ILCOR - International Liaison Committee on Resuscitation) 1.Američko udruženje kardiologa (AHA-American Heart Association)

2. Evropski Savet za reanimaciju (ERC–European Resuscitation Council)

3. Kanadska fondacija za srčane bolesti i inzult (HSFC-Heart and Stroke Foundation of Canada)

4. Australijska i novozelandska komisija za reanimatologiju

(ANZCOR - Australian and New Zeland Committee on Resuscitation)

5. Udruženje za reanimatologiju Južne Afrike (RSCA – Resuscitation Council of Southern Africa)

6. Međuamerička fondacija za srčane bolesti (IAHF - Inter American Heart Foundation)

7. Udruženje za reanimatologiju Azije (RCA - Resuscitation Council of Asia)

1993

• Nagao i neocekivani prestanak cirkulacije krvi, izazvan funkcionalnim prestankom rada srca

• Prekid mehanicke aktivnosti srca –zastoj cirkulacije krvi

• Nagla nesposobnost srca da pumpa dovoljno krvi da bi se mozak odrzao u zivotu

Definicija akutnog zastoja srca –cardiac arrest-a

5H 5T Hipoksija Tromboza-koronarna

Hipovolemija Tromboembolija pluca

Hipotermija Tenzioni pneumotoraks

Hidrogen jon-acidoza Tamponada srca

Hiper/hipokalemija Trovanja/predoziranje lekovima

Etiologija cardiac arrest - a

“Arrest vreme” - period od momenta nastanka cardiac arrest-a

do momenta zapocinjanja KPCR

Provera disanja i palpiranje pulsa

Sigurni znaci akutnog zastoja srca:

1. GUBITAK SVESTI

2. PRESTANAK DISANJA

3. GUBITAK PULSA NAD VELIKIM KRVNIM SUDOVIMA

4. PROMENA BOJE KOZE I VIDLJIVIH SLUZOKOZA

EKG nije pokazatelj mehanicke vec elektricne aktivnosti

srcanog misica

“Jelisije udje u kucu i nadje decaka gde mrtav lezi na postelji.

Usavsi, zatvori vrata za sobom i pomoli se.

Zatim se pope na postelju, leze na decaka,

polozi svoja usta na njegova usta,

svoje oci na njegove oci, svoje ruke na njegove ruke

disao je nad njim,

Te se ugrejalo telo decakovo”

Silvester1858

Holger-Nielsen 1932

Peter Safar

1924-2003

1. Rano prepoznavanje i pozivanje hitne pomoci

2. Rano izvodjenje osnovnog odrzavanja zivota

3. Rana defibrilacija

4. Rano produzeno odrzavanje zivota

“Lanac prezivljavanja”

