2º congresso de tricologia do estado de goiás

Terapia capilar“O que há de moderno”Tratamentos clínicos e

cirúrgicos

Terapia capilarTerapia capilar““O que hO que háá de modernode moderno””Tratamentos clTratamentos clíínicos e nicos e

circirúúrgicos rgicos

Prof. Dr. Adriano AlmeidaProf. Dr. Adriano Almeida

Dr. Adriano Almeida

Médico Pós graduado em dermatologiaDiretor da sociedade Brasileira do cabeloDiretor SBDCCProf. da pós graduação em dermatologia FPS Pesquisador da UNICAMP

[email protected]

Dr. Adriano AlmeidaDr. Adriano Almeida

MMéédico Pdico Póós graduado em dermatologias graduado em dermatologiaDiretor da sociedade Brasileira do cabeloDiretor da sociedade Brasileira do cabeloDiretor SBDCCDiretor SBDCCProf. da pProf. da póós graduas graduaçção em dermatologia FPS ão em dermatologia FPS Pesquisador da UNICAMPPesquisador da UNICAMP

www.doutoradrianoalmieda.com.brwww.doutoradrianoalmieda.com.brdradrianoalmeida@[email protected]

AnatomiaAnatomia

Haste CapilarHaste CapilarHaste Capilar

PapilaPapila BulboBulbo

BulgeBulge

MMúúsculo eretor do pêlosculo eretor do pêlo

Glândula SebGlândula Sebááceacea

AnatomiaAnatomia

InfundInfundííbulobulo

IstmoIstmo

FixaFixa

TransitTransitóóriorio

AnatomiaAnatomiaCórtexCCóórtexrtex

MedulaMedula

Bainha externaBainha externa

Bainha internaBainha internaBainha interna

CutículaCutCutíículacula

PapilaPapila

FolFolíículo Pilossebculo Pilossebááceoceo

5 milhões no corpo

100 a 150.000 no couro cabeludo

Crescimento capilar: 1cm/mês

Densidade: 430 - 615 / cm2

Diâmetro: 60 - 84 µm

5 milhões no corpo5 milhões no corpo

100 a 150.000 no couro cabeludo100 a 150.000 no couro cabeludo

Crescimento capilar: 1cm/mêsCrescimento capilar: 1cm/mês

Densidade: 430 Densidade: 430 -- 615 / cm615 / cm22

Diâmetro: 60 Diâmetro: 60 -- 84 84 µµmm

Tipos de cabelosTipos de cabelos

Fio terminalFio terminal Fio velus

FisiologiaFisiologiaCICLO CAPILARCICLO CAPILARCICLO CAPILAR

AnágenoAnágeno CatágenoCatágeno TelógenoTelógeno

FisiologiaFisiologia

CICLO CAPILARCICLO CAPILARCICLO CAPILAR

Tricograma Anágeno Distrófico Telógeno

Normal 80 - 90% 0 - 2% 10 - 20%Telógeno < 80% 0 - 2% > 20%Anágeno > 90% 0 - 2% < 10%Distrófico < 90% > 2% > 20%

Normal 80 - 90% 0 - 2% 10 - 20%Telógeno < 80% 0 - 2% > 20%Anágeno > 90% 0 - 2% < 10%Distrófico < 90% > 2% > 20%

TricopatologiaTricopatologia

Eu estou ficando sem cabelos........Eu estou ficando sem cabelos........Eu estou ficando sem cabelos........

AnamneseAnamnese

Queda x afinamento x quebra

Duração, história familiar

Gravidez, dietas, cirurgias

Stress emocional, alterações endócrinas

Queda x afinamento x quebraQueda x afinamento x quebra

DuraDuraçção, histão, históória familiarria familiar

Gravidez, dietas, cirurgiasGravidez, dietas, cirurgias

Stress emocional, alteraStress emocional, alteraçções endões endóócrinascrinas

AnamneseAnamnese

Presença de áreas com alopecias ou cicatrizes

Tinturas, alisamentos, permanentes

Tratamentos anteriores – Quais?

Frequência que lava cabelos

Uso de medicações ( fluoxetina, propranolol,

hidantal, haldol, losartan, roacutan, sertralina e

etc)

PresenPresençça de a de ááreas com alopecias ou cicatrizesreas com alopecias ou cicatrizes

Tinturas, alisamentos, permanentesTinturas, alisamentos, permanentes

Tratamentos anteriores Tratamentos anteriores –– Quais?Quais?

Frequência que lava cabelos Frequência que lava cabelos

Uso de medicaUso de medicaçções ( fluoxetina, propranolol, ões ( fluoxetina, propranolol,

hidantal, haldol, losartan, roacutan, sertralina e hidantal, haldol, losartan, roacutan, sertralina e

etc)etc)

