2017 RESUMEN DE BENEFICIOS

PLANES MEDICARE ADVANTAGE

California Los Angeles

H5087

1.º de enero de 2017 - 31 de diciembre de 2017

Easy Choice Plus Plan (HMO) Plan 017

H5087_CA034460_WCM_SOB_SPA CMS Accepted CA7017SOB79892S_1116 ©WellCare 2016 CA_11_16

Resumen de Beneficios Del 1.º de enero al 31 de diciembre de 2017

Este folleto proporciona una breve descripción general de los servicios cubiertos y lo que usteddebe pagar. No detalla todos los servicios que cubrimos ni todas las limitaciones o exclusiones.Para obtener una lista completa de los servicios que cubrimos, llámenos y solicite la “Evidencia de Cobertura”. También podrá encontrar una copia en nuestro sitio web enwww.easychoicehealthplan.com. Para inscribirse en el plan Easy Choice Plus Plan (HMO), debe reunir los requisitos para laParte A de Medicare, estar inscrito en la Parte B de Medicare y residir en nuestra área de servicios.Nuestra área de servicios abarca los siguientes condados de California: Los Ángeles. Al igual que todos los planes de salud de Medicare, cubrimos todo lo que Original Medicarecubre. Y luego agregamos otros beneficios que lo ayudarán a estar saludable. Por ejemplo, cuandotenga necesidades de atención médica urgentes, podrá hablar con nuestros enfermeros de turno.Nuestra línea de asesoramiento de enfermería está disponible para los miembros las 24 horas deldía, los 7 días de la semana llamando al 1-800-581-9952. Los usuarios de TTY pueden llamaral 1-877-247-6272. Puede comparar la cobertura y los costos que aparecen en este folleto con los que ofrece OriginalMedicare si consulta su manual actual “Medicare y Usted”. Puede consultarlo en línea en http://www.medicare.gov u obtener una copia llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227),las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY pueden llamar al1-877-486-2048. Información de contacto y horarios

1 Si no es miembro de este plan, llame sin cargo al 1-866-999-3945 (TTY 1-877-247-6272).1 Si es miembro de este plan, llame sin cargo al 1-866-999-3945 (TTY 1-877-247-6272).1 Visite nuestro sitio web: www.easychoicehealthplan.com1 Del 1.º de octubre al 14 de febrero, estaremos disponibles los 7 días de la semana, de

8.00 a. m. a 8.00 p. m. 1 Del 15 de febrero al 30 de septiembre, podrá comunicarse con nosotros de lunes a viernes,

de 8.00 a. m. a 8.00 p. m. ¿A qué médicos, hospitales y farmacias puedo acudir? Easy Choice Plus Plan (HMO) cuenta con una red de médicos, hospitales, farmacias y otrosproveedores. Puede ahorrar dinero si utiliza proveedores de la red del plan. Si acude a proveedoresque no participan en nuestra red, es posible que el plan no pague esos servicios. Usted puede consultar el directorio de farmacias y el de proveedores del plan al igual que nuestroformulario completo (lista de medicamentos recetados de la Parte D) en nuestro sitio web:www.easychoicehealthplan.com. O bien, puede comunicarse con nosotros al número anteriory le enviaremos una copia.

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Este documento está disponible en otros formatos, por ejemplo, en braille y letra de imprentagrande. Este documento puede estar disponible en otro idioma además del español. Para obtenerinformación adicional, llámenos al 1-866-999-3945 (TTY 1-877-247-6272).

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Resumen de Beneficios Del 1.º de enero al 31 de diciembre de 2017

NOTA: 1 LOS SERVICIOS EN LAS CATEGORÍAS MARCADAS CON 1 PUEDEN

REQUERIR AUTORIZACIÓN PREVIA. 1 LOS SERVICIOS EN LAS CATEGORÍAS MARCADAS CON 2 PUEDEN

REQUERIR UN REFERIDO DE SU MÉDICO.

Easy Choice Plus Plan (HMO)

Primas y beneficios

Cobertura hospitalaria para $300 de copago por día para los días 1 a 3pacientes internados1,2 $0 de copago por día para los días 4 a 90

$0 de copago para 120 días adicionales en el hospital.

