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Artículo original

Reproducibilidad de las medicionescefalométricas de tres métodosde análisis cefalométrico :manual, digitalización en tabletay digitalización en pantallaTafur M, Wjlliams F, Meneses A. Reproducibilidad de las mediciones cefalométricas de tresmétodos de análisis cefalometrico: manual, digitalización en tableta y digitalización en pantalla.Rev Estomatol Herediana 2002;12(1-2) : 9-14

RESUMENSe evaluó y comparó la reproducibilidad de tres métodos de análisis cefalométrico: manual,digitalización en tableta con software JOE 32 y digitalización de imágenes en pantalla con elsoftware Compuceph 3.0. En ocho radiografías cefalométricas laterales se identificaron 23puntos anatómicos de los cuales se obtuvieron 18 mediciones cefalométricas utilizando elmétodo manual para someterlos a análisis por los tres métodos. La reproducibilidadinterexaminador de las mediciones obtenidas en cada una de tres sesiones fue determinadautilizando la desviación media y estándar con respecto al promedio de las mediciones entre losexaminadores. Las comparaciones entre los métodos fueron obtenidas utilizando ANOVA. Lareproducibilidad intraexaminador de 6 examinadores en 3 sesiones fueron obtenidas mediante elcoeficiente de concordancia "W" de Kendall. Se encontró diferencia significativa en lareproducibilidad de los métodos sólo en una de las 18 mediciones: IN-B con el método dedigitalización en tableta. La medición EL! presentó la más alta reproducibilidad con los tresmétodos estudiados. La medición de ANL presentó la más baja reproducibilidad. No se encontróque un método fuera mejor que otro. Los tres métodos utilizados son comparables excepto parala medición de IN-B con el método de digitalización en tableta.

Michel Tafur1

Freddie Williams2

Abraham Meneses2

'Especialista en Ortodoncia.2Profesor del Programa de Especialización enOrtodoncia.Facultad de Estomatología. Universidad Perua-na Cayetano Heredia

Palabras claves: Cefalometría - Reproducibilidad - Análisis cefalométrico computarizado.

Reproducibility of cephalometric measurements using three cephalometric analysis:manual, tablet digitalization and screen digitalization. 'SUMMARYThe objective of this study was to evaluate and compare the inter and intraexaminersreproducibility of three cephalometric analysis methods: manual, tablet digitization methodusing JOE32 software and screen digitization method using Compuceph software. Eightcephalograms were used in which a group of examiners identified 23 landmarks obtaining 18cephalometric measurements using the manual method. These landmarks were also submittedfor tablet digitization. For screen digitization the same eight cephalograms were used afterscanned. The intraexaminer reproducibility was determined using mean and standard deviation.Comparison between methods was obtained using ANOVA. Intraexaminer reproducibility wasobtained using the "W" Kendall concordance coefficient. There was significan! difference inthe reproducibility between methods only for IN-B with tablet digitization. EL! measurementshowed the highest reproducibility; ANL measurement showed the lowest . The three methodsused were comparable except for the IN-B measurement with tablet digitization method.

Keywords: Cephalometrics - Reproducibility - Computerized cephalometric analysis.

IntroducciónEl análisis cefalométrico es una he-

rramienta importante para el diagnósti-co ortodóntico, planificación del trata-miento, evaluación de los resultados yla estimación del crecimiento craneofa-cial (l-4).

Se conocen tres métodos de análi-sis cefalométrico :

1) Método manual tradicional, incorpo-rado en la ortodoncia por Broadbenten 1931, es una variante de la técni-ca craneornétricautilizada en antro-pología para la medición directa decráneos secos. Consiste en la colo-cación de una hoja de papel de ace-tato sobre la radiografía cefalornétri-ea y la obtención de un calco por

transparencia, el trazado, en el cualse registran las características ana-tómicas importantes, se identificanlos puntos anatómicos y se realizanmediciones entre estos puntos utili-zando instrumentos manuales. Elprincipal inconveniente con éstemétodo es el considerable consumode tiempo (2).

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Punto B (S); Columnela (Cm); Con-dilion (Co); Espina Nasal Anterior(ENA); Gnation (Gn); Gonion (Go); Bor-de incisal del incisivo inf (111); Apicedel incisivo inferior (112); Borde incisaldel incisivo sup (lS1); Apice del incisi-vo superior (lS2); Labio inferior (Ll);Labio superior (LS); Mentón (Me);Nasium (N); Orbital (O); Pogonion (Pg);Pogonion blando (Pg '); Porion (Po);Pronasal (Pr); Sella (S); Subnasal (Sn).

