2/12/2013

1

Από την Κλινική Εικόνα

στη Διάγνωση Μ. Θεοδωρίδου, Κ. Τζανέτου, Τ. Τσιβιτανίδου,

Β. Συριοπούλου

6η Μετεκπαιδευτική Διημεριδα Παιδιατρικών

Λοιμώξεων 2013

1η Περίπτωση ασθενούς

• Βρέφος 18 μηνών προσκομίζεται γιατί από 2ημέρου εμφανίζει

υψηλό πυρετό, καταρροή, βήχα, βράγχος φωνής και διαρροϊκές

κενώσεις.

• Κατά την εξέταση διαπιστώθηκαν καλή γενική κατάσταση, εξέρυθρα

παρίσθμια, εξέρυθρες τυμπανικές μεμβράνες ώτων, τραχύτητα

αναπνευστικού ψιθυρίσματος .

Ερώτηση: Τι θα συστήσουμε;

1. Εργαστηριακές εξετάσεις (γενική αίματος, ΤΚΕ, CRP)

2. Ακτινογραφία θώρακος

3. Εξέταση από ΩΡΛ

4. Συνταγογράφηση αντιβιοτικού

5. Κανένα από τα παραπάνω,

ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΑΝΩΤΕΡΟΥ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟΥ

• Φυσιολογικά παιδιά παρουσιάζουν 6-10 λοιμώξεις

ανώτερου αναπνευστικού / έτος

• Ιογενείς (>70%) Τα 2/3 των παιδιών με ιογενή λοίμωξη

λαμβάνουν αντιβιοτικά

2η Περίπτωση

T. Georgacopoulou et al ESPID 2012 Νοσοκομείο Παιδων Αγία Σοφία

2/12/2013

2

RSV(+) RSV(-) Σύνολο

Αριθμός 191

(49.61%)

194

(50.38%)

385

Αγόρια

Κορίτσια

109/57%

82/43%

125/64.4%

70/35.6

234/60.8%

151/39.2%

Εισαγωγές στην Παιδιατρική Κλινική του Νοσοκομείου ΠΑΙΔΩΝ

ΜΗΤΕΡΑ παιδιών <24 μηνών με συμπτώματα λοίμωξης κατώτερου

αναπνευστικού

Οκτώβριος 2012 – Μάιος 2013

M. Tσαρτσάλη et al ESPID 2012 Νοσοκομείο ΜΗΤΕΡΑ

Ποιό από τα ακόλουθα είναι σωστό για τη

βρογχιολίτιδα από αναπνευστικό συγκυτιακό

ιό (RSV);

1. Ο ιός RSV αποτελεί το κύριο αίτιο θνητότητας ιογενούς

αιτιολογίας σε παιδιά 1 έως 4 ετών

2. Η γρίπη είναι η κύρια αιτία θνητότητας ιογενούς αιτιολογίας

σε βρέφη ηλικίας κάτω του 1 έτους

3. Ο ιός RSV είναι η κύρια αιτία θνητότητας σε βρέφη

μικρότερα του 1 έτους

4. Τα ποσοστά βρεφικής θνητότητας από ιό RSV και ιό της

γρίπης είναι παρόμοια

Χρήση κορτιζόνης σε παιδιά με RSV

βρογχιολίτιδα

1. Έχουν αποδειχθεί αποτελεσματικά , αλλά οι υποτροπές

είναι συχνές

2. Δεν είναι αποτελεσματικά και δεν ενδείκνυνται

3. Έχουν αποδειχθεί ότι είναι ιδιαίτερα αποτελεσματικά σε

παιδιά με πρώτη φορά συριγμό λόγω RSV

4. Είναι πιο αποτελεσματικά όταν χορηγούνται ως μια αρχική

υψηλή δόση

Σύμφωνα με τις συστάσεις της Αμερικανικής

Ακαδημίας (ΑΑΡ), σε ποια από τα ακόλουθα παιδιά

με RSV βρογχιολίτιδα συνιστάται προφύλαξη με

palivizumab;

