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As Diretrizes Clínicas na Saúde Suplementar, iniciativa conjunta

Associação Médica Brasileira e Agência Nacional de Saúde Suplementar, tem por

objetivo conciliar informações da área médica a fim de padronizar condutas que

auxiliem o raciocínio e a tomada de decisão do médico. As informações contidas

neste projeto devem ser submetidas à avaliação e à crítica do médico, responsável

pela conduta a ser seguida, frente à realidade e ao estado clínico de cada paciente.

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Autoria: Sociedade Brasileira de Geriatria e

Gerontologia

Academia Brasileira de Neurologia

Sociedade Brasileira de Medicina de

Família e Comunidade

Elaboração Final: 31 de janeiro de 2011

Participantes: Lopes LC, Araújo LMQ, Chaves MLF, Imamura M,Okamoto IH, Ramos AM, Satomi E, Stein AT,Cendoroglo MS, Souza AMC, Apolinário D,Andrada NC

Doença de Alzheimer: Prevenção e Tratamento2

DESCRIÇÃO DO MÉTODO DE COLETA DE EVIDÊNCIA:Foram consultadas as bases de dados: MEDLINE, Cochrane e SciELO. A estratégiade busca utilizada baseou-se em perguntas estruturadas na forma P.I.C.O. (das iniciais“Paciente”, “Intervenção”, “Controle”, “Outcome”). A sintaxe de busca resultante foi:(“Mass Screening AND Dementia AND primary Health Care”, “Etiology AND DementiaAND Primary Health Care”, “Risk Factor AND Prevention and Control AND Dementia”,“Therapeutics AND Dementia AND Primary Health Care”). “Alzheimer Disease”, “agitation”,“”complications”, “psychology”, “Psychomotor Agitation”, “drug therapy”,“antipsychotics”,“donepezil”, “galantamine”; “risvastigmine”; “memantine” “prevention and control”. AND“treatment outcome” AND ““Alzheimer´s disease” AND “complications” AND “preventionand control” “Exercise Therapy AND “Alzheimer Disorder OR “Dementia” “AlzheimerDisease”,”depression,disorder”.

GRAU DE RECOMENDAÇÃO E FORÇA DE EVIDÊNCIA:A: Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistência.B: Estudos experimentais ou observacionais de menor consistência.C: Relatos de casos (estudos não controlados).D: Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em consensos, estudos fisiológicos

ou modelos animais.

OBJETIVOS:Fornecer as principais recomendações relacionadas ao tratamento da disfunção cognitivae sintomas neuropsiquiátricos, assim como sugestões para melhora da qualidade devida no paciente portador de Doença de Alzheimer.

CONFLITO DE INTERESSE:Os conflitos de interesse declarados pelos participantes da elaboração desta diretrizestão detalhados na página 14.

Doença de Alzheimer: Prevenção e Tratamento 3

INTRODUÇÃO

A Doença de Alzheimer (DA) é uma condiçãoneurodegenerativa caracterizada por deterioração de memóriae de outras funções cognitivas, comprometimento progressivodas atividades de vida diária e uma multiplicidade de alteraçõescomportamentais e psicológicas que mais comprometem aqualidade de vida na velhice. A DA é a principal causa dedemência e a causa líder de incapacitação entre as pessoascom mais de 60 anos, gerando altos custos diretos eindiretos1(B). A prevalência de demência no Brasil é estimadaem 390.000 casos em 2000, sendo cerca de 50% destes porDA2(D).

À medida que a saúde deteriora-se, os pacientes têm menoscapacidade para comunicar-se , menos mobi l idade,desenvolvem apraxia, agnosia e sintomas neuropsiquiátricos,e necessitam de quantidades crescentes de cuidados, em tornode 20% dos pacientes com DA têm demência grave3(D).

A pesquisa no tratamento da DA tem enfocado não só aredução do declínio cognitivo, como também o controle dossintomas neuropsiquiátricos e déficit funcional, quecontribuem para incapacitação na DA. Em torno de 80%dos pacientes com DA exper imentam sintomasneuropsiquiátricos, como alucinações, agitação, psicose ealterações do afeto, durante o curso da doença4(B) e essessintomas são causas frequentes de institucionalização. Nessesentido, o tratamento deve buscar não somente a melhora daqualidade de vida do paciente, como também de seuscuidadores5(B).

A disfunção colinérgica está associada aos déficitscognitivos, neuropsiquiátricos e funcionais, justificando ointeresse no uso de inibidores da colinestesase6(B). Outrasabordagens, tanto farmacológicas7(A ) como nãofarmacológicas8(B), também têm sido sugeridas para trataresses sintomas.


