2.1.5. Lesiones traumáticas del codo infantil.PRONACIÓN DOLOROSA (CODO DE NIÑERA, CODO DE TRACCIÓN,“PULLED ELBOW”).Subluxación de la cabeza del radio fuera del ligamento anular, que ocurre en niños de entre uno y tres años como resultado de unatracción axial sobre el miembro superior (alzar al niño cogiéndole de las manos, sujetar bruscamente de la mano al niño cuando intenta echar a correr, etc.). Cursa con dolor, codo en semiextensión, antebrazo en pronación y ausencia de movilidad activa de la extremidad superior afecta. La radiografía simple es normal. Requiere diagnóstico diferencial con las fracturas de clavícula y las supracondíleas de codo. El tratamiento consiste en supinar forzadamente el antebrazo en extensión y a continuación flexionarlo. No se requiere inmovilización posterior (MIR 00-01, 85; MIR 95-96 F, 143).

Figura 19. Mecanismo de producción de la pronación dolorosa.

FRACTURA SUPRACONDÍLEA.Su trazo se sitúa en la metáfisis humeral distal. Es característica en niños de 6-7 años. Lo más frecuente es que el fragmento distal se desplace hacia posterior (fractura en extensión) en un grado variable.Las fracturas desplazadas comprimen las estructuras vasculonerviosas del codo, pudiendo lesionarlas. La lesión nerviosa aguda más frecuentemente asociada a estas fracturas es la del nervio radial; su función se explora pidiendo al paciente que junte fuertemente los pulpejos de los dedos primero y segundo, mientras el explorador trata de separarlos. Además, la compresión de la vena braquial por el fragmento desplazado dificulta el retorno venoso del antebrazo, a cuya distensión contribuye además el hematoma procedente del foco de fractura. Por todo ello, estas fracturas son las que con más frecuencia causan síndrome compartimental en el niño, y su incidencia es directamente proporcional al tiempo que la fractura pase sin reducir.El tratamiento de las fracturas no desplazadas es la inmovilización con yeso; las fracturas desplazadas requieren urgentemente reducción cerrada bajo anestesia y estabilización con agujas percutáneas y yeso. La principal complicación de la osteosíntesis de las fracturas supracondíleas es la lesión del nervio cubital por alguna de las agujas. Es muy importante que la reducción sea rigurosa en todos los planos, incluyendo el rotacional. De lo contrario, con el crecimiento, el codo puede angularse hacia una deformidad residual en varo o en valgo con compresión tardía del nervio cubital.

Articulaciones del codo

Articulación húmero-radio: Es una enartrosis, aunque actuará como una condílea. Correspondiendo la glenoide a la cúpula radial y el cóndilo a la porción externa de la superficie articular del húmero.

Articulación húmero-cúbito: es una tróclea aunque con un eje un poco oblicuo. La extremidad proximal del cúbito, en razón de que debe encargarse de soportar todo el peso de la mano y antebrazo en la flexión, experimenta un notable

desarrollo y se modifica constituyendo la cavidad sigmoidea mayor, que va a encajar en una articulación troclear con la tróclea que tiene el húmero en su mitad interna de la extremidad articular distal.

Articulación radio-cúbito: es un trocoide La cabeza del radio se ensancha, convirtiendose en un tronco de cono que se va a articular por medio de una articulación trocoide con el cúbito. El cilindro osteofibroso estará constituido, por tanto,

por la cavidad sigmoidea menor y el ligamento anular que envuelve la La cavidad sigmoidea está constituida por

Ligamentos Ligamento colateral radial o ligamento lateral externo Ligamento colateral cubital o ligamento lateral interno

Ligamento anular (rodea la cabeza del radio) Ligamento cuadrado (de la cavidad sigmoidea menor a encima de la tuberosidad del radio)

La articulación del codo tiene un eje oblicuo que le permite realizar movimientos de flexión-extensión y de pronación-supinación.

1. ESQUELETO2. PLIEGUE DEL CODO

3. REGIÓN OLECRANIANA

1. ESQUELETO

EXTREMO INFERIOR DEL HÚMERO. Presenta una superficie articular, continua, muy irregular; en ella se distinguen:

Cóndilo del húmero. En la parte externa.

Tróclea humeral. Tiene forma de polea y se sitúa en la parte interna.

Cóndilo troclear. Es un canal articular, situado entre el cóndilo y la tróclea.

Fosa olecraniana. Es una excavación situada por encima de la tróclea.

Fosa coronoides. Es una depresión menos profunda que la anterior y sen situación posterior del codo.

