2516fd01

10
 revue électronique @ctivités, 2007, volume 4 numéro 1 188 Le retour d’expérience en tant que cadre théorique pour l’analyse de l’activité et la conception sûre Cecilia De la Garza EDF R&D, Management des Risques Industriels 1 av. du Général de Gaulle, 92140 Clamart, Cedex, France [email protected] Elie Fadier INRS - Département Homme au Travail Laboratoire Ergonomie et Psychologie Appliquées à la Prévention. BP 27 - 54501 Vandoeuvre cedex, France [email protected] ABSTRACT Many studies were conducted in GIPC-PROSPER, a French multi-eld  project concerning “Integration of Prevention into Design process” (Fadier, Neboit, & Ciccotelli, 2003). One of the main objective consisted in developing a theoretical framework and methodological rules allowing the best to be taken into account into design process the conditions of use equipment work. The main result was the development of new concepts (boundary Activities Tolerated during Use and Boundary Conditions Tolerated by Use). Results showed that the analysis of the work activity could be a real tool for a better design. Thus, the return-of-experience at the end of the analysis of work activities can involve different type of designers and owners. The capacity of these analyses to anticipate future operation is signicant, even if the way in which they can be i ntegrated into the design is still lacking. However , the ultimate goal is to integrate them in the specications that need to be satised. K EYWORDS activity analysis, boundary conditions, learning from experience, safe design 1.- Des analyses empiriques à la construction d’un cadr e théorique et méthodologique pour l’analyse de l’activité Les résultats discutés ici sont issus d’études empiriques dans divers secteurs industriels (imprimerie, déchetterie, secteur ferroviaire). Ces études ont participé à la construction d’un cadre théorique et méthodologique pour l’analyse de l’activité ayant pour but une contribution à la conception able et sûre de systèmes de travail.  Notre hypothèse générale est que tout système socio-technique subit des migrations vers des zones de fonctionnement moins sûres du point de la performance et de la sécurité. Cette migration peut dé-  buter dès les phases de la conception et jusqu’à l’exploitation (cf. Figure 1), en lien avec des risques méconnus des concepteurs, des évolutions propres à tout système socio-technique et les contraintes quotidiennes de production. Les accidents surviennent lorsque les niveaux de tolérance sont dépas- sés entraînant les barrières de sécurité et conduisant à un processus irréversible (Rasmussen, 1997 ; Amalberti, 2001 ; Fadier, De la Garza, & Didelot, 2003). Du point de vue de la conception, plusieurs prémices peuvent être avancées (De la Garza, & Fadier, 2005) : La conception ne s’arrête pas aux phases d e développement et d'élaboration de l’objet ou

Upload: hakim-yahiaoui

Post on 05-Nov-2015

214 views

Category:

Documents


0 download

DESCRIPTION

REX

TRANSCRIPT

  • revue lectronique

    @ctivits, 2007, volume 4 numro 1 188

    Le retour dexprience en tant que cadre thorique pour lanalyse de lactivit et la conception sre

    Cecilia De la GarzaEDF R&D, Management des Risques Industriels

    1 av. du Gnral de Gaulle, 92140 Clamart, Cedex, [email protected]

    Elie FadierINRS - Dpartement Homme au Travail

    Laboratoire Ergonomie et Psychologie Appliques la Prvention. BP 27 - 54501 Vandoeuvre cedex, France

    [email protected]

    AbstrActMany studies were conducted in GIPC-PROSPER, a French multi-field project concerning Integration of Prevention into Design process (Fadier, Neboit, & Ciccotelli, 2003). One of the main objective consisted in developing a theoretical framework and methodological rules allowing the best to be taken into account into design process the conditions of use equipment work. The main result was the development of new concepts (boundary Activities Tolerated during Use and Boundary Conditions Tolerated by Use). Results showed that the analysis of the work activity could be a real tool for a better design. Thus, the return-of-experience at the end of the analysis of work activities can involve different type of designers and owners. The capacity of these analyses to anticipate future operation is significant, even if the way in which they can be integrated into the design is still lacking. However, the ultimate goal is to integrate them in the specifications that need to be satisfied.