1. HÁ MEDIDAS DE PREVENÇÃO PARA DA?

A hipertensão arterial sistêmica éidentificada como fator de risco para DA, comOdds ratio (OR) de 1,97 (IC 95% 1,09-3,54),sendo seu efeito dose-dependente, ou seja,quanto maior a pressão arterial, maior o riscode DA (p<0,0002)9(B).

A pressão arterial sistólica muito elevada (>180 mm Hg versus 141-180mmHg) foi associadacom aumento de risco para DA (RR: 1,5, IC95%:1,0-2,3) e para demências em geral (RR:1,6,IC95% 1,1-2,2). A pressão arterial diastólicamuito baixa (≤ 65 mmHg versus 66-90 mmHg)também é associada a DA (RR: 1,7, IC95%: 1,1-2,4) e com demências em geral (RR:1,5, IC95%:1,0-2,1). O uso de medicações para ocontrole de pressão associou-se com preservaçãocognitiva em idosos, reduzindo o risco de DA em38% (OR de 0,62, IC 95%: 0,45-0,84) durantecinco anos de seguimento10(B). A partir dessesresultados, tratando-se 1.000 pacientes por cincoanos, pode-se prevenir 20 casos de demência11(A),o que nos dá um NNT de 50 em 5 anos.

Demonstra-se que nível elevado de colesterolé fator de risco para DA, portanto, as medicaçõesredutoras de colesterol poderiam ser fatores deproteção da doença. No entanto, a eficácia douso de estatinas na prevenção de DA ainda nãofoi definida12(B).

Medidas comportamentais que previnam osurgimento de Diabetes Mellitus, como reduçãodo peso pela prática de atividade física e controledietético, são úteis para prevenir o surgimentode DA, pois indireta e globalmente reduzem aresistência insulínica nos tecidos e esta podeestar envolvida na patogenia da DA, por

aumentar os níveis de beta amiloide e agentesinflamatórios no sistema nervoso central13(B).

Controle clínico adequado do portador deDiabetes Mellitus tem impacto no desempenhocognitivo em pacientes ainda não dementados(MEEM médio de 28), tendo sido demonstrado quea elevação de um ponto na hemoglobina glicadacorrelaciona-se com pior desempenho no Digit SymbolSubstitution Test, no MEEM e no Stroop14(A).

Atividades que estimulem a cognição, comoleitura de jornais e livros, assistir TV, jogar cartas,palavras cruzadas e tocar instrumento musicalforam associadas com a redução de risco para DAapós 4 anos de seguimento. O aumento daatividade cognitiva associou-se a redução de riscode 64% de DA (OR de 0,36, IC95%: 0,20-0,65)15(B) e HR de 0,93, (IC95% 0,90-0,97)16(B). O aumento da atividade física nãomodificou o declínio cognitivo em 4 anos, comOR de 1,04, IC95%: 0,98-1,115(B).

Apesar de vários estudos epidemiológicosmostrarem associação de baixo nível educacional eDA, não se sabe ao certo o papel da educação formalno desenvolvimento da DA. Uma hipótese plausívelseria que pessoas com maior escolaridade teriammaior condição de lidar com suas dificuldadescognitivas nas fases iniciais da DA e apresentariamseu déficit em fases mais avançadas, porém a partirdo momento do aparecimento clínico do declíniocognitivo, a evolução é mais rápida17,18(B).

A terapia de reposição hormonal (TRH) emmulheres menopausadas, seja feita somente comestrógeno ou com estrógeno-progesterona, nãoreduz o declínio cognitivo leve ou a incidência dedemência; portanto não deve ser recomendadacomo medida preventiva para DA19(A).


Fatores dietéticos podem ser associados aoo risco de DA. O consumo de gorduras satu-radas está associado com o aumento do riscode DA (RR: 2,2; 95% IC: 1,1-4, 7) para ospacientes nos quintis superiores de ingestão,comparados com pessoas em quintis inferioresdesse consumo, após ajuste para possíveisfatores de confusão. Também é demonstradomaior risco para DA entre aqueles pacientesque consumiam mais gorduras transaturadas(hidrogenadas), já iniciando esse aumento derisco para os que se encontravam no segundoquintil de ingestão (RR: 2,4; 95% IC: 1,1-5,3) comparado com os que estavam nos quintismais baixos de consumo20(B).

A ingestão de gorduras poliinsaturadas oumonoinsaturadas e vegetais apresentou umefeito protetor contra o declínio cognitivo emidosos, com redução de risco de DA até de80% entre os indivíduos que estavam nosquartos e quintos quintis de consumo dessetipo de alimento20(B).