Fosita supracondílea. Encima y delante del cóndilo.

En los dos extremos laterales de la epífisis inferior del húmero y por encima de la superficie articular hay dos tuberosidades: una

externa, el epicóndilo y otra interna, la epitróclea.

EXTREMO SUPERIOR DEL CÚBITO. Está constituido por dos apófisis:

una vertical, el olécranon;

la otra horizontal y anterior, la apófisis coronoides. Forman una especie de gancho óseo que se articula con la tróclea humeral.

EXTREMO SUPERIOR DEL RADIO. Presenta de arriba abajo:

la cabeza del radio, cuya cara superior, excavada, la cúpula del radio, se articula con el cóndilo delhúmero;

el cuello del radio que se fusiona con el cuerpo;

la tuberosidad bicipital, situada en la unión del cuello con el cuerpo, en donde se inserta el tendón del bíceps.

2. MÚSCULOS

a) Grupo medio anterior o bícipitobraquial y grupo posterior.b) Grupo lateral externo.c) Grupo lateral interno.

A. Grupo medio anterior o bicipitobraquial. Está formado por la parte inferior de los músculos

BÍCEPS. Termina en la región posterior de la tuberosidad bicipital del radio y en la aponeurosis de los músculos epitrócleos

BRAQUIAL ANTERIOR. Termina en la en superficie interna de apófisis coronoides.B. Grupo medio posterior. Está formado por al porción inferior del tríceps, cuyo tendón termina en la cara superior

y bordes laterales del olécranon. Está inervado por el radial (C6,C7,C8), siendo su función la extensión del antebrazo.

TRICEPS BRAQUIALC. Grupo lateral externo. Ocupa la porción externa del pliegue del codo y comprende los siguientes MÚSCULOS:

1º RADIAL,

2º RADIAL,

EXTENSOR COMÚN DE LOS DEDOS,

EXTENSOR PROPIO DEL 5º DEDO,

SUPINADOR LARGO,

SUPINADOR CORTO,

ANCÓNEO.

Estos músculos están inervados por el mismo nervio: el radial (C6,C7,C8). El 1 y 2º radial realizan la flexión dorsal de la mano y la abducción radial de ésta, mientras que los otros dos músculos realizan la supinación del

antebrazo, siendo el supinador largo, además flexor del antebrazo.

De todos ellos, a excepción del ancóneo ninguno entra en la constitución de esta región a excepción sino por su extremo superior. El ANCÓNEO nace de la parte posterior y vértice del epicóndilo, dirigiéndose hacia el cúbito; se

encuentra inervado por el radial (C6,C7,C8) y es extensor del antebrazo.

D. Grupo lateral interno. Este grupo ocupa la parte interna del pliegue del codo; está formado por los músculos epitrócleos:

PRONADOR REDONDO,

PALMAR MAYOR,

PALMAR MENOR,

FLEXOR COMÚN SUPERFICIAL DE LOS DEDOS,

CUBITAL ANTERIOR.

Es importante resaltar que el pronador redondo se inserta por dos manojos, uno humeral en la epitróclea y otro cubital en la apófisis coronoides, entre los cuales se desliza el nervio cubital. De ellos el pronador redondo, el

palmar mayor y el flexor superficial de los dedos están inervados por el nervio mediano (C6,C7,C8,D1), mientras que el palmar menor y el cubital anterior reciben la inervación del nervio cubital (C8,D1).

Este grupo esta EPICONDIL

O (2-7)

1. 1º. radial.2. 2º radial.

3. Extensor común de los dedos.

4. Extensor propio del 5.°.

5. Cubital corto.6. Supinador corto,

7. Anconeo.

EPITROCLEA (8-11)

8. Pronador redondo.9. Palmar mayor.

10. Palmar menor.11. Flexor común

superficial de los dedos12. Cubital anterior.

GRUPO MEDIO ANT.

Y POST.

13. Bíceps braquial.14. Braquial anterior.15. Tríceps braquial

constituido por la porción superior del MÚSCULO CUBITAL ANTERIOR, el cual se inserta por dos manojos: uno humeral en la epitróclea y otro cubital en borde interno del olécranon y borde posterior del cúbito. Ambos manojos se encuentran reunidos

por un arco fibroso o canal epitrócleo-olecraniano. inervado por el nervio cubital (C8,D1), es flexor del codo y la muñeca.

VASOS

La arteria humeral pasa al canal bicipital interno entre el pronador redondo y el bíceps. Termina en el centro del pliegue del codo dividiéndose en radial y cubital.