    Keywordsactivity analysis, boundary conditions, learning from experience, safe design

    1.- Des analyses empiriques la construction dun cadre thorique et mthodologique pour lanalyse de lactivit

    Les rsultats discuts ici sont issus dtudes empiriques dans divers secteurs industriels (imprimerie, dchetterie, secteur ferroviaire). Ces tudes ont particip la construction dun cadre thorique et mthodologique pour lanalyse de lactivit ayant pour but une contribution la conception fiable et sre de systmes de travail.

    Notre hypothse gnrale est que tout systme socio-technique subit des migrations vers des zones de fonctionnement moins sres du point de la performance et de la scurit. Cette migration peut d-buter ds les phases de la conception et jusqu lexploitation (cf. Figure 1), en lien avec des risques mconnus des concepteurs, des volutions propres tout systme socio-technique et les contraintes quotidiennes de production. Les accidents surviennent lorsque les niveaux de tolrance sont dpas-ss entranant les barrires de scurit et conduisant un processus irrversible (Rasmussen, 1997 ; Amalberti, 2001 ; Fadier, De la Garza, & Didelot, 2003).

    Du point de vue de la conception, plusieurs prmices peuvent tre avances (De la Garza, & Fadier, 2005) :

    Laconceptionnesarrtepasauxphasesdedveloppementetd'laborationdelobjetou

  • revue lectronique

    @ctivits, 2007, volume 4 numro 1 189

    C. De la Garza & E. Fadier Le retour dexprience en tant que cadre thorique

    dudispositiftechnique,maiselleinclutlaphasedimplantationetdinstallation,aucoursdelaquelledesajustementssontncessaires.Danscertainscas,onpeutvoirlaconceptionsacheverjusquaumomentdelexploitationdesquipementsindustriels.

    Toutefois,cesmigrationsnefontpaslobjetderetoursdexprience(REX)systmatiquesayantpourbutlintgrationdelascuritdanslesprocessusdeconception.Etdefaongnrale,lesconcepteursnedisposentpaset/oun'intgrentpasdansleursdmarchesdesdispositifsderetourdexprienceleurpermettantdavoirdesinformationssurlefonctionnementeffectifdesquipements(Shaafvander,Lucas,&Hale,1991).Danslamajoritdescas,leretourdexpriencesintresseauxpannes,incidentstechniques,accidents,eterreursayanteudesconsquencessurlesystme.Trspeudetravauxsintressentauxsituationsdepresquaccidents,dercuprationdincidentsetencoremoinsaubonfonctionnementdusystmerel.

    Ainsi,onconstateuner-utilisationdessolutionsenconceptionouuneadaptationdessolutionsexistantesdesconceptsnouveaux,sanspourautantsinterrogersurlapertinencedecelles-cidanslessituationsexistantes,etnotammentparrapportlascurit(Guindon,1990;DelaGarza,&Fadier,2005).Sicettedmarchepeuttremoinscoteusedunpointdevuecognitif et efficace parfois, elle peut nanmoins se rvler inadquate lusage sil ny a pasdvaluationdessolutionsnidupointdevuetechnique,nidupointdevuedesfacteurshumains.Lefonctionnementdriveoumigremaispaslessolutions.Onpeutalorsarriverdessituationsdexploitationdanslesquelleslessolutionsnecorrespondentpluslaralitouneprotgentplus.

    Laccent sera mis ici sur la contribution thorique et mthodologique pour lanalyse de lactivit. Dans ce cadre, une double analyse du travail a t adopte pour aborder des situations de conception et dexploitation diverses dans limprimerie, le traitement dordures mnagres et plus rcemment dans le domaine ferroviaire. Cette approche articule ainsi les choix de conception en matire de s-curit et de sant et les risques et difficults rels constats sur le terrain. Le but est de faire un retour dexprience vers une conception sre. Autrement dit, il sagit de proposer des recommandations aux concepteurs enrichissant les modles de lutilisateur final et permettant danticiper des usages et dvnements divers aussi bien en situation nominale que critique (situations incidentelles, acci-dents, maladies professionnelles) comme des risques et des difficults pouvant mettre en cause la fiabilit du systme socio-technique.

    Ce retour dexprience que lon propose est le rsultat direct danalyses dactivits de travail selon le cadre mthodologique des Conditions Limites tolres par lUsage (CLU) et des Activits Limites tolres lUsage (ALU).

