国立がん研究センター中央病院における造血幹細胞移植の薬剤師業務

～臨床での実践から教育・研究へ～

Keiichi KOIDOPharmacist, JSOP, BCOPS, BCICPS, IDCPDepartment of Pharmacy, National Cancer Center Hospital, Tokyo JapanEmail: kkoido@ncc.go.jp

第 25 回日本医療薬学会年会利益相反の開示

　

小井土啓一

私は今回の演題に関連して、開示すべき利益相反はありません。

「“戦う薬剤師“ですね」

「米国の移植薬剤師みたい」

言われて嬉しかった言葉

造血幹細胞移植科（病棟） 年月 薬剤部の動き

薬剤師専従開始 2002.?担当者異動のため変更 2005.4

2005.7 消化器内科・乳腺腫瘍内科・肺内科・血液内科での専任・専従開始

2006.4 薬剤師レジデント制度発足第１期入職

2006.9 がん専門薬剤師研修開始

組織改変により担当者変更 2007.8異動に伴う組織改変により担当者変更

2010.4

組織改変により担当者変更

2010.10

異動に伴う組織改変により担当者変更

2014.4 がん専門修練薬剤師制度発足

業務スケジュール月 火 水 木 金

午前

全体回診・ミーティング

薬剤管理指導 / 免疫抑制剤投与設計

薬剤師外来（移植後フォローアップ）

午後

薬剤部ミーティング（血液・移植科）

カンファレンス（血液・移植科）

カンファレンス

（薬剤部）

LTFU ミーティング（月 1回）

カンファレンス（移植科）

薬剤管理指導

病棟薬剤管理業務（持参薬確認） 外来化学療法ホットライン・症例検討会、研究ゼミ、その他勉強会・当直補助業務　　　　　　　　　　　　

業務スケジュール月 火 水 木 金

午前

全体回診・ミーティング

薬剤管理指導 / 免疫抑制剤投与設計

薬剤師外来（移植後フォローアップ）

午後

薬剤部ミーティング（血液・移植科）

カンファレンス（血液・移植科）

カンファレンス

（薬剤部）

LTFU ミーティング（月 1回）

カンファレンス（移植科）

薬剤管理指導

病棟薬剤管理業務（持参薬確認） 外来化学療法ホットライン・症例検討会、研究ゼミ、その他勉強会・当直補助業務　　　　　　　　　　　　

業務スケジュール月 火 水 木 金

午前

全体回診・ミーティング

薬剤管理指導 / 免疫抑制剤投与設計

薬剤師外来（移植後フォローアップ）

午後

薬剤部ミーティング（血液・移植科）

カンファレンス（血液・移植科）

カンファレンス

（薬剤部）

LTFU ミーティング（月 1回）

カンファレンス（移植科）

薬剤管理指導

病棟薬剤管理業務（持参薬確認） 外来化学療法ホットライン・症例検討会、研究ゼミ、その他勉強会・当直補助業務　　　　　　　　　　　　

「見える」ではなく「見せる」

“ とりあえず薬剤師さんも聞いてみよう”と思ってもらえるように、まずは病棟常駐。

「そこに居る」ことの重要性

A さんの今日のタクロリムスの血中濃度が Xng/mL に下がったんだけど、投与量増やした方がいい？

B さんが 38℃ の熱とシバリングを起こして、今すぐ抗生剤を始めたいんだけど投与量いくつで始めたらいい？

抗生剤の点滴を投与したいけど、これから輸血もあって、点滴ルートがいっぱい…このルートの側管から投与可能？

この薬を管理する上で、注意点はありますか？

A さん、食事が摂れるようになってきて、食事で1000kcalくらい食べれています。点滴の栄養を減らしてもいいと思うけど、何に変更すればいいですか？

医師

看護師

栄養師

消化器症状口腔粘膜障害不眠・不安疼痛緩和NSAIDs不使用

カルシニューリン阻害剤*（ CSP/TAC）ステロイド（全身・局所）

感染予防 *感染症治療細菌感染真菌感染ウイルス感染G-CSF

必要エネルギー量TPN組成電解質補正厳格血糖管理

（超）大量化学療法

臓器機能の予測？・及ぼす影響・及ぼされる影響

造血幹細胞移植領域における薬学的介入

できることは全部やる

できることは全部やる

その上で・・・自分にしか出来そうもないことを見つける

Css

Ct1

18

0

66

2

42

1

Css

[hr]

[day]

[con

c.]

