INCONTINENCIA URINARIA

Alberto Jacinto MartínJavier López Coscojuela

03/11/2016

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ÍNDICE

1. Introducción. - Pág. 3

2. Incontinencia urinaria en mujeres. - Pág. 42.1 Etiología. - Pág. 42.2 Factores de riesgo. - Pág. 52.3 Diagnóstico. - Pág. 62.4 Tratamiento general. - Pág. 9

2.4.a Tratamiento de la IUE. - Pág. 112.4.b Tratamiento de la IUU. - Pág. 112.4.c Tratamiento de la IUM. - Pág. 132.4.d Tratamiento de la IUR. - Pág. 13

2.5 Conclusiones. - Pág. 13

3. Incontinencia urinaria en hombres. - Pág. 163.1 Epidemiología. - Pág. 163.2 Patogénesis. - Pág. 173.3 Cribado. - Pág. 183.4 Evaluación diagnóstica. - Pág. 183.5 Anamnesis.- Pág. 183.6 Exploración.- Pág. 193.7 Pruebas complementarias.- Pág. 193.8 Derivación. - Pág. 20 3.9 Manejo. - Pág. 21 3.10 Conclusiones. - Pág. 24

4. Conclusiones. - Pág. 25

5. Bibliografía. - Pág. 25

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1. Introducción

La incontinencia urinaria (IU) constituye un síntoma frecuente en la consulta de Atención Primaria, que puede afectar a pacientes de todas las edades y con más frecuencia a mujeres, con una gran variedad en cuanto a su gravedad y naturaleza.

En la práctica, la IU puede describirse como "la queja consistente en la pérdida involuntaria de orina objetivamente demostrable que origina un problema social o higiénico” tal y como la define la Sociedad Internacional de la Continencia (International Continence Society, ICS).

La IU puede deberse a un amplio abanico de anomalías funcionales del tracto urinario inferior, o la fisiopatología subyacente a otras enfermedades.

Es un síntoma frecuente, una manifestación de una multitud de procesos patológicos que quien lo padece trata de ocultarlo por el estigma social que conlleva, falta de conocimiento sobre las opciones de tratamiento y/o miedo a las mismas (tratamiento quirúrgico) hasta el punto de ocultárselo a su médico; según las diversas fuentes consultadas sólo entre el 15 y el 40% buscan ayuda médica para este problema .

Si bien no es ni mucho menos letal, sí tiene un impacto físico, psicológico y social en el bienestar cotidiano de quienes la padecen. Puede afectar al sueño, por enuresis incontrolable, y puede provocar problemas de autoestima, autonomía, aislamiento social, depresión y disfunción sexual; todo esto reduce la calidad de vida y se hace notar, induciendo una percepción negativa de la propia salud.

También habrá un mayor aumento de infecciones perineales debido a que dicha zona estará más húmeda provocando aún más irritación de ésta, haciéndose más vulnerable a la infección por candida albicans o la producción de celulitis, sin olvidar tampoco que sobretodo en personas mayores habrá mayor riesgo de caídas y fracturas al levantarse en más ocasiones al baño durante la noche. Dejando a un lado al propio paciente, su impacto en familias y cuidadores de pacientes puede ser notable, y el desgaste de recursos sanitarios dedicados a su manejo también lo es.

Respecto a su distribución por sexos vemos como la IU afecta más frecuentemente a mujeres. En los estudios poblacionales consultados las cifras de prevalencia presentan un amplio rango de distribución que va del 5 al 69% en mujeres y del 1 al 39% en varones; esta variabilidad en las cifras de prevalencia podría deberse a diferencias en definiciones, poblaciones estudiadas e instrumentos de medida utilizados.

Respecto a nuestro país los datos publicados sobre prevalencia de IU en mujeres de la población general menores de 65 años señalan esta prevalencia entre un 15 y un 40%, mientras que en una población mayor de 60 años la prevalencia en mujeres está entre el 15 y el 43%; y por otro lado en varones entre el 11 y el 34%. La mayoría de estos casos son leves, pero en hasta seis de cada cien, la manifestación de su IU altera su calidad de vida. Dejando a un lado su distribución por sexos, la incontinencia urinaria va a tener una prevalencia muy alta en aquellos pacientes con déficit cognitivo o demencia situándose ésta en torno a un 10-38% de los casos.

Hemos decidido dividir este documento en dos partes, en primer lugar explicaremos la IU en mujeres y en segundo lugar la IU en hombres. Hemos realizado esta división dada la marcada diferencia en su epidemiología y las diferencias tanto en su diagnóstico como en sus posibles esquemas terapéuticos.

