MALADIA TROMBOEMBOLICA VENOASA Sef de Lucrari Roxana Oana Darabont Clinica Medicina Interna III si Cardiologie, Spitalul Universitar de Urgenta, Bucuresti

1. INTRODUCERE2. PATOGENIE3. FACTORI PREDISPOZANTI4. DIAGNOSTICUL TROMBOZELOR VENOASE PROFUNDE5. EVOLUTIA TROMBOZELOR VENOASE PROFUNDE6. DIAGNOSTICUL TROMBOEMBOLISMULUI PULMONAR7. EVOLUTIA EMBOLIEI PULMONARE8. TRATAMENTUL PROFILACTIC AL MALADIEI TROMBOEMBOLICE VENOASE9. TRATAMENTUL CURATIV AL MALADIEI TROMBOEMBOLICE VENOASE

1. INTRODUCERETromboza venoasa profunda (TVP) si embolia pulmonara (EP) sunt componente ale aceluiasi proces patologic caracterizat de prezenta de trombi in venele profunde, respectiv in arterele pulmonare. Trombozele venoase profunde netratate se pot complica cu embolie pulmonara. Se afirma ca aproximativ 70% din trombii care se regasesc in arterele pulmonare provin din venele profunde ale membrelor inferioare. In ultimii ani au fost recunoscute drept surse de EP si venele profunde ale membrelor suprioare. In anumite cazuri trombii din arterele pulmonare se formeaza in situ, mai ales in cazul unui endoteliu disfunctional, cum este cel din sindroamele de hipertensiune pulmonara.Adevarata incidenta a a maladiei tromboembolice venoasae (MTEV) este greu de precizat, avand in vedere polimorfismul ei clinic si numarul mare de cazuri nediagnosticate. Nu dispunem de statistici la nivel European decat pe anumite regiuni. In SUA se estimeaza o incidenta de 1%0 pe an a acestei patologii.Tromboembolismul pulmonar nediagnosticat si netratat are o rata de aproape 30% evenimente fatale subsecvente. Practic el este raspunzator de aproximativ 10% din decesele intraspitalicesti deoarece, la pacienti spitalizati, se regaseste frecvent multitudinea de factori predispozanti ai MTEV, in special in sectiile de chirurgie si terapie intensiva. Embolia pulmonara cu degradare hemodinamica reprezinta o urgenta majora prin potentialul letal pe care il are in scurt timp de la declansare.In prezent riscul de MTEV este foarte mult diminuat de aplicarea protocoalelor de profilaxie anticoagulanta la pacientii cu risc inalt si de instituirea prompta a tratamentului, atunci cand aceasta boala devine manifesta.

2. PATOGENIELa aparitia trombilor din venele profunde contribuie clasica triada a lui Virchow: staza, hipercoagulabilitate si agrsiune endoteliala. In multe situatii se intrunesc toate aceste conditii la acelasi pacient. Important este sa subliniem diferenta dintre trombii intravenosi si cei arteriali. Trombii venosi se constituie, in mod esential, prin activarea factorilor de coagulare plasmatica, in timp ce trombii arteriali se formeaza, in general, la suprafata unor leziuni aterosclerotice sau a unui endoteliu patologic, prin activare si aderare plachetara. Tromboza venoasa se initiaza in spatiile dintre valve si endoteliu si se extinde, ajungand sa blocheze adesea intregul ax venos al unui membru (Fig. 1).

Aceste aspecte au o importanta terapeutica hotaratoare: in trombozele arteriale tratamentul este centrat pe medicatia antiplachetara, in timp ce preventia si tratamentul MTEV se realizeaza numai prin droguri anticoagulante, cele antiplachetare neavand nici o eficienta.3. FACTORI PREDISPOZANTIIn 20% din cazuri MTEV poate sa apara fara nici o cauza aparenta, dar in majoritatea situatiilor se disting forme secundare de boala, caracterizate de agregarea unor factori predispozanti. In Ghidul Societatii Europene de Cardiologie privind diagnosticul si tratamentul emboliei pulmonare acute din anul 2008 [1] acesti factori sunt enumerati in functie nivelul de risc pe care il induc (Tabel 1). Varsta contribuie considerabil la riscul de MTEV: 65% din cazuri sunt reprezentate de pacienti avand varsta peste 60 ani, iar la cei peste 80 ani riscul de a face aceasta boala este de opt ori mai mare decat la cei cu varsta aflata sub 50 ani. Pacientii supusi interventiilor de chirurgie generala, ortopedice sa neurochirurgicale sunt cei aflati la cel mai inalt risc.

