154

２．事後指定書【ＭＭ４】

155- 155 -

Ｍ　　

Ｍ　　

４

事後指定記載見本（ＭＭ４）

MM4(E) – June 2019

MM4(E)

MADRID AGREEMENT AND PROTOCOL CONCERNING THE

INTERNATIONAL REGISTRATION OF MARKS

DESIGNATION SUBSEQUENT TO THE INTERNATIONAL REGISTRATION

(Rule 24 of the Common Regulations)

IMPORTANT

1. This subsequent designation may be presented to the International Bureau directly by the holder or through the Office of the Contracting Party of the holder.

2. The period of protection of a subsequent designation expires on the same date as the international registration to which it relates.

This cover page must not be sent to the International Bureau.

Madrid System – Contacts

Madrid Customer Service opening hours: Monday – Friday, 9:00 a.m. to 6:00 p.m. (Geneva time)Telephone: + 41 22 338 86 86

Inquiries / submitting forms: http://www.wipo.int/madrid/en/contact/

Mailing address

Madrid Operations DivisionMadrid Registry Brands and Designs Sector World Intellectual Property Organization (WIPO) 34, Chemin des Colombettes 1211 Geneva 20Switzerland

156

- 156 -

参考訳（MM４）

MM4(E) – June 2019

MM4(E)

標章の国際登録に関するマドリッド協定及び同協定の議定書

国際登録に対する事後指定

（共通規則第 24 規則）

重要

1. この事後指定は、名義人により直接又は名義人の締約国官庁を介して国際事務局に提出するこ

とができる。

2. 事後指定の保護期間は当該事後指定に関連する国際登録の満了日と同日に満了する。.

この表紙は国際事務局へ送付しないこと。

マドリッド制度に関する問い合わせ先：

マドリッドカスタマーサービス

受付時間：月～金、午前9時～午後6時（ジュネーブ時間）

電話番号：+ 41 22 338 86 86

問い合わせ／提出用オンラインフォーム：http://www.wipo.int/madrid/en/contact/

郵便物の宛先

Madrid Operations DivisionMadrid Registry Brands and Designs Sector World Intellectual Property Organization (WIPO) 34, Chemin des Colombettes 1211 Geneva 20Switzerland

157

- 157 -

事後指定記載見本（ＭＭ４）

MM4(E) – June 2019

MM4(E)DESIGNATION SUBSEQUENT TO THE INTERNATIONAL REGISTRATION

For use by the holder

This subsequent designation includes the following number of:

– continuation sheets: 0

– MM17 forms:

Holder’s reference: MP00021

For use by the Office

Office’s reference:

INTERNATIONAL REGISTRATION NUMBER 1234567

HOLDER OF THE INTERNATIONAL REGISTRATION (as recorded in the International Register)

Name: HATUMEI Corporation

Address: 4-3, Kasumigaseki 3-chome, Chiyoda-ku, Tokyo 100-8915 Japan

E-mail address:

By providing an e-mail address, any further correspondence from the International Bureau related to this international registration will be sent only electronically and, therefore, you will no longer receive any paper correspondence.Likewise, any further correspondence from the International Bureau related to other international applications or international registrations for which the same e-mail address has been, or will be, provided will also be sent only electronically. Please note that, for the purpose of electronic communication, there can be only one e-mail address recorded per each international registration.

APPOINTMENT OF A (NEW) REPRESENTATIVE (only complete this item if you are appointing a (new) representative)

Name:

Address:

Telephone: Fax:

E-mail address:

By providing an e-mail address, any further correspondence from the International Bureau related to this international registration will be sent only electronically and, therefore, you will no longer receive any paper correspondence.Likewise, any further correspondence from the International Bureau related to other international applications or international registrations for which the same e-mail address has been, or will be, provided will also be sent only electronically. Please note that, for the purpose of electronic communication, there can be only one e-mail address recorded per each international registration.