Pacientes que consomem peixes ricos emômega 3, uma vez por semana ou maisapresentaram 60% menor risco dedesenvolverem DA, comparados àqueles queraramente ou nunca consumiam peixes (RR:0,4; 95% IC: 0,2-0,9), em um modeloajustado para idade e outros fatores derisco21(B).

A dieta e a nutrição devem ser abordadas deuma forma mais ampla e não abrangendo apenasum alimento ou substância específica. Essescuidados dietéticos também auxiliam no controledo peso, reduzindo o risco de HAS ou controlandomelhor os níveis pressóricos, o que tambéminfluenciaria no aparecimento de DA22(D).

RecomendaçãoRecomenda-se como medidas preventivas para

DA estratégias que se associam com melhora daqualidade de vida e estilo de vida saudável, comoprática de atividades físicas regularmente15(B) edieta adequada, pois os seus benefícios já foramcomprovados para a prevenção de doençascardiovasculares e podem auxiliar no processofisiopatológico da DA9,13(B). Atividades queaumentem a cognição podem reduzir o risco dedesenvolver DA e também devem serestimuladas15,16(B).

2. QUAIS SÃO AS MEDICAÇÕES INDICADAS PARA

O TRATAMENTO DA DA, SUAS INDICAÇÕES,DOSES E EFEITOS COLATERAIS PRINCIPAIS?

Os inibidores da colinesterase (Tabela 1) sãoindicados para o tratamento de DA por diminuiro catabolismo da acetilcolina e melhorar atransmissão neuronal colinérgica, comprome-tida na DA. Sua eficácia geralmente éapresentada através de escalas de avaliação clínicaglobal (como a CIBIC-plus: Clinician’s Interview-Based Impression of Change scale), funçãocognitiva (como a ADAS-cog: Alzheimer’sDisease and Associated Disorders Scale eMEEM: mini-exame do estado mental),capacidade funcional e comportamento (comoNPI: Neuropsychiatric Instrument).

A maioria dos estudos com inibidores dacolinesterase foi realizada em pacientes com DAde leve a moderada e poucos estudos em pacientescom demência grave23(A).

Existe melhora na função cognitiva com uso dosinibidores de colinesterase nas doses recomendadasdurante 6 meses a 1 ano (ADAS-cog: -2,7 pontosem um total de 70 pontos, com IC95% de -3,0 a -


2,3), sugerindo que os resultados são menores emcasos de demências grave ou leve23(A).

A avaliação clínica global apresenta melhorade acordo com a escala do CIBIC-plus após 6meses de tratamento (OR 1,56, IC95% 1,32-1,85); melhor nos pacientes tratados 428/1755 (24%) em relação ao placebo 277/1647(17%). Há benefício em relação à capacidadefuncional e comportamento, porém poucosforam os estudos que avaliaram esses aspectosclínicos. Os eventos adversos maisfrequentemente relatados são: dor abdominal,anorexia, tontura, náusea, vômitos, diarreia,cefaleia e insônia24(A).

A donepezila apresenta eficácia na dose de 5 mge 10 mg ao dia (com ligeira melhora na dose maior),porém também com mais eventos adversos nesta dose;a titulação recomendada é de 4 semanas25(A).

A rivastigmina melhora a cognição em dosesde 6 a 12 mg ao dia, com mais efeitos colateraisnessas doses mais altas, e recomenda-se titular adose no período de 3 meses. Na avaliação dacapacidade funcional, houve benefício quandocomparado ao grupo placebo na semana 26(diferença média ponderada de 2,15, IC95%1,13 a 3,16)26(A).

Para a galantamina, recomenda-se a dose de16 mg ao dia, considerando ser mais toleradaque em doses mais altas e com eficáciasemelhante27(A).

A memantina, antagonista de baixaafinidade dos receptores NMDA (N- metil D-aspartato), inibe a toxicidade excitatória glu-tamatérgica e age nos neurônios do hipocampo.Na dose de 20 mg ao dia, em portadores de

DA moderada a grave, apresenta em 28semanas melhora na impressão clínica global(CIBIC-Plus 0.28, IC 95% 0,15 a 0,41), nacognição (medida pela SIB: Severe ImpairmentBattery, 2.97 pontos na SIB, IC95% 1,68 a4,26), na funcionalidade (1,27 pontos de 54da ADCS-ADLsev, IC 95% 0,44 a 2,09) ecomportamento (2,76 pontos de 144 na NPI,IC95% 0,88 a 4,63). Geralmente é bemtolerada, sendo a agitação o evento adversomais significativo28(A).

Não existe comparação entre os efeitos dosinibidores da acetilcolinesterase e a memantina.Pacientes portadores de DA moderada em dosesestáveis de inibidores da colinesterase podemacrescentar a memantina, titulando a dose apartir de 5 mg ao dia até a dose de 10 mg duasvezes ao dia28(A).

