8/16/2019 3. Hernii

1/9

Hernii -; clasificare, varietati topografice, etiopatogenie, diagnostic, complicatii,

atitudine terapeutica, eventratii, evisceratii

CLASIFICAREA HERNIILOR 

Se face dupa mai multe criterii:a) Dupa sediul herniei (!ne sla"e pref!rmate) # f!rme anat!m!#clinice de hernie:

# hernie in$hinala%

# hernie femurala%

# hernie !m"ilicala%# hernie epi$astrica%

# hernie incii!nala& etc''

Se mai p!t menti!na& ca tip particular de hernie& urmat!arele:# hernii interne (patrundere a iscerel!r in zone preeistente anatomic (f!sete perit!#neale& hiatusuri& inele)

sau reultate din e!lutii pat!l!$ice (aderente& "ride& etc')%

# hernii parast!male (in ca de ile!st!mii sau c!l!n!st!mii)' ") Dupa traiect (dupa rap!rtul dintre !rificiul pr!fund si !rificiul superficial& pe de ! parte& si traiectul

sacului herniar& pe de alta parte) # hernii directe sau indirecte (cla*sic& sunt descrise in caul herniei in$hinale

si !m"ilicale):# daca cele d!ua !rificii sunt in aul traiectului descris de sacul herniar (de !"icei a !ri!ntal) # este

!r"a de hernie directa (in caul herniei in$hinale& !rificiul in#$hinal superficial este in acelasi plan cu tend!nul c!n+unct din f!seta in$hinala mediala)% herniile directe sunt c!nsiderate hernii ,de sla"iciune- (apar

 prin reisten#ta tisulara diminuata la stress)& au $at (c!let) larg si traiect anter!#p!steri!r%# daca iscerul herniat (c!ntinut in sacul de hernie) descrie un traiect !"lic mai lun$ prin peretele

a"d!minal # hernie indirecta (in caul herniei in$hinale& sacul herniar parcur$e canalul in$hinal de la inelul

 pr!fund la cel superficial& cu distensie a aces#t!ra si a peretil!r canalului)% herniile indirecte sunt c!nsideratehernii ,de f!rta-'

 N'.': in caul herniei in$hinale& !rientarea clinica cu priire la arietatea de hernie (directa sau

indirecta) se p!ate realia prin palpare& dupa reducerea herniei& a pulsatiil!r arterei epi$astrice inferi!are ininteri!rul canalului herniar (palparea l!r pe partea mediala a cana#lului !rienteaa spre hernie indirecta& in

timp ce palparea pe partea laterala !rienteaa spre hernie directa)'

c) Dupa modul de constituire:# in situatia in care iscerul care herniaa impin$e perit!neul parietal # se f!rmeaa un sac herniar

c!mplet& care preinta ! !na initiala mai in$usta (c!let)& un c!rp si un fund%

# in caul cand herniaa un iscer etraperit!neal (eica urinara& cec) # hernie cu sac inc!mplet (prin

alunecare): iscerul etraperit!neal este $asit intim aderent la suprafata eterna a sacului herniar'

d) Dupa continut:

# epipl!!n (cel mai frecent) # epipl!!cel%

# intestin meenterial # enter!cel%# apendice cecal& !ar& tr!mpa& c!l!n m!"il%

# !r$ane fie # hernie prin alunecare'

 N'.': Sunt p!si"ile urmat!arele tipuri particulare de hernie:

- hernie Littre: contine diverticul Meckel;- hernie Garengoff : c!ntine apendic%

# hernie Berger: preenta c!nc!mitenta de hernie in$hinala si hernie femurala (# hernie cu saci multipli)

# hernie antaloon: hernie in$hinala du"la (,in "isac-& directa / indirecta)'

e) Dupa evolutie (01 din interentiile chirur$icale a"d!minale sfarsesc prin c!nstitu#ire de defecte

 parietale& iar 021 din !peratiile pentru defecte parietale a"d!minale dau recidie):

dupa lun$imea traiectului herniar (dependent de stadiul e!luti si tipul c!n$enital sau d!"andit alherniei) # se descriu urmat!arele tipuri de hernie (particulariare in caul herniei in$hinale indirecte):

