BAB IPENDAHULUAN

Diabetes mellitus (DM) adalah, sindrom metabolik yang umum dan kronis, ditandai dengan hiperglikemia. Diabetes mellitus (DM) diklasifikasikan sesuai dengan yang disebabkan oleh defisiensi sekresi insulin karena pankreas -sel kerusakan (DM tipe 1)dan yang merupakan konsekuensi dari resistensi insulin yang terjadi pada tingkat otot rangka, hati, dan jaringan adiposa, dengan berbagai tingkat penurunan sel- (DM tipe 2). DM tipe 1 adalah gangguan endokrin-metabolik yang paling umum pada masa kanak-kanak dan remaja, dengan konsekuensi penting untuk perkembangan fisik dan emosional. Individu dengan DM tipe 1 menghadapi perubahan gaya hidup yang serius yang mencakup kebutuhan harian mutlak untuk insulin eksogen, kebutuhan untuk memantau kadar glukosa mereka sendiri, dan kebutuhan untuk memperhatikan asupan makanan. Manifestasi klinis akut disebabkan oleh hiperglikemia hypoinsulinemic ketoasidosis. Mekanisme autoimun adalah faktor dalam genesis DM tipe 1, sedangkan komplikasi jangka panjang terkait dengan gangguan metabolik (hiperglikemia). 1DM tipe 1 merupakan salah satu penyakit kronik yang sampai saat ini belum dapat disembuhkan. Walaupun demikian berkat kemajuan teknologi kedokteran kualitas hidup penderita DM tipe 1 tetap dapat sepadan dengan anak-anak normal lainnya jika mendapat tatalaksana yang adekuat. Dalam pembahasan referat ini, hanya akan dibahas mengenai diabetes mellitus tipe I.2

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

2.1 DefinisiDM tipe 1 adalah kelainan sistemik akibat terjadinya gangguan metabolisme glukosa yang ditandai oleh hiperglikemia kronik. Keadaan ini diakibatkan oleh kerusakan sel pankreas baik oleh proses autoimun maupun idiopatik sehingga produksi insulin berkurang bahkan terhenti.2 Diabetes tipe 1 merupakan gangguan dimana tidak ada insulin didalam sirkulasi, glukagon plasma meningkat, dan sel sel beta Pankreas gagal berespon terhadap semua rangsangan insulinogenik yang telah diketahui.3

2.2 EpidemiologiPada kebanyakan negara barat, diabetes tipe 1 terjadi lebih dari 90% pada anak-anak dan remaja diabetes, meskipun kurangdari setengah dari individu dengan diabetes tipe 1 yang didiagnosissebelum usia 15 tahun. 3Kejadian diabetes tipe 1 sangat bervariasi antara berbagai negara, dalam negara, dan antara populasi dari etnis yang berbeda. Tingkat insiden tahunan untuk diabetes tipe 1 anak menunjukkan insiden tertinggi yaitu 64 per 100.000 / tahun di Finlandia dan terendah 0,1 per 100.000 / tahun di Cina dan Venezuela.4Diabetes mellitus tipe 1 merupakan penyakit kronik yang paling sesring disamping asma di USA. DM tipe 1 mengenai sekitar 125.000 anak di USA dengan kira-kira 13.000 kasus baru per tahun. 5 Di antara anak-anak muda dari 10 tahun, tingkat tahunan kasus baru adalah 19,7 per 100.000 penduduk;. Di antara usia 10 tahun atau lebih, tingkat tahunan kasus baru adalah 18,6 per 100.000 penduduk.Tipe 1 DM merupakan penyakit metabolik yang paling umum dari masa kanak-kanak. Sekitar 1 dari setiap 400-600 anak dan remaja memiliki DM tipe 1. 5Dari penelitian yang dilakukan oleh Dabelea dkk didapatkan bahwa tingkat kejadian DM tipe 1 di kalangan pemuda dari semua ras / etnis di Amerika Serikat, terjadi tertinggi pada non-Hispanik pemuda putih. 4Anak perempuan dan anak laki-laki hampir sama terlalu berbeda, tidak ada korelasi yang jelas dengan status sosial ekonomi. Puncak dari presentasi terjadi pada 2 kelompok umur: di usia 5-7 tahun dan pada saat pubertas.Semakin banyak kasus sedang terjadi antara usia 1 dan 2 tahun.Puncak pada kelompok usia pertama terjadi mungkin sesuai dengan saat paparan meningkat menjadi agen infeksi bertepatan dengan awal sekolah; puncak pada kelompok usia kedua mungkin sesuai dengan percepatan pertumbuhan pubertas diinduksi oleh steroid gonad dan peningkatan sekresi hormone pertumbuhan pubertas (yang antagonis insulin).Kemungkinan hubungan penyebab-akibat ini tetap harus dibuktikan.1,9Faktor genetik dan lingkungan sangat berperan pada Diabetes Melitus tipe I. Walaupun hampir 80% penderita DM tipe I baru tidak mempunyai riwayat keluarga dengan penyakit yang serupa, faktor genetik dikaitkan dengan HLA tertentu, tetapi sistem HLA bukan merupakan faktor satu-satunya atau faktor dominan pada patogenesis DM tipe1. Sistem HLA berperan sebagai suatu susceptibility gene atau faktor kerentanan. Diperlukan suatu faktor yang berasal dari lingkungan (infeksi virus, toksin, dll) untuk memicu gejala-gejala klinis Diabetes Melitus tipe I pada seseorang yang rentan.2

