DHFA. DefinisiDengue haemoragic fever adalah infeksi akut yang disebabkan oleh arbovirus (arthropodborn virus) dan di tularkan melalui gigitan nyamuk Aedes (Aedes albopictus dan Aedes aegypti).(ngastiyah,2005 : 368 )Dengue haemoragic fever ( DHF) adalah penyakit yang disebabkan oleh virus dengue sejenis virus yang tergolong arbovirus dan masuk ke dalam tubuh penderita melalui gigitan nyamuk aedes aegypti ( betina).DHF terutama menyerang anak remaja dan dewasa dan sering kali menyebabkan kematian bagi penderita.(Christantie,Effendy,1995)Demam dengue / DHF dan demam berdarah dengue / DBD ( Dengue haemoragic fever / DHF) adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh virus dengue dengan manifestasi klinis demam,nyeri otot dan / atau nyeri sendi yang disertai lekopenia, ruam, limfadenopati, trombositopenia dan diatesis haemoragic.(Suhendro,dkk,2007 : 1709)

B. KlasifikasiKlasifikasi DHF berdasarkan patokan dari WHO (1999) DBD dibagi menjadi 4 derajat : 1. Derajat IDemam disertai gejala klinis lain, tanoa perdarahan spontan uji torniquet (+), trombositopenia dan hemokonsentrasi.2. Derajat IIDerajat I dan disertai perdarahan spontan pada kulit atau di tempat lain.3. Derajat IIIDitemukan kegagalan sirkulasi, yaitu nadi cepat dan lemah, tekanan darah rendah (hipotensi), gelisah, sianosis sekitar mulut, hidung dan ujung jari.4. Derajat IVRenjatan berat (DSS) dengan nadi tak teraba dan tekanan darah tak dapat diukur.

Dengue Shock Syndrome ( DSS )Dengue shock syndrome ( DSS ) adalah sindroma syok yang terjadi pada penderita Dengue Hemorrhagic Fever ( DHF ) atau demam berdarah dengue.Dengue syok sindrom bukan saja merupakan suatu permasalahan kesehatan masyarakat yang menyebar dengan luas atau tiba tiba, tetapi juga merupakan suatu permasalahan klinis, karena 30 50 % penderita demam berdarah dengue akan mengalami renjatan dan berakhir dengan demam suatu kematian terutama bila tidak ditangani secara dini dan adekuat.

C. EtiologiDemam dengue dan demam berdarah dengue disebabkan oleh virus dengue, yang termasuk dalam genus flavivirus, keluarga flaviviridae. Flavivirus merupakan virus dengan diameter 30 mm terdiri dari asam ribonukleat rantai tunggal dengan berat molekul 4 x 106.Terdapat 4 serotipe virus yaitu DEN-1, DEN-2, DEN-3 dan DEN-4 yang semuanya dapat menyebabkan demam dengue atau demam berdarah dengue. Keempat serotipe ditemukan di indonesia dengan DEN-3 merupakan serotipe terbanyak. Terdapat reaksi silang antara serotipe dengue dengan flavivirus lain seperti yellow fever, japanese encehphalitis dan west nille virus.Dalam laboratorium virus dengue dapat bereplikasi pada hewan mamalia seperti tikus, kelinci,anjing, kelelawar, dan primate. Survei epidemiologi pada hewan ternak di dapatkan antibodi terhadap virus dengue pada hewan kuda, sapi dan babi. Penelitian pada artropoda menunjukkan virus dengue dapat bereplikasi pada nyamuk genus aedes ( stegomyia ) dan toxorhynchites. ( Suhendro,2007 : 1709 )

