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2018 Resumen de BeneficioMEMORIAL HERMANN ADVANTAGE HMO Y PPO.
Este Resumen de Beneficios describe los servicios médicos y de medicamentos que cubre el plan Memorial Hermann Advantage HMO del 1° de enero de 2018 al 31 de diciembre de 2018.
Memorial Hermann Advantage HMO es proporcionado por Memorial Hermann Health Plan, Inc., una organización de Medicare Advantage con un contrato de Medicare. La inscripción en este plan depende de la renovación del contrato.
Esta guía contiene un resumen de lo que cubrimos y de lo que usted paga. No incluye todos los servicios cubiertos ni detalla todas las limitaciones o exclusiones. Para ver la lista completa de los servicios cubiertos, llámenos y pida la "Evidencia de Cobertura".
Para asociarse a Memorial Hermann Advantage HMO, debe tener derecho a Medicare Parte A, estar inscrito en Medicare Parte B y vivir en nuestra área de servicio.
Esta información no es una descripción completa de los beneficios. Contacte al plan para más información. Pueden aplicarse limitaciones, copagos y restricciones. El 1o de enero de cada año pueden cambiar los beneficios, las primas y/o los copagos/coseguro.
Usted debe seguir pagando su prima de Medicare Parte B.
Nuestra área de servicio incluye los siguientes condados de Texas: Fort Bend, Harris y Montgomery.
Y0110_S_FL_POST_SBCAHMO18_CMS Accepted 09/19/2017 18S1-AHMO-SBC
2018
Resumen de Beneficios de Memorial Hermann Advantage HMO H7115-001
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¿Quién puede asociarse?
Para asociarse a Memorial Hermann Advantage HMO, debe tener derecho a Medicare Parte A, estar inscrito en Medicare Parte B y vivir en nuestra área de servicio.
Nuestras áreas de servicio se indican en la portada de este Resumen de Beneficios.
¿Qué cubrimos? Al igual que todos los planes médicos de Medicare, cubrimos todo lo que cubre Medicare Original y más.
Los miembros de nuestro plan reciben todos los beneficios cubiertos por Medicare Original. Es posible que para algunos de estos beneficios usted pague más en nuestro plan de lo que pagaría en Medicare Original. Para otros, tal vez pague menos.
Los miembros de nuestro plan también reciben más de lo que cubre Medicare Original. En esta guía se describen algunos de los beneficios extra.
Cubrimos los medicamentos de la Parte D. Además, cubrimos medicamentos de la Parte B, tales como drogas de quimioterapia y algunas administradas por su proveedor.
Puede ver el formulario completo del plan (lista de medicamentos recetados de la Parte D) y otras restricciones en nuestro sitio web, healthplan.memorialhermann.org/medicare.
O llámenos y le enviaremos una copia del formulario de medicamentos.
¿Qué médicos, hospitales y farmacias puedo usar? Memorial Hermann Advantage HMO tiene una red de médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores. Si usa proveedores que no están en nuestra red, el plan quizás no pague esos servicios. El formulario de medicamentos, la red de farmacias y/o la red de proveedores pueden cambiar en cualquier momento. Se le avisará cuando sea necesario.
En general, debe usar las farmacias de la red para pedir los medicamentos recetados Parte D cubiertos.
Consulte el directorio de proveedores de nuestro plan en nuestro sitio web (healthplan.memorialhermann.org/medicare).
Consulte el directorio de farmacias de nuestro plan en nuestro sitio web (healthplan.memorialhermann.org). O llámenos y le enviaremos una copia de los directorios de proveedores y farmacias.
¿Cómo calculo los costos de mis medicamentos?
Nuestro plan agrupa cada medicamento en uno de cinco "niveles". Debe usar el formulario para ver en qué nivel está su medicamento para calcular cuánto le costará. La cantidad que paga depende del nivel del medicamento y de la etapa que alcanzó en los beneficios. Más adelante en este documento hablaremos de las etapas de los beneficios que suceden después de satisfacer su deducible: Cobertura Inicial, Interrupción de la Cobertura y Cobertura Catastrófica.