Ct2

Ct1´

0

-1

Sampling Schedule

Day(-1) 14:00 civ start

Day(-0) 8:00 samplingDay(-0) 10:00 analysis

Day(-1) 8:00 sampling Day(-1) 10:00 analysis

Ct2 = (1-e-ke ･ t1) (e-ke ･ t2)Rinf

CLdrug

Ct2 = Ct1´ ・ (e-ke ･ t2)

Ct1 = (1-e-ke ･ t1)Rinf

CLdrug

免疫抑制剤の血中濃度コントロール？

MedicalDoctor Nurse

Dietician

Pharmacist

Patient&

Family

Multidisciplinary Team Approach

Patient&

Family

共通部分：全く同じではないが代わりが効く

職種（職能）の特殊技術他の職種では太刀打ちできない

Multidisciplinary Team Approach

個々が一流の能力を持ってもこそ一流のチームになれる我々は草野球チームを作るのではない

状況に応じて個々の役割は変わるルールの範囲内で勝つためには手段を選ばない

まずは、“同業者“間で伝えられること

必要な時にアウトプットできない知識は、鍵の無くなった金庫の宝物

「先読み」と

「先取り」

たとえば・・・日本の法律では

「薬を処方することができる」のは 医師だけ

キホン的に

ただし、医師に対して　処方提案をすることはできる。

誰でも

「○○さんに下剤を・・・」

「 ×× さんに痛み止めを・・・」

「△△さんに胃薬を・・・」

どうやって伝承していくか

情報の共有次世代の育成

永遠の悩み

薬剤師レジデント制度◆薬剤師レジデント（ 3年間）

1 年目 抗がん剤調製、麻薬管理、一般調剤など

2 年目 ルーチン業務、病棟業務（各診療科ローテーション）

3 年目 病棟業務（診療科固定）

診療科：呼吸器内科、消化管内科、乳腺・腫瘍内科　　　　血液・造血幹細胞移植科、肝胆膵内科など

◆がん専門修練薬剤師（チーフレジデント）（ 2年間）・臨床研究コース

・造血幹細胞移植科専門コース（中央病院）

・固形腫瘍診療科固定コース

・支持療法コース（東病院）

がん専門薬剤師・がん薬物療法認定薬剤師

がん専門修練薬剤師（新設： 2年間）

薬剤師レジデント（ 3 年間）

大学卒業・大学院修了病院・薬局 など

① 血液、しかも造血幹細胞移植はマニアックすぎて、人気が無いのではないか？

② 投与する薬がありすぎて、（経営的には）効率が悪いのではないか？

【配属希望状況】 1 期 2 期 3 期 4 期 5 期 6 期 7 期 8 期

レジデント総数 5 4 5 5 6 7 3 4血液腫瘍科

造血幹細胞移植科希望数

3 2 1 2 2 2 1 1

【配属状況】 1 期 2 期 3 期 4 期 5 期 6 期 7 期 8 期血液腫瘍科

造血幹細胞移植科 ● ● ● ● ● ● ● ●乳腺・腫瘍内科 ◯ ◯ ◯ ◯ ◯ ◯ ◯呼吸器内科 ◯ ◯ ◯ ◯ ◯ ◯ ◯ ◯消化管内科 ◯ ◯ ◯ ◯ ◯ ◯ ◯肝胆膵内科 ◯ ◯ ◯緩和医療科 ◯ ◯ ◯骨軟部腫瘍科 ◯

