2017, factores pronósticos en psp y ams
TRANSCRIPT
Dra. Valentina Besa L.
Residente Neurología
I N T R O D U C C I Ó N
• PSP y AMS : enfermedades neurodegenerativas del adulto
• Prevalencia : 2-7 / 100.000
• Diagnóstico es clínico, pero certeza diagnóstica solo con histopatología
- PSP taupatía (ganglios basales, lóbulo frontal y tronco)
- AMS sinucleopatía (ganglios basales, cerebelo, puente y sustancia nigra)
• Sobrevida : 3-4 años
• Entidades raras (n bajo)
• Inicio insidioso y presentación clínica heterogénea
• Diferencias y posibles sesgos en relación a la
selección de pacientes dependiendo de cómo se
haya hecho el diagnóstico
Dificultad en el estudio de
factores pronósticos
E V I D E N C I A A C T U A L
Estudios multicéntricos prospectivos
Estudios prospectivos de un único centro
Meta-análisis de casos
confirmados con patología
Estudios post mortem
Se requiere una revisión y meta-análisis para
mejorar el poder/impacto de la literatura
disponible, y evaluar la metodología y
heterogeneidad estadística entre los estudios.
OBJETIVO: resumir y comparar las
publicaciones actuales que investigan la
relación entre potenciales factores
pronósticos y sobrevida en PSP y AMS.
M E T O D O L O G Í A
Revisión sistemática y meta-análisis
Se incluyeron estudios que reportasen potenciales factores
pronósticos para predecir SV en pacientes con PSP y AMS .
• Búsqueda: Medline, Embase, CINAHL, Cochrane (y referencias de estos trabajos).
• Estudios en humanos hasta enero 2016
• Cualquier diseño de estudio
• Se excluyeron idiomas distintos al inglés, francés y alemán; estudios de < 10 participantes, y
análisis estadísticos que no incluyesen “time to event” para evaluar pronóstico y SV.
M E T O D O L O G Í A
FACTORES PRONÓSTICOS ESTUDIADOS:
• Factores demográficos
• Síntomas y signos
• Fenotipos
• Escalas puntuadas
• Biomarcadores
• Hallazgos imagenológicos
PARTICIPANTES INCLUÍDOS
(PROBABLE O CONFIRMADO):
• PSP – AMS
• Steele-Richardson-Olszewski
• Degeneración nigroestriada
• Atrofia olvipontocerebelosa
• Shy-Drager
Cada trabajo fue clasificado con un RIESGO DE SESGO: bajo, moderado o alto.
Clasificación de acuerdo a los criterios de la herramienta QUITS (Quality in Prognostic Studies)
Datos de cada estudio fueron extraídos por 2 individuos. No hubo desacuerdos.
Análisis estadístico: cálculo de HR, heterogeneidad estadística, análisis de sensibilidad para
evaluar la validez del resultado al incluir trabajos con alto riesgo de sesgo.
R E S U L T A D O S
Meta-análisis para 7 factores pronósticos:
① Sexo
② Edad de inicio
③ Fenotipo de AMS
④ Fenotipo de PSP
⑤ Inicio de caídas
⑥ Ortostatismo
⑦ Respuesta a levodopa.
• 11 estudios reclutaron pacientes con PSP
• 20 estudios reclutaron pacientes con AMS
• 6 estudios reclutaron PSP y AMS
• 7/37 estudios usaron confirmación
patológica en el 100% de sus pacientes
• 4282 pacientes con AMS (759 confirmados)
• 1911 pacientes con PSP (415 confirmados)
• Edad promedio de inicio:
o PSP: 61 – 67.2 años
o AMS: 54 – 64.5 años
• Proporción H:M similar
SOBREVIDA
• SV > 15 años en 10 estudios
(3 con confirmación dg)
• SV promedio: 5.3 – 10.2
años desde inicio de enf.
• Estudios de AMS reportaron
> SV promedio que estudios
de PSP. Estudios mixtos no
encontraron diferencias.
FACTORES DEMOGRÁFICOS
• 10 estudios incluidos en el meta-análisis (n: 2728)
• Hubo 5 estudios que reportaron valor P pero no HR y no pudieron incluirse.
• No hubo diferencias significativas entre análisis univariado o multivariado.
• 14 estudios incluidos en el meta-análisis (n: 2954)
• Hubo 6 estudios que reportaron valor P pero no HR y no pudieron incluirse.
• No hubo diferencias significativas entre análisis univariado o multivariado.