Determinar a validade clínica de tratar opaciente portador de DA é um grande desafio, poisainda não se definiu claramente a “menor diferençaclinicamente significante” após o tratamento.Apenas 46% (26/57) dos ensaios clínicosanalisados após revisão sistemática apresentavamdados sobre o significado clínico dos resultadosbaseado em opinião (19/26) e escala de avaliaçãoclínica global (8/26) e apenas um estudo mediu aimportância do tratamento sob a perspectiva dopaciente29(A). Considerando a avaliação globalmedida pela escala CIBIC (Clinician’s InterviewBased Global Evaluation of Change), que éconsiderada a clinicamente mais importante paraavaliação da cognição, assim como o INP(Neuropsychiatric Instrument), o mais importantepara avaliação dos sintomas comportamentais, adonepezila, rivastigmina, galantanina e memantinaapresentam resultados favoráveis que nos fazemrecomendar seu uso30-32(A).


RecomendaçãoRecomenda-se o uso dos inibidores de

colinesterase donepezila, rivastigmina ougalatamina para tratamento de DA leve amoderada23,24(A). As doses devem ser elevadasde forma gradual, a fim de minimizar a ocorrênciade efeitos colaterais, sendo que os mais frequentessão dor abdominal, anorexia, tontura, náusea,vômitos, diarreia, cefaleia e insônia24(A). Érecomendado acrescentar memantina ao inibidorde colinesterase nas fases moderada a grave28(A).

3. QUANDO INICIAR O TRATAMENTO

MEDICAMENTOSO PARA DA?

Há controvérsias quanto ao momentopara se iniciar o tratamento medicamentosoda DA, porque não existem estudos quefaçam comparação direta de se iniciar otratamento em fases distintas da doença. Osresultados disponíveis para o tratamento daDA nas fases leve, moderada ou gravemostram benefícios, pois existe melhora

Característica Donepezila Rivastigmina Memantina

5 mg ao dia 8 mg ao dia 5 mg ao dia

Dose (máxima) 10 mg ao dia 24 mg ao dia

Galantamina –liberação lenta

Dose (inicial)

Titulação dadose

Indicação Fase leve a moderada

Mecanismo de ação

1,5 mg, 2vezes ao dia

6%IC 95% 2-9%

10 mg, 2vezes ao dia

6 mg, 2vezes ao dia

Aumentar adose em 4semanas

Aumento progressivono intervalode 3 meses

Aumento progressivono intervalode 4 semanas

Resposta acimado placebo

12%IC 95% 5-19%

13%IC 95% 8-17%

5%IC 95% 1-8%

Taxa de abandono dotratamento

3%IC 95% 1-6%

9%IC 95% 5-12%

14%IC 95% 8-21%

Eventosadversos

8%IC 95% 1-10%

12%IC 95% 7-18%

Fase moderada a grave

AntagonistadosreceptoresNMDA

Inibidores daColinesterase

Aumentoprogressivono intervalode 4 semanas

Tabela 1

Drogas para o tratamento da doença de Alzheimer


significativa na pontuação das escalas deavaliação24,28(A). No entanto, a relevânciaclínica desses benefícios ainda não foitotalmente demonstrada29(A). Não sãoconhecidos os efeitos dessas medicações emlongo prazo, já que a duração da maioriados estudos foi inferior a um ano24(A).

Recomendamos iniciar o tratamento com osinibidores da colinesterase em pacientes com DAe, havendo declínio clínico, considerar aassociação com a memantina nos pacientes nasfases moderada ou grave28(A). Em caso depacientes com diagnóstico inicial de DA já emfase grave, seus responsáveis devem seresclarecidos sobre as limitações dos resultadosesperados com o tratamento, e orientados a nãoiniciar o tratamento.

RecomendaçãoRecomenda-se iniciar o tratamento com os

inibidores da colinesterase em pacientes com DAe, havendo declínio clínico, considerar aassociação com a memantina nos pacientes nasfases moderada ou grave28(A). Em caso depacientes com diagnóstico inicial de DA já emfase grave, seus responsáveis devem seresclarecidos sobre as limitações dos resultadosesperados com o tratamento, e orientados a nãoiniciar o tratamento.

4. HÁ MEDICAMENTOS QUE PODEM AGRAVAR ODÉFICIT COGNITIVO DO PORTADOR DE DA?

Os pacientes com DA são em geral idosose, muitas vezes, polimedicados. As particula-ridades farmacocinéticas desses indivíduospropiciam maior incidência de eventos adver-sos e representam um desafio importante na

prática clínica. Nas fases moderada e graveda DA, a reserva cognitiva reduzida determinaum risco adicional – uma grande susceti-bilidade aos efeitos adversos de drogas comatividade no sistema nervoso central33(D).