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Lo que debe saber sobre Memorial Hermann Advantage HMO
Información sobre números telefónicos, días y horario de atención y sitio web de Memorial Hermann Advantage HMO
Si tiene alguna pregunta sobre cómo asociarse a Memorial Hermann Advantage HMO, llámenos gratis al 866.344.8240, TTY/TDD 711. Atendemos del 1° de octubre al 14 de febrero, 7 días por semana, de 8 a.m. a 8 p.m., hora central. Del 15 de febrero al 30 de septiembre, puede llamarnos de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m., hora central. Un agente autorizado podrá contestar su llamada.
Si ya es miembro de este plan y desea una explicación del Resumen de Beneficios solicitado, llame gratis al Servicio al Cliente al 855.645.8448 (TTY: 711). Atendemos del 1° de octubre al 14 de febrero, 7 días por semana, de 8 a.m. a 8 p.m., hora central. Del 15 de febrero al 30 de septiembre, puede llamarnos de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m., hora central.
O visite nuestro sitio web: healthplan.memorialhermann.org/medicare Este documento se ofrece en otros formatos, como braille y letra grande. Este documento puede estar disponible en un idioma que no sea inglés. Para más información, llámenos al 855.645.8448 (TTY: 711).
Si desea saber más sobre la cobertura y los costos de Medicare Original, lea su manual "Medicare y Usted". Véalo por Internet en www.medicare.gov o pida una copia llamando al 1.800.MEDICARE (1.800.633.4227), 24 horas por día, 7 días por semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1.877.486.2048.
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Secciones de esta guía
Prima mensual y máximo de bolsillo Cuidado preventivo
Beneficios de audición, dentales y visión
Beneficios médicos y de hospital
Beneficios de medicamentos recetados
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Primas y beneficios Memorial Hermann
Advantage HMO Lo que debe saber
Prima mensual del plan
Usted no paga nada Usted debe seguir pagando su prima de Medicare Parte B.
Deducible No hay deducible Este plan no tiene un deducible médico.
Responsabilidad máxima de bolsillo (no incluye medicamentos recetados de la Parte D)
Usted no paga más de $6,700 por año.
Lo máximo que paga por copagos, coseguro y otros costos de servicios médicos por el año.
Cobertura hospitalaria de pacientes internados
Usted paga $250 por día del día 1 al 5
Usted no paga nada del día 6 al 90
Nuestro plan cubre una cantidad ilimitada de días para la hospitalización.
Se requiere autorización previa.
Cobertura hospitalaria de pacientes ambulatorios
Usted paga $300 por cada visita cubierta por Medicare como paciente ambulatorio a un hospital
Visitas de médicos
Visita al médico de cuidado de salud primario: Usted paga $5 por visita Visita a especialista: Usted paga $50 por visita
Para los inyectables de la Parte B, pueden compartirse costos.
Para más información sobre otros costos compartidos para los otros procedimientos/servicios cubiertos prestados por el médico/especialista en el consultorio, consulte la Tabla de Beneficios Médicos en el Capítulo 4 de la Evidencia de Cobertura.
Cuidado preventivo
Usted no paga nada
Los servicios preventivos incluyen, entre otros: visita anual de rutina ("bienestar"), pruebas de detección colorrectal, vacuna antigripal y mucho más. Se cubrirán todos los servicios preventivos adicionales aprobados por Medicare durante el año de contrato.
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Para las pruebas de detección de cáncer colorrectal, sírvase advertir que la colonoscopía o sigmoidoscopía realizada para extirpar pólipos o hacer biopsias se considera un procedimiento quirúrgico sujeto a los costos compartidos de cirugía para pacientes ambulatorios descritos más adelante en esta tabla de beneficios.
Cuidado de emergencia
Usted paga $80 por visita
Si se le hospitaliza dentro de las 48 horas, no tiene que pagar $80 por el cuidado de emergencia.
Servicios de necesidad urgente
Usted paga $35 por visita
Servicios de diagnóstico/ laboratorio/imágenes
Servicios de sangre (transfusiones)
Procedimientos/pruebas
de diagnóstico no radiológicos
Servicios de diagnóstico
radiológicos (MRI, CT, PET)
Servicios de laboratorio
Servicios de radiología terapéutica (radiación)
Rayos X como paciente
ambulatorio
Usted no paga nada Usted paga $75* Usted paga $200* Usted paga $5* Usted paga $25* Usted paga $10*
Los costos de estos servicios pueden ser diferentes si se realizan en un entorno de cirugía para paciente ambulatorio.
