29. 04. 2013 - seria 7 · -anti-tb de a 2-a linie, ex. fluorochinolone-cel puţinunul din cele 3...
TRANSCRIPT
29. 04. 2013
"Activitatea cuiva trebuie judecată,
atât prin opera realizată, cât și prin
sufletul pe care l-a pus în serviciul ei“
Prof. Dr. Marius Nasta
”Nici o altă virtute nu îl aseamănă atât
de mult pe om cu Dumnezeu, ca
milostenia.”
Sfantul Ioan Gură de Aur
”E o mare primejdie să ajungi a fi
mulțumit de tine însuți.”
Nicolae Iorga
Genul Mycobacterium
• Scurt istoric
• Specii principale
• Importanţa mycobacteriilor “atipice” - NTM
• Tuberculoza în momentul actual
• Mycobacterium tuberculosis- caractere generale (habitat, morfologie,
cultură, caractere biochimice şi rezistenţă)
- structura antigenică şi răspunsul imun
- patogenie şi patologie
- diagnostic
- tratament
- prevenire şi control
- prezentare de caz
• Mycobacterium leprae
1886 Robert Koch - identifică „bacilul tuberculozei“
1901 BAAR în sputa unui subiect sănătos
1954 identificarea altor BAAR potenţial patogeni
1980 41 de specii
1994 > 55 de specii
1997 > 71 de specii
2002 > 80 de specii
1896 Genul includea: M. tuberculosis şi M. leprae
2006 > 100 de specii şi subspecii
Mycobacterium tuberculosis (complexul M. tb)
• hominis
• bovis
• BCG
• africanum
• microti
Mycobacterium leprae
Principalele specii de NTM(non tuberculous mycobacteria)
• cu ritm lent de multiplicare, fotocromogene
(ex. M. kansasii, M. marinum) grupul I
• cu ritm lent de multiplicare, scotocromogene (ex. M.
scrofulaceum, M. gordonae, M. szulgai) grupul al II-lea
• cu ritm lent de multiplicare, nefotocromogene
(ex. complexul M. avium) grupul al III-lea
• cu ritm de multiplicare rapid (ex. M. fortuitum, M. chelonae)
grupul al IV-lea
Importanţa mycobacteriilor non TB (NTM)
atipice - oportuniste
Studiu realizat în SUA
61% MAC (complexul M. avium- intracellulare)
32.000 de mycobacterii izolate - 30% NTM
10% alte specii
19% M. fortuitum- M. chelonae
10% M. kansasii
Principale manifestări clinice în infecţiile cu NTM
Manifestari clinice Specii Rata de crestere Specii întâlnite mai rarMAC Lenta (> 7 zile) M. xenopi, M. simiae
Pulmonare M. kansasii Lenta M. szulgai,
M. abscessus Rapida (< 7 zile ) M. fortuitum, M. chelonae
Limfadenopatii MAC Lenta M. fortuitum, M. chelonae,
M. scrofulaceum Lenta M. abscessus, M. kansasii
M. marinum Lenta MAC, M. kans asii
M. fortuitum Rapida M. nonchromogenicum
Cutanate M. chelonae Rapida M. peregrinum
M. abscessus Rapida M. smegmatis
M. ulcerans Lenta
MAC Lenta M. fortuitum
Diseminare M. kansasii Lenta M. abscessus
M. chelonae Rapida M. xenopi
M. haemophilum Lenta M. genavense
La nivel mondial - circa 2 miliarde de
persoane infectate cu M. tuberculosis
1-2 milioane decese prin TB în fiecare an
Circa 8-10 milioane cazuri noi de
TUBERCULOZĂ în fiecare an !
Tuberculoza în momentul actual
Evoluţia numărului de cazuri de tuberculoză în Europa, 1980-1999
0
50000
100000
150000
200000
250000
300000
350000
1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999
Evoluţia incidenţei tuberculozei în România
comparativ cu Europa, în perioada 1980-2000
0
20
40
60
80
100
120
140
1980 1985 1990 1995 2000
Romania
Total
Incidenţa tuberculozei în România,
în perioada 1978-2005
0
20
40
60
80
100
120
140
160
1978 1980 1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006
1
9
7
81
9
7
91
9
8
01
9
8
11
9
8
21
9
8
31
9
8
41
9
8
51
9
8
61
9
8
71
9
8
81
9
8
91
9
9
01
9
9
11
9
9
21
9
9
31
9
9
41
9
9
51
9
9
61
9
9
71
9
9
81
9
9
92
0
0
02
0
0
12
0
0
22
0
0
32
0
0
42
0
0
52
0
0
62
0
0
7
Evoluţia mortalităţii prin tuberculoză,
în ultimii 50 de ani, în România
0
100
200
1947
1957
1967
1977
1987
1997
Mycobacterium tuberculosis
Habitat- var. hominis
- om infectat
- de obicei la nivel pulmonar
- spută
- var. bovis
- animal infectat
- lapte şi alte produse animale
Morfologie
- BAAR
- bacili roşii pe fond albastru
- coloraţia ZIEHL-NEELSEN
- Bacili galben verzui …
- coloraţia fluorescentă
Caractere de cultură
- mare varietate de medii de cultură
- unele produse în mod special
- medii de cultură lichide (bulion)
- medii de cultură pe bază de ou ex.