Tabel 1: FACTORII PREDISPOZANTI AI MTEVPreluat si tradus din [1]- http://www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/Pages/acute-pulmonary-embolism.aspx

FACTORI PREDISPOZANTI PUTERNICI (Risc relativ > 10) Fracturi (sold sau picior) Protezare de sold sau genunchi Chirurgie generala majora Traume majore Leziuni ale maduvei spinarii

FACTORI PREDISPOZANTI MODERATI (Risc relativ 2-9) Chirurgie artroscopica de genunchi Linii venoase central Chimioterapie Insufiecienta cardiaca sau resporatorie cronica Terapie de substitutie hormonala Malignitate Terapie contraceptiva orala Accident vascular cu deficit motor Sarcina/lauzie MTEV in antecedente Trombofilie

FACTORI PREDISPOZANTI SLABI (RISC RELATIV < 2) Sedere la pat mai mult de 3 zile Imobilizare in pozitie sezanda (calatorii prelungite cu masina sau avionul) Varsta inaintata Chirurgie laparoscopica (ex. colecitectomie) Obezitate Sarcina/antepartum Vene varicoase

In functie de nivelul de risc s-au stabilit strategiile de profilaxie a MTEV in diverse specialitati medicale si chirurgicale.4. DIAGNOSTICUL TROMBOZELOR VENOASE PROFUNDE4.1. DIAGNOSTICUL CLINICTabloul clasic al TVP este: durere, marire de volum si edem periferic asimetric, care se extinde spre zonele proximale, tegumente calde si cianotice si, uneori, vene colaterale vizibile. Semnele acestea, impreuna cu cele de provocare a durerii in molet (ex. semnul Homans), sunt foarte putin specifice, regasindu-se, intr-o anumita masura, si in alte conditii patologice. In acelasi timp, o mare parte din TVP evolueaza asimptomatic sau oligosimptomatic, dar sunt la fel de apte sa genereze complicatii ca si TVP simptomatice. Diagnosticul diferential al TVP se face cu insuficienta venoasa cronica/cronica acutizata, limfedemul, edemele inflamatorii cauzate de patologia osteo-articulara sau musculara (frecvent chist Baker rupt sau hematom intramuscular) si cu infectii tegumentare (celulite, erizipel). TVP evolueaza rar cu edem bilateral, in caz de tromboza a venei cave inferioare/superioare sau in caz de tromboze bilaterale concomitente. In ultimul caz, pentru teritoriul periferic inferior, edemele trebuie diferentiate de cele din insuficienta cardiaca, sindromul nefrotic sau cel ascito-edematos.Trombozele venoase superficiale se manifesta cu o indurare a cordoanelor venoase si reactie inflamatorie in tesuturile cutanate din jur. Acestea nu se complica cu embolie pulmonara, dar uneori insotesc TVP sau se pot extinde in teritoriul profund, atunci cand trombul evolueaza spre zonele de deversare ale venelor superficiale. Doua forme clinice rare, dar severe, de TVP trebuie mentionate: phlegmatia alba dolens si phlegmatia cerulea dolens. Phlegmatia alba dolens este caracterizata de o ocluzie totala a axului venos profund care se manifesta brusc cu durere, edem masiv in periferie, dar cu tegumente de culoare alba, foarte asemanatoare cu limfedemul. Tromboza se poate extinde in teritoriul venelor colaterale, blocand drenajul venos al teritoriului respectiv. In aceasta etapa se instaleaza phlegmatia cerulea dolens care se distinge de phlegmatia alba dolens prin cianoza intensa a tegumentelor. Ea se asociaza cu sechestrarea unei cantitati mari de sange in membrul trombozat - de pana la 6-10 l de sange, fenomen care conduce la aparitia socului volemic la o treime din cazuri si cu ischemie care rezulta din compresia arteriolelor de catre edemul masiv si din hipoperfuzia indusa de soc. In 40-60% din cazuri sunt afectate si capilarele, cu aparitia consecutiva a gangrenei venoase. Etiopatogenia acestor forme clinice de TVP nu este clara, dar s-a remarcat o asociere importanta cu maladia canceroasa care se regaseste la 20-40% dintre pacientii cu aceasta patologie. Tabel 2: SCORUL WELLS DE PROBABILITATE CLINICA A TVP [2]

