2019...有明確的療效。基於近年藥物及治療的快速進展，本學會於 2016...

臨床照護指引

台灣糖尿病腎臟疾病2019臨床照護指引台灣糖尿病腎臟疾病2019 目錄

台灣糖尿病腎臟疾病

台灣糖尿病腎臟疾病臨床照護指引

2 0 1 9

社團法人中華民國內分泌學會

國家衛生研究院

社團法人中華民國糖尿病衛教學會

台灣腎臟醫學會

共同推薦

社團法人中華民國糖尿病學會編印

2019

2019 Taiwan Clinical Practice Guideline for Diabetic Kidney Disease

Taiwan Clinical Practice Guideline for Diabetic Kidney Disease

臨床照護指引

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台灣糖尿病腎臟疾病2019臨床照護指引台灣糖尿病腎臟疾病2019 目錄

目錄

序　 ............................................................................................... 1

摘要　 ........................................................................................ 3

第一章　　糖尿病腎臟疾病的流行病學 ...................................... 14

第二章　　糖尿病腎臟疾病的定義、篩檢及診斷 ........................ 20

第三章　　糖尿病腎臟病變的致病機轉與病理變化 .................... 25

第四章　　糖尿病腎臟疾病的預防與治療 (非藥物篇 ) ............... 33

　　　　　 4.1營養照護 ............................................................. 33

　　　　　 4.2酒精攝取 ............................................................. 39

　　　　　 4.3運動照護 ............................................................. 41

第五章　　糖尿病腎臟疾病的預防與治療 (藥物篇 )................... 44

　　　　　 5.1高血糖的控制及目標 .......................................... 44

　　　　　 5.2高血壓的控制及目標 .......................................... 58

　　　　　 5.3血脂異常的控制及目標 ....................................... 60

　　　　　 5.4其他慢性腎疾病之用藥於糖尿病腎臟疾病之使用 ... 65

第六章　　糖尿病人之非糖尿病相關腎臟疾病 ........................... 69

第七章　　特殊族群 .................................................................... 72

　　　　　 7.1糖尿病腎臟疾病與心腦血管疾病 ........................ 72

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台灣糖尿病腎臟疾病2019臨床照護指引台灣糖尿病腎臟疾病2019

　　　　　 7.2 C型肝炎 ............................................................. 78

　　　　　 7.3腎臟泌尿道發炎 .................................................. 80

　　　　　 7.4糖尿病神經性膀胱功能障礙 ............................... 85

　　　　　 7.5老年人 ................................................................ 89

　　　　　 7.6肥胖 .................................................................... 94

第八章　　糖尿病腎臟疾病病人之轉介及照護模式 .................... 97

第九章　　末期腎臟疾病糖尿病人的照護 ................................. 101

　　　　　 9.1糖尿病末期腎臟疾病的急重症照護 .................. 101

　　　　　 9.2糖尿病透析病患臨床照護 ................................. 105

　　　　　 9.3腹膜透析 ........................................................... 107

　　　　　 9.4腎臟移植患者之糖尿病照護 ............................. 109

參考文獻 ...................................................................................... 112

2019台灣糖尿病腎臟疾病臨床照護指引工作小組、召集人

撰稿者等 ............................................................................. 141

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社團法人中華民國糖尿病學會 1

序

序

自 2015年國家衛生研究院出版台灣慢性腎臟病臨床診療指引後已有 4年的時間，而在這些慢性腎臟疾病的人口中，糖尿病引起的腎臟病變佔了相當大的一部分，所以糖尿病腎臟疾病預防及治療

誠然是台灣慢性腎臟病變防治不可或缺的一環。隨著人口老化，台灣罹患糖尿病的人口，也已經超過 220萬人，造成家庭，社會以及健保的重大負擔。

這幾年在糖尿病的治療上有極大的進展，包括第 2型鈉葡萄糖轉運蛋白抑制劑 (SGLT2i)、似升糖素胜肽 -1受體促進劑 (GLP-1 ago-nist) 與新一代的長效胰島素等的使用，也有陸續的報導顯示這些藥物的使用對於糖尿病的控制以及心血管疾病、糖尿病腎臟病變等都

有明確的療效。基於近年藥物及治療的快速進展，本學會於 2016 下半年成立了數個糖尿病照護的工作小組，包括基礎研究、流行病

學、糖尿病用藥、糖尿病併發症與妊娠期糖尿病等，召集相關專家

整理與討論國內外最新資訊，並於 2017上半年發表了糖尿病神經病變與糖尿病足兩本照護指引，緊接著成立糖尿病臨床照顧指引編

輯委員會，進行指引的改版工作，於 2018年完成 " 2018 糖尿病臨床照護指引 "。於此同時，本學會也在 2018年成立糖尿病腎臟疾病研究小組，積極整合近年來治療糖尿病新的指引對於防治糖尿病

腎臟疾病的成果，配合腎臟專科醫師、肝臟專科醫師、老年專科醫

師以及營養師等，共同整合特殊族群的糖尿病腎臟疾病照護方向，

完成這本 " 2019台灣糖尿病腎臟疾病臨床照護指引 "。

本指引就糖尿病腎臟疾病的流行病學，盛行率、定義以及危險

因子等做一個整合的概論，然後對於這幾年國內新上市的藥物等的

大型臨床實驗證據做一個回顧，整合成糖尿病腎臟疾病的營養及藥

物治療指引。近年來的研究也顯示糖尿病腎臟疾病也會受到其他特

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社團法人中華民國糖尿病學會2

定疾病的影響，所以本指引也就特殊族群的糖尿病腎臟疾病做一個

探討，包括糖尿病腎臟疾病合併高血壓、高血脂、心腦血管病變、

C型肝炎、腎臟泌尿道疾病、肥胖及銀髮族糖尿病患等做一個個別系統性的探討。在近透析糖尿病腎臟疾病族群做一個轉介、照護模

式的更新以及在近透析糖尿病患的其他用藥選擇等的介紹。最後在

糖尿病透析病患的系統性回顧包括移植、腹膜透析和血液透析的優

劣及選擇。另外也就末期腎臟疾病的急重症照護做一個介紹。

此次指引能夠順利完成出版，要感謝所有指引工作小組的委

員、編輯、撰稿者與審稿專家的付出，特別是辛錫璋教授、林時逸

秘書長、林昆德副秘書長與學會秘書處人員的辛勞，更要謝謝學會

所有理監事的指導。另外也要感謝的是，在指引初稿完成後，不吝

提出意見與指正的各位會員、醫師與專家。

本指引兼具知識、臨床照護技巧與提升醫療品質等元素，並期待能因此落實以病人為中心與整合照護的概念。值得強調的是，本指引的目的在提供臨床執業的參考依據，但面對糖尿病人照顧時，仍需依個別實際狀況，做出調整與最佳處置。

最後敬祝大家身體健康平安順利 !

社團法人中華民國糖尿病學會理事長

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摘要

摘要

DKD的流行病學和危險因子

臺灣健保資料庫研究報告指出我國糖尿病之 DKD的盛行率從2000年的 13.32%，逐年上升至 2009年的 15.42%；接受透析的ESRD盛行率由 2000年的 1.50%上升至 2009年的 2.46%。1999-2012年第 1型糖尿病的 DKD累積發病率高達 30.2%。

國內外糖尿病人發生 DKD之危險因子包括 : 高血糖、高 HbA1c值、HbA1c變異度大、高血壓、脂質異常、肥胖、不運動、抽菸、胰島素阻抗、心血管疾病、C型肝炎和服用非類固醇抗發炎藥物等，會誘發腎臟疾病的發生甚至惡化。另外，基礎尿液白蛋白 /肌酸酐比值 (UACR)、eGFR、基礎血清肌酸酐、白蛋白和血紅素值，以及年齡、男性、低教育程度、糖尿病腎臟疾病家族史，糖尿病視網膜

病變和下肢動脈硬化可以預測腎臟疾病的發生率。

糖尿病腎臟疾病的篩檢及分期

DKD之篩檢時機：第 1型糖尿病人得病 5年後，第 2型糖尿病人診斷後和糖尿病孕婦。

DKD之篩檢方法：檢測尿液中白蛋白和肌酸酐的比值（UACR）與檢驗血清肌酸酐值並換算成 eGFR。

DKD 之診斷 : 臨床上 UACR≥30 mg/g 或 eGFR ＜ 60 mL/min/1.73m2)且無其他原發性腎臟疾病通常就可以診斷為 DKD。

DKD之分期：(1)依據 UACR值分期為正常白蛋白尿 (UACR

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營養照護

DKD病人熱量攝取為每天 25-35大卡 /公斤，依個人活動量進行調整。蛋白質攝取量為每天 0.8公克 /公斤。含醣食物以全穀類和水果為主 , 精緻糖限制在總熱量 10%以下。脂肪攝取以單元及富含 n-3多元不飽和脂肪食物 (如 : 深海魚 )為主，飽和脂肪攝取量需低於 10%，且須限制反式脂肪攝取。鈉的攝取量為每天小於 1.5-2.3公克 (3.75-5.75公克鹽 )。DASH及地中海飲食型態對 CKD發生風險及減緩腎臟功能惡化，具正面功效。

運動照護

中高強度有氧運動及阻力運動，可有效預防糖尿病腎臟疾病的

發生或延緩其惡化，應鼓勵糖尿病增加身體活動量、避免久坐的生

活型態。每周運動 3–7天且累積至少 150分鐘中高強度有氧運動或強化肌肉的阻力運動訓練、可搭配柔軟度運動訓練。

高血糖藥物控制及目標

理想的血糖控制可預防糖尿病腎臟疾病的發生和延緩其惡化。在 CKD第 1和 2期時血糖控制目標可設定為 HbA1c

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摘要

表一糖尿病腎臟疾病患者之高血糖藥物的調整建議

Class Compounds 根據 eGFR (mL/min per 1.73 m2 )調整劑量透析患者

Biguanides

Metformin

eGFR> 45: 不須減量eGFR 30-45: 減量慎用eGFR

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DPP-4 inhibitors

Sitagliptin

eGFR≧ 45: 每日 100 mg eGFR < 45~≧ 30: 每日50mg eGFR50: 每日 5 mg eGFR≦ 50: 每日 2.5mg 每日 2.5mg

