22º Congresso Brasileiro de Engenharia Sanitária e Ambiental 14 a 19 de Setembro 2003 - Joinville - Santa Catarina VII- 024 – PROPOSTA DE ROTEIRO DE INSPEÇÃO PARA AVALIAÇÃO DA QUALIDADE DA ÁGUA UTILIZADA EM TRATAMENTO HEMODIALÍTICO Raimundo Glauco de A. C. Teixeira Jr (1) Engenheiro Civil pela Universidade Federal do Pará, com especialização em Saneamento e Controle Ambiental pela ENSP/FIOCRUZ, Chefe do Serviço de Controle e Fiscalização de Piscinas de Uso Coletivo da Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro. Célia Maria Paes Leme Fernandes Borges Engenheira Civil pela Universidade Federal Fluminense, com especialização em Engenharia Sanitária pela ENSP/FIOCRUZ, Chefe do Serviço de Controle e Fiscalização da Água de Consumo da Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro. Adriana Gondim Toledo Engenheira Civil pela Universidade Federal da Paraíba, mestre em Engenharia Civil pela COPPE/UFRJ, com especialização em Engenharia Sanitária pela ENSP/FIOCRUZ, Aux. de Chefia da Superintendência de Controle de Zoonoses, Vigilância e Fiscalização Sanitária da Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro. Antonia de Fátima Bernardo Enfermeira com habilitação em saúde pública pela Federação das Escolas Federais do Estado do Rio de Janeiro-UNIRIO, com especialização em Nefrologia pela Sociedade Brasileira de Enfermagem-SOBEN, enfermeira da Coordenação de Doenças Crônicas da Secretaria Municipal de Saúde. Endereço(1): Rua Conde de Bonfim, 616, apto. 303 – Tijuca – Rio de Janeiro – RJ – CEP 20520-055 – Brasil – telefone: (0xx21) 2288-8492 –

e- mail: engeglauco@aol.com RESUMO Um Roteiro de Inspeção é um instrumento de fundamental importância para o profissional que atua na Vigilância Sanitária, pois através dele os pontos considerado relevante numa determinada vistoria jamais deixarão de ser avaliados, garantindo, portanto, uma padronização da ação fiscalizadora. Geralmente os roteiros propostos pelos órgãos federais não atendem as especificidades e detalhes de cada área de atuação da Vigilância Sanitária, cabendo ao profissional, através da prática diária e habilidade técnica, implementar um roteiro adequado em seu campo de trabalho, buscando levantar todos os outros quesitos que não foram contemplados e selecioná-los quanto ao potencial de risco que podem oferecer à saúde. Em se tratando de inspeção em unidades de tratamento renal substitutivo que tem como insumo básico à água para diálise, água utilizada no tratamento, o Roteiro de Inspeção passa a ser um instrumento indispensável ao bom andamento das vistorias em razão da complexidade do tratamento e do volume de água que os já debilitados pacientes estão expostos. Sendo assim, o presente trabalho apresenta um Roteiro de Inspeção para avaliação da qualidade da água de Diálise, elaborado por técnicos da Vigilância Sanitária do Município do Rio de Janeiro, que ao longo da experiência com supervisões em trinta e duas clínicas de Diálise conveniadas ao SUS, identificaram, além da necessidade de padronização das ações fiscalizadoras, a realização de um levantamento e detalhamento dos aspectos mais importantes envolvidos no tratamento de água, permitindo tomadas de decisões precisas e em tempo hábil, facilitando o trabalho de orientação e conscientização junto aos administradores das clínicas, alertando-os sobre os riscos epidemiológicos e exigindo as devidas correções com a finalidade de garantir uma qualidade de água dentro dos padrões exigidos pela Portaria nº 82/GM de 03 de janeiro de 2000. PALAVRAS-CHAVE: Roteiro de Inspeção, Supervisão em Diálise, Unidade de Diálise, Água para Hemodiálise. INTRODUÇÃO A água para diálise não é compendiada e a legislação ora vigente admite a presença de até 1 ng/ml de endotoxinas (fragmentos de células bacterianas), fazendo com que o controle e monitoramento deva ser contínuo, a fim de manter seus níveis toleráveis, bem como o de outros contaminantes, evitando riscos desnecessários, melhorando a qualidade do