2.3 Etiologi dan PatogenesisPenyebab dasar temuan-temuan klinis awal pada bentuk diabetes dominan ini pada masa anak adalah sekresi insulin yang menurun tajam akibat kerusakan sel -pankreas yang didasari proses autoimun. Diabetes tipe-1 secara jelas berbeda karena hubungannya dengan antigen histokompatibilitas (HLA); adanya antibodi terhadap komponen sitoplasma dan komponen sel-permukaan sel pulau dalam sirkulasi; antibodi terhadap insulin pada tidak adanya pemajanan terhadap injeksi insulin sebelumnya; antibodi terhadap asam glutamat dekarboksilase (glutamic acid decarboxylase [GAD]), enzim yang mengubah asam glutamat menjadi asam gamma aminobutirat (gamma aminobutyric acid [GABA]), ditemukan secara berlebihan pada inervasi pulau pankreas; infiltrasi limfosit pulau pada awal penyakit ; dan penyakit autoimun lainnya. 1,2Hubungan diabetes mellitus tipe-1 dengan faktor-faktor genetik atas dasar peningkatan insiden pada beberapa keluarga dan atas dasar perbedaan etnik dan ras pada prevalensi. Faktor-faktor pemicu dapat termasuk infeksi virus. Epidemi parotitis, rubella, dan koksakievirus berkaitan dengan dibetes tipe-1. virus ini mungkin bekerja secara langsung menghancurkan sel -pankreas, dengan menetap di dalam sel -pankreas sebagai infeksi virus lambat, atau dengan memicu respon imun yang luas ke beberapa jaringan endokrin. Virus ini dapat menginduksi kerusakan sel-sel awal yang mengakibatkan penyajian determinan antigenik yang sebelumnya tertutup atau diubah. Atau mungkin virus ini memiliki bersama beberapa determinan antigenik dengan virus yang ada di dalam sel , termasuk GAD, sehingga antibody yang terbentuk dalam responnya terhadap virus dapat berinteraksi dengan determinan sel , mengakibatkan penghancuran, suatu contoh penyesuaian (mimikri) molekuler. Stress dan pemajanan yang mendahului terhadap toksin kimia tertentu telah dilibatkan pada perkembangan diabetes tipe-1. pemeriksaan histologis pulau pankreas pada penderita yang meninggal, menunjukan infiltrasi limfosit sekitar pulau pankreas, lalu secara progresif menjadi terhialinisasi, kemungkinan bersifat autoimun. 1,8Berikut ini adalah diagram dari kemungkinan mekanisme perkembangan DM tipe 1.