    Les ALU sont dfinies comme des activits palliatives aussi bien de la part des oprateurs de pre-mire ligne comme dans lencadrement de proximit ou au niveau de la direction (Fadier, De la Garza, & Didelot, 2003). Il sagit de moyens de compensation partiels rsultant de rlaborations de rgles qui consistent en des ajustements face des exigences ou des perturbations du travail. Dun point de vue cognitif, ces rlaborations mettent en jeu des diagnostics de situations et des processus dcisionnels orients, soit vers la modulation de rgles prescrites intgres dans lactivit, soit vers llaboration dune stratgie opportuniste qui se veut adapte une nouvelle situation. Cependant, elles sont considres limites car elles rsultent de compromis dacteurs diffrents pouvant fra-giliser la scurit, voire franchir des barrires de scurit mises en place par le concepteur et/ou lor-ganisation. Les conditions limites tolres par lusage (CLU) se dfinissent comme un ensemble de facteurs et dlments (environnementaux, matriels, humains, de production) qui, en interaction et dans la dynamique oprationnelle du systme socio-technique, vont induire des conditions de travail particulires. Elles vont favoriser la migration du systme vers des zones moins sres et vont aug-menter lincertitude dans le systme de travail en rduisant les marges de manuvre des oprateurs. Elles sont donc susceptibles dengendrer des risques pour le systme. Les CLU sont dune certaine manire des prcurseurs des activits limites tolres lusage (ALU). Les CLU et ALU sont tolres

  • revue lectronique

    @ctivits, 2007, volume 4 numro 1 190

    C. De la Garza & E. Fadier Le retour dexprience en tant que cadre thorique

    car dans la plupart des cas, elles ne sont pas connues ou ont t acceptes comme des migrations naturelles, des drives organisationnelles pour certaines, au sens de Vaughan (2001).

    Mettre en vidence des ALU et CLU signifie mettre en place une dmarche danalyse dactivits de travail des tapes diverses du processus de travail, depuis la conception jusqu lutilisation effective. Cette dmarche permet de faire un diagnostic des impacts sur la scurit et la fiabilit dun systme, qui sil nest pas exhaustif il est du moins assez large. Puis un REX sera possible orientant une conception plus sre. La conception ira au-del des quipements industriels et concernera aussi bien des aspects de lorganisation du travail comme de lenvironnement gnral du travail.

    PRONOSTIC : Anticiper lopration future

    CONCEPTION

    EQUIPEMENT

    DE TRAVAIL

    Connaissances SPI

    Opration quotidienneActivit relle

    DIAGNOSTIC SPI +

    ERGONOMIQUE

    REX technique

    REX Facteurs humains

    Analyses daccidents & incidentsAnalyse de lactivit de travail

    Utiliser des connaissances SPI

    et ergonomie pour anticiper

    la situation et oprationsfutures de travail

    CONCEPTION

    DU SYSTEME DE

    TRAVAIL

    Opration quotidienneActivit relle

    PRONOSTIC

    Figure 1 : Liens entre les niveaux danalyse aux diffrentes tapes de la conception

    2.- Du diagnostic au pronostic : un retour dexprience pour la conception de systmes de travail

    On sintresse ici aux liens entre le diagnostic et le pronostic dans la conception. On considre le pronostic comme les capacits de prdiction du fonctionnement futur dun systme, et le diagnostic comme lanalyse et la synthse du fonctionnement rel dun systme existant. Ces deux notions peuvent tre en interaction dynamique dans le sens o le diagnostic des situations de travail peut enrichir le pronostic lors dune conception future. Il sagit dun des lments du retour dexprience aliment par les diffrents points de vue ingnierie, ergonomique et scurit (cf. Figure 2).Dans les projets de conception dquipements de travail se sont gnralement les spcifications techniques qui priment tandis que lanticipation, le pronostic de lutilisation future qui en sera faite, nest pas vraiment intgr dans la dmarche ou alors de faon partielle. Cependant, la figure 2 montre comment lanalyse de lactivit dexploitation peut enrichir considrablement le REX vers une conception sre.