CRITERIULPUNCTAJUL

Cancer activ\ (in tratament activ sau paleativ in ultimile 6 luni)1

Paralizie, pareza sau imobilizare in aparat gipsat a extremitatilor inferioare1

Imobilizare in ultimile 4 zile sau chirurgie majora in ultimile 4 saptamani1

Tensiunea localizata in lungul axului venos1

Marirea de volum a unui intreg membru1

Marirea de volum a gambei - peste 3 cm marirea circumferintei1

Edem care lasa godeu1

Vene superficiale colaterale vizibile (nevaricoase)1

Probabilitate de diagnostic alternativ-2

RISC INALT DE TVP = +3; RISC MODERAT DE TVP = 1-2; RISC SCAZUT DE TVP = 0

Datorita lipsei de sensibilitate si specificitate a semnelor clinice s-au creat o serie de scoruri clinice de diagnostic, dintre care cel mai validat si aplicat este cel al lui Wells si colab. (Tabel 2) [2]. Scopul acestor scoruri de probabilitate clinica este acela de a evita investigatii paraclinice inutile.4.2. ROLUL D-DIMERILOR IN DIAGNOSTICUL TVPD-Dimer-ii sunt produsi care rezulta din degradarea fibrinei si nivelul lor plasmatic creste atunci cand are loc un proces de activare a sistemului de coagulare si, implicit, a fibrinolizei. Acest fenomen este insa extrem de nespecific, insotind nu numai trombozele acute, dar si o multitudine de conditii care sunt in sine factori favorizanti de MTEV (varsta avansata, neoplaziile, sarcina etc.). In aceste conditii D-Dimerii au doar valoare predictiva negativa, anume aceea de a exclude o TVP, dar numai la cei la care scorul de risc Wells este scazut. Pentru cei cu scor de risc clinic mediu sau inalt trebuie efectuate investigatiile imagistice. Semnificatia diagnostica a D-Dimerilor este valabila numai pentru detrminarea lor cantitativa, care se realizeaza cel mai frecvent prin tehnica ELISA. Metodele semicantitative, cum ar fi latex-aglutinarea, nu mai sunt acceptate.4.3. DIAGNOSTICUL ULTRASONOGRAFIC AL TVPUltrasonografia vasculara cu compresie este considerata metoda de baza a evaluarii TVP. Este nedureroasa, accesibila, reproductibila. Poate fi efectuata in urgenta si cu ecograf portabil. Are o sensibilitate de 87% si o specificitate de 86-100% pentru segmentele femurale in raport cu tehnica standard de diagnostic care este venografia [3]. Acuratetea ei este mai scazuta pentru venele intraabdominale si cele din gamba. Diagnosticul se bazeaza pe vizualizarea segmentelor venoase in 2D, uneori cu ajutorul semnalului Doppler color si spectral, urmata de identificarea semnelor de tromboza. Cel mai folosit criteriu de TVP este acela al compresibilitatii venei, deoarece unii trombi intraluminali sunt hipoecogeni si risca sa fie nerecunoscuti. Prezenta trombozei intr-un segment venos inflameaza intotdeauna peretii venei si ii face necompresibili. Criteriul compresibilitatii presupune disparitia completa a lumenului vascular sub apasarea cu transductorul a pachetului vascular, pana cand se deprima usor peretii arteriali.Diagnosticul de TVP acuta este dificil in cazul unor TVP in antecedente, cu tromb rezidual in axul venos explorat. In aceste situatii diagnosticul de decide in functie de contextul clinic si de harta ultrasonografica a trombozei anterioare (nivelul pana la care a fost inregistrata ultima data tromboza).La o categorie de pacienti trebuie repetata ecografia vasculara la 3-7 zile de la examenul initial, anume la cei cu risc clinic inalt de TVP, D-dimeri pozitivi si examen ultrasonografic negativ la examenul initial [3]. 4.4. ALTE METODE IMAGISTICE DE DIAGNOSTIC IN TVPStandardul de aur istoric al diagnosticului TVP este venografia cu substanta de contrast. Fata de metodele de diagnostic aplicate in prezent are multiple dezavantaje: este o metoda invaziva, costisitoare, putin accesibila, cu iradiere semnificativa, se realizeaza cu substanta de contrast - cu risc derivat din aceasta de anafilaxie si complicatii renale si chiar risc de tromboza pe vena de abord. In aceste conduitii venografia ramane rezervata unor cazuri de exceptie, cum ar fi pacientii cu risc inalt de sangerare sub tratament anticoagulant si diagnostic incert. Poate face distinctia intre trombii vechi si cei noi [4].In ultimii ani tomografia computerizata (TC) multi-slice si rezonanta magnetica nucleara (RMN) cu substante de contrast au demonstrat o acuratete foarte mare in diagnosticarea trombozelor de vene cave si a venelor iliace. Ca si la venografia invaziva, in cazul TC dezavanatajele sunt reprezentate de iradiere si utilizarea substantei de contrast cu iod.

5. EVOLUTIA NATURALA A TVP Principalele complicatii ale TVP sunt embolia pulmonara in faza acuta si sindromul post-trombotic pe termen mediu si lung. Din punct de vedere anatomic, dar mai ales prognostic, TVP se impart in proximale (de la vena cava inferioara pana la vena poplitee inclusiv) si distale (venele trunchiurilor gambiere). TVP proximale se complica cel mai frecvent cu EP si sunt cauza principala de sindrom post-trombotic. Trombozele distale nu trebuie insa neglijate, deoarece evolutia lor naturala este spre extindere proximala, cu EP subsecventa in acest context.In absenta tratamentului 50% din TVP se complica cu EP. In ansamblu, TVP sau EP netratate recidiveaza in proportie de 50% in primele 3 luni [1]. Sindromul post-trombotic apare ca urmare a persistentei trombilor in axul venos profund si/sau a lezarii valvelor venoase in cursul inflamatiei endoteliale asociate cu tromboza si se manifesta prin insuficienta venoasa cronica.