La arteria recurrente cubital anterior. Rama de la cubital, se anastomosa por delante de la epitróclea con la rama anterior de las colaterales internas.

La arteria recurrente radial anterior. Rama de la radial, se anastomosa por la cara anterior del epicóndilo con la rama terminal anterior de la humeral profunda.

Las venas superficiales. En la parte inferior del pliegue del codo las venas del antebrazo se resumen en tres troncos principales: la vena radial superficial por fuera, la vena cubital superficial por dentro, la vena mediana en el centro.

Esta última a nivel del pliegue del codo se trifurca: una rama externa o mediana cefálica, una rama interna o mediana basílica y una rama profunda que desemboca en la vena humeral.

NERVIOS

Nervio mediano. Discurre por el canal bicipital interno, pasando después entre los dos fascículos del pronador redondo, enviando antes un ramo a éste músculo.

Nervio radial. Desde la región posterior atraviesa el tabique intermuscular externo llegando al canal bicipital externo. A la altura de la cabeza del radio se divide en una rama anterior (desciende a la región anteroexterna del antebrazo) y una rama

posterior (que debe atravesar el supinador corto).

Nervio musculocutáneo. Tras salir por el canal bicipital externo, perfora la aponeurosis y se hace superficial.

Los nervios superficiales. El BRAQUIAL CUTÁNEO INTERNO, el cual se ramifica en una rama posterior y una anterior cuyas ramificaciones llegan a cara anterior del antebrazo. El MúSCULO CUTÁNEO, que se hace superficial dando dos ramas una posterior y otra anterior, para la piel del antebrazo. El RAMO CUTÁNEO EXTERNO DEL RADIAL para la porción externa e

inferior del pliegue del codo.

3.REGIÓN OLECRANIANA

MÚSCULOS

Grupo medio.

Grupo externo.

Grupo interno.

Grupo medio. Está formado por al porción inferior del tríceps, cuyo tendón termina en la cara superior y bordes laterales del olécranon. Está inervado por el radial (C6,C7,C8), siendo su función la extensión del antebrazo.

Grupo externo. Está formado por los músculos epicondileos: el 2º RADIAL, el EXTENSOR COMÚN DE LOS DEDOS, el EXTENSOR PROPIO DEL MEÑIQUE, el CUBITAL POSTERIOR y el ANCÓNEO. De todos ellos, a excepción del

ancóneoninguno entra en la constitución de esta región a excepción sino por su extremo superior. El ANCÓNEO nace de la parte posterior y vértice del epicóndilo, dirigiéndose hacia el cúbito; se encuentra inervado por el radial (C6,C7,C8)

y es extensor del antebrazo. Grupo interno. Constituida por la porción superior del MÚSCULO CUBITAL ANTERIOR, el cual se inserta por dos

manojos: uno humeral en la epitróclea y otro cubital en borde interno del olécranon y borde posterior del cúbito. Ambos manojos se encuentran reunidos por un arco fibroso o canal epitrócleo-olecraniano. inervado por el nervio

cubital (C8,D1), es flexor del codo y la muñeca.

VASOS

Artería recurrente cubital posterior. Nace del extremo superior de la cubital, subiendo a región olecraniana y anastomosándose con las ramas posteriores de las colaterales internas de la humeral.

Arteria recurrente radial posterior. Procede de la interósea posterior, rama de la cubital. Se anastomosa por detrás del epicóndilo con la rama posterior de la humeral profunda.

Las venas satélites de estas ramas no presentan ninguna particularidad. Las venas superficiales son poco voluminosas y desembocan en las venas superficiales del pliegue del codo.

NERVIOS

Nervio cubital. A su paso por el canal epitrócleo-olecraniano suministra algunos filetes articulares y ramos para el cubital anterior.

Nervio del Ancóneo. El ancóneo está inervado por el radial, aunque recibe a veces del nervio del vasto externo y otras del vasto interno, un filete nervioso.

Los nervios superficiales. Provienen por fuera del RAMO CUTÁNEO EXTERNO del radial y de la rama posterior de MÚSCULO CUTÁNEO; por dentro, de la rama posterior del BRAQUIAL CUTÁNEO INTERNO.

BALANCE ARTICULAR

Para la exploración funcional del codo se parte de la línea "0", y se realiza la clásica flexión y extensión, cuyos valores alcanzan para la flexión 140º y para la extensión, hasta 10º. Por tanto su acotación cifrada corresponde a: Flexión/Extensión

140-0-10.