*por prueba
*por prueba/procedimiento
Se requiere autorización previa
*por servicio de laboratorio
*por sesión
*por rayos X
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Servicios de audición
Examen básico de audición y equilibrio realizado por el médico de cuidado de salud primario: Usted paga $5 Audición para diagnosticar y tratar problemas de audición y equilibrio: Usted paga $50 Examen anual de audición: Usted paga $50 Audífonos por año: Beneficio anual de $400
$400 de beneficio todos los años para destinar a la compra de audífonos.
Servicios dentales
Servicios dentales limitados (no incluye servicios en relación con el cuidado, tratamiento, extracción de empastes o reemplazo de dientes) Servicios completos: Usted paga $75
En general, Medicare Original no cubre los servicios dentales preventivos (como limpiezas, exámenes dentales de rutina y radiografías dentales). Cubrimos: Servicios dentales cubiertos por Medicare limitados a cirugía de mandíbula o huesos faciales, extracción de dientes para preparar la mandíbula para tratamientos de radiación por enfermedad neoplásica (cáncer) o servicios que estarían cubiertos cuando los presta un médico. Se requiere autorización previa.
Servicios de visión
Examen para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones del ojo (como prueba de detección anual de glaucoma): Usted no paga nada Examen de rutina de la vista realizado por oculista/ optometrista/oftalmólogo: Usted paga $50
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Anteojos (Lentes de contacto, anteojos (marcos y lentes)): Beneficio anual de $200
$200 de beneficio todos los años para destinar a la compra de anteojos y lentes de contacto
Servicios de salud mental (incluyendo paciente interno)
Servicios para pacientes internos: Usted paga $250 por día del día 1 al 5
Usted no paga nada del día 6 al 90
Servicios para pacientes ambulatorios: Visita de terapia de grupo como paciente ambulatorio: Usted paga $40 Visita de terapia individual como paciente ambulatorio: Usted paga $40
Visita para pacientes internos: Nuestro plan cubre una cantidad ilimitada de días para la hospitalización.
Se requiere autorización previa.
La visita de terapia individual como paciente ambulatorio corresponde al costo total para cada visita de terapia individual cubierta por Medicare a cargo de un profesional que no es médico.
Centro de Enfermería Especializada
Usted no paga nada del día 1 al 20
Usted paga $100 por día del día 21 al 100
Nuestro plan cubre hasta 100 días en un centro de enfermería especializada por período de beneficios de 60 días.
Se requiere autorización previa.
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Servicios de rehabilitación
Servicios de rehabilitación cardíaca (corazón): Usted paga $25 por visita
Servicios pulmonares: Usted paga $25 por visita Visita de terapia ocupacional: Usted paga $25 por visita Visita de fisioterapia y patología de habla y lenguaje:Usted paga $25 por visita
Se requiere Autorización previa para
rehabilitación cardíaca.
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Primas y beneficios Memorial Hermann
Advantage HMO Lo que debe saber
Ambulancia
Usted paga $250 por un traslado de ida
Transporte
Memorial Hermann Advantage HMO no ofrece servicios de transporte.
Medicamentos de Medicare Parte B
Para los medicamentos Parte B como drogas de quimioterapia: Usted paga 20% coseguro Otros medicamentos Parte B: Usted paga 20% coseguro
Cuidado de los pies (servicios de podiatría)
Usted paga $25 Exámenes y tratamiento de los pies
Cuidado de los pies
Pueden aplicarse limitaciones.
Equipos/insumos médicos
Usted paga 20% coseguro
Se requiere Autorización previa para ítems de más de $1,000.
Programas de bienestar (p. ej., ejercicio físico)
Silver&Fit® Program: Usted no paga nada
Línea de Enfermería de 24 horas: Usted no paga nada
Memorial Hermann Advantage ofrece membresía a clubes Silver&Fit®, programa de actividad física en el hogar "Home Fitness", desafíos de ejercicio físico y más.
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Medicamentos recetados:
Dependiendo de la farmacia que escoja y de cuándo pase a otra etapa de sus beneficios Parte D, cambiarán los costos compartidos. Para más información sobre otros costos compartidos de farmacia y las etapas del beneficio, llámenos al 855.645.8448 (TTY: 711) o consulte nuestra Evidencia de Cobertura en línea.