Sekitar 80-90% penderita diabete tipe-1 yang baru didiagnosis memiliki antibodi sel pulau (ICA) yang diarahkan pada permukaan sel atau determinan sitoplasma pada sel-sel pulaunya; prevalensi antibodi ini menurun selama penyakit terbentuk. Sebanyak 80% penderita dapat memiliki antibodi terhadap GAD dan 30-40% mungkin memiliki antibodi anti-insulin spontan pada awal diagnosis. Temuan ini menunjukan bahwa diabetes tipe-1, mirip penyakit autoimun lain, seperti tiroiditis Hashimoto, merupakan penyakit autoragresi, dimana autoantibodi, bekerjasama dengan komplemen, sel-sel T, atau faktor-faktor lain, menginduksi kerusakan sel pulau penghasil insulin. Dengan demikian, pewarisan gen-gen tertentu berkaitan dengan sistem HLA pada kromosom 6 yang tampak memberikan predisposisi ke arah penyakit autoimun, termasuk diabetes, bila dipicu oleh stimulus yang tepat seperti virus. 1

Gambar diatas menunjukan ringkasan konsep baru etiologi diabetes tipe-1 sebagai penyakit autoimun, kecenderungan kearah pewarisan HLA dan pengerusakan autoimun sel pankreas dipicu oleh agen yang belum diketahui. Lereng penurunan pada insulin bervariasi, dan titik dimana gambaran klinis muncul sesuai dengan 80% penghancuran cadangan sekresi insulin. Proses ini dapat berjalan berbulan-bulan sampai bertahun-tahun, biasanya pada remaja dan yang lebih tua, dan berminggu-minggu pada penderita yang sangat muda. Pada pasien serangan baru diabetes tipe-1 yang tidak memiliki diabetic ketoasidosis, massa sel tidak seluruhnya rusak. Sisa sel-sel yang masih fungsional akan pulih dengan pengobatan insulin, dan akan kembali memproduksi insulin. Ketika ini terjadi, kebutuhan insulin berkurang, dan terjadi periode stabil glukosa darah terkontrol, sering dengan konsentrasi glukosa hampir normal. Fase ini disebut periode bulan madu, biasanya dimulai pada minggu pertama terapi dan berlanjut beberapa bulan, dan bertahan sampai 2 tahun. 1

2.4 Gambaran KlinisSebagian besar penderita DM tipe 1 mempunyai riwayat perjalanan klinis yang akut. Biasanya gejala-gejala poliuria, polidipsia, polifagia dan berat badan yang cepat menurun terjadi antara 1 sampai 2 minggu sebelum diagnosis ditegakkan. 2Diabetes yang terus berkembang akan menyebabkan gejala terus meningkat, yang mencerminkan massa -sel menurun, insulinopenia memburuk, hiperglikemia progresif, dan ketoasidosis akhirnya. Awalnya, ketika hanya cadangan insulin terbatas, hiperglikemia sesekali terjadi. Ketika glukosa serum meningkat di atas ambang ginjal, poliuria intermiten atau nokturia dimulai. Dengan semakin banyak -sel yang hilang maka akan terjadi hiperglikemia kronis yang menyebabkan diuresis lebih banyak, sering dengan enuresis nokturnal, dan polidipsia menjadi lebih nyata. Pasien wanita dapat terjadi vaginitis monilial karena glikosuria kronis. Kalori yang hilang dalam urin (glikosuria), memicu hiperpagia kompensasi. Jika hiperpagia ini tidak mengikuti glikosuria, maka akan terjadi kehilangan lemak tubuh, penurunan berat badan klinis dan berkurang lemak subkutan. 2Insidens DM tipe 1 di Indonesia masih rendah sehingga tidak jarang terjadi kesalahan diagnosis dan keterlambatan diagnosis. Akibat keterlambatan diagnosis, penderita DM tipe 1 akan memasuki fase ketoasidosis yang berakibat fatal bagi penderita. Keterlambatan ini dapat terjadi karena penderita disangka menderita bronkopneumonia dengan asidosis atau syok berat akibat gastroenteritis.2Perjalanan alamiah penyakit DM tipe 1 ditandai dengan adanya fase remisi (parsial/total) yang dikenal sebagai honeymoon periode. Fase ini terjadi akibat berfungsinya kembali jaringan residual pankreas sehingga pankreas mensekresikan kembali sisa insulin. Fase ini akan berakhir apabila pankreas sudah menghabiskan seluruh sisa insulin. Secara klinis ada tidaknya fase ini harus dicurigai apabila seorang penderita baru DM tipe 1 sering mengalami serangan hipoglikemia sehingga kebutuhan insulin harus dikurangi untuk menghindari hipoglikemia. Apabila dosis insulin yang dibutuhkan sudah mencapai < 0,25 U/kgBB/hari maka dapat dikatakan penderita berada pada fase "remisi total".2Ketoasidosis menyebabkan tanda awal pada kebanyakan anak diabetes (25%). Manifestasi awal mungkin relatif ringan berupa muntah, poliuri, dan dehidrasi. Pada kasus yang kama dan berat, terdapat pernapasan Kussmaul, dan ada bau aseton pada pernapasannya. Nyeri atau kekakuan perut dapat ada dan dapat menyerupai apendisitis atau pankreatitis. Terjadi ketumpulan otak dan akhirnya koma. Temuan-temuan laboratorium, meliputi glukosuria, ketonuria, hiperglikemia, ketonemia, dan asidosis metabolik. Leukositosis lazim ditemukan, amilase serum nonspesifik dapat meningkat, lipase serum biasanya tidak meningkat. Pada mereka yang mengeluh nyeri perut, nyeri tidak boleh dianggap bahwa temuan ini merupakan bukti perlu adanya gawat darurat pembedahan sebelum masa terapi cairan, elektrolit, insulin yang sesuai telah dicoba untuk mengoreksi dehidrasi dan asidosis. Manifestasi perut sering hilang setelah beberapa jam pengobatan tersebut.