SIGNATURE OF THE HOLDER APPOINTING THE ABOVE (NEW) REPRESENTATIVE

1

3

2

※先の国際出願が国際登録されてからでないと事後指定はできません

※E-subsequent designation 等を利用して、直接、国際事務局に提出することも可能です

名義人または代理人が使用する欄です

書類の整理番号を半角で記載可能です

特許庁が使用する欄です

国際登録簿に記録されている名義人と

同一人の氏名・住所になります

新たな代理人を選任する場合にのみ、この欄に記載します

国際登録簿に記録された代理人と同じ代理人の場合は、

記載する必要はありません

新たな代理人を選任した場合は、この欄に名義人の署名又は押印が必要となります

158

- 158 -

参考訳（MM４）

MM4(E) – June 2019

MM4(E)

事後指定書

義人による使用欄

この事後指定書は、以下の枚数の連続用紙を含んでいる: - 連続用紙: 0- MM17 様式:

名義人の整理番号: MP00021

官庁による使用欄

官庁の整理番号:

国際登録番号 1234567

国際登録の名義人（名称）（国際登録簿に記載されている）

氏名（名称）: HATSUMEI Corporation

住所（居所）: 4-3, Kasumigaseki 3-chome, Chiyoda-ku, Tokyo 100-8915 Japan

電子メールアドレス:

電子メールアドレスを記載することにより、この国際登録に係る国際事務局からの通知は、電子的にのみ送付され、書面に

よる通知は送付されません。同様に、同じ電子メールアドレスが提供されている又は今後提供される他の国際出願又は国際

登録に係る国際事務局からの通知についても、すべて電子的にのみ送付されます。電子通信の目的のため、１つの国際登録

につき１つの電子メールアドレスのみが記録されることにご注意ください。

（新たな）代理人の選任（新たな代理人を選任する場合のみ、この項目を使用）

氏名（名称）:

住所（居所）:

電話: ファクシミリ:電子メールアドレス:

電子メールアドレスを記載することにより、この国際登録に係る国際事務局からの通知は、電子的にのみ送付され、書面に

よる通知は送付されません。同様に、同じ電子メールアドレスが提供されている又は今後提供される他の国際出願又は国際

登録に係る国際事務局からの通知についても、すべて電子的にのみ送付されます。電子通信の目的のため、１つの国際登録

につき１つの電子メールアドレスのみが記録されることにご注意ください。

上記（新）代理人を選任した名義人の署名

1

2

3

159

- 159 -

事後指定記載見本（ＭＭ４）

MM4(E) – June 2019

DESIGNATIONS

(Information on the procedures in the national or regional Offices of the members of the Madrid System may be found at the following website: www.wipo.int/madrid/en/members/ipoffices_info.html. Additional information may be found in the information notices available at: www.wipo.int/madrid/en/notices/.)

Check the corresponding boxes:

AF AfghanistanAG Antigua and BarbudaAL AlbaniaAM Armenia AT Austria AU Australia AZ AzerbaijanBA Bosnia and

HerzegovinaBG BulgariaBH BahrainBN Brunei Darussalam2

BQ Bonaire, Saint Eustatius and Saba6,7

BT BhutanBW BotswanaBX BeneluxBY Belarus CA CanadaCH SwitzerlandCN ChinaCO ColombiaCU Cuba5

CW Curaçao6

CY CyprusCZ Czech RepublicDE GermanyDK DenmarkDZ Algeria

EE Estonia8

EG EgyptEM European Union1

ES SpainFI FinlandFR FranceGB United Kingdom2

GE GeorgiaGH GhanaGM GambiaGR GreeceHR CroatiaHU HungaryID IndonesiaIE Ireland2

IL IsraelIN India2, 8

IR Iran (Islamic Republic of)

IS IcelandIT ItalyJP Japan5

KE KenyaKG KyrgyzstanKH CambodiaKP Democratic People’s

Republic of KoreaKR Republic of KoreaKZ Kazakhstan

LA Lao People’s Democratic Republic

LI LiechtensteinLR LiberiaLS Lesotho2

LT LithuaniaLV LatviaMA MoroccoMC MonacoMD Republic of MoldovaME MontenegroMG MadagascarMK North MacedoniaMN MongoliaMW MalawiMX MexicoMZ Mozambique2

NA Namibia8

NO NorwayNZ New Zealand2

OA African Intellectual Property Organization (OAPI)3

OM OmanPH Philippines8

PL PolandPT PortugalRO Romania

RS Serbia RU Russian FederationRW RwandaSD SudanSE SwedenSG Singapore2

SI SloveniaSK SlovakiaSL Sierra LeoneSM San MarinoST Sao Tome and

Principe SX Sint Maarten (Dutch

Part)6

SY Syrian Arab RepublicSZ EswatiniTH ThailandTJ TajikistanTM TurkmenistanTN TunisiaTR Turkey8