D. PatofisiologiAda dua perubahan patofisiologis utama terjadi pada DHF. Pertama adalah peningkatan permeabilitas vaskuler yang meningkatkan kehilangan plasma dan hemokonsentrasi, tekanan nadi rendah, dan tanda syok lain, bila kehilangan plasma sangat membahayakan. Perubahan kedua adalah gangguan pada hemostatis yang mencakup perubahan vaskuler, trombositopenia dan koagulopati (WHO).Virus dengue akan masuk kedalam tubuh melalui gigitan nyamuk aedes aegypti organ sasaran dari virus adalah hepar, nodus limfaticus, sum-sum tulang serta paru-paru. Fenomena patofisiologi utama yang menentukan berat penyakit dan membedakakan DHF dari dengue klasik ialah meningginya permeabilitas dinding pembuluh darah, menurunnya volume plasma, terjadi hipotensi, trombositopeni, dan diatesis hemoragic. Pada kasus berat, renjatan terjadi secara akut, nilai hematokrit meningkat bersamaan dengan menghilangnya plasma melalui endotel dinding pembuluh darah.Meningginya nilai hematokrit pada penderita dengan renjatan menimbulkan dugaan bahwa renjatan terjadi sebagai akibat kebocoran plasma ke daerah ekstra vaskuler melalui kapiler yang rusak dengan mengakibatkan menirunnya volume plasma dan meningginya hematokrit bukti yang mendukung dugaan ini adalah di temukannya cairan yang tertimbun dalam rongga serosa, yaitu dalam rongga peritoneum, pleura dan perikard yang pada otopsi ternyata melebihi cairan yang diberikan melalui infus. Perdarahan pada DBD sangat kompleks dan mungin melibatkan satu atau lebih trombositopeni,kerusakan pembuluh darah kecil, gangguan fungsi trombosit dan disseminated intravascular disease (DIC).Kerusakan trombosit dapat secara kualitatif maupun kuantitatif. Oleh karena itu pasien dengan trombosit lebih dari 100.000/mm3 mungkin didapat waktu perdarahan yang memanjang. DIC terjadi pada renjatan yang berkepanjangan dan berat serta menyebabkan perdarahan hebat dan irreversible shok dengan prognosis buruk.

E. Pathway

F. Manifestasi Klinik1. Masa InkubasiSesudah nyamuk menggigit penderita dan memasukkan virus dengue ke dalam kulit, terdapat masa laten yang berlangsung 4-5 hari diikuti oleh demam, sakit kepala dan malaise.2. DemamDemam terjadi secara mendadak berlangsung selama 2-7 hari kemudian turun menuju suhu normal atau lebih rendah. Bersamaan dengan berlangsung demam, gejala-gejala klinik yang tidak spesifik misalnya anoreksia. Nyeri punggung, nyeri tulang dan persediaan, nyeri kepala dan rasa lemah dapat menyetainya3. PerdarahanPerdarahan biasanya terjadi pada hari ke 2 dari demam dan umumnya terjadi pada kulit dan dapat berupa uji tocniquet yang positif mudah terjadi perdarahan pada tempat fungsi vena, petekia dan purpura.Perdarahan ringan hingga sedang dapat terlihat pada saluran cerna bagian atas hingga menyebabkan haematemesis.Perdarahan gastrointestinal biasanya di dahului dengan nyeri perut yang hebat.4. HepatomegaliPada permulaan dari demam biasanya hati sudah teraba, meskipun pada anak yang kurang gizi hati juga sudah. Bila terjadi peningkatan dari hepatomegali dan hati teraba kenyal harus di perhatikan kemungkinan akan tejadi renjatan pada penderita5. Renjatan (Syok)Permulaan syok biasanya terjadi pada hari ke 3 sejak sakitnya penderita, dimulai dengan tanda tanda kegagalan sirkulasi yaitu kulit lembab, dingin pada ujung hidung, jari tangan, jari kaki serta sianosis disekitar mulut. Bila syok terjadi pada masa demam maka biasanya menunjukan prognosis yang buruk.6. Gejala klinik lainNyeri epigastrum, muntah-muntah, diare maupun obstipasi dan kejang-kejang. Keluhan nyeri perut yang hebat seringkali menunjukkan akan terjadinya perdarahan gastrointestinal dan syok.