Cobertura Inicial: Farmacia de costo compartido estándar Después de pagar su deducible anual, pagará lo siguiente hasta que sus costos anuales totales de medicamentos alcancen la cantidad de $3,750. Los costos anuales totales de medicamentos son los costos totales de medicamentos pagados por usted y su plan Parte D. Deducible: $300 por año por medicamentos recetados Nivel 4 y Nivel 5 de Parte D Puede comprar sus medicamentos en las farmacias minoristas de la red y en farmacias de pedido por correo.
Cobertura Inicial - Farmacia de costo compartido estándar (Después de pagar su deducible, si corresponde)
Nivel Suministro para
un mes
Suministro para
dos meses
Suministro para
tres meses
Nivel 1 (genérico preferido)
$2.00 $4.00 $5.00
Nivel 2 (genérico)
$15.00 $30.00 $37.50
Nivel 3 (marca preferida)
$45.00 $90.00 $112.50
Nivel 4 (marca no preferida)
$99.00 $198.00 $247.50
Nivel 5 (medicamentos especializado)
27% No se ofrece No se ofrece
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Cobertura Inicial: Farmacia de costo compartido estándar por correo (Después de pagar su deducible, si corresponde)
Nivel Suministro para
un mes
Suministro para
dos meses
Suministro para
tres meses
Nivel 1 (genérico preferido)
$2.00 $4.00 $4.00
Nivel 2 (genérico)
$15.00 $30.00 $30.00
Nivel 3 (marca preferida)
$45.00 $90.00 $90.00
Nivel 4 (marca no preferida)
$99.00 $198.00 $198.00
Nivel 5 (medicamentos especializado)
27% No se ofrece No se ofrece
Si usted reside en un centro de cuidado a largo plazo, paga lo mismo que en una farmacia minorista. Interrupción de la cobertura: La mayoría de los planes de medicamentos de Medicare tienen una interrupción de la cobertura (llamado "donut hole" en inglés). Eso significa que hay un cambio temporal en lo que pagará por los medicamentos. La interrupción de la cobertura comienza después de que el costo anual total de medicamentos (incluyendo lo que pagó nuestro plan y lo que usted pagó) alcanza la cantidad de $3,750. Después de entrar en la interrupción de la cobertura, usted paga el 35% del precio de los medicamentos de marca más una porción del costo de dispensarlo, y el 44% del precio de medicamentos genéricos. No todos entrarán en la interrupción de la cobertura.
Cobertura Catastrófica Cobertura Catastrófica
Después de que los costos anuales de medicamentos de su bolsillo (incluyendo los medicamentos comprados en su farmacia minorista y por correo) alcanzan la cantidad de $5,000, usted paga la cantidad que sea mayor entre: 5% del costo o $3.35 de copago por genérico o preferido de varias fuentes (incluyendo
medicamentos de marca tratados como genéricos) y un $8.35 de copago para todos los otros medicamentos.
Este Resumen de Beneficios describe los servicios médicos y de medicamentos que cubre el plan Memorial Hermann Advantage PPO del 1° de enero de 2018 al 31 de diciembre de 2018.
Memorial Hermann Advantage PPO es proporcionado por Memorial Hermann Health Insurance Company, una organización de Medicare Advantage con un contrato de Medicare. La inscripción en este plan depende de la renovación del contrato.
Esta guía contiene un resumen de lo que cubrimos y de lo que usted paga. No incluye todos los servicios cubiertos ni detalla todas las limitaciones o exclusiones. Para ver la lista completa de los servicios cubiertos, llámenos y pida la "Evidencia de Cobertura".
Para asociarse a Memorial Hermann Advantage PPO, debe tener derecho a Medicare Parte A, estar inscrito en Medicare Parte B y vivir en nuestra área de servicio.
Esta información no es una descripción completa de los beneficios. Contacte al plan para más información. Pueden aplicarse limitaciones, copagos y restricciones. El 1o de enero de cada año pueden cambiar los beneficios, las primas y/o los copagos/coseguro. Usted debe seguir pagando su prima de Medicare Parte B.