6. DIAGNOSTICUL TROMBOEMBOLISMULUI PULMONAR6.1. DIAGNOSTICUL CLINICTEP are manifestari polimorfe, a caror semnificatie se interpreteaza in contextul riscului de MTEV. In 90% din cazuri simptomele centrale sunt dispneea, tahipneea si durerea toracica. Aceste manifestri sunt insotite adesea de tuse iritativa. Dispneea se poate instala brusc sau progresiv. La pacientii cu patologie respiratorie sau cardiaca preexistenta agravarea dispneeeii poate fi singura manifestare de TEP. Intr-un tablou clinic relativ complet apare infarctul pulmonar, cu sindrom de condensare pulmonara si, uneori, hemoptizii si sindromul pleural, cu exudat in cantitate mica/medie si lichid sero-citrin sau hemoragic. Durerea toracica este, in majoritatea cazurilor, indusa de iritatia pleurala. Tusea poate sa apara si in absenta infarctului pulmonar si/sau a reactiei pleurale, prin stimularea receptorilor J din interstitiul pulmonar. La examenul clinic se adauga, variabil, semnele de TVP, febra (>380C) si cianoza extremitatilor. Forma cea mai severa de TEP apare atunci cand peste 50% din circulatia arteriala pulmonara este obturata cu trombi, cu aparitie de complicatii respiratorii si hemodinamice potential fatale. In urma afectarii aparatului respirator poate sa apara hipoxemie cu normo-/hipocapnie. Datorita excluderii de la schimburile gazoase a peste jumatate din patul vascular pulmonar sangele va circula cu viteza mai mare prin teritoriile restante, dinspre cordul drept spre cel stang. Timpul de contact redus va afecta in mod substantial concentratia de oxigen in sange, in timp ce eliminarea de CO2 nu va fi alterata, acesta avand difuzibilitate mult mai mare prin membrana alveolo-capilara. Hipoxemia stimuleaza centrii respiratori si induce tahipnee. Prin hiperventilatie concentratia de CO2 poate sa ajunga chiar sub nivelul normal. Cealalata categorie de efecte ale TEP sever sunt cele hemodinamice, care rezulta din suprasolicitarea cardiaca dreapta produsa de hipertensiunea pulmonara acuta. Adaptarea ventriculului drept la suprasarcina de presiune se face prin dilatatie acuta si bombarea septului interventricular dinspreventriculul drept inspre ventriculul stang. In urma dilatarii bruste a ventriculului drept apare deficit de coaptare a foitelor tricuspidiene, cu regurgitare secundara. Scaderea importanta a presiunii arteriale pana la colaps este rezultatul insuficientei cardiace drepte acute, dar si a reducerii tractului de ejectie a ventriculului stang in urma protruziei septului interventricular. In sinteza, TEP sever este caracterizat de dispnee, manifestari de suprasolicitare cardiaca dreapta acuta si, in unele cazuri, hipotensiune arteriala si soc. Amprenta de severitate o da afectarea cardiaca care se evidentiaza prin: Semne de hipertensiune pulmonara: zgomot 2 intarit si/sau dedublat Semne de insuficienta cardiaca dreapta acuta: semnul Harzer prezent; tahicardie sinusala, uneori fibrilatie atriala paroxistica (datorata cresterii de presiune in atriul drept); galop protodiastolic drept; suflu sistolic de regurgitare tricuspidiana; staza venoasa centrala jugulare turgescente, hepatomegalie de staza Hipotensiune arteriala si, in cele mai severe forme, colapsIn formele fatale suprasolicitarea de cord drept conduce la alterarea severa a miocardului si deces prin decuplare electromecanica. Daca se depasesc primele momente critice ale unui TEP sever intra in actiune sistemele compensatorii, dintre care cel mai important este sistemul nervos simpatic, care tind sa restabileasca inotropismul ventriculului drept.Pentru TEP, casi pentru TVP, s-au validat o serie de scoruri de predictie clinica a diagnosticului. Pentru consecventa cu TVP o sa-l prezentam pe cel propus de Wells si colab. (Tabel 3) [5].