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2. Incontinencia urinaria en las mujeres

2.1 Etiología

Respecto a la etiología de la IU en las mujeres, y de forma similar a la IU en varones, distinguimos tres grandes tipos: la Incontinencia Urinaria de Esfuerzo (IUE), la Incontinencia Urinaria de Urgencia (IUU) y la Incontinencia Urinaria por Rebosamiento (IUR), aunque bien es cierto que una misma paciente puede llegar a presentar características de los tres tipos como sucede en e caso de la Incontinencia Urinaria Mixta (IUM).

Esta clasificación nos será de gran utilidad tanto para el diagnóstico como para la decisión terapéutica según se trate de un tipo u otro de IU.

I) Incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE):

La pérdida de orina se produce al incrementar la presión intra-abdominal (toser, estornudar, reír, cargar peso o por realizar otro esfuerzo físico) en ausencia de contracción del músculo detrusor. Es el tipo de incontinencia prevalente en las mujeres jóvenes, con mayor incidencia entre los 45-49 años. Se origina por insuficiencia en el esfínter uretral, debilidad de las estructuras que soportan la uretra o por la coexistencia de ambos problemas. Este tipo de IU se puede deber bien por hipermotilidad uretral o déficit intrínseco del esfínter.

Respecto a la hipermotilidad uretral se cree que se debe al déficit de la musculatura del suelo pélvico y del tejido conectivo vaginal la cual rodea a la uretra y al cuello de la vejiga, esto provoca que tanto el cuello de la vejiga como la uretra pierdan su correcta capacidad de contracción y que con aumentos de la presión intra-abdominal (por ejemplo toser o estornudar) se produzca a perdida de orina. Posibles causas de este fenómeno serian actividades de alto impacto como correr y saltar, múltiples embarazos, parto sobre todo vaginal, uso de fórceps, obesidad…

Otra posible causa de este tipo de IU, es el defecto intrínseco del esfínter uretral, el cual resulta en una pérdida del tono uretral que se encarga de mantener la uretra cerrada. Como posibles factores de riesgo encontraríamos a aquellas mujeres que hayan sido sometidas a múltiples cirugías pélvicas o para tratar la incontinencia, que provocarán tanto incontinencia como prolapso vaginal (cistocele, rectocele o prolapso uterino).

II) Incontinencia urinaria de urgencia (IUU):

Se caracteriza por aparición repentina e inminente del deseo de orinar y pérdida involuntaria de orina durante la sensación de urgencia o inmediatamente después. Se produce por la contracción inadecuada de la vejiga debido a hiperactividad del músculo detrusor que puede ser secundaria a problemas neurológicos o por anormalidades en la vejiga y se suele acompañar de un aumento de la frecuencia tanto diurna como nocturna. Es una forma de IU que pueden tener mujeres jóvenes, pero afecta en mayor medida a mujeres de mayor edad, y podría estar relacionada con determinadas comorbilidades que aparecen con la edad.

En la IUU se incluye el síndrome de Vejiga Hiperactiva (VH), cuadro clínico complejo que generalmente se acompaña de aumento de la frecuencia y nicturia con o sin incontinencia,

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en ausencia de infección urinaria o de otra enfermedad (los términos IUU y vejiga hiperactiva se utilizan a menudo indistintamente).

En la mayoría de los casos la causa es idiopática, pero también puede ser secundaria a determinados trastornos neurológicos (como por ejemplo trastornos de la medula espinal), anormalidades en la vejiga (tumores, infiltración por tumores externos al aparato urinario, obstrucción, infecciones…), cirugías (como la histerectomía), uso de algunos diuréticos, déficit estrogénicos, diabetes mellitus, etc.

III) Incontinencia urinaria mixta (IUM): 

Se trata de mujeres que presentan síntomas tanto de la IUE como de la IUU, es decir, va a coexistir una hiperactividad del detrusor con una incompetencia esfinteriana. Es la más frecuente en mujeres mayores de 70 años.

IV) Incontinencia por rebosamiento (IUR):

Se manifiesta como goteo o pequeñas pérdidas continuas de orina asociadas a un vaciado incompleto de la vejiga (razón por la que también se le denomina incontinencia por vaciado incompleto), con un amplio rango de variabilidad en su sintomatología en relación con la causa que la origina. Se puede presentar tanto de forma aguda como crónica.

Este tipo de IU se produce bien por obstrucción mecánica o funcional a la salida de orina (generalmente producida por una comprensión externa a la uretra generalmente de causa tumoral), con el consiguiente aumento de volumen postmiccional y vejiga sobredistendida.

Y por otra parte también se produce por una hipoactividad del detrusor, la cual puede estar aumentada con la edad y se relaciona con la afectación de músculo liso, fibrosis, neuropatías, etc.

V) Incontinencia urinaria transitoria o reversible:

Incluiríamos en este grupo a aquellas pacientes en las que existen pérdidas de orina a pesar de estar conservada la funcionalidad del tracto urinario inferior.