UA UkraineUS United States of

America4

UZ UzbekistanVN Viet NamWS SamoaZM ZambiaZW Zimbabwe

Others:

4

160

- 160 -

参考訳（MM４）

MM4(E) – June 2019

指定締約国

(マドリッド制度の加盟国における手続に関する情報は、次のウェブサイトを参照: www.wipo.int/madrid/en/members/ipoffices_info.html

また、追加情報に関してはインフォメーションノーティスを参照 www.wipo.int/madrid/en/notices/)

該当するボックスをチェックする:

AF ｱﾌｶﾞﾆｽﾀﾝ

AG ｱﾝﾃｨｸﾞｱ･ﾊﾞｰﾌﾞｰﾀﾞ

AL ｱﾙﾊﾞﾆｱ

AM ｱﾙﾒﾆｱ

AT ｵｰｽﾄﾘｱ

AU ｵｰｽﾄﾗﾘｱ

AZ ｱｾﾞﾙﾊﾞｲｼﾞｬﾝ

BA ﾎﾞｽﾆｱ･ﾍﾙﾂｪｺﾞﾋﾞﾅ

BG ﾌﾞﾙｶﾞﾘｱ

BH ﾊﾞｰﾚｰﾝ

BN ﾌﾞﾙﾈｲ 2

BQ ﾎﾞﾈｰﾙ島,ｼﾝﾄﾕｰｽﾀﾃｨｳｽ島, ｻﾊﾞ島 6,7

BT ﾌﾞｰﾀﾝ

BW ﾎﾞﾂﾜﾅ

BX ﾍﾞﾈﾙｸｽ

BY ﾍﾞﾗﾙｰｼ

CA ｶﾅﾀﾞ

CH ｽｲｽ

CN 中国

CO ｺﾛﾝﾋﾞｱ

CU ｷｭｰﾊﾞ 5

CW ｷｭﾗｿｰ島 6

CY ｷﾌﾟﾛｽ

CZ ﾁｪｺ

DE ﾄﾞｲﾂ

DK ﾃﾞﾝﾏｰｸ

DZ ｱﾙｼﾞｪﾘｱ

EE ｴｽﾄﾆｱ 8

EG ｴｼﾞﾌﾟﾄ

EM 欧州連合 1

ES ｽﾍﾟｲﾝ

FI ﾌｨﾝﾗﾝﾄﾞ

FR ﾌﾗﾝｽ

GB 英国 2

GE ｼﾞｮｰｼﾞｱ

GH ｶﾞｰﾅ

GM ｶﾞﾝﾋﾞｱ

GR ｷﾞﾘｼｬ

HR ｸﾛｱﾁｱ

HU ﾊﾝｶﾞﾘｰ

ID ｲﾝﾄﾞﾈｼｱ

IE ｱｲﾙﾗﾝﾄﾞ 2

IL ｲｽﾗｴﾙ

IN ｲﾝﾄﾞ 2,8

IR ｲﾗﾝ

IS ｱｲｽﾗﾝﾄﾞ

IT ｲﾀﾘｱ

JP 日本 5

KE ｹﾆｱ

KG ｷﾙｷﾞｽ

KH ｶﾝﾎﾞｼﾞｱ

KP 北朝鮮

KR 韓国

KZ ｶｻﾞﾌｽﾀﾝ

LA ﾗｵｽ

LI ﾘﾋﾃﾝｼｭﾀｲﾝ

LR ﾘﾍﾞﾘｱ

LS ﾚｿﾄ 2

LT ﾘﾄｱﾆｱ

LV ﾗﾄﾋﾞｱ

MA ﾓﾛｯｺ

MC ﾓﾅｺ

MD ﾓﾙﾄﾞﾊﾞ

ME ﾓﾝﾃﾈｸﾞﾛ

MG ﾏﾀﾞｶﾞｽｶﾙ

MK 北ﾏｹﾄﾞﾆｱ

MN ﾓﾝｺﾞﾙ

MW ﾏﾗｳｲMX ﾒｷｼｺ

MZ ﾓｻﾞﾝﾋﾞｰｸ 2

NA ﾅﾐﾋﾞｱ 8

NO ﾉﾙｳｪｰ

NZ ﾆｭｰｼﾞｰﾗﾝﾄﾞ 2

OA ｱﾌﾘｶ知的所有権機関(OAPI)3

OM ｵﾏｰﾝ

PH ﾌｨﾘﾋﾟﾝ 8

PL ﾎﾟｰﾗﾝﾄﾞ

PT ﾎﾟﾙﾄｶﾞﾙ

RO ﾙｰﾏﾆｱ

RS ｾﾙﾋﾞｱ

RU ﾛｼｱ

RW ﾙﾜﾝﾀﾞ

SD ｽｰﾀﾞﾝ

SE ｽｳｪｰﾃﾞﾝ

SG ｼﾝｶﾞﾎﾟｰﾙ 2

SI ｽﾛﾍﾞﾆｱ

SK ｽﾛﾊﾞｷｱ

SL ｼｴﾗﾚｵﾈ

SM ｻﾝﾏﾘﾉ

ST ｻﾝﾄﾒ･ﾌﾟﾘﾝｼﾍﾟ

SX ｼﾝﾄ･ﾏｰﾙﾃﾝ島

(ｵﾗﾝﾀﾞ領) 6

SY ｼﾘｱ

SZ ｴｽﾜﾃｨﾆﾞ

TH ﾀｲ

TJ ﾀｼﾞｷｽﾀﾝ

TM ﾄﾙｸﾒﾆｽﾀﾝ

TN ﾁｭﾆｼﾞｱ

TR ﾄﾙｺ 8

UA ｳｸﾗｲﾅ

US 米国 4

UZ ｳｽﾞﾍﾞｷｽﾀﾝ

VN ﾍﾞﾄﾅﾑ

WS ｻﾓｱ

ZM ｻﾞﾝﾋﾞｱ

ZW ｼﾞﾝﾊﾞﾌﾞｴ

その他の国：

4

161

- 161 -

事後指定記載見本（ＭＭ４）

MM4(E) – June 2019

1 The designation of the European Union covers the following Member States: Austria, Belgium, Bulgaria, Croatia, Cyprus, Czech Republic,Denmark, Estonia, Finland, France, Germany, Greece, Hungary, Ireland, Italy, Latvia, Lithuania, Luxembourg, Malta, Netherlands, Poland, Portugal, Romania, Slovakia, Slovenia, Spain, Sweden, United Kingdom. If the European Union is designated, it is compulsory to indicate a second language before the Office of the European Union. The second language must be chosen from among the following five languages, but may not be the language of the