3

8/16/2019 3. Hernii

2/9

# in caul herniei in$hinale c!n$enitale (este c!nsecinta a persistentei canalului pe#rit!ne!a$inal& care 

n!rmal se !"litereaa dupa nastere si ramane ca li$' Cl!4uet in interi!rul c!rd!nului spermatic& iar in ca defi"r!are partiala da nastere asa#numitel!r inele Ram!nede) # se descriu:

# hernie perit!ne!#a$inala: canal c!mplet permea"il& c!ntinut herniar in c!n#tact cu testiculul% p!si"ila

as!ciere a hidr!celului c!municant (dispare in clin!#statism)%# hernie perit!ne!#funiculara: canal !"literat deasupra a$inalei testiculului%

# hernie a$inala inchistata: la situatia anteri!ara se adu$a hidr!celul%

# hernie funiculara cu chist al c!rd!nului (la femeie& rar& p!ate eista chist al ca#nalului Nuc5): intre sacul

herniar si a$inala testiculara se interpune un chist de c!rd!n%# in caul herniei in$hinale d!"andite # se descriu:

# punct herniar: sacul herniar se afla la nielul !rificiului herniar pr!fund%

# hernie interstitiala: sac aflat in plin canal in$hinal%# "u"!n!cel: fundul sacului se $aseste la nielul !rificiului in$hinal superficial%

# hernie in$hin!funiculara: sacul depaseste !rificiul in$hinal superficial%

# hernie in$hin!scr!tala: sac a+uns in bursa scr!tala% N'.':

3' In hernia in$hinala c!n$enitala (p!si"ila manifestare la maturitate)& elementele funicu*lu*lui spermatic

sunt dispuse circumferential fata de sacul herniar& in timp ce in hernia d!"an*di*ta& elementele funiculare(inclusi li$' Cl!4uet) sunt adunate pe ! parte a sacului herniar (cel mai frecent super!#lateral de acesta) #

 p!si"ila !rientare dia$n!stica intra#!pera*t!*rie'0' Hernia c!n$enitala se as!ciaa adesea si cu an!malii de mi$rare a testiculului& descri*indu#se:

# hernie in$hin!pr!perit!neala (testiculul "l!cheaa !rificiul pr!fund& ! parte a sacului her#niarinsinuandu#se intre perit!neu si fascia transversalis)%

# hernie in$hin!interstitiala (testicul !prit in plin traiect in$hinal)%

# hernie in$hin!superficiala (testiculul "l!cheaa !rificiul superficial& fiind depasit partial de sacul herniar care se insinueaa intre ap!ner!a !"licului etern si piele)' dupa caracterul de reducti"ilitate al herniei:

# hernii reducti"ile (dispar la trecerea in clin!statism sau prin tais 6 presiune ma#nuala) # p!t fi c!erci"ile

(sacul herniar ramane redus in a"d!men in clin!statism& dar reapare la trecerea in !rt!statism # caracteristica!"isnuita a !ricarei hernii) sau inc!erci"ile (presiunea manuala reuseste sa reduca hernia& dar incetarea tai#

sului este urmata imediat de reepansi!nare herniara)%

# hernii ireducti"ile (hernia nu p!ate fi intr!dusa in caitatea a"d!minala) # p!t sa eiste d!ua situatii:incarcerare herniara

(c!let stramt& fara afectare a ascularia tiei iscerului herniat ca in caul stran$u larii herniare& sau

c!ntactare de aderente

intre sac si c!ntinutul sau)& respecti pier dere a dreptului de d!miciliu de catre c!n tinutul sacular(intr!ducerea f!rtata intra !perat!rie a acestuia a pr!duce tul"urari cardi!respirat!rii $rae cu p!si"il eitus&

dat!rita ridicarii diafra$mului # se im pune pre$atire pre!perat!rie 6 realiare de pneum!perit!neu pr!$resi

 prin intr! ducere intraperit!neala de aer a022& 722&822& 922 mli care sa !"isnuiasca dinami ca cardi!respirat!rie cu situatia p!st!pe rat!rie # met!da !ni#

;!ren!)'