Olecranalgia ,Tendinitis tricipital u olecranitis

La olecranalgia corresponde a una tenoperiostitis (tendinitis de inserción) o una tenobursitis del tríceps braquial.

Causa

Puede sobrevenir espontáneamente luego de un traumatismo (contusión o caída) o con ocasión de un microtraumatismo (hiperextensión repetitiva).

Clínica

El dolor se despierta por presión de la punta del olécranon (a nivel de la inserción distal del tríceps braquial en el olécranon), o selectivamente por la extensión contra resistencia del antebrazo, o por la tensión del tríceps en hiperflexión.

En ocasiones puede afectarse la bolsa serosa (subcutánea) originándose la denominada BURSITIS OLECRANIANA que se presenta como hinchazón acentuada, caliente, enrojecida y muy dolorosa.

La olecranitis se presentan en aquellos deportistas que realizan frecuentes extensiones de codo: lanzadores de jabalina, levantadores de peso, voleibol, balonmano, gimnasia, ski náutico, portero de fútbol.

Las radiografías son normales o muestran una pequeña espícula osteofítica (espolón olecraniano) o pequeños nódulos osificados, tendinosos o paratendinosos.

Tratamiento

El tratamiento médico logra regularmente la curación. Excepcionalmente, puede ser necesario practicar la ablación quirúrgica del espolón olecraniano o de una bursitis fibrosa.

El enfoque tanto profiláctico como terapéutico de esta tendinitis, mucho más infrecuentes que la epicondilitis medial y lateral, es superponible a ellas.

• Adecuada hidratación.• Acomodar tiempo e intensidad de los entrenamientos.

• Stretching orientado a la estructura afecta.

Tendinitis del cubital anteriorHabitualmente englobada en el cuadro de la epitrocleitis; a veces se presenta de forma más individualizada y se caracteriza por dolor localizado en la zona postero-inferior de la epitróclea que se incrementa con la palpación local, la extensión y desviación radial de muñeca pasiva y la flexión con desviación cubital resistida.En ocasiones puede coexistir con un síndrome canalicular del cubital a nivel olécrano-epitroclear.Puede aparecer en deportes como: tenis, golf, béisbol, etc..

Tendinitis bicipital.La tendinitis de inserción sobre la tuberosidad bicipital del radio es rara y aparece como consecuencia de movimientos de supinación repetidos, especialmente en hiperextensión o en hiperflexión. Provoca un dolor anterior, ubicado un poco por debajo de la interlínea, despertado por la flexión contrariada del antebrazo y por la supinación isométrica en hiperextensión. Generalmente es muy eficaz la inyección local de cortisona.

Desde el punto de vista clínico se presenta como dolor a nivel de la flexura del codo; en la inserción distal del bíceps braquial. La flexión de codo resistida despertará el dolor; así como la extensión pasiva.Afecta fundamentalmente a aquellos deportistas que realizan reiteradamente flexo-extensiones de codo: lanzadores, baloncestistas…

Bursitis olecranianaDefinición:

Es un proceso inflamatorio de la bursa localizada entre el olécranon del cúbito y la piel que lo cubre. La bursa es un saco superficial de baja presión, susceptible a presiones externas. El 90% de los casos se debe a compresión repetida, pero 5%

pueden ser sépticas, por estafilococos y 5% pueden ser gotosas. Algunas veces se encuentran en el transcurso de una artritis reumatoidea o post-trauma mayor.

Otras denominaciones

Codo de dibujante, codo del estudiante, codo del lanzador de dardos, bursitis retroolecraneana, olecránica u olecraniana, o higroma de codo.

Causas

Las bursitis olecranianas pueden ser:

1. Sépticas, causadas por microorganismos diversos, bacterias, virus y hongos. 2. Asépticas. Las causas desencadenantes de una bursitis aséptica son:

o Traumatismo directo sobre la bursa (contusiones).

o Microtraumatismos, por fricciones repetidas, como se da en los dibujantes, estudiantes, lanzador de

dardos,...o Metabólica (gota).

Sintomatología:

En muchos casos solamente se encuentra la bolsa, no dolorosa, molestando únicamente por su tamaño y su aspecto antiestético. En otros casos hay dolor leve o celulitis peribursal o los síntomas de la enfermedad sistémica.

En la lesión del "codo del lanzador de dardos" se forma una masa ovalada fluctuante en la punta del codo, dolorosa, y una tumefacción acompañada de enrojecimiento de la piel que puede venir acompañado de hemorragia subcutánea.