Os fármacos com efeito sedativo ouanticolinérgico podem determinar comprome-timento cognitivo muito semelhante aodeterminado pela própria doençaneurodegenerativa. Assim, revisões periódicasde prescrição e um alto nível de suspeição sãofundamentais para identificar o uso destesmedicamentos, como antidepressivostricíclicos, benzodiazepínicos, antipsicóticos,antihistamínicos e agentes antimuscarínicos.Esses devem ser evitados, substituídos ouutilizados com muita cautela no paciente comDA34(D).

RecomendaçãoOs fármacos com efeitos no sistema nervoso

central podem agravar o quadro confusional depacientes com demência. Devem, portanto, serutilizados com muita cautela e sob reavaliaçãoclínica constante34(D).

5. QUAL É O TRATAMENTO DA AGITAÇÃO

PSICOMOTORA NA DA?

A agitação psicomotora e os sintomasneuropsiquiátricos, em geral, são comuns naDA. O controle clínico desses sintomascomportamentais - inclusive irritabilidade,agressividade e perambulação - dependerá daatuação sobre estressores ambientaisespecíficos e de medidas que forneçamconforto e orientação ao paciente.


No campo das intervenções nãofarmacológicas, são citadas na literatura medidascomo uso de aparelhos auditivos, controle da dor,recompensa por comportamento adequado,exposição à luz, atividades de relaxamento, uso demúsica, terapia ocupacional e treinamento decuidadores. Estas medidas, entretanto, apresentampequeno impacto clínico, se considerarmos suaaplicação contínua em um grande contingente dedementados35(A)36,37(B)38(D).

Os t r a t amen to s f a rmaco l óg i co sd e v e r ão s e r empr egado s quando a smedidas comportamentais não foremsuficientes para, isoladamente, controlaro quadro de agitação.

Os antipsicóticos atípicos têm sido utilizadoscomo drogas de escolha frente aos típicos, porapresentarem eficácia semelhante e menor perfilde efeitos adversos (sedação, confusão mental eparkinsonismo secundário)39,40(A). Nacomparação entre olanzapina (2,5 – 10 mg/dia),quetiapina (25 – 50 mg 2X/dia) e risperidona(0,5 mg – 2 mg/dia) contra placebo, olanzapinae risperidona melhoraram significativamente aagressividade e a pontuação na escala INP(Inventário Neuropsiquiátrico).

Nos usuários de olanzapina, porém, houveperda paralela na capacidade de realização dasatividades de vida diária após o início dadroga41(A).

Quanto à segurança, evidências têmapontado para aumento na mortalidade dedementados usuários de antipsicóticos, com umNNH (número necessário de pacientes tratadospara haver dano) igual a 15 em 1 ano detratamento42(A).

A associação de quetiapina e o inibidorde acetilcolinesterase (IAch) rivastigmina (3-6 mg 2X/dia) não demonstrou benefícioquando comparada a placebo, no controle desintomas comportamentais43(A).

O IAch donepezil (5-10 mg/dia), quandocomparado a placebo em pacientes com DA,também não demonstrou diferença nossintomas neuropsiquiátricos44(A).

O antagonista do receptor N-metil-D-aspartato (memantina 20 mg/dia) foiavaliado nos quadros de agitação de pacientescom DA moderada a grave, já sob tratamentocom donezepil, comparado a placebo. Amemantina promoveu significativa reduçãoda pontuação no INP e do estresse docuidador45(A).

Os benzodiazepínicos devem ser evitadospara o controle de agitação psicomotora,especialmente os de meia-vida longa, pelorisco de provocarem sonolência, déficit dememória, quedas e abstinência.

RecomendaçãoO controle dos s intomas compor-

tamentais nas demências deve ser iniciadocom a redução dos estressores ambientais ecom medidas que favoreçam a orientação e asegurança do paciente. Adicionalmente,neurolépt icos poderão ser ut i l izados,especialmente os atípicos, sempre na menordose necessár ia39,40(A ) . Reaval iaçõesfrequentes dos efeitos adversos dessasmedicações – especialmente s intomasextrapiramidais e sedação - deverão serrealizadas, considerando-se a relação risco-benefício do tratamento


6. COMO TRATAR A DEPRESSÃO NA DA?

O paciente com DA pode apresentarsintomas depressivos como alteraçõespsiquiátricas da DA ou ter depressão comocomorbidade em até 25% dos casos. Além disso,a apatia pode simular um quadro depressivo. Odiagnóstico é clínico. Recomenda-se tratar ospacientes com demência e sintomas depressivos,porém a evidência científica é pequena46,47(A).