◯ ◯

造血幹細胞移植は魅力的な領域の１つである

月あたりの業務状況

実施患者数［人］

全実施数［件］

推定算定額 ［円］

血液腫瘍科造血幹細胞移植科 32.1 ± 7.9 220.9 ± 83.6 ¥291,670

乳腺・腫瘍内科 26.8 ± 12.3 144.8 ± 46.1 ¥165,674

呼吸器内科 46.3 ± 11.6 218.0 ± 63.0 ¥312,046

消化管内科 50.0 ± 12.0 212.3 ± 78.4 ¥268,788

患者 1人当たりの実施数が多く、より濃密な活動が伺える。また診療報酬（収入）面においても、推定算定額は患者数の多い他診療科よりも高い。

造血幹細胞移植は非経済的な領域ではない

テーマが新しくなくても、症例の蓄積から得られる情報を定期的に発信してくことがハイボリュームセンターとしての使命

[week]

血中TA

C濃度

[ng/

mL]

1 2 3 4 5 6 7 805

10152025

30 GVHD （＋）GVHD （－）

造血幹細胞移植後の急性 GVHD予防における

タクロリムス血中濃度の影響に関する検討今井奈津美 1, 　小井土啓一 1, 　渡部大介 1, 　西渕由貴子 1, 　橋本浩伸

1,大塚知信 1, 　金成元 2, 　山下卓也 2, 　福田隆浩 2, 　林憲一 1,3, 　寺門

浩之 1

　　　　　　 1 　国立研究開発法人　国立がん研究センター中央病院　薬剤部　　　　　　 2 　国立研究開発法人　国立がん研究センター中央病院　造血幹細胞移植科　　　　　　 3 　独立行政法人　医薬品医療機器総合機構

5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 1000

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20GVHD(+)GVHD(-)

平均血中

TAC

濃度

移植後日数 [day]

[ng/mL]day16-20

【結果③ - １】　 5 日毎の平均血中 TAC 濃度推移

mean±SE　経口投与時の血中 TAC 濃度換算　： 実測値 ×1.4=静注時濃度

*

***

*

**

* p< 0.05

p=0.014

： GVHD 発症日

【結果④ -1】　目標濃度達成率（全期間）　

0 5 10 15 20 25 300

5

10

15

20

25

30GVHD(＋ )

実測血中 TAC 濃度

目標TA

C濃度

r=0.79161%

[ng/mL]

[ng/mL]

0 5 10 15 20 25 30

GVHD(－ )

実測血中 TAC 濃度

r=0.76261%

[ng/mL]

自分たちの活動は、まとめてみんなで共有

造血幹細胞移植　≒　治癒、長期生存が可能

長期フォローアップ（ LTFU ）外来の開設

移植後合併症（管理）GVHD ・臓器障害・糖尿病・高血圧・脂質代謝異常・骨粗鬆症

平成 26 年度 JASPO がん研究助成事業同種造血幹細胞移植後患者における外来処方の動向調査と地域薬局との連携に向けた基盤研究

患者背景年齢： 中央値 48歳

［範囲： 20-69］

性別： 男性 23女性 16移植後年数：

1 年未満 261 年以上 2 年未満 82 年以上 3 年未満 13 年以上 5 年未満 25 年以上 2

１回あたりの面談時間17.1 ± 6.2 分

面談間隔22.0 ± 16.

9日

処方薬剤数11.2 ± 4.3 剤処方提案件数 9件

対象患者数 9人面談回数あたりの割合

9/111= 8.1%対象患者あたりの割合

9/39= 23.1%

免疫抑制剤 31 79.5%

全身ステロイド剤 21 53.8%

ビスホスホネート剤 9 23.1%

糖尿病用剤 インスリン製剤 6 15.4%

DPP-Ⅳ阻害剤 10 25.6%

脂質代謝改善剤 13 33.3%

降圧剤 18 46.2%

面談服用中の主なハイリスク薬

1. 造血幹細胞移植後のサイトメガロウイルス感染症に対するホスカルネットの使用状況調査 . 日本薬学会第129 年会（ 2009.3 京都）

2. 造血幹細胞移植後のサイトメガロウイルス抗原血症および感染症に対するホスカルネットの安全性および有効性評価 . 第 57 回日本化学療法学会総会（ 2009.6 東京）