2.5 Kriteris DiagnostikGlukosa darah puasa dianggap normal bila kadar glukosa darah kapiler < 126 mg/ dl (7 mmol/ L). Glukosuria saja tidak spesifik untuk DM sehingga perlu dikonfirmasi dengan pemeriksaan glukosa darah. 2Diagnostik DM dapat ditegakkan apabila memenuhi salah satu kriteria sebagai berikut: 1. Ditemukannya gejala klinis poliuria, polidipsia, polifagia, berat badan yang menurun, dan kadar glukosa darah sewaktu > 200 mg/ dl (11,1 mmol/ L) 2. Pada penderita yang asimptomatis ditemukan kadar glukosa darah sewaktu > 200 mg/ dl atau kadar glukosa darah puasa lebih tinggi dari normal dengan tes toleransi glukosa yang terganggu pada lebih dari satu kali pemeriksaan.

Tes Toleransi Glukosa Pada anak biasanya tes toleransi glukosa (TTG) tidak perlu dilakukan karena gambaran klinis sudah khas. Indikasi TTG pada anak adalah pada kasus-kasus yang meragukan yaitu ditemukan gejala-gejala klinis yang khas untuk DM, namun konfirmasi melalu pemeriksaan kadar glukosa darah tidak meyakinkan. 2Dosis glukosa yang digunakan pada TTG adalah 1,75 g/ kgBB (maksimum 75 g). Glukosa tersebut diberikan secara oral (dalam 200-250 c air) dalam waktu 5 menit. TTG dilakukan setelah anak mendapat diet tinggi karbohidrat (150-200 g per hari) selama 3 hari berturut-turut, dan anak berpuasa semalam menjelang TTG dilakukan. Selama 3 hari sebelum TTG dilakukan, aktivitas anak tidak dibatasi, dilaksanakan sesuai dengan kegiatan rutinnya sehari-hari. Sampel glukosa darah diambil pada menit ke 0 (sebelum diberikan glukosa oral), 60, dan 120. 2 Beberapa hal perlu diperhatikan dalam melaksanakan TTG yaitu: 1. Anak tidak sedang menderita suatu penyakit. 2.Anak tidak sedang di dalam pengobatan/ minum obat-obat yang dapat meningkatkan kadar glukosa darah. 3. Jangan melakukan pemeriksaan dengan glukometer/ kapiler. Gunakanlah darah vena. 4. Berhubung kadar glukosa darah dapat berkurang 5% per jam apabila dibiarkan dalam suhu kamar, maka setelah darah vena diambil dengan pengawet EDTA/ heparin segera disimpan di dalam es/ lemari es. 5. Selain cara 4 di atas, maka sampel darah dapat segera disentrifus agar kadar glukosa darah tidak menurun.2