 N'.': ! hernie este definita primar ca preenta a unei f!rmatiuni pseud!tum!rale parietale reducti"ile la

trecerea in clin!statism si reepansi!na"ila la reenirea in !rt!statism'!"#$%"$G!!

a) 'au(a determinanta a aparitiei herniil!r este repreentata de ef!rtul fiic& care se ins!teste de

crestere ea$erata (in ef!rtul acut) sau repetata (in ef!rtul cr!nic) a pre*siunii a"d!minale'Ef!rtul le$at de acte fii!l!$ice (tuse& defecatie& mictiune)& crescut in cauri pat!l!$i*ce (afectiuni

respirat!rii& c!nstipatie& aden!m de pr!stata)& p!ate sa se c!nstituie intr#un fact!r imp!rtant de pr!ducere si

recidia herniara # se impune re!larea acest!r pat!l!$ii as!ciate !ri de cate !ri se d!reste pr!filaia sautratarea unei hernii'

 ") Caue fa!riante:

0

8/16/2019 3. Hernii

3/9

# defecte c!n$enitale (lipsa de !"literare a canalului perit!ne!#a$inal)%

# disc!la$en!e # +ustifica as!cierea un!r maladii de tipul: pici!r plat& arice& hem!#r!ii& etc% specificereditar%

# maladii c!nsumptie: ne!plaii& afectiuni inflamat!rii acute sau cr!nice%

# !"eitate%# scadere p!nderala marcata%

# hip!tir!idie: efect ne$ati pe tr!ficitatea musculara%

# dec!mpensari ascitice%

# arsta inaintata: diminuare a t!nusului muscular (specifica arstei aansate)%# seul: incidenta mai mare a herniei femurale la femei ("ain cu diametru transersal mai mare) si a herniei

in$hinale la "ar"at (ef!rturi fiice mai mari)'

M$*$%"$L$G#!

In m!rf!pat!l!$ia unei hernii& se descriu clasic trei elemente:

# defectul parietal%

# inelisurile herniei (specifice !nei t!p!$rafice a"d!minale afectate)%# !r$anul herniat'

D#%G&$+"#'

Simpt!mat!l!$ie: este sla" repreentata& fiind d!minata in $eneral de durere perce#puta ca senatie de$reutate& tractiune& dar care p!ate sa ai"a caracter iu& accentuat de ef!rt sau !rt!statism (mai ales in hernii

mici& !m"ilicale& epi$astrice& etc') # p!ate mima un sindr!m durer!s caracteristic unei suferinte "iliare&ulcer!ase& apendiculare& etc''

Eamenul !"iecti (efectuat !"li$at!riu atat in !rt!statism& cat si in clin!statism):# in ca de hernie in$hinala indirecta care a depasit !rificiul in$hinal superficial& se c!nstata def!rmare

 pseud!tum!rala parietala ce se intinde& in functie de stadiul e!luti& intre !rificiul in$hinal superficial si

hemiscr!tul c!respunat!r%# in ca de hernie in$hinala directa se c!nstata def!rmare pred!minant in re$iunea peretelui anteri!r al

canalului in$hinal%

# def!rmarea data de hernia in$hinala e plasata clasic superi!r de linia lui ;al$ai$ne& in timp ce def!rmareadata de hernia femurala este situata su" aceasta linie'

 N'.': Nu tre"uie infirmata nici!data ! hernie pe simpla a"senta a def!rmarii parie*tale& dupa cum nu

!rice durere in !nele sla"e cu risc herni!$en inseamna aut!mat eistenta unei hernii'

8/16/2019 3. Hernii

4/9

# se eamineaa f!rmatiunea def!rmanta ca !rice alta f!rmatiune tum!rala (apre*ciere a f!rmei&

dimensiunil!r& c!nsistentei& structurii& c!nturului& sensi"ilitatii)& cu c!nstatare a plasarii unuia din p!li in !naunui !rificiu herniar%