international application from which the international registration indicated in item 1 resulted, regardless of the language of the present subsequent designation. Thus, for example, if the international application was filed in French and this subsequent designation is in English, French may not be selected as the second language (check one box only):

English French German Italian SpanishMoreover, if the holder wishes to claim the seniority of an earlier mark registered in, or for, a Member State of the European Union, the official form MM17 must be annexed to the present subsequent designation.

2 By designating Brunei Darussalam, India, Ireland, Lesotho, Malawi, Mozambique, New Zealand, Singapore or the United Kingdom, the holder declares that he has the intention that the mark will be used by him or with his consent in that country in connection with the goods and services identified in the present subsequent designation.

3 The designation of the African Intellectual Property Organization covers the following Member States: Benin, Burkina Faso, Cameroon, Central African Republic, Chad, Comoros, Congo, Côte d’Ivoire, Equatorial Guinea, Gabon, Guinea, Guinea-Bissau, Mali, Mauritania, Niger, Senegal, Togo.

4 If the United States of America is designated, it is compulsory to annex to the present subsequent designation the official form (MM18) containing the declaration of intention to use the mark required by this Contracting Party. Item 6(a) of the present form should also be completed.

5 Cuba and Japan have made a notification under Rule 34(3)(a) of the Common Regulations. Their respective individual fees are payable in two parts. Therefore, if Cuba or Japan is designated, only the first part of the applicable individual fee is payable at the time of filing the present subsequent designation. The second part will have to be paid only if the Office of the Contracting Party concerned is satisfied that the mark which is the subject of the international registration qualifies for protection. The date by which the second part must be paid, and the amount due, will be notified to the holder of the international registration at a later stage.