Nuestra área de servicio incluye los siguientes condados de Texas: Fort Bend, Harris y Montgomery.
Y0110_FL_POST_SBCAPPO18_CMS Accepted_09/19/2017 18E1-APPO-SBC
2018Resumen de Beneficios de Memorial Hermann Advantage PPO H2968-001
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¿Quién puede asociarse? Para asociarse a Memorial Hermann Advantage PPO, debe tener derecho a Medicare Parte A, estar inscrito en Medicare Parte B y vivir en nuestra área de servicio.
Nuestras áreas de servicio se indican en la portada de este Resumen de Beneficios.
¿Qué cubrimos? Al igual que todos los planes médicos de Medicare, cubrimos todo lo que cubre Medicare Original y más.
Los miembros de nuestro plan reciben todos los beneficios cubiertos por Medicare Original. Es posible que para algunos de estos beneficios usted pague más en nuestro plan de lo que pagaría en Medicare Original. Para otros, tal vez pague menos.
Los miembros de nuestro plan también reciben más de lo que cubre Medicare Original. En esta guía se describen algunos de los beneficios extra.
Cubrimos los medicamentos de la Parte D. Además, cubrimos medicamentos de la Parte B, tales como drogas de quimioterapia y algunas administradas por su proveedor.
Puede ver el formulario completo del plan (lista de medicamentos recetados de la Parte D) y otras restricciones en nuestro sitio web, healthplan.memorialhermann.org/medicare.
O llámenos y le enviaremos una copia del formulario de medicamentos.
¿Qué médicos, hospitales y farmacias puedo usar? Memorial Hermann Advantage PPO tiene una red de médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores. Si usa proveedores de nuestra red, quizás pague menos por sus servicios con cobertura. Pero si lo desea, también puede usar proveedores que no están en nuestra red. El formulario de medicamentos, la red de farmacias y/o la red de proveedores pueden cambiar en cualquier momento. Se le avisará cuando sea necesario. Los proveedores fuera de la red/no contratados no tienen obligación de tratar a los miembros de Memorial Hermann Advantage PPO, salvo en casos de emergencia. Para la decisión de si cubriremos un servicio fuera de la red, le aconsejamos a usted o a su proveedor que nos solicite una determinación de organización previa al servicio antes de recibir el servicio en cuestión. Por favor llame al número de nuestro servicio al cliente o consulte más información en la Evidencia de Cobertura, incluyendo los costos compartidos que se aplican a los servicios fuera de la red.
En general, debe usar las farmacias de la red para pedir los medicamentos recetados Parte D cubiertos.
Consulte el directorio de proveedores de nuestro plan en nuestro sitio web (healthplan.memorialhermann.org/medicare/resource-center).
Consulte el directorio de farmacias de nuestro plan en nuestro sitio web (healthplan.memorialhermann.org/medicare/resource-center).
O llámenos y le enviaremos una copia de los directorios de proveedores y farmacias.
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¿Cómo calculo los costos de mis medicamentos? Nuestro plan agrupa cada medicamento en uno de cinco "niveles". Debe usar el formulario para ver en qué nivel está su medicamento para calcular cuánto le costará. La cantidad que paga depende del nivel del medicamento y de la etapa que alcanzó en los beneficios. Más adelante en este documento hablaremos de las etapas de los beneficios que suceden después de satisfacer su deducible: Cobertura Inicial, Interrupción de la Cobertura y Cobertura Catastrófica.
Lo que debe saber sobre Memorial Hermann Advantage PPO
Información sobre números telefónicos, días y horario de atención y sitio web de Memorial Hermann Advantage PPO
Si tiene alguna pregunta sobre cómo asociarse a Memorial Hermann Advantage PPO, llámenos gratis al 866.344.8240, TTY/TDD: 711. Atendemos del 1° de octubre al 14 de febrero, 7 días por semana, de 8 a.m. a 8 p.m., hora central. Del 15 de febrero al 30 de septiembre, puede llamarnos de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m., hora central. Un agente autorizado podrá contestar su llamada.
Si ya es miembro de este plan y desea una explicación del Resumen de Beneficios solicitado, llame gratis al Servicio al Cliente al 855.645.8448 (TTY: 711). Atendemos del 1° de octubre al 14 de febrero, 7 días por semana, de 8 a.m. a 8 p.m., hora central. Del 15 de febrero al 30 de septiembre, puede llamarnos de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m., hora central.