Prima mensual del plan Usted paga $33.10 Usted debe seguir pagando su prima de Medicare Parte B.

Deducible Sin deducible

Máximo de gastos de bolsillo $6,700 anualmente que debe pagar (no incluye El monto máximo que paga por los copagos, coseguros y otrosmedicamentos recetados) costos por servicios cubiertos por la Parte A y B de Medicare

para el año. Si alcanza este límite de gastos de bolsillo, ustedseguirá recibiendo servicios médicos y hospitalarios cubiertos,y nosotros pagaremos el costo total por el resto del año.

Visitas al médico1,2

Usted paga $0 de copago por visita.1 De atención primaria

Usted paga $0 de copago por visita.1 Especialistas

Cuidado preventivo Usted no paga nada por estos servicios: 1 Examen de detección de aneurisma aórtico abdominal. 1 Asesoramiento para pacientes con problemas de

alcoholismo.

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Easy Choice Plus Plan (HMO)

Atención de emergencia

1 Densitometría ósea. 1 Examen de detección de cáncer de mama (mamografía).1 Enfermedades cardiovasculares (terapia conductual).1 Exámenes de detección de enfermedades cardiovasculares. 1 Examen de detección de cáncer de cuello uterino y

vaginal.1 Examen de detección de cáncer colorrectal (colonoscopia,

prueba de sangre oculta en heces, sigmoidoscopía flexible).1 Examen de detección de depresión.1 Exámenes de detección de diabetes. 1 Examen de detección de VIH. 1 Servicios de terapia de nutrición médica.1 Examen de detección de obesidad y asesoramiento.1 Exámenes de detección de cáncer de próstata (prueba de

antígeno prostático específico [prostate specific antigen,PSA]).

1 Examen de detección de enfermedades de transmisión sexual y asesoramiento.

1 Asesoramiento para dejar de fumar (destinado a personasque no presentan signos de enfermedades relacionadascon el tabaquismo).

1 Vacunas, incluidas las vacunas contra la gripe, lahepatitis B y la vacuna antineumocócica.

1 Visita preventiva “Bienvenido a Medicare” (por únicavez).

1 Visita anual de “bienestar”. Cualquier servicio preventivo adicional aprobado por Medicarerecibido durante el año del contrato estará cubierto.

Existen otros servicios preventivos no cubiertos sin costo.

Usted paga $75 de copago por visita.

Si es admitido en un hospital dentro de las 24 horas, no debepagar su parte del costo por la atención de emergencia.

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Easy Choice Plus Plan (HMO)

Servicios urgentementenecesarios

Servicios de diagnóstico/pruebas delaboratorio/diagnóstico porimágenes1,2

1 Servicios radiológicosde diagnóstico (p. ej.,resonancias magnéticas)

1 Servicios de laboratorio

1 Exámenes yprocedimientos dediagnóstico

1 Radiografías parapacientes ambulatorios

1 Servicios de radiologíaterapéutica

Servicios de audición1,2

1 Examen de audición

1 Audífonos

Usted paga $50 de copago por visita. Si es admitido en un hospital dentro de las 24 horas, no debepagar su parte del costo por servicios urgentemente necesarios.

Usted paga 20 % del costo cuando se los realiza en el consultorio de un especialista o un centro independiente y 20 % del costo cuando se los realiza en un centro para pacientesambulatorios.

Usted paga $0 de copago

Usted paga $0 de copago por pruebas y procedimientos básicos,y $0 de copago por pruebas y procedimientos avanzados, comoecocardiogramas.

Usted paga $0 de copago

Usted paga 20 % del costo.

Usted paga $0 por examen de audición para diagnosticar ytratar problemas de equilibrio y audición. Usted paga $0 por examen de audición de rutina (1 por año).

Audífonos cubiertos con una asignación anual de $1,000 parala compra de audífonos. Usted paga $0 por el ajuste o la evaluación de audífonos (1como máximo por año).