# se ealueaa reducti"ilitatea prin presiune manuala (in !rt!statism si clin!*sta*tism)& cu apreciere a

dimensiunil!r& sediului si elasticitatii !rificiului herniar (in caul herniei in$hinale& se cauta palparea pulsatiil!r arterei epi$astrice inferi!a*re)%

# c!ntinutul sacului herniar p!ate fi apreciat atat prin palpare (caracter renitent#elastic # enter!cel& c!nsistenta

m!ale cu suprafata $ranulara # epipl!cel) cat si prin percutie (matitate& timpanism& etc') sau auscultatie

(preenta sau a"senta a $!m!tel!r peristaltice)%# "!lnaului in !rt!statism i se cere sa tuseasca in preenta arfului indeului intr!*dus in canalul herniar #

se percepe ,l!itura- iscerului in de$etul epl!rat!r (,impulsiune la tuse-)'

Diagnostic diferential:

a) in ca(ul herniei inghinale # se face cu:

# tum!ri "eni$ne ale re$iunii in$hinale: fi"r!ame& lip!ame& an$i!ame%

# aden!patii in$hinale%# chisturi de c!rd!n%

# hidr!cel%

# aric!cel%

) in ca(ul herniei femurale # se face cu:

# hernia in$hinala%# hernia !"turat!rie%

# aden!patia femurala%# ectaia cr!sei enei safene mari%

# anerismul arterei femurale%

# a"cesul rece !sifluent'

Diagnosticul definitiv complet de hernie tre"uie sa cuprinda urmat!arele: tipul ana#t!m!#clinic

(in$hinala& femurala& etc')& arietatea (directa& indirecta)& eentualul sta#diu c!mplicat'

;entiuni:3' 'lasificarea &.hus& f!arte f!l!sita si unanim recun!scuta a !rienta cel mai "ine tratamentul in caul

herniil!r in$hin!#femurale (in functie de tipul herniei si dimen*siunea defectului parietal)& este urmat!area:

# tip I 6 hernie indirecta& cu inel in$hinal pr!fund n!rmal%# tip II 6 hernie indirecta& cu inel in$hinal pr!fund dilatat%

# tip IIIA 6 hernie in$hinala directa%

# tip III. 6 hernie in$hinala indirecta cu perete p!steri!r sla" al canalului in$hinal& sau hernie prin alunecare%

# tip IIIC 6 hernie femurala%# tip I= 6 hernie recidiata (A 6 directa& . 6 indirecta& C 6 femurala& D 6 altele)'

0' In ce prieste calendarul de aparitie a herniei in$hinale& s#a c!nstatat ca:

# intre 2#0 ani # se intaneste hernie in$hinala indirecta%# intre 0#02 ani # hernia este ne!"isnuita%

# intre 02#82 de ani # se intalneste hernie in$hinala indirecta%

# dupa 82 de ani # hernie in$hinala directa'

!/$L0"#!E!luti& herniile cresc pr!$resi in dimensiuni& in plus putand sa se ins!teasca de c!mplicatii reduta"ile

cu risc ital'

'$ML#'%"##:

12 +trangularea herniara:

# este c!mplicatie de temut (p!tential letal crescut)& ce se situeaa pe primul l!c ca frecenta si +ustifica&

in ultima instanta& indicatia chirur$icala a"s!luta in caul !ri*carei hernii ce preinta risc de de!ltare aacestei c!mplicatii (stran$ularea este in primul rand apana+ul herniil!r mici& cu defect parietal inetensi"il)%

# este ! f!rma de hernie ireducti"ila in care iscerul herniaa "rusc (presiune a"d!*mi*nala crescuta ce

f!rteaa !rificiul herniar) dar nu mai p!ate reeni in caitatea peri*t!neala in c!nditiile unui inel fi"r!s

>

8/16/2019 3. Hernii

5/9

inetensi"il # stan+enire a circulatiei en!ase la nielul iscerului herniat& cu edem c!nsecuti ce accentueaa

c!nstrictia # +e*nare a circulatiei arteriale& cu ischemie si pr!ducere de leiuni ireersi"ile ($an$re#na)'Se descriu trei stadii evolutive ale herniei strangulate:

# stadiu c!n$esti (staa en!asa): !r$an r!su#i!laceu& edematiat& cu functie pastrata (este stadiu

reersi"il in c!nditiile aplicarii unui tratament c!rect)%# stadiu ischemic: !r$an i!laceu#inchis& cu echim!e su"ser!ase% santul de stran$u#lare preinta leiuni

aansate% lichid tul"ure#hem!ra$ic in sacul herniar%

# stadiu de $an$rena cu perf!ratie si perit!nita herniara (se p!ate as!cia perit!nita $e#neraliata)'

Clinic e!lueaa cu dureri etrem de puternice (cu a$itatie psih!m!t!rie) si semne de !cluie (in cauleistentei unei anse intestinale in sacul herniar& dar p!si"il si in caul stran$ularii epipl!!nice& prin parea

intestinala reflea secundara)' Epl!rarea radi!l!$ica p!ate $asi semnele !cluiei intestinale (niele

hidr!aerice)'F!rme pat!l!$ice particulare:

# pensarea 34ciupirea5) laterala 3hernia ichter): stran$ulare d!ar a unei mici !ne an#time!stenice

a peretelui unei anse intestinale& cu e!lutie rapida spre sfacel si fle$#m!n pi!sterc!ral% clinic se c!nstataaccelerare parad!ala a tranitului (h!lera her#niara a lui Dieulaf!?)%

# strangularea retrograda 3hernia Ma.dl, in 465): se caracterieaa prin interesre a 7 "ucle

intestinale& d!ua preente in sac iar cea de a treia& de le$atura& intraa"d!mi#nala (aceasta este afectata cel maifrecent de pr!cesul ischemic # tre"uie inesti#$at cu atentie intre$ c!ntinutul sacului herniar inainte de

eli"erarea lui in caitatea a"d!minala)'0'

8/16/2019 3. Hernii

6/9

@ric!tplaste (plasa p!liesterica)%

# eista diferite pr!cedee (Liechtenstein& ;c=a?& Rut5!B& @ra"ucc!& etc') de f!l!*sire a plasel!r& dintre careunele im"ina intarirea peretelui a"d!minal (prin aplicare de plasa) cu intr!ducerea unui d!p in !rificiul

in$hinal pr!fund # tehnica ,tensi!n#free mesh plu$-%

# re!larea all!plastica a herniei in$hinale se rec!manda in primul rand ca de her*nie recidiata sau hernieaparuta la tineri (asi$ura reistenta parietala maima& cu risc de recidia minim)'

;!dern& tratamentul herniei in$hin!#femurale p!ate fi realiat si prin c!eli!chirur$ie (chirur$ie

lapar!sc!pica)& tehnica de ales mai ales in caul herniil!r recidiate care fac calea de a"!rd clasica dificila

(se a"!rdeaa re$iunea herniara transperit!neal # re!lare a defectului prin aplicare de plase sintetice)%dintre pr!cedeele lapar!sc!pi#ce& mai f!l!sit este pr!cedeul St!ppa (indicat si in defecte herniare "ilaterale)'

"ratamentul herniei strangulate preinta urmat!arele particularitati:

3'

si al reducerii intraa"d!minale a unui iscer cu leiuni ireersi"ile si cu pr!ducere de perit!nita $eneraliata)'

0' @ratament chirur$ical (de electie& in ur$enta a"s!luta): deschidere a sacului her*niar cu aspirare aesudatului ser!#purulent& inlaturare a c!nstrictiei prin 5el!t!mie (aand la edere iscerul stran$ulat)& cura

!r$anului stran$ulat (ealuare a ia"ilitatii dupa stimulare mecanica si in+ectare de ilina& cu re!lare

terapeutica c!respun*a*t!are)& reparare a defectului parietal'@ratamentul herniei femurale se p!ate realia prin a"!rd in$hinal (similar celui din hernia in$hinala) sau

 prin a"!rd femural (in tri$!nul Scarpa)& cu p!si"ila secti!nare a li$amentului in$hinal'###2 !/!&"%"##