En ocasiones pueden encontrarse espolones olecraneanos y depósitos amorfos de calcio (posiblemente, debido al mayor roce que esto supone con la bursa) y en muchos casos dichos espolones son la misma inserción del tríceps braquial.

En el caso de bursitis séptica hay un aumento marcado de la temperatura local

Diagnóstico:

La radiografía simple suele ser negativa al principio. En los caos crónicos pueden aparecer las exostosis y/o depósitos de calcio.

Son útiles la ecografía y la resonancia magnética.

Punción:

si el liquido es claro se tratará de una bursitis aséptica.

Si el líquido es turbio debe sospecharse una infección, debe cultivarse y comenzar con un tratamiento antibiótico empírico que cubra los posibles microorganismos causantes de la bursitis.

Diagnóstico diferencial

Apofisitis de olécranon u osteocondrosis de los gimnastas. Los Síntomas son similares, pero el estudio radiográfico ayuda a salir de dudas.

Manejo:

1. Punción de la bursa con aguja 20, compresión y rotación de la aguja para extraer la mayor cantidad de líquido, colocar el bisel de la aguja hacia la superficie ósea, sin tocar hueso.

Es importante el tratamiento precoz con antibioticoterapia en las bursitis septica. Tratar con antibióticos via oral según antibiograma y parenterales si hay celulitis.

2. Hielo sobre la bursa ( 5 minutos durante 2 días ).3. Venda compresiva durante 2 días.

4. Inmovilización con manga de neopreno.5. Infiltración de lidocaína 0.5 cc más corticoide 0.5 cc es la base de la bolsa en forma paralela al cúbito, con penetración usual de 1cc. Puede repetirse infiltración al mes. Nunca debe infiltrarse la articulación si se sospecha una infección. Está

demostrado que el uso de infiltraciones con corticosteroides repetidos puede provocar infecciones, atrofias cutáneas y dolor.

ARTROSIS O ARTRITIS DEL CODODefinición

Proceso degenerativo o inflamatorio de las articulaciones del codo, a saber la troclear humerocubital, la condílea humeroradial y la cilíndrica radiocubital proximal. Todas poseen la misma sinovial y la misma cápsula fibrosa de tal forma que no han que individualizarlas para el tratamiento.

Causas

Las causas más frecuentes de efusión y dolor del codo global son dados por artritis reumatoidea, por artrosis postraumática o por espondiloartropatía.

Síntomas

Dolor inespecífico del codo de desarrollo insidioso que alcanza a incapacitar y reducir los movimientos de flexión y extensión. A veces hay dolor a la palpación y tumefacción. La historia clínica y la efusión permiten el diagnóstico preciso pero en caso de ser necesario deberá hacerse artrocentesis para distinguir líquido con sangre, inflamatorio, no inflamatorio o séptico. Este último es poco frecuente en el codo.

Manejo

1. Las artritis y artrosis reciben el manejo usual de todo proceso articular , con reposo, calor, compresión, AINES y, o, fisioterapia.

2. Infiltración y, o, artrocentesis. Vías de abordaje: Anterior o volar con el codo en extensión; se localiza el pliegue del codo y el tendón fuerte y robusto del

bíceps branquial. Se introduce la aguja inmediatamente lateral al tendón, como a 1cm de profundidad debe penetrar el espacio articular. Se busca, lateralmente, el triángulo formado por el epicóndilo, la cabeza del radio y el olécranon. La aguja penetra al centro del triángulo, paralelamente a la cabeza del radio, con el codo en flexión de 90º. Si se toca hueso al alcanzar el centímetro de profundidad no se extrae sino que se cambia ligeramente la dirección. La resistencia que puede percibirse es al atravesar el ligamento colateral radical. Se infiltra 0.5 cc de lidocaína más 0.5 cc de metilprednisolona con el paciente acostado. Si hay efusión se debe notar abultamiento en el centro del triángulo con el codo en flexión de 90º. Nos parece más fácil el abordajevolar.

Manejo postinfiltración:

Reposo de la articulación durante 3 días.

Hielo 15 minutos durante 2 días.

AINES durante 4 – 5 días.

Inicio de ejercicios pasivos de flexión o extensión a los 4 días.

Podrá repetirse la infiltración a las 6 semanas. Si es séptico el derrame puede aspirarse a los 8 días.

http://www.cto-am.com/codo.htm

GeneralidadesEs posible encontrar referencias en cuanto al tratamiento de lesiones cervicales de origen traumático en los más antiguos

anales de la historia de la medicina. Hace casi cuatro mil quinientos años en un papiro anónimo egipcio se aconsejaba sobre el tratamiento de las lesiones cervicales con tetraplejia. En la época de Hipócrates se trataba a estos pacientes colgándolos

boca abajo de una especie de escalera y de esta forma se esperaba que la fractura o luxación se redujera.