Esta IU puede producirse por infecciones, enfermedades psiquiátricas, fármacos (bloqueantes α adrenérgicos, diuréticos de asa, antipsicóticos, anticolinérgicos, calcioantagonistas…), alcohol, impactación fecal, déficit cognitivo o problemas que afectan la movilidad y dificultan el acceso al baño.

2.2 Factores de riesgo

Como ya he dicho durante la introducción, la prevalencia de la incontinencia urinaria es mucho mayor en las mujeres y existen una serie de factores de riesgos que ya he mencionado en el anterior apartado que pueden aumentar aún más dicha prevalencia:

1. Obesidad: Es el principal factor de riesgo para la incontinencia. Las mujeres obesas tienen cerca de 3 veces más probabilidades de desarrollar IU que en mujeres no obesas y la reducción de peso se ha asociado con la mejoría o resolución de IU, particularmente de la IU de esfuerzo (IUE).

2. Paridad: Un mayor número de embarazos aumenta el riesgo tanto de IU como de posible prolapso de órganos pélvicos.

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3. Modalidad de parto: Comparando con las mujeres a las que se le realiza una cesárea, el parto vaginal tiene un mayor riesgo de IUE, sin embargo, la cesárea no es un factor protector para que las mujeres no desarrollen IU.

4. Historia familiar: Que hayan casos de IU en la familia nos va aumentar el riesgo de sufrir un tipo de incontinencia, la IU de Urgencia (IUU).

5. Etnia/raza: Se trata de un factor de riesgo en constante controversia dado que algunos estudios si han hallado una mayor prevalencia en mujeres blancas respecto a mujeres afroamericanas, y en otros estudios no han llegado a conclusiones estadísticamente significativas.

6. Otros:

Tabaquismo, toma de cafeína Depresión, diabetes, infarto, atrofia vaginal, incontinencia fecal, infecciones de

tracto urinario de repetición, enuresis en la infancia Terapias hormonales, cirugía genitourinaria (ej. histerectomía), radiación Actividades deportivas como saltar o correr.

2.3 Diagnóstico

Cualquier estrategia que pretenda mejorar la atención a mujeres que padecen este problema de salud ha de plantear en primer lugar aumentar su detección, ya que como he mencionado al principio del documento estas pacientes no suelen consultar directamente por incontinencia e intentan mantener su problema oculto el mayor tiempo posible, tendiendo a soportarlo sin asistencia médica, ya sea por vergüenza o porque presuponen que es una consecuencia inherente al envejecimiento y, por tanto, sin solución (se estima que entre el 40 y el 70% de las pacientes no buscan atención médica por este motivo). En este cometido los médicos de atención primaria tenemos un papel fundamental, y a continuación voy a explicar las armas diagnósticas de las que disponemos.

Aunque el cribado de IU no forma parte de las recomendaciones de las asociaciones profesionales de actividades preventivas ni urológicas, la identificación y el tratamiento de IU en una mujer cuya calidad de vida está afectada por este problema puede proporcionar el máximo beneficio.

La evaluación inicial consistirá en intentar clasificar el tipo de incontinencia urinaria ante el que nos encontramos, posibles enfermedades subyacentes que como síntoma pueden producir una incontinencia urinaria y causas de IU potencialmente reversibles.

Como en todos los casos empezaremos por realizar una anamnesis lo más completa posible, seguida de un examen físico y de una analítica tanto de sangre como de orina. Realizaríamos otras pruebas adicionales en el caso de que la paciente presente unas condiciones médicas complejas o ante los determinados hallazgos durante la anamnesis o la exploración física.

La historia clínica debe incluir datos sobre tiempo de evolución, síntomas urinarios, intensidad y frecuencia de las pérdidas, urgencia, nicturia, hematuria, síndrome miccional, uso de protectores e ingesta de líquidos. El modo en el que se presentan las pérdidas nos ayudará a clasificar en IUE, IUU o IUM.

Un modo de sencillo de determinar la posible etiología de IU, y que no nos quitará mucho tiempo de nuestra consulta, será la utilización de cuestionarios cortos para evaluar IU como el The 3 Incontenence Questions (3IQ):

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1. ¿Durante los últimos 3 meses, ha tenido pérdidas de orina (unque hayan sido de escasa cuantía)?:

o Sío No

2. Durante los últimos 3 meses, ha tenido pérdidas de orina:

o Cuando realiza determinadas actividades físicas como toser, estornudar, saltos u otros actividades físicas

o Cuando tienes la urgencia o el deseo de vaciar la vejiga pero no lograste lo suficientemente rápido al servicio

o Sin actividad física o sensación de urgencia

3. Durante los últimos 3 meses, ha tenido pérdidas de orina más a menudo (elegir solo una):

o Cuando realiza determinadas actividades físicas como toser, estornudar, saltos u otros actividades físicas

o Cuando tienes la urgencia o el deseo de vaciar la vejiga pero no lograste lo suficientemente rápido al servicio

o Sin actividad física o sensación de urgencia

o Igual de a menudo tanto como la actividad física como con sensación de urgencia.