1. 2 μηνών βρέφος με σύνδρομο Down

2. Βρέφος 33 εβδομάδων κύησης που γεννήθηκε δύο

μήνες πριν από την εποχή RSV και το πηγαίνουν σε

παιδικό σταθμό

3. Βρέφος 32 εβδομάδων κύησης που γεννήθηκε κατά τη

διάρκεια της περιόδου RSV που δεν παρακολουθεί παιδικό

σταθμό, αλλά έχει ένα αδελφάκι 6 χρονών

4. 4 ετών παιδί με ήπιο άσθμα

2/12/2013

3

RSV Λοίμωξη • Η RSV λοίμωξη προκαλεί σημαντική νοσηρότητα και θνητότητα

• Δεν διατίθεται ακόμη εμβόλιο για την πρόληψη

• Το μονοκλωνικό αντίσωμα, palivizumab, χορηγείται για

προφύλαξη, ενδομυϊκά (ΙΜ) σε δόση 15 mglkg κάθε 30 ημέρες σε

ειδικούς πληθυσμούς βρεφών από το 1998 με καλά αποτελέσματα

• Η RSV λοίμωξη είναι ιδιαίτερα μεταδοτική ιογενής νόσος και τα

μέτρα πρόληψης πρέπει να τηρούνται αυστηρά για να μειώνεται

ο κίνδυνος μετάδοσης (Χρήση μάσκας, πλύσιμο χεριών και με

αντισηπτικό, καθαρισμός στηθοσκοπίου μετά την εξέταση κάθε

παιδιού και εκπαίδευση γονέων για τα μέτρα πρόληψης)

Ανοσοπροφύλαξη με palivizumab συνιστάται

• Πρόωρα ΗΚ < 28 εβδομάδων , ηλικίας <12 μηνών στην αρχή

της εποχής του RSV

• Πρόωρα 29-32 εβδομάδων ηλικίας <6 μηνών στην αρχή της

εποχής του RSV

• Πρόωρα 33 – 35 εβδομάδων ηλικίας <3 μηνών στην αρχή της

εποχής του RSV που έχουν τουλάχιστον 1 επιβαρυντικό

παράγοντα:

– Παρακολούθηση παιδικού σταθμού

– Αδέλφια < 5 ετών

Ανοσοπροφύλαξη με palivizumab συνιστάται

• Σε παιδιά < 24 μηνών με χρόνια πνευμονική νόσο που

είναι σε θεραπεία γι’ αυτή τους τελευταίους 6 μήνες

πριν την έξαρση του RSV

• Σε παιδιά < 24 μηνών συγγενή κυανωτική

καρδιοπάθεια σε κίνδυνο για καρδιακή ανεπάρκεια

ή/και πανευμονική υπέρταση

• Σε παιδιά < 24 μηνών ανοσοκατασταλμένα

• Σε βρέφη < 12 μηνών με νευρομυϊκά νοσήματα και

βρέφη με συγγενείς ανωμαλίες αναπνευστικής οδού

Palivizumab γιά RSV προφύλαξη

5 Δόσεις 3 Δόσεις

• < 24 μηνών με χρόνια πνευμονική

νόσο

•Πρόωρα 32 – 34 εβδομάδων και 6

ημερών

• < 24 μηνών με συγγενή

καρδιοπάθεια

Και

•Τουλάχιστον 1 παράγων υψηλού

κινδύνου

-Παρακολούθηση παιδικού σταθμού

-Αδέλφια < 5 ετών

• ≤ Πρόωρα 31 εβδομάδων και 6

ημερών

Και

• Νεογνά που γεννήθηκαν 3 μήνες πριν

ή κατά τη διάρκεια της εποχής του RSV

•Βρέφη με νευρομυϊκά νοσήματα

•Βρέφη με συγγενείς ανωμαλίες αναπνευστικής οδού

3η Περίπτωση

• Αγόρι 5 ετών, επισκέφθηκε συγγενείς του στη Νιγηρία (η μητέρα Αφρικανή).

• Δύο ημέρες πριν την επιστροφή του στην Ελλάδα παρουσίασε πυρετό και κεφαλαλγία. Από γιατρό που το εξέτασε χορηγήθηκε αμοξικιλλίνη και παρακεταμόλη.

• Στο αεροπλάνο που επέστρεφε παρουσίασε: πυρετό, ναυτία και εμέτους. Μετά από 3 ώρες εκδήλωσε τινάγματα και σπασμούς διάρκειας 2 λεπτών, που συνοδεύονταν από σιελόρροια , απώλεια συνείδησης και απώλεια ούρων.