Hipócrates introdujo el método de tracción con el enfermo yacente y desde entonces se ha utilizado este método con variaciones más o menos importantes.

El tratamiento quirúrgico de estas lesiones no empieza hasta 1.814, cuando Henry Cline realiza la primera laminectomía para extirpar un arco posterior que comprimía la medula espinal. Este método esta sin embargo abandonado en la mayoría

de los servicios modernos de tanto Cirugía Ortopédica como Neurocirugía ya que no mejora la lesión de la médula, es dudoso que favorezca la desaparición del edema y es muy difícil el extirpar las protusiones anteriores del disco sin arriesgar

la producción de más lesiones en la médula. Además la laminectomía añadida a la inestabilidad de la fractura o luxación requiere inmovilización prolongada y necesita a menudo de actos quirúrgicos asociados para estabilizar la columna La tracción craneal fue introducida por Crutchfield en 1.933 y fue el tratamiento de elección en casi todos los centros que

reciben estos enfermos, siendo en alguno de ellos el único tratamiento de las lesiones cervicales traumáticas.

La introducción de la vía anterior para abordar la columna cervical por Cloward en 1.955-56 abrió una nueva era para el tratamiento de estas lesiones e inició una época de tratamiento quirúrgico que solo fue frenada con la aparición de sistemas

de tracción y estabilización que permitieran la deambulación y movilización precoz de estos enfermos introducidos por Nickel y colaboradores a finales de los años 60 (Halo-vest, Halo-cast).

CLASIFICACIÓN DE LAS LESIONES

Existen varias clasificaciones de este tipo de síndromes; la mejor es la que correlaciona los datos radiológicos y clínicos y que tiene en cuenta la naturaleza y dirección de las fuerzas aplicadas durante el accidente a la cabeza o cuello. Este tipo de clasificación da una idea más exacta y ayuda a comprender las lesiones sufridas por el raquis y la médula así como ayuda a

decidir el método de tratamiento. El estudio de los síntomas clínicos, grado de lesión funcional del sistema nervioso junto con los hallazgos radiológicos dan una base suficiente para su clasificación.

CLASIFICACIÓN

1. El llamado Síndrome del latigazo (Whiplash) o Síndrome de Hiperextensión (lesión de músculos y ligamentos a veces del disco) sin afectación del sistema nervioso.

2. Síndrome de Hiperextensión con parálisis sin fractura o luxación vertebral. 3. Lesiones vertebrales sin afectación neurológica: luxaciones, fracturas por compresión. 4. Lesiones vertebrales con afectación neurológica.

SÍNDROME DEL LATIGAZO (WHIPLASH) Lesión por hiperextensión por traumatismo directo (vehiculo atropellado por detrás). Produce lesiones de musculatura: Esternocleidomastoideo, Escalenos y Largo del cuello.

Si la hiperextensión continúa puede producirse:

Estiramiento del esófago que provoca dificultades de deglución y disfagia.

Estiramiento de laringe con alteraciones de la voz.

Lesión de la articulación temporomandibular con dolor al masticar o dificultad al abrir la boca.

Síntomas poco usuales: nauseas, vértigo, visión borrosa, dilatación pupilar unilateral (Horner), dolor de oído, dolor precordial. Aparte de estos síntomas cervicales pueden haber lesiones cerebrales, contusión con hemorragia que pueden causar vértigos y nauseas.

Inmediatamente después del accidente a menudo la persona no es consciente de que ha sufrido alguna lesión, únicamente nota pequeñas molestias y rigidez del cuello. A las 12-24 horas se da cuenta sin embargo que algo no funciona como debe

ser.

El dolor en la base del cuello aumenta en intensidad y se acentúa con los movimientos, los cuales son limitados. Si una parte del cuello está más lesionada la cabeza aparece torcida y más tarde pueden aparecer toda la serie de síntomas nombrados

anteriormente. El enfermo acude así a su médico y su abogado, aunque no siempre en este orden.

TRATAMIENTO

Es necesario hacer un estudio radiológico para descartar lesiones óseas.

Collarete cervical, fisioterapia y analgésicos.

Los síntomas desaparecen en 2-4 semanas aproximadamente en 1/3 de los enfermos.