Según la respuesta dada a la tercera pregunta se trata de una IUE o predominio de este tipo si la perdida de orina es más a menudo con las actividades físicas; se tratará de una IUU o predominio de este tipo si la perdida de orina es más a menudo con la urgencia o el deseo de vaciar la vejiga; cuando la perdida se da de forma conjunta con la actividad física o la urgencias; y en el caso de que no encontremos una relación clara con actividad física o la urgencias deberemos seguir estudiando otras posibles etiologías.

Existen otros cuestionarios algo más complejos que nos servirán para poder constatar aparte de la etiología de la IU también su impacto en la calidad de vida de los pacientes, entre estos hay que destacar el International Consultation on Incontinence Questionnaire:

1. Por favor, escriba la fecha de su nacimiento.

2. Usted es (señale cual):

o Mujero Varón

3.¿Con qué frecuencia pierde orina? o Nunca (0)o Una vez a la semana o menos (1)o Dos o tres veces a la semana (2)o Una vez al día (3)o Varias veces al día (4)o Continuamente (5)

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4. Nos gustaría saber su impresión acerca de la cantidad de orina que usted cree que se le escapa. Cantidad de orina que pierde habitualmente (tanto si lleva protección como si no) (marque uno):

o No se me escapa nada (0)o Muy poca cantidad (2)o Una cantidad moderada (4)o Mucha cantidad (6)

5. Estos escapes de orina que tiene, ¿cuánto afectan su vida diaria? (por favor, marque un círculo en un número entre 0 –no me afectan nada– y 10 –me afectan mucho–).

6. ¿Cuándo pierde orina? (señale todo lo que le pasa a usted):

o Nunca pierde orinao Pierde orina antes de llegar al WCo Pierde orina cuando tose o estornudao Pierde cuando duermeo Pierde orina cuando hace esfuerzos físicos/ejercicioo Pierde orina al acabar de orinar y ya se ha vestidoo Pierde orina sin un motivo evidenteo Pierde orina de forma continua

Es interesante conocer la historia obstétrica y ginecológica en estas mujeres, así como posibles antecedentes de cirugía pélvica, o de radioterapia, comorbilidades y fármacos utilizados que puedan estar relacionados con los síntomas, sin dejar de preguntar acerca del consumo de alcohol y cafeína.

La utilización de diarios miccionales nos será útil para cuantificar los síntomas de IU, su realización se considera un criterio de calidad de la atención a la mujer con IU.Se puede conocer la frecuencia, la intensidad y el momento en que se producen las pérdidas y el volumen total de orina en 24 horas. No ayudarán tanto a nosotros como a la mujer a entender el motivo de las pérdidas y a orientar el tratamiento adecuado al evitar errores de estimación. Se recomienda que la duración de los registros sea inferior a 7 días, la mayoría de estudios indican que con un registro 24 horas durante 3 días, incluyendo jornadas de trabajo y de descanso, más que suficiente. No suelen ser útiles en casos de IU muy importante.

En lo que respecta a la exploración física es imprescindible realizar un examen pélvico que incluya la evaluación de posible atrofia vaginal, masas pélvicas, prolapso de órganos pélvicos y también la capacidad para realizar ejercicios de Kegel. No será necesario realizar una exploración neurológica detallada a no ser que se trata de un IU de inicio brusco o la aparición de déficit neurológico no conocido, evaluando en estos casos la fuerza y sensibilidad de extremidades inferiores y la sensibilidad de la zona perineal.

Se recomienda realizar análisis de orina durante la evaluación inicial para poder determinar la presencia de microhematuria o de otros elementos anormales en la orina, y se realizará un urocultivo en aquellos casos en los que la infección de orina este dentro del diagnóstico diferencial de la IU. La infección de orina puede ocasionar una pérdida de orina o agravar la IU establecida, no así la bacteriuria asintomática, la cual tiene muy poca influencia y su erradicación no la modificará. Es conveniente conocer la función renal aunque no se realiza de forma rutinaria a no ser que se sospeche una retención de orina severa que pudiera provocar una potencial hidronefrosis, y según el contexto se valorará solicitar los niveles de calcio, glucosa y vitamina B12 en sangre.

Se solicitará una citología urinaria en aquellas mujeres que sin presentar una infección de orina presenten una hematuria microscópica o franca con factores de riesgo para una posible malignización, como por ejemplo el tabaquismo.