• Του χορηγήθηκε με μάσκα Ο2

• Μετά την προσγείωση το παιδί ήταν ζωηρό και με καλό επίπεδο συνείδησης

2/12/2013

4

Συνέχεια 3ης Περίπτωση • Τ o παιδί μεταφέρθηκε από το αεροδρόμιο στο

Νοσοκομείο Παίδων για εισαγωγή, διερεύνηση και αντιμετώπιση

• Κατά την εισαγωγή είχε : υψηλό πυρετό (40ο C), 140 σφύξεις, 28 αναπνοές/λεπτό και ήπαρ ψηλαφητό περί τα 2 cm

• Είχε πολλές μικρές εκδορές σε χέρια και πόδια και 5-6 μη ερυθηματώδεις βλατίδες (1-2 cm) στο πρόσωπο και το λαιμό

• Υπόλοιπα συστήματα: κ.φ

Εργαστηριακός έλεγχος

• Hb=11,8 gm/dl, Hct=32,8%, Λευκά=14.200 mm3 , Πολ=50%, Ραβδοπ=34%, Λεμφ=12%, Αιμοπ=197.000/mm3

• Na=131 mmol/l, Cl=95 mmol/l, Co2=21,3 mmol/l, Γλυκόζη=120 mg/dl, χολερυθρίνη ολική=4,8 mg/dl, αμεση=2,4 mg/dl,

• SGOT=186U/L, SGPT=97U/L

• Λευκώματα, αλκαλική φωσφατάση και νεφρική λειτουργία: κ.φ

• Γεν. Ούρων: χολερυθρίνη=+, κετόνες=+, Πυοσφ=5-10 κοπ, Ερυθρά=3-5 κοπ, κύλινδροι=υαλώδεις

Ποιά θεωρείται ποιό πιθανή διάγνωση

1. Μπαμπεσίωση

2. Ρικετσίωση

3. Σαλμονέλλωση

4. Ελονοσία

5. Ιστοπλάσμωση

Ποιά εργαστηριακή εξέταση θεωρείτε οτι πρέπει να γίνει άμεσα

1. Καλλιέργεια αίματος

2. Οσφυονωτιαία παρακέντηση

3. Παρασκεύασμα παχείας και λεπτής σταγόνας αίματος

4. PCR αίματος

5. Βιοψία δέρματος από τις δερματικές βλάβες

Λοίμωξη από P. falciparum

Ως σοβαρή ελονοσία (severe malaria) ορίζεται η λοίμωξη από P. falciparum, η οποία συνοδεύεται με κάποιον από τους ακόλουθους δείκτες Εγκεφαλική ελονοσία

Υπογλυκαιμία (γλυκόζη ορού <50 mg/dl)

Αναπνευστική δυσχέρεια

Θερμοκρασία >40 οC

Υπόταση

Ολιγουρία ή ανουρία

Αναιμία (ταχεία πτώση του αιματοκρίτη)

Κρεατινίνη >1,5 mg/dl

Παρασιταιμία >5%

Ώριμες μορφές στο περιφερικό αίμα (ώριμοι τροφοζωίτες και σχιστά)

Αιμοσφαιρινουρία

Αυτόματη αιμορραγία

Ίκτερος

Διάγνωση

Η διάγνωση της ελονοσίας βασίζεται σε:

Ιστορικό ταξιδιού

Κλινική υποψία

Συμπτώματα ασθενούς: πυρετό, βήχα, πονοκέφαλο, κακουχία, εμετό και διάρροια

Φυσικά ευρήματα κατά την εξέταση: σπληνομεγαλία, ηπατομεγαλία

Μικροσκοπική ανίχνευση του παρασίτου

Μη μικροσκοπικές ταχείες διαγνωστικές δοκιμασίες (RDTs)

Ανίχνευση αντισωμάτων έναντι του πλασμωδίου (IFAT or ELISA) σε συνδυασμό με λεπτό και παχύ επίχρισμα

2/12/2013

5

Μικροσκοπική ανίχνευση του παρασίτου

Το χρυσό standard για τη διάγνωση της ελονοσίας είναι η μικροσκοπική ανίχνευση του παρασίτου σε λεπτό και παχύ επιχρίσμα περιφερικού αίματος βαμμένο