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Easy Choice Plus Plan (HMO)

Servicios dentales1,2 Usted no paga nada por los siguientes servicios dentalespreventivos:

1 Limpieza (1 como máximo cada 6 meses)1 Radiografía(s) dental(es) (1 como máximo cada 12 a 36

meses)1 Examen bucal (1 como máximo cada 6 meses)1 Tratamiento de flúor (1 como máximo cada 6 meses)

Nuestro plan paga por año hasta $2000 por la mayoría de losservicios dentales. Los servicios dentales integrales adicionalesincluyen uno de los siguientes: un procedimiento de endodonciapor año, un procedimiento de periodoncia cada 6 a 36 meses,o una extracción por año. También se incluye un procedimientode prostodoncia cada 12 a 60 meses, un procedimiento oralmaxilofacial cada 60 meses, u otros servicios cada 24 a 36 meses.Se incluye también un servicio de diagnóstico y un serviciorestaurativo cada dos años.

Servicios de la visión1,2

Usted paga $0 por examen de detección de retinopatía diabética1 Exámenes de visión cubierto por Medicare y $0 por todos los demás exámenes

oculares cubiertos por Medicare. Usted paga $0 de copago por examen de visión de rutina (1por año). Usted no paga nada por los exámenes de detección de glaucomacubiertos por Medicare.

Nuestro plan paga por año hasta $350 por 2 pares de lentes de1 Artículos para la visión contacto, anteojos (marcos y lentes), marcos o lentes para

anteojos. Usted no pagará nada por 1 par de anteojos o lentes de contactodespués de una cirugía de cataratas.

Servicios de salud mental1,2

$300 de copago por día para los días 1 a 3.1 Visitas para pacientes $0 de copago por día para los días 4 a 90.internados

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Easy Choice Plus Plan (HMO)

1 Visitas de terapiaindividual o grupal parapacientes ambulatorios

Centro de enfermería especializada1,2

Servicios de rehabilitación1,2

1 Servicios de rehabilitación cardíaca (del corazón)

1 Visitas de terapiaocupacional

1 Visitas de fisioterapia,y terapia del habla y ellenguaje

Ambulancia1

Transporte

Cuidado de los pies(servicios de podología)1,2

1 Exámenes ytratamientos de los pies

1 Cuidado de rutina de los pies

Usted paga $0 de copago por visita de terapia para pacientesambulatorios.

Sin cargos diarios para usted durante los días 1 a 20. $164.50 de copago por día para los días 21 a 100. Nuestro plan cubre hasta 100 días en un centro de enfermeríaespecializada (Skilled Nursing Facility, SNF).

Usted paga $0 de copago

Usted paga $0 de copago

Usted paga $0 de copago

Usted paga 20 % del costo.

Usted no paga nada por 48 viajes de ida o vuelta por año. Estosson viajes compartidos a lugares aprobados por el plan.

Usted paga $0 de copago

Usted paga $0 de copago por 1 visita cada 6 meses.

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Suministros/Equiposmédicos1

Easy Choice Plus Plan (HMO)

1 Equipos médicosduraderos (p. ej., sillasde ruedas, oxígeno)

1 Prótesis (p. ej., aparatosortopédicos, miembrosartificiales)

1 Suministros para ladiabetes

1 Calzados terapéuticosy plantillas parapacientes con diabetes

Programas de bienestar1

1 Gimnasia

1 Examen físico anual

1 Línea de asesoramiento de enfermería las 24 horas

Medicamentos de la Parte B de Medicare1

1 Medicamentos paraquimioterapia

1 Medicamentos de la Parte B

Usted paga 20 % del costo.

Usted paga 20 % del costo.

Sin cargo para usted.

Usted paga 20 % del costo.

Sin cargo para usted.

Sin cargo para usted.

Sin cargo para usted.

Usted paga 20 % del costo de los medicamentos paraquimioterapia.

Usted paga 20 % del costo por otros medicamentos de la ParteB.

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Easy Choice Plus Plan (HMO)

Costo compartido de la Parte DInformación sobre la Parte D

$400 por año para medicamentos recetados de la Parte D en losNiveles 2 a 5.