Exame fExame fíísicosico

Exame do couro cabeludo

Exame da qualidade da haste/espessura

Teste do puxamento leve

Quantificação dos fios que caem por dia

Exame do couro cabeludoExame do couro cabeludo

Exame da qualidade da haste/espessuraExame da qualidade da haste/espessura

Teste do puxamento leveTeste do puxamento leve

QuantificaQuantificaçção dos fios que caem por diaão dos fios que caem por dia

Exame fExame fíísicosicoDensidade

Exame fExame fíísicosicoPuxamento leve

Exame fExame fíísicosicoAvaliação visual da haste

Exame fExame fíísicosicoAvaliação do comprimento da haste

Exames SubsidiExames Subsidiááriosrios

Mulheres

Hemograma

Ferritina

TSH

T4 livre/T3

Testosterona total e livre

Prolactina / FSH / LH / SDHEA / VDRL

MulheresMulheres

HemogramaHemograma

FerritinaFerritina

TSHTSH

T4 livre/T3T4 livre/T3

Testosterona total e livreTestosterona total e livre

Prolactina / FSH / LH / SDHEA / VDRLProlactina / FSH / LH / SDHEA / VDRL


Homens

Hemograma

DHT

Testosterona

HomensHomens

HemogramaHemograma

DHTDHT

TestosteronaTestosterona


TricogramaTricogramaTricograma

Exames SubsidiExames SubsidiááriosriosTricogramaTricogramaTricograma


Biópsia – Longitudinal ou transversal

Aparar a área

Infiltração com lidocaina 2%

Aplicar punch 4 mm até o subcutâneo

Sutura com mononylon 3-0

BiBióópsia psia –– Longitudinal ou transversalLongitudinal ou transversal

Aparar a Aparar a áárearea

InfiltraInfiltraçção com lidocaina 2%ão com lidocaina 2%

Aplicar punch 4 mm atAplicar punch 4 mm atéé o subcutâneoo subcutâneo

Sutura com mononylon 3Sutura com mononylon 3--00

DiagnDiagnóósticostico

Alopecia não cicatricial

Alopecia cicatricial

Alterações da haste

Tumores

Eflúvios

EFLEFLÚÚVIOS CAPILARESVIOS CAPILARES

Anágeno –Telógeno – Agudo - Crônico

Perda > 100 fios aguda ou crônica

Rarefação difusa

Não há miniaturização

Teste puxamento leve pode ser positivo

Associação com quadros sistêmicos

AnAnáágeno geno ––TelTelóógeno geno –– Agudo Agudo -- CrônicoCrônico

Perda > 100 fios aguda ou crônicaPerda > 100 fios aguda ou crônica

RarefaRarefaçção difusaão difusa

Não hNão háá miniaturizaminiaturizaççãoão

Teste puxamento leve pode ser positivoTeste puxamento leve pode ser positivo

AssociaAssociaçção com quadros sistêmicosão com quadros sistêmicos

Eflúvio Disritmia no ciclo (espectro) EflEflúúvio vio Disritmia no ciclo (espectro) Disritmia no ciclo (espectro)

Eflúvio anágenoEflEflúúvio anvio anáágenogeno

Agressão forteAgressão forteAgressão forte

Eflúvio telógenoagudo

EflEflúúvio telvio telóógenogenoagudoagudo

Agressão médiaAgressão mAgressão méédiadia

Eflúvio telógenocrônico

EflEflúúvio telvio telóógenogenocrônicocrônico

Agressão pequenaAgressão pequenaAgressão pequena

EFLÚVIOS CAPILARESEFLEFLÚÚVIOS CAPILARESVIOS CAPILARES

EflúvioAnágeno

EFLEFLÚÚVIO VIO -- ANANÁÁGENOGENO

Queda radical que dura geralmente 1-4

semanas

É causado por inibição do processo de

divisão celular nos folículos

Promove inibição súbida da produção de

cabelos

Queda radical que dura geralmente 1Queda radical que dura geralmente 1--4 4

semanassemanas

ÉÉ causado por inibicausado por inibiçção do processo de ão do processo de

divisão celular nos foldivisão celular nos folíículosculos

Promove inibiPromove inibiçção são súúbida da produbida da produçção de ão de

cabeloscabelos


Perda aguda e generalizada de cabelos na

fase anágena.

Dias ou semanas após evento precipitante

Sem sintomas prévios

Pode-se perder até 80% dos cabelos

Perda aguda e generalizada de cabelos na Perda aguda e generalizada de cabelos na

fase anfase anáágena.gena.

Dias ou semanas apDias ou semanas apóós s evento precipitanteevento precipitante

Sem sintomas prSem sintomas prééviosvios

PodePode--se perder atse perder atéé 80% dos cabelos80% dos cabelos

Recuperação com parada da agressãoRecuperaRecuperaçção com parada da agressãoão com parada da agressão


Causas

Envenenamento por arsênico, sais de

tálio ou outras substâncias semelhantes.

Associado a alopecia areata

Quimioterapia – lise celular

CausasCausas

Envenenamento por arsênico, sais de Envenenamento por arsênico, sais de

ttáálio ou outras substâncias semelhantes.lio ou outras substâncias semelhantes.

Associado a alopecia areataAssociado a alopecia areata

Quimioterapia Quimioterapia –– lise celularlise celular


Causas

Defeitos na produção de hormônios:

Hipopituitarismo

Hipotiroidismo

Síndrome de Cushing

Diabetes tipo 2 e ocasionalmente tipo 1

CausasCausas

Defeitos na produDefeitos na produçção de hormônios: ão de hormônios:

Hipopituitarismo Hipopituitarismo

Hipotiroidismo Hipotiroidismo

SSííndrome de Cushing ndrome de Cushing

Diabetes tipo 2 e ocasionalmente tipo 1Diabetes tipo 2 e ocasionalmente tipo 1


Causas

Deficiência de nutrientes:

Deficiência extrema de cobre, ferro,

zinco, biotina, ácidos graxos essenciais

ou vitamina C na dieta.

CausasCausas

Deficiência de nutrientes:Deficiência de nutrientes:

Deficiência extrema de cobre, ferro, Deficiência extrema de cobre, ferro,

zinco, biotina, zinco, biotina, áácidos graxos essenciais cidos graxos essenciais

ou vitamina C na dieta.ou vitamina C na dieta.


Causas

Drogas

Bleomicina, vasopressina, vinblastina,

vincristina ...

07 a 14 dias após início de seu uso

CausasCausas

DrogasDrogas

Bleomicina, vasopressina, vinblastina, Bleomicina, vasopressina, vinblastina,

vincristina ...vincristina ...

07 a 14 dias ap07 a 14 dias apóós ins iníício de seu uso cio de seu uso


Tratamento

Determinar o agente etiológico que

começou este tipo de alopecia e tomar

medidas terapêuticas adequadas em cada

caso.

TratamentoTratamento

DDeterminar o agente etioleterminar o agente etiolóógico que gico que

comecomeççou este tipo de alopecia e tomar ou este tipo de alopecia e tomar

medidas terapêuticas adequadas em cada medidas terapêuticas adequadas em cada

caso.caso.