Vildagliptin

eGFR≧ 50: 早晨與晚間服用 50mg若與 sulphonylurea合併使用，vildagliptin每日 50mgeGFR < 50: 每日 50mg

每日 50mg

Linagliptin 不須調整劑量不須調整劑量

AlogliptineGFR >60: 每日 25mgeGFR 30-60: 每日 12.5mg eGFR

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摘要


Exenatide extended release

CCr 30-50 mL/min，應謹慎使用CCr< 30 mL/min或 ESRD的病人禁用腎臟移植的病人應慎用

不建議使用

Liraglutide

不須調整劑量衛署菌疫輸字第 000914號說明 :於 eGFR 30~60的安全性有 26週臨床試驗評估加拿大指引不建議用於eGFR

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高血壓藥物控制及目標

高血壓糖尿病病人需積極治療高血壓，以預防腎臟疾病的

發生和延緩其惡化。正常白蛋白尿的病人，血壓目標應控制在 140/90 mmHg以下；白蛋白尿病人控制在 130/80 mmHg以下。UACR≧ 30 mg/g 或 eGFR

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摘要

表二糖尿病與慢性腎臟疾病之血脂治療目標

ASCVD風險評估與血脂治療目標

風險分類風險治療目標

LDL-C (mg/dL)

極度高風險

1. DM、CKD stage 3-4或家族性高膽固醇血症且已有 ASCVD

2. 進展性 ASCVD，包括不穩定性心絞痛3. 早發性 ASCVD

20%、已有 ASCVD3. 家族性高膽固醇血症

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病之危險因子，包括鈣磷平衡的異常、貧血、高凝血狀態、血小板

功能異常、體液異常和醛固酮過多症等。所以對 DKD患者，篩檢和積極控制心血管疾病的危險因子是非常重要。一旦罹患心血管疾

病，就應及早治療，亦需避免低血糖的發生，延緩進入透析治療及

減少心腦血管疾病的致命併發症。

C型肝炎

慢性Ｃ型肝炎病患罹患糖尿病與腎臟疾病的風險較一般人高。

建議Ｃ型肝炎病患應接受糖尿病篩檢 ; 糖尿病確立診斷後應接受Ｃ型肝炎的篩檢。糖尿病併有Ｃ型肝炎應定期篩檢查腎臟功能，並轉

診至消化器專科醫師接受Ｃ型肝炎之治療。

腎臟泌尿道發炎

糖尿病人是尿路感染之高風險族群，糖尿病是產氣性尿路感

染的重要風險因子。糖尿病女性病人，若罹患無症狀的菌尿症，

不建議投予抗生素治療，但需定期尿液檢查，積極控制血糖。使用

SGLT2 inhibitors可能會增加泌尿道感染之機率。糖尿病患，若需接受微創雷射碎石術，可考慮手術前後投予抗生素治療。

糖尿病神經性膀胱功能障礙

包括膀胱過度活動症，膀胱感覺喪失，尿液滯留，膀胱無力和

感染，最後造成腎盂水腫及腎功能下降。應詳問病史，理學檢查，

進行非侵入性的檢查 (排尿日誌，尿流速圖，超音波膀胱餘尿測量 )或侵入性尿路動力檢查。對於神經性逼尿肌過動，抗膽鹼藥物為第

一線的藥物治療。為了降低膀胱出口阻力，可以考慮使用α-受體阻斷劑。膀胱無法排空之病人，由有經驗者進行無菌式之間歇性導

尿治療。

老年人

糖尿病腎臟疾病之老年人患者，相較於相同疾病的非老年人，

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摘要

低血糖及衰弱症的發生率較高。衰弱症會影響老年糖尿病腎臟疾病

患者之多重預後面向。除了評估身體疾病、營養狀況與用藥，還需

要包括心智、情感、功能、社會、經濟、環境、以及心靈方面的周

全性老年評估。篩檢與處置老年病症候群，諸如譫妄、憂鬱、失智、跌倒、功能衰退、衰弱、肌少症等。CKD第 4期以上的老年糖尿病腎臟疾病，蛋白質攝取量不宜超過 0.8 g/kg/day。宜從事規律運動，例如漸進式阻力運動 ,以及戒菸。血糖治療目標 HbA1c為 7-8%，宜避免使用長效型或容易造成低血糖的降血糖藥物。高血壓控制目

標為低於 140/90mmHg。

肥胖

肥胖是糖尿病及高血壓的好發風險因子之一。肥胖會活化腎臟內腎素 -血管收縮素 -醛固酮系統；產生炎性反應和過量的過氧化物等。在病理上，會發生腎絲球肥大和局部性節段性腎絲球硬化症

等。國內外前瞻研究顯示，第 2型糖尿病患者，伴隨體重上升明顯增加慢性腎臟疾病的發生。

已有腎臟疾病的肥胖患者，體重控制、健康生活習慣可能對腎

功能有助益。在嚴重肥胖的患者，減重代謝手術可以改善腎絲球過

濾率、延緩腎功能惡化以及減少尿蛋白。

糖尿病腎臟疾病病人之轉介及照護模式

第 1-3期糖尿病腎臟疾病的病人，建議轉介至腎臟專科醫師的時機如下：

(1) 合併有快速腎損傷時（GFR 每年下降＞ 5 ml/min/1.73m2）。

(2) 白蛋白尿（ACR ≧ 300 mg/g）或蛋白尿（PCR ≧ 500 mg/g）。

(3) 無法解釋的持續性血尿（RBC ＞ 20/HPF）或尿檢發現紅血球及其他圓柱體。

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(4) 合併難以控制的高血壓（服用四種或四種以上的降血壓藥）。

(5) 持續的血鉀異常。(6) 遺傳性腎病變。

第 4及 5期 DKD的病人，皆應轉介至腎臟專科醫師。建議GFR ＜ 30 ml/min/1.73m2 的 DKD病人，轉介跨專業照護團隊介入管理。

糖尿病末期腎臟疾病的急重症照護

DKD患者進行至第五期 ESRD時，逐漸出現尿毒症之症狀，通常併有體容積降低，或體液增加造成水腫或少尿 ; 常出現多種電解質 (鉀、鈉、鈣、磷、鎂 )不平衡 ; 容易有凝血功能異常而導至出血 ;甚至合併許多共病症，例如心血管疾病、感染敗血症、呼吸衰竭或

休克。這些異常均需正確處置甚至需要急重症照護或是腎臟替代療

法。

在糖尿病 ESRD時期，任何藥物 (例如抗高血糖、高血壓、高血脂藥物等 )的選擇和劑量調整必需考慮腎絲球過濾率、藥物的動力學、及不同腎臟替代療法。營養評估在這時期尤其重要。

糖尿病透析病患臨床照護

糖尿病血液透析患者要特別注意透析中低血糖和低血壓的發

生。透析中低血糖者，可適時調整透析液中葡萄糖濃度或即時靜脈

注射葡萄糖。糖尿病尿毒患者紅血球半衰期下降 ,接受紅血球輸注與紅血球生成劑注射會造成糖化血色素被低估。糖尿病血液透析患

者糖化血色素可控制低於 7.5%。糖尿病血液透析患者必須注意降血糖藥物的選擇和劑量的調整 (詳見第 5.1章 )。

腹膜透析

腹膜透析可以治療糖尿病患之尿毒症和延長生命 , 但會造成肥胖、高血脂症和低白蛋白血症。透析液的高葡萄糖或血糖控制不佳

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摘要

會造成腹膜和全身處於慢性發炎和血管病變等 ,會降低患者的存活率。所以透析液應減少葡萄糖含量，建議使用不含葡萄糖的透析液，

如 icodextrin或 amino acids。血糖控制的指標為糖化血色素在 8%以下。腹腔內給予胰島素會比皮下注射吸收更快且更均勻 ,效果較佳 ,但胰島素需求量較皮下給予為高。

腎臟移植患者之糖尿病照護

糖尿病患者進入透析後，接受胰臟併腎臟移植為最適當處理方

式，若只進行腎臟移植，也可大幅提升糖尿病透析病患的存活率。

腎臟移植後糖尿病控制不佳，仍會發生移植腎之糖尿病腎病變，甚

至移植腎衰竭。另一方面，抗排斥藥物 (類固醇、鈣調磷酸酶抑制劑，例如 Tacrolimus會讓糖尿病的血糖控制變差，以及產生移植後之新發生糖尿病 (new onset diabetes after transplantation)。所以，腎臟移植過後需繼續積極飲食及藥物控制 ,並密切監控血糖 ,控制目標訂為糖化血色素 7-7.5%,避免發生低血糖 ,需要時調整抗排斥藥。

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第一章糖尿病腎臟疾病的流行病學

臨床建議證據等級臨床建議強度華人資料

糖尿病腎臟疾病 (diabetic kidney disease, DKD)的盛行率逐年上升(已超過糖尿病患者人數的 15%)

中強烈建議 1; 2

有家族史、高齡及男性是發生 DKD的高危險群；抽菸、活動量少、肥胖及胰島素阻抗則都是引發 DKD的危險因子。

中中等建議 3-6

長期使用非類固醇抗發炎藥物有比較高的風險產生 DKD，應建議糖尿病人減少此類藥物的長期使用。

中中等建議 7

eGFR、UACR、HbA1c、收縮壓 (systemic blood pressure)、白蛋白 (albumin)與血紅素(hemoglobin)都是與 DKD有關的臨床指標，醫療團隊及病人應該努力改善這些指標。

中中等建議 4; 8

要準確評估 DKD患者的心血管風險 (心血管死亡率、冠心症、中風與心臟衰竭 )，應該合併使用 eGFR和 UACR值評估。

高強烈建議 9

接受多專科團隊照護而且白蛋白尿小於 30 mg/g的第 2型糖尿病患者，eGFR在 61 - 90 ml/min/1.73m2者比 eGFR在 > 90 ml/min/1.73m2者有較高的心血管事件與死亡的風險。

中中等建議 10; 11

患者有白蛋白尿加上踝肱指數(ankle-brachial index, ABI)值 < 0.9時，有較高的心血管事件與全死亡率風險。

中中等建議 12

合併第三期或第四期 CKD的糖尿病患者，HbA1c > 9%時，發生ESRD、心血管事件和總死亡率較高。

中中等建議 13

接受長期血液透析的病患中，DKD患者比非 DKD患者，有較高的一年死亡率和全死亡率。

中中等建議 14

( 接續下一頁 )

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不論 HbA1c值的高低，正常範圍內 (< 30 mg/g)但較高的基礎UACR值，發生微白蛋白尿的風險較高。