με χρώση Giemsa

Η ευαισθησία της τεχνικής του παχέως επιχρίσματος είναι περίπου 50 παράσιτα/μl αίματος

Το λεπτό επίχρισμα είναι πιο ειδικό από το παχύ: Τυποποίηση του παρασίτου σε επίπεδο είδους

Καθορισμός του επιπέδου της παρασιταιμίας

Η παρασιταιμία σε μη-falciparum ελονοσία σπάνια υπερβαίνει το 2% (μικρότερη για P.malariae)

Η παρασιταιμία σε λοίμωξη από falciparum μπορεί να υπερβεί σημαντικά το 50%

Ταχείες διαγνωστικές δοκιμασίες (RDTs)

Τα RDTs είναι ανοσοχρωματογραφικές δοκιμασίες, οι οποίες βασίζονται στη δέσμευση του παρασιτικού αντιγόνου από το περιφερικό αίμα με μονοκλωνικά αντισώματα

Τα RDTs μπορούν να ανιχνεύσουν >100 παράσιτα/μl (0,002% παρασιταιμία) και να δώσουν αποτελέσματα μέσα σε 15-20 min

Τα αντιγόνα-στόχοι από τα RDTs είναι η histidine-rich protein 2 (HRP-2) του P. falciparum, η Plasmodium -specific lactate dehydrogenase pLDH (OptiMAL) και η αλδολάση (pan-Plasmodium antigens)

Σήμερα κυκλοφορεί ένα FDA-approved MRDT με την ονομασία BinaxNOW Malaria Η δοκιμασία βασίζεται στην ανίχνευση των αντιγόνων HRP-2

(for P. falciparum) και την aldolase (pan-Plasmodium)

Μοριακές διαγνωστικές δοκιμασίες Ανίχνευση του νουκλεϊνικού οξέος του παρασίτου με RCR

Η τεχνική είναι ελαφρώς πιο ευαίσθητη από το παχύ επίχρισμα

Δεν είναι χρήσιμη για την διάγνωση της οξεία νόσου διότι η μέθοδος δεν είναι αρκετά ταχεία

Το PCR είναι χρήσιμο για την επιβεβαίωση του είδους μετά την διάγνωση με το παχύ και λεπτό επίχρισμα ή τα RDTs

Δοκιμασίες που έχουν εφαρμοσθεί είναι: Ανίχνευση πλασμιδιακού DNA σε δύο στάδια από nested RCR

Rapid real-time PCR το οποίο διατίθεται εμπορικά από εργαστήρια αναφοράς (Mayo Medical Laboratories in Rochester, Minnesota, and Focus Diagnostics, in Cypress California) Η ευασθησία της μεθόδου είναι συγκρίσιμη με το παχύ επίχρισμα

Οι μοριακές τεχνικές μπορεί να είναι χρήσιμες Στην έρευνα

Στην παρακολούθηση προγραμμάτων ελέγχου της ελονοσίας

Στον καθορισμό γόνων που συνδέονται με αντοχή στα ανθελονοσιακά φάρμακα

Στη διάγνωση οξείας λοίμωξης όταν το επίχρισμα είναι αρνητικό ή δύσκολο να ερμηνευθεί

Για την ακριβή τυποποίηση των ειδών (διαφορική διάγνωση P. vivax από P. ovale)

Για τη διαφορική διάγνωση της ελονοσίας από την Μπαμπεζίωση (Babesia)

Babesia

Τα είδη Babesia μοιάζουν με το P. falciparum με τις εξής

διαφορές:

Το παράσιτο είναι πολύμορφο

Μπορεί να έχει κενοτόπια

Δεν παράγει χρωστική (pigment)

Οι μεροζωίτες μπορεί να σχηματίζουν τετράδες

υπό μορφή σταυρού μάλτας

P. falciparum

2/12/2013

6

Σοβαρή ελονοσία από P. falciparum

Plasmodium vivax in Giemsa-stained thin blood smear with all developmental stages present in peripheral blood. (A) Growing amoeboid trophozoite in enlarged red blood cell (RBC) with eosinophilic stippling (schuffner's dots). (B) Immature schizonts with clumps of brown pigment almost fill the enlarged RBCs. (C) Mature schizont with merozoites (about 14) and clumped pigment. (D) Macrogametocyte with diffuse brown pigment and eccentric compact chromatin. Autochthonous Plasmodium vivax malaria in a Greek schoolgirl of the Attica region Malar J. Malar J;11:52-52.