EflúvioTelógeno

EFLEFLÚÚVIO TELVIO TELÓÓGENO AGUDOGENO AGUDO

Ciclo alterado anágeno telógeno

Queda difusa intensa - 100 > fios dia

20% > fios telógenos

Agudo 2 - 4m após evento precipitante

Febre - parto - cirurgia – dermatite

droga - regime – estresse - psoríase

Ciclo alterado anCiclo alterado anáágeno geno teltelóógenogeno

Queda difusa intensa Queda difusa intensa -- 100 > fios dia100 > fios dia

20% > fios tel20% > fios telóógenosgenos

Agudo 2 Agudo 2 -- 4m ap4m apóós evento precipitantes evento precipitante

Febre Febre -- parto parto -- cirurgia cirurgia –– dermatite dermatite

droga droga -- regime regime –– estresse estresse -- psorpsorííasease

EFLEFLÚÚVIO TELVIO TELÓÓGENO CRÔNICOGENO CRÔNICO

Queda crônica cabelos difusa

Mulheres adultas (45 > anos)

Recessão bitemporal frequente

Associada a condições: anemia /

hipotireoidismo

Queda crônica cabelos difusaQueda crônica cabelos difusa

Mulheres adultas (45 > anos)Mulheres adultas (45 > anos)

Recessão bitemporal frequenteRecessão bitemporal frequente

Associada a condiAssociada a condiçções: anemia / ões: anemia /

hipotireoidismohipotireoidismo

EXAMES LABORATEXAMES LABORATÓÓRIAISRIAIS

Hemograma

Ferritina

Função tiroidiana

HemogramaHemograma

FerritinaFerritina

FunFunçção tiroidianaão tiroidiana

EFLEFLÚÚVIO VIO -- TELTELÓÓGENOGENO

Tratamento

Determinar o agente etiológico

Correção de déficts nutricionais ou

alterações hormonais

Minoxidil – boa opção de tratamento

TratamentoTratamento

DDeterminar o agente etioleterminar o agente etiolóógico gico

CorreCorreçção de dão de dééficts nutricionais ou ficts nutricionais ou

alteraalteraçções hormonaisões hormonais

Minoxidil Minoxidil –– boa opboa opçção de tratamentoão de tratamento

Alopecia Areata

ALOPECIA AREATAALOPECIA AREATA

Prevalência 2%

Dermatose com patogênese não esclarecida

Alopecia não cicatricial / sem sintomas

Pelo com formato de ponto de exclamação

Infiltrado inflamatório peribulbar

Prevalência Prevalência 2%2%

Dermatose com patogênese não esclarecidaDermatose com patogênese não esclarecida

Alopecia não cicatricial / sem sintomasAlopecia não cicatricial / sem sintomas

Pelo com formato de ponto de exclamaPelo com formato de ponto de exclamaççãoão

Infiltrado inflamatInfiltrado inflamatóório peribulbarrio peribulbar

ALOPECIA ANDROGENÉTICA

FEMININA

ALOPECIA ANDROGENALOPECIA ANDROGENÉÉTICA TICA FEMININAFEMININA

Início na puberdade

História familiar positiva

Rarefação difusa

Miniaturização

Piora com eflúvio telógeno

Não há alteração hormonal

InIníício na puberdadecio na puberdade

HistHistóória familiar positivaria familiar positiva

RarefaRarefaçção difusaão difusa

MiniaturizaMiniaturizaççãoão

Piora com eflPiora com eflúúvio telvio telóógenogeno

Não hNão háá alteraalteraçção hormonalão hormonal

Escala de LudwigEscala de Ludwig

Encurta fase anágenaEncurta fase anEncurta fase anáágenagena

Diag. diferencial com eflúvio telógeno.Diag. diferencial com eflDiag. diferencial com eflúúvio telvio telóógeno.geno.

Cabelo não cresceCabelo não cresceCabelo não cresce

Afinamento irregular do fioAfinamento irregular do fioAfinamento irregular do fio

ALOPECIA ANDROGENÉTICA FEMININA

Hiperandrogenismo HiperandrogenismoHiperandrogenismo

Associação com acne / hirsutismo / seborréia / obesidade

AssociaAssociaçção com acne / hirsutismo / ão com acne / hirsutismo / seborrseborrééia / obesidadeia / obesidade

Rarefação com padrão masculino - entradas RarefaRarefaçção com padrão masculino ão com padrão masculino -- entradasentradas

Sinais e sintomas de hiperandrogenismoSinais e sintomas de hiperandrogenismoSinais e sintomas de hiperandrogenismo

Associação com ovário policístico AssociaAssociaçção com ovão com ováário policrio policíísticostico

ALOPECIA ANDROGENÉTICA FEMININA

Alteração menstrual AlteraAlteraçção menstrualão menstrual

Ferritina e VitaminasFerritina e Vitaminas

• Níveis baixos de ferritinaPioram resposta aos andrógenos

•• NNííveis baixos de ferritinaveis baixos de ferritinaPioram resposta aos andrPioram resposta aos andróógenosgenos

• Níveis baixos de vitamina B12

Influenciam o tratamento•• NNííveis baixos de vitamina Bveis baixos de vitamina B1212

Influenciam o tratamentoInfluenciam o tratamento

• Níveis normais de ácido fólico •• NNííveis normais de veis normais de áácido fcido fóólico lico

ALOPECIA ANDROGENÉTICA

MASCULINA

Miniaturização dos fios susceptíveisMiniaturizaMiniaturizaçção dos fios susceptão dos fios susceptííveisveis

Alopecia AndrogenAlopecia Androgenééticatica

Transformação do fio terminal em fio tipo velus TransformaTransformaçção do fio terminal em fio ão do fio terminal em fio tipo velustipo velus

Fio tipo penugem - sem capacidade de crescimento

Fio tipo penugem Fio tipo penugem -- sem capacidade de sem capacidade de crescimentocrescimento

Encurtamento da fase anágenaEncurtamento da fase anEncurtamento da fase anáágenagena

Não é alopecia cicatricialNão Não éé alopecia cicatricialalopecia cicatricial

Padrão específicoPadrão especPadrão especííficofico

Início na puberdadeInIníício na puberdadecio na puberdade

ALOPECIA ANDROGENÉTICA MASCULINA

GenéticaGenGenééticatica

HormôniosHormôniosHormônios

EnzimasEnzimasEnzimas Fatores de crescimentoFatores de crescimentoFatores de crescimento

VitaminasVitaminasVitaminas

FerritinaFerritinaFerritina


Fios não susceptíveis ao hormônio são transplantados

Fios não susceptFios não susceptííveis ao hormônio são veis ao hormônio são transplantadostransplantados

Homens castrados não tem alopecia androgenética

Homens castrados não tem alopecia Homens castrados não tem alopecia androgenandrogenééticatica

Início somente após a puberdade InIníício somente apcio somente apóós a puberdades a puberdade

Testosterona sistêmica é similar nos indivíduos calvos e não calvos

Testosterona sistêmica Testosterona sistêmica éé similar nos similar nos indivindivííduos calvos e não calvosduos calvos e não calvos


Crescimento dos pelos andrógeno dependentes Crescimento dos pelos andrCrescimento dos pelos andróógeno dependentesgeno dependentes