Loewenstein- medii de cultură bazate pe compoziţia în
agar ex. 7 H 9- rata de diviziune: 12-27 ore
- colonii de tip R (2-8 săptămâni)
- CO2
Caractere biochimice
- numeroase
- unele au utilitate în identificare:
- testul producerii de niacină (Konno)
- testul reducerii nitraţilor
- testul catalazei
- sensibilitatea la T2CH
Caractere de rezistenţă
-în strânsă legătură cu structura
- explică:
- rata lentă de diviziune
- rezistenţa intra-macrofagică
- rezistenţa la numeroase Ab şi Ct
-NaOH şi H2SO4 - utile în decontaminare
- radiaţiile UV - utile pentru distrugerea M. tb
Structura chimică şi antigenică
- au de toate !
- lipide
- acizi mycolici
- ceruri (ex. ceara D) etc
- polizaharide
- glicolipide (ex. LAM)
- proteine (ex. PPD / tuberculina)
Răspunsul imun
- foarte complex
- incomplet elucidat
- RIU - faţă de structuri proteice / glicolipidice
- ELISA
- RIC - premuniţie
- hipersensibilitate de tip IV
- fenomenul Koch (istoric)
- RIC este esenţial
Inhalare
Fagocitate de MF alveolare
Multiplicare intra-MF
Formarea leziunilor caracteristice
MF activate
STOP multiplicare
ID
Reactivare
LichefiereEliminare
prin spută
Bacteriemie
Diseminare
Deces
Din 100 persoane infectate
90 infecţie asimptomatică
În 5 dintre cazuri infecţia boală
În 5 dintre cazuri ….
Factori de risc• Vârsta (copii foarte mici şi adulţi tineri)
• Sexul (masculin)
• Etnia (ex. rromă)
• Un anumit status socio-economic
• Condiţii improprii
• Anumite activităţi
- mineri
- muncitori … praf de siliciu
• Malnutriţia
• Consumul cronic de - Tutun
- Alcool
- Droguri
• Detenţia
• Infecţia cu HIV / SIDA
Date clinice
• Incubaţia 3-12 săptămâni
• Semne care pot atrage atenţia
- Subfebrilitate (prelungită sau intermitentă)
- Transpiraţii nocturne
- Astenie
- Scăderea apetitului şi a greutăţii corporale
- Alterarea lent progresivă a stării generale
Tuse
Expectoraţie
Diagnostic
• Clinic
• Epidemiologic
• Paraclinic (laborator, imagistic)
• Anatomopatologic
• Microbiologic
- Bacteriologic
- Imunologic
-- Imunobiologic (IDR cu PPD)
-- Serologic
Coloratie Ziehl-Neelsen
preluarea de Fe
testul aril-sulfatazei
testul catalazei
reducerea nitratilor
testul Konno
creste în 5-10 zile
testul aril-sulfatazei
hidroliza Tween 80
crestere la 30-35°C
reducerea nitratilor
fotocromogen
testul aril-sulfatazei
testul ureazei
hidroliza Tween 80
reducerea nitratilor
scotocromogen
sensibilitatea la PNB
sensibilitatea la PAS
sensibilitatea la TCH
testul catalazei
reducerea nitratilor
testul Konno
ne-cromogen
tubul neacoperit se expune la luminã
creste dupã 10 zile
cultivare pe medii de culturã
(un tub se împacheteazã în folie de aluminiu)
Metode conventionale
HPLC
BACTEC, MGIT, MB-BACT
sonde nucleotidice, PCR, spoligotyping
Metode rapide
B A A R
Diagnosticul
clasic
Examenul microscopic - esenţial
Coloraţia Ziehl-Neelsen - metodă simplă, rapidă, ieftină şi foarte
utilă în diagnosticul prezumptiv.
identificarea prezumptivă
confirmarea prezenţei BAAR în colonia izolată
aprecierea corectitudinii decontaminării
"monitorizarea" tratamentului
Cuantificarea examenului microscopic al sputei
Coloraţie ZIEHL-
NEELSEN
(mărire 800-1000×)
Notare
semi-cantitativă
Coloraţie
FLUORESCENTĂ
(mărire 250-250×)
0 negativ pentru BAAR 0
1-2/ 300 câmpuri (se repetă) 1-2/ 30 câmpuri
1-9/ 100 câmpuri + 1-9/ 10 câmpuri
1-9/ 10 câmpuri ++ 1-9/ 1 câmp
1-9/ 1 câmp +++ 10-90/ 1 câmp
9/ 1 câmp ++++ 90/ 1 câmp
Caractere de cultură
- mare varietate de medii de cultură
- unele produse în mod special
- medii de cultură lichide (bulion)
- medii de cultură pe bază de ou ex.