6 Territorial entity previously part of the former Netherlands Antilles.7 Protection in BQ (Bonaire, Saint Eustatius and Saba) is granted automatically with the designation (see Information Notice No. 27/2011).8 Estonia, India, Namibia, Philippines and Turkey have made the declaration referred to in Article 14(5) of the Protocol. Accordingly, it is not

possible to subsequently designate Estonia in respect of international registrations effected prior to November 18, 1998, India in respect of international registrations effected prior to July 8, 2013, Namibia in respect of international registrations effected prior to June 30, 2004, the Philippines in respect of international registrations effected prior to July 25, 2012 and Turkey in respect of international registrations effected prior to January 1, 1999.

GOODS AND SERVICES CONCERNED BY THE SUBSEQUENT DESIGNATION (check only one box)

(a) the subsequent designation is made, in respect of all the Contracting Parties designated in item 4, for all the goods and services listed in the international registration indicated in item 1; or

(b) the subsequent designation is made, in respect of all the Contracting Parties designated in item 4, only for those goods and services listed in the continuation sheet (which must be grouped in the appropriate class(es)); or

(c) the subsequent designation is only for those goods and services listed in the continuation sheet in respect of the Contracting Parties identified in the said continuation sheet; in respect of the other Contracting Parties designated in item 4, the subsequent designation is for all the goods and services listed in the international registration identified in item 1.

You can find indications that are pre-accepted by the International Bureau in the Madrid Goods & Services Manager (MGS) at www.wipo.int/mgs/. By using these indications you can avoid possible irregularities concerning the classification of goods and services and a delay in the recording of the international registration.

Please make consistent use of a semicolon (;) to clearly specify the goods and services indications in your list, e.g.: 09 Scientific, optical and electronic apparatus and instruments; screens for photoengraving; computers. 35 Advertising; compilation of statistics; commercial information agencies.

Please use font “Courier New” or “Times New Roman”, size 12 pt, or above.

5

ＥＭ（欧州連合）を指定締約国とした場合、第２言語の選択が必要です

次の国は、当該国で議定書が発効する前の国際登録に基づいて

事後指定をすることができません

エストニア(1998 年 11 月 18 日)、ナミビア(2004 年 6 月 30 日)、

トルコ(1999 年 1 月 1 日)、フィリピン(2012 年 7 月 25 日)、

インド（2013 年 7 月 8 日）

162

- 162 -

参考訳（MM４）

MM4(E) – June 2019

1 欧州連合の指定は、以下の加盟国を含む：オーストリア、ベルギー、ブルガリア、クロアチア、キプロス、チェコ、デンマーク、エストニ

ア、フィンランド、フランス、ドイツ、ギリシャ、ハンガリー、アイルランド、イタリア、ラトビア、リトアニア、ルクセンブルグ、マル

タ、オランダ、ポーランド、ポルトガル、ルーマニア、スロバキア、スロベニア、スペイン、スウェーデン、英国。

欧州連合指定の場合、欧州連合知的財産庁（EUIPO）に対し第２言語の指示を義務づけている。第２言語は、下記の 5 つの言語から選択しなければならないが、当該事後指定の言語にかかわらず第 1 欄に示された国際登録の言語は選択できない。例えば、フランス語で出願し、英語で事後指定した場合は、フランス語は第二言語として選択できない（1 つのボックスのみチェック）:

英語 仏語 独語 伊語 スペイン語

加えて、出願人が、欧州連合の構成国又はそれらの国に関して先行商標登録の優先順位の主張を望む場合、公式様式 MM17 をこの事後指定書に添付して提出しなければならない。

2 ブルネイ、インド、アイルランド、レソト、マラウイ、モザンビーク、ニュージーランド、シンガポール又は英国を指定する事により、出願人はこれらの国において標章を当該事後指定にかかる商標又は役務について同人又は同人の承諾により使用する意思を宣言することとなる。

3 アフリカ知的所有権機関 (OAPI)の指定は、以下の加盟国を含む：ベナン、ブルキナファソ、カメルーン、中央アフリカ、チャド、コモロ、コ

ンゴ共和国、コートジボワール、赤道ギニア、ガボン、ギニア、ギニアビサウ、マリ、モーリタニア、ニジェール、セネガル、トーゴ。

4 米国を指定国とする場合、米国によって要求される標章を使用する意思の宣言書（MM18）を当該事後指定書に添付しなければならない。また、第 6 欄(a)も記載しなければならない。