中中等建議 15

血壓、血糖、血脂肪三者同時控制不良的糖尿病病人容易併發腎功能惡化。

中中等建議 16

肥胖可能導致 DKD，但併有第三期或第四期 CKD的糖尿病患者，BMI 25 kg/m2以上者腎功能惡化或死亡的風險值比較低。

中中等建議 17

有糖尿病視網膜病變，並且臨床高度懷疑屬於 DKD的病人，有較高ESRD的風險。

中中等建議 18

HbA1c > 10%或 < 6%的患者，發生 ESRD的風險都顯著增加。中中等建議 19

註：糖尿病腎臟疾病 (diabetic kidney disease, DKD)，慢性腎臟病 (chronic kidney disease, CKD)，腎絲球濾過率 (estimated glomerular filtration rate, eGFR)，尿液白蛋白及肌酸酐比值 (urinary albu-min-creatinine ratio, UACR)，末期腎臟病 (end-stage renal disease, ESRD)，糖化血色素 (hemoglobin A1C, HbA1c)，踝肱指數 (ankle-brachial index, ABI)，身體質量指數 (body mass index, BMI)。

糖尿病腎臟疾病 (diabetic kidney disease, DKD)為糖尿病病人經常罹患的小血管併發症。隨著糖尿病盛行率上升，DKD的罹病人數也逐年增加。目前所有透析患者約有 45%是因為 DKD導致腎臟衰竭，突顯 DKD防治的重要性。本章從流行病學的角度說明 DKD的發生與盛行現況，進而以台灣本土性研究為重點，輔以證據力較

高的文獻查證，探討引發 DKD的危險因子與惡化因子，提供臨床上對 DKD初級與次級預防之參考。

1.1流行病學

進入二十一世紀，台灣及世界各地的糖尿病盛行率仍持續

上升。據估計，全球 20-79歲糖尿病患者人數於 2015年已達四億一千五百萬人，盛行率達 8.8%，此數字到 2040年將增為六億四千二百萬人，盛行率將達到 10.4% 13。全球糖尿病患者人數最多的區域就是在臺灣所處的西太平洋 (Western Pacific)地區 13。

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中國大陸 2007-2008年 20歲以上糖尿病的盛行率為 9.7% 20，2010年之盛行率已高達 11.6% 21。臺灣的糖尿病盛行率從 1993-1996年之 6.2%增加到 2005-2008年之 7.8% 22 ，最近的資料顯示臺灣糖尿病盛行率可能已達 10.0% 13 。根據健保資料庫的分析，臺灣糖尿病的標準化發生率在 2000-2009年並無顯著變化 (從每千人 8.1到8.2)，但因為平均壽命延長及人口老化的影響，糖尿病盛行率卻逐年上升 (從 5.8%到 8.5%) 23; 24。

DKD是糖尿病慢性併發症之一，也是慢性腎臟病 (chronic kidney disease, CKD)的重要危險因子 25。由於糖尿病盛行率持續上升，CKD與末期腎臟病 (end stage renal disease, ESRD)已嚴重影響國民健康。臺灣 ESRD的發生率與盛行率均高居世界第一，2003-2008年發生率每百萬人年 384-432，2008年盛行率每百萬人 2311 20，ESRD發生率與盛行率於 2015年已分別上升至每百萬人年 476與每百萬人 3317 26。

DKD之盛行率也是居高不下。根據美國橫斷研究指出，DKD的盛行率自 1988-1994年 (28.4%)至 2009-2014年 (26.2%)並無顯著變化，白蛋白尿 (albuminuria)的盛行率顯著下降 (由 20.8%下降至15.9%)，但估計腎絲球濾過率 (estimated glomerular filtration rate, eGFR)小於 60 ml/min/1.73m2的盛行率由 9.2%顯著上升至 14.1% 27。與白種人比較，華人有較高的風險罹患合併蛋白尿的 DKD 28 ；反之，華人出現無蛋白尿 DKD的風險較白種人低。根據臺灣健保資料庫的研究報告，臺灣糖尿病患者的 DKD盛行率從 2000年的13.32%，逐年上升至 2009年的 15.42%，接受透析的 ESRD盛行率也由 2000年的 1.50%顯著上升至 2009年的 2.46% 1；1999-2012年第 1型糖尿病的 DKD累積發病率更高達 30.2% 2。以上的流行病學資料顯示，DKD的防治已是刻不容緩的課題。

1.2危險因子

造成或增加某特定疾病發生或死亡的因素，稱之危險因子。

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找出 DKD的危險因子，可以讓醫療團隊決定照護計畫、監測與追蹤的頻率，及轉介專科醫師治療的時機。在 RENAAL (Reduction of Endpoints in NIDDM with the Angiotensin II Antagonist Losartan)研究 29 中有 1513位第 2型糖尿病合併腎病變的患者，經過 3.4年的追蹤，有 341位患者進展至 ESRD。研究發現患者的血清肌酸酐(creatinine)、血清白蛋白 (albumin)、血紅素 (hemoglobin)、尿液白蛋白及肌酸酐比值 (urinary albumin-creatinine ratio, UACR)濃度可以預測患者進展至 ESRD的風險。在 ADVANCE (Action in Diabe-tes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron MR Controlled Evaluation)研究 30，11140位有較高心血管疾病風險的第 2型糖尿病患者追蹤 5年的時間，發現男性、eGFR、UACR、收縮壓、糖化血色素 (hemoglobin A1C, HbA1c)、糖尿病視網膜病變 (diabetic retinopathy, DR)及較低教育程度可以預測患者的腎病變惡化。另一個研究追蹤 25736位第 2型糖尿病患者，最長達 11年的時間，發現年齡、男性、糖尿病的病史、UACR、肌酸酐、收縮壓、HbA1c、抽菸及心血管疾病可以預測患者進展至末期腎臟病的風險 31。

遺傳因素是一項不可忽略的危險因子。如果糖尿病患者的兄弟

姊妹或父母有糖尿病腎臟疾病，則其發生糖尿病腎臟疾病的機會將

大幅上升；這在第 1型和第 2型的糖尿病都有觀察到這些現象 32; 33；例如有一連續兩代都有第 2型糖尿病的 Pima Indian家族，若父母都沒有蛋白尿後代有蛋白尿的機會是 14％，如果父母其中一個有蛋白尿後代有 23％有蛋白尿，若父母都有蛋白尿後代有 46％的機會有蛋白尿。

國衛院許等人 3前瞻性的追蹤 1187位糖尿病人 6年，發現肥胖 (RR = 1.48)及腰圍增加 (RR = 1.23)的病人比較容易併發腎臟疾病。在原來沒有腎臟疾病的糖尿病人，如果體重增加大於 10% (RR = 1.48)或腰圍增加大於 15% (RR = 1.37)比較容易得到腎病變。中山醫學大學 4追蹤 559位糖尿病人的世代研究兩年，發現有運動者比較不容易得到腎病變 (HR = 0.31)，而年紀大 (HR = 1.06)及有使

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用高血壓藥物 (HR = 3.44)的病人比較容易得到腎病變。在 DMIDS (Diabetes Management through an Integrated Delivery System) 5

研究中，研究者分析 409位男性糖尿病人，發現抽菸多於 30包 -年 (pack-year) (OR = 3.2)或抽 15-30包 -年 (OR = 2.78)的人比沒抽菸的人容易產生蛋白尿，而且這樣的劑量效應，在所有分群的病人

都看得到。

前述 DMIDS研究 6另外追蹤 738位正常白蛋白尿的糖尿病人約 5年，發現胰島素阻抗越高越容易產生微量白蛋白尿。另外他們也追蹤 821位正常白蛋白尿的糖尿病人 7年，發現 HbA1c變異度愈大愈易衍生微量白蛋白尿 34。有一個研究分析 215位門診的糖尿病人，結果顯示出現白蛋白尿及 eGFR快速下降，除了與基礎 UACR有關外，收縮壓也是一個重要的危險因子 8。國人使用止痛消炎藥

的情況相當普遍，許等人 7 經由健保資料庫分析 48715位無腎臟病的糖尿病人，發現一年內若使用非類固醇抗發炎藥物 (NSAID)達 90天以上，產生腎病變的風險比較高。

1.3惡化因子

會使 DKD患者病情惡化的因素，稱為惡化因子。臺灣的一項大型健康檢查資料庫研究顯示，DKD患者若有較多的生活習性危險因子，包括缺少運動、肥胖等，其死亡率增加五倍，平均少了 16年壽命，其減少的壽命遠超過只有 CKD病患的 6年與只有 DM病患的10年 35。在一項多國合作的統合分析報告指出，要能準確評估 CKD患者，包括糖尿病族群在內的心血管風險 (心血管死亡率、冠心症、中風與心臟衰竭 )，應該使用 eGFR和 UACR兩項工具一起評估 9。

新診斷糖尿病的患者給予短期的多專科團隊照護，追蹤 10年之後，比同一時間沒有接受此項照護的患者，其HbA1c變異性較低、腎功能較好、白蛋白尿較低、新發生的冠心症住院率也降低 10。在

接受過多專科團隊照護而且白蛋白尿正常的患者中，eGFR為 61 - 90 ml/min/1.73m2的病人比 eGFR > 90 ml/min/1.73m2者有較高的

臨床照護指引




心血管事件 (非致死性心肌梗塞、腦中風 )與死亡的風險 11。患者有白蛋白尿加上踝肱指數 (Ankle-Brachial Index, ABI)值小於0.9時，有較高的心血管事件風險 (全死亡率、冠心症住院率、中風、血管修補、截肢、糖尿病足 )與全死亡風險 12。當合併第三期及第四期CKD且 HbA1c大於 9%時發生 ESRD、整體性心血管事件和總死亡率較高；但是在合併第五期 CKD者則無此發現 13。在長期接受血液透析的患者中，DKD患者比非 DKD患者有較高的一年死亡率和全死亡率 14。

先前研究指出，基礎 HbA1c值與基礎 UACR值是影響糖尿病患者發生微白蛋白尿的獨立因子 36-38。進一步研究發現，不論基礎

HbA1c值是多少，在正常範圍 (< 30 mg/g)但是偏高的基礎 UACR值會獨立影響微白蛋白尿的發生 15。同時血壓，血糖，血脂肪都控

制良好的病人較不容易併發腎功能惡化 (指 eGFR減少超過 25%) 16。雖然前面的研究指出肥胖可能導致 DKD，也可能增加 DKD的死亡率 ; 但在一項為期 24個月的前瞻性研究，糖尿病患者併有第三期或第四期 CKD時，BMI大於 25 kg/m2的患者腎功能惡化或死亡的風險比值較低 17。有 DR且依照北京劉等人 39 發表的 DKD預測模式推估屬於 DKD者，有較高 ESRD的風險。患者 HbA1c大於 10% 或小於 6%，兩者發生 ESRD的風險都顯著增加，由此可知適當的血糖控制之重要性，且不要只注意高血糖而忽略了低血糖 19。