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Para completar la exploración y los mecanismos que intervienen en la IU en casos seleccionados se plantea la realización de un estudio urodinámico, que evalúa la relación volumen/presión de la vejiga, la función motora y funcional. No es una exploración rutinaria, y solo se indica en aquellos casos de vejiga hiperactiva con sospecha de hiperactividad del detrusor, síntomas que nos sugieran una disfunción de la micción, prolapso de compartimento anterior, cirugía previa a la incontinencia o en casos de IU mixta.

En la evaluación primaria no se incluiría la realización de pruebas de imagen, a no ser que encontremos hallazgos anormales durante la exploración física o la paciente presente alteraciones neurológicas complejas.

La mayoría de casos de IU pueden ser estudiados inicialmente en atención primaria, sin embargo en un pequeño número de pacientes será necesario valorar una posible derivación a especialistas si se presentan algunas de las siguientes situaciones:

o Hematuria microscópica o macroscópica sin infección con factores de riesgo para la malignización

o Dolor abdominal o pélvico persistente en ausencia de infección de orina

o Sospecha de enfermedad vesical o pélvica como cistitis intersticial, cálculo, fístula o tumor

o Hallazgos anormales durante la exploración física como masas pélvicas, prolapso de órganos pélvicos o vejiga palpable en tacto bimanual tras el vaciado de ésta

o No disponibilidad de pruebas necesarias para realizar un correcto diagnóstico o diagnóstico incierto

o Sospecha de enfermedad neurológica añadida a esta IU

o Cirugía de continencia previa o cirugía previa de cáncer

o Radioterapia pélvica previa

o Incontinencia fecal asociada

o Sospecha de IUU, particularmente ante determinadas circunstancias (déficit neurológico, diabetes…)

o Falta de respuesta a tratamiento con fisioterapia o fármacos, en IUE o en IUU.

Las siguientes condiciones añadidas a la IU nos obligarán a una derivación urgente para acortar los tiempos diagnósticos y en consiguiente comenzar lo antes posible esquema terapéutico:

o Microhematuria en mujeres de edad de ≥50 años

o Hematuria

o Infección urinaria persistente asociada a hematuria en mujeres >40 años.

o Sospecha de tumor maligno en el tracto urinario.

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2.4 Tratamiento general

El tratamiento inicial para todas las pacientes afectas de IU incluye modificaciones del estilo de vida y ejercicios para fortalecer los músculos pélvicos (Ejercicios de Kegel), y aquellas mujeres que padezcan una IUU también se beneficiarían de ejercicios de reeducación de la vejiga y otras terapias conductuales.

Antes de considerar otras terapias mantendremos estos tratamientos conservadores al menos durante 6 semanas, alargando esta duración hasta 12 semanas en aquellas mujeres que se beneficiarían de una disminución de peso.

Como se explica en el apartado de diagnóstico, antes de comenzar cualquier esquema terapéutico tendremos que haber realizado un concienzudo estudio de los factores de riesgo, comorbilidades y aquellas medicaciones que podrían contribuir a producir la IU, sobre todo en pacientes de mayor edad.

Se recomienda la pérdida de peso si el índice de masa corporal (IMC) es superior a 30 kg/m2, ya que esta disminución en el peso ayudará a reducir de manera significativa los síntomas de IU, de manera especial en la IUE.

En el caso de la IUU o vejiga hiperactiva es conveniente hacer una ingesta racional de líquidos (hay que considerar el líquido contenido en los alimentos en el cómputo diario), así mismo una reducción de este consumo en determinadas bebidas como alcohol, cafeína y bebidas gaseosas ayudará a disminuir la intensidad de los síntomas en la mayoría de casos.

Se deberá evitar en la medida de lo posible el estreñimiento, por ser un factor que contribuye a la IU o a disfunciones en la micción.

Los ejercicios de suelo pélvico o de Kegel son la primera línea de tratamiento y han demostrado ser más efectivos que placebo o no tratamiento para todas las presentaciones de IU, incluso en las pacientes diagnosticadas de vejiga hiperactiva.

El objetivo de este tipo de tratamiento no farmacológico va a ser fortalecer la musculatura del suelo pélvico para así proporcionar una plataforma a la uretra para que ésta sea capaz de contraer y relajar el musculo detrusor de forma correcta

Se recomienda realizar de 8 a 12 contracciones tres veces al día durante al menos 3 meses. Si los resultados son favorables se puede continuar durante al menos durante 15 o 20 semanas.

Para aquellas mujeres que tienen dificultades para el adiestramiento de estos ejercicios, la fisioterapia con estimulación eléctrica o biofeedback sobre músculos seleccionados es una alternativa más que válida a los ejercicios de Kegel.