Tabel 3: SCORUL WELLS DE PROBABILITATE CLINICA A EP [3]

CRITERIULPUNCTAJUL

FACTORI PREDISPOZANTI TVP sau EP in antecdente Interventii chirurgicale sau imobilizare recenta+ 1,5 + 1,5

SIMPTOME Hemoptizie+ 1

SEMNE CLINICE Alura ventriculara > 100/min

Semne clinice de TVP + 1,5 + 3

JUDECATA CLINICA Diagnostic alternative mai putin probabil decat TEP + 3

PROBABILITATE CLINICA ( 3 niveluri): RISC INALT 7; RISC MODERAT = 2 - 7; RISC SCAZUT = 0-1PROBABILITATE CLINICA ( 2 niveluri): PROBABILITATE INALTA > 4; PROBABILITATE SCAZUTA = 0-4

6.2. INVESTIGATII DE RUTINAO serie de investigatii se efectueaza de rutina la pacientii cu dispnee si durere toracica. Ele nu decid diagnosticul de TEP, dar pot contribui la orientarea lui. Gazometria deceleaza frecvent hipoxemie cu normo-/hipocapnie. Electrocardiograma obiectiveaza tahicardia sinusala la majoritatea pacientilor cu TEP. In cazurile cu afectare de cord drept apar si alte modificari: semne de ischemie acuta de ventricul drept cu unde T negative in derivatiile V1-V4, deviatia axului QRS spre dreapta cu aspect s1q3T3, bloc de ramura dreapta nou aparut. Unii dintre pacienti prezinta si tulburari paroxistice de ritm, in general supraventriculare, secundare hiperstimularii simpatice si/sau cresterii bruste a presiunilor in cavitatile drepte. Examenul radiologic cord-pulmon este dintre cele mai nespecifice. Pana cand tomografia computerizata sa devina larg accesibila acesta era o investigatie obligatorie. Se puteau remarca: zone sistematizate de hipertransparenta pulmonara (oligohemie), dilatarea arterei pulmonare drepte, opacitati parenchimatoase in cazul infarctului pulmonar, revarsat pleural, ascensionari ale diafragmului. Ca si in cazul angio-TC aportul examenului radiologic la diagnostic consta si in capacitatea lui de a evidentia o patologie asociata favorizanta de TEP sau una care sa explice mai bine manifestarile clinice atribuite TEP-ului. 6.3. ROLUL D-DIMERILOR IN DIAGNOSTICUL EMBOLIEI PULMONARESemnificatia diagnostica a D-Dimerilor este identical cu cea din TVP. Se iau in considerare numai dozarile cantitative si numai rezultatele negative, care, la cei cu probabilitate clinica mica de TEP exclud practic diagnosticul si necesitatea anticoagularii [5].6.4. DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AL EMBOLIEI PULMONAREDin anii 60 investigatia de referinta pentru diagnosticul TEP a fost arteriografia cu substanta de contrast. Criteriile de diagnostic sunt vizualizarea directa a trombului, defect de umplere sau amputarea unui ram arterial care permit detectarea unor trombi de 1-2mm in ramurile subsegmentare. Datorita caracterului ei invaziv si acuratetei tomografiei computerizate in diagnosticarea TEP arteriografia este din ce in ce mai putin folosita, ramanand rezervata doar pentru cazurile neelucidate prin metodele non-invazive sau celor care au drept scop tratamentul interventional.Tomografia computerizata cu substanta de contrast (angio-TC) este investigatia de electie pentru diagnosticul TEP, atat cea cu un detector spiral, cat, mai ales, cea cu multidetectie. Criteriile de diagnostic sunt cele de la arteriografie. Sensibilitatea ei pentru trombii situati de la nivelul arterelor segmentare in sus este mare si, de aceea, se considera ca un rezultat pozitiv justifica instituirea de urgent a tratamentului de TEP. In cazul imaginilor sugestive de trombi subsegmentari se recomanda recurgerea la inca o investigatie care sa valideze sursa lor si anume un examen ultrasonografic al venelor profunde din membrele inferioare. In prezent, atunci cand suspiciunea de TEP este medie sau inalta se recurge direct la angio- TC, daca acesta este accesibil in urgent, fara sa se mai efectueze examenul radiologic clasic.Scintigrama ventilatie perfuzie (V/Q) este o metoda non-invaziva de diagnostic, larg validata inainte de aplicarea extinsa a angio-TC. Principiul metodei consta in injectarea unor macroparticule de albumina marcata cu (Tc)-9m care blocheaza temporar capilarele pulmonare si permit inregistrarea scintilatiei dintr-o anumita zona pulmonara in functie de gradule ei de perfuzare. In zonele ocluzate dispare semnalul de scintilatie. Ocluzia vaselor si, in consecinta, hipoperfuzia lor poate sa se produca si prin vasoconstrictie reflexa in arii hipoventilate din diverse cause (cel mai frecvent bronhopneumopatie cronica obstructive). Pentru a ameliora specificitatea scintigramei de perfuzie aceasta se realizeaza concomitent cu scintigrama de ventilatie care foloseste trasori de tip (Xe)-133 sau aerosoli marcati cu (Tc)-9m. In caz de hipoventilatie asociata unei zone de hipoperfuzie rezultatul este nediagnostic, insa rezultatele clar positive sau negative confirma, respectiv infirma diagnosticul de TEP [1,4].Investigarea TVP are un rol specific in algoritmul de diagnostic al TEP. Cea mai recomandata metoda este ultrasonografia vasculara cu compresie, la care am facut referinta in subcapitolul 4.3. Desi marea majoritate a trombilor din circulatia pulmonara provin din venele profunde ale membrelor inferioare, ecografia vasculara releva TVP numai in 30-50% din cazurile de EP, posibil datorita migrarii lor in arterele pulmonare la momentul evaluarii [6,7]. Venele pot fi vizualizate si prin angio-TC cu timp venos dupa explorarea arterelor pulmonare, dar gradul de iradiere este considerat in prezent inacceptabil, atata timp cate ecografia vasculara are un nivel inalt de acuratete pentru TVP. Investigarea TVP se recomanda in urmatoarele situatii: La cei cu probabilitate mare de EP, pentru un criteriu imagistic de MTEV atunci cand se doreste evitarea angio-TC la cei cu risc mare de utilizare a substantei de contrast/de iradiere sau cand starea pacientului este critica si nu mai este timp pentru efectuarea tomografiei La cei cu probabilitate clinica mare de EP, angio-TC negativ si D-Dimeri pozitivi In cazul in care TEP s-a afirmat pe baza angio-TC cu un detector spiral, pentru back-up diagnostic [1,4].