總地來說，年齡及男性是 DKD不可改變的危險因子，抽菸、不運動、肥胖及胰島素阻抗是生活型態改變可以改善的危險因子，而

eGFR、UACR、白蛋白、血紅素、收縮壓與 HbA1c等是醫療團隊用心及病人努力，可以改善的重要臨床指標。

臨床照護指引



第二章糖尿病腎臟疾病的定義、篩檢及診斷


DKD之篩檢 : 1.對象：得病 5年（含）以上之

第 1型糖尿病人及所有新診斷第 2型糖尿病人和糖尿病孕婦。

2.方法：檢測尿液中白蛋白和肌酸酐的比值（UACR）與檢驗血清肌酸酐值並換算成 eGFR 。

高強烈建議

DKD之診斷 :臨床上 UACR ≥ 30 mg/g 或 eGFR＜ 60 mL/min/1.73m2)且無其他原發性腎臟疾病通常就可以診斷為 DKD。

高強烈建議

DKD之分期 :(1)依據 UACR值分期為正常白蛋白尿 (UACR

臨床照護指引




(mesangial matrix)堆積，就是 Kimmelstiel-Wilson nodules。除了腎絲球以外 , 也可以發現腎小管萎縮 , 間質增加 , 腎臟內大小血管硬化。最後導至腎絲球腎小管和間質纖維化 41-43。

然而 , 以上典型的糖尿病腎臟病變的病理診斷必需施行侵入性腎臟切片 , 臨床應用上難以普及。美國糖尿病學會定義糖尿病腎臟疾病 (DKD)是指尿液白蛋白和肌酸酐比值 (UACR)≧ 30 mg/gm 44。美國腎臟基金會（Kidney Disease Outcome Quality Initiative, KDO-QI）於 2002 年制定慢性腎臟病（CKD）為出現腎臟損害和腎絲球過濾率（GFR）＜ 60 ml/min /1.73m2 且持續超過三個月以上 45。近年來國際研究學者和醫療專家已普遍採用二者做為臨床上糖尿病

腎臟疾病的定義和診斷依據。

2.2 篩檢

第 1型糖尿病人在診斷十年後腎臟疾病才會出現，但是部分的第 2型糖尿病人有時在診斷時就發生腎臟疾病。糖尿病腎臟疾病大多無臨床症狀，第 1型糖尿病病人罹病五年後及所有新診斷的第 2型糖尿病病人，應接受糖尿病腎臟疾病之篩檢。篩檢項目需包含隨

機尿液白蛋白 /肌酸酐比值 (UACR)及血清肌酸酐，並估算腎絲球過濾率 (eGFR)44-46。

白蛋白尿篩檢方式可隨機測量尿液白蛋白和肌酸酐比值

(UACR)。UACR < 30 mg/g(毫克 /公克 )為正常 UACR值，UACR ≥ 30 mg/g稱為白蛋白尿 (albuminuria)。因生理之變動，尿液白蛋白排出量的變異性大，所以糖尿病人應在三到六個月內接受三次

UACR的篩檢，二次以上之 UACR ≥ 30 mg/g才診斷為白蛋白尿期。篩檢和定期監測 UACR時，務必注意某些非糖尿病腎病變之生理或疾病也會增加 UACR，例如感染、發燒、心臟衰竭、血糖過高、血壓過高、經期及 24小時內運動等 44。

eGFR已被廣泛應用於慢性腎臟疾病 (CKD)的診斷與分期，其估算可使用 Modification of Diet in Renal Disease(MDRD)公式。

臨床照護指引



ADA及 KDOGI亦建議糖尿病病人應同時檢測 eGFR，以篩檢 CKD的發生及分期。eGFR＜ 60 mL/min/1.73 m2為 CKD, 包括第三，四或五期。eGFR ≥ 60 mL/min/1.73 m2且併有白蛋白尿或病理，尿液，血液，影像學之腎臟傷害的證據，可診斷為 CKD第一或二期（表 1）44-46。

2.3 診斷

糖尿病人臨床上 UACR ≥ 30 mg/g 或 eGFR ＜ 60 mL/min/1.73m2)且無其他原發性腎臟疾病通常就可以診斷為 DKD。典型的 DKD是具有長期糖尿病史、視網膜病變、白蛋白尿且無其他尿液檢驗異常、腎臟功能漸進性下降。然而部分的第 2型糖尿病人出現 CKD但無視網膜病變，甚至在診斷糖尿病時就發生 CKD44。

有 CKD之糖尿病人如果有以下症狀 , 需排除其他腎臟疾病：(1)尿液檢驗出現紅血球 / 白血球或其柱狀體；(2)快速增加之白蛋白尿或合併腎病症候群；(3)GFR快速下降；(4)未合併糖尿病視網膜病變；(5)合併全身性疾病；(6)eGFR在使用 ACEi/ARB後三個月內下降＞30%。需要時建議轉介腎臟專科醫師，必要時應施行其他檢查或腎臟切片 44。

2.4 分期（表一）

ADA和 KDOGI對 DKD之分期主要依據 UACR及 eGFR：(1)依據UACR分期為正常白蛋白尿 (UACR

臨床照護指引




minuric diabetic kidney disease,NADKD)47; 48。腎臟切片之病理特徵是腎小管間質和血管之病變，或典型之腎絲球變化者，但是亦有

非糖尿病腎病變者 47; 48。隨著糖尿病盛行率的增加，NADKD病人也越來越多，國外及我國研究均指出 NADKD病人之心血管疾病與死亡率較正常 GFR且正常 UACR病人顯著增加 11; 40；但較白蛋白尿且 GFR＜ 60 mL/min/1.73m2之病人為低 40。eGFR小於 60 mL/min/1.73m2且併有白蛋白尿之糖尿病病人還是比 NADKD病人容易進入 ESRD或腎臟功能惡化 49。

表一 . 糖尿病慢性腎臟疾病之分期

慢性腎臟病階段腎絲球過濾率值ml/min/1.73m2 類型

第一期 ≥ 90 腎功能正常，但出現白蛋白尿或腎臟傷害之證據

第二期 60-89 輕度腎衰竭且出現白蛋白尿或腎臟傷害之證據

第三期3a 45-593b 30-44 中度腎衰竭

第四期 15-29 重度腎衰竭

第五期 < 15或透析末期腎衰竭

2.5 定期監測 (表二 )

篩檢確診是否罹患 DKD後，所有糖尿病人應每年監測一次UACR、血清 Cr和血鉀。eGFR=45-60 mL/min/1.73m2之病人每半年檢測一次 eGFR，每年測定腎功能相關之電解質、HCO3、鈣、磷、副甲狀腺賀爾蒙、血色素和白蛋白。eGFR=30-44 mL/min/1.73m2

之病人每三個月檢測 eGFR，且每六個月測定電解質、HCO3、鈣、磷、副甲狀腺賀爾蒙、血色素、白蛋白。以定期確定 DKD的發生或惡化、DKD的相關併發症，以及確認藥物之效果或副作用，並做為

臨床照護指引



藥物改變及劑量之調整，或決定是否轉介腎臟專科醫師 44-46。

表二 . 糖尿病腎臟疾病人之定期監測和處置

eGFR(mL/min/1.73 m2) 建議處置

All patients 每年測量 UACR, serum creatinine, potassium

45-60

如果懷疑為非糖尿病引起之腎臟病，轉介至腎臟專科醫師考慮調整藥物劑量每 6個月測 eGFR至少一年測量 electrolytes, bicarbonate, hemoglobin, calcium, phosphorus和 para-thyroid hormone確認 vitamin D sufficiencyHepatitis B virus疫苗注射考慮 Bone mineral density (BMD)測定營養師指導

30-44

每 3個月測 eGFR每 3-6個月測量 electrolytes, bicarbonate, calcium, phosphorus, parathyroid hormone, hemoglobin, albumin藥物劑量調整

＜ 30 轉介腎臟專科

臨床照護指引



第三章糖尿病腎臟病變的致病機轉與病理變化


重點摘要

1. 高血糖、高脂血症和胰島素抗性，為誘發糖尿病腎病變的可能原因。

2. 內皮細胞功能失調、腎絲球硬化及腎間質微血管之喪失與足細胞的受損，在糖尿病腎病變的進展中扮演重要的

角色。

3. 發炎路徑也參與糖尿病腎病變發生的機制。

3.1 引言

糖尿病腎病變是目前全世界導致慢性腎臟病 (CKD)和末期腎衰竭 (ESRD)的重要原因 50。由第 1型糖尿病合併糖尿病腎病變患者之觀察，其病程會從早期的微量白蛋白尿 (> 30 mg /天 )，進展到巨量白蛋白尿 (> 300 mg /天 )，腎絲球濾過率開始降低，而最終進展到 ESRD51。在美國，約有 20萬糖尿病腎病變患者進入 ESRD50，這些患者的年死亡率約為 20%，高於許多癌症的死亡率 52。在我國，糖尿病腎病變亦是糖尿病患者的重要死亡原因之一。糖尿病腎病變

是基因與環境等致病因子及其相互作用所造成，本文將針對糖尿

病腎病變致病之分子機制，探討遺傳感受性、代謝異常、腎絲球異

常之表觀遺傳誘發因子與內皮細胞功能失調、足細胞異常之發展路

徑、與發炎相關機制之調控。

3.2 遺傳感受性

糖尿病腎病變患者之兄弟姐妹中，若同樣患有第 1型或第 2型糖尿病者，會有高達 83%的機會得到腎病變 53; 54；從全基因組掃描之研究 55; 56，可發現與糖尿病腎病變相關的基因，包括 CARS與FRMD3基因、AFF3基因 (rs7583877)、染色體 15q26上的點突變 (rs12437854)、以及一些不同種族有特異性之染色體基因位點

臨床照護指引



56。此外，在一般慢性腎臟病病患中，可找到超過 25個基因位點與CKD有關 57，但這些基因變異絕大多數（＞ 85%）均位於非編碼區 (non-coding regions)，因此相關致病機轉目前仍有待確認 58。

3.3 表觀遺傳誘發因子 (epigenetic triggering factor)