2) Análisis cefalométrico asistido porcomputadora. En este método aun-que la identificación de puntos serealiza manualmente, estos debenser digitalizados para que una com-putadora calcule las medicionescefalométricas. Este método puedereal izarse de dos maneras (4,5) :

a) Digitalización en tableta. Utiliza unatableta digitalizadora sobre la cualse marcan los puntos cefalométri-coso Este método puede ejecutarsede manera directa o indirecta. Parael método directo se requiere que latableta incorpore un negatoscopiode manera que los puntos sean iden-tificados directamente empleando latransparencia radiográfica. Para elmétodo indirecto se requiere nece-sariamente del trazado cefalométricoel cual debe ser digitalizado sobre latableta.

b) Digitalización en pantalla. Requiereuna imagen digital de la radiografíaque permita localizar los puntos enel monitor utilizando el mouse comocursor.

3) Análisis automatizado. Para estemétodo también se utiliza una ima-gen radiográfica digital de la radio-grafía, y es a partir de esta que lacomputadora realiza todo el análisiscefalométrico incluyendo la identi-ficación automática de puntos. Estees un procedimiento muy rápido ypreciso, sin embargo, actualmenteposee una utilidad clínica muy limi-tada (5).Muchos estudios han comparado

los diferentes análisis computarizadoscon el análisis manual tradicional (4-17).Las conclusiones generales de estosestudios indican que aún con las gran-des ventajas de los métodos computari-zados, el análisis manual no deja de serútil y confiable. Sin embargo, las dife-rencias metodológicas entre estos es-tudios no permite hacer comparacionesprecisas entre los métodos. Para que unnuevo método sea ampliamente utiliza-do en la especialidad es necesario co-nocer su validez, reproducibilidad, efi-cacia, seguridad y costo-efectividad. Elpropósito de este estudio fue evaluar lareproducibilidad de las mediciones ob-

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tenidas al emplear tres métodos cefalo-métricos utilizados en el servicio de orto-doncia de la Universidad Peruana Caye-tano Heredia : método manual tradicio-nal, digitalización en tableta con el pro-grama JOE32 (Rocky Mountain Co.) ydigitalización en pantalla con el progra-ma Compuceph (American Ortho-dontics).

Materiales y métodoSe seleccionaron ocho radiografías

de pacientes atendidos en el serviciode Ortodoncia-UPCH que cumplían lossiguientes criterios de inclusión: Radio-grafías pre-tratamiento de pacientes condentición permanente consideradas enbuen estado de conservación, con bue-na calidad por su contraste, nitidez ymínima distorsión.

Todas las radiografías fueron obte-nidas bajo condiciones estandarizadas.Los examinadores fueron 11 residentesde ortodoncia con un mínimo de 18 me-ses de entrenamiento académico en laespecialidad con quienes previamentese unificaron los criterios para la identi-ficación de puntos y la metodología aemplear. En cada sesión (tres en total)se identificaron 23 puntos cefalométri-cos a partir de los cuales se obtuvieron18 mediciones cefalométricas, definidassegún Thurow (18), las cuales sirvieroncomo parámetro para comparación en-tre los métodos (Fig. 1).

@Or

Figura 1. Puntos cefalométricosutilizados en este estudio. Punto A (A);

Las mediciones cefalométricas cal-culadas a partir de estos puntos fueron: Sella-Nasion (SN), Angulo SNA (SNA),Angulo SNB (SNB), Angulo ANB(ANB), Distancia A-N perpendicular(ANP), Distancia Pg-Nperpendicular(PGNP), Condilion-A (COA), Condilion-Gn (COGN), ENA-Mentón (EN AME),Angulo SN-GoGn (SNGGN), AnguloIncisivo superior.NA (AINA), Incisivosuperior-NA (IN-A), Angulo Incisivoinferior.NB (AINB), Incisivo inferior-NB(lN-B), Pogonion-NB (PGNB), Angulointerincisal (1I), Labio inferior-linea E(ELI), Angulo nasolabial (ANL).