Poucos são os estudos que avaliamespecificamente o tratamento do paciente comdepressão e demência tipo Alzheimer.Comparando uso de antidepressivo com oplacebo, encontra-se um baixo NNT (númeronecessário para tratar). Para resposta aotratamento, temos NNT=5 com IC95% 3-59. Para remissão da depressão temosNNT=5 com IC 95% 2-24. A resposta aotratamento apresentou OR=2,32 (IC95%,1,04 a 5,16) e o desfecho remissão,OR=2,75 (IC95%, 1,13 a 6,65). Otratamento da depressão diminuiu osdistúrbios de comportamento e melhorou asatividades da vida diária, porém nãoevidenciou melhora cognitiva46(A).

A interrupção do tratamento por efeitosadversos foi semelhante entre os grupos detratamento e placebo. Foram avaliadosantidepressivos tricíclicos e inibidores darecaptação de serotonina. Considerando queos antidepressivos tricíclicos possuem umpotencial maior de efeito anticolinérgico, éaceitável a opção por um inibidor darecaptação de serotonina. Não se define qualinibidor da recaptação de serotonina e qual adose, pois a prescrição necessita serindividualizada46,47(A).

RecomendaçãoRecomenda-se tratar os pacientes com DA

que apresentem sintomas depressivos, pois otratamento diminuiu distúrbios decomportamento e melhora as atividades da vidadiária, apesar de não evidenciar melhoracognitiva46(A). Antidepressivos tricíclicos devemser evitados e a prescrição de inibidores derecaptação de serotonina devem serindividualizada46,47(A).

7. HÁ BENEFÍCIOS NO TRATAMENTO DA APNEIA

OBSTRUTIVA DO SONO EM PACIENTES COM

DA?

As queixas relacionadas ao sono em pacientescom quadros demenciais são frequentes napratica clínica. Dentre as doenças do sono, asíndrome da apneia e hipopneia obstrutiva dosono (SAHOS) é uma das mais significativas,pois pode ser responsável por prejuízo cognitivo,sonolência excessiva diurna, fadiga, sintomasdepressivos, piora da qualidade de vida, maucontrole pressórico, maior risco de acidentevascular cerebral e aumento de mortalidade48(D).

Estudos populacionais mais recentes,entretanto, não correlacionaram distúrbiorespiratório do sono leve a moderado, índice deapneia e hipopneia (IAH) e hipoxemia comdéficits cognitivos. A sonolência gerada pelosmicrodespertares do distúrbio respiratório emidosos parece, todavia, ser a causa de perdacognitiva em pacientes com a síndrome49(B).

Na DA, a prevalência de SAHOS variaentre 35 e 63%. Apesar dessa comorbidade serfrequente, estudos de SAHOS nesta parcelapopulacional ainda são escassos. No subgrupode pacientes com DA institucionalizados


(MEEM médio de 6,5) demonstrou-se que aprevalência da SAHOS chega a 89%(considerando o corte de IAH≥ 5) e 63,2% deapneia moderada a grave (IAH≥ 15)50(B).

Existem poucos estudos a respeito dotratamento da SAHOS em dementados. Aabordagem da síndrome inclui avaliação porequipe multidisciplinar, com ênfase na perda depeso, diminuição de ingestão alcoólica,reposicionamento corporal noturno, reposiçãode hormônio tireoideano (caso necessário) ehigiene do sono51(D). Todas estas modalidadesainda não foram estudadas em pessoas comdemência até o momento.

Em pacientes com SAHOS moderada egrave, o tratamento preconizado é o CPAP(continuous positive airway pressure). Estamodalidade vem sendo investigada maisrecentemente, com resultados promissores. Amelhora da sonolência excessiva diurna com ouso de CPAP foi estudada em um grupo comDA leve a moderada. Houve mudança signi-ficativa da sonolência avaliada através doquestionário de Epworth, com queda de 3,36pontos após 6 semanas de tratamento52(A). Oimpacto do CPAP na cognição foi avaliado empacientes com DA em estágios leve e moderado,randomizado para o uso de CPAP versus CPAPplacebo e demonstrou, na análise pareada, quesujeitos avaliados apresentaram melhoraestatisticamente significativa nos testesneuropsicológicos, apesar da diferença ter sidopequena53(A).

O uso de inibidores da acetilcolinesteraseparece ser eficaz na atenuação da SAHOS.Demonstra-se que o uso de donepezil diminuiuo índice de apneia e hipopneia. Uma possível

explicação para tal achado seria a ação daacetilcolina via central e periférica, no controleventilatório54(A).

