CENTROS DE EXCELENCIA EN ENFERMEDADES CRÓNICAS: FUTURO?

RAMON ABEL CASTAÑO Y, MD PhDMARZO 5 DE 2011

CARACTERÍSTICAS DE LA COMPETENCIA EN SALUD

ASIMETRÍADE INFORMACIÓN

(calidad técnicano observable)

INCERTIDUMBRESOBRE

RESULTADOS

OBLIGACIÓN DEMEDIOS, NO DE

RESULTADOS

PRACTICAINDIVIDUAL

AUTONOMÍAPROFESIONAL

AUSENCIA DECOMPETENCIA

COMPARADA CONOTROS MKDOS

CONSECUENCIAS

No hay rendición de cuentas de mercado No hay medición de resultados La calidad percibida por el usuario se

relaciona más con ◦ Relaciones interpersonales◦ Comodidades y tecnología◦ Oportunidad

CONSECUENCIAS Competencia suma cero

◦ Costos altos◦ Transferencia de costos al usuario, o entre los actores◦ Acceso restringido◦ Uso de procedimientos inefectivos y subutilización de

intervenciones efectivas◦ Eventos adversos evitables inaceptablemente

frecuentes

CONSECUENCIAS

Competencia suma cero◦ Transferencia de costos al usuario, o entre los actores◦ Acceso restringido◦ Uso de procedimientos inefectivos y subutilización de

intervenciones efectivas◦ Eventos adversos evitables inaceptablemente

frecuentes◦ Costos altos y crecientes

COMO REVERTIR ESA TENDENCIA?

Competencia basada en valor◦ En el resto de los sectores de la economía, los

productores compiten por dar mayor valor al consumidor. Esto trae como consecuencia: Bienes y servicios de mejor calidad Y a menor costo Ejemplos?

COMO REVERTIR ESA TENDENCIA?

Cómo hacerlo en salud?◦Competir por condiciones de salud◦A lo largo del ciclo completo de la

condición de salud◦No por hospitales o aseguradores

COMOLOGRARLOSMEJORESRESUL-TADOS?

COMO LOGRAR MEJORES RESULTADOS? La curva de aprendizaje

Pro

babili

dad d

e e

rror

Producción acumuladaProducción acumuladao por período de tiempo

Cost

o t

ota

l pro

medio

o por período de tiempo

Un solo productor100 pacientes por año

Cuatro productores25 pacientes por año c/u

Bajo volumen=menor calidad y eficiencia

GESTION DE LA CURVA DE APRENDIZAJEOrganización que no aprende

Organización que aprende

Fuente: Birkmeyer JD et al (2003). Surgeon volume and operative mortality in the United States. NEJM. 349:2117-27

RELACIÓN VOLUMEN-DESENLACES

Fuente: Birkmeyer JD et al (2003). Surgeon volume and operative mortality in the United States. NEJM. 349:2117-27

RELACIÓN VOLUMEN-DESENLACES

Fuente: Birkmeyer JD et al (2003). Surgeon volume and operative mortality in the United States. NEJM. 349:2117-27

RELACIÓN VOLUMEN-DESENLACES

Fuente: Birkmeyer JD et al (2003). Surgeon volume and operative mortality in the United States. NEJM. 349:2117-27

RELACIÓN VOLUMEN-DESENLACES

Fuente: Birkmeyer JD et al (2003). Surgeon volume and operative mortality in the United States. NEJM. 349:2117-27

RELACIÓN VOLUMEN-DESENLACES

Fuente: Birkmeyer JD et al (2003). Surgeon volume and operative mortality in the United States. NEJM. 349:2117-27

RELACIÓN VOLUMEN-DESENLACES

Centro No.

May

or v

olum

en a

nual

Razón de riesgo para muerte

TRASPLANTE DE PULMÓN

Fuente: Thabut G, et al (2010). Survival differences following lung transplantation among US transplant centers. JAMA. 304(1):53-60.

00,10,20,3

0,40,50,6

0,70,80,9

1

1 a 5 6 a 10 11 a 25 26 a 50 >50

Dislocación Infección profunda Embolismo pulmonar

RESULTADOS EN REEMPLAZO TOTAL PRIMARIO DE CADERA vs VOLUMEN ANUAL POR CIRUJANO

Fuente: Katz JN et al (2001). Association between hospital and surgeon procedure volume and outcomes of total hip replacement in the United States Medicare population. JBJS. 83:1622-29.