En cada sesión se siguió la siguien-te metodología:

Pr

1) Métodos manual (MM) yDigitalización en tableta (DT). Cadaexaminador identificó los puntos enlos trazados de cada una de las ochoradiografías. Posteriormente, lospuntos de estos trazados fuerondigitalizados en una tableta por elinvestigador obte-niéndose así losresultados de las mediciones para elmétodo DT. Los puntos de estos tra-zados también fueron sometidos amedición manual pero realizada porel mismo investigador. Esta meto-dología tuvo la finalidad de eliminarlos errores de digitalización y medi-ción manual. Las mediciones del mé-todo JOE fueron obtenidas aldigitalizar los trazados utilizando unatableta Grid Master (NumonicsCorp, Montgomery, PA 18936) conuna resolución de 0.1mm. Para reali-zar la digitalización se fijó con cintaadhesiva cada trazado en el centrode la tableta digitalizadora y se in-

Tafur M. Williams F. Mcncscs A. Rcproducibilidad de las mediciones ccfulométricus ..

gresaron los puntos requeridos si-guiendo las indicaciones del fabri-cante del software JOE32 (19).

2) Método Compuceph. Las imágenesradiográficas utilizadas para este mé-todo fueron obtenidas previamentemediante escaneo de las originalespor el mismo investigador utilizan-do un scanner AGFA DUOSCANTI 200, resolución de 400 dpi, escalade grises de 8 bits, tamaño 100%, enformato JPEG de alta calidad, comolo recomiendan Held et al (20). Si-guiendo las indicaciones del fabri-cante del software Compuceph (21),estas imágenes fueron digitalizadasen el monitor por cada examinadorutilizando el mouse. Cada examina-dor logró identificar los puntos di-rectamente sobre la pantalla siguien-do un orden predeterminado, sien-do autocorregida o repetida las ve-ces que fueran necesarias hasta queel examinador quedara satisfecho.

Los procedimientos fueron repeti-dos en tres sesiones similares con in-tervalos de dos semanas. En la primera

sesión participaron 11examinadores. Enla otras dos sesiones sólo participaronseis examinadores escogidos aleatoria-mente de entre los 11. Los datos obteni-dos fueron almacenados en Hojas deCálculo de Microsoft Excel de Office2000 (Microsoft Corp.) y analizados conel paquete estadístico SPSS 9.0.

La reproducibilidad interexaminadorfue calculada mediante la desviación(media y desviación estándar) con res-pecto al promedio de las mediciones concada método, siguiendo la metodolo-gía de Geelen (22), y se establecieron 3categorías de reproducibilidad: baja(desviación mayora2mm), mediana (des-viación menor a 2mm pero mayor a0.5mm) y alta (desviación menor a0.5mm). Las diferencias entre los méto-dos cefalométricos y los observadoresfueron evaluados mediante el análisisde varianza para cada medición. Lareproducibilidad intraexaminador fuecalculada utilizando el coeficiente deconcordancia W de Kendall (23) de las3 sesiones para cada examinador y mé-todo. También se establecieron 3 cate-gorías de reproducibilidad: baja (W me-

Tabla 1. Reproducibilidad interexaminadorpor medición y método

MEDICIONES MANUAL J lE COMPUCEPH

SN O.71±O.27 . , - O.75±O.58SNA 1.22±O.44

"1.91±O.78

SNB 1.05±O.4 ' ' \ < • 1.26±O.46ANB O.95±O.33 < , 1.02±O.24ANP 1.47±O.52 1.61±O.5PGNP 1.97±O.93 , 2.4±O.86

COA 1.61±O.4 1.49±O.45

COGN 1.33±O.72 1.46±O.7

ENAME 1±O.42 1.2±O.53SNGGN 1.59±O.53 2.12±O.91AlNA 2.19±O.82 2.06±O.48

IN·A 1.54±O.56 1.46±O.45

AINB 1.96±O.67 2.72±1.11lN·B 1.27±O.16 1.56±O.3PGNB O 72±O.3 O.6±O.2811 2.81±1.48 3.32±1.34ELl O.43±O.22 O.46±O.13ANL 3.45,,161 4.08±2.81

nor de 0.5), mediana (W entre 0.5 y 0.75)Yalta (W mayor a 0.75).