Aumento da massa muscularAumento da massa muscularAumento da massa muscular

Engrossamento da vozEngrossamento da vozEngrossamento da vozLibido / potênciaLibido / potênciaLibido / potência

CARACTERES MASCULINOSCARACTERES MASCULINOSCARACTERES MASCULINOS

Ação da testosterona (T)AAçção da testosterona (T)ão da testosterona (T)ALOPECIA ANDROGENÉTICA MASCULINA

ALOPECIAS CICATRICIAIS

ALOPECIAS CICATRICIAISALOPECIAS CICATRICIAIS

Pseudo pelada de Brocq

Foliculite decalvante

Foliculite dissecante

Pseudo pelada de BrocqPseudo pelada de Brocq

Foliculite decalvanteFoliculite decalvante

Foliculite dissecanteFoliculite dissecante

PSEUDOPELADA DE BROCQ

Pseudo pelada de BrockPseudo pelada de Brock

Pouco frequente

Etiologia desconhecida

Causa alopecia permanente

Pouco frequentePouco frequente

Etiologia desconhecidaEtiologia desconhecida

Causa alopecia permanenteCausa alopecia permanente


Geralmente múltiplos focos, que podem permanecer separados ou formas áreas maiores

Não há evidência de inflamação

As áreas acometidas são brilhantes, lisas, atróficas, de contornos imprecisos

Geralmente mGeralmente múúltiplos focos, que ltiplos focos, que podem permanecer separados ou podem permanecer separados ou formas formas ááreas maioresreas maiores

Não hNão háá evidência de inflamaevidência de inflamaççãoão

As As ááreas acometidas são brilhantes, reas acometidas são brilhantes, lisas, atrlisas, atróóficas, de contornos ficas, de contornos imprecisosimprecisos


Dentro das áreas atróficas pode-se observar alguns pelos solitários, que persistem por longo tempo, o que émuito sugestivo da moléstia

Dentro das Dentro das ááreas atrreas atróóficas podeficas pode--se se observar alguns pelos solitobservar alguns pelos solitáários, que rios, que persistem por longo tempo, o que persistem por longo tempo, o que éémuito sugestivo da molmuito sugestivo da molééstiastia


Pseudopelada de Brock – Diagnóstico diferencial

Alopecia areata: evolução mais rápida, placas maiores e ausência de cicatriz

Na pseudopelada em atividade, a retirada de pelos da periferia da lesão exige menor tração e há maior massa mucinosa em torno da raiz (Sinal da Sampaio)

Pseudopelada de Brock Pseudopelada de Brock –– DiagnDiagnóóstico stico diferencialdiferencial

Alopecia areata: evoluAlopecia areata: evoluçção mais rão mais ráápida, pida, placas maiores e ausência de cicatrizplacas maiores e ausência de cicatriz

Na pseudopelada em atividade, a Na pseudopelada em atividade, a retirada de pelos da periferia da retirada de pelos da periferia da lesão exige menor tralesão exige menor traçção e hão e háá maior maior massa mucinosa em torno da raiz massa mucinosa em torno da raiz (Sinal da Sampaio)(Sinal da Sampaio)

Pseudopelada de BrocqPseudopelada de Brocq

FOLICULITE DECALVANTE

Foliculite DecalvanteFoliculite Decalvante

RaraReação inflamatória folicular com áreas de alopecia cicatricial

Doença de evolução crônicaDistingue-se da pseudopelada pela presença de foliculite

RaraRaraReaReaçção inflamatão inflamatóória folicular com ria folicular com ááreas de alopecia cicatricialreas de alopecia cicatricial

DoenDoençça de evolua de evoluçção crônicaão crônicaDistingueDistingue--se da pseudopelada pela se da pseudopelada pela presenpresençça de foliculitea de foliculite

Foliculite DecalvanteFoliculite Decalvante

Etiologia: desconhecida

No material obtido de coleta, em cultura há crescimento de estafilo e estrepto, que são considerados invasores secundários

Etiologia: desconhecidaEtiologia: desconhecida

No material obtido de coleta, em No material obtido de coleta, em cultura hcultura háá crescimento de estafilo crescimento de estafilo e estrepto, que são considerados e estrepto, que são considerados invasores secundinvasores secundááriosrios

FOLICULITE DISSECANTE

Foliculite Dissecante Foliculite Dissecante ––Abscedans e suffodiensAbscedans e suffodiens

Forma rara, crônica e grave de foliculite

Há presença de nódulo, abscessos, fístulas e cicatrizes alopécicas

Forma rara, crônica e grave de Forma rara, crônica e grave de foliculite foliculite

HHáá presenpresençça de na de nóódulo, abscessos, dulo, abscessos, ffíístulas e cicatrizes alopstulas e cicatrizes alopéécicascicas


Ocorre geralmente em jovensPresença de comedões que provavelmente são as lesões iniciais

Formação de fístulas que drenam pus e serosidade e abscessos que se intercomunicam

Ocorre geralmente em jovensOcorre geralmente em jovensPresenPresençça de comedões que a de comedões que provavelmente são as lesões iniciaisprovavelmente são as lesões iniciais

FormaFormaçção de fão de fíístulas que drenam stulas que drenam pus e serosidade e abscessos que pus e serosidade e abscessos que se intercomunicamse intercomunicam


Evolução lenta As cicatrizes destroem o folículo causando alopecia permanente

O mesmo paciente pode apresentar acne conglobata.

EvoluEvoluçção lenta ão lenta As cicatrizes destroem o folAs cicatrizes destroem o folíículo culo causando alopecia permanentecausando alopecia permanente

O mesmo paciente pode apresentar O mesmo paciente pode apresentar acne conglobata.acne conglobata.


