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Pankreaserkrankungen23.11.2012
Jörg FelberAbteilung für Gastroenterologie, Hepatologie und
Infektiologie Klinik für Innere Medizin II
Pankreaserkrankungen
akute Pankreatitis
chronische Pankreatitis
Pankreastumoren
Diabetes mellitus
LernzieleAkute Pankreatitis (Ursachen, Diagnostik, Komplikationen, Therapie)Chronische Pankreatitis (Ursachen, Diagnostik, Komplikationen (z. B. Pseudozysten, Schmerzen, Diarrhoe),
Therapie)Differentialdiagnose chronische Pankreatitis –
Pankreaskarzinom
(diagnostische Möglichkeiten)
Anatomie / Histologie
exokrin
vs. endokrin
Physiologie
Pankreassaft:
1,5 –
2,5 l/Tag
H2
O, Bikarbonat, Protein:
5 –
10 g/l
Amylasen, Lipase, Proteasen
RNAsen, DNAsen…, andere (z. B. Inhibitoren)
Akute Pankreatitis
Störung des Gleichgewichts Enzyme -
Inhibitoren
Aktivierung von Verdauungs- enzymen
am falschen Ort zum
falschen Zeitpunkt
Klinik:akuter Oberbauchschmerz (gürtelförmig)Übelkeit und Erbrechen (vegetative Symptomatik)
Cullen-Zeichen
(bläuliche periumbilikale Flecken)
Grey-Turner
Zeichen (livide
Flanken)
Schweregrade:Ödematöse
Pankreatitis (80%)
Nekrotisierende
Pankreatitis (20%)-
Teilnekrose
-
Totalnekrose
Ätiologie• Gallensteine
35 %
• Alkohol
30 %
• Hereditär (kat. Trypsinogen, SPINK1)• Hypertriglyzeridämie• Hyperkalzämie• Medikamente• Infektionen• Trauma• Vaskulär• Schwangerschaft• nach ERCP• Strukturelle Abnormalitäten
• AIDS (Didanosin, Pentamidin)• NSAR• Antibiotika (z. B. Metronidazol)• Diuretika (Furosemid, Thiazide)• 5-ASA• Azathioprin, 6 MP• Valproinsäure• Sonstige (ACE-H, Ca++, Tamoxifen)
• Pankreas• Duodenaldivertikel• Gallenwegsmalformationen• Sphinkterdysfunktion
–
Junge Patienten–
Keine Alkohol-
–
anamnese–
Fehlende Gang-
–
vereinigung•
Theorie: Abflußstörung
•
Therapie: Inzision
der Minorpapille über ERCP ??
Pancreas divisum
Ätiologie• Gallensteine
35 %
• Alkohol
30 %
• Hereditär (kat. Trypsinogen, SPINK1)• Hypertriglyzeridämie• Hyperkalzämie• Medikamente• Infektionen• Trauma• Vaskulär• Schwangerschaft• nach ERCP• Strukturelle Abnormalitäten
• AIDS (Didanosin, Pentamidin)• NSAR• Antibiotika (z. B. Metronidazol)• Diuretika (Furosemid, Thiazide)• 5-ASA• Azathioprin, 6 MP• Valproinsäure• Sonstige (ACE-H, Ca++, Tamoxifen)
• Pankreas• Duodenaldivertikel• Gallenwegsmalformationen• Sphinkterdysfunktion
? Druck? Detergens? Toxisch
Diagnose ???
Akute, starkeOberbauchschmerzen(Thoraxschmerzen)
Lipase > 3 x N
Akute Pankreatitis
Diagnose
Akute, starkeOberbauchschmerzen(Thoraxschmerzen)
Lipase > 3 x N
Akute Pankreatitis
Organschaden (Ödem)
Intrazelluläre Enzymaktivierung
Parazelluläres
Leck
Diagnostik bei der akuten Pankreatitis:
Labor: Amylase, Lipase, CrP, Leukozyten, Leberfermente, Mineralien, Retentionswerte, BZ, pO2
Cave! Höhe der Pankreasenzyme ohne Korrelation zur Schwere der Pankreatitis !