6.5. EVALUAREA NIVELULUI DE RISC AL EMBOLIEI PULMONAREEste deosebit de important sa recunoastem cat mai rapid EP cu risc inalt. Ea este caracterizata din punct de vedere fiziopatologic de amputarea a peste 50% din patul arterial pulmonar, iar clinic si paraclinic de semnele de insuficienta cardiaca si ischemie miocardica acuta dreapta. Cea mai severa forma este cea asociata cu colaps. EP cu suprasolicitare acuta dreapta beneficiaza de tratament trombolitic si de sustinere a functiilor vitale, in timp ce, in toate celelalte forme de TEP, se efectueaza doar tratament anticoagulant. In sinteza criteriile se risc inalt sunt: Clinice: insuficienta cardiaca acuta dreapta, hipotensiune arteriala < 90 mmHg/soc Ecografia cardiaca: dilatatie si hipokinezie de perete liber ventricul drept; hipertensiune pulmonara; presiuni mari in cavitatile drepte miscare paradoxala de sept interventricular TC spiral dilatatie ventricul drept Marker-i de disfunctie cardiaca: cresterea nivelului de NT-proBNP Marker-i de ischemie miocardica acuta: pozitivarea TnI sau CPrecizam ca semnele clinice si ecocardiografice de suprasolicitare cardiaca dreapta nu sunt specifice si trebuie interpretate in context, deoarece pot fi induse si de boli pulmonare sau de miocard vechi.

7. EVOLUTIA EMBOLIEI PULMONARETromboembolismul pulmonr (TEP) apare intr-un interval de 3-5 zile de la debutul unei TVP. In absenta tratamentului 10% din cazuri evolueaza fatal in mai putin de 1h de la apritia simptomelor, in alte 10 % se asociaza cu soc si in 50% cu semne de suprasolicitare cardiaca dreapta. Rezolutia trombilor survine la 2/3 din cazuri, hipertensiunea pulmonara reziduala aparand la 0,5-5% ditre pacienti dupa TEP.

8. TRATAMENTUL PROFILACTIC AL MALADIEI TROMBOEMBOLICE VENOASEStrategiile de preventie in MTEV s-au constituit in functie de nivelul de risc al contextului clinic. Mijloacele prin care se poate efectua profilaxia sunt reprezentate de: mobilizarea precoce dupa interventii chirurgicale, compresia graduala cu ciorapi, saltele cu compresie pneumatica intermitenta si tratamentul anticoagulant cu heparina nefractionata (HNF), heparine cu greutate moleculara mica (HGMM) si antivitaminele K (AVK). In acest curs vom reda recomandarile ACC/AHA 2007 de preventie perioperatorie (Tabel 4) . Pentru specalitatile medicale nu exista inca un consens asupra indicatiilor si modalitatilor de prevenire a MTEV [8]. 9. TRATAMENTUL CURATIV AL MALADIEI TROMBOEMBOLICE VENOASECea mai severa manifestare a MTEV este EP cu risc inalt care reprezinta o urgenta majora si necesita instituirea cat mai precoce a tratamentului. Acesta vizeaza sustinerea functiilor vitale, dezobstructia circulatiei arteriale pulmonare si tratamentul anticoagulant pentru prevenirea recidivelor. Toate acestea trebuie sa se deruleze concomitent.