AHA 1992

112

94

Abc-dni redosled u izvodjenju KPCR

Faza I. OSNOVNO ODRZAVANJE ZIVOTA

A. (airway) OBEZBEDJENJE PROLAZNOSTI DISAJNOG PUTA

B. (breathing) OBEZBEDJENJE VESTACKOG DISANJA

C. (circulation) USPOSTAVLJANJE CIRKULACIJE

Faza II. UZNAPREDOVALO ODRZAVANJE ZIVOTA

D. (drugs and fluids) PRIMENA LEKOVA I INFUZIJA

E. (electrocardiografia) EKG DIJAGNOZA I TRETMAN

F. (fibrillation) TRETMAN FIBRILACIJE – DEFIBRILACIJOM

Faza III. PRODUZENO ODRZAVANJE ZIVOTA

G. (gauge) UTVRDJIVANJE UZROKA ZASTOJA SRCA I

NJEGOVO OTKLANJANJE

H. (high mental activity) OCUVANJE VISE MENTALNE AKTIVNOSTI

I. (intensive care) INTENZIVNO LECENJE

PODIZANJE BRADE UZ

ISTOVREMENI PRITISAK

NA CELO

ZABACIVANJE GLAVE

OTVARANJE USTA

POVLACENJE DONJE VILICE PREMA NAPRED

TROSTRUKI MANEVAR PO SAFARU

• ZABACIVANJE GLAVE UNAZAD –

DEFLEKSIJA GLAVE

Pomocna sredstva u odrzavanju disajnog puta

POLOZAJ RUKU ZA IZVODJENJE SPOLJNE KOMPRESIJE TORAKSA

MEHANIZMI KRETANJA KRVI U TOKU SPOLJNE

KOMPRESIJE GRUDNOG KOSA

FAZA

KOMPRESIJE:

ZATVARAJU SE AV

ZALISCI I KRV SE

IZBACUJE U

PLUCA I AORTU

FAZA RELAKSACIJE:

MITRALNA I

TRIKUSPIDALNA

VALVULA

SE OTVARAJU

I OBEZBEDJUJU

DA KRV ISPUNI

KOMORE.

AORTNA VALVULA

SE ZATVARA I

OMOGUCAVA

PERFUZIJU

KORONARNIH ARTERIJA MEHANIZAM “SRCANE PUMPE” Kouwenhoven i sar. 1960

MEHANIZMI KRETANJA KRVI U TOKU SPOLJNE

KOMPRESIJE GRUDNOG KOSA

FAZA KOMPRESIJE:

PULMONALNA VALVULA JE ZATVORENA, DOK SU MITRALNA I AORTNA

VALVULA OTVORENE. LEVA STRANA SRCA – PASIVNA CEV

MV 10 – 33 %

OD NORMALNOG

Psist. 60-80 mmHg

MAP 10-40 mmHg

MEHANIZAM “TORAKALNE PUMPE” Criley i sar. 1976.

PERFUZIJA ORGANA

ZA VREME KPCR

ALTERNATIVNE METODE ARTEFICIJALNE

CIRKULACIJE

INTERPONIRANA ABDOMINALNA KOMPRESIJA - IAC

C. ALTERNATIVNE METODE ARTEFICIJALNE

CIRKULACIJE

“CARDIO PUMP”

APARAT

AKTIVNA KOMPRESIJA – DEKOMPRESIJA ACD

ALTERNATIVNE METODE ARTEFICIJALNE

CIRKULACIJE

PNEUMATSKE ANTISOK

“MAST” PANTALONE

AutoPulse

Aparat za mehanicku

kompresiju grudnog kosa

INVAZIVNE TEHNIKE

ARTEFICIJALNE CIRKULACIJE

- Cardiac arrest u vezi sa nekontrolisanim

krvarenjem

- Cardiac arrest u toku intratorakalne

intervencije

- Tamponada srca

-Cardiac arrest u vezi sa velikim

medijastinalnim pomeranjem

- Masivna vazdusna embolija

- Masivna plucna embolija

- Srcani zastoj u vezi sa iskrvarenjem

ispod nivoa dijafragme (npr.rupturirana

aneurizma abdominalne aorte)

- Refaktorna ventrikularna fibrilacija u

stanju hipotermicnog cardiac arrest-a, kada

se perikardnom lavazom sa toplim rastvorima

zagreva srce do temperature pogodne za

defibrilaciju.

B. BREATHING OBEZBEDJENJE VESTACKOG DISANJA –

METODA “POZAJMLJENOG DAHA”

1. Skracivanje vremena za spoljnu kompresiju toraksa

2. Poremecaj ventilaciono perfuzionog odnosa

3. Povecanje intratorakalnog pritiska

- Smanjen venski povratak u srce i CO

- Smanjena perfuzija koronarnih arterija

4. Zeludacna distenzija (regurgitacija, plucna aspiracija)

5. Nastanak respiratorne alkaloze

- pomeranje krivulje disocijacije oksihemoglobina ulevo

6. Cerebralna vazokonstrikcija (ishemija)

7. Razvoj hiperventilacionog sindroma spasioca

(kod metode pozajmljenog daha)