Eentratia aLat' enter 6 st!mac& pantecei repreinta ! pr!truie a un!r iscere a"d!#minale inelite de perit!neu& prin "rese muscul!ap!ner!tice ale peretele a"d!minal aflate in afara !nel!r sla"e cun!scute& su"

te$ument'

Apar p!sttraumatic (rar) sau p!st!perat!r (frecent)'

!"#$%"$G!!

a) Caua determinanta a aparitiei eentratiei este repreentata de cresterea presiunii a"d!minale prin

ef!rt fiic e$erat in c!ntetul eistentei unei !ne sla"e a"d!minale n!u f!rmate in urma cicatriarii cudefect a unei inciii parietale !perat!rii'

 N'.': A"d!menul functi!neaa ca un sistem mecanic inchis& in care diafra$mul este f!rta actia&

m!"iliat!are& iar musculatura a"d!minala anter!laterala functi!neaa ca element e$aliat!r#sta"iliat!r'Aparitia unui defect de cicatriare intr#un anumit punct al pla$ii cicatriciale parietale se ins!teste de

c!nstituirea unui calus fi"r!s inelar pe care iau punct fi masele mus#culare& tinand sa il lar$easca'

Limitele reale ale defectului parietal sunt mult mai mari decat cele aparente (preenta de tesut fi"r!s

 pr!st !r$aniat si tesut muscular atr!fic) # aspect ce tre"uie aut in edere in m!mentul refacerii defectului(intarirea peretelui a"d!minal tre"uie sa ac!*pere ! !na mai mare decat cea aparenta)'

8/16/2019 3. Hernii

7/9

%&%"$M$%"$L$G#!

In m!rf!pat!l!$ia unei eentratii se descriu clasic > elemente: !rificiul de eentratie: este situat !"isnuit pe linia cicatricei cutanate p!st!perat!rii% in functie de

dimensiunile aparente ale defectului parietal& eentratiile se clasifica in: mici ( 0 cm)& medii (0#8 cm)& mari

(8#32 cm)& $i$ante ( 32 cm)% adesea se intalnesc multiple !rificii de eentratie la nielul unei cicatrici p!st!perat!rii # eentratie multipla%

sacul de eentratie (unic sau multiplu): este f!rmat din perit!neul parietal in$r!sat& fi"r!at% este situat

in tesutul celular su"cutanat& unde p!ate sa preinte prelun$iri ce depasesc spre lateral mar$inile defectului

ap!ner!tic& superficial de acesta (de asemenea& se p!ate insinua in straturile muscul!ap!ner!tice) #necesita atentie de!se"ita la cliarea de planul superficial cutanat si de cel pr!fund muscul!#ap!*ner!tic%

c!ntinutul sacului de eentratie: mare epipl!!n& anse intestinale& eica urinara& c!*l!n& etc'%

cicatricea p!st!perat!rie la nielul te$umentului supra+acent: p!ate aea aspect n!rmal& chel!id& sau se p!ate ins!ti de aspecte particulare pat!l!$ice (esc!riatii& ec#eme& etc') ce fac necesar un tratament

 pre!perat!r% este eciata in cursul inter#entiei chirur$icale'

D#%G&$+"#'

a) Anamnea # inf!rmatii despre:

# natura interentiei primare (septica aseptica)&

# eentuale c!mplicatii p!st!perat!rii&# m!mentul aparitiei eentratiei'

 ") Eamen clinic:# descrierea f!rmatiunii pseud!tum!rale parietale&

# aprecierea reducti"ilitatii sale si a tul"uraril!r functi!nale as!ciate (tul"urari car*di!*circulat!rii&respirat!rii& de tranit si micti!nale)&

# ealuarea defectului ap!ner!tic (dimensiuni& aspect al mar$inil!r)&

# durerea este un simpt!m preent mai ales in caul eentratiil!r mici (altfel& sen*a*tia de disc!mf!rt$eneral este pe primul plan)'