Diagnóstico é clínico Diferencial com acne queloidiana e dermatofitose (kerion)

Laboratório: bacteriológico e micológico

DiagnDiagnóóstico stico éé clclíínico nico Diferencial com acne queloidiana e Diferencial com acne queloidiana e dermatofitose (kerion)dermatofitose (kerion)

LaboratLaboratóório: bacteriolrio: bacteriolóógico e gico e micolmicolóógicogico

Outras doenOutras doençças que as que acometem o couro acometem o couro

cabeludocabeludoDermatite seborrêicaPsoríaseDermatite seborrêicaDermatite seborrêicaPsorPsorííasease

DERMATITE SEBORRÊICA

Dermatite seborrêicaDermatite seborrêica

Dermatose inflamatória eritêmatodescamativa crônica (papuloescamosa) associada ao aumento da secreção das glândulas sebáceas

Afeta lactentes a adultos2 a 4% da população ( adultos 2 a 10% , entre 20 e 50 anos idade)

Dermatose inflamatDermatose inflamatóória ria eritêmatodescamativa crônica eritêmatodescamativa crônica (papuloescamosa) associada ao (papuloescamosa) associada ao aumento da secreaumento da secreçção das glândulas ão das glândulas sebsebááceasceas

Afeta lactentes a adultosAfeta lactentes a adultos2 a 4% da popula2 a 4% da populaçção ( adultos 2 a ão ( adultos 2 a 10% , entre 20 e 50 anos idade)10% , entre 20 e 50 anos idade)


Etiopatogenia :DesconhecidaSeborréia Alteração da composição do sebo:

Colesterol e triglicerídeos .

Etiopatogenia :Etiopatogenia :DesconhecidaDesconhecidaSeborrSeborrééia ia AlteraAlteraçção da composião da composiçção do sebo: ão do sebo:

Colesterol e triglicerColesterol e trigliceríídeos .deos .


Etiopatogenia:Efeito microbiano: Propionibacterium acnes Malassezia furfur Shuster, em 1984, demonstrou a melhora da doença após uso de cetoconazol sistêmico

Etiopatogenia:Etiopatogenia:Efeito microbiano: Efeito microbiano: Propionibacterium acnesPropionibacterium acnes Malassezia furfur Shuster, em 1984, demonstrou a Shuster, em 1984, demonstrou a melhora da doenmelhora da doençça apa apóós uso de s uso de cetoconazol sistêmicocetoconazol sistêmico


Etiopatogenia :Condições neurológicas: parkinsonismo, epilepsia e etc.

Estresse emocionalFatores físicos: Outono e inverno

Etiopatogenia :Etiopatogenia :CondiCondiçções neurolões neurolóógicas: gicas: parkinsonismo, epilepsia e etc.parkinsonismo, epilepsia e etc.

Estresse emocionalEstresse emocionalFatores fFatores fíísicos: sicos: Outono e invernoOutono e inverno


Etiopatogenia :Fatores genéticos: alguns admitem predisposição familiar, embora não há tipo de herança relacionado.

Defeito na proteína de ligação do Zn.

Etiopatogenia :Etiopatogenia :Fatores genFatores genééticos: alguns admitem ticos: alguns admitem predisposipredisposiçção familiar, embora não ão familiar, embora não hháá tipo de herantipo de herançça relacionado.a relacionado.

Defeito na proteDefeito na proteíína de ligana de ligaçção do ão do Zn.Zn.


Etiopatogenia :Fatores nutricionais: Ingestão de hidratos de carbonos e alimentos condimentados.

Etiopatogenia :Etiopatogenia :Fatores nutricionais: Fatores nutricionais: Ingestão de hidratos de carbonos e Ingestão de hidratos de carbonos e alimentos condimentados.alimentos condimentados.


Etiopatogenia :AlcoolismoInfecção pelo HIV: marcador para esta infecção

Hormonal

Etiopatogenia :Etiopatogenia :AlcoolismoAlcoolismoInfecInfecçção pelo HIV: marcador para ão pelo HIV: marcador para esta infecesta infecççãoão

Hormonal Hormonal


Acomete principalmente:– Couro cabeludo– Face– Pavilhão auricular– Parte superior do tronco– Região pubiana– flexuras

Acomete principalmente:Acomete principalmente:–– Couro cabeludoCouro cabeludo–– FaceFace–– Pavilhão auricularPavilhão auricular–– Parte superior do troncoParte superior do tronco–– Região pubianaRegião pubiana–– flexurasflexuras

PSORÍASE

PsorPsorííaseaseDoença universal.

Nos E.U.A, afeta 2% da população.

Na América do Sul, a incidência está na casa de 0,97%.

DoenDoençça universal.a universal.

Nos E.U.A, afeta 2% da populaNos E.U.A, afeta 2% da populaçção.ão.

Na AmNa Améérica do Sul, a incidência rica do Sul, a incidência estestáá na casa de 0,97%.na casa de 0,97%.

PsorPsorííasease

A incidência é igual em ambos os sexos.

Já foi descrita iniciando ao nascimento, como com início tardio, em paciente de 108 anos de idade.

A incidência A incidência éé igual em ambos igual em ambos os sexos.os sexos.

JJáá foi descrita iniciando ao foi descrita iniciando ao nascimento, como com innascimento, como com iníício cio tardio, em paciente de 108 tardio, em paciente de 108 anos de idade.anos de idade.

PsorPsorííasease

Início precoce é mais comum quando há uma história familiar.

Existe maior incidência de psoríase em pessoas com familiares de afetados.

Um terço dos pacientes relatam familiar afetado.

InIníício precoce cio precoce éé mais comum quando mais comum quando hháá uma histuma históória familiar.ria familiar.

Existe maior incidência de psorExiste maior incidência de psorííase ase em pessoas com familiares de em pessoas com familiares de afetados.afetados.

Um terUm terçço dos pacientes relatam o dos pacientes relatam familiar afetado.familiar afetado.

PsorPsorííasease

As lesões clássicas de psoríase têm essencialmente 3 características clínicas:

Bordas bem definidas;Escamas micáceas não superponíveis;Eritema vermelho brilhante sob as escamas.

As lesões clAs lesões cláássicas de psorssicas de psorííase ase têm essencialmente 3 têm essencialmente 3 caractercaracteríísticas clsticas clíínicas:nicas:

Bordas bem definidas;Bordas bem definidas;Escamas micEscamas micááceas não superponceas não superponííveis;veis;Eritema vermelho brilhante sob as Eritema vermelho brilhante sob as escamas.escamas.

Terapias Modernas

CapixylCapixyl™™

Causas da queda dos cabelosCausas da queda dos cabelosResultado de uma série de causas:

Genética; Alterações e desbalanço hormonal (menopausa); Nutrição (deficiência de certas vitaminas e minerais); Stress;

Doenças como diabetes e lupus; Medicação(quimioterapia);Sazonais;Envelhecimento

A queda de cabelo pode ser temporária ou definitiva

Afeta homens e mulheres embora os homens tenham maior graude queda que as mulheres (após a menopausa afeta 75% dasmulheres com mais de 65 anos).