1. Skracivanje vremena za spoljnu kompresiju toraksa

2. Poremecaj ventilaciono - perfuzionog odnosa

3. Povecanje intratorakalnog pritiska

- Smanjen venski povratak u srce i CO

- Smanjena perfuzija koronarnih arterija

regurgitacija

aspiracija u pluca

podizanje dijafragme

smanjena

pokretljivost

plucnih krila

smanjenje

respiratorne komplijanse

povecanje

intragastricnog pritiska

povecanje

inspiratornog pritiska

popustanje donjeg

ezofagealnog sfinktera

5. Nastanak respiratorne alkaloze - pomeranje krivulje disocijacije oksihemoglobina ulevo

6. Cerebralna vazokonstrikcija

“At a cardiac arrest the first procedure is to take your own pulse”

Rule 3 from The House of God by Samuel Shem

IZVODJENJE KPCR OD STRANE JEDNE OSOBE

IZVODJENJE KPCR U PRISUSTVU DVA REANIMATORA

“Spoljasnja masaza srca obezbedjuje izvesnu ventilaciju pluca

i u slucaju da je prisutna samo jedna osoba na mestu nesrece,

paznju treba usmeriti na kompresiju grudnog kosa….”

Kouwenhoven, Jude i Knickbocker

-Odrzava prohodan disajni put

-Poboljsava razmenu gasova za vreme cardiac arresta i KPR

-Poboljsava venski povratak u srce, CO i koronarnu perfuziju

-Poboljsava cerebralni perfuzioni pritisak

PREDNOSTI:

- Sprecavanje aspiracije zeludacnog sadrzaja ili krvi iz orofarinksa

- Isporuka adekvatnog tidal volumena

bez prekida u spoljnoj kompresiji grudnog kosa

- Slobodne ruke spasioca

- Traheobronhijalna aspiracija

- Endotrahealno davanje lekova

NEDOSTACI:

-Zahteva vestinu i iskustvo

-Neuspesna intubacija (50% u vanhospitalnim uslovima)

-Pogresna intubacija ( 6-14% u vanhospitalnim uslovima)

- Prekid u spoljnoj kompresiji grudnog kosa

A. Alternativni načini obezbeđenja disajnog puta

Laringealni tubus

I – gel laringealna maska - Termoplasticni elastomer nalik na gel

- Bez naduvavanja kafa

- Postavlja se za manje od 5 s

-preko igle (translaringealna “jet” ventilacija)

- hirurska

1. rezim ventilacije - CMV

2. FiO2- 1

3. f - 10/min

4. TV - 6-7 ml/kg tt

5. Pinsp. 20 - 25 cmH20

-PREDNOSTI:

-Slobodne ruke spasioca

- Konstantan inspiratorni protok i inspiratorno vreme

- Pritiskom cikliran (barotrauma, zeludacna distenzija)

•U toku ET intubacije

•Kod ventilacije usta na masku

•Kod ventilacije sa maskom i AMBU balonom

•Kod ventilacije sa LMA

VAZOPRESORI

ADRENALIN a b

• doze:

• “standardne ” 1 mg na svakih 3 – 5 min.

• “srednje” 2 – 5 mg na svakih 3 – 5 min.

• “rastuce” 1 – 3- 5 mg na svakih 3 – 5 min.

• “visoke” 0.1 mg / kg/tt na svakih 3 – 5 min.

• VAZOPRESIN (ADH) V1 40 IJ

• produzava trajanje akcionog potencijala

• usporava repolarizaciju

• najsnazniji inhibitor abnormalnog srcanog automatizma • tromboflebitis !