Deducible de la Parte D

Usted paga lo siguiente hasta que el costo total anual de losmedicamentos alcance los $3,700. Los costos totales anuales de

Cobertura inicial

los medicamentos son los costos totales pagados por usted y porla Parte D de nuestro plan. Usted puede obtener susmedicamentos en las farmacias minoristas y en las farmacias deservicio por correo de la red.

Distribución de costos en farmacias

Cobertura inicial (despuésde pagar el deducible, sicorresponde) minoristas

estándar, farmaciasde servicio porcorreo estándar yen farmacias de servicio por correopreferidas (dentrode la red) (hasta un suministropara 30 días)

Usted paga $0.00 Usted paga $0.00 Usted paga $0.00 Nivel 1: Medicamentos genéricos preferidos

Usted paga $50.00 Usted paga $60.00 Usted paga $20.00 Nivel 2: Medicamentos genéricos

Usted paga $117.50Usted paga $141.00Usted paga $47.00Nivel 3: Medicamentos de marca preferidos

Usted paga $247.50Usted paga $297.00Usted paga $99.00Nivel 4: Medicamentos no preferidos

No está cubiertoNo está cubiertoUsted paga 25 %Nivel 5: Medicamentos especializados

Distribución de costos en farmacias

Distribución de costos en farmacias

de servicio porcorreo preferidas

minoristas estándar y en farmacias deservicio por correo (hasta un suministro

para 90 días)estándar (dentro dela red) (hasta un suministropara 90 días)

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Easy Choice Plus Plan (HMO)

La distribución de costos puede variar según la farmacia que elija, si usted reside en un centrode cuidado de largo plazo (long term care, LTC) o si obtiene su medicamento en una farmaciaminorista o a través de farmacias de servicio por correo. Cuando cambia de una fase de beneficiosde la Parte D a otra, su distribución de costos también puede cambiar. Para obtener más información sobre la distribución de costos específicos de farmacia y las fases de beneficios,llámenos o acceda a nuestra Evidencia de Cobertura en línea.

Intervalo sin cobertura La mayoría de los planes de medicamentos de Medicare tienenun intervalo sin cobertura (también denominado “interrupciónde la cobertura”). Esto significa que el costo que paga por susmedicamentos varía de manera temporaria. El intervalo sincobertura comienza una vez que el costo total anual de losmedicamentos (incluidos los costos que paga usted y nuestroplan) alcanza los $3,700. Luego de ingresar al intervalo sin cobertura, debe pagar el 40 % del costo del plan para los medicamentos de marca cubiertos yel 51 % del costo del plan para los medicamentos genéricoscubiertos, hasta que el costo total alcance los $4,950, cuando elintervalo sin cobertura llega a su fin.

Cobertura para catástrofes Después de que los gastos de bolsillo anuales de medicamentos(incluidos los medicamentos comprados en farmacias minoristasy en farmacias de venta por correo, pero sin incluir lo que el planhaya pagado) alcanzan los $4,950, usted paga el mayor de lossiguientes montos: 5 % del costo, o $3.30 de copago para los medicamentos genéricos (incluidos losmedicamentos de marca considerados genéricos) y $8.25 de copago para todos los demás medicamentos.

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Easy Choice Plus Plan (HMO)

Beneficios (continuación)

Cirugía para pacientes ambulatorios1,2

Usted paga $0 de copago1 Centro de cirugía ambulatoria

Usted paga $0 de copago por servicios noquirúrgicos y 20 % de copago por serviciosquirúrgicos.

1 Hospital para pacientes ambulatorios

Cuidado quiropráctico1,2

Usted paga $0 de copago1 Servicios médicos quiroprácticos

Usted paga $0 de copago por 12 visitas poraño.1 Servicios quiroprácticos de rutina

Usted paga $0 por 18 visitas por año.Acupuntura1,2

Nuestro plan pagará hasta $40 por mes parala compra de artículos de venta libre cubiertos.

Artículos de venta libre

Visite nuestro sitio web para consultar la listade artículos de venta libre cubiertos.

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Multi-Language Insert

Multi-language Interpreter Services

English: We have free interpreter services to answer any questions you may have about our health or drug plan. To get an interpreter, ju s t call us at 1- 866-999-3945. Someone who speaks English/Language can help you. This is a free service.