ResultadosEn la Tabla l y Fig. 2 se observa la

reproducibilidad interexaminador repre-sentada por la desviación (media y des-viación estándar) con respecto al pro-medio de cada medición entre todos losexaminadores. Para todos los métodossólo se observa alta reproducibilidadpara la medición EL! (labio inferior conrespecto a línea E) , el resto de medicio-nes presentó una reproducibilidad me-diana con excepción de PGNP,SNGOGN, AINA, ANIB, IN-B con JOE,II Y ANL, las cuales mostraron bajareproducibilidad. Es importante desta-car que la medición ANL presentó lareproducibilidad más baja (desviaciónalrededor de 4mm).

Al comparar la reproducibilidadinterexaminador entre los tres métodossólo se observa diferencia estadística-mente significativa en 1 de las 18 medi-ciones: IN-B, en la cual el método JOEse muestra desventaja con respecto alos otros métodos estudiados.

SN~~

SNA~

"SNB .:::::-..,ANB

....I-a-'

ANP , '--"--"PGNP

COA ,~ DE$VIACIONZ COGNoÜ ENAME ~~ 1MAXIMO MANUAL

o SNGN,~, .

W MINIMO MANUAL

~ AINA• MEDIA MANUAL

IN-A>--+--+<1--+--<'

AINB . , MAXIMO JOE

IN-B >---< ' MINIMO JOEPGNB

~..........MEDIA JOE

ElI 1 MAXIMO COMPUCEPH

ANl MtNIMO COMPUCEPH. MEDIA COMPUCEPH

o 2 3 6

Fig. 2. Reproducibilidad interexaminador expresada como ladesviación (media y desviación estándar) con respecto al

promedio de las mediciones entre los 11 examinadores concada método (Número de eventos: 8radiografías x 11 examina,

dores= 88). Los datos se muestran en la Tabla l.* p<O.05. diferencia estadísticamente significativa

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En la Tabla 2 se muestra la repro-ducibilidad intraexaminador de las me-diciones expresadas mediante el coefi-ciente de concordancia W de Kendallpara cada método.

Coeficientes de concordancia W deKendall de las 3 sesiones obtenidos porcada uno de los 6 examinadores con cadamétodo (Número de eventos: 8 radio-grafías x 3 sesiones =24).

Los valores en rojo indican unp>O.OS, el resto de valores tiene unp<O.OS.

Se observa que con el método ma-nual todas las mediciones muestran alta

concordancia excepto para ANL (exa-minadores 1y 3), II (examinador 1)e IN-A (examinador 1)que fueron medianas(Fig.3).

Con el método JOE se observa quetodas las mediciones muestran alta con-cordancia excepto para ANL (examina-dor 3), II (examinador 1),IN-A (examina-dores 1,2,4, S) e IN-B (examinadores 4,6) que fueron medianas; así como IN-A(examinadores 3,6) e IN-B (2, 3) quefueron bajas (Fig. 4).

Con el método Compuceph se ob-serva que todas las mediciones mues-tran alta concordancia excepto para ANL

(examinadores 2, S), ANP (examinado-res 4, S), II (examinadores 2, 4), AINB(examinador 4), PGNB (examinador4) yPGNP (examinador4) que fueron media-nas; así como IN-A (examinador 1) quefueron bajas (Fig. S)

DiscusiónTodo análisis cefalométrico está su-

jeto a errores, lo cual puede influir en suconfiabilidad y en su significancia clíni-ca. Cualquier interpretación clínica ra-zonable debe tomar en cuenta estos erro-res, y los estudios que involucren aná-lisis cefalométricos deben incluir todos