tratamento e garantindo o bem-estar e a saúde do paciente em diálise, portanto, exigindo vigilância permanente da autoridade pública. O uso do Roteiro de Inspeção, ora proposto, torna-se indispensável para se obter uma avaliação da qualidade da água utilizada em tratamento hemodialítico, pois proporcionará ao técnico de Vigilância Sanitária subsídios suficientes para identificar os pontos críticos de controle da água, permitindo sugerir alterações nos projetos de suas instalações físicas, envolvendo a disposição dos ambientes e sistemas de água e esgoto das unidades de tal maneira a minimizar os riscos de contaminação da água produzida. METODOLOGIA Por necessidade do trabalho em atender as diretrizes do Sistema Único de Saúde (SUS) após a municipalização das ações de saúde em 1996, trinta e duas clínicas de diálise conveniadas ao SUS, passaram a ser supervisionadas pelos Engenheiros da Vigilância Sanitária do município do Rio de Janeiro, que por sua vez e em decorrência de não haver metodologia disponível para realização das inspeções, buscaram a elaboração de um Roteiro de Inspeção que os auxiliassem nas vistorias que passariam a fazer. Para a elaboração deste roteiro, todos os aspectos relevantes que permitissem uma melhoria e um controle mais rigoroso da água utilizada em diálise foram levantados pela equipe técnica tais como: condições de reservação da água potável e da água tratada para diálise, tipo de tratamento adotado pela unidade, qualidade microbiológica da água potável, verificação das condições de operação e manutenção das unidades que compõem o sistema de tratamento de água para diálise, inclusive as instalações de água, bem como o controle toxicológico, físico-químico e microbiológico da água produzida. Adotamos também a definição de três etapas distintas do tratamento de água: pré-tratamento (entrada do sistema), em tratamento (filtro de areia, coluna abrandadora, filtro de carvão ativado e filtro microporoso) e pós-tratamento(osmose reversa, salas de reprocessamento de dialisadores e dialisato-mistura da água tratada para diálise com o concentrado de diálise), e definimos os seguintes pontos de monitoramento propostos para o controle da qualidade da água em uma Unidade de Diálise, esquematizados na Figura 1. PONTOS DE MONITORAMENTO PROPOSTOS PARA O CONTROLE DA QUALIDADE DA ÁGUA EM UMA UNIDADE DE DIÁLISE. QUADRO DOS P0NTOS PROPOSTOS COM AS RESPECTIVAS VERIFICAÇÕES A SEREM REALIZADAS

Pontos de coleta Tipo de análise Cloro residual pH Microbiológica Físico-química Endotoxinas 1-Entrada * x x x x x 2- Pós-carvão x x x 3- Pós O. R. x x x 4-Reprocessamento x 5- Máq.- Dialisato

x Figura 1 – Pontos de Coleta no Controle da Qualidade da Água de Diálise OBS: * - o ponto 1 de coleta refere-se à água potável devendo atender a Portaria nº 1469/00. RESULTADOS. Após o levantamento das condições de cada unidade, foram selecionados os pontos mais relevantes e criou-se o seguinte Roteiro de Inspeção para Avaliação da Qualidade da Água de Diálise: ROTEIRO DE INSPEÇÃO PARA AVALIAÇÃO DA ÁGUA PARA HEMODIÁLISE Data da Inspeção: IDENTIFICAÇÃO DA CLÍNICA Nome: Endereço: Bairro: CNPJ: Insc. Mun.:

CRITÉRIOS DE AVALIAÇÃO S= Sim N=Não NA(*) I-AVALIAÇÃO DA ESTRUTURA FÍSICA S N NA A unidade é intra-hospitalar? A unidade está adequada à Portaria "GM" Nº 82/2000? A unidade possui gerador de energia?

Salas de Tratamento Hemodialítico Sala Branca. Há salas separadas para pacientes HCV(+) e HCV(-)? Há mais de uma sala de tratamento? As dimensões estão adequadas? O espaço entre as cadeiras é suficiente?

A exaustão é adequada? A ventilação é adequada? A iluminação é adequada? O piso é lavável? O piso está integro? O piso está limpo?

A parede é lavável? A parede está integra? As paredes estão limpas? As superfícies das bancadas são higienizáveis? O esgotamento das máquinas está adequado?