Bildgebung: Sonographie, Abdomen- übersicht, Röntgen-Thorax, KM-CT
Verlauf einer Pankreatitis1. Phase Zwischenphase 2. Phase
Aufnahme 8 –
10 Tage 10 –
20 Tage
X-f
ach
des
Nor
mwe
rts
Pankreas-
nekrose
Infektion der Nekrose oder
Ausheilung
Infizierte Nekrose Abszess
Sepsis
CRP
Leukozyten
Lipase
lokal systemische Effekte
Pathophysiologie
Pankreasschädigung
Aktivierung Proteasen,
Lipasen…
Granulocyten Monocyten/Makrophagen Lymphocyten
O2
-Radikale Proteasen Leukotriene IL-8
IL-6 IL-1 TNF
IL-2
Systemische Entzündungsreaktion (SIRS) Organversagen:
Lunge, Niere, Herz-Kreislauf
Multiorganversagen und Mortalität
Versagen von mehr als einem Organ erhöht die Mortalität
Akute Pankreatitis•
Komplikationen:–
Infizierte Nekrose –
Chirurgie
(Endoskopie?)–
Pseudozysten
–
Milzvenenthrombose•
Prophylaxe:–
Alkoholabstinenz
–
Überprüfung der Medikation
–
Biliäre
Genese: Not-ERCP innerhalb von 24h–
0-Diät
–
Infusion: 3000 ml/d, 120 ml/h –
Ulkusprophylaxe
–
Peristaltik: Medikamente, Einläufe ! , Magensonde
–
Antibiotika: bei Komplikation (Chinolone
+ Metronidazol
od. Carbapeneme)
–
Schmerzmedikation: Procain, PethidinCave! Morphinderivate
–
Bei nekrotisierendem
Verlauf: Intensivtherapie, ZVK -> ZVD
Therapie der akuten Pankreatitis
Verlauf einer Pankreatitis1. Phase Zwischenphase 2. Phase
Aufnahme 8 –
10 Tage 10 –
20 Tage
X-f
ach
des
Nor
mwe
rts
Pankreas-
nekrose
Infektion der Nekrose oder
Ausheilung
Infizierte Nekrose, Abszess
Sepsis
CRP
Leukozyten
Lipase
Chronische Pankreatitis
Histologie: Fibrose
(progredient)
Atrophie Gangveränderungen
Symptome: Exokrine
Insuffizienz
Steatorrhoe, Gewichtsverlust chronische Schmerzen
Ätiologie der chronischen Pankreatitis
• Alkohol
70 %
•
Seltene Ursachen
5 % Hereditär
Autoimmun Tropisch
Traumatisch Hyperparathyreoidismus
•
Idiopathisch
25 % Gallensteine ?
Reflux
? Missbildungen (p. divisum) ????????
Klinik der chronischen Pankreatitis
•
Stadium 1: präklinisches
Stadium ohne manifeste Symptomatik
•
Stadium 2: rezidivierende
akute Schübe und sekundäre Komplikationen
Komplikationen der chronischen Pankreatitis
•
Obstruktion des Duodenums/Magen•
Obstruktion des Ductus
choledochus
•
Rasche Größenzunahme des Pankreas- “tumors“, Pseudozyste
•
Milzvenenthrombose•
Infektion(en)
•
Gefäßarrosion
Klinik der chronischen Pankreatitis
•
Stadium 1: präklinisches
Stadium ohne manifeste Symptomatik
•
Stadium 2: rezidivierende
akute Schübe und sekundäre Komplikationen
•
Stadium 3: progrediente
exokrine
und endokrine Insuffizenz
(Diarrhoe
mit
Steatorrhoe, weiterem Gewichtsverlust, Symptome des Diabetes mellitus)
Chronische Schädigung
Gangobstruktion:•
Ausfällung kleiner Konkremente
•
Gangobstruktion•
Atrophie
Nekrose-Fibrose
Theorie•
Erstereignis akute Pankreatitis (Sentinel-P)
•
Bindegewebsreaktion (Sternzellen)•
Komplette Heilung möglich (ohne Noxen)
•
Progress bei fortgesetzter Schädigung
Unterschiedliche Ätiologie -
unterschiedliche Mechanismen?