4η Περίπτωση • Κορίτσι 12 ετών , 10 ημέρες πριν την εισαγωγή στο

νοσοκομείο παρουσίασε συμπτώματα από το ανώτερο αναπνευστικό και επίμονο βήχα.

• Μετά από 3 ημέρες εμφάνισε αστάθεια στην βάδιση και σταδιακά προστέθηκαν μυαλγίες, αδυναμία του αριστερού ποδιού και αργότερα του δεξιού.

• Ένα 24-ωρο πριν την εισαγωγή το παιδί παραπονέθηκε για αδυναμία των άνω άκρων και τον αυχένα και αρνείτο να σηκωθεί από το κρεββάτι

Η παραπάνω συμπτωματολογία σε ποιες πιθανές διαγνώσεις οδηγεί

1. Σύνδρομο Guillain-Barre

2. Οξεία πολιομυελίτιδα

3. Τοξική δράση φαρμάκων

4. Έκθεση σε τοξίνη αλλαντίασης

5. Άλλο

2/12/2013

7

Συνέχεια ιστορικού

• Το παιδί δεν λάμβανε φάρμακα, πλην ενός φυτικού σκευάσματος για το βήχα

• Είχε πλήρως εμβολιασθεί και με την δόση Tdap της εφηβείας

• Τα εν τω βάθει τενόντια αντανακλαστικά ήταν μειωμένα (1-2)

• Δεν ανεφέρετο λήψη συντηρημένης τροφής • Το παιδί προ 15θημέρου είχε γυρίσει από τη

Βιέννη όπου φιλοξενήθηκε από φίλη της και με ενθουσιασμό ανέφερε τις εκδρομές στα γειτονικά δάση

Φυσική εξέταση

• Το παιδί δεν μπορούσε να περπατήσει ήταν αταξικό , αλλά η γενική του κατάσταση ήταν καλή

• Από τη νευρολογική εκτίμηση σημειώνεται αδυναμία ανύψωσης των χεριών, σχεδόν κατάργηση των τενοντίων αντανακλαστικών και φυσιολογική αισθητικότητα

• Είχε αριστερά διόγκωση των ινιακών λεμφαδένων. Σύστοιχα διαπιστώθηκε δερματική βλάβη που αρχικά θεωρήθηκε ερεθισμός εξ επαφής. Η μητέρα ανέφερε ότι είχε δει τη βλάβη προ 10ημέρου αλλά τώρα ήταν μεγαλύτερη.

• Κλήθηκε δερματολόγος που αφαίρεσε τη βλάβη για εξέταση

Εργαστηριακός έλεγχος

• Λευκά=9.300 κ.κ.χ (πολ=37%, Λεμφ=51%)

• Hb= 12,9/dL

• Hct= 37,5%

• Αιμοπετάλια =321.000 mm3

• CPK=114 U/L

• Λοιπός έλεγχος: κ.φ

Η εξέταση της δερματικής βλάβης έδειξε ότι ήταν:

Πορεία νόσου

• Εντός 8 ωρών από την αφαίρεση του κρότωνα τα συμπτώματα είχαν σχεδόν υποχωρήσει

• Η συμπτωματολογία αποδίδεται στην δράση νευροτοξίνης που αναστέλλει τη δράση ακετυλχολίνης, απαραίτητης για την μεταβίβαση των νευρικών ώσεων στους μύες

• Πρόγνωση: καλή εκτός από τις περιπτώσεις που δεν διαγιγνώσκονται και μπορεί να είναι και θανατηφόρες