Las mujeres también pueden realizar estos ejercicios con la ayuda de dispositivos. Se trata de elementos de forma cónica con distintos pesos diseñados para ser introducidos en la vagina por la propia mujer que ha de realizar contracciones de la musculatura pélvica para evitar que se caigan. No se ha demostrado que tengan resultado mejor que la realización de los ejercicios de Kegel, pero es una opción para las mujeres que lo consideren adecuado.

Otra opción es la utilización de un pesario (dispositivo similar al diafragma usado como anticonceptivo de barrera por la mujer), el cual se introduce en la vagina con la finalidad de hacer presión sobre la uretra para mantenerla contraída, se menciona como otra posibilidad de tratamiento de la IU, con resultados inferiores a los obtenidos con los ejercicios. Si bien su

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utilización es rechazada por instituciones acreditadas puede ser una solución para casos muy aislados, con gran utilidad en los casos de IUE.

La utilización de pañales y otros absorbentes se reservarán para los casos que están pendientes de un tratamiento definitivo, como acompañamiento al tratamiento o a largo plazo cuando ya se han utilizado todas las opciones de tratamiento.

2.4.a Tratamiento de la IUE

1. Tratamiento farmacológico:

En la actualidad los fármacos tienen un escaso papel en el tratamiento de la IUE.

La Duloxetina es un inhibidor de la recaptación de serotonina y noradrenalina que se puede utilizar en el tratamiento farmacológico de IUE pero no de forma rutinaria.

En España su utilización está aprobada para el tratamiento de la depresión mayor, dolor neuropático periférico y ansiedad generalizada, por lo que si la paciente ya está siendo tratada por estos motivos, podríamos elegir la duloxetina y así aprovechar el potencial efecto beneficioso que tendría en la IU.

Los ensayos clínicos revelaban una mejoría de los resultados de las medidas de calidad de vida, pero cuestionan los beneficios sustanciales sobre la propia IUE, sin embargo en 2012 otros estudios realizados demostraron que la duloxetina no era más efectiva que el placebo para el tratamiento de la IUE.

2. Tratamiento quirúrgico:

Si fracasa el tratamiento conservador se puede recurrir a tratamiento quirúrgico, el cual ofrece unas altas cifras de curación para la IUE, incluso en mujeres ancianas.

Con la cirugía se intenta mantener una estructura de apoyo estable para el cuello de la vejiga que evite su descenso con el aumento de presión abdominal.

La técnica más usada es la implantación de un cabestrillo o sling, banda de material sintético sobre la que se apoya la uretra.

Se trata de una cirugía mínimamente invasiva con buenos resultados (84-99%), menos complicaciones y mejor tasa de incontinencia en mujeres de cualquier edad que las técnicas clásicas.

Los efectos adversos más frecuentes son sangrado, dolor, infección, urgencia de novo (tipo de incontinencia que aparece tras la cirugía y con características diferentes de la IU previa), retención urinaria o fracaso del tratamiento.

2.4.b Tratamiento de la IUU

Ya os había explicado que el primer paso es reeducar la vejiga con el objetivo de reducir la frecuencia de las micciones alargando el tiempo entre las mismas. Conocido el tiempo entre micciones gracias al diario miccional, se intentará prolongar en 15 o 30 minutos cada intervalo. Este entrenamiento se recomienda realizarlo durante 6 semanas, y también será de utilidad para el tratamiento de la IUM.

1. Tratamiento farmacológico:

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Los fármacos anticolinérgicos (oxibutina, tolterodina, fesoterodina, trospio, solifenacina, darifenacina…) son la base del tratamiento de la IUU y del síndrome de vejiga hiperactiva cuando no hay respuesta adecuada al tratamiento de reeducación de la vejiga y de fortalecimiento de suelo pélvico.

En aquellas mujeres que no toleren o presente contraindicaciones para los fármacos anteriores se pueden utilizar fármacos agonistas beta 3-adrenérgicos (el mirabegron, de reciente aprobación), los cuales actúan a través de un mecanismo diferente a los anteriores.

Estos tratamientos serán más efectivos si se asocian a la terapia conductual que de forma aislada.

Sobra decir que la elección del fármaco dependerá de la eficacia, de los efectos secundarios (la oxibutina es el fármaco que presenta menores efectos adversos), de la presencia de otras enfermedades y del coste.

La falta de respuesta con un fármaco no excluye buena respuesta con otro.

No se recomiendan en IUE ni en ancianas frágiles.

Si se exceptúan los efectos secundarios, no existen grandes diferencias entre fármacos anteriormente descritos, aunque se toleran mejor los de acción prolongada.

Los efectos beneficiosos del tratamiento pueden demorarse hasta cuatro semanas desde el inicio y pueden llegar a tardar en alcanzar su máximo efecto hasta 12 semanas.