Tabla 2. Coeficientes de concordancia W intraexaminador por medición y método

l METODO MANUAL I METODOJOE I METODO COMPUCEPH IMEDICIONSN 0.98 1.00 0.88 0.98 0.89 1.00 0.99 0.99 1.00 1.00 0.98 0.98 0.95 1.00 0.93 0.93 0.97 0.98SNA 0.86 0.98 0.88 0.92 0.78 0.85 0.95 0.91 0.84 0.94 0.94 0.93 0.78 0.78 0.87 0.93 0.91 0.89SNB 0.78 0.78 0.90 0.81 0.85 0.78 0.89 0.79 0.84 0.86 0.92 0.96 0.85 0.87 0.74 0.87 0.87 0.94ANB 0.94 0.96 0.90 0.91 0.91 0.87 0.94 0.95 0.96 0.90 0.86 0.89 0.95 0.91 0.95 0.81 0.98 0.96ANP 0.83 0.86 0.89 0.89 0.87 0.78 0.84 0.95 0.83 0.91 0.85 0.79 0.82 0.85 0.95 0.83 0.47 0.89PGNP 0.96 0.95 0.88 0.88 0.87 0.90 0.91 0.96 0.92 0.92 0.87 0.91 0.92 0.75 0.92 0.73 0.75 0.94COA 0.88 0.99 0.90 0.90 0.95 0.96 0.93 0.96 0.83 0.96 0.96 0.94 0.78 0.89 0.89 0.88 0.96 0.95COGN 0.73 0.81 0.94 0.91 0.86 0.95 0.88 0.95 0.91 0.92 0.86 0.96 0.91 0.92 0.93 0.93 0.89 0.95ENAME 0.90 0.93 0.98 0.91 0.86 0.97 0.81 1.00 0.98 0.98 0.98 0.95 0.88 0.97 0.89 0.88 0.96 0.90SNGOGN 0.88 0.98 0.83 0.81 0.83 0.96 0.93 0.94 0.84 0.91 0.83 0.97 0.92 0.98 0.83 0.51 0.92 0.95AINA 0.94 0.96 0.87 0.89 0.88 0.82 0.89 0.95 0.90 0.92 0.89 0.94 0.87 0.94 0.95 0.88 0.92 0.91IN-A 0.60 0.91 0.75 0.80 0.83 0.88 0.55 0.70 0.36 0.51 OJ57 0.38 0.32 0.89 0.90 0.92 0.84 0.87AINB 0.93 0.99 0.98 0.85 0.92 0.92 0.93 0.95 0.96 0.96 0.95 0.92 0.90 0.95 0.95 0.52 0.93 0.93IN-B 0.94 0.96 0.96 0.87 0.96 0.77 0.72 0.20 0.35 0.56 0.75 0.43 0.96 0.88 0.98 0.84 0.98 0.93PGNB 0.99 0.98 0.98 0.95 0.94 0.98 0.97 0.98 0.96 0.97 0.98 0.94 1.00 0.99 0.93 0.56 0.98 0.9411 0.63 0.94 0.74 0.90 0.74 0.70 0.84 0.82 0.73 0.92 0.86 0.71 0.81 0.69 0.87 0.51 0.78 0.72EU 0.99 1.00 0.92 0.99 1.00 0.92 0.98 0.99 0.96 0.99 0.98 1.00 1.00 0.99 0.98 0.84 0.97 0.98ANL 0.64 0.88 0.58 0.78 0.94 0.82 0.75 0.86 0.57 0.81 0.93 0.88 0.81 0.70 0.84 0.73 0.64 0.88

- Coeficientes de concordancia W de Kendall de las 3 sesiones obtenidos por cada uno de los6 examinadores con cada método (Número de eventos: 8 radiografías x 3 sesiones =24)

- Los valores en rojo indican un p>O.05, el resto de valores tiene un p<O.05

r---

0.8 8182

0.4 0304

0.0 85z ..: ID ID a. a. -c z W· z -c <¡: ID ID ID :J ..J 06

[en Z Z Z Z Z o o z o z z ~ z w ~en en ..: < o o o ..: o ;;: ;!; ;;: oa. o Z Z a.

w enFig. 3. Coeficientes de concordancia intraexaminador con el método manual

0.8 - 11182

0.4 03

~04

0.0 85z ~ al al n, o, -c Z UJ Z <{

~al al al ::J ....J

06(IJ z z z z O o ::2i: o z z ~ z UJ z(IJ (IJ <{ -c (!) o O <{ o « « (!) <{

a, (..) Z Z o,UJ (IJ

Fig. 4. Coeficientes de concordancia intraexaminador con el método JOE

OB 8182

0.4 0304

0.0 85z <{ al al o, o, -c Z UJ Z <{ <{ al al al ::J ....J

06(IJ z z z z z O (!) ::2i: o z ~ z ~ z UJ ~(IJ (IJ <{ <{ (!) (..).0 <{ o « « on, (..) Z Z n,

UJ (IJ

Fig. 5. Coeficientes de concordancia intraexaminador

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Tafur M. williums F. Mencses A. Rcproducibilidad de I<.ISmediciones ccfulcmétricus ..

los mecanismos posibles para contro-larlos (24,25).