  • revue lectronique

    @ctivits, 2007, volume 4 numro 1 191

    C. De la Garza & E. Fadier Le retour dexprience en tant que cadre thorique

    Analyse du processus et des

    mthodes de conception(modalits dintgration de lascurit par les diffrentsacteurs)

    Analyse :

    Des activits du concepteur, dimplantation: identification de conditions et de facteurs

    de migrations

    Du processus de formation Dapprentissage des utilisateurs

    Analyse :

    Des activits dutilisations des systmesconus Identification des risques, analyse causale etmodlisation

    condit

    ions e

    t facte

    ursde

    migrat

    ions

    Zone non

    acceptableZone

    acceptable

    condit

    ions e

    t facte

    ursde

    migrat

    ions

    Implant

    Dveloppement Implantation Exploitation

    M

    o

    d

    le

    D

    m

    a

    r

    c

    h

    e

    Retour dexprience vers la conception

    Figure 2 : Liens entre diagnostic, retour dexprience et pronostic depuis lexploitation et jusqu la conception.

    Dans le cadre de nos recherches nous navons pas pu tudier le pronostic ralis par le concepteur. En revanche, nos travaux se sont centrs sur des diagnostics tablis dans diffrents stades du processus de conception. Le processus de conception est donc toff par des connaissances issues des dia-gnostics des activits de conception, dimplantation et dexploitation. On verra que les diagnostics rsultant de limplantation et de lexploitation ont la particularit de contribuer un REX vers les centres de dcisions de la conception mais galement vers ceux de lorganisation. En effet, nos analyses ont mis en vidence des dysfonctionnements lis des facteurs organisationnels et ayant galement un impact sur la fiabilit et les performances du systme.

    2.1.- Du diagnostic au pronostic : la conception

    Le diagnostic a t tabli partir danalyses de deux situations de conception lune concernant la conception de lignes dimprimeries, lautre la conception dusines de traitement dordures mnag-res et tout particulirement la conception de lignes de tri manuel. Ces analyses se sont focalises sur les modalits dintgration de la scurit et tout particulirement des analyses cognitives sur la prise en compte des aspects de scurit. Il sagissait dexplorer les reprsentations mentales des concep-teurs (chefs de projet, ingnieurs, ingnieurs spcialiss, projeteurs) quant la scurit et les outils utiliss pour les choix en matire de scurit, ainsi que les risques connus et intgrs par rapport la sant et la scurit des futurs utilisateurs (De la Garza, & Fadier, 2005).

    Les rsultats montrent que dun point de vue cognitif, la scurit et lergonomie ne sont pas consi-dres dans les reprsentations mentales initiales des diffrents acteurs de la conception rencontrs (chef de projet, ingnieurs, projeteurs). Diffrentes raisons viennent expliquer ce phnomne :

    la scurit et lergonomie ne font pas partie des spcifications de dpart. Elles nont pas le mme statut que les spcifications techniques.

    Lascuritcorresponddesobligationsrglementaires,desnormesetdesdirectivesrespecter.Danscesens,lascuritestconsidrcommeunecontrainteetnonpasuneplus-value.

    Il ny a pas dapproche planifie de la scurit, elle nest pas rattache une tape de la conceptionparticulire.

    Lascuritvientdoncsegreffer(relativementtard)aucoursduprojetdeconceptiondansla

  • revue lectronique

    @ctivits, 2007, volume 4 numro 1 192

    C. De la Garza & E. Fadier Le retour dexprience en tant que cadre thorique

    phasededveloppement.Ellenestpasconsidrecommeunobjectifdedpart,niaucoursduneanalysefonctionnelle.Ellemergeenrelationavecdesinitiativespersonnelles,uneexpertisedundesacteursdelaconception,ouenlienavecunproblmerglementairersoudre. La scurit est alors ngocie et la solution finale sera un compromis compte tenu des autresobjectifsetcontraintesduprojet.Danscertainscascelaarrivetroptardetleschoixde scurit seront greffs dautres choix, sans quune rflexion globale et de cohrence nait lieu.

    Une situation similaire dans les deux cas tudis est constate par rapport la scurit, et ce malgr le fait que dans les deux cas des processus de certification vis--vis de la scurit existent, ainsi quune obligation danalyse de risques.

    Lanalyse des processus cognitifs en lien avec lintgration de la scurit et la connaissance des ris-ques rels fait ressortir deux points importants : les concepteurs ont une reprsentation mentale sur les utilisateurs futurs, leurs caractristiques et leurs besoins, partielle et pas forcment pertinente. Il apparat donc important doutiller le processus de conception dans ce domaine partir de la connais-sance sur le travail rel.