Si pasado ese tiempo no se obtienen resultados favorables o los efectos secundarios no se toleran se puede cambiar por otro fármaco o incrementar la dosis si es bien tolerado.

Si se establece el tratamiento a largo plazo se aconseja hacer revisiones anuales.

La asociación de fármacos anticolinérgicos y agonistas beta 3-adrenérgicos se puede utilizar en aquellas mujeres con síntomas persistentes pese al tratamiento y que no pueden aumentar la dosis del fármaco anticolinérgico.

La combinación que mejores resultados ha obtenido en los ensayos realizados es la de mirabegron/solifenacina.

2. Otros tratamientos de tercera línea:

En aquellas pacientes que no logremos un adecuado control con las terapias anteriores o que no se puedan beneficiar de un tratamiento farmacológico debido a los potenciales efectos adversos los deberemos remitir al especialista. Estos métodos no están ni incluidos en el tratamiento no quirúrgico ni en el farmacológico de la IU y son bastante cuestionados por los resultados obtenidos en los estudios, motivo por el que no existe una aceptación unánime de los mismos.

o Toxina botulínica A:

Mejora de manera significativa la calidad de vida y la intensidad de los síntomas del síndrome de vejiga hiperactiva en aquellas mujeres que no responden al tratamiento con anticolinérgicos y también cuando éste se deba a una causa neurógena como la esclerosis múltiple o una lesión espinal traumática

Se observa mejoría a las 12 semanas de su utilización.

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Los efectos secundarios más frecuentes son la infección de orina y la retención urinaria, en el 5% de los casos se necesita utilizar sonda vesical.

Se considera la tercera línea de tratamiento en mujeres con síndrome de vejiga hiperactiva que estén dispuestas a realizarse un auto sondaje.

o Estimulación de vía sacra:

Los estudios informan de una mejoría significativa de los síntomas mediante la aplicación transcutánea de un dispositivo en la raíz S3, la cual será menos invasiva si se realiza a través del nervio tibial posterior aplicando una aguja en el maléolo medial.

Se recomendará si se dispone de un equipo multidisciplinar para el tratamiento, si el tratamiento conservador ha fracasado y si la mujer no desea la aplicación de toxina botulínica ni estimulación percutánea de nervio sacro, explicando que no hay suficientes datos para recomendar este tratamiento.

3. Tratamiento quirúrgico:

No hay muchas opciones para solucionar la IUU de manera quirúrgica.

En casos muy extremos se puede llegar a aplicar técnicas como son la derivación urinaria, la neuromodulación de la vía sacra, la cistoplastia de aumento y la colocación de un catéter suprapúbico.

2.4.c Tratamiento de la IUM

Para las mujeres que padezcan una IUM empezaremos con modificaciones en el estilo de vida, ejercicios de fortalecimiento del suelo pélvico y reeducación de la vejiga; los estudios realizados han hallado que la combinación de estos dos últimos mejorará los síntomas.

En el caso de que estos tratamientos iniciales fallen, trataremos a estas pacientes según los síntomas predominantes (IUE o IUU).

2.4.d Tratamiento de la IUR

En este tipo de IU lo prioritario es colocar una sonda vesical intermitente en aquellos en los que exista una hipoactividad del musculo detrusor o cuando exista una retención de orina crónica.

Existe gran controversia sobre si la evacuación urinaria debe realizarse de forma brusca o fraccionada aunque no hay pruebas clínicas de que la evacuación fraccionada evite o disminuya la incidencia de la hematuria ex vacuo, la principal complicación que puede aparecer tras un sondaje vesical y que puede llegar a ser aparatosa y requerir la colocación de una sonda vesical de tres vías con lavado continuo (la paciente debe ser evaluada posteriormente por el urólogo, quien filiará el cuadro obstructivo de forma precisa).

En los casos en los que esté indicada una intervención quirúrgica, la elección de la técnica dependerá de la etiología del cuadro (generalmente se debe una causa tumoral) y del estado de la paciente.

Entre las técnicas quirúrgicas cabría destacar técnicas como son la cistoplastia de aumento, la derivación urinaria y la colocación de un catéter suprapúbico.

2.5 Conclusiones

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●Los pacientes con síntomas iniciales de riesgo (aparición brusca de incontinencia o dolor abdominal / pélvico asociado o hematuria sin hallarse infección) deberían evaluarse o derivarse con vistas a su evaluación en busca de problemas sistémicos subyacentes.

●Determinar la clasificación del tipo de incontinencia urinaria (estrés, urgencia, mixta) puede ser de ayuda para el diagnóstico; tener una referencia de la evolución del cuadro en situación basal (diario de vaciado, medidas de calidad de vida) puede facilitar la valoración de la eficacia del tratamiento.