Resultado de uma sResultado de uma séérie de causas: rie de causas:

GenGenéética; tica; AlteraAlteraçções e desbalanões e desbalançço hormonal (menopausa); o hormonal (menopausa); NutriNutriçção (deficiência de certas vitaminas e minerais); ão (deficiência de certas vitaminas e minerais); Stress; Stress;

DoenDoençças como diabetes e lupus; as como diabetes e lupus; MedicaMedicaçção(quimioterapia);ão(quimioterapia);Sazonais;Sazonais;EnvelhecimentoEnvelhecimento

A queda de cabelo pode ser temporA queda de cabelo pode ser temporáária ou definitivaria ou definitiva

Afeta homens e mulheres embora os homens tenham maior grauAfeta homens e mulheres embora os homens tenham maior graude queda que as mulheres (apde queda que as mulheres (apóós a menopausa afetas a menopausa afeta 75% das75% dasmulheres com mais de 65 anos).mulheres com mais de 65 anos).

Diversos produtos de mercado existem e são baseados em diferentes mecanismos de ação:

•VasodilataçãoO Minoxidil® (Regain®/Rogain®) age como vasodilatador e descoberta suaatividade na queda/crescimento como efeito colateral

***Minoxidil® works on 1 person out of 2 & on younger people (18 to 40)Side effects: burning/irritation, redness the treated area, chest pain

•Hormonal ( transformação da DHT ) Finasteride (Propecia®) medicamento que age inibindo a enzima que converte testosterona a dihidrotestosterona (DHT) na alopécia androgênica

• Rigidificação e ancoragem capilarAminexil® molécula patenteada pela L’Oréal, age na raizPreservando o tecido ao redor do bulbo.

Oportunidade de mercado?

CapixylCapixylMecanismos de aMecanismos de açção:ão:

-- ModulaModulaçção da DHTão da DHT

-- Integridade da MECIntegridade da MEC(matriz extracelular)(matriz extracelular)

-- InflamaInflamaççãoão

Efeitos da Dihidrotestoterona (DHT)Efeitos da Dihidrotestoterona (DHT)

DHT encurta o ciclo de crescimento

Miniaturização dos folículos

Produz progressivamente cabelos mais finos e curtos

Queda capilar

DHT encurta o ciclo de crescimento DHT encurta o ciclo de crescimento

MiniaturizaMiniaturizaçção dos folão dos folíículosculos

Produz progressivamente cabelos mais finos e curtosProduz progressivamente cabelos mais finos e curtos

Queda capilarQueda capilar

Testosterona DHT5-a redutase

A DHT é formada pela ação da enzima 5-a-redutase na testosterona. DHTcausa queda pelo encurtamento da fase de crescimento, causando miniaturização (diminuição do tamanho) dos folículos e produz progressivamente cabelo mais fino e curto.

DHT

DHTDHT

Efeitos da perda da integridade da MECEfeitos da perda da integridade da MEC

O tamanho dos folículos édeterminada:

- volume da papila dérmica

- volume da matriz celular

A papila dérmica saudável produzirá proteínas da MEC como colágeno tpe III e fibras de ancoragem como laminina e collaminina e coláágeno geno VIIVII que favorecerão boa ancoragem capilar no bulbo ao redor do tecido.Renovação imprória da MEC: o cabelo perde o vigor e torna-se mais fino. Ciclo após ciclo, o folículo torna-se menor atéminiaturizar e cair.

Alopécia Androgênica)

Efeito da inflamação

Produção de citoquinas pró-inflamatórias

Alteração na MEC

Degradação do folículo

capilar

Agentes QuímicosStress

(internos/ externos)

Queda dos cabelos

Hormônios(DHT)

EnvelhecimentoVariações Climáticas

CapixylCapixyl™™: Combina: Combinaçção ão ÚÚnica nica Biochanin A - Red clover Trevo Vermelho Biocanina A é uma potente Isoflavona

Red clover (Trifolium pretense) é tradicionalmente usado no tratamento da asma, câncer e doenças inflamatórias como eczema e psoríase

Biocanina A é um efetivo inhibidor da atividade da 5-α-reductase (tipo I & II) e modula a conversão da testosterona a DHT na alopécia androgênica.

Acetil tetrapeptídeo-34 aminoácidos biomiméticos: peptídeo que estimula o remodelamento tissular.O peptídeo possui efeito direto no folículo capilar. O remodalamento aumenta o tamanho do folículo capilar para melhor ancoragem e vitalidade.

Capixyl™

Estudos ClEstudos Clíínicosnicos

Protocolo

• 30 voluntários com alopécia androgênica ( médias 46 anos)

200 fios de cabelos na zona tratada e 70% na fase anágena

• 15 tratados com a Loção Capixyl™ (5%) e 15 com placebo

Loção composta de água 75% e álcool 20%

• Aplicação 1x ao dia, noite. 20 gotas do Leave-on com Capixyl™ ou placebopor 4 meses

• Tricograma Digital (TrichoScan professional) D0 e 4 meses.

Eficácia Clínica na queda do cabelo

- Quantificação do número e crescimento do cabelo nas fases anágena e telógena- Quantificação da variação do número de fios de cabelo após 4 meses

Resultados: Densidade do cabelo

D0 4 Months

84

88

92

96

100

104

# of

hai

rs /c

m2

Média Anágena (crescimento)

Placebo Capixyl™

+13%

-2%

-29%

Média Telógena (Queda)

0

10

20

30

40

50

60

70

# of

hai

rs /c

m2

+23%

Capixyl™ induz o crescimento capilarCapixyl™ induz forte redução da fase telógena

Placebo Capixyl™

D0 4 Months D0 4 Months D0 4 Months

Mais que 70% dos voluntários tiveram melhora

Resultados: Proporção Anágena / Telógena

Capixyl™ aumenta a proporção anágena/ telógena em 46% comparada a redução de -33% do placebo, demonstrando

estímulo do crescimento e diminuição da queda.