Penilaian hasil tes toleransi glukosa 1. Anak menderita DM apabila Kadar glukosa darah puasa > 140 mg/ dl (7,8 mmol/ L) atau Kadar glukosa darah pada jam ke 2 200 mg/ dl (11,1 mmol/ L) 2. Anak dikatakan menderita toleransi glukosa terganggu apabila Kadar glukosa darah puasa < 140 mg/ dl (7,8 mmol/ L) dan Kadar glukosa darah pada jam ke 2: 140 199 mg/ dl (7,8 11 mmol/ L) 3. Anak dikatakan normal apabila Kadar glukosa darah puasa (plasma) < 110 mg/ dl (6,7 mmol/ L) dan Kadar glukosa darah pada jam ke 2 (vena) < 140 mg/ dl (7,8 mmol/ L).

2.6 Pengelolaan DM Tipe 1Pengobatan pada diabetes tipe 1 didasarkan oleh injeksi insulin, diet control dan olahraga teratur. Injeksi insulin dibutuhkan untuk mengoreksi hiperglikemi setelah waktu makan. Namun aktivitas fisik, level stress juga perlu dimonitor untuk mendapatkan kadar insulin yang optimal. Aktivitas fisik regular dikombinasikan dengan diet membantu untuk mempertahankan kadar gula yang optimal.

DM tipe 1 memang tidak dapat disembuhkan tetapi kualitas hidup penderita dapat dipertahankan seoptimal mungkin dengan kontrol metabolik yang baik. Yang dimaksud kontrol metabolik yang baik adalah mengusahakan kadar glukosa darah berada dalam batas normal atau mendekati nilai normal, tanpa menyebabkan hipoglikemia. Walaupun masih dianggap ada kelemahan, parameter HbA1c merupakan parameter kontrol metabolik standar pada DM. Nilai HbA1c 250 mg/dl) Mikroalbuminuria (setiap 1 tahun) Fungsi ginjal Funduskopi untuk memantau terjadinya retinopati (biasanya terjadi setelah 3-5 tahun menderita DM tipe-1, atau setelah pubertas) Tumbuh kembang.

Tujuan utama dalam pengelolaan pasien DM adalah kemampuan mengelola penyakitnya secara mandiri, penderita diabetes dan keluarganya mampu mengukur kadar glukosa darahnya secara cepat dan tepat karena pemberian insulin tergantung kepada kadar glukosa darah. Dari beberapa penelitian telah dibuktikan adanya hubungan bermakna antara pemantauan mandiri dan kontrol glikemik. Pengukuran kadar glukosa darah beberapa kali per hari harus dilakukan untuk menghindari terjadinya hipoglikemia dan hiperglikemia, serta untuk penyesuaian dosis insulin. Kadar glukosa darah preprandial, post prandial dan tengah malam sangat diperlukan untuk penyesuaian dosis insulin.1,2

Kontrol metabolikThe Diabetes Control and Complication Trial (DCCT) menyatakan bahwa kadar glukosa darah yang mendekati normoglikemia akan mengurangi kejadian dan progresifitas komplikasi mikrovaskular pada pasien diabetes anak maupun dewasa. Berikut ini adalah kriteria untuk menyatakan kontrol yang baik yaitu:Kriteria untuk menyatakan kontrol yang baik9 :1. Tidak terdapat glukosuria atau hanya minimal2. Tidak terdapat ketonuria3. Tidak ada ketoasidosis4. Jarang terjadi hipoglikemia5. Glukosa PP normal6. HbA1c normal7. Sosialisasi baik8. Pertumbuhan dan perkembangan normal9. Tidak terdapat komplikasi

Kontrol Metabolik Yang Diharapkan

HbA1CGD PrePrandialGD PostPrandial

Bayi