    2.2.- Du diagnostic au pronostic : limplantation

    A travers une analyse de travail (Didelot, 2001), centre sur le suivi de limplantation dune ligne dimprimerie, le but tait de comprendre comment les acteurs de cette phase parviennent rendre oprationnel un systme qui jusqu prsent a t hors contexte oprationnel. Au cours de nos observations, diffrents alas et difficults ont t identifis, mettant en vidence trois types dcarts :

    entre le systme prescrit par la conception (plans tablis en concertation avec le client-demandeur) et le systme implantable (composants livrs sur le chantier assembler sur place par les acteurs),

    entre le systme implantable et le systme implant (avec toutes les adaptations ralises par les acteurs en fonction de diffrents paramtres : pices livres non conformes, chemins de cblage dvier),

    entre le systme implant et le systme rel exploit par les utilisateurs qui, comme on le verra par la suite, drive par rapport son tat initial de livraison.

    Ces difficults ainsi leurs rsolutions montrent que toute cette phase dimplantation correspond une conception de dtail pendant laquelle des donnes implicites du cahier des charges sont dfinies dans la phase de ralisation physique de linstallation sur le site (Neboit, Fadier, Demor, & Weill-Fassina, 2000).

    Cette analyse de la phase dimplantation montre toute la difficult des acteurs adapter le systme conu aux exigences du terrain pour le rendre oprationnel. On peut supposer que ce type dadap-tation est li un modle de la cognition dynamique (Amalberti, 1996) selon lequel les oprateurs disposent de mtaconnaissances leur permettant de savoir quel risque ils sont en mesure de grer, quelles situations doivent tre vites parce quon ne les matrise pas suffisamment ; leur permettant dtablir des priorits entre les diffrentes tches.

    Le systme adapt, issu de la phase dimplantation, constituera le cadre de rfrence oprationnel qui diffre de celui prescrit par le concepteur et qui conditionnera la vie oprationnelle du systme. Cette adaptation semble introduire des dterminants lactivit future probable des oprateurs.

    Cette analyse confirme toutefois que la phase dimplantation est rellement un prolongement de la phase de conception, et son tude permet denrichir la conception du systme de travail.

  • revue lectronique

    @ctivits, 2007, volume 4 numro 1 193

    C. De la Garza & E. Fadier Le retour dexprience en tant que cadre thorique

    2-3 Du diagnostic au pronostic : lexploitation

    Le diagnostic dans ce cas-l est tabli partir danalyses de lactivit relle dutilisation des qui-pements sous des contraintes organisationnelles spcifiques. Ces analyses ont concern principale-ment le suivi dun travail en quipe en continu dans le secteur de limprimerie et le suivi dquipes dagents de tri dans les lignes de tri manuel dordures mnagres.

    En ce qui concerne les analyses de situation dexploitation, le diagnostic fait apparatre des difficul-ts dans des domaines divers orientant un retour dexprience assez large et pouvant impliquer des centres de dcision distincts. Il sagit par exemple :

    de la conception d'quipements de travail : choix techniques, problmes daccessibilit, dutilisabilit ;

    des prvisions en termes de Ressources Humaines : quipes de travail, rpartition des oprateurs, la formation des salaris, volution des mtiers, besoins en termes de comptences par rapport aux volutions techniques ;

    de lorganisation du temps de travail : travail de nuit/de jour, travail post, rotations, dures de travail ;

    de la conception de la tche : les procdures de travail, les modes opratoires ;

    les impacts des contraintes de type commercial : pression temporelle, contraintes de qualit, gestion de la concurrence ;

    des impacts des formes dorganisation du travail : flux tendu, activits saisonnires, sous-traitance ;

    Nous verrons dans la partie suivante un cas dans le ferroviaire illustrant la dmarche dun diagnostic orientant un pronostic pour la conception de futures situations de travail sres.

    3.- Application du cadre danalyse pour la constitution dun pronostic : Le cas de linteroprabilit ferroviaire

    Nous avons appliqu le cadre danalyse des CLU et des ALU pour btir un pronostic et orien-ter la conception dun futur systme organisationnel fiable (Weill-Fassina, De la Garza, & Kaplan, 2006). Il sagit dun projet dinteroprabilit ferroviaire qui tait en cours de construction avec pour but lintgration des facteurs humains en vue dune organisation sre des passages de frontire, sans changement de conducteur et sans changement de locomotive. Cette interoprabilit ferroviaire est le rsultat de louverture des frontires en 2003.