A/T= Comparação do número A/T que é indicação de folículos capilares ativos

A/T = ativação do crescimento Tratamento funcionando

A/T ratio = perda da atividade do crescimento Alopécia continua

-33%*

Rat

io A

nage

n/T

elog

en

3,5

2,3

0

1

2

3

4

PlaceboD 0 4 Months

+46%*

2,7

4

Capixyl™D 0 4 Months

Média A/T

* P ≤ 0.05

Antes e depois

Capixyl™ é um aitvo eficiente na diminuição da alopécia androgênica

Antes do

tratamento

Após o

tratamento

VerdeanágenaVermelha: telógena

Anágena Telógena

Crescimento

Kapilarine

Extrato Concentrado de 4 Plantas com atividade Pilogênicas

Canela Salvia

Kigelia africanaGingko biloba

KapilarineKapilarineKapilarineIngredientes ativos:

Kigelia africana – possui compostos esteróides com ação hormônio-like contribuindo para inibição da 5-alfa redutase

Sálvia – contém flavonóides, terpenos e compostos rosmamínicos . Estes compostos estão relacionados com melhora da microcirculação local, redução da transpiração e atividade hormônio-like.

Canela – taninos e óleos voláteis que melhoram a microcirculação, anti-inflamatória.

Gingko Biloba – flavonóides e diterpenos que conferem tônicidade vascular que melhoram a irrigação dos tecidos, ativa o metabolismo celular e aumenta a nutrição. Ação anti-inflamatória.

KapilarineKapilarineKapilarine

Atividades: inibição da 5-alfa redutase aumento da microcirculação do couro cabeludo ativação da regeneração dérmica redução da seborréia relacionada a inflamação

Concentração de uso: 5 %


Concentração de uso: 1 a 10 %

Fortalecedor Capilar Antiqueda

Kapilarine 5% reduz em 30% a queda capilar após 60 das de tratamento.

Proteção solar/ Pós-sol Clareador e doador de brilho Maquiagem líquida


Testes de Eficácia In vivo

Gráfico 1: Efeito do Kapilarine no acúmulo do sebo. Kapilarine possuiu inibidores da 5 alfa-redutase

Tratamento Diário por 3 meses

Kapilarine 5%

Redução de 32% no acumulo de sebo



Kapilarine aumenta vitalidade do cabelo, reduzindo a proporção de folículos em fase telógena e aumentando a fase anágena.

Efeito na taxa anágena/telógenaAnálise do cabelo tratado com Kapilarine 5% em 45 e 60 dias



Melhora em 18% na Microcirculação

Melhora na Microcirculação, promove maior nutrição e vitalidade aos fios


Formulação:

Ativo Concentração

Kapilarine 5%

Tônico capilar qsp qsp

Formulação anti-queda com cafeína

Ativo Concentração

Kapilarine 7%

Cafeína 2%

Tônico capilar qsp

Aplicar 20 gotas no couro cabeludo diariamente, após lavagem dos cabelos .

A cafeína reverte a miniaturização dos folículos induzida pelo DHT, além disso, a cafeína, isoladamente, promove estimulação significativa do crescimento capilar.

CafeínaINCI name: Caffeine

Fischer TW, Hipler UC, Elsner P. Effect of caffeine and testosterone on the proliferation of human hair follicles in vitro. Int J Dermatol. 2007 Jan;46(1):27-35.

Formulação Anti-Queda Ativo Concentração

Kapilarine 7%L-carnitina L-tartarato 2%

Tônico capilar qsp

Aplicar 20 gotas no couro cabeludo diariamente, após lavagem dos cabelos .

Um estudo para analisar a eficácia da L-carnitina-L-tartarato mostrou que o tratamento por 6 meses em concentração de 2%, aumentou significativamente a quantidade de folículos capilares, como por ser observado na figura abaixo

L-carnitina L-tartaratoINCI name: L-carnitine L-tartrate

Foitzik K, Hoting E, Förster T, Pertile P, Paus R. L-carnitine-L-tartrate promotes human hair growth in vitro. Exp Dermatol. 2007 Nov;16(11):936-45. Epub 2007 Nov 16

L-carnitina L-tartarato

Efeito da L-carnitina L-tartarato na estimulação do crescimento capilar.

Zymo Hair: utilizado em xampus, para limpeza profunda.

Complexo de maltodextrina com lipase, protease e alfa-amilase.

Este composto das enzimas lipase, protease e alfa-amilase,promove a hidrólise de gorduras, proteínas e polissacarídeospresentes nas sujidades dos cabelos e couro cabeludo,facilitando sus remoção em lavagem normal.

Usado em produtos para higiene dos cabelos e couro cabeludo eem xampus anti-resíduos. Indicado para cabelos oleosos ouseborreicos. Dosagem usual de 2 a 5%.

Zymo Hair: utilizado em xampus, para limpeza profunda.Zymo Hair: utilizado em xampus, para limpeza profunda.

Complexo de maltodextrina com lipase, protease e alfaComplexo de maltodextrina com lipase, protease e alfa--amilase. amilase.

Este composto das enzimas lipase, protease e alfaEste composto das enzimas lipase, protease e alfa--amilase,amilase,promove a hidrpromove a hidróólise de gorduras, protelise de gorduras, proteíínas e polissacarnas e polissacaríídeosdeospresentes nas sujidades dos cabelos e couro cabeludo,presentes nas sujidades dos cabelos e couro cabeludo,facilitando sus remofacilitando sus remoçção em lavagem normal. ão em lavagem normal.

Usado em produtos para higiene dos cabelos e couro cabeludo eUsado em produtos para higiene dos cabelos e couro cabeludo eem xampus antiem xampus anti--resresííduos. Indicado para cabelos oleosos ouduos. Indicado para cabelos oleosos ouseborreicos. Dosagem usual de 2 a 5%.seborreicos. Dosagem usual de 2 a 5%.

Zymo Hair

Zymo HSOR: ação anti DHT, utilizado na forma de foam, após oxampu com Zymo Hair com cabelos úmidos ou cabelos secos.

A enzima redutase 3a-Hidroxiesteróide Desidrogenase equeratina hidrolisada estão complexadas a maltodextrina ebicarbonato de sódio.

A enzima 3a-Hidroxiesteróide Desidrogenase (HSOR) agefolículo piloso, na DHT (dihidroxitestosterona) e promove suadegradação no folículo, nesta reação enzimática forma-se oandrógeno 3a-Androstanediol que é inativo.

Zymo HSOR: aZymo HSOR: açção anti DHT, utilizado na forma de foam, apão anti DHT, utilizado na forma de foam, apóós os oxampu com Zymo Hair com cabelos xampu com Zymo Hair com cabelos úúmidos ou cabelos secos.midos ou cabelos secos.

A enzima redutase 3aA enzima redutase 3a--HidroxiesterHidroxiesteróóide Desidrogenase eide Desidrogenase equeratina hidrolisada estão complexadas a maltodextrina equeratina hidrolisada estão complexadas a maltodextrina ebicarbonato de sbicarbonato de sóódio.dio.