Existen dos tipos de errores cefalo-métricos: sistemáticos y aleatorios, loscuales están muy relacionados con losconceptos de validez y reproducibili-dad, respecti vamente. Se entiende comoreproducibilidad a la cercanía de lasmediciones repetidas de un mismo ob-jeto (4,5).

La mayor fuente de errores aleatoriosproviene de la identificación de puntoscefalométricos debido principalmente ala imprecisión de las definiciones en lospuntos anatómicos (24,25). La identifi-cación de puntos generalmente sigueun criterio subjetivo en vez de una es-pecificación rigurosamente matemática(5). Muchos puntos son difíciles de iden-tificar, y la opinión del examinador acer-ca de la localización exacta de un puntopuede variar en forma aleatoria. Muchasdefiniciones anatómicas pierden preci-sión. Por ejemplo, al definir el Pagan ion(Pg) como el punto más anterior delmentón, su localización dependerá dela orientación de la cabeza. Otro factorque influye es la limitación de los apara-tos de medición. Se han realizado ungran número de intentos por mejorar laprecisión en la definición de los puntosanatómicos, pero el problema persiste ydebe ser reconocido (5,26,27).

Los errores introducidos al identifi-car puntos anatómicos tienen especialimportancia porque principalmente deestos depende la reproducibilidad deuna medición. La variabilidad en la iden-tificación de puntos ha sido cuantifica-da como cinco veces mayor que la va-riabilidad de las mediciones. Esto sedebe a que el valor de las mediciones alestar determinada por más de un punto,puede camuflar la variabilidad individualde los puntos involucrados. Por esta ra-zón, algunos estudios han dado mayorimportancia a la evaluación de la magni-tud de los errores en la identificación delos puntos. Sin embargo, es el valor delas mediciones más que de los puntoslo que interesa desde el punto de vistaclínico (28).

En el presente estudio se tomaronlas medidas necesarias para minimizarlos errores ajenos a la identificación depuntos durante el análisis cefalométrico.Para limitar el número de variables in-fluyentes se utilizaron sólo radiografíasoriginales de buena calidad y se consi-deró la participación de examinadorescon similares niveles de experiencia encefalometría. Además, estos examinado-res sólo tenían que localizar los puntoscefalométricos, no realizaron ninguna

medición. Por eso, era de esperar quelas mediciones con los métodos manualy JOE fueran similares, sin embargo al-gunas mediciones mostraron diferen-cias significativas entre ambos métodos,las mismas que pueden ser atribuidas aerrores de medición manual, errores du-rante la digitalización de los trazados oerrores en la calibración del digitalizadorpara dichas mediciones. Con respecto aesto, Richardson (8) ha demostrado queincluso las mediciones de una entidadaparentemente simple pueden tener unagran variabilidad. Asimismo, Baumrind(30) considera que al realizar una medi-ción linear o angular pueden ocurrir trestipos de errores: l ) error de proyección, considerado inevitable a menos quese conozca la naturaleza tridimensionalde los puntos, 2) error en la localizaciónde puntos, y 3) error mecánico al dibu-jar las líneas entre puntos y en las medi-ciones con regla y transportador.

De las 18 mediciones estudiadas seobservó que las mediciones de SN, SNB,PGNB Y EL! fueron las más reproduci-bles, mientras que las mediciones dePGNP, AINA, AINB, 1I Y ANL fueronlas menos reproducibles (Tabla 2), in-dependiente del método o de los exami-nadores. Este hallazgo está en acuerdocon reportado por Chen (4): "las varia-ciones individuales de cada punto tu-vieron más influencia sobre lareproducibilidad de las mediciones queel método empleado". También se en-contró que las mediciones cefalornétri-cas en tejidos dentales son menos re-producibles que en tejidos esqueléticos,lo cual está en acuerdo con lo reporta-do por El-Mangoury et al (31). Simila-res resultados fueron reportados porBaumrind (30), quien además resumióen tres a los factores que determinan elimpacto de los errores en la identifica-ción de puntos sobre las medicionescefalométricas :1) La naturaleza de los puntos involu-crados expresado por la magnitud de sureproducibilidad individual.2) La distancia relativa entre los pun-tos involucrados en una medición.Cuanto más alejados están los puntosmenores su influencia en la reproducibi-lidad de las mediciones.3) La relación entre las líneas que co-nectan los puntos y el gráfico de susrespectivas variaciones individuales. Sesabe que la reproducibilidad de cadapunto cefalométrico tiene una distribu-ción característica, unos pueden ser másreproducibles en el eje vertical, mien-tras que otros lo son más en el eje hori-zontal.