3. タクロリムスとアゾール系抗真菌剤の相互作用．第 32 回日本造血細胞移植学会総会（ 2010.2 浜松）4. 総ビリルビン上昇時におけるタクロリムスのクリアランス変動．第 32 回日本造血細胞移植学会総会

（ 2010.2 浜松）5. Drug-drug Interaction between Tacrolimus and Azole Anti-fungal Agents, Itraconazole and

Voriconazole, in Allogeneic Hematopoietic Stem Cell Transplantation Recipients. 2011 BMT Tandem Meeotings (2011.2 Honolulu)

6. Relationship between Clearance of Intravenous Calcineurin Inhibitors and Area under the Concentration-time Curve Decreases during the Switch from Continuous Intravenous Infusion to Oral Administration after Allogeneic Hematopoietic Stem Cell Transplantation. 2011 BMT Tandem Meeotings (2011.2 Honolulu)

7. 造血幹細胞移植の静脈栄養管理における脂肪乳剤の使用状況と臨床転機の関連性．第 33 回日本造血細胞移植学会（ 2011.3 松山）

8. 総ビリルビン上昇とタクロリムスのクリアランス変動との関連性［第 2報］．第 33 回日本造血細胞移植学会（ 2011.3 松山）

9. 中心静脈カテーテル採血による血中タクロリム濃度モニタリングの問題点．第 33 回日本造血細胞移植学会（ 2011.3 松山）

10. イトラコナゾールの剤形による血中タクロリムス濃度への影響の相違～カプセル製剤と内用液製剤の比較～．第 33 回日本造血細胞移植学会（ 2011.3 松山）

点滴静注用ホスカビル注 IF

Best Pharmacist’s Presentation Award

造血幹細胞移植領域における研究活動

11. 造血幹細胞移植患者におけるボリコナゾールとの関連性が疑われる幻覚の発現頻度及びリスク要因に関する後ろ向き調査．第 21 回日本医療薬学会（ 2011.10 神戸）

12. ボリコナゾールを投与された造血幹細胞移植患者の幻覚の発現頻度およびリスク要因に関する後ろ向き調査．第 34 回日本造血細胞移植学会（ 2012.2 大阪）

13. 造血幹細胞移植の血球減少期におけるバンコマイシン塩酸塩の体内動態．第 22 回日本医療薬学会年会（ 2012.10 新潟）

14. 造血幹細胞移植の静脈栄養管理における脂肪乳剤投与と感染症発症の関連性．第 28 回日本静脈経腸栄養学会（ 2013.2 金沢）

15. 移植前処置 ブスルファン／シクロフォスファミド（ BU/CY ）療法における悪心嘔吐発現状況．第 35 回日本造血細胞移植学会（ 2013.3 金沢）

16. 自家末梢血幹細胞移植併用大量化学療法 MCEC 療法（ラニムスチン／カルボプラチン／エトポシド／シクロフォスファミド）における悪心嘔吐発現状況．日本臨床腫瘍薬学会 2013 （ 2013.3 船堀）

17. 移植前処置 ブスルファン／シクロフォスファミド（ BU/CY ）療法におけるアプレピタントの有効性．第36 回日本造血細胞移植学会（ 2014.3沖縄）

18. タクロリムスの血中濃度に基づくクリアランス推定に対してアプレピタントが及ぼす影響．第 36 回日本造血細胞移植学会（ 2014.3沖縄）

19. 造血幹細胞移植施行前に看護師が行う悪心嘔吐のリスクアセスメントに関する現状調査．日本臨床腫瘍薬学会 2014 （ 2014.3 幕張）　

AJINOMOTO Award

最優秀ポスター賞

見学など喜んでお受けします。事前にご相談ください。

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