A enzima 3aA enzima 3a--HidroxiesterHidroxiesteróóide Desidrogenase (HSOR) ageide Desidrogenase (HSOR) agefolfolíículo piloso, na DHT (dihidroxitestosterona) e promove suaculo piloso, na DHT (dihidroxitestosterona) e promove suadegradadegradaçção no folão no folíículo, nesta reaculo, nesta reaçção enzimão enzimáática formatica forma--se ose oandrandróógeno 3ageno 3a--Androstanediol que Androstanediol que éé inativo.inativo.

Zymo HSOR

Sugestões de formulações

1) Xampu enzimático Zymo Hair de Limpeza ProfundaZymo Hair --------------------2%Ceramidas III -----------------0,5%Daymoist ---------------------0,5%Xampu qsp 100mlModo de usar: aplicar uma pequena quantidade do xampu nos cabelosmolhados e massagear todo couro cabeludo, deixar agir por 2 minutos elavar com água retirando toda a espuma.

2) Foam Transdérmico de Alta Permeação com Zymo HSORZymo HSOR -------------------2,5%Foam Transdérmico de Permeação 50ml ou 100mlModo de usar: Aplicar um jato de espuma 2x vezes por dia (manhã/ noite).

1) Xampu enzimático Zymo Hair de Limpeza ProfundaZymo Hair --------------------2%Ceramidas III -----------------0,5%Daymoist ---------------------0,5%Xampu qsp 100mlModo de usar: aplicar uma pequena quantidade do xampu nos cabelosmolhados e massagear todo couro cabeludo, deixar agir por 2 minutos elavar com água retirando toda a espuma.

2) Foam Transdérmico de Alta Permeação com Zymo HSORZymo HSOR -------------------2,5%Foam Transdérmico de Permeação 50ml ou 100mlModo de usar: Aplicar um jato de espuma 2x vezes por dia (manhã/ noite).

Nutricosméticos

ImedeenInnéov

Oenobiol Massa Capilar Oenobiol Massa Capilar AntiAnti--Queda CapilarQueda Capilar

Nutrir de dentro para fora

OralHair

Vitamina B1 (Nitrato de Tiamina) 1,2 mg

Vitamina B5 (Pantotenato de Cálcio) 5,0 mg

Vitamina B12 (Cianocobalamina) 2,4 mcg

Vitamina H (Biotina) 30 mcg

Ácido Fólico (Ácido Fólico) 240 mcg

Vitamina D (Colecalciferol) 5,0 mcg

Zinco (Sulfato de Zinco Mono-Hidratado) 7,0 mg

Cobre (Sulfato de Cobre Anidro) 0,9 mg

Ferro (Pirofosfato de Ferro ) 14 mg

Magnésio (Óxido de Magnésio Anidro) 130 mg

Selênio (Selenito de Sódio) 34 mcg

Iodo (Iodeto de Potássio) 130 mcg

Colina (Bitartarato de Colina) 138 mg

Colágeno Hidrolisado 500 mgVitamina B6 (Cloridrato de Piridoxina) 1,3 mg

Dióxido de silício QS

Transplante autólogo de

cabelos

Consulta mConsulta méédicadica

Não estou contente com a minha aparência

Não estou contente com a minha Não estou contente com a minha aparênciaaparência

Eu não era assimEu não era assimEu não era assim

Eu acho que vou melhorar fazendo o transplante

Eu acho que vou melhorar fazendo o Eu acho que vou melhorar fazendo o transplantetransplante

Consulta mConsulta méédicadica

Estou perdendo cabeloEstou perdendo cabeloEstou perdendo cabelo

Estou ficando carecaEstou ficando carecaEstou ficando careca

Minha/meu companheira/o acha...Minha/meu companheira/o acha...Minha/meu companheira/o acha...

Consulta mConsulta méédicadicaHistória familiarHistHistóória familiarria familiar

Tempo de duração de calvícieTempo de duraTempo de duraçção de calvão de calvííciecie

Anamnese geralAnamnese geralAnamnese geral

Anamnese específicaAnamnese especAnamnese especííficafica

Exame específicoExame especExame especííficofico

IdadeIdade

> 25 anos > 25 anos> 25 anos

< 70 anos < 70 anos< 70 anos

Ideal: 40-50 anos Ideal: 40Ideal: 40--50 anos50 anos

Cor / TipoCor / Tipo

Cor do cabelo / cor da peleCor do cabelo / cor da peleCor do cabelo / cor da pele

Liso / encaracolados Liso / encaracoladosLiso / encaracolados

Exame clExame clííniconico

Área de calvície futuraÁÁrea de calvrea de calvíície futuracie futura

Área calvaÁÁrea calvarea calva

Condição do couro cabeludoCondiCondiçção do couro cabeludoão do couro cabeludo

Área doadoraÁÁrea doadorarea doadora

Densidade Densidade Densidade

TamanhoTamanhoTamanho

Qualidade de cabeloQualidade de cabeloQualidade de cabelo

ÁÁrea doadorarea doadora

DensidadeDensidade

Regular: < 2 / mm2Regular: < 2 / mmRegular: < 2 / mm22

Má: < 1 fio /mm2MMáá: < 1 fio /mm: < 1 fio /mm22

Boa: 2 fios / mm2Boa: 2 fios / mmBoa: 2 fios / mm22

Ótima: > 3 fios / mm2ÓÓtima: > 3 fios / mmtima: > 3 fios / mm22

Resultados / ExpectativasResultados / Expectativas

Tempo cirúrgicoTempo cirTempo cirúúrgicorgico

Real / imaginárioReal / imaginReal / imaginááriorio

Tempo de crescimento do cabeloTempo de crescimento do cabeloTempo de crescimento do cabelo

Transplante sem cicatriz linear

Procedimento ambulatorial

Não é indicado para grandes áreas

Capta pequenos e grandes enxertos

Transplante sem cicatriz Transplante sem cicatriz linearlinear

Procedimento ambulatorialProcedimento ambulatorial

Não Não éé indicado para indicado para grandes grandes ááreasreas

Capta pequenos e grandes Capta pequenos e grandes enxertos enxertos

ObrigadoObrigado!!www.doutoradrianoalmeida.com.br

[email protected]

Adriano Almeida

2º congresso de tricologia do estado de goiás

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