REEMPLAZO TOTAL CADERA O RODILLA182.146 pts, 3.421 ortopedistas, 312 hospitales

Fuente: Bozic et al (2010). The influence of procedure volumes and standardization of care on quality and efficiency in total joint replacement surgery. JB&JS. 92:2643-52.

Cuartil de volumen anual por cirujano

Des

enla

ce n

egati

vo c

ombi

nado

aju

stad

o

ODDS RATIOS DE ESPECIFICIDAD EN MAMOGRAFÍA

(Smith-Bindman et al, 2005) Tiempo de ejercicio

◦ Mayor de 25 años (vs 10): 1.54 Número de estudios por año

◦ Entre 2.500 y 4.000 (vs 481-750): 1.30 Mayor énfasis en screening que en

mamografía diagnóstica◦ 1.59

00,10,2

0,30,40,5

0,60,70,8

0,91

< 38 39 - 74 75 - 140 > 141

Mortalidad a 30 días Complicaciones Readmisión a 30 días

RESULTADOS PROSTATECTOMÍA RADICAL(Yao et al, 1999)

101.604 ptes

NO TODO ES EL VOLUMEN

Decisiones estratégicas: diferenciación Mejoramiento de procesos Generación de conocimiento

COMO COMPETIR EN ESTE CONTEXTO?

Demostrando el mejor desempeño• Efectividad• Seguridad

Para ello se requiere:• Concentrarse en una condición de salud• Respondiendo de manera integral a las necesidades del

paciente • A lo largo de todo el ciclo de atención de la condición de salud

La concentración en una condición de salud facilita:◦ Altos volúmenes de pacientes en corto tiempo◦ Aceleración de la curva de aprendizaje◦ Mejora en la generación de conocimiento

COMO COMPETIR EN ESTE CONTEXTO?

- Concentrarse en una condición de salud- Respondiendo de manera integral a las necesidades del paciente - A lo largo de todo el ciclo de atención de la condición de salud- La concentración en una condición de salud facilita:

- Altos volúmenes de pacientes en corto tiempo

- Aceleración de la curva de aprendizaje - Mejora en la generación de conocimiento

CENTROSDE

EXCELENCIA

¿QUÉ ES UN CENTRO DE EXCELENCIA?

Un programa de salud cuya oferta de valor se sustenta en resultados clínicos y niveles de seguridad del paciente comparables con los mejores referentes, costos altamente competitivos en el mercado y volúmenes y frecuencias de atención mínimos predeterminados, de una enfermedad o condición de salud específica. El programa utiliza la mejor evidencia científica disponible y es como mínimo referente nacional en el servicio que ofrece.

ELEMENTOS BÁSICOS DE UNCENTRO DE EXCELENCIA Condiciones necesarias de entrada

◦ Volumen en la condición de salud definida◦ Sistemas de información◦ Existe una disciplina para llevar a cabo ciclos de

mejoramiento◦ Existe una organización o grupo formal para el CE◦ La organización es referente nacional o aspira a

serlo

ELEMENTOS BÁSICOS DE UNCENTRO DE EXCELENCIA

Capacidades básicas◦ Trabajo en equipo y control entre pares◦ Uso de la mejor evidencia disponible: práctica

basada en la evidencia◦ Recolección y análisis de datos: práctica

generadora de evidencia◦ Mejoramiento continuo

Gestión de la curva de aprendizaje

RESULTADOS «CASE» Clínicos

◦ Efectividad◦ Seguridad

Académicos ◦ Generación de conocimiento◦ Prestigio entre pares

Satisfacción◦ Usuario satisfecho◦ Procesos diseñados en función de sus necesidades y

expectativas Económicos

◦ Disminución del Costo-Paciente-Año

LOS ESTÁNDARES DELCENTRO DE GESTIÓN HOSPITALARIA Tipo de estándares

◦ Proceso y resultado.

Amplitud de los estándares

◦ Enfermedad o condición de salud específica ◦ Estándares generales aplicables a cualquier centro de

excelencia y criterios de referenciación de estándares específicos.

CONTENIDO DE LOS ESTÁNDARES

1. Medición del desempeño y mejoramiento

2. Equipo de salud

3. Procesos de atención clínica para la entrega de servicios

Gracias!