    En partant dune liaison interoprable de trains de marchandises entre la France et lAllemagne impliquant deux centres de triage (Woippy-Mannheim), nous avons tabli un diagnostic en termes dALU et de CLU, puis fait un retour dexprience pour lorganisation sre du futur systme organi-sationnel, en cherchant lappliquer une future liaison entre la France et lItalie.

    Lanalyse de lactivit sest rvle un outil privilgi pour ce diagnostic auprs de centres de dci-sion divers et sest articule avec dautres outils tels que les analyses dincidents interoprables et les entretiens semi-dirigs auprs de conducteurs et de cadres impliqus dans lorganisation de la future interoprabilit.

    Lanalyse de lactivit a t guide par une comparaison entre ce que lon peut considrer comme l avant linteroprabilit et le en cours de mise en place de linteroprabilit , ainsi quune comparaison des systmes techniques et organisationnels entre la France et lAllemagne. Les objec-tifs taient :

    lidentification des changements et des nouvelles exigences du travail, ainsi que les difficults et les risques lis linteroprabilit pour le conducteur mais galement pour lensemble des acteurs impliqus dans cette interoprabilit. En effet, le conducteur fait partie dun

  • revue lectronique

    @ctivits, 2007, volume 4 numro 1 194

    C. De la Garza & E. Fadier Le retour dexprience en tant que cadre thorique

    rseau dans lequel interagissent des agents au sol (agent de manuvre, agents au quai) et des agents dans les postes de rgulation et daiguillage. En outre, les fonctions, statuts et rles de ces diffrents personnels varient selon les pays, et par consquent les interactions avec les conducteurs et les propres actions des conducteurs (un conducteur allemand fait lattelage des wagons, un conducteur franais non).

    Lidentification dinvariants entre les pays, les centres de triage et les modes de conduite afin dtablir un guide danalyse intgrant ces paramtres pour lorganisation de toute future liaison interoprable entre deux pays. Dans ces invariants, il apparat par exemple, des situations type qui caractrisent les activits des centres de triages et la conduite comme les situations darrive, les situations de dpart, les manuvres, les trajets. A ces situations type sont associes des rglementations, des procdures de travail, des interactions entre les personnels, des actions particulires dans chaque pays, et des modes opratoires par rapport des systmes techniques et de signalisation spcifiques.

    De faon schmatique, les rsultats ont permis de construire les liens que lon visualise dans la figure 3 ci-dessous. Ainsi, il apparat possible de stopper ou dviter des processus de migration vers des zones moins sres, moins fiables ou moins performantes du systme socio-technique.

    On peut identifier des CLU au niveau oprationnel et des CLU au niveau du management.

    Les premires concernent principalement :

    des CLU du fonctionnement du systme organisationnel avec des retards dans les trains, des erreurs dans les wagons, des difficults et des incompatibilits entre les systmes dinformation et de communication des deux pays ;

    des CLU dans la gestion des ressources humaines qui dcoulent dune formation non adapte aux conducteurs, dune mconnaissance des personnels de lautre pays, de leurs rles et fonctions et dune augmentation de la charge de travail de certains agents dans les postes de rgulation du fait de lapparition de nouvelles tches non anticipes.

    Les deuximes concernent :des formes de management non transparentes ayant conduit par exemple des rticences trs fortes de la part des agents de conduite face au projet dinteroprabilit , voire des grves ;

    des programmes de formation lourds et non adapts aux besoins des personnels impliqus. Il sagit par exemple de besoins de formation sur le terrain, de formation en groupe avec les personnels du centre de triage du pays voisin, de formation au cours desquelles les procdures de scurit et de travail seraient oprationnalises, ainsi que des formations la gestion de situations critiques.

    Quant aux ALU oprationnelles, dont certaines ont t observes, et dautres sont le rsultat des ana-lyses dincidents et des entretiens, elles renvoient aux risques encourus par le systme en situation dinteroprabilit viter comme :

    les risques de confusion et dinterprtations des informations entre conducteurs et autres personnels, en particulier par radio et tlphone ;

    les risques dinterprtation inadquate de la signalisation compte tenu du fait que certains signaux peuvent tre similaires et avoir une signification diffrente ;

    les risques dune plus grande vulnrabilit des agents de conduite dans un autre pays, accentue en cas de situation critique grer.