5 キューバ及び日本は共通規則第 34(3)(a)による宣言を行っているため、これら指定締約国に関する個別手数料は二段階納付制となっている。よって、キューバ又は日本を指定する場合、この事後指定時には個別手数料の第一段階部分のみの支払が必要である。個別手数料の第二段階部分については、これら指定締約国官庁が当該国際登録の標章の保護を認めた場合にのみ支払わなければならない。個別手数料の第二段階部分の支払期限日とその額については、後に国際登録の名義人に通知される。

6 以前は旧オランダ領アンティルの一部であった。

7 ボネール島、シントユースタティウス島、サバ島における保護は、指定によって自動的に与えられる(Information Notice No. 27/2011 参照).。

8 エストニア、インド、ナミビア、フィリピン及びトルコは、議定書第 14 条(5)にかかる宣言をしている。従って、エストニアについては 1998年 11 月 18 日前に行われた国際登録に基づいて、インドについては 2013 年 7 月 8 日前に行われた国際登録に基づいて、ナミビアについては

2004 年 6 月 30 日前に行われた国際登録に基づいて、フィリピンについては 2012 年 7 月 25 日前に行われた国際登録に基づいて、トルコにつ

いては 1999 年 1 月 1 日前に行われた国際登録に基づいて、事後指定することはできない。

事後指定に関連する商品及び役務 (１つのみ選択)

(a) この事後指定は、第 4 欄で指定された全ての締約国並びに第 1 欄の国際登録に登録された全ての商品及び役務に

ついてなされる；又は

(b) この事後指定は、第 4 欄で指定された全ての締約国について、連続用紙に記載した商品及び役務についてのみな

される（これらは適切な類にグループ化されていなければならない）；又は

(c) この事後指定は、連続用紙において明示した締約国について、同連続用紙に記載した商品及び役務についてのみな

される。第 4 欄で指定されたその他の締約国については、この事後指定は第 1 欄の国際登録に登録された全ての商

品及び役務についてなされる。

Madrid Goods & Services Manager (MGS)；www.wipo.int/mgs/で、国際事務局によって受け入れ可能な表示を

検索できます。これらの表示を使用することにより、商品及び役務の分類に関する欠陥通報及び国際登録の記録の

遅延を回避できます。

商品及び役務の表示を明確にするため、一貫性を持ってセミコロン（;）を使用してください、例：09 Scientific, optical and electronic apparatus and instruments; screens for photoengraving; computers. 35 Advertising; compilation of statistics; commercial information agencies.

フォントは “Courier New”又は “Times New Roman”、フォントサイズは 12 ポイント以上で記載してください。

5

163

- 163 -

事後指定記載見本（ＭＭ４）

MM4(E) – June 2019

MISCELLANEOUS INDICATIONS(only provide these indications or translations if they are not already recorded in the International Register; if this is the case, the International Bureau will disregard any new indication or translation provided in item 6 of this form)

(a) Indications concerning the holder (as may be required by certain designated Contracting Parties, such as, for example, the United States of America; only provide indications in either item (i) or in item (ii) but not in both items):

(i) if the holder is a natural person, nationality of the holder:

(ii) if the holder is a legal entity (please, provide both the following indications):

– legal nature of the legal entity: Corporation

– State (country) and, where applicable, territorial unit within that State (canton, province, state, etc.), under the law of which the said legal entity has been organized:

Japan

(b) Indication, for each color, of the principal parts of the mark that are in that color (as may be required by certain designated Contracting Parties):

(c) Translation of the mark (as may be required by certain designated Contracting Parties; do not check box in item (d) if you provide a translation in this item):

(i) into English:

(ii) into French:

(iii) into Spanish:

(d) Check this box if the words contained in the mark have no meaning (and therefore cannot be translated; do notcheck this box if you have provided a translation in item (c)).