Si los síntomas persisten se pueden aplicar tracciones manuales suaves con aparatos utilizables en su domicilio.

Si continúa más 6-8 semanas, sobre todo en casos pendientes de juicio, es necesario diferenciar, entre Neurosis de Renta o una lesión de mayor importancia.

Se debe sospechar la rotura del disco intervertebral si aparecen otros síntomas como irradiación al borde vertebral de la escápula y hasta extremidades superiores. En una ruptura del disco se aprecia en las radiografías funcionales un

ensanchamiento del espacio intersomático y en ese caso se debe valorar la realización de una fusión anterior.

En todo caso no se debe considerar al enfermo como simulador o neurótico hasta que no se hayan agotado las posibilidades diagnósticas

LESIONES CON HIPEREXTENSIÓN CON PARÁLISIS Aun en ausencia de luxaciones y fracturas pueden producirse lesiones importantes de la médula o las raíces nerviosas, si el

cuello es hiperextendido por una fuerza directa.

Este tipo de lesiones ocurre con mayor frecuencia en ancianos que al caerse se golpean en la frente o la cara. A menudo aparece una parálisis inmediata de los brazos y seguidamente se extiende a miembros inferiores. Las radiografías muestran

únicamente una espondiloartrosis cervical con osteofitos posteriores que estrechan el canal medular. Un aumento de la hiperextensión en estos casos todavía estrecharía más el canal medular.

TRATAMIENTO

La tracción craneal está contraindicada ya que reproduce el mecanismo de la lesión y puede agravar la lesión medular.

Los fines del tratamiento son disminuir el edema y la compresión medular.

Si se usa la tracción, el cuello tiene que estar ligeramente flexionado. El tratamiento de elección es la descompresión anterior con extirpación de los osteofitos posteriores, seguido de una fusión intersomática. Este tipo de intervención da una

descompresión más eficaz y con menos complicaciones que la laminectomía.

LESIÓN VERTEBRAL SIN PARÁLISIS

LUXACIONES

Son lesiones por hiperflexión o deceleración con mecanismo inverso al Whiplash y son frecuentes ya que representan aproximadamente 1/3 de las lesiones cervicales traumáticas que ocurren en choques frontales en automóvil o al caer hacia

atrás (intoxicación etílica u otras).

La cabeza es flexionada bruscamente hacia delante y los ligamentos interespinosos, las capsulas articulares y a veces las fibras posteriores del disco intervertebral se lesionan, dando una inestabilidad que permite la subluxación anterior.

SÍNTOMAS

En luxaciones y subluxaciones moderadas son similares a las del whiplash: dolor, espasmo muscular y limitación de la movilidad.

El dolor puede irradiarse a hombros, brazos y a veces producir parestesias de las manos y dedos.

La radiografía simple muestra desde un aumento de distancia entre las apófisis espinosas hasta una desviación evidente.

TRATAMIENTO

Es a menudo conservador, con collarete rígido semirígido durante tres meses.

Si después de este periodo de inmovilización persisten el dolor y la incapacidad funcional el tratamiento quirúrgico puede estar indicado.

FRACTURAS POR COMPRESIÓN (TIPOS I – II)

En este tipo de fracturas con compresiones leves normalmente no hay afectación neurológica. Los discos por encima y debajo del cuerpo fracturado, normalmente, permanecen intactos.

SÍNTOMAS

Dolor de cuello al intento de movilización, espasmo cervical.

El diagnostico lo da la radiografía lateral. Si se sospecha la existencia de protusión discal debe realizarse una resonancia magnética.

TRATAMIENTO

En las compresiones leves tratamiento conservador: collarete cervical.

Si existe un acuñamiento importante del soma vertebral, la reducción y fijación quirúrgica por vía anterior puede estar indicada para evitar la disminución del diámetro del canal medular.

LESIONES VERTEBRALES CON PARÁLISIS Cuando se produce un trauma vertebral que lesiona los nervios o la médula hay que adoptar una actitud diferente. El

problema es urgente y si el enfermo puede recibir el tratamiento adecuado en las primeras horas se le puede evitar una parálisis definitiva.

LUXACIONES

El déficit neurológico puede depender de lesiones medulares, radiculares o de ambas.

Las lesiones radiculares se producen generalmente por compresión a nivel del orificio intervertebral ya sea por la subluxación o por protusión discal. El nivel que con más frecuencia se afecta es el C5-C6.