基因修飾的調控會受到環境因素而影響其表觀遺傳變化 59，譬

如代謝物的累積會造成組蛋白複合物 (histone complexes)之共價修飾，進而調控基因之表現。研究發現在高葡萄糖環境中，細胞的

組蛋白修飾機制會持續改變 60; 61；糖尿病腎病變患者的腎小管上皮

細胞也被發現，其胞嘧啶在推定之基因轉錄的增強子區域 (putative enhancer regions)有大量被甲基化現象，而此變化可能促使腎臟纖維化持續發生 62。

3.4 代謝異常

高血糖、高脂血症和胰島素抗性，為常見導致糖尿病腎病變的

原因。

1. 高血糖會促使腎絲球微血管基底膜肥厚、增生與滲出，導致微血管病變 63。高血糖所造成的粒線體功能障礙，會造成活

性氧類 (reactive oxygen species, ROS)和超氧化物的累積，是造成糖尿病併發症的因素之一 64-66。動物實驗證實，限制

葡萄糖攝取可減少 ROS累積，降低足細胞凋亡與喪失，減緩糖尿病腎病變的早期變化 67。

2. 游離脂肪酸的累積與血中 adiponectin的變化，也與糖尿病腎病變的產生有關 68-70。第 2型糖尿病患者合併肥胖，更會引起脂細胞因子，如 adiponectin之改變，也是導致糖尿病腎病變的重要因素 68-70。

3. 胰島素抗性是糖尿病腎病變的成因。在足細胞缺乏胰島素受體之動物，會有嚴重的蛋白尿與腎絲球硬化，類似人類之糖

尿病腎病變之變化 71。

臨床照護指引




3.5 發育路徑 (developmental pathway)的異常

腎小管在急性傷害後，通常有很好的修復能力，但最近一些研

究發現，Notch和Wnt 路徑的過度活化，會導致足細胞之去分化和喪失，反而造成不適當的修復與再生，以及後續產生腎絲球硬化及

腎小管間質纖維化。Notch在腎臟細胞分化成近曲小管及足細胞時扮演著重要角色 72。Notch可藉由 TGF-β和 angiotensin路徑活化，而與糖尿病腎病變之發生有關，在 Notch路徑的活化，更會導致足細胞和腎絲球的傷害 73; 74。另一方面，研究也發現糖尿病腎病變的

腎絲球Wnt表現會增加 ,且 canonical β-catenin會過度活化 75; 76，促使疾病進展。此外， AGE會誘導鼠腎成纖維細胞 (NRK-49F cells)產生膠原蛋白及細胞增殖，在糖尿病腎病變的發病機制中亦有重要

的角色 77。

腎小管的功能失調，原本被認為在糖尿病後期才會發生，但最

近的研究發現腎小管病變可能在腎絲球功能失調前就已出現 78；腎

小管上皮細胞的退化，肌纖維母細胞的增生和纖維化會導致糖尿病

腎病變的進展 79。

3.6 發炎性路徑的角色

從全基因轉錄組 (transcriptomics)之研究，發現發炎相關的訊息傳導路徑在糖尿病腎病變過程中有活化現象 80，導致組織再生修

補的能力受限，而發炎的產生可能與高血糖導致細胞死亡、活化巨

噬細胞及其他免疫細胞有關。動物研究發現，糖尿病腎病變的腎組

織中發炎相關細胞激素包含 CCL5/RANTES、IL-6、TNF-α、CCL2/MCP-1及 RAGE的表現量均有顯著上升 81; 82，而 NF-κB及其下游JAK/STAT路徑的活化可能是其重要的調控機轉 83。在MCP-1基因剔除的糖尿病小鼠實驗也發現其腎病變的機率會顯著下降 84。臨床報

導更指出，糖尿病患血中的第 1及 2型 TNF受體濃度可以預測腎病變進展至末期腎病的危險性 85，目前已有臨床試驗嘗試利用MCP-1抑制劑來治療糖尿病腎病變，顯示發炎路徑在糖尿病腎病變的病生

臨床照護指引



理發生機制中扮有重要之角色。

3.7 內皮細胞功能失調的因素

腎絲球的內皮細胞 (endothelial cell)和糖外被 (glycocalyx)受到破壞時會改變腎絲球通透性，促使糖尿病腎病變發生。在第 1型糖尿病病患，其腎病變和視網膜病變有強烈相關性，暗示著內皮細

胞對高糖代謝性傷害有相當的敏感性 86，同時會經由 VEGF、angio-poietin、endothelin、和 NO的媒介，以異常的血管增生代償 87。因此，內皮細胞功能失調、腎絲球及腎間質小管的微血管之喪失，

在糖尿病腎病變的進展中也扮演重要的角色。

3.8 足細胞的角色

以第 1型和第 2型糖尿病的腎臟檢體作細胞分析，可發現足細胞之數量是蛋白尿進展的預測指標 88。足細胞的減少可能來自高糖

環境引發 ROS產生，導致足細胞凋亡或剝落 67。在動物模型，超過20%的足細胞喪失就會導致不可逆的腎絲球傷害，有白蛋白尿、腎絲球硬化、腎小管間質纖維化等 68; 89; 90。由於足細胞在成年人腎臟

中無法複製或再生，因此足細胞的受損，可能是糖尿病腎病變中最

關鍵的環節 91。然而，糖尿病腎病變的進展也與膈細胞、內皮細胞、

足細胞之間的交互影響有關 75; 92。在高糖環境中，腎絲球膈細胞會

受到誘發而驅動Wnt/β-catenin之訊號機轉，造成膈細胞凋亡 93-95。

為了代償喪失的足細胞，殘存者會改變大小與形狀以包覆基底

膜裸露的區域，從而使得小 GTP結合蛋白活化，這可能和足細胞突消失 (foot process effacement)、導致白蛋白尿和腎絲球硬化有關96; 97。此外，足細胞和腎絲球的增大，也可能和 mTORC1過度活化有關，這主要是以 S6K1和 4EBP1為媒介，而 PTEN和 Akt2也可能是mTOR的上游訊號，這些分子有機會成為未來潛在治療藥物的標的 98。舉例來說、抑制 mTOR的訊號會啟動自噬反應 99，而足細胞

臨床照護指引




是體內最容易自噬的細胞之一 100；AMPK則是mTOR重要的上游調節分子之一，如果以藥物來活化 AMPK (如metformin)，在動物模型有腎臟保護的效果，但更好的活化藥物仍有待開發。

3-9 膈細胞及腎小管間質變化

除了足細胞以外，膈細胞是另一種會受到高血糖不利影響的腎

絲球細胞。動物實驗發現，糖尿病鼠的腎膈細胞 NADPH oxidase type 4 (Nox4)表現量會上升，導致細胞氧化壓力增加、腎絲球肥大、膈細胞 fibronectin表現量上升以及腎膈間質累積 101; 102；此類病變可藉由胰島素治療而改善，顯示高血糖與膈細胞變化有關 103。此外、

糖尿病腎病變時的腎素 -張力素系統活化同樣也會導致膈細胞氧化壓力的改變，導致膈細胞肥大及胞外間質的合成 104。

近期研究更發現，在高血糖下的腎絲球病變也可能與腎小管病

變有直接關聯。接觸高糖環境的近端小管之 Sirt1表現量會受到抑制，影響其分泌 nicotinamide mononucleotide (NMN)的能力、同時逆行性造成腎絲球足細胞功能衰退，導致動物出現白蛋白尿 105。

高糖環境另外也會造成腎小管細胞氧化壓力上升、導致細胞凋亡及

間質纖維化 106。

3.10 腎絲球及腎絲球外的病理變化

糖尿病腎病變最明顯的病理變化在腎絲球，特別是廣泛性或結

節性的膈擴張和基底膜增厚 41。廣泛性膈擴張可能在糖尿病發病 5年後就開始發展，這也是光學顯微鏡下最早可以看到的病變 107。隨

著病變進展，廣泛性膈擴張逐漸發展成結節性的膈基質堆積。而這

種結節性病變，就是 Kimmelstiel-Wilson nodules，可在 25%的糖尿病後期腎病變病人發現 41。所以結節性膈擴張的病人和廣泛性膈

擴張相比，通常有較久的糖尿病史、較嚴重的腎損傷、以及較差的

腎臟預後 108。而基底膜增厚可能在糖尿病發病2-8年後就開始發展，早期病變需在電子顯微鏡下發現 109。

臨床照護指引



為了客觀的評估腎絲球病變，Tervaert 等學者在 2010發表了糖尿病腎病變的病理分級 (Tervaert Classification of Diabetic Ne-phropathy)42 (表一 )，藉由此分級，有幾個較大規模研究，發現的確可以反映不同腎病變分級和腎臟的預後 110; 111。因為間質性病變

也是糖尿病腎病變進展的獨立危險因子，此分級也把腎絲球外的病

變納入考量，而導入另一個對間質和血管病變的評分系統 (表二 )，但目前還沒有臨床上較有意義的研究報告 112。

3.11 展望糖尿病腎病變的病生理機轉：未來趨勢

系統生物學 (system biology) 的應用，特別是高通量分析 (high throughput profiling) 及次世代定序 (next generation sequencing)，在探討糖尿病腎病變中逐漸扮演重要的角色。有鑒於糖尿病腎病變已知的複雜機轉以及多層次器官影響，相較於傳統的

病理學或單一分子的疾病分類型態，利用基因體學 (genomics)、表觀遺傳學如 DNA甲基化及組蛋白修飾 (histone modification)、轉錄組體學 (transcriptomics)、蛋白質體學 (proteomics)、及代謝體學 (metabolomics)等方法來定義或甚至分類糖尿病腎病變的種類及病生理變化，已成為未來的趨勢 113。綜合不同種類的高通量分析，

可以考慮以下方式來進行精準醫學研究 114。

1.建立完整的糖尿病腎病變世代，深度收集表現型資訊，並配合生物檢體庫進行全基因範圍的分析 (genome-wide analy-sis)。

2.利用典型、具代表性的糖尿病腎病變之腎臟檢體、血液及尿液進行基因體學的分析。

3.整合不同層級的大型糖尿病資料庫，建立基因型 -表現型連續面向的交互分析，並定義出重要的疾病驅動因子

(drivers)。4.將整合資料所得出之疾病驅動因子在不同實驗模型中進行驗證，並投入人體臨床試驗應用。

臨床照護指引




圖一、糖尿病腎病變可能之致病機制

表一、糖尿病腎病變之腎絲球病變的四級區分方式

IMild or nonspecific changes on light microscopy and conformed GBM thickening proven by electron microscopy: GBM > 395 nm (female), GBM > 430 nm (male).