Spanish: Tenemos servicios de intérprete sin costo alguno para responder cualquier pregunta que pueda tener sobre nuestro plan de salud o medicamentos. Para hablar con un intérprete, por favor llame al 1-866-999- 3945. Alguien que hable español le podrá ayudar. Este es un servicio gratuito.

Chinese M andarin:我们提供免费译服參 f 犠助您解答关于健康或药物保脸的任何疑

问。如摄您需要此翻译服条，请致电1-866-999-3945。我们的中文工作人员：拫乐意帮助您 。这是一项免i f l服务

Chinese Cantonese:您對我們的健康或謹物保險可能存有疑問，為此我們提供免費的翻_ 服務8 如需謝_ 服務,織麻駕1-866-999-3945。 我們講电立的人員將樂''戆為您提供霞助。 鐵是一養免費服翁'。

Tagalog: Mayroon kaming libreng serbisyo sa pagsasaling-wika upang masagot ang anumang mga katanungan ninyo hinggil sa aming planong pangkalusugan o panggamot. Upang makakuha ng tagasaling-wika, tawagan lamang kami sa 1-866-999-3945. Maaari kayong tulungan ng isang nakakapagsalita ng Tagalog. Ito ay libreng serbisyo.

French: Nous proposons des services gratuits d’interprétation pour répondre à toutes vos questions relatives à notre régime de santé ou d’assurance- médicaments. Pour accéder au service d’interprétation, il vous suffit de nous appeler au 1-866-999-3945. Un interlocuteur parlant Français pourra vous aider. Ce service est gratuit.

Vietnamese: Chúng tôi có dịch vụ thông dịch miễn phí để trả lời các câu hỏi về chương sức khỏe và chương trình thuốc men. Nếu quí vị cần thông dịch viên xin gọi 1-866-999-3945 sẽ có nhân viên nói tiếng Việt giúp đỡ quí vị. Đây là dịch vụ miễn phí .

German: Unser kostenloser Dolmetscherservice beantwortet Ihren Fragen zu unserem Gesundheits- und Arzneimittelplan. Unsere Dolmetscher

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erreichen Sie unter 1-866-999-3945. Man wird Ihnen dort auf Deutsch weiterhelfen. Dieser Service ist kostenlos.

Korean: 당사는 의 료 보험 또！? 약품 보험 에 관한 절분에 달해: &라고자 무료 통역 서 비 스를 제공하고 있습니다. 통역 서 비 스를 이용하려 면 전화 1-866-999-3945번으로 문의 해 주십 시오. 한국어를하는 담당자가 도와드릴 것 입 니다. 이 서 비 스는 무료로 운영됩니다.

Ии581ап: Если у вас возникнут вопросы относительно страхового или медикаментного плана, вы можете воспользоваться нашими бесплатными услугами переводчиков. Чтобы воспользоваться услугами переводчика, позвоните нам по телефону 1-866-999-3945. Вам окажет помощь сотрудник, который говорит по-русски. Данная услуга бесплатная.

Ita lian i È disponibile un servizio di interpretariato gratuito per rispondere a eventuali domande sul nostro piano sanitario e farmaceutico. Per un interprete, contattare il numero 1-866-999-3945. Un nostro incaricato che parla Italianovi fornirà l'assistenza necessaria. È un servizio gratuito.

Português: Dispomos de serviços de interpretação gratuitos para responder a qualquer questão que tenha acerca do nosso plano de saúde ou de medicação. Para obter um intérprete, contacte-nos através do número 1- 866-999-3945. Irá encontrar alguém que fale o idioma Português para o ajudar. Este serviço é gratuito.

French Creole: Nou genyen sévis entèprèt gratis pou reponn tout kesyon ou ta genyen konsènan plan medikal oswa dwôg nou an. Pou jwenn yon entèprèt, jis rele nou nan 1-866-999-3945. Yon moun ki pale Kreyôl kapab ede w. Sa a se yon sévis ki gratis.