Loewenstein- medii de cultură bazate pe compoziţia în
agar ex. 7 H 9- rata de diviziune: 12-27 ore
- colonii de tip R (2-8 săptămâni)
- CO2
Caractere biochimice
- numeroase
- unele au utilitate în identificare:
- testul producerii de niacină (Konno)
- testul reducerii nitraţilor
- testul catalazei
- sensibilitatea la T2CH
Mycobacterii nepigmentate
Expunere la lumină
Fotocromogene Nefotocromogene
M. kansasii
M. marinum
M. simiae
colonii R colonii S
KonnoHidroliza
Tween 80
+M. tuberculosis
-M. bovis
+M. terraeM. gastri
-MAC
M. haemophilumM. xenopi
Antibiograma ?
• Diagnosticul imunobiologic
- IDR cu PPD
• Diagnosticul serologic
- ELISA
Diagnosticul
modern
Tehnica de amplificare genetică enzimatică (PCR)
utilizarea unor amorse oligonucleotidice specifice ADN-ului ţintă
denaturarea termică a catenelor de ADN
hibridizarea amorselor cu secvenţe complementare
copierea ADN-ului ţintă
o catenă complementară situată în prelungirea amorselor hibridate
Repetarea procedeuluimilioane de copii ale
fragmentului de ADN definit de amorse
Tratament• Linia 1
- HIN (hidrazida acidului izonicotinic)
- Rifampicină
- Pyrazinamidă
- Ethambutol
• Linia 2
- Ethionamidă
- Prothionamidă
- Cicloserină
- Amikacină
- Ciprofloxacină
Medicamente în asociere (3-5)
Timp de 6 luni
Strict supravegheat (TSS, DOTS)
Streptomicină
Izoniazidă
Pyrazinamidă
Ethambutol
Rifampicină
1945
1952
1952
1961
1966
Prevenire şi control
• Identificarea şi tratarea surselor
• Vaccinare (BCG)
• Chimioprofilaxie
• Măsuri speciale
- pacienţi infectaţi HIV
- în închisori
- personal medical
- situaţii epidemice
M. tuberculosis NU este strict patogen
M. tuberculosis NU este strict aerob
Nici un test fenotipic nu este valabil în 100 % din cazuri
Infecţia cu M. tuberculosis “nu permite”
apariţia infecţiilor cu NTM
De maximă importanţă:
- punerea diagnosticului (complex)
- tratamentul strict supravegheat
- complianţa pacienţilor
Examenul bacteriologic clasic (în special
microscopia) - extrem de important în:
date obiective,
urmărirea evoluţiei endemiei TB,
testarea în dinamică a fluctuaţiilor sensibilităţii /
rezistenţei la anti - TB
monitorizarea celui mai indicat tratament.
Altfel ?
Germeni cu rezistenţă multiplă la antibiotice
(multidrug-resistant tuberculosis, MDR-TB) -
Mycobacterium tuberculosis este rezistent la:
• izoniazidă (HIN)
• rifampicină.
XDR-TB
- formă mai rară de MDR-TB
- M. tuberculosis este rezistent şi la
- anti-TB de a 2-a linie, ex. fluorochinolone
- cel puţin unul din cele 3 medicamente
injectabile (ex. amikacină, kanamicină sau
capreomicină).
Mycobacterium leprae
Habitat
- la omul infectat
- lăbuţa de şoarece / armadillo
Morfologie
- BAAR
- globi leproşi
Cultivare
- Nu a fost cultivat în laborator
- lăbuţa de şoarece (30º C) / armadillo
Mod de transmitere
- Contact prelungit, apropiat
- secreţii nazale
- leziuni dermice
- Perioadă de incubaţie foarte lungă
Patogenie
- Multiplicare strict intracelulară în
- histiocite dermice
- celule endoteliale
- celule Schwann
- 2 forme principale
- Lepra tuberculoidă
-Lepra lepromatoasă
Comparaţie între formele de lepră
Lepra tuberculoidă Lepra lepromatoasă
Tipul leziunii Puţine leziuni Multe leziuni
(distrugere tisulară)
Nr. de BAAR Mic Mare
Contagiozitate Scăzută Ridicată
RIC faţă de M. leprae Prezent Redus sau 0
IDR cu lepromină + -
Diagnostic
• În LL --- coloraţie Ziehl-Neelsen din
- leziuni dermice
- produs de raclaj nazal
• Mai dificil în LT
• IDR cu tuberculină / lepromină
Tratament
Asociere de
• Dapsonă
• Rifampicină
• Clofazimină
Timp de 2 ani