  • revue lectronique

    @ctivits, 2007, volume 4 numro 1 195

    C. De la Garza & E. Fadier Le retour dexprience en tant que cadre thorique

    Diagnostic situation :

    analyse de lexistant, avant pendant transformation

    ALU systme organisationnel:-non anticipation volution

    mtiers, comptences, charge de travail

    -Formation uniquement aux

    conducteurs

    -Formation la langue sans prise en compte des besoins

    -Non oprationnalisationprocdures en situation-Non prise en compte dun

    rseau de fonctionnel(collaboration inter pays,

    coordinations)-organisation dures trajets

    sans prise en compte

    horaires de travail

    -systmes informatiques incompatibles

    etc.

    Phnomne de migrationvers des zones moins sres

    + impacts performance

    Interoprabilit en cours dinstallation

    CLU fonctionnement:

    -retards train

    -erreurs wagons

    -pb. Gestion systmes dinformation-Mcontentement agents

    -mconnaissance des lieux, des personnels,rles et statuts dans lautre pays-augmentation charge de travail

    -etc.

    ALU oprationnelles ( viter):-Risques de communication

    -Risques de confusions/ interprtationsinadquates signalisation

    -Risques de perte de moyens

    etc.

    Phnomne de migrationstopp, contrl, diminu

    ALU management (conduite

    de projet):-Non information

    transparente locale sur le

    projet (conflit, grve)-Programme formation trs

    lourd et non adapt aux exigences travail et scurit

    - difficult politique inter paysEtc.

    Phnomne de migration

    REX

    REX

    Figure 3 : Illustration du cas de linteroprabilit ferroviaire : du diagnostic de la situation en cours de construction lidentification des ALU et des CLU

    Le pronostic sest traduit par un guide comprenant trois outils aidant lorganisation dune situation dinteroprabilit future plus sre (Weill-Fassina, et al., 2006).

    4.- Discussion

    travers le cadre mthodologique et thorique des ALU et CLU, laccent est mis sur lanalyse des activits limites du point de vue de la performance et de la fiabilit du systme socio-technique. Ces activits limites ne sont pas centres ni sur un oprateur en particulier, ni sur les oprateurs de premire ligne particulirement. Nous abordons en effet aussi bien les oprateurs en termes de travail collectif ou rseau fonctionnel, ainsi que les personnels dencadrement et ceux impliqus dans des centres de dcision divers et des tapes de la conception et de lexploitation. Le retour dexprience lissue de ces analyses dactivits, selon un point de vue macro, peut concerner des divers concepteurs et des exploitants au sens le plus large, la matrise douvrage et/ou la matrise duvre. Les impacts de ces analyses sont difficiles anticiper, mais nous supposons quils sont distincts mme si le but est finalement la prescription intgrer dans le Cahier Des Charges du point de vue de la scurit. Nanmoins cette prescription associe choix de conception et travail rel et est donc un point de vue sur lactivit, qui contribue en outre au dveloppement dune approche cologique de conception.

    rfrencement

    De la Garza, C., & Fadier, E. (2007). Le retour dexprience en tant que cadre thorique pour lanalyse de lactivit et la conception sre. @ctivits, 4 (1), pp. 188-197, http://www.activites.org/v4n1/v4n1.pdf.

    rfrences

    Amaberti, R. (1996). La conduite des systmes risque. Paris: PUF.

    Amalberti, R. (2001). The paradoxes of almost totally safe transportation systems. Safety Science, 37, 109-112.

    De la Garza, C., & Fadier, E. (2005). Towards proactive safety in design: a comparison of safety integration approaches in two design processes. International Journal of Cognition Technology and Work, 7 (1), 51-62.

  • revue lectronique

    @ctivits, 2007, volume 4 numro 1 196

    Didelot, A. (2001). Contribution lidentification et au contrle des risques dans le processus de conception. Thse de doctorat, Nancy: INRS, Nancy, 270p.

    Fadier, E., De la Garza, C., & Didelot, A. (2003). Safe design and human activity: construction of a theoretical framework from an analysis of a printing sector. Safety Science, 41(9), 759-789.