G. KomplikasiAdapun komplikasi dari penyakit demam berdarah diantaranya :a. Perdarahan luas.b. Shock atau renjatan.c. Effuse pleurad. Penurunan kesadaran.

H. PenatalaksanaanSetiap pasien tersangka DHF sebaiknya dirawat di tempat terpisah dengan pasien penyakit lain, sebaiknya pada kamar yang bebas nyamuk ( berkelambu ). Penatalaksanaan pada DHF ialah :1. Tirah baring2. Makanan lunakBila belum ada nafsu makan dianjurkan untuk minum banyak 1,5 2 liter dalam 24 jam ( susu, air gula atau sirop ) atau air tawar ditambah dengan garam saja.3. Medikamentosa yang bersifat simtomatis. Untuk hiperpireksia dapat diberikan kompres es di kepala,ketiak, dan inguinal. Antipiretik sebaiknya dari golongan asiminofen, eukinin atau dipiron. Hindari pemakaian asetosal karena bahaya perdarahan.4. Antibiotik diberikan apabila terdapat kekuatiran infeksi sekunder.Pasien DHF perlu diobservasi telititerhadap penemuan dini tanda renjatan, yaitu : Keadaan umum memburuk Hati semakin membesar Masa perdarahan memanjang karena trombositopenia Hematokrit meninggi pada pemeriksan berkalaDalam hal ini ditemukan tanda tanda dini tersebut, infus harus disiapkan dan terpasang pada pasien. Observasi meliputi pemeriksaan tiap jam terhadap keadaan umum, nadi, tekanan darah, suhu dan pernapasan ; serta Hb dan Ht setiap 4 6 jam pada hari hari pertama pengamatan, selanjutnya setiap 24 jam.Terapi untuk DSS bertujuan utama untuk mengembalikan volume cairan intravaskuler dengan pemberian segera cairan intravena. Jenis cairan dapat berupa NaCl faali, laktat Ringer atau bila terdapat renjatan yang berat dapat dipakai plasma atau ekspander plasma. Jumlah cairan dan kecepatan pemberian cairan disesuaikan dengan perkembangan klinis.Kecepatan tetesan permulaan ialah 20 ml / kg BB, dan bila renjatan telah diatasi, kecepatan tetesan dikurangi menjadi 10 ml / kg BB / jam.Pada kasus dengan renjatan berat, cairan diberikan dengan diguyur, dan bila tak tampak perbaikan, di usahakan pemberian plasma atau ekspander plasma atau dekstran atau preparat hemasel dengan jumlah 15 29 ml / kg BB. Dalam hal ini perlu diperhatikan keadaan asidosis yang harus dikoreksi dengan Na bikarbonas. Pada umumnya untuk menjaga keseimbangan volume intravaskuler, pemberian cairan intravena baik dalam bentuk elektrolit maupun plasma dipertahankan 12 48 jam setelah renjatan teratasi.1. Pasien dengan perdarahan yang membahayakan ( hematemesis dan melena )2. Pasien DSS yang pada pemeriksaan berkala, menunjukkan penurunan kadar Hb dan Ht. Pemberian kortikolsteroid dilakukan setelah terbukti tidak terdapat perbedaan yang bermakna antara terapi tanpa atau dengan kortikosteroid. Pada pasien dengan renjatan yang lama ( prolonget shock ), DIC diperkirakan merupakan penyebab utama perdarahan. Bila dengan pemeriksaan hematemesis terbukti adanya DIC, heparin perlu diberikan.Belum atau tanpa renjatan:Grade I dan IIHiperpireksia (suhu 400C atau lebih) diatasi dengan antipiretika dan surface cooling. Antipiretik yang dapat diberikan ialah golongan asetaminofen,asetosal tidak boleh diberikanUmur 6 12 bulan : 60 mg / kaji, 4 kali sehariUmur 1 5 tahun : 50 100 mg, 4 sehariUmur 5 10 tahun : 100 200 mg, 4 kali sehariUmur 10 tahun keatas : 250 mg, 4 kali sehariTerapi cairan1. infus cairan ringer laktat dengan dosis 75 ml / kg BB / hari untuk anak dengan BB < 10 kg atau 50 ml / kgBB / hari untuk anak dengan BB < 10 10 kg bersama sama di berikan minuman oralit, air bauh susu secukupnya2. Untuk kasus yang menunjukan gejala dehidrasi disarankan minum sebanyak banyaknya dan sesering mungkin.3. Apabila anak tidak suka minum sama sekali sebaiknya jumlah cairan infus yang harus diberikan sesuai dengan kebutuhan cairan penderita dalam kurun waktu 24 jam yang diestimasikan sebagai berikut : 100 ml/Kg BB/24 jam, untuk anak dengan BB < 25 Kg 75 ml/KgBB/24 jam, untuk anak dengan BB 26-30 kg 60 ml/KgBB/24 jam, untuk anak dengan BB 31-40 kg 50 ml/KgBB/24 jam, untuk anak dengan BB 41-50 kg Obat-obatan lain : antibiotika apabila ada infeksi lain, antipiretik untuk anti panas, darah 15 cc/kgBB/hari perdarahan hebat.

I. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan1. Pengkajiana. Identitas Umur: DHF merupakan penyakit tropik yang sering menyebabkan kematian pada anak dan remaja. Jenis kelamin: secara keseluruhan tidak terdapat perbedaan pada penderita DHF. Tetapi kematian lebih sering ditemukan pada anak perempuan daripada anak laki-laki. Tempat tinggal: penyakit ini semula hanya ditemukan di beberapa kota besar saja, kemudian menyebar kehampir seluruh kota besar di Indonesia, bahkan sampai di pedesaan dengan jumlah penduduk yang padat dan dalam waktu relatif singkat.b. Keluhan utamaPenderita mengeluh badannya panas (peningkatan suhu tubuh).c. Riwayat perawatan sekarangSering terdapat riwayat sakit kapala, nyeri otot dan pegal pada seluruh badan, panas. Sakit pada saat menelan, lemah, nyeri ulu hati, mual, muntah dan penurunan nafsu makan.d. Riwayat penyakit dahuluTidak ada hubungannya antara penyakit yang pernah diderita dahulu dengan penyakit DHF yang dialami sekarang, tetapi kalau dahulu pernah menderita DHF, penyakit itu bisa terulang.e. Riwayat penyakit keluargaRiwayat adanya penyakit DHF didalam keluarga yang lain (yang tinggal didalam satu rumah atau beda rumah dengan jarak rumah yang berdekatan) sangat menentukan karena ditularkan melalui gigitan nyamuk.f. Riwayat kesehatan lingkunganDHF ditularkan oleh 2 jenis nyamuk, yaitu 2 nyamuk aedes: Aedes aigepty: Merupakan nyamuk yang hidup di daerah tropis terutama hidup dan berkembang biak di dalam rumah, yaitu pada tempat penampungan air bersih, dengan jarak terbang nyamuk+100 mtr. Aedes albapictusg. Riwayat tumbuh kembangh. Pengkajian persistemi. Sistem CardiovaskulerPeningkatan permiabilitas kaliper, tachycardia, penurunan tekanan darahj. Sistem RespirasiPerdarahan pada hidung (epistaksis), tachypnea, effusi pleura (crackless)k. Sistem GastrointestinalPerdarahan pada gusi, pembesaran pada hati (hepatomegali) disertai dengan nyeri tekan tanpa diserta dengan ikterus, muntah darah (hematemesis), berak darah (melena), anoreksia, mual, muntahl. Sistem neurologiNyeri pada bagian kepala, bola mata dan persendian serta persendian.m. Sistem integumenDemam, ruam makulopapular, bintik merah seluruh tubuh/ perdarahan dibawah kulit (petikie)2. Pemeriksaan fisikPemeriksaan FisikTanda vital: TB: -, BB: 16, 5 kg Kulit: Warna : Normal Suhu : 38 0C Turgor : Baik Edema : Tidak Lesi : Tidak Memar : Tidak Mulut: Hygiene : Bersih Gusi : Normal Gigi : Normal Lidah : Bersih Mucosa : Normal Tonsil : Normal Wicara : Normal Rambut dan kulit kepala: rambut tebal, warna hitam. Temuan laboratorium :Darah : - HB : 11,8 gr %- Leukosit : 11.600/mm2- LED : 55/mm jam I- Hitung jenis: BAS : 0, EOS : 2Stab : 3Seg : 60Limp : 30Mono : 5Urine: - Trombosit: 135.000/mm3 - Hematokrit: 35 % 1. Pola Eliminasi Kebiasaan defekasi 1 kali/hari. Abdomen: Simetris, tidak ada distensi Frekuensi BU : Normal ( 8-12 x/menit ) Kebiasaan miksi 4 kali/hari. Ginjal tidak teraba dan blast tidak distensi. Keadaan uretra: Normal2. Pola Aktivitas Latihan Mandi : Dibantu oleh orang lain Berpakaian/Berhias: Dibantu oleh orang lain Toileting : Dibantu oleh orang lain Mobilitas di TT : Dibantu oleh orang lain Berpindah : Dibantu orang lain dan alat Ambulansi : Dibantu orang lain dan alat Pemeliharaan Kesehatan : Klien tidak menggunakan alat bantu.3. Pola Tidur Istirahat Kebiasaan 8 jam/hari. Tidur malam 2 jam. Merasa segar : Tidak Masalah : InsomniaPemeriksaan fisik- Penampilan umum : Lemah- Mata: Normal- Lingkaran hitam disekitar mata: Tidak4. Pola Kognitif Konseptual - Pendengaran : Normal - Penglihatan : Normal - Vertigo : YaPemeriksaan Fisik:Mata: Pupil : Isokor Refleks terhadap cahaya : Ya, kiri kanan Status mental: CM, GCS 4, 5, 6 Bicara: Normal5. Pola Persepsi Diri / Konsep Diri Masalah utama mengenai perawatan di RS/penyakit (finansial, perawata) Askes Keadaan emosional : Normal Kemampuan adaptasi : Baik Konsep diri : Tidak ada gangguan6. Pola Peran / Hubungan Kepedualian keluarga mengenai perawatan : Baik. Terlihat orang tua selalu setia merawat / menjaga klien saat di RS, secara bergantian.7. Pola SeksualitasKlien berjenis kelamin perempuan. Tidak ada kelainan pada genetalia. Tidak ada penyakit mengenai seks.Pemeriksaan fisik :Genetalia : Struktur simetris8. Pola Koping Toleransi Stress Kemampuan adaptasi: Klien mampu beradaptasi dengan baik. Keputusan diambil oleh ayah dan ibu. Koping toleransi terhadap stress: Tidak terkaji9. Pola Nilai Kepercayaan Pembatasan religius: Tidak Meminta kunjungan pemuka agama: Tidak