Há algum tipo de vazamento no interior da sala? Os ralos da sala têm dispositivo de fechamento? A rede de distribuição de água é adequada? O material da rede de água é adequado? A conexão da máquina à rede de água está adequada?

Sala Amarela S N NA Há mais de uma sala de tratamento? As dimensões estão adequadas? O espaço entre as cadeiras é suficiente? A exaustão é adequada? A ventilação é adequada?

A iluminação é adequada? O piso é lavável? O piso está integro? O piso está limpo? A parede é lavável? A parede está integra?

As paredes estão limpas? As superfícies das bancadas são higienizáveis? O esgotamento das máquinas está adequado? Há algum tipo de vazamento no interior da sala? Os ralos da sala têm dispositivo de fechamento? A rede de distribuição de água é adequada?

O material da rede de água é adequado? A conexão da máquina à rede de água está adequada? Sala de Reprocessamento dos Dialisadores S N NA Sala de Reprocessamento HCV(-) - (Reuso Branco) Há mais de uma sala de reuso?

As dimensões estão adequadas? As bancadas são compatíveis ao número de dialisadores? A exaustão é adequada? A ventilação é adequada? A iluminação é adequada? O piso é lavável?

O piso está integro? O piso está limpo? A parede é lavável? A parede está integra? As paredes estão limpas? As superfícies das bancadas são higienizáveis?

O esgotamento das bancadas está adequado? Há algum tipo de vazamento no interior da sala? Os ralos da sala têm dispositivo de fechamento? A rede de distribuição de água é adequada? O material da rede de água é adequado?

A conexão das bancadas à rede de água está adequada? Sala de Reprocessamento HCV(+) - (Reuso Branco) S N NA Há mais de uma sala de reuso? As dimensões estão adequadas? As bancadas são compatíveis ao número de dialisadores?

A exaustão é adequada? A ventilação é adequada? A iluminação é adequada? O piso é lavável? O piso está integro? O piso está limpo?

A parede é lavável? A parede está integra? As paredes estão limpas? As superfícies das bancadas são higienizáveis? O esgotamento das bancadas está adequado? Há algum tipo de vazamento no interior da sala?

Os ralos da sala têm dispositivo de fechamento? A rede de distribuição de água é adequada? O material da rede de água é adequado? A conexão das bancadas à rede de água está adequada? Sala de Reprocessamento HBsAg - (Reuso Amarelo) S N NA Há mais de uma sala de reuso?

As dimensões estão adequadas? As bancadas são compatíveis ao número de dialisadores? A exaustão é adequada? A ventilação é adequada? A iluminação é adequada?

O piso é lavável? O piso está integro? O piso está limpo? A parede é lavável? A parede está integra? As paredes estão limpas?

As superfícies das bancadas são higienizáveis? O esgotamento das bancadas está adequado? Há algum tipo de vazamento no interior da sala? Os ralos da sala têm dispositivo de fechamento? A rede de distribuição de água é adequada? O material da rede de água é adequado?

A conexão das bancadas à rede de água está adequada? II - SISTEMA DE TRATAMENTO DA ÁGUA. S N NA O tratamento é por Osmose reversa? O tratamento é por Deionização? Há operador habilitado para o tratamento?

As dimensões da sala estão adequadas? A sala está climatizada? A iluminação é adequada? O piso é lavável? O piso está integro? O piso está limpo?

A parede é lavável? A parede está integra? As paredes estão limpas? Os drenos dos filtros estão adequados? Há algum tipo de vazamento no interior da sala? Os ralos da sala têm dispositivo de fechamento?

O material da rede de água é adequado? O tanque pulmão tem fundo cônico? Há recirculação continua do sistema? Os vãos de ventilação estão protegidos por telas? A operação de retrolavagem dos filtros é automática?

III - AVALIAÇÃO DO CONTROLE DA QUALIDADE DA ÁGUA POTÁVEL. S N NA O cloro residual é dosado diariamente? O pH é verificado diariamente? A turbidez é verificada diariamente? O sabor é verificado diariamente? O odor é verificado diariamente?