Polish: Umożliwiamy bezpłatne skorzystanie z usług tłumacza ustnego, który pomoże w uzyskaniu odpowiedzi na tem at planu zdrowotnego lub dawkowania leków. Aby skorzystać z pomocy tłumacza znającego język

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polski, należy zadzwonić pod numer 1-866-999-3945. Ta usługa jest bezpłatna.

Japanese!彎 社 約 健 康 健 康 保 険 と 薬 品 処 方 集 プ ラ ン に 関 す る S 質 問 に お 答 え す る た め に 、 無 料 の 通 訳 :サ ー ビ ス 逆 あ り ま す ご ざ い ま す 。 通露^费 ご 禪 命 に 教 る に I t、 1-866-999- 3945に お 電 話 く だ さ い 。 日 本 顏 卷 話 す 人 奢 が 支 援 い た し ま す 。 これは無料の サ一ビス

で す 。

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Easy Choice Health Plan (HM O), una compañía de WellCare, es una organización de Medicare Advantage con un contrato de Medicare. La inscripción en Easy Choice (HM O) depende de la renovación del contrato. Ofrecemos cobertura para los medicamentos de la Parte D. Además, ofrecemos cobertura para medicamentos de la Parte B, como los medicamentos para quimioterapia y algunos medicamentos suministrados por su proveedor. Usted debe seguir pagando su prima de Medicare Parte B. Easy Choice utiliza un formulario. El formulario, la red de farmacias o la red de proveedores puede cambiar en cualquier momento. Recibirá un aviso cuando sea necesario. Esta información no es una descripción completa de los beneficios. Para obtener más información comuníquese con el plan. Es posible que se apliquen limitaciones, copagos y restricciones. Los beneficios, las primas o los copagos/coseguros pueden cambiar a partir del 1.° de enero todos los años. Usted puede elegir inscribirse para una entrega automatizada del servicio por correo. Puede recibir los medicamentos recetados en su domicilio a través del programa de entrega del servicio de venta por correo de la red. Tenga en cuenta que recibirá los medicamentos recetados dentro de los 7 a 10 días hábiles desde el momento en el que la farmacia de servicio por correo recibe el pedido. Si no recibe los medicamentos recetados dentro de ese período, comuníquese con nosotros al 1-866-892-9006 (TTY 1-866-507-6135), las 24 horas del día, los 7 días de la semana,o visite www.wellcare.com/medicare/mail_order_pharmacy_coverage.Comuníquese con Easy Choice para obtener más detalles.

This information is available for free in other languages. Please call our customer service number at 1-866-999-3945 (TTY 1-800-735-2929), Monday-Friday, 8 a.m. to 8 p.m. Between October1 and February 14, representatives are available Monday-Sunday, 8 a.m. to 8 p.m.

Esta información está disponible gratis en otros idiomas. Por favor llame a nuestro número de Servicio al Cliente al 1-866-999-3945, de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m. Entre el 1 de octubre y el 14 de febrero, los representantes están disponibles de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-735-2929.本資訊免費提供其它語言版本。請撥打1-866-999-3945與我們的客戶服務部聯繫，服務時 間為週一至週五，上午 8點至晚上8點 。在十月1日至二月14日之間，代表的服務時間 為週一至週日，上午 8點至晚上8點 。TTY用戶請撥打1-800-735-2929。

이 정보는 다른 언어로 무료로 제공됩니다. 10월 1일부터 2월 14일까지 고객 서비스 전화번호 1-866-999-3945번으로 월요일부터 금요일까지, 오전 8시에서 오후 8시 사이에 전화하면 담당자와 통화하실 수 있습니 다. TTY 사용자들은 1-800-735-2929 번에 월요일부터 금요일까지, 오전 8시에서 오후 8시 사이에 전화하십시오.

Thông tin này hiện có miễn phí bằng các ngôn ngữ khác. Xin gọi Dịch Vụ Khách Hàng của chúng tôi tại số 1-866-999-3945, Thứ Hai-Thứ Sáu, 8 sáng tới 8 tối Trong khoảng Ngày 1 Tháng Mười và 14 Tháng Hai, các đại diện có sẵn Thứ Hai-Chủ Nhật, 8 sáng tới 8 tối những người sử dụng TTY nên gọi số 1-800-735-2929.

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