Θεραπεία

– Αφαίρεση του κρότωνα

2/12/2013

8

Πώς να αφαιρέσετε ένα τσιμπούρι

Χρησιμοποιήστε λαβίδα με λεπτή μύτη και πιάστε το τσιμπούρι όσο το δυνατόν πιο κοντά στην επιφάνεια του δέρματος. Τραβήξτε προς τα πάνω με σταθερή δύναμη και ελαφρά πίεση. Μην στρίψετε τη λαβίδα γιατί μπορεί να προκαλέσει απόσπαση της κεφαλής ή μέρος του στιμπουριού μέσα στο δέρμα. Αν συμβεί αυτό, αφαιρέστε το στόμα-τμήματα με τη λαβίδα (τσιμπίδα). Εάν δεν μπορείτε να αφαιρέσετε το στόμα εύκολα με καθαρό τσιμπιδάκι, το αφήσετε μόνο του και αφήστε το δέρμα να θεραπεύσει. Αφού αφαιρέσετε το τσιμπούρι, καθαρίστε καλά την περιοχή δάγκωμα και τα χέρια σας με οινόπνευμα, scrub ιωδίου, ή με σαπούνι και νερό. Αποφύγετε να αφαιρέστε το στιμπούρι με τη χρήση βερνίκι νυχιών ή βαζελίνης, ή

χρησιμοποιώντας θερμότητα για να κάνουμε το τσιμπούρι να αποκολληθεί από το δέρμα. Ο στόχος σας είναι να αφαιρέσετε το τσιμπούρι όσο το δυνατόν γρηγορότερα - να μην περιμένει για να αποκολληθούν.

Tick-borne encephalitis (TBE) virus

Tick-borne encephalitis (TBE) virus

• Αίτιο: ιός, οικογένειας Flavi-ιών

• Μετάδοση από κρότωνες Ixodes ricinus (Ευρώπη), Ixodes persulcatus (Άπω Ανατολή) Ixodes holocyclus (Αυστραλία), Dermaceutor (Β. Αμερική, Καναδάς)

Πρόληψη

• Εμβόλιο (κατασκηνωτές, κυνηγοί)

• Αδρανοποιημένος ιός

• 3 δόσεις (3-15 ετών ½ δόσης)

• (1,3,12) μήνες, Αναμνηστική δόση ανά 3-ετία

• Ταξιδιώτες 2 δόσεις

• TicoVac (Baxter) Tick Borne Encephalitis ~43 €

• ΚΕΕΛΠΝΟ: Γραφείο Ταξιδιωτικής Ιατρικής

• τηλ. 210 5212000

2/12/2013

9

5η Περίπτωση

• Αγόρι ηλικίας 2,5 χρονών, παρουσιάζει από το καλοκαίρι

βλάβες ερυθρωπές με απολέπιση ή/ και κεντρική

εξέλκωση στα άκρα και το πρόσωπο που προοδευτικά

επιδεινώνονται, χωρίς πυρετό. Υπάρχει ήπιος κνησμός.

• Αντιμετωπίσθηκε με αντιϊσταμινικά από το στόμα και

τοπικά κορτικοειδή χωρίς ιδιαίτερη ανταπόκριση.

• Από την κλινική εξέταση δεν διαπιστώθηκε

ηπατοσπληνικό, διόγκωση λεμφαδένων ή άλλα

παθολογικά ευρήματα.

Ποια είναι η πιθανή διάγνωση

1. Παρασιτική κνήφη

2. Άτυπη μυκητίαση

3. Επιμολυσμένη δερματίτιδα με σταφυλόκοκκο

4. Λεϊσμανίαση

5. Άτυπο μυκοβακτηρίδιο

Εργαστηριακός έλεγχος

• Εργαστηριακά ευρήματα:

• Λ=7600 / mm ³ (πολ=61%, Λεμφ=30%, Μον=5%,

Ηωσιν=2%)

• Hb=11,8 / dL , Αιμοπ=209.000/mm3

• Ηλεκτρολύτες, και δοκιμές για την νεφρική και ηπατική

λειτουργία, ήταν φυσιολογικά, CRP= 5mg/L

Ποιά εξέταση θα ζητήσετε για την διάγνωση

1. Καλλιέργεια δερματικής βλάβης για κοινά μικρόβια

2. Δερμοαντίδραση με λεϊσμανίνη

3. Λήψη υλικού από τον όχθο της βλάβης και χρώση

Giemsa

4. Αντισώματα στον ορό του αίματος

5. PCR

6. Το 3 και 5 είναι σωστό

Αναρρόφηση υλικού από τον όχθο

της δερματικής βλάβης και χρώση

Giemsa

2/12/2013

10

Ποιο από τα παρακάτω είναι σωστό 1. Οι βλάβες υποχωρούν χωρίς θεραπεία σε μήνες ή