SEXUALIDAD
EDAD DE INICIO
SEXUALIDAD
FENOTIPOS
• 8 estudios incluidos en el meta-análisis (n: 1572)
• Hubo 4 estudios que reportaron valor P pero no HR y no pudieron incluirse.
• No hubo diferencias significativas entre análisis univariado o multivariado.
• 4 estudios incluidos en el meta-análisis (n: 268)
• No hubo diferencias significativas entre análisis univariado o multivariado.
• 1 estudio reportó la diferencia en SV: 6.8 años en PSP-PR y 10.9 años en PSP-P
AMS-P vs AMS-C
PSP-P vs PSP-RS
AMS-P vs AMS-C
PSP-P vs PSP-RS
CAÍDAS TEMPRANAS
• 6 estudios incluidos en el meta-análisis (n: 1116)
• Investigan el efecto de las caídas en los primeros 3 años de enfermedad
• No hubo diferencias significativas entre análisis univariado o multivariado.
• 1 estudio reportó la diferencia en SV: 5.2 años con caídas tempranas y 6.8 años con caídas
tardías.
CAÍDAS EN LOS PRIMEROS 3 AÑOS DE ENFERMEDAD
(EF: early fall)
RPTA A LEVODOPA
• 4 estudios incluidos en el meta-análisis (n: 1147)
• No hubo diferencias significativas entre análisis univariado o multivariado.
FACTORES CLÍNICOS:
SÍNTOMAS Y SIGNOS
AMS
en primer año de enfermedad
PSP
ESCALAS DE
GRADUACIÓN CLÍNICA
D I S C U S I Ó N
Esta es la primera revisión sistemática y meta-análisis de estudios que
investigan factores pronósticos en PSP y AMS.
Factores pronósticos identificados como desfavorables:
• PSP: fenotipo PSP-RS, disfagia temprana y síntomas cognitivos tempranos
• AMS: disautonomía severa, presentación temprana de síntomas motores y autonómicos
• PSP y AMS: caídas temprana, NNIPPP score y CGIDS score
Factores que no lograron demostrar valor pronóstico:
• Sexo, fenotipo en AMS, respuesta a levodopa
Factores con datos inconclusos:
• Parálisis supranuclear de la mirada (solo 2 estudios con cohorte superpuesta), edad de inicio
(heterogeneidad estadística alta) y estridor en AMS (solo 1 estudio, pequeño).
D I S C U S I Ó N
• Muchos estudios eran muy pequeños como para lograr significancia estadística.
• La combinación estadística y narrativa de estos estudios permitió sacar mejores conclusiones
y obtener mayor validez de los factores pronósticos estudiados.
• La heterogeneidad estadística de los resultados fue < 40% en todos los meta-análisis salvo en
la “edad de inicio de enfermedad”.
• Esto indica que las diferencias obtenidas por los estudios en relación a un factor pronóstico
no son mayormente explicadas por un sesgo de heterogeneidad.
La SV fue similar entre pacientes con PSP y AMS, y entre pacientes
con diagnóstico clínico y con diagnóstico histopatológico.
LIMITACIÓN DE ESTUDIOS
• Bajo número de estudios prospectivos
• Baja proporción de casos confirmados con histopatología
• Riesgo de sesgo en la certeza diagnóstica fue especialmente alto en 5 estudios: criterio
subjetivo del neurólogo o uso de criterios que no son aceptados internacionalmente.
• Muchos estudios no incluían HRs o curvas de Kaplan-Meier por lo que no pudieron incluirse
en los meta-análisis. De todas formas la mayoría de los “valores p” de estos estudios fueron
concordantes con los resultados obtenidos en los meta-análisis.
• Algunos estudios no publicaron los factores pronósticos que NO resultaron significativos.
• Definición poco precisa para algunos factores: disautonomía severa, respuesta a levodopa.
• Dificultad para calcular sesgo de deserción de participantes, por falta de datos.
DE ESTA REVISIÓN:
• Restricción de idiomas y baja especificidad en la estrategia de búsqueda
• Algunos factores pronósticos de la conclusión están reportados por un solo estudio
C O N C L U S I Ó N
• Primer estudio que resume y contraste la evidencia disponible en relación a los factores
pronósticos en pacientes con PSP y AMS.
• Se identifican varias variables clínicas que se asocian fuertemente a la sobrevida. Sin
embargo, una limitación significativa fue la heterogeneidad de factores pronósticos
estudiados por los trabajos.
• Los resultados son consistentes en trabajos a pesar de la diversidad metodológica; estudios
clínicos y estudios post mortem.
Dra. Valentina Besa L.
Residente Neurología