3. Pemeriksaan Penunjang1. DarahPada DHF umumnya dijumpai trombositopenia dan hemokonsentrasi. Uji tourniquetyang positif merupakan pemeriksaan penting.Masa pembekuan masih dalam batas normal, tetapi masa perdarahan biasanya memanjang. Pada analisis kuantitatif ditemukan penurunan faktor II, V, VII, IX, dan X. Pada pemeriksaan kimia darah tampak hipoproteinemia, hiponatremia, serta hipokloremia. SGPT, SGOT, ureum dan pH darahmungkin meningkat, sedangkan reserve alkali merendah.2. Air SeniMungkin ditemukan albuminuria ringan.3. Sumsum TulangPada awal sakit biasanya hiposelular, kemudian menjadi hiperselular pada hari ke 5 dengan gangguan maturasi sedangkan pada hari ke 10 biasanya sudah kembali normal untuk semua sistem.4. SerologiUji serulogi untuk infeksi dengue dapat dikategorikan atas dua kelompok besar, yaitu :a. Uji serulogi memakai serum ganda, yaitu serum yang diambil pada masa akut dan masa konvalesen. Pada uji ini yang dicari adalah kenaikan antibodi antidengue sebanyak minimal empat kali. Termasuk dalam uji ini pengikatan komplemen ( PK ), uji neutralisasi ( NT ) dan uji dengue blot.b. Uji serulogi memakai serum tunggal. Pada uji ini yang dicari ada tidaknya atau titer tertentu antibodi antidengue. Termasuk dalam golongan ini adalah uji dengue blot yang mengukur antibodi antidengue tanpa memandang kelas antibodinya ; uji IgM antidengue yang mengukur hanya antibodi antidengue dari kelas IgM.