IIaMild mesangial expansion in >25% of the observed mesangium; area of mesangial proliferation < area of capillary cavity.

IIbSevere mesangial expansion in >25% of the observed mesangium.Area of mesangial proliferation > area of capillary cavity.

IIIAt least one convincing nodular sclerosis (Kimmelstiel-Wilson le-sion).

IV Advanced diabetic glomerulosclerosis in >50% of glomeruli.

遺傳因素

基因變異基因修飾的調控：如甲基化

內皮細胞、糖外被異常足細胞異常

高血糖高脂血症胰島素抗性

代謝因素

高血壓腎絲球血管壓力增加

腎絲球基底膜結構改變

糖尿病腎病變腎衰竭

臨床照護指引



表二、糖尿病腎病變之間質和血管病變的獨立評分系統

(Separate scoring system of interstitial and vascular lesions of DN)

Lesion Criteria Score

Tubulointerstitial lesions

No IFTAIFTA < 25%

25% < IFTA < 50%IFTA > 50%

0123

Interstitial inflam-mation

AbsentRelate to IFTA

In areas without IFTA

012

Arteriolar hyali-nosis

AbsentOne hyaline arteriole

More than one hyaline arteriole

012

Arteriosclerosis (most severely affected artery)

No intimal thickening is observedIntimal thickening is less than the

thickness of the mediaIntimal thickening is more than the

thickness of the media

01

2

Note: IFTA: tubulointerstitial fibrosis and tubular atrophy.

臨床照護指引



第四章糖尿病腎臟疾病的預防與治療(非藥物篇)


4.1營養照護


DKD病人熱量攝取應與一般人相當，建議 25-35大卡 /公斤 /天 ,並可依個人活動程度進行調整。

中中等建議 115

DKD病人體重及腰圍超過 10%至 15%以上，發展成 CKD風險提高，建議維持理想體重。

中中等建議 3

建議 DKD病人之飲食蛋白質攝取量為 0.8公克 /公斤 /天。低蛋白飲食 (

臨床照護指引



4.1.1熱量建議(1) 糖尿病人熱量攝取建議：2008年美國糖尿病學會 118根據性

別、體位及活動量不同，提出熱量攝取建議。

生活型態特性熱量建議

(大卡 /公斤 (實際體重 )/天 )

肥胖、少活動、長期節食 20大卡 /公斤 /天

年齡 >55 、中度活動的女性、慣於久坐的男性 25大卡 /公斤 /天

中度活動的男性、高活動量的女性 30大卡 /公斤 /天

高活動量的男性、運動員 40大卡 /公斤 /天

Kidney Disease Outcomes Quality Initiative 與 International Society of Renal Nutrition and Me-tabolism (ISRNM)，建議 CKD及透析病人熱量攝取為 30-35大卡 /公斤 /天，但可依活動量進行調整 119。2015年臺灣慢性腎臟病臨床診療指引 115 和 2005-2008 年台灣國民營養健康狀況變遷調查資料，建議國人≦ 65歲及＞ 65歲熱量需求，男性為 33-35及 28-30大卡 /公斤 /天，女性為 28-30及 25-28大卡 /公斤 /天。

(2) 體重過重之熱量攝取建議：肥胖與慢性腎臟病的發病率有關，減輕 5-10%的體重，可預防肥胖 CKD病人的腎臟疾病進展120。1187位台灣第 2型糖尿病病人之 7年前瞻性研究顯示，體重及腰圍增加幅度 10%及 15%以上者，會增加發生 CKD (eGFR< 60 mL / min / 1.73 m2)之風險 3。故建議過重或肥胖之第 2型糖尿病人每天減少 500-750大卡，並增加體能活動 121，以維持理想體重。

結論：DKD病人之熱量攝取應與一般人相同，建議 25-35大卡

/公斤 /天，可依活動程度調整。體重過重或肥胖者，建議減重。

4.1.2蛋白質建議(1) 蛋白質攝取建議：2019年美國糖尿病學會建議 DKD病人

蛋白質攝取量為 0.8公克 /公斤 /天；相較於高蛋白質飲食攝取，0.8公克 /公斤 /天對長期減緩 eGFR下降有益 122。Kidney Disease Improving Global Outcome（KDIGO) 123 2012年提出長期限制蛋白質小於 0.8公克 /公斤 /天，對延緩 DKD發展證據還不足。2007年 KDOQI 建議糖尿病人合併 1-2 期及 3-4期 CKD，飲食蛋白質攝取

臨床照護指引




建議量分別為 0.8 (10%熱量比例 )及 0.6-0.8克 /公斤 /天 109。

統合分析 30個隨機試驗 (n=2160)的研究發現 124，高蛋白質飲食會提高健康人之 eGFR。而在輕度腎功能不全的非糖尿病病人 (eGFR 55-80 mL / min / 1.73 m2)經過 11年的追蹤觀察，攝取高達20%總熱量之高蛋白質飲食相較於 10% 者，eGFR顯著下降 125。因此 ADA建議糖尿病病人蛋白質攝取，最高不超過“一般人的蛋白質攝取量＂(約應佔 16-18% 總熱量或 1.3 公克蛋白質 /公斤 /天 ) 46; 122。

(2) 蛋白質攝取與腎臟疾病發展之關聯性 : 兩篇統合分析指出 126; 127，降低蛋白質攝取有效延緩 DKD病人 eGFR下降或蛋白尿出現。2007年 Cochrane系列性文獻回顧及統合分析指出 128，低蛋白飲食介入使 585位 DKD (第 1型及第 2型糖尿病 )病人之 eGFR下降速度減緩，但成效小且不顯著。而 2013年統合分析 13個隨機試驗研究指出 (n=799) 129 ，低蛋白飲食介入 (低蛋白組 : 0.6-0.8 克 /公斤 /天、控制組 1.0 -1.6克 /公斤 /天 )可減緩 eGFR下降速度，而血清白蛋白濃度在兩組間則維持相當。2015年 15個隨機試驗(n=1965)之統合分析 130，發現限制蛋白質攝取 (低蛋白組 0.83克 /公斤 /天、控制組 1.07克 /公斤 /天 ) 對 CKD的進展對第 1型糖尿病及非糖尿病 CKD病人有幫助，但對第 2型糖尿病則無顯著效果。因樣本數大小、糖尿病型態、基線腎臟功能、低蛋白飲食介入時間，

及飲食遵從度評估之差異，低蛋白飲食 (

臨床照護指引



者，則無相關性 132。Ongoing-Telmisartan-Alone-and-in-combina-tion-with-Ramipril-Global-Endpoint-Trial (ONTARGET)在 6213位第2型糖尿病人之研究指出 133 ，在正常蛋白質攝取量前提下，第三分位動物性蛋白質攝取相較於第一分位者，CKD發展風險較低；而植物蛋白 (如 : 黃豆類、全穀及精製穀物）攝取量與 CKD進展則無相關性。故目前對動物性或植物性蛋白食物來源對腎臟功能的影響仍

無法確認。

結論：建議 DKD病人蛋白質攝取量為 0.8公克 /公斤 /天，糖尿病或有腎臟功能惡化風險之初期DKD病人，目前低蛋白飲食 (

臨床照護指引




同。包括：降低飽和脂肪 (saturated fatty acids, SFA)小於 10% 總熱量，限制反式脂肪攝取 (trans fatty acids)。KDOQI 2007年之指引，同樣建議減少 SFA 和反式脂肪攝取，增加單元 (monounsatu-rated fatty acids, MUFA)及多元不飽和脂肪 (polyunsaturated fatty acids, PUFA)攝取，以降低糖尿病人心血管疾病的風險 109; 135。

(2) n-3多元不飽和脂肪 (n-3 PUFA)及腎臟功能之關聯性 : 統合分析指出 136 n-3 PUFA 預防心血管疾病的風險來自於富含 n-3 PUFA的食物 (如 : 深海魚 )，而非 n-3 PUFA補充劑 137。第 1型和第 2型糖尿病合併白蛋白尿病人之 7年前瞻性研究顯示飽和脂肪 /多元不飽和脂肪攝取比例較高與白蛋白尿升高者有關 138。而在 Diabetes Control and Complication Trial (DCCT) 顯示第 1型糖尿病病人血液 n-3 PUFA較高者之白蛋白尿濃度較低 139。台灣第 2型糖尿病人 (n=676) 追蹤 4年的研究發現，紅血球 PUFA或 n-3 PUFA濃度與腎功能衰退 25%以上之風險呈現顯著負相關 115。上述研究 115; 138; 139

顯示PUFA或n-3 PUFA可能與延緩DKD腎臟功能之惡化有關；但n-3 PUFA補充劑的成效需要進一步研究確認 135。

結論：建議糖尿病人應降低 SFA 攝取 (小於 10%總熱量 )，並限制反式脂肪攝取；多攝取MUFA及 n-3PUFA食物 (如 : 深海魚 )，有助於降低心血管疾病風險。而攝取富含 n-3 PUFA食物，可能延緩 DKD腎臟功能惡化。

4.1.5鈉的建議(1) 鈉攝取建議：DKD病人鈉攝食的建議量與 CKD相同，限制

小於 1.5-2.3公克 /天 (即 5-6公克鹽 )46; 109; 134，增加新鮮食物、減少速食食品及加工食品的攝取 134 。

(2)鈉攝取、蛋白尿及血壓之關聯性：研究顯示低鈉飲食與CKD病人血壓下降及蛋白尿減少有關，此結果可推論至 DKD病人140。而2010年Cochrane的統合分析指出 141，第1型糖尿病人 (n=56)限鈉可降低收縮壓 /舒張壓 (7.11 3.13 mmHg)，第 2型糖尿病人收

臨床照護指引



縮壓 /舒張壓可降低 6.90 / 2.87 mmHg；而正常血壓病人血壓下降幅度更大。

結論：DKD病人鈉的攝取量與 CKD相同，建議每天小於 1.5-2.3公克 (3.75-5.75公克鹽 )，有益血壓控制，且可能降低蛋白之風險。

4.1.6飲食型態與腎臟疾病(1)健康飲食型態與慢性疾病：專家指出飲食與慢性疾病之相

關性，應以整體飲食型態而非單一營養素攝取進行觀察。Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) 飲食型態強調多攝取全穀、蔬菜、水果、植物性蛋白質 (堅果、種子和豆類 ) 及低脂的動物性蛋白質及乳製品。而地中海 (Mediterranean )型飲食型態，鼓勵提高飲食單元不飽和與飽和脂肪比例，多使用橄欖油，並經常攝