• perif. vazodilatacija

• doze: 300 mg ( u 20 ml 5% glukoze)

• + 150 mg

• kontinuirana inf. 900 mg /24h

150 m

g

AMIODARONE C

OR

DA

RO

NE

• smanjuje podrazljivost miokarda

• prolongira refraktorni period

• podize prag osetljivosti za nastanak VF

• doze: bolus : 1 -1.5 mg/kg tt na 5-10 min do max 3

mg/kg tt u prvom satu; nastaviti sa kont. infuzijom 2-

4/mg/min

• klasican parasimpatikolitik

• smanjuje tonus n. vagus-a

• olaksava AV sprovodjenje

• ubrzava srcanu radnju u slucajevima sinusne

bradikardije

• Indikacije:

asistolija i PEA refraktorne na A i O2

sinusna, atrijalna i nodalna bradikardija pracene

hemodinamskom nestabilnoscu

- Odgovaran za celijske mehanizme miokardne kontrakcije

- HIPERKALIJEMIJA

- IZRAZITE HIPOKALCEMIJA

- POSLE MASIVNIH TRANSFUZIJA

- KOD PREDOZIRANJA BLOKATORIMA

KALCIJUMSKOG KANALA

- hloridne soli Ca++

- ne sa bikarbonatima na istu venu

8.4% NaHCO3

Nezeljeni efekti ranog

davanja bikarbonata: • nastanak ekstracelularne alkaloze

. Bikarbonati dovode do stvaranja CO2 koji brzo ulazi u celije i dovodi do “paradoksne” intracelularne acidoze

• nastanak hipernatremije i potencijalno fatalnog osmolariteta

• inaktivacija datih lekova, posebno adrenalina

• pomeranje krivulje disocijacije oksihemoglobina u levo –otezano oslobadjanje kiseonika tkivima

8.4% NaHCO3

prva doza 50mmol

Posle bolus injekcije treba pustiti 20 -30 ml

infuzionog rastvora radi brzeg dospevanja

leka u centralnu cirkulaciju

PUTEVI PRIMENE LEKOVA U KPCR

- PREKO PERIFERNE VENE -PREKO CENTRALNOG

VENSKOG KATETERA

INTRAMUSKULARNI SUBKUTANI

ORALNI , REKTALNI

INTRAOSEALNO DAVANJE LEKOVA

ENDOTRAHEALNO DAVANJE LEKOVA U

KPCR

-ONDA KADA JE POTREBNO URGENTNO DAVANJE LEKOVA

-A INTRAVASKULARNI PUT JE TESKO ILI NEMOGUCE OBEZBEDITI:

3-10 x veca doza od standardne i.v.

Rastvarac: destilovana voda

INTRAKARDIJALNO DAVANJE LEKOVA U

KPCR

KRVARENJA U PERIKARDU, TAMPONADA SRCA

HEMATO I PNEUMOTORAKS

DIREKTNO NADRAZIVANJE MIOKARDA IGLOM

LACERACIJA KORONARNIH SUDOVA

UBRIZGAVANJE LEKA DIREKTNO U SRCANI MISIC

PREKID MASAZE SRCA

intramuskularni

subkutani

oralni

rektalni

VF je najcesci, terapijski najizazovniji I potencijalno izleciv oblik zastoja srca.

ELEKTRICNA

AKTIVNOST BEZ

PULSA - PEA

U prvih 10 s cardiac arrest-a

Po novim preporukama za KPCR 2010. god.

Izvodjenje prekordijalnog udarca je izgubilo na znacaju

Kod VF/VT koje nastaju za vreme srčane kateterizacije,

Kod pacijenata u ranom postoperativnom periodu posle kardiohiruških operacija,

Kod pacijenata kod kojih su već postavljene samolepljive elektrode

5 s

• Pravilna pozicija elektroda

• Koriscenje elektrodnog gela

• Velicina lopatica 8- 12 cm kod

odraslih

• Pritisak elektroda 8 kg

• Defibrilacija na kraju ekspirijuma

• Izrazena maljavost g.k. – brijanje

• Ponavljanje defibrilacije

• Kod odraslih i dece starije od godinu

dana

• Aksilarna samolepljiva elektroda

se postavlja vertikalno

• Strategija neprekinute KPR (30:2)