4. Diagnosa Keperawatan

1. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan penurunan nafsu makanan (anoreksia)2. Cairan dan elektrolit kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan Kegagalan mekanisme pengaturan3. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri biologi4. Perfusi jaringan gastrointestinal tidak efektif berhubungan dengan penurunan konsentrasi HB

5. Intervensi KeperawatanNo DXNICNOC

1. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan penurunan nafsu makan (anoreksia)Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ...x24 jam di harapkan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh dapat teratasi dengan kiteria hasil : Pasien dapat menghabiskan porsi makanan yang di hidangkan Berat badan stabil mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi tidak terjadi penurunan berat badan

Monitor penurunan BB dan gula darah Monitor lingkungan selama makan Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet Anjurkan pasien makan dengan porsi kecil tapi sering. Anjurkan banyak minum Mengurangi mual , sakit menelan dan tidak nafsu makan pasien. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang di butuhkan

2. Cairan dan elektrolit kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kegagalan mekanisme pengaturan

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama.. Cairan dan elektrolit kurang dari kebutuhan tubuh teratasi dengan kriteria hasil: Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB, BJ urine normal, Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan Orientasi terhadap waktu dan tempat baik Jumlah dan irama pernapasan dalam batas normal Elektrolit, Hb, Hmt dalam batas normal pH urin dalam batas normal Intake oral dan intravena adekuat

Pertahankan catatan intake dan output yang akurat Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin, albumin, total protein ) Monitor vital sign setiap 15menit 1 jam Kolaborasi pemberian cairan IV Monitor status nutrisi Berikan cairan oral Berikan penggantian nasogatrik sesuai output (50 100cc/jam) Dorong keluarga untuk membantu pasien makan Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk Atur kemungkinan tranfusi Persiapan untuk tranfusi Pasang kateter jika perlu Monitor intake dan urin output setiap 8 jam

3. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri biologi

Setelah di lakukan tindakan keperawatan selama ...x24jam di harapkan nyeri dapat teratasi dengan kiteria hasil : Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan) Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang tanda vital dalam rentang normal

Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan Ajarkan tentang teknik non farmakologi Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil

4. Perfusi jaringan gastrointestinal tidak efektif berhubungan dengan penurunan konsentrasi HB

Setelah di lakukan tindakan keperawatan selama ...x24jam di harapkan perfusi jaringan gastrointestinal teratasi dengan kiteria hasil : Jumlah, warna,konsistensi dan bau feses dalam batas normal Tidak ada nyeri perut Bising usus normal

Monitor TTV Monitor elektrolit Catat intake dan output secara akurat Kolaborasi dengan ahli gizi jumlah kalori dan jumlah zat gizi yang di butuhkan

DAFTAR PUSTAKA

Pice, Sylvia A dan Lortainne M Wilson.. 1995.Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Edisi Empat Buku Kedua.Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.Smeltzer, Suzanne C dan Brenda G Bare. 2002.Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Edisi 8 Volume 1. Penerbit Buku Kedokteran EGC.http://immanueldwinugroho.blogspot.com/2012/06/normal-0-false-false-false-in-x-none-x.html di akses pada tanggal 14 januari 2015 pukul 19.00 WIB.http://asuhankeperawatanonline.blogspot.com/2012/02/asuhan-keperawatan-anak-dengan-dhf.html di akses pada tanggal 14 januari 2015 pukul 19.00 WIB.