取蔬菜、水果、全穀及乾豆。這些健康的飲食型態被證實與降低糖

尿病及代謝症候群高危險群病人之心血管及死亡風險有關 142。

(2)健康飲食型態與 CKD風險之關聯性：The Tehran lipid and glucose study採用 Atherosclerosis-Risk-In-Communities (ARIC) 前瞻性世代研究 143，對1630名沒有CKD的亞洲 (伊朗 ) 成年人追蹤6.1年，發現最高第五分位之 DASH飲食分數與第一分位相比，罹患CKD風險顯著較低 (OR: 0.41; 95%信賴區間 0.24-0.70)144。前瞻性多族群世代研究 (Northern Manhattan Study)對參與者追蹤 15年，發現Mediterranean飲食與 eGFR 60 ml / min / 1.73 m2，發現魚類和蔬菜的健康飲食型態分數高者與較低的肌酸酐濃度及較高的 eGFR呈現劑量線性相關 116。而連續三年追蹤 838位第 2型糖尿病人，再次確認魚與蔬菜

臨床照護指引




飲食攝取型態與腎功能惡化 (eGFR ＜ 60 ml / min / 1.73 m2)呈現負相關，但與白蛋白尿無關 117。2017年 Cochrane針對 CKD病人(n=1639)進行統合分析 146 指出，健康飲食型態與死亡率、心血管疾病發生和進入透析的相關性不明確。故健康飲食型態可能有益於

減緩健康人或初期腎臟功能不良糖尿病人腎功能惡化。這些健康飲

食型態鼓勵攝取之食物，如 : 全穀或蔬果可能有高磷或高鉀含量，對於較晚期 DKD 及 CKD病人研究極少。

4.1.7結論DASH及Mediterranean 飲食型態對 CKD發生風險及減緩腎臟

功能惡化，具正面功效。健康飲食型態對延緩早期 DKD病人腎臟功能惡化可能有益，但 DKD後期因營養代謝障礙 (如 : 高血鉀或高血磷 )，需更多臨床試驗評估其功效及安全性。

4.2 酒精攝取


沒有特殊禁忌的糖尿病病人，在不空腹飲酒，且血糖控制良好的兩個前提下，如果選擇飲酒，建議男性酒精攝取每天不超過 2份酒精當量，女性不超過 1份，此建議與一般健康族群相同。

中中等建議無

4.2.1 酒精攝取建議糖尿病人攝取酒精有關的風險，包括 : 空腹喝酒容易造成低血

糖 (尤其是使用胰島素或胰島素促分泌素 )、飯後飲酒易導致高血糖 (如飲用酒精過量者 )或體重增加等 121。故沒有特殊禁忌的糖尿病病人，在不空腹飲酒，且血糖控制良好的兩個前提下，如果糖尿病

病人選擇飲酒，美國糖尿病學會建議，男性糖尿病人每天不超過 2份酒精當量 , 女性不超過 1份酒精當量，1份酒精當量為 15g酒精，

臨床照護指引



如 : 啤酒 330cc（酒精濃度 5%）或葡萄酒 140cc（酒精濃度 12%）或威士忌 40cc（酒精濃度 40%）等 )147，此建議與沒有罹患糖尿病的一般族群相同 121; 134。

4.2.2 酒精攝取、心血管疾病及腎臟疾病之關聯性在非糖尿病族群，很多大型流行病學研究觀察到輕度到適度的

酒精攝取與降低心血管疾病風險和死亡率有關 148; 149，而過量飲酒則對心血管健康有害 147。在涵蓋 38個觀察性研究，包含 1,902,605名參與者及 125,926例第 2型糖尿病人，與未飲酒者相比較，酒精攝取量超過 63公克 /天與罹患第 2型糖尿病風險呈現正相關，而攝取小於 63克 /天與降低風險有關，風險下降幅度最大為酒精攝取10-14公克 /天 150 。在第 2型糖尿病病人 (n = 287，觀察 5543人年 )的跨國研究中也發現，酒精攝取 16-30公克 /天與心血管疾病和全因死亡率有負相關 151。ONTARGET研究招募 6213位無巨量白蛋白(macroalbuminuria)之糖尿病病人，將慢性腎臟病定義為經過 5.5年追蹤後新發生之微量 (microalbuminuria)或巨量白蛋白尿，或腎絲球過濾率每年下降超過 5%者，結果指出飲酒適量可降低 CKD風險 (相對危險比 : 0.75)和死亡率 (相對危險比 : 0.69)133。而 2015年 ONTARGET研究也再次發現運動、社交互動及適量飲酒等生活型態相關因素對糖尿病人併發成 CKD具保護作用 152。

雖然許多流行病學研究發現適量紅酒攝取可降低心血管死亡

率，但因為各研究的年齡、飲酒量、飲酒方式及生活家庭狀況條件

不一 147，故飲酒是否具有心臟保護作用尚未達成共識。近期歐洲

大型長期研究追蹤約 26萬 153及 5萬多位 154民眾或罹患心血管疾病病人，發現酒精攝取可導致心血管危險因子異常或缺血性心臟病

增高，亦有統合分析研究指出酒精攝取量與總死亡率和其他疾病呈

現正性型關係 155; 156。美國心臟學會 (American Heart Association, AHA) 建議，積極控制血中膽固醇及血壓、體重控制、低脂飲食、運動和戒菸之保護心血管的效益是適量飲酒無法取代的。(http://

臨床照護指引




www.heart.org/en/healthy-living/healthy-eating/eat-smart/nutri-tion-basics/alcohol-and-heart-health)

4.3 運動照護


糖尿病患者具較佳的心肺適能或活動量者其糖尿病腎臟疾病發生或惡化的風險較低。應鼓勵增加身體活動量、避免久坐的生活型態。

高強烈建議無

運動介入，包括中高強度有氧運動及阻力運動，可有效預防糖尿病腎臟疾病發生或延緩腎臟疾病惡化，同時增進患者的生活品質。

中強烈建議無

4.3.1 前言運動是治療式生活型態改變 (therapeutic lifestyle change)，指

的是一種透過有計畫性、架構性、重複性與目的性的身體活動，可

以有效的提高身體活動量以改善體適能要素。身體活動量的強度可

以用身體單位時間內耗氧量來衡量，也就是所謂的代謝當量 (met-abolic equivalent of task, MET)。從運動生理的角度來說，身體對於單次運動會產生急性反應，重複運動之後則會有慢性適應，也就

是所謂的運動訓練效果。美國運動醫學會 (ACSM)多年前便提出運動為良藥 (exercise is medicine)的概念，建議運動介入的方法和效益就如同藥物處方般需要用實證醫學來評估。規律運動對於第 2型糖尿病病人兼具降血糖、改善血脂肪異常、抗氧化壓力與抗發炎等

多重好處 157。有氧訓練 (aerobic exercise training, AT) 與阻力訓練(resistance training, RT)或結合兩者，都可有效改善第 2型糖尿病患者糖化血色素、胰島素敏感性與其他健康指標，結合 AT 和 RT應比單獨只進行 AT或 RT效果更佳 158-162。

臨床照護指引



4.3.2 較佳的心肺適能或活動量減低糖尿病腎臟疾病發生或惡化的風險

許多研究證實較高身體活動量及較好心肺適能的糖尿病患，

罹患腎臟疾病的風險較低。相較於心肺適能差者，心肺適能中等與

最好者，罹患糖尿病腎臟疾病風險分別降低 24%與 34%163。糖尿病患者心肺適能每提升一個代謝當量，罹患慢性腎臟病風險就減少

6% 163。在大型追蹤研究 ADVANCE中，從事中、高強度身體活動的第 2型糖尿病患者，顯著降低心血管疾病如中風、心肌梗塞、微血管併發症如腎臟疾病、視網膜病變與總死亡風險 164。針對新診斷

的第 2型糖尿病追蹤四年的研究也發現，減少久坐時間 (sedentary time)，增加日常身體活動量，可延緩腎功能的惡化 165。

4.3.3 運動介入對於糖尿病腎臟疾病的發生或惡化的影響高強度間歇訓練 (high-intensity interval training, HIIT)，可以

有效降低血糖、提高胰島素敏感性、強化血管內皮功能、改善心臟

結構、降低肝臟脂肪等 166-168。此外，與連續性的中強度的 AT比較，AT與 HIIT均可以有效提升血糖控制與腎臟功能，具有預防腎臟疾病之成效，而 HIIT比 AT效果更佳 169。

對於已確認有糖尿病腎臟疾病病人，系統性回顧 170發現結合

運動與飲食的負能量平衡 (negative energy balance)有效減緩 eGFR的惡化。運動介入可增加病人功能狀態與生活品質，在所有的研究

中沒有發現副作用的增加。

在芬蘭的一項前瞻性研究發現活動量的強度可能對於第 1型糖尿病病人之糖尿病腎臟疾病的發生或惡化有正面影響 171。

針對透析病患，無論是否有糖尿病，在透析期間執行簡易的 RT有助於改善肌力及生活品質 172，比較在糖尿病腎臟疾病患者執行為

期三個月 AT及 RT，證實兩者都可改善腎功能、血糖、血壓及體適能表現如上下樓梯、步行速度、肌肉爆發力與肌耐力等 173。

臨床照護指引




4.3.4 運動處方建議所謂運動處方應包含 FITT(frequency頻率、intensity強度、

type類型、time持續時間 ) ，回顧多個國際組織機構針對糖尿病患者的運動處方指引，共同點包括：每周至少運動 3天且累積至少150分鐘中高強度有氧運動、每周至少從事 2天強化肌肉的阻力運動訓練、可同時搭配柔軟度運動訓練 169。美國糖尿病學會最新的糖

尿病運動處方建議包括：有氧運動可以連續運動或以HIIT方式進行、運動次數應為每周 3–7天且不要連續 2天沒有運動、有併發症無須禁止從事高強度的有氧運動、大部分的糖尿病患者都適合進行連續

性的有氧運動與 HIIT兩種運動方式 174。

糖尿病腎臟疾病患者，包括尚未洗腎或在透析期間，都可以依

此原則進行運動訓練。腎臟移植病患 6-8周後，腎臟功能穩定，且沒有排斥新移入腎臟現象，便可進行運動訓練。若治療過程中，血

容比、鈣、鉀等離子失衡時，需要停止並觀察至穩定後，才能繼續

進行運動訓練。由於運動訓練會增加尿蛋白與白蛋白的排出量，為

了不影響檢查結果，在檢查當日，須停止運動訓練 174。此外，運動

後肌肉會增加葡萄糖的攝取，為避免運動後延遲性低血糖的發生，

補充適量碳水化合物或適時減少胰島素劑量是有必要的。由於激烈

運動可能會流失大量水分，透析患者的水分調節和補充，也要隨時

評估。

綜上所述，臨床上應鼓勵所有糖尿病患者提高身體活動量，避

免久坐的生活型態，積極從事運動訓練，包括 AT及 RT，以延緩腎臟疾病發生並改善腎臟疾病患者的生活品質。

臨床照護指引



第五章糖尿病腎臟疾病的預防與治療 ( 藥物篇 )