Outras modalidades de tratamento menoseficazes, como o uso de dispositivo intraoral ecirurgias (como a uvulopalatofaringoplastia) nãoforam estudados até o momento em idosos comdemência.

RecomendaçãoApesar de a SAHOS ser uma doença

muito prevalente em dementados50(B), nãohá evidência suficiente no momento quesustente a recomendação do seu tratamentoneste grupo de pacientes. Alguns estudossugerem que o uso de CPAP ou deinibidores de acetilcolinesterase pode serútil53,54(A).

8. HÁ ALTERNATIVAS DE TRATAMENTO NÃO

MEDICAMENTOSO PARA DA?

Trabalhos sobre abordagens nãofarmacológicas em pacientes dementados têmdificuldade de definir eficácia de cada uma dastécnicas, sendo ainda necessários novostrabalhos para respostas mais definidas55(B),além disso, nenhuma das abordagens impede aprogressão da doença.

As intervenções não-farmacológicaspara a DA têm como objetivos ter impactona qualidade de vida do paciente e família,por meio do enfrentamento da doença,elaboração do luto e das perdas funcionais;organização da rotina da família e adaptaçãodo ambiente às necessidades do paciente.Essas intervenções dependem do cenário


clínico e das necessidades individuais decada paciente. É importante controlar a dorcrônica, se e la exist i r 36(B ) ; aval iar anecessidade de aparelhos auditivos, paraevitar exclusão por surdez56(B); estimularo comportamento adequado comrecompensas. Atividades de relaxamento eatividades ocupacionais podem beneficiartanto o paciente quanto o cuidador.

O benefício do toque terapêutico aindanecessita de avaliação em população maisexpressiva57(A) . A musicoterapia comintervenção através do estilo musical preferidodo paciente parece que pode melhorar aagitação do demenciado, porém estesresultados ainda necessitam ser melhoravaliados37(B)58(C).

A magnitude de melhora dos sintomasneuropsiquiátricos com a terapia com luz nãofoi significativa35(A) e a reabilitação cognitivaainda não tem provas consistentes que prove suaeficácia em pacientes com demência em faseinicial da doença59,60(A).

RecomendaçãoNenhuma das inter venções não-

farmacológicas para a DA impede a progressãoda doença. Têm o objetivo de melhorar aqualidade de vida dos pacientes e familiares. Aterapia com luz não trouxe melhora sig-nificativa35(A) e a reabilitação cognitiva nãodemonstrou eficácia59(A). Outras interven-ções ainda precisam ser melhor ava-liadas37(B)57(A)58(C).

9. A ATIVIDADE FÍSICA PODE PREVENIR O

DECLÍNIO COGNITIVO DO PACIENTE COM

DA?

Idosos com situação de risco, já comprob lemas de memór ia , porém semdiagnóst ico de demência confirmado,beneficiam-se da atividade física regular,provavelmente por proporcionar a prevençãodo declínio cognitivo com NNT=9060(A).Entretanto, a atividade física não previne odeclínio cognitivo progressivo do pacientecom o diagnóstico de DA.

Atividade física regular, de intensidademoderada, como a caminhada, realizadadurante 50 minutos, três vezes por semana,em regime domiciliar e individualizado,durante 24 semanas consecutivas tem efeitosuperior (melhora de 0,73 pontos) aot ra tamento usua l com mater ia i seducacionais (melhora de 0,04) na melhorada cognição em idosos com problemas dememória em r isco de demência, comNNT=90. O início da melhora é observadoapós seis meses de treinamento e o efeitoterapêutico persiste até pelo menos 12meses após o término da realização dosexercícios60(A).

Ainda há controvérsia sobre o efeito daatividade física na redução do risco dodesenvo lv imento da DA61,62(B ) .Entretanto, a atividade física regular naforma de caminhada três ou mais vezes porsemana, na intensidade maior que a pessoaconsegue, pode desempenhar um fatorprotetor do declínio da cognição e dademência em idosos, principalmente namulher idosa62,63(B).

Há evidência de que a atividade físicaregular previne o declínio cognitivo64-68(B)e a demência em idosos64-68(B).


RecomendaçãoA atividade física previne o declínio cognitivo

do idoso com problemas de memória60(A) etambém nos idosos dementados64-66(B).Entretanto, a atividade física não previne odeclínio cognitivo progressivo do paciente já como diagnóstico de DA60(A).

10. A ATIVIDADE FÍSICA PODE BENEFICIAR OS

PACIENTES COM DA?

Idosos que realizam atividade física em altaintensidade têm risco reduzido pela metade dedesenvolver a DA (OR=0,5; IC95% 0,28-0,98)62(B).