O visite nuestro sitio web: healthplan.memorialhermann.org/medicare Este documento se ofrece en otros formatos, como braille y letra grande. Este documento puede estar disponible en un idioma que no sea inglés. Para más información, llámenos al 855.645.8448 (TTY: 711).
Si desea saber más sobre la cobertura y los costos de Medicare Original, lea su manual "Medicare y Usted". Véalo por Internet en http://www.medicare.gov o pida una copia llamando al 1.800.MEDICARE 1.800.633.4227, 24 horas por día, 7 días por semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1.877.486.2048.
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Secciones de esta guía
Prima mensual y máximo de bolsillo Cuidado preventivo
Beneficios de audición, dentales y visión
Beneficios médicos y de hospital
Beneficios de medicamentos recetados
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Primas y beneficios Memorial Hermann
Advantage PPO Lo que debe saber
Prima mensual del plan
Usted paga $25 por mes Además, debe seguir pagando su prima de Medicare Parte B.
Deducible No hay deducible Este plan no tiene un deducible médico.
Responsabilidad máxima de bolsillo (no incluye medicamentos recetados)
Usted no paga más de $6,700 por año por los servicios que recibe de proveedores de la red.
Usted no paga más de $9,500 por año por los servicios que recibe de cualquier proveedor. Su límite de servicios recibidos de proveedores de la red contará hacia este límite.
Lo máximo que paga por copagos, coseguro y otros costos de servicios médicos por el año.
Cobertura hospitalaria de pacientes internados
Dentro de la red: Usted paga $300 por día del día 1 al 5 Usted no paga nada del día 6 al 90.
Fuera de la red: Usted paga 40% coseguro del día 1 al 90
Nuestro plan cubre una cantidad ilimitada de días para la hospitalización.
Se requiere autorización previa
Cobertura hospitalaria de pacientes ambulatorios
Usted paga $450 por cada visita cubierta por Medicare como paciente ambulatorio a un hospital
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Cuidado preventivo
Dentro de la red: Usted no paga nada Fuera de la red: Usted paga 40% coseguro
Se cubrirán todos los servicios preventivos adicionales aprobados por Medicare durante el año de contrato. Para las pruebas de detección de cáncer colorrectal, sírvase advertir que la colonoscopía o sigmoidoscopía realizada para extirpar pólipos o hacer biopsias se considera un procedimiento quirúrgico sujeto a los costos compartidos de cirugía para pacientes ambulatorios descritos más adelante en esta tabla de beneficios.
Cuidado de emergencia
Dentro de la red o Fuera de la red: Usted paga $80 por visita
Si se le hospitaliza dentro de las 48 horas, no tiene que pagar por el cuidado de emergencia.
Servicios de necesidad urgente
Dentro de la red o Fuera de la red: Usted paga $35 por visita
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Servicios de diagnóstico/ laboratorio/imágenes
Servicios de sangre
(transfusiones)
Procedimientos/pruebas de diagnóstico no radiológicos
Servicios de diagnóstico radiológicos (MRI, CT,
PET)
Servicios de laboratorio
Servicios de radiología terapéutica (radiación)
Rayos X como paciente ambulatorio
Dentro de la red: Usted no paga nada Fuera de la red: Usted paga 40% coseguro Dentro de la red: Usted paga $75* Fuera de la red: Usted paga 40% coseguro
Dentro de la red: Usted paga $250* Fuera de la red: Usted paga 40% coseguro
Dentro de la red: Usted paga $10* Fuera de la red: Usted paga 40% coseguro Dentro de la red: Usted paga $25* Fuera de la red: Usted paga 40% coseguro Dentro de la red: Usted paga $10* Fuera de la red: Usted paga 40% coseguro
Los costos de estos servicios pueden ser diferentes si se realizan en un entorno de cirugía para paciente ambulatorio. *por prueba
*por prueba/procedimiento Se requiere autorización previa *por servicio de laboratorio *por sesión *por rayos X
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Servicios de audición
Examen básico de audición y equilibrio realizado por el médico de cuidado de salud primario: Dentro de la red: Usted paga $5 Fuera de la red: Usted paga 40% coseguro
Audición para diagnosticar y tratar problemas de audición y equilibrio: Dentro de la red: Usted paga $50 Fuera de la red: Usted paga 40% coseguro
Examen anual de audición: Dentro de la red: Usted paga $10 Fuera de la red: Usted paga 40% coseguro Audífonos por año: $250 de beneficio todos los años
$250 de beneficio todos los años para destinar a la compra de audífonos dentro y fuera de la red.