5.1 高血糖的控制及目標


理想的血糖控制可減少或延緩白蛋白尿的發生以及腎功能惡化。

高強有 175

血糖控制目標為糖化血色素 7% 以下。須避免低血糖事件；應根據糖尿病患個別年齡、合併症、共病情況，低血糖處理能力，訂定個別化目標。糖化血色素在糖尿病腎臟疾病患者準確度有其侷限，糖化白蛋白較不受腎功能紅細胞壽命變化的影響可以參酌評估。自我血糖監測、餐前餐後配對監測，連續血糖監測輔助血糖控制。

中中有 176

隨著腎功能變化與進展，高血糖藥物的選擇與劑量也須隨之調整。雙胍類藥物應根據腎功能變化調整劑量，減少血中乳酸濃度上升，避免乳酸中毒。

中中有 177

有些鈉 -葡萄糖共同輸送器 -2抑制劑 (SGLT2 inhibitors)，與類升糖素胜肽 -1受體促效劑(GLP-1 receptor agonist)呈現對降低糖尿病腎臟疾病惡化及心血管疾病風險有幫助。

SGLT2 inhibitors對於腎功能不全患者使用的安全性與潛存的益處有待進一步研究。

中中

臨床照護指引



第五章糖尿病腎臟疾病的預防與治療(藥物篇)

5.1.1 理想血糖控制對糖尿病腎臟疾病的防治許多大型前瞻性隨機研究顯示，第 1型和第 2型糖尿病之積極

血糖控制能夠預防 DKD的發生和進展。第 1型糖尿病之 Diabetes Control and Complications Trial (DCCT)及其後續 Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications (DCCT-EDIC) 研究證實嚴格控制血糖可以減少白蛋白尿及視網膜病變的發生率 178。第 2型糖尿病之英國前瞻性糖尿病研究 (UK Prospective Diabetes Study, UKPDS)顯示，嚴格控制血糖可減少 25%的小血管併發症 179。2006年 UKPDS74報告指出 HbA1c 每上升 1%，則發生微量白蛋白尿的風險比為 1.08（95%信賴區間 :1.03–1.12）; 發生巨量白蛋白尿（macroalbuminuria）的 HR為 1.1（95% CI:1.02–1.18）178。其他前瞻性研究，包括 ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes) 180、ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular Dis-esase：Preterax and Diamicron Modified Release Controlled Eval-uation) 181、Kumamoto182、UKPDS 34179、VADT(Veterans Affairs Diabetes Trial) 183、VADT Feasibility Trial184，以及依據這些研究的系統性回顧與統合分析指出，積極的血糖控制能減少糖尿病患者白

蛋白尿的發生 185。台灣一臨床研究依據美國糖尿病學會之糖尿病

患血壓、血糖、血脂控制目標，經過 4.5年的追蹤，有 35.8％患者白蛋白 /肌酸酐比例，從白蛋白尿轉為正常白蛋白尿；其中，將糖化血色素控制至

臨床照護指引



患者需特別考慮嚴格血糖控制會增加低血糖的風險，甚至 ACCORD 研究發現嚴格控制血糖組增加了死亡率，嚴格的血糖控制目標並不

適用於低血糖風險較高、其他共病較多的患者。一篇包含 23,296位 eGFR介於 15至 59.9 ml/min/1.73 m 2 的 DKD病患之研究指出 , HbA1c>9% and

臨床照護指引




(2)糖化白蛋白（Glycated albumin, GA）：是一種由血清白蛋白非酶促糖化形成的酮胺，反映短期（2-3週）平均血糖，糖化白蛋白值較不受紅細胞壽命變化或貧血的影響 175，但糖化白蛋白與糖

尿病預後相關的研究有限，過去有研究顯示糖化白蛋白和死亡率和

住院率有關 194。目前糖化白蛋白在臨床上尚未列入 DKD常規檢測。需要注意的是，糖化白蛋白與糖化血色素之間的關係不是線性的，

目前沒有實證證明糖化白蛋白與糖尿病的大小血管併發症的關聯。

(3)連續性血糖監測：對於腎功能不良且低血糖風險較高的族群，連續血糖監測（CGM）是血糖監測的輔助工具，由足夠適當的數據量來調整飲食和藥量，可助病患達到理想血糖控制和減少低血

糖的發生 191。

(4)血糖監測 :應鼓勵 DKD患者使用自我血糖監測（SMBG），以擬定治療策略與調整飲食和藥量。餐前和餐後血糖配對檢測，可

協助病患擬訂個別化的血糖控制目標，避免過度治療或是未達理想

目標 195，特別是接受胰島素注射治療的患者，良好的自我血糖監測

品質與與足夠的數據量，有助於病患達到適當的治療目標 191。

5.1.4糖尿病腎臟疾病病人高血糖藥物的選擇和劑量調整高血糖藥物的代謝、療效、和副作用會因為腎臟功能的變動而

受到影響，所以高血糖藥物的選擇和劑量調整在 DKD患者有其特殊考量。有些高血糖藥物可能對腎臟功能存有獨立於血糖改善的直接

保護作用。以下簡述高血糖藥物應用於 DKD患者的注意事項及劑量調整 45; 46; 187; 189-191; 196-200。

(1)雙胍類（Biguanide）：是第 2型糖尿病的第一線用藥，也是目前最常使用的口服抗糖尿病藥物，不增加體重，單獨服用時很

少發生低血糖。有的病人服用 metformin 後出現腸胃道不適等副作用，可能影響維生素 B12 的吸收，但很少會造成貧血 35。糖尿病腎臟疾病患者服用本藥物最重要是避免乳酸中毒，不建議使用在有

心、肝、腎功能不全、併發感染症，和接受顯影劑檢查的病人。我

臨床照護指引



國藥物不良反應通報系統資料庫統計 2001-2014 年 6 月通報 met-formin 引起乳酸中毒的案例，以慢性腎疾病第 3期後之案例數最多（佔 56.9%）201。這些實證顯示 DKD病患使用metformin 時，適時監測腎功能及調整劑量的重要性 46。根據我國衛福部以及美國糖尿

病學會 191的建議，在 eGFR

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因 eGFR降低而累積，以致延長藥物作用時間， CKD第 3-4 期病人需從低劑量開始使用 46。磺醯脲類造成的低血糖可能持續長達數日，

對老年人、腎功能不全患者服用時更需注意劑量並執行相關風險的

衛教。

(3)Glinidies 類（meglitinides 或 glinides）：目前有 repaglinide、 nateglinide 和 mitiglinide 三種。吸收速率比磺醯脲類快且作用時間較短。Repaglinide 由膽汁排出，nateglinide 則由腎臟排出。而 mitiglinide 則 93%經由腎臟排出，在腎功能不全的患者仍須注意低血糖風險的增加。有研究顯示，在 eGFR

臨床照護指引



(5) Thiazolidinedione (TZD)：有 pioglitazone 和 rosiglitazone 二種，副作用有體重增加、體液滯留、水腫、骨折、貧血和心臟衰

竭等。腎臟功能不好時一般不需調整劑量，但應嚴密監測體重與水

腫。與胰島素合併使用時，水腫副作用更形明顯 46。若出現水腫，

或 New York Heart Association(NYHA)第 III和 IV 級心臟衰竭的病人，不建議使用 35。對腎臟的潛在直接影響 : 有動物實驗顯示 TZD可能有助減少白蛋白尿 208。台灣健保資料庫分析指出，肌酸肝 >6.0 mg/dL之慢性腎疾病患者使用TZD可降低長期洗腎、甚至死亡風險，但還需隨機對照研究證實 208。

(6)二肽基酶 -4抑制劑（Dipeptidyl peptidase 4 inhibitors，DPP 4 inhibitors）: 不增加體重，單獨使用不易發生低血糖。Sita-gliptin主要由腎臟原型排出， eGFR在 30-50 ml/min/1.73m2 與 eGFR< 30 ml/min/1.73m2 之患者血中藥物濃度曲線下面積分別增加二倍及四倍，因此劑量應調降至 1/2 及 1/4，在 eGFR45 mL/min/1.73 m2 以上不須調整劑量，對 eGFR 30-45 mL/min/1.73 m2患者，劑量為每日一次 50毫克；CKD 4,5期需再減至 25mg/天，洗腎患者仍可使用，不須停藥 (衛署藥輸字第 024668號 )。Saxagliptin 及活性代謝物都經由腎臟排除，所以 eGFR< 50 ml/min/1.73m2 時劑量需減半，在 CKD 3-5期建議減量至 2.5mg/天。Vildagliptin 在輕度、中度及嚴重腎功能不良患者最高血中濃度及曲線下面積皆會增加，需調降劑量，在仿單中建議 eGFR 30mg / g）使用 linagliptin的研究顯示，在 2.2年追蹤期間，使用 linagliptin可以顯著減少蛋白尿，但在心血管事件與腎臟相關疾病事件 (進展至末期腎病、腎絲球過濾率惡化 >50%、腎衰

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竭與相關死亡 )，未有顯著的差異 209。Alogliptin 在肌酸酐廓清率>60 ml/min/1.73 m2 的患者不需調整劑量，用於肌酸酐廓清率 ≥30 至

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in與 Canagliflozin已取得台灣食品藥物管理署的藥物許可證。單獨使用時較少發生低血糖，另有體重減輕、降血壓等優點，可能的副

作用是泌尿道及生殖器官感染，2018年 8月美國 FDA再警示罕見個案發生生殖器嚴重感染；其他少見，但使用上須注意的有：正常

血糖酮酸血症風險、某些藥物臨床試驗中記錄到機轉未明之骨折、

下肢截肢風險 35。因此，不建議酮病 (ketosis)、糖尿病性昏迷或昏迷前期、重度感染、手術前後、有嚴重外傷、急性腎損傷、ESRD 或透析的病人使用本類藥物。SGLT-2抑制劑的降血糖作用是透�

2019...有明確的療效。基於近年藥物及治療的快速進展，本學會於 2016...

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