234ci]) - fizjoterapeutom.plfizjoterapeutom.pl/files/13/obrazenia_miednicy.pdf · c1 – złamanie...
TRANSCRIPT
2011-08-02
1
Physiotherapy & Medicinewww.pandm.org
Niestabilne złamania miednicy, są ciężkimi urazami narządu ruchu.
Śmiertelność według literatury wynosi od 8,6-31%.
Dalszy przebieg choroby urazowej u pacjentów, którzy pozostali przy życiu, zależy od
sposobu leczenia.
� Wypadki samochodowe to ok. 75%, upadki z wysokości ok. 20%, ok. 5% przygniecenie i inne
� Niemcy, Francja, Szwecja - od 20 do 37 urazów miednicy na 100 tys.
� Polytrauma 20 - 40% � Rodzaj złamań wg klasyfikacji AO:
Typ A - 54,8%Typ B - 24,7%Typ C - 20,5%
Pozostawienie nienastawionego tylnego łuku (kompleksu krzyżowo – biodrowego), odpowiedzialnego za obciążanie miednicy, powoduje stały ból
w dolnej części odcinka lędźwiowego kręgosłupa i stawów krzyżowo-biodrowych.
Zrost z przemieszczeniem odłamów, powoduje nieprawidłowy sposób chodzenia i siedzenia.
Brak zrostu jest przyczyną chronicznego bólu i nieprawidłowego chodzenia
lub wręcz uniemożliwia chodzenie.
Źle leczone niestabilne złamanieobręczy miedniczej może być przyczyną zaburzeńneurologicznych i moczowo-płciowych.
2011-08-02
2
W diagnostyce tych złama ń wykorzystujemy:
� standardowe zdjęcie w projekcji A-P�zdjęcia skośne na wejście i wyjście miednicy�skosy według Judeta-Letournela� badanie CT � lub lepiej angio – CT
W okresie ostrym najwa żniejsze s ą:
�uzupełnienie krwi i płynów�stabilizacja zewnętrzna miednicy�tamponada przestrzeni
zaotrzewnowej�embolizacja �leczenie urazów towarzyszących
Stabilizacja zewnętrzna jest obecnie rzadko stosowana jako definitywne leczenie.
Tylko nastawienie operacyjne i wewnętrzna stabilizacja
gwarantuje prawidłowe odtworzenie pierścienia miednicy.
W wielomiejscowych złamaniach miednicy postępujemy w następujący sposób:
W pierwszej kolejności operujemy tylną część pierścienia,
następnie złamanie panewki stawu biodrowego,
a dopiero na końcu, jeśli będzie zachodziła jeszcze taka potrzeba,
przednią część pierścienia miedniczego.
2011-08-02
3
Prawidłowe pierwotne leczenie złamanej niestabilnej miednicy, eliminuje zły zrost i brak zrostu,
które później wymagają i tak korekcji operacyjnej - najczęściej
leczenia operacyjnego sposobem trzech stopni wg. Matty.
Typ A – stabilne
Typ B – niestabilne rotacyjne
Typ C – niestabilnerotacyjnie i pionowo
A1 – złamania miednicy nie obejmujące obręczy miednicy
A2 – stabilne, minimalnie przemieszczone złamania obręczy miedniczej
B1 – „otwarta księga”B2 – zgniecenie boczne – ipsilateralneB3 – zgniecenie boczne –
kontralateralne(typu rączki od wiadra)
C1 – jednostronneC2 – obustronneC3 – skojarzone ze złamaniem panewki
stawu biodrowego
�LC I – złamanie zaklinowane kości krzyżowej i złamanie gałęzi kości łonowych
�LC II – złamanie talerza kości biodrowej albo złamanie w okolicy stawu krzyżowo-biodrowego z przemieszczeniem odłamów i zwykle z horyzontalnym złamaniem gałęzi kości łonowych
�LC III – „the wind swept pelvis” – „miednica zamieciona przez wiatr”
APC I – rozejście spojenia łonowego bez uszkodzeń w obrębie więzadeł biodrowo –krzyżowych, więzadeł biodrowo – kolcowych i biodrowo – guzowych
APC II – przerwanie przedniej części obręczy miedniczej, rozerwanie więzadła krzyżowo –kolcowego, przedniej części stawu krzyżowo-biodrowego z rozerwaniem torebki stawowej. Tylne więzadła krzyżowo - biodrowe pozostają nienaruszone. Powstaje niestabilność rotacyjna.
�APC III – uszkodzenie – złamanie w obrębie przedniej części obręczy miedniczej, rozerwanie dna miednicy (więzadła krzyżowo – kolcowe, krzyżowo –guzowe), a następnie siła powoduje rozerwanie więzadeł krzyżowych tylnych. Rezultatem jest pełna niestabilność rotacyjna i pozioma. Duże krwawienie.
�VS – poziomo ścinające siły. Osiowe siły ścinające działające na pierścień miednicy powodują rozerwanie – złamanie w obrębie przedniej części miednicy, dna miednicy oraz w obrębie tylnego kompleksu. Pełna niestabilność miednicy.