χρόνια αλλά αφήνουν ουλές

2. Η συστηματική φαρμακευτική αγωγή (πεντασθενές

αντιμόνιο, αμφοτερικίνη Β, πενταμιδίνη, μιλτεφοσίνη)

ή η τοπική αγωγή (παρομομυκίνη) επιταχύνουν την

ίαση

3. Επειδή η λεϊσμάνια είναι θερμοευαίσθητο παράσιτο η

τοπική αγωγή περιλαμβάνει και αντιμετώπιση με

υγρό άζωτο ή διαθερμία

4. Ισχύουν το 1 και 2

5. Ισχύουν το 1, 2, και 3

Θεραπεία δερματικής Λεϊσμανίασης

• AmBisome (Gilead Pharmac. ) 10 mg/kg qd , IV για δύο συνεχόμενες ημέρες (Total dose 20mg/kg)

• Glucantime (Rhone-Poulenc)

20 mg antimonium/kg, d, IM, για 15 ημέρες, διακοπή για 15 ημέρες και επαναλαμβάνεται το ίδιο σχήμα (Total dose 600 mg/kg)

• Τοπική θεραπεία

• 15% paromomycin sulfate with 12% methylbenzethonium chloride, 2 φορές την ημέρα για 20 ημέρες

Αντιμετώπιση παιδιού

• AmBisome (Gilead Pharmac. ) 10 mg/kg qd , IV για δύο συνεχόμενες ημέρες • Επανάληψη μετά 20 ημέρες (Total dose 40mg/kg)

Προ θεραπείας 2 μήνες μετά τη θεραπεία

6η Περίπτωση

• Νεογνό τελειόμηνο γεννήθηκε με καισαρική τομή, λόγω υποψίας έρπητος γεννητικών οργάνων της μητέρας.

• Η μητέρα κατά την κύηση του 1ου παιδιού είχε εμφανίσει γονόρροια και σύφιλη και είχε λάβει θεραπεία

• ΒΓ του νεογνού=2,5 kg, Apgar score =3 το 1ο λεπτό και 6 το 5ο λεπτό. Το παιδί παρουσίασε αναπνευστική δυσχέρεια και διασωληνώθηκε

• Κλινική εξέταση: Παρουσίαζε πολλαπλές πετέχιες και φυσαλίδες (0,3-1 cm) πέλματα και παλάμες, ηπατοσπληνομεγαλία, μασχαλιαία λεμφαδενοπάθεια και υποτονία

2/12/2013

11

6η περίπτωση

• Εργαστηριακά ευρήματα:

• Λ=25.000 κ.κ.χ (πολ=21%, Λεμφ=47%, Μον=22%, Μεταμ=2%)

• Hb=11,8 / dL , Αιμοπ=9000/mm3 , SGOT=1219, SGPT=219, Pt=28,7 APTT=48,1,

• Α/α θώρακος=αυξημ όρια καρδιάς

• CT εγκεφάλου και κοιλίας: κ.φ.

Ποια είναι η πιθανή διάγνωση

1. Λοίμωξη από κυτταρομεγαλοϊό

2. Από τρεπόνημα

3. Από απλό έρπητα

4. Από σταφυλόκοκκο (Scalded skin syndrome)

5. Άτυπη νόσος Kawasaki

Διαγνωστικές εξετάσεις

• RPR (Rapid plasma reagin) στη μητέρα κατά τον τοκετό ήταν 1/256: θετικό και στο παιδί 1/16

• ΕΝΥ νεογνού: κύτταρα=350 (15% πολυμ), πρωτεΐνη =425 mg/dL και τίτλος VDRL= 1/4

Τι εξέταση θα θέλατε επιπλέον για τη διάγνωση;

1. CT κοιλίας

2. Μαγνητική εγκεφάλου

3. Εξέταση μυελού των οστών

4. Ακτινογραφία μακρών οστών

5. Οφθαλμολογικό έλεγχο

Οστεοχονδρίτιδα και περιοστίτιδα στις μεταφύσεις των μακρών οστών

2/12/2013

12

Θεραπεία

• Χορηγήθηκε Penicillin G, IV

• (150.000 U/kg/24ωρο) για 14 ημέρες