Servicios dentales Servicios dentales limitados (no incluye servicios en relación con el cuidado, tratamiento, extracción de empastes o reemplazo de dientes):
Servicios completos: Usted paga $150
En general, Medicare Original no cubre los servicios dentales preventivos (como limpiezas, exámenes dentales de rutina y radiografías dentales). Cubrimos: Servicios dentales cubiertos por Medicare limitados a cirugía de mandíbula o huesos faciales, extracción de dientes para preparar la mandíbula para tratamientos de radiación por enfermedad neoplásica (cáncer) o servicios que estarían cubiertos cuando los presta un médico.
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Servicios de visión Examen para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones del ojo (como prueba de detección anual de glaucoma): Dentro de la red: Usted no paga nada Fuera de la red: Usted paga 40% coseguro Examen de rutina de la vista realizado por oculista/ optometrista/oftalmólogo: Dentro de la red: Usted paga $50 Fuera de la red: Usted paga 40% coseguro Anteojos por año (Lentes de contacto, anteojos (marcos y lentes)): $150 de beneficio todos los años
$150 de beneficio todos los años para destinar a la compra de anteojos y lentes de contacto tanto dentro o fuera de la red.
Servicios de salud mental (incluyendo paciente interno)
Servicios para pacientes internos Dentro de la red: Usted paga $300 por día del día 1 al 5 Usted no paga nada del día 6 al 90 Fuera de la red: Usted paga 40% coseguro del día 1 al 90 Servicios para pacientes ambulatorios: Visita de terapia de grupo como paciente ambulatorio: Dentro de la red: Usted paga $40 Fuera de la red: Usted paga 40% coseguro
Visita para pacientes internos: Nuestro plan cubre una cantidad ilimitada de días para la hospitalización. Se requiere autorización previa. La visita de terapia individual como paciente ambulatorio corresponde al costo total para cada visita de terapia individual cubierta por Medicare a cargo de un profesional que no es médico.
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Visita de terapia individual como paciente ambulatorio: Dentro de la red: Usted paga $40 Fuera de la red: Usted paga 40% coseguro
Centro de Enfermería Especializada
Dentro de la red: Usted no paga nada del día 1 al 20 Usted paga $150 por día del día 21 al 100
Fuera de la red: Usted paga 40% coseguro del día 1 al 100
Nuestro plan cubre hasta 100 días en un centro de enfermería especializada por período de beneficios de 60 días. Se requiere autorización previa.
Servicios de rehabilitación
Servicios de rehabilitación cardíaca (corazón): Dentro de la red: Usted paga $25 por visita Fuera de la red: Usted paga 40% coseguro Servicios pulmonares: Dentro de la red: Usted paga $25 por visita Fuera de la red: Usted paga 40% coseguro
Visita de terapia ocupacional: Dentro de la red: Usted paga $25 por visita Fuera de la red: Usted paga 40% coseguro Visita de fisioterapia y patología de habla y lenguaje: Dentro de la red: Usted paga $25 por visita Fuera de la red: Usted paga 40% coseguro
Se requiere Autorización previa para rehabilitación cardíaca.
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Primas y beneficios (cont.)
Memorial Hermann Advantage PPO
Lo que debe saber
Ambulancia Dentro de la red o fuera de la red: Usted paga un copago de $300 por un traslado de ida
Transporte
Memorial Hermann Advantage PPO no ofrece servicios de transporte.
Medicamentos de Medicare Parte B
Para los medicamentos Parte B como drogas de quimioterapia: Dentro de la red: Usted paga 20% coseguro Fuera de la red: Usted paga 40% coseguro Otros medicamentos Parte B: Dentro de la red: Usted paga 20% coseguro Fuera de la red: Usted paga 40% coseguro
Cuidado de los pies (servicios de podiatría)
Dentro de la red: Usted paga $25 Fuera de la red: Usted paga 40% coseguro
Exámenes y tratamiento de los pies Cuidado de rutina de los pies Pueden aplicarse limitaciones.