Nastavlja se i tokom postavljanja

elektroda

• Strategija jednog soka:

360 J monofazni

150 – 360 J bifazni

MONITORING EFIKASNOSTI IZVODJENJA KPCR

KAPNOGRAFSKA KRIVULJA

ETCO2

PALPACIJA PULSA

PRACENJE VELICINE

ZENICA

BOJA KOZE I VIDLJIVIH

SLUZOKOZA

EKG

DIREKTNO MERENJE

KRVNOG PRITISKA

PULSNA OKSIMETRIJA

KAPNOGRAFIJA

EKSPIRIJUM INSPIRIJUM EKSPIRIJUM INSPIRIJUM

5-5.5% 35-40mmHg

UZ dijagostika

Tretman postishemično – anoksičnog

oštećenja mozga

indukovana

hipertenzija

hemodilucija

heparin

“čistači slobodnih O2

radikala

antagonisti Ca++

kortikosteroidi

KONTROLISANA

HIPOTERMIJA

barbiturati ?

•450. god p.n.e. Hipokrat

•1803. god „‟ruska metoda”

•1814. god Baron Larrey, lekar Napoleonove vojske

•1984. god Safar I Bellamy - Koncept “prividne smrti za zakasnelu reanimaciju”

2002. god. ILCOR 2004. februar HACA protokol – objavljen na Iniverzitetu u Cikagu,

2005. novembar ERC preporuke

•Evropa: (275 odrasla pacijenta)

The Hypothermia after Cardiac Arrest Study Group (HACA).Mild therapeutic hypothermia to improve

the neurologic outcome after cardiac arrest. N. Engl. J. Med. 2002;346:549-56

•Australija (u cetiri bolnice u Melburnu 49% versus 29%)

Bernard SA, Gray TW, Buist MD et al. Treatment of comatose survivors of out-of-hospital cardiac

arreswit induced hypothermia. N. Engl J Med 2002; 346:557-63

Srbija IKVB Sremska Kamenica (12 pacijenata):

Srdanovic I, Petrovic M, Canji G et al. The first cohort of therapeutic hypotermia after cardiac

arrest. Resuscitation, 2006; 69 (1):115

Terapijska kontrolisana umerena hipotermija

Neuroprotektivan efekat blage hipotermije

Redukcija cerebralnog metabolizma – 7%/ºC

(smanjena potrošnja O2 i glukoze)

Cerebralna vazokonstrikcija

(smanjuje ICP, vaskularnu permeabilnost i edem)

Prevencija nastanka apoptoze i neuralnog oštećenja

Smanjeno stvaranje slobodnih O2 radikala

Poboljšanje jonske homeostaze i blokada destruktivne

ishemijske biohemijske kaskade (akumulacija glutamata,

receptorske aktivacije i intracelularnog nagomilavanja Ca)

Supresija inflamatorne kaskade sa smanjenjem leukocitne infiltracije

proinflamatornih produkata i bioaktivnih supstancija

•Paketi leda na femoralni predeo

•Vodom punjeni pokrivaci i podloge

•Forsirani hladan vazduh 0.3 ºC/h

•Ledeni infuzioni rastvori

•Endovaskularno hladjenje

•Kardiovaskularna nestabilnost

•Pneumonije

•Veca ucestalost infekcije

•Smanjen motilitet GIT-a

•Smanjen metabolizam jetre

•Poremecaj bubrezne funkcije

•Metabolicka acidoza

•Elektrolitni poremecaji

(hipofosfatemije, hipomagnezemija)

•Poremecaj koagulacije, trombocitopenija,

leukopenija

•Hiperglikemija

TRUDNOCA

Udar struje I groma

Utapanje

Bronhijalna astma Anafilakticki sok

Trauma Elektrolitni poremecaji Trovanja