Tabel 4: TERAPIA PROFILACTICA IN FUNCTIE DE NIVELUL DE RISC PERIOPERATOR IN APARITIA MTEV [dupa ref. 8]

NIVELUL DE RISCTERAPIA PROFILACTICA

SCAZUT Chirurgie minora la pacienti sub 40 ani, fara alti factori de risc Fara profilaxie specifica;mobilizare precoce

MEDIU Chirurgie minora la pacienti cu factori de risc adaugati Chirurgie la pacienti intre 40-60 ani, fara factori de risc adaugati HNF la 12h, HGMM 3400 U/zi, CGCsau CPI

INALT Chirurgie la pacienti > 60 ani sau 40-60 ani cu factori de risc aditionali(MTEV in antecedente, cancer,Trombolfilie) HNF la 8h, HGMM > 3400 U/zi sau CPI

FOARTE INALT Chirurgie la pacienti cu multipli Factori de risc (varsta>40 ani, cancer, MTEV in antecdente) Artroplastie de sold sau de genunchi Traume majore; leziuni ale maduveispinarii HGMM > 3400 U/zi, fondaparina, AVK cu INR 2-3 sau CPI/CGC + HNF/HGMM

CGC = compresia graduala cu ciorapi; CPI = compresie pneumatica intermitenta; HNF = heparina nefractionata; HGMM = heparine cu greutate moleculara mica; AVK = antivitamine K

Sustinerea functiilor vitale: adminstrarea de oxigen si ventilare mecanica la cei cu semne de epuizare respiratorie; amine simpatomimetice pentru cresterea inotropismului ventriculului drept si a presiunii arteriale: la cei cu soc - adrenalina, la cei cu presiune arteriala scazuta noradrenalina si la cei cu valori normale de presiune arteriala dobutamina si/sau dopaminaTabel 5: CONTRAINDICATIILE TROMBOLIZEIPreluat si tradus din [1]- http://www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/Pages/acute-pulmonary-embolism.aspx

CONTRAINDICATII ABSOLUTE Accident vascular hemoragic sau de natura necunoscuta in orice moment Accident vascular ischemic in ultimile 6 luni Leziuni sau boala neoplazica a sistemului nervos central Trauma majora/trauma cerebrala/chirurgie recenta 9ultimile 3 saptamani) Sangerare digestive in ultima luna Sangerare cunoscuta

CONTRAINDICATII RELATIVE Accident vascular ischemic tranzitor in ultimile 6 luni Terapie orala anticoagulanta Sarcina sau prima saptamana postpartum Punctii necompresive Resuscitare traumatizanta HTA refractara (TAsistolica> 180 mmHg) Boala hepatica avansata Ulcer peptic activ

Dezobstructia circulatiei arteriale pulmonare tromboliza reprezinta prima linie de tratament in EP cu risc inalt, in absenta contraindicatiilor (Tabel 5) pentru care sunt validate trei clase de trombolitice, dintre care in tara noastra sunt disponibile activatorul recombinat de plasminogen tisular (rtPA) si streptokinaza (Tabel 6); embolectomia chirurgicala reprezinta o optiune terapeutica la cei la care tromboliza este ferm contraindicata sau a esuat; embolectomia si/sau fragmentarea trombilor in arterele pulmonare proximale prin cateterizare percutana alternativa la embolectomia chirurgicala la cei la care tromboliza este ferm contraindicata sau a esuat Tratamentul anticoagulant pentru prevenirea recidivelor trebuie instituit concomitent sau imediat dupa terminarea trombolizei si se initiaza cu heparine administrate parenteral, urmate de tratamentul cu AVK (vezi tratamentul celorlalte forme de MTEV)Tabel 6: REGIMURI APROBATE DE TROMBOLITICE PENTRU EMBOLIA PULMONARA CU RISC INALT [1]

TROMBOLITICDOZE

Streptokinaza250 000 UI in 30 min, urmate de 100 000 UI/h timp de 12-24hsau in regim accelerat:1,5 milioane UI in 2h

Urokinaza4400 UI/kg in 10 min, urmate de 4400UI/kg/h timp de 12-24hsau in regim accelerat3 milioane UI in 2h

rtPA100 mg in 2h sau0,6 mg/kg in 15 minute (maxim 50 mg)