A realização de atividade física de lazer desdea idade adulta média está associada ao menorrisco de desenvolver a DA (OR=0,5; IC95%0,28-0,98)62(B), (OR=0,48; IC95% 0,25-0,91)69(B) e demência (redução de 32%)66(B),(OR=0,38; IC95% 0,17-0,85)69(B).

Exercícios aeróbios, realizados duas vezespor semana, podem retardar a progressão daincapacidade física na DA70,71(A). Programaindividualizado e gradual de exercíciosterapêuticos, ministrado por profissional desaúde, durante uma hora, duas vezes porsemana, durante 12 meses, retarda de modosignificante em 1/3 a progressão (piora) daincapacidade física em doentes com Alzheimerresidentes em casas de repouso comparado aotratamento usual sem exercícios, comNNT=1870(A). O programa de exercícios teminício com intensidade leve e aumento graduale progressivo. O programa de exercícios incluiexercícios aeróbios, como caminhadas emcircuito fechado (com barras de segurança) em50% do tempo, na intensidade que exacerba a

respiração, porém não tira o fôlego; exercíciosde fortalecimento muscular de membrosinferiores como o agachamento, elevação lateraldos membros inferiores na posição ortostáticae levantar na ponta dos pés ou da cadeira.Inclui ainda exercícios de flexibilidade eequilíbrio de membros inferiores, caminhadaem trilha com cones e hoops no chão eexercícios no chão70(A).

RecomendaçãoRecomenda-se atividade física desde a idade

adulta média, pois está associada ao menor riscode desenvolver a DA62,65(B) e demência68,69(B).Ela retarda, de modo significante, a progressãoda incapacidade física funcional de doentes comAlzheimer70(A).

11. SINAIS MOTORES PODEM PREDIZER O CURSO

DA DA?

Quedas representam um importanteproblema de saúde pública nos idosos e estãoassociadas a aumento do risco de dependência,lesão corporal e morte. Fatores de risco paraquedas incluem idade avançada, uso de múltiplasmedicações, alteração cognitiva, depressão,hipotensão ortostática, bem como alterações devisão, força muscular, equilíbrio, ou dificuldadena marcha. Pessoas com DA estão em um triploaumento do risco de quedas72(B), e têm o dobroda fratura em comparação a idosos cogniti-vamente normais73(B).

Estudos mostram que os pacientes com DAque apresentam alterações motoras têm maiorrisco de apresentar múltiplas quedas, destacandoa importância de identificar indivíduos com riscoexcepcionalmente alto de quedas74(B).


A cadência diminuída na marcha deve seranalisada como preditor de queda em indivíduosportadores de DA74(B).

A presença de sinais de comprometimentomotor, tais como alteração da mobilidade,equilíbrio, marcha e dificuldade em tarefascombinadas é observada em estágios iniciais daDA e não em outras desordens cognitivas75(B).

A prevalência de sinais motores aumenta deacordo com a cronicidade da DA76(B).

A presença de sinais motores no decurso daDA está associada com maior risco de declíniocognitivo e funcional, institucionalização emorte, porém há uma diferença entre os sinaismotores apresentados e a evolução dopaciente76(B).

A presença isolada de tremor é associadaao aumento de risco de declínio cognitivo, apresença de bradicinesia é associada com maiorrisco de declínio funcional e a presença dealterações posturais e de marcha com oaumento de risco para institucionalização emorte7(A).

RecomendaçãoSinais motores predizem o curso da DA. A

presença de tremor associa-se ao declínio cognitivo,a presença de bradicinesia aumentam o risco de

declínio funcional e mudanças posturais e damarcha aumentam o risco de institucionalizaçãoe morte76(B). É fator preditor de quedas adiminuição da cadência na marcha74(B).

12. HÁ RISCOS OU EFEITOS ADVERSOS NA

REALIZAÇÃO DE EXERCÍCIOS EM DOENTES COM

DA?

Não há relatos de efeitos adversos graves daatividade física em doentes com DA, mesmo degrau moderado e grave60,70(A). A ocorrência dequedas, fraturas e morte é similar à observadano tratamento médico usual destes doentes70(A).Também não há relato de mal-estar ou síncopedurante a realização dos exercícios70(A).

RecomendaçãoEnquanto o paciente portador de DA não

tiver mudanças posturais ou de marcha queimpeçam a atividade física, poderá realizarexercícios com riscos semelhantes ao tratamentomédico usual70(A).

CONFLITO DE INTERESSE

Okamoto IH: recebeu honorário paraconferência e palestras patrocinadas pelasempresas Novartis, Janssen, Wyeth e Apsen;recebeu honorários para organização de atividadede ensino e honorários de consultoria dosLaboratórios Novartis, Janssen, Wyeth e Apsen.


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