Equipos/insumos médicos
Equipos médicos duraderos (DME: sillas de ruedas, oxígeno): Dentro de la red: Usted paga 20% coseguro Fuera de la red: Usted paga 40% coseguro
Insumos médicos: Dentro de la red: Usted paga 20% coseguro Fuera de la red: Usted paga 40% coseguro
Se requiere Autorización previa para ítems de más de $1,000.
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Programas de bienestar
Silver& Fit Program: Usted no paga nada Línea de Enfermería de 24 horas: Usted no paga nada
Memorial Hermann Advantage ofrece membresía a clubes Silver&Fit®, programa de actividad física en el hogar "Home Fitness", desafíos de ejercicio físico y más gratuitos para los miembros.
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Medicamentos recetados: Dependiendo de la farmacia que escoja y de cuándo pase a otra etapa de sus beneficios Parte D, cambiarán los costos compartidos. Para más información sobre otros costos compartidos de farmacia y las etapas del beneficio, llámenos al 855.645.8448 (TTY: 711) o consulte nuestra Evidencia de Cobertura en línea.
Cobertura Inicial: Farmacia de costo compartido estándar Después de pagar su deducible anual, pagará lo siguiente hasta que sus costos anuales totales de medicamentos alcancen la cantidad de $3,750. Los costos anuales totales de medicamentos son los costos totales de medicamentos pagados por usted y su plan Parte D. Deducible: $300 por año por medicamentos recetados Nivel 4 y Nivel 5 de Parte D Puede comprar sus medicamentos en las farmacias minoristas de la red y en farmacias de pedido por correo.
Cobertura Inicial - Farmacia de costo
compartido estándar (Después de pagar
su deducible, si corresponde) Nivel
Suministro para
un mes
Suministro para
dos meses
Suministro para
tres meses Nivel 1
(genérico
preferido) $5.00 $10.00 $12.50
Nivel 2 (genérico)
$15.00 $30.00 $37.50
Nivel 3 (marca preferida)
$45.00 $90.00 $112.50
Nivel 4 (marca no
preferida)
$99.00 $198.00 $247.50
Nivel 5 (medicamentos
especializados)
27%
No se ofrece No se ofrece
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Si usted reside en un centro de cuidado a largo plazo, paga lo mismo que en una farmacia minorista.
Interrupción de la cobertura: La mayoría de los planes de medicamentos de Medicare tienen una interrupción de la cobertura (llamado "donut hole" en inglés). Eso significa que hay un cambio temporal en lo que pagará por los medicamentos. La interrupción de la cobertura comienza después de que el costo anual total de medicamentos (incluyendo lo que pagó nuestro plan y lo que usted pagó) alcanza la cantidad de $3,750. Después de entrar en la interrupción de la cobertura, usted paga el 35% del precio de los medicamentos de marca más una porción del costo de dispensarlo, y el 44% del precio de medicamentos genéricos. No todos entrarán en la interrupción de la cobertura.
Cobertura Catastrófica Cobertura Catastrófica
Después de que los costos anuales de medicamentos de su bolsillo (incluyendo los medicamentos comprados en su farmacia minorista y por correo) alcanzan la cantidad de $5,000, usted paga la cantidad que sea mayor entre: 5% del costo o $3.35 de copago por genérico o preferido de varias fuentes (incluyendo
medicamentos de marca tratados como genéricos) y un $8.35 de copago para todos los otros medicamentos.
Cobertura Inicial: Farmacia de costo
compartido estándar por correo
(Después de pagar su deducible,
si corresponde) Nivel
Suministro para
un mes
Suministro para
dos meses
Suministro para
tres meses
Nivel 1 (genérico preferido)
$5.00 $10.00 $10.00
Nivel 2 (genérico)
$15.00 $30.00 $30.00
Nivel 3 (marca preferida)
$45.00 $90.00 $90.00
Nivel 4 (marca no preferida)
$90.00 $198.00 $198.00
Nivel 5 (medicamentos especializados)
27% No se ofrece No se ofrece
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