A cor aparente é verificada diariamente? As análises microbiológicas são mensais? As análises físico-químicas são semestrais? Os reservatórios são limpos semestralmente? IV - AVALIAÇÃO DO CONTROLE DA QUALIDADE DA ÁGUA REALIZADO PELA UNIDADE. S

N NA O cloro residual da rede está na faixa recomendada? O pH está na faixa recomendada? A verificação da turbidez é diária? A verificação do sabor é diária? A verificação do odor é diária? A verificação da cor aparente é diária?

Há rotina de higienização do sistema de água? As análises microbiológicas são mensais? As análises físico-químicas são semestrais? As análises toxicológicas são mensais? V - PONTOS DE COLETA DE AMOSTRAS DE ÁGUA PARA ANÁLISES E AVALIAÇÃO

Resultado AC DC Para Análise Microbiológica. Entrada na rede (cavalete – água potável) Entrada do tratamento (após reservação – água potável) Após o filtro de carvão Após a coluna de troca iônica (deionização) Após a coluna abrandadora (osmose-reversa) Após filtro micro-poroso (deionização) Após osmose-reversa

Dialisato (qualquer máquina da sala branca ou amarela) Reuso HCV (+) Reuso HCV (-) Reuso HbsAg (reuso amarelo) Para Análise Físico-Química AC DC Entrada do tratamento (água potável) Após osmose-reversa.(qualquer ponto após a osmose)

Para Análise Toxicológica AC DC Entrada do tratamento (água potável) Após osmose-reversa.(qualquer ponto após a osmose) Legenda NA: não se aplica AC: acordo DC: desacordo

(Resp. pela unidade) (Técnico responsável) CONCLUSÕES O uso de um Roteiro de Inspeção em Clínicas de Hemodiálise no Município do Rio de Janeiro voltado para o controle e monitoramento da água de diálise proporcionou : Padronização das ações de Vigilância Sanitária; Constatação de que os ramais extensos que conduzem água para a bancada de reprocessamento dos dialisadores, nas "salas de reuso", aumentam consideravelmente a superfície para colonização de microrganismos, pois a água nesses trechos apenas está em circulação contínua quando está ocorrendo a lavagem dos dialisadores; Conhecimento minucioso sobre o tratamento de água para diálise, inclusive para aprovação ou não de modificações no arranjo das etapas que compõem a unidade de tratamento de

água implementadas pelos fornecedores dos equipamentos ou pelas empresas de manutenção do sistema, como aconteceu com a coluna de carvão ativado que inicialmente era disposta a montante da coluna abrandadora e, atualmente passou a ser posicionada antes do filtro microporoso, diminuindo o trecho de circulação de água sem cloro, proporcionando maior confiabilidade ao sistema em razão deste desinfetante inibir a colonização de microrganismos, aumentando a vida útil da membrana de osmose reversa; Constatação de que um filtro de carvão ativado mal dimensionado terá implicação direta no desempenho do tratamento, pois se subdimensionado o tempo de contato reduzido com a água não irá garantir a plena remoção do cloro e conseqüentemente, acarretará danos à membrana semipermeável da osmose-reversa. Quando superdimensionado, a remoção total do cloro ocorrerá antes de seu final, podendo haver colonização de bactérias no trecho restante sobrecarregando as membranas de osmose e com risco de contaminá-las; Constatação de que os Sistemas de Tratamento de Água para Diálise atendem perfeitamente aos padrões estabelecidos na Portaria nº 82/GM de 03 de janeiro de 2000, necessitando por parte das clínicas, a validação desses sistemas e a contratação de profissionais especializados na operação desses equipamentos, garantindo portanto um controle do sistema. Necessidade de rever a freqüência das análises microbiológicas estabelecida pela legislação em vigor. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS BRASIL. Portaria nº 1469, 29 de dezembro de 2000. Aprova Norma de Qualidade da Água para Consumo Humano. Diário Oficial (da República do Brasil). Brasília. 10 jan. 2001. BRASIL. Portaria nº 82, 03 de janeiro de 2000. Estabelece regulamento Técnico para funcionamento dos serviços de diálise. Diário Oficial (da República do Brasil). Brasília. 08 fev. 2000. BRASIL. Resolução nº 35, 12 de maio de 2001. Estabelece Roteiro de Inspeção em Diálise. Diário Oficial (da República do Brasil). Brasília. 08 mar. 2001.