El dolor y las parestesias se irradian desde el cuello a la parte externa del brazo, la parte radial del antebrazo, el pulgar y el índice. La piel de esta región puede ser hipersensible y dolorosa el tacto. La potencia muscular del bíceps puede estar

disminuida o ausente.

Si los síntomas afectan la parte cubital del antebrazo y los dos últimos dedos la lesión se encuentra en C6-C7 o C7-T1.

El dolor y la sintomatología neurológica desaparecen si se aplica una tracción craneal que corrige la luxación o subluxación.

Las lesiones medulares resultantes de la luxación pueden conducir a la pérdida parcial o completa de la función. Si la médula está completamente aplastada las lesiones son irreversibles. Si la lesión es únicamente una contusión o una disminución del riego sanguíneo las lesiones son parciales o incompletas. Los factores extradurales que pueden producir una compresión de

la médula y una disminución de la circulación son, entre otros, las desviaciones de la columna, las protusiones discales intraespinales o los fragmentos óseos intraespinales, así como la hipermovilidad de la articulación fracturada causando irritación y posible vaso-espasmo de la médula. Los factores intradurales son el edema que puede impedir la circulación

sanguínea y la hemorragia extra o intra medular.

Estos factores que contribuyen a la parálisis son susceptibles de tratamiento y reversibles en muchos casos, a menudo con una dramática restauraci6n de la función. Es importante que el tratamiento se realice lo más rápidamente posible después

de la lesión. La compresión externa se elimina al conseguirse la alineación de la columna por tracción y descompresión quirúrgica, anterior y posterior si es necesario. Las fracturas articulares inestables deben ser fijadas mediante fusión.

El uso generoso de esteroides, tiene un efecto eficaz para la recuperación funcional del tejido medular.

FRACTURAS POR COMPRESIÓN (TIPOS III – IV)

Estas fracturas están a menudo asociadas con cuadriparesia o cuadriplejia. La médula espinal es aplastada o comprimida produciéndose un estrechamiento importante del diámetro antero posterior del canal medular debido a la protusión

posterior del cuerpo vertebral fracturado. En algunas ocasiones esta compresión produce una sección completa de la médula. En lesiones menos severas la parálisis es debida a la isquemia de la médula debido a la presión en la arteria espinal

anterior. La luxación posterior del cuerpo vertebral no puede ser corregida más que mediante tratamiento quirúrgico. Una descompresión anterior debe ser realizada lo más rápidamente posible para prevenir una lesión irreversible de la médula.

FRACTURA LUXACIÓN COMBINADA

Aparte de las Luxaciones posteriores asociadas con compresión importante del cuerpo vertebral las combinaciones de fracturas y luxaciones que causan parálisis son raras. La fractura y el desplazamiento posterior del odontoides puede

resultar tras una lesión por hiperextensión y puede causar compresión medular. Las lesiones con traumatismos rotatorios y fracturas unilaterales de un pedículo o ambos puede, sobre todo causar lesiones a nivel de la raíz.

ES MUY IMPORTANTE LA MANIPULACIÓN Y EL TRATAMIENTO DE UN ENFERMO EN QUE SE SOSPECHA UNA LESIÓN CERVICAL EN EL LUGAR DEL ACCIDENTE. A menudo son los policías, los bomberos y otro personal no sanitario el que se ocupa de las victimas en el lugar del accidente. Si estas personas no están entrenadas y no siguen las normas estrictas de manipulación

de enfermos con lesiones cervicales se corre el riesgo de que produzcan lesiones irreversibles que podrían haber sido evitadas. Se calcula que aproximadamente el 25% de las complicaciones fatales se producen entre el momento del

accidente y la llegada del accidentado al centro hospitalario.

VALORACIÓN DE LA LESIÓN

Si el paciente está consciente, antes de moverlo hay que hacerle las siguientes preguntas:

1. ¿Le duele el cuello? 2. ¿Nota alguna zona de su cuerpo insensible?

Si la respuesta es afirmativa hay que preguntarle lo siguiente:

1. ¿Puede flexionar y extender sus manos y brazos?2. ¿Puede mover las piernas?

Si el enfermo no es capaz de realizar estos movimientos simples estamos ante una lesión medular severa. No se le debe pedir al paciente que mueva su cuello, y el personal que lo recoge no debe nunca intentar mover el cuello pasivamente o

cambiar su posición también aunque esta posición parezca poco cómoda.

Si el paciente está inconsciente (por ejemplo por una lesión craneal o por intoxicación alcohólica) el que recoge al enfermo debe ser consciente de que puede tratarse de una lesión cervical y por lo tanto tratar al enfermo como si la tuviera.