(e) Voluntary description of the mark (any description of the mark by words, including the description contained in the basic application or registration, if you were not required to provide this description in item 9(e)(i) of the international application form MM2)

DATE OF THE SUBSEQUENT DESIGNATION(if neither of these boxes is checked, the date of this subsequent designation will, subject to Rule 24(6)(c)(i) of the Common Regulations, be the date of its receipt by the International Bureau if it has been presented direct to the International Bureau, or, if it has been presented through the intermediary of an Office, the date of receipt by that Office, provided that the saiddesignation has been received by the International Bureau within a period of two months from that date and subject to Rule 24(6)(c)(i) and (d) of the Common Regulations)

(a) this subsequent designation shall take effect after the renewal of the international registration indicated in item 1;

(b) this subsequent designation shall take effect after the recording in the International Register of the following change or cancellation in respect of the international registration indicated in item 1 (specify the change or cancellation):

7

6

164

- 164 -

参考訳（MM４）

MM4(E) – June 2019

その他の表示

（これらの表示又は翻訳がすでに国際登録簿に記録されていない場合のみ記載してください；すでに国際登録簿に記録され

ていた場合、国際事務局はこの第 6 欄に記載された新たな表示又は翻訳を無視します）

(a) 名義人に関する表示（特定の指定締約国により要求される場合、例えば米国；(i)又は(ii)のどちらかのみを表示する）:

(iii) 名義人が自然人である場合には、名義人の国籍:

(iv) 名義人が法人である場合には（以下の両方を表示してください）:

– 法人の法的性質: Corporation

– その法律に基づいて法人が設立された国、該当する場合には当該国における地域（州、地方など）:

Japan

(b) 色彩の標章の主要部分のそれぞれの色彩の表示（特定の指定締約国により要求される場合）:

(c) 標章の翻訳（特定の指定締約国により要求される場合；ここに翻訳を表示するときは、本欄(d)のボックスにチェック

してはならない）:

(i) 英語訳:

(ii) 仏語訳:

(iii) スペイン語訳:

(d) その文字標章が意味を持たない造語を含む（それゆえ翻訳できない）場合、このボックスにチェックする（本欄

(c)に翻訳を表示したときは、このボックスにチェックしてはならない）。

(e) 任意の標章の記述（文字によるあらゆる標章の記述、国際出願において MM2 第 9 欄(e)(i)の記述を要求されなかった場

合には基礎出願又は基礎登録に含まれる記述も含む）

事後指定の効力日

(このボックスのどちらにもチェックがなされない場合、事後指定日は、国際事務局へ直接提出された場合は共通規則第

24(6)(c)(i)に基づき国際事務局による受理日、官庁を通じて送付された場合は共通規則第 24(6)(c)(i),(d)に基づき、その官庁

が当該事後指定を受理した日から 2 カ月以内に国際事務局によって受理されることを条件に当該官庁によって受理された日

となる)

(a) 事後指定は、第 1 欄に示された国際登録の更新後に発効する;

(b) 事後指定は、第 1 欄に示された国際登録に関する以下の変更又は取消が国際登録簿に記録された後に発効する（変

更を明記する）:

6

7

165

- 165 -

事後指定記載見本（ＭＭ４）

MM4(E) – June 2019

SIGNATURE BY THE HOLDER AND/OR HIS REPRESENTATIVE

Holder Representative of the holder(as recorded in the International Register) (as recorded in the International Register or herein appointed)

By signing this form, I declare that I am entitled By signing this form, I declare that I am entitled to sign it to sign it under the applicable law: under the applicable law:

Name: Name:

Signature: Signature:

DATE OF RECEIPT AND DECLARATION BY THE OFFICE OF THE CONTRACTING PARTY OF THE HOLDER PRESENTING THE SUBSEQUENT DESIGNATION(where the subsequent designation is presented through an Office)

(a) Date of receipt of the subsequent designation by the Office: (dd/mm/yyyy)

(b) Declaration that the basic application has matured to registration (only applicable where the international registration was based on a basic application and the present subsequent designation is designating a Contracting Party under the Agreement)

(i) Date of the registration resulting from the basic application: (dd/mm/yyyy)

(ii) Number of the registration resulting from the basic application:

OFFICE PRESENTING THE SUBSEQUENT DESIGNATION(if applicable)

Name of the Office:

Name and signature of the official signing on behalf of the Office: By signing this form, I declare that I am entitled to sign it to sign it under the applicable law:

Name and e-mail address of the contact person in the Office:

9

10

8国際登録簿に記録されている名義人又はその代理人、

若しくは、本様式で新たな代理人が選任されている場合に

は、その代理人の押印又は署名

特許庁が使用する欄です

特許庁が使用する欄です

166

- 166 -

参考訳（MM４）

MM4(E) – June 2019

名義人及び／又は代理人の押印又は署名

名義人 名義人の代理人

(国際登録簿に記録されている) (国際登録簿に記録されている、又はこの様式で選任されている)