Gangobstruktion:• Alkohol (Sekretzusammensetzung)• Rauchen (Bikarbonatsekretion reduziert)• Cystische
Fibrose
(Eindickung des Sekrets)
• Dialyse (Volumenreduktion)•
Nekrose-Fibrose
(Theorie):• Hyperkalzämie
(Trypsinaktivierung)
• Alkohol (Hypersekretion, intrazell. Trypsinaktiv.)• Hereditäre/tropische Pankreatitis (Trypsinaktiv.)• Rezidivierende biliäre
Pankreatitis
Chronische Pankreatitis
Sonographie:
Chronische PankreatitisCambridge-Klassifikation:
Veränderungen ERCP keine Normaler Gang
und Seitenäste Fraglich - leicht Normaler Gang,
<3 pathologische Seitenäste
mäßig Gang und Seitenäste verändert
schwer Zysten > 10 mm, Kalksteine, Gangobstruktion
Chronische Pankreatitis
Endosonographie
Normales Pankreas Chron. Pankreatitis
Autodigestion Autodigestion -> chron. Pankreatitis
Intrapankreas-spezifischer Trypsin- Inhibitor
o Serinprotease (ca. 25 kD): - PRSS1: Kationisches Trypsinogen (60 – 70 %) - PRSS2: Anionisches Trypsinogen (30 – 35 %) - PRSS3: Mesotrypsinogen (< 5 %)
o Tandemartige Lage auf Chromsom 5, 4 Exone
o Synthese als inaktive Proform Bei 23% pädiatrischer Patienten mit chronischer Pankreatitis wurde eine Mutation in diesem Gen nachgewiesen. Mit 80-90% aller Mutationen ist N34S die wichtigste genetische SPINK1- Veränderung.
Zystische Fibrose (CF)
• autosomal
rezessiv
• Inzidenz: 1:2000 bis 1:3000
•
Mutationen des CFTR (cystic
fibrosis
transmembrane
conductance
regulator)
• CFTR: apikaler
Chloridkanal
• Multiorganerkrankung (Lunge, Pankreas, Leber…)
Therapie der chronischen Pankreatitis:•
Schubtherapie (O-Diät, Ulkusprophylaxe, Thromboseprophylaxe; Infusionen, prokinetische
Therapie, evtl. Antibiose
?)
•
Ernährungstherapie und Alkoholabstinenz•
Therapie der Komplikationen:
–
Schmerztherapie–
Enzymsubstitution (nicht prophylaktisch!)
–
Beseitigung von Abflußhindernissen (ERCP)
–
Therapie der Pseudozysten–
chirurgische Intervention
Pseudozysten/Pankreasnekrosen
•
externe od. interne Drainage bei Größe > 10 cm, Beschwerden, Komplikationen (Infektion)
•
medikamentöse Therapie (Sandostatin
????)
•
chirurgische Zystojejunostomie
Interne Zystendrainage, Nekrektomie:
Chirurgische Therapiemöglichkeiten bei chronischer Pankreatitis
•
Chirurgische Intervention:•
therapierefraktäre Schmerzen
•
nicht beherrschbare Komplikationen•
Duodenalstenose
•
Operative Möglichkeiten:•
Pankreatikojejunostomie
•
Whipple‘sche
Operation•
duodenumerhaltende
Pankreaskopfresektion
•
ausgedehnte Linksresektion
-> Pankreaskarzinom
Differentialdiagnose chronische Pankreatitis -
Pankreaskarzinom
•
Nicht gelöst!–
CA 19-9 (Lewis Antikörper)
–
Sonographie (RF im Pankreas mit Gangerweiterung!, Cholestase, cave: Uncinatuskarzinome!, MTS)
–
Endosonographie: (Infiltratives
Wachstum, Einbruch in den Konfluenz, suspekte Lymphknoten, EUS-Punktion!)
–
CT•
Empfehlung der DGVS:–
operationsfähige Tumoren operieren
–
inoperable Tumoren punktieren
LernzieleAkute Pankreatitis (Ursachen, Diagnostik, Komplikationen, Therapie)Chronische Pankreatitis (Ursachen, Diagnostik, Komplikationen (z. B. Pseudozysten, Schmerzen, Diarrhoe),
Therapie)Differentialdiagnose chronische Pankreatitis –
Pankreaskarzinom
(diagnostische Möglichkeiten)