�CMI – kombinowany mechanizm urazu, gdzie jest rozważany więcej niż jeden mechanizm urazu
2011-08-02
4
2011-08-02
5
Przemieszczenie głowy kości udowejmoże spowodować zaburzeniemikrokrążenia w wyniku czego
dochodzi do niedokrwienia i martwicyawaskularnej głowy kości udowej
NAFHAby do tego doszło siła urazu musi
zadziałać na następujące miejscakończyny dolnej i obręczy
miednicy.
� krętarz wielki � kolano (przy
zgiętym stawie kolanowym)
� stopę (przy wyprostowanym stawie kolanowym)
� tylną część miednicy
� spojenie łonowe
� wg Rowe i Lowella� wg Sarneckiej-Stefanowicz� wg Epsteina� wg Tile’a� wg Tylmana � wg Heppenstalla � wg Judeta i Letournela� wg AO
2011-08-02
6
ZŁAMANIA PROSTE:
1 tylnej ściany2 tylnej kolumny3 przedniej ściany4 przedniej kolumny5 poprzeczne
ZŁAMANIA ZŁO ŻONE:
6 w kształcie litery T 7 tylnej kolumny z towarzyszącym
złamaniem tylnej ściany8 poprzeczne z towarzyszącym złamaniem
tylnej ściany9 poprzeczne połowicze ze złamaniem
przedniej ściany(kolumny)10 obu kolumn
A1 - złamanie tylnej ścianyA2 - złamanie tylnej kolumnyA3-1 - złamanie przedniej ścianyA3-2 - złamanie przedniej kolumny
B1-1 – złamanie poprzeczneB1-2 – złamanie poprzeczne ze złamaniem tylnej ścianyB2 – złamanie typu TB3 – złamanie poprzeczne połowicze ze złamaniem
przedniej kolumny
C1 – złamanie typu obu kolumn, ze szparą złamania do grzebienia kości biodrowej
C2 – złamanie typu obu kolumn, ze szparą złamania do kolca biodrowego przedniego dolnego
C3 – złamanie typu obu kolumn, za szparą złamania do stawu krzyżowo - biodrowego
�zdjęcie radiologiczne miednicy w projekcji a-p z ujęciem obu stawów biodrowych
�zdjęcia skośne pod kątem 45 stopni wg. Letournela
� tomografia komputerowa - CT 2D i 3D�w wybranych przypadkach arteriografia
naczyń miednicy
• decyduje o konieczności interwencji chirurgicznej • ułatwia wybór odpowiedniego dostępu operacyjnego• pozwala wybrać najlepszą technikę zespolenia odłamów• daje możliwość oceny wyników leczenia operacyjnego
2011-08-02
7
- rozstęp między odłamami większy niż 3 mm- schodek w panewce większy niż 2 - 3 mm- niekoncentryczność ustawienia głowy kości udowej w stosunku do powierzchni stawowej panewki - brak kongruencji stawu- odłamy wewnątrz stawu, czyli wolne fragmenty w stawie- wszystkie przemieszczenia w obrębie dachu panewki, czyli powierzchni obciążonej,”weight bearing”, ścian i kolumn miednicy powodujących niestabilność stawu
� 2 – 5 mm przemieszczenie złamania w górnej części panewki
� 5 mm lub większe brzeżne zagniecenie� obejmujące 50% powierzchni złamanie tylnej ściany w połączeniu ze stabilnością stawu biodrowego
� uraz wielonarządowy� złamanie szyjki kości udowej po tej samej stronie
wymagające otwartej repozycji i stabilizacji
Która część panewki i jak duża musi pozostać nieuszkodzona żeby leczenie zachowawcze dało dobry wynik czynnościowy leczenia i nie doprowadziło do szybkiej artrozy pourazowej
� 5 mm lub większe przemieszczenie złamania w górnej części panewki
� utrata kongruencji stawu biodrowego (podwichnięcie) w jednej z trzech projekcji rtg
� złamanie tylnej ściany z niestabilnością stawu biodrowego
� wolny fragment chrzęstno – kostny w stawie powodujący niekoncentryczne nastawienie
Kryteria wg. S .Olsona i J Matty do nieoperacyjnego leczenia złamań
panewki stawu biodrowego
Powierzchnia stawowa panewki jest nieuszkodzona w górnej części stawu na
wysokości 10mm w ocenie CT, czyli złamanie wchodzi do dołu panewkowego ale nie do
powierzchni stawowej w jej górnej części 10mm
Przy złamaniu tylnejściany minimum 50%
mierzone na CTpozostaje nieuszkodzone
2011-08-02
8
� nastawienie anatomiczne i bardzo dobre to nastawienia z przemieszczeniem niewiększym niż 1 mm
� nastawienie zadowalające to przemieszczenie nie przekraczające 3 mm
� nastawienie niezadowalające to przemieszczenie powyżej 3 mm
Nie wszystkie potencjalne szkody będące efektem pierwotnego urazu mogą
być kompletnie naprawione u wszystkich operowanych pacjentów.
Sukces operacyjny po tychwysokoenergetycznych urazach, zależy
od zdolności przeżycia chrząstki stawowej, nastawienia odłamów
oraz braku komplikacji śród- i pooperacyjnych.
Prawidłowe leczenie złamań panewki stawu biodrowego z przemieszczeniem odłamów
w większości przypadków daje szansę na prawidłową funkcję stawu do końca życia.