Tratamentul celorlalte forme de MTEV se efectueaza cu heparine sau fondaparina parenteral pentru minim 5 zile, timp in care se suprapun cu AVK orale pana cand cel putin doua probe INR (recoltate in zile diferite) sunt la nivelul de eficienta terapeutica. Heparina nefractionata se recomanda la pacientii cu disfunctie renala severa (clearance la creatinina < 30ml/min) si la cei cu risc mare de sangerare, deorece efectele ei pot fi rapid contracarate. Dozele recomandate 80U/kgc i.v. in bolus, urmat de 18U/kgc/h, fara a depasi 1667 U/h (40 000 U/24h). Monitorizarea tratamentului se face prin masurarea timpului partial de tromboplastina activata (aPTT) care trebuie sa fie 1,5-2,5 ori mai mare fata de control. Prima dozare se face la 3-4h de la inceperea tratamentului cu HNF si apoi la 3h de la fiecare ajustare de doza sau o data/zi, daca s-a atins tinta terapeutica.Tabel 7: REGIMURI DE ADMINISTRARE SUBCUTANATA A HEPARINELOR CU GREUTATE MOLECULARA MICA SI A FONDAPARINEI IN EMBOLIA PULMONARA [1]

HEPARINADOZE

ENOXAPARINA1 mg/kg la 12h sau 1,5 mg/kg o data/zi

TINZAPARINA175 U/kg o data/zi

FONDAPARINA5 mg (Greutate corporala < 50kg)7,5 mg (Greutate corporala < 50 100 kg)10 mg (Greutate corporala > 100kg)o data/zi

Heparinele cu greutate moleculara mica sunt cel putin la fel de eficiente ca si HNF si sunt mai usor de administrat, fiind preferate din acest motiv in practica curenta. Dozele corespunzatoare celor trei HGMM recomandate de Societatea Europeana de Cardiologie in TEP sunt prezentate in tabelul 7. Atat in tratamentul cu HNF, cat si cu HGMM trebuie urmarit periodic numarul de trombocite pentru ca pot induce trombopenie.AVK se incep odata cu tratamentul cu heparine, dar nu-l pot substitui pe acesta deoarece ele intra in actiune in aproximativ 48-72h. Monitorizarea tratamentului se efectueaza prin determinarea de INR (International Normalised Ratio) care trebuie sa fie intre 2-3. Intervalele de monitorizare: in prima saptamana la 2 zile, apoi timp de doua saptamani o data/saptamana, apoi dupa inca 2 saptamani si, in final, lunar sau ori de cate ori se schimba regimul therapeutic. Durata tratamentului cu AVK este in medie de 3 luni si se poate prelungi la 6 luni la cei cu MTEV idiopatica sau in functie de persistenta factorilor de risc. In anumite cazuri, cum sunt unele forme de trombofilie, tratamentul se mentine pe termen lung, nedefinit.Tromboliza sau embolectomia chirurgicala nu s-au dovedit eficiente sub raport risc/beneficiu in TVP. Tromboliza poate fi eficienta intr-o singura forma de TVP, in phlegmatia cerulea dolens.O metoda alternativa la tratamentul anticoagulant din MTEV este filtrul de vena cava inferioara. Acesta este recomandat la cei cu contraindicatii absolute de anticoagulare si risc foarte inalt de recurenta [1]. Se poate recurge la un filtru temporar de vena cava inferioara si in situatia unei interventii chirurgicale de urgenta la pacienti cu MTEV recenta (sub 3 luni) si risc inalt de recidiva. BIBLIOGRAFIE1. Vahanian A. si colab. Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism, Eur. Heart J., 2008; 29: 2276-2315 - http://www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/Pages/acute-pulmonary-embolism.aspx2. Wells PS si colab. - Value of assessment of pretest probability of deep-vein thrombosis in clinical management, Lancet, 1997;350:1795-83. HeijboerH. si colab. - A comparison of real-time compression ultrasonography with impedance plethysmography for the diagnosis of deep-vein thrombosis in symptomatic outpatients, N. Engl. J. Med.,1993; 329:1365-94. Health Care Guidelines of the Institute for Clinical Systems Improvement: Venous Thromboembolism Diagnosis and Treatment, Twelth Edition, 2012 - http://www.icsi.org/guidelines_and_more/gl_os_prot/cardiovascular/venous_thromboembolism/venous_thromboembolism_6.html5. Wells PS si colab. - Derivation of a simple clinical model to categorize patients probability of pulmonary embolism: increasing the models utility with the SimpliRED D-dimer, Thromb Haemost,. 2000; 83:416-206. Kearon C. si colab. The role of venous ultrasonography in the diagnosis of suspected deep vein thrombosis and pulmonary embolism, Ann. Intern. Med., 1998; 129: 1044-497. Perrier A. si colab. Ultrasonography of leg veins in patients suspected of having pulmonary embolism, Ann.Intern. Med., 1998; 128: 243-458. Fleisher L.A. si colab. ACC/AHA 2007 Guidelines on perioperative cardiovascular evaluation and care for noncardiac surgery: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines, Circulation, 2007; 116: e418-e500

21