•

Los resultados del presente estudiomostraron una diferencia significativaen la reproducibilidad interexaminadorsólo para 1 de las 18 mediciones conlos tres métodos: IN-B con el métodode digitalización en tableta, por lo queno sería prudente considerar esta medi-ción al uti lizar este método.

En este estudio la concordanciaintraexaminador no reveló tendencias dealgún examinador a realizar mejores me-diciones con algún método en particu-lar. Tampoco hubo indicación de que losexaminadores realizaran mejores medi-ciones después de mayores repeticio-nes. Por lo tanto se rechaza la hipótesisde un proceso de "aprendizaje". Estoestá contraste con Houston (24,25)quien encontró que la reproducibilidadpodría mejorar cuando los examinadoresrealizaban mediciones por segunda vez.

Los resultados del presente estudioindican que todos los examinadores tu-vieron un alto nivel de concordanciainter e intraexaminador en la identifica-ción de los puntos cefalométricos, y quepor lo tanto serían capaces de obtenermediciones similares al evaluar las mis-mas radiografías utilizando cualquierade los métodos.

Algunos estudios han indicado unaeficacia superior del método de digitali-zación en pantalla que puede estar rela-cionado con su capacidad de mejorar lacalidad de las imágenes digitales lo cualno se realizó en el presente estudio conel fin de no introducir factores de hete-rogeneidad. Sin embargo. se utilizó laopción de magnificar las imágenes mos-tradas en pantalla al momento de identi-ficar los puntos, lo que pudo haber con-tribuido a la mejor identificación de cier-tos puntos.

Con respecto a la tecnología utiliza-da para la identi ficación de puntos, ac-tualmente la digitalización en tableta seha reportado como superior a otros mé-todos principalmente si se trata de ladigitalización directa ya que este méto-do permite eliminar pasos adicionalesque pueden se fuentes de error. Estoestá basado en el principio de que cuantomás directa sea la observación de lospuntos involucrados, menores serán lasfuentes de error (32).

En el presente estudio, los tres mé-todos utilizados mostraron similares re-sultados en la concordancia de las me-diciones. Esta similitud entre métodosmanuales y computarizados también fuereportada previamente (4,5,9,11-16) perodebido a su mejor adecuación clínica(facilidad de manejo y tiempo consumi-do) el método a recomendar siguiendo

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Re~ Estomatol Hcrcdiana 2002: 12(1-2)

nuestros resultados sería la digitaliza-ción en pantalla, siempre que se trate deradiografías de buena calidad. Una vezmás queda demostrado que el métodomanual tradicional no ha podido sersuperado significativamente y por lotanto continúa siendo la herramientabásica de todo ortodoncista.

Conclusiones1. La reproducibilidad de las medicio-nes fue independiente del método utili-zado y de los examinadores, exceptopara la medición de IN-B con desventa-ja para el método JOE.2. La medición ELI presentó la más altareproducibilidad (desviación menor a0.5mm) . La medición de ANL presentóla más baja reproducibilidad (desviacióncercade4mm).3. Las concordancias intraexaminadorde las mediciones cefalométricas obte-nidas al utilizar el método manual fue-ron altas excepto para ANL, 11 e IN-A.4. Las concordancias intraexaminadorde las mediciones cefalométricas obteni-das al utilizar el programa JOE 32 fueronaltas excepto para ANL, Il,IN-A e IN-B.5. Las concordancias intraexaminadorde las mediciones cefalométricas obte-nidas al utilizar el programa Compucephfueron altas excepto para ANL, ANP,u,AINB, PGNB, PGNP e IN-A.6. La comparación de las concordan-cias intraexaminador entre los tres mé-todos de evaluación cefalométrica mues-tra algunas variaciones en las concor-dancias entre los examinadores con losdiferentes métodos en las medicionesde IN-A e IN-B principalmente con elmétodo JOE 32.

AgradecimientosNuestro especial agradecimiento a to-

dos los residentes del Programa de Espe-cialización en Ortodoncia que participa-ron como examinadores en el presenteestudio y al profesor Rubén Durand delDepartamento de Estadística de la Uni-versidad Peruana Cayetano Heredia.

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