適用法令に基づき、私は押印又は署名に対して 適用法令に基づき、私は押印又は署名に対して権限があることを宣言します： 権限があることを宣言します：

氏名（名称）: 氏名（名称）:

押印又は署名: 押印又は署名:

事後指定書を提出する名義人の締約国官庁による受理日及び宣言

(官庁を通じて事後指定書が提出される場合)

(a) 官庁による事後指定書の受理日: (日／月／年)

(b) 基礎出願が登録された旨の宣言(国際登録が基礎出願に基づいており、当該事後指定が協定に拘束される締約国を指定

している場合のみ)

(i) 基礎出願の登録日: (日／月／年)

(ii) 官庁の署名又は／及び押印:

事後指定の送付官庁

(該当する場合)

官庁の名称:

官庁を代表して公式に署名する者の氏名及び署名:

適用法令に基づき、私は押印又は署名に対して権限があることを宣言します：

官庁における連絡先氏名及び電子メールアドレス:

88

9

10

167

- 167 -

事後指定記載見本（ＭＭ４）

MM4(E) – June 2019

FEE CALCULATION SHEET

(a) INSTRUCTIONS TO DEBIT FROM A CURRENT ACCOUNT

The International Bureau is hereby instructed to debit the required amount of fees from a current account opened with the International Bureau (if this box is checked, it is not necessary to complete (b)).

Holder of the account: Account number:

Identity of the party giving the instructions:

(b) AMOUNT OF FEES (see Fee Calculator: www.wipo.int/madrid/en/fees/calculator.jsp)

Basic fee (Swiss francs) 300.--

Complementary fees:

Number of designations for which complementary fee is applicable

1 x

Complementary fee

100 Swiss francs

Total amount of thecomplementary fees

= 100 => 100

Individual fees (Swiss francs):

Designated Contracting Parties

Individual fee Designated Contracting Parties Individual fee

Switzerland 450

Total individual fees => 450

GRAND TOTAL (Swiss francs) 850

(c) METHOD OF PAYMENT

Identity of the party effecting the payment: KOKUSAI Taro

Payment received and acknowledged by WIPOWIPO receipt number

Payment made to WIPO bank accountIBAN No. CH51 0483 5048 7080 8100 0Crédit Suisse, CH-1211 Geneva 70Swift/BIC: CRESCHZZ80A

Payment identification dd/mm/yyyy

17/10/2018

Payment made to WIPO postal account (within Europe only)IBAN No. CH03 0900 0000 1200 5000 8Swift/BIC: POFICHBE

Payment identification dd/mm/yyyy

＜参考例＞

事後指定国→CH,ES

区分数：１の場合

日本からの支払いには、

使用できません

168

- 168 -

参考訳（MM４）

MM4(E) – June 2019

料金計算表

(a) 当座口座からの引き落としの指示

国際事務局は、これによって、必要額の手数料を国際事務局との当座口座から引き落とすよう指示を受ける(このボックス

にチェックをした場合、(b)に記入する必要はない)

口座名義人: 口座番号:

この指示を与えた当事者の身元:

(b) 手数料の総額（料金計算システム参照: www.wipo.int/madrid/en/fees/calculator.jsp）

基礎手数料 (スイスフラン) 300.--

付加手数料:

付加手数料が適用される

指定国の数

1 x

付加手数料

100 スイスフラン

付加手数料の合計

＝ 100 => 100

個別手数料 (スイスフラン):

指定締約国 個別手数料 指定締約国 個別手数料

Switzerland 450

個別手数料の合計 => 450

総計 (スイスフラン) 850

(c) 支払方法

支払を行う当事者の身元: KOKUSAI Taro

WIPO により受領・確認された支払WIPO 受領番号

WIPO 銀行口座への支払IBAN No. CH51 0483 5048 7080 8100 0Crédit Suisse, CH-1211 Geneva 70Swift/BIC: CRESCHZZ80A

支払の特定 日/月/年

17/10/2018

WIPO 郵便口座への支払

(欧州域内のみ) IBAN No. CH03 0900 0000 1200 5000 8Swift/BIC: POFICHBE

支払の特定 日/月/年

169

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CONTINUATION SHEET No: .......... of ..........

170

- 170 -

連続用紙 No: ........ of .........

171

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