@RA@A;EN@

Este strict chiur$ical:# tratamentul c!nserat!r (purtare a "rauril!r elastice sau a alt!r disp!itie de c!n*tentie) nu tre"uie

 prelun$it ne+ustificat la caurile ce nu c!ntraindica interentia chirur$icala& de!arece accentueaa tul"urarile

de t!nus si tr!ficitate parietala%# indicat dupa minim 9 luni de la !peratia primara sau stin$erea !ricarui f!car supu*ra*ti parietal (in

eentratiile stran$ulate interentia chirur$icala are caracter de ur$en*ta)%

# !"iectie: disectia sacului& tratarea c!ntinutului acestuia& reinte$rarea iscerel!r in a"d!men& refacerea

 peretelui a"d!minal (dupa prepararea lam"!uril!r muscul!*ap!*ner!tice)'Refacerea peretelui a"d!minal apeleaa la:

a) pr!cedee aut!plastice:

# sutura petrecuta a mar$inil!r ap!ner!tice%# f!l!sire a tecii reflectate a dreptului a"d!minal la intarirea liniei de sutura (tehnica Gunu sau elti#Endel)%

 N'.': in eentratii mici se p!ate practica t!tusi sutura simpla a mar$inil!r ap!ner!tice'

 ") pr!cedee all!plastice:

# sunt cele mai f!l!site actual& in c!ntetul in care se c!nsidera ca preenta unui ma*terialmuscul!ap!ner!tic sla"& ce a permis pr!ducerea defectului parietal& c!nsti*tuie per se ! premisa a

 pr!ducerii recidiei%

# se clasifica in ,pr!cedee de intarire- (in situatii in care mar$inile defectului parietal p!t fi apr!imate siinchise& plasa repreentand ! du"lare a !nei de sutura muscul!#ap!ner!tica) si ,pr!cedee de su"stitutie- (in

situatii in care peretele nu p!ate fi inchis decat prin ac!perirea cu plasa a defectului muscul!#ap!ner!tic)%

# se f!l!sesc plase sintetice ce p!t fi plasate preap!ner!tic& in teaca dreptului& pr!pe*rit!neal sau inspatiul !ment!#perit!neal (risc de pr!ducere a leiunil!r intestinale in aceasta ultima l!caliare # se eita

actual)%

J

8/16/2019 3. Hernii

8/9

# plasa aleasa tre"uie sa fie cun!scuta a aea un c!mp!rtament !ptim din punct de edere al cel!r >

fen!mene pe care le de!lta dupa intr!ducere in !r$anism (risc de re+ectie& risc de infectie& capacitate defiare prec!ce la niel tisular& capacitate de inc!rp!rare tisulara a ei)'

#/2 !/#+'!%"##

Definitie: eisceratia repreinta eteri!riarea iscerel!r a"d!minale printr#! s!lutie de c!ntinuitatec!mpleta (inclusi te$umentara) a peretelui a"d!minal& dat!rata unui traumatism sau unei interentii

chirur$icale care nu este urmata de cicatriare a peretelui a"d!minal'

%2 !/#+'!%"#% $+""%0M%"#'%:

# este c!nsecinta a pla$il!r a"d!minale penetrante%# se ins!teste cel mai frecent de leiuni iscerale $enerat!are de s!c%

# primul a+ut!r presupune aplicare de pansament steril pr!te+at prin alea (pentru c!n*tentie)& administrare de

antial$ice& anti"i!tice& ser antitetanic%# se impune instituirea tratamentului chirur$ical de ur$enta su" anesteie $enerala in c!nditii de terapie

intensia%

# !"iectie !perat!rii: re!larea leiunil!r iscerale& realiarea hem!staei chirur$i*cale& laa+ a"undent&drena+ perit!neal multiplu (ca in !rice perit!nita)& pariet!rafie'

B2 !/#+'!%"#% $+"$!%"$#!:

Fact!ri fa!rianti:# care tin de actul chirur$ical:

# supuratia pla$ii (nerespectare a re$ulil!r de asepsie si antisepsie& hem!staa de*fi*citara)&# tipul lapar!t!miei (cele cu interesare a ineratiei si de!r$aniare a liniil!r de f!rta se ins!tesc de risc

crescut)&# c!mplicatii p!st!perat!rii imediate ,min!re- (retentie acuta de urina& ileus pa*ra*litic& arsaturi& tuse&

stranut& etc')%

# care tin de f!ndul "i!l!$ic al "!lnaului:# arsta inaintata&

# "!li c!nsumptie (cu hip!pr!teinemie& anemie& hip!ie)&

# dia"et aharat&# ef!rturi fiice ha"ituale (le$ate de defecatie& tuse)&

# !"eitate'

'lasificare:a) !visceratie completa 3liera):

# apare prec!ce& in primele 7#8 ile p!st!perat!r& "rusc& prin mecanism mecanic (pr!*dusa de un ef!rt de

tuse& arsatura& etc')%

# c!mplica interentii aseptice& dat!randu#se unei deficiente a suturii parietale%# iscerele sunt li"ere (se eteri!rieaa si p!t fi reinte$rate cu usurinta)%

# risc de c!ntaminare micr!"iana a caitatii perit!neale si c!mplicatii cardi!#pulm!*nare (c!nsecuti

desfiintarii presiunii a"d!minale)'

) !visceratie locata 3fiata):

# apare tardi (in iua K# p!st!perat!r)& pr!$resi& prin mecanism septic%

# se dat!reaa preentei supuratiei pr!funde a pla$ii c!nsecutie un!r icii de asep#sie antisepsie sau un!r

interentii septice%# iscerele sunt a$lutinate& ac!perite cu pur!i si false mem"rane& aderente la mar$i*nile "resei parietale

(placa de $ranulatie preenta)'

Se !r"este despre eisceratie inc!mpleta (c!ntraice definitia eisceratiei: cedeaa t!ate structurile peretelui a"d!minal& inclusi perit!neul& cu eceptia pielii # nu eista s!lutie de c!ntinuitate c!mpleta) ca

despre un stadiu e!luti premer$at!r apa#ritiei eisceratiei c!mplete% eamenul pla$ii c!nstata ser!itate

a"undenta& dat!rata reactiei perit!neale la situatia data'Clinic:

# dehiscenta parietala%

# preenta iscerel!r eteri!riate (epipl!!n& anse su"tiri& etc')%

K

8/16/2019 3. Hernii

9/9

# tul"urari respirat!rii si cardi!asculare%

# stare de s!c (prin durere& deshidratare masia& tractiune pe me!uri)'@ratament:

a) pr!filactic # c!m"atere a fact!ril!r fa!rianti%

 ") curati:# in eisceratiile li"ere& neinfectate # reinterentie de ur$enta cu reinte$rare a isce#rel!r si refacere

 parietala intr#un strat cu fire t!tale (ce incarca t!ata $r!simea pere#telui) trecute la distanta de mar$inile

 pla$ii& in maniera .lair#D!natti sau spri+inite pe lamele de cauciuc (se prefera firele metalice)% in preenta

infectiei se urmareste initial transf!rmarea eisceratiei li"ere intr#una fiata& care a "eneficia ulteri!r (dupaasanarea infectiei) de tratament chirur$ical de rec!nstructie parietala%

# in eisceratiile fiate& infectate # a"stentie chirur$icala pana la !"tinerea sterilia*rii (se impune laa+

antiseptic sustinut& eentual c!ntinuu& cu drena+ aspirati si anti"i!tic!terapie sistemica p!tenta)% ulteri!r& seiau in calcul pr!cedee de refacere parietala: aut!plastice (rar utiliate)& all!plastice (cel mai adesea)'

 N'.': Eista situatii cand se face eisceratie (lapar!st!ma) deli"erata& mentinuta pe ! peri!ada de timp in

care se d!reste practicarea de laa+e repetate perit!neale cu c!ntr!l c!ntinuu al caitatii perit!neale (in perit!nite $rae)'