    Fadier, E., Neboit, M., & Ciccotelli, J. (2003). Intgration des conditions dusage dans la conception des systmes de travail pour la prvention des risques professionnels. Bilan de la thmatique 1998-2002. Notes Scientifiques et Techniques de lINRS, NS 237, INRS, 39 p.

    Guindon, R. (1990). Designing the design process: exploiting opportunistic thoughts. Human Computer Interaction, 5 (2-3), 305-344.

    Neboit, M., Fadier, E, Demor, S., & Weill-Fassina, A. (2000). Contribution at the workers expertise to the design of a new computer aided manufacturing system. In M. Tadeusz, & W. Karwowski (Eds.), Proceedings of the 7th International Conference Human aspects of advanced manufacturing: agility and hybrid automation III (pp. 50-54). Institute of Management Jagiellonian University of Krakow, Poland.

    Rasmussen, J., (1997), Risk Management in a dynamic society: a modelling problem. Safety Science, 27 (2-3), 183-213.

    Shaaf van der, T.W., Lucas, D.A., & Hale, A.R. (Eds). (1991). Near miss reporting as safety tool. Oxford: Butterworth-Heinemann.

    Vaughan, D. (2001). La normalisation de la dviance : une approche daction situe. In M. Bourrier (Ed.), Organiser la fiabilit (pp. 201-203). Paris: LHarmattan, collection risques collectifs et situation de crise.

    Weill-Fassina, A., De la Garza, C., & Kaplan, M. (2006). Integrating human factors in freight interoperability safety design. In Facteurs humains et conception des systmes de travail (pp. 85-96). Colloque International ISSA, Nice.

    rsum Diffrentes tudes ont t conduites au cours dun projet pluridisciplinaire franais GIPC-PROSPER sur le thme Intgration de la prvention dans la conception (Fadier, Neboit, & Ciccotelli, 2003). Un des objectifs principaux tait le dveloppement dun cadre thorique et mthodologique orientant une meilleure prise en compte des conditions dutilisation relles des quipements industriels dans le processus de conception. Les principaux rsultats rsultent de la proposition de nouveaux concepts pour lanalyse de lactivit de travail qui a pour but de faire un retour dexprience vers une conception plus sre (activits limites tolres lusage et conditions limites tolres par lusage). Ainsi lanalyse de lactivit de travail relle apparat comme un outil pour la conception en permettant un feedback divers experts impliqus dans la conception dune situation de travail. A partir de lanalyse du travail certains aspects de la situation future probable peuvent tre anticips, ainsi que certains risques pour la scurit peuvent tre mieux contrls ds la conception. Ceci signifie dintgrer ces aspects-l dans les cahiers de charges.

    mots clsActivits limites, conditions limites, retour dexprience, conception sre, risque, accident, sant.

    resumen El sistema de reporte basado en la experiencia como marco terico para el anlisis de la actividad y el diseo seguro. En el marco del proyecto pluridisciplinar francs GIPC-PROSPER Se han realizado diferentes estudios sobre el tema Integracin de la prevencin al diseo (Fadier, Neboit &

  • revue lectronique

    @ctivits, 2007, volume 4 numro 1 197

    Ciccotelli, 2003). Uno de los objetivos centrales ha sido el de desarrollar un marco terico y metodolgico destinado a mejorar la consideracin, dentro del proceso de diseo, de las condiciones de utilizacin reales de los equipamientos industriales. Los principales resultados se desprenden de la propuesta de nuevos conceptos para el anlisis de la actividad de trabajo, que tiene por objeto realizar un reporte de la experiencia orientado hacia un diseo ms seguro (actividades lmites toleradas para el uso y condiciones lmites toleradas por el uso). De esta forma, el anlisis de la actividad del trabajo real aparece como una herramienta que permite una retroalimentacin entre los diferentes actores implicados en el diseo de una situacin de trabajo. A partir del anlisis del trabajo, se pueden anticipar determinados aspectos de la situacin futura probable, as como, desde el diseo mismo, se pueden controlar determinados riesgos para la seguridad, lo que significa integrarlos en el pliego de condiciones.

    PAlAbrAs-clAve Actividades lmite, condiciones lmite, reporte basado en la experiencia, riesgo, accidente, salud, diseo seguro/ conception sre.