●Antes de iniciar un tratamiento, deben tenerse en cuenta problemas médicos y prescripciones farmacológicas actuales.

●El tratamiento inicial ha de incluir modificaciones del estilo de vida y ejercicios de la musculatura del suelo pélvico para todas las pacientes con incontinencia urinaria (estrés, urgencia o mixta) y entrenamiento vesical en mujeres con incontinencia.

●Es recomendable educar a las pacientes en ejercicios de los músculos pélvicos.

●El entrenamiento vesical es el tratamiento más efectivo en mujeres con incontinencia urinaria. Algunas mujeres con IUE que se manifiesta a volúmenes vesicales más altos también podrían beneficiarse de su componente temporal, que permitiría mantener los volúmenes vesicales por debajo del nivel en el que se produce la incontinencia urinaria.

●El tratamiento debería mantenerse durante unas seis semanas antes de considerar alternativas.

●En mujeres peri o postmenopáusicas con atrofia vaginal e IUE o IUU, es recomendable el uso de estrógenos vaginales tópicos.

●En mujeres con IUE asociada a una eficacia incompleta en el tratamiento basado en la modificación de hábitos vitales y entrenamiento del músculo pélvico debe ofrecerse el uso de pesarios; de fracasar éstos, se debería optar por la derivación al especialista para explorar otras opciones terapéuticas.

●Si el tratamiento inicial de las IUU, IUM o la vejiga hiperactiva con incontinencia no tiene éxito, se sugiere el uso tentativo de una pauta de fármaco anticolinérgico. De no tolerarse o ser insuficiente, se debería intentar mirabegron (en terapia combinada si presentan síntomas persistentes frente a dosis máximas tolerables). Si fracasaran estas medidas, debería derivarse a la paciente para valorar tratamientos de tercera línea. El manejo de la IUM debería plantearse con modificaciones del estilo de vida y entrenamiento de la musculatura del suelo pélvico, con las siguientes líneas terapéuticas centradas en el alivio sintomático. El tratamiento quirúrgico no debería considerarse, salvo en casos seleccionados de síntomas de IUE.

●Al inicio del tratamiento por IU, deben tomarse en consideración la gestación, los problemas cognitivos o patologías neurológicas específicas.

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A modo de resumen podéis consultar el siguiente algoritmo diagnóstico-terapéutico:

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3. Incontinencia urinaria en varones

La IU en varones puede deberse a anomalías funcionales que afecten a vejiga o uretra, particularmente en varones con patología prostática. Los hombres con IU suelen perder calidad de vida y tienen un mayor riesgo de hospitalización que la población general. Muchos conceptos válidos para las IU en mujeres se aplican en varones, con algunas diferencias importantes que se mencionan en este apartado de nuestra revisión.

Podemos definir la IU en el varón como una pérdida involuntaria de orina que puede asociarse a urgencia miccional (y que puede provocarse con el agua corriente, lavado de manos o frío ambiente). Por otro lado, la incontinencia de esfuerzo consiste en la pérdida involuntaria asociada a las maniobras de Valsalva y equivalentes (sobreesfuerzo físico, el estornudo o la tos), sea con o sin actividad física en caso de daño del esfínter uretral. Pueden asociarse las incontinencias de urgencia y por esfuerzo, en forma de incontinencia mixta.

El goteo de orina tras el vaciamiento de la vejiga suele consistir en la excreción de orina retenida en la uretra tras la micción completa; el vaciamiento incompleto consiste en la retención de orina en la vejiga tras tentativas de excreción.

No se debe confundir la IU con la vejiga hiperactiva, un síndrome que no tiene por qué coincidir con la incontinencia y que consiste en la sensación de urgencia miccional, poliuria y nicturia frecuente.

Los síntomas del tracto urinario inferior constituyen un conjunto de síntomas urinarios que suelen referirse a problemas de almacenamiento y/o eliminación de la orina. Si bien pueden producir fenómenos similares a las IU transitorias en mujeres, en hombres se suelen manifestar más con goteo postmiccional o vaciamiento incompleto que con incontinencia propiamente dicha (y, por tanto, no son el enfoque fundamental de esta revisión).

3.1 Epidemiología

La incontinencia urinaria se ha estudiado menos en varones que en mujeres. La prevalencia de de la incontinencia urinaria en varones de más de 65 años también es más reducida que en mujeres, y va de un 11 al 34 por ciento, sin importar etnia ni extracción cultural.

Las tasas de IU se incrementan con la edad, pero en la población general hasta un 11.2% de los varones de entre 45 y 64 años y 21.1% de los varones mayores de 65 han tenido un episodio de IU durante el último año. Aunque la prevalencia de IU con manifestaciones diarias en mayores de 65 años es va del 2 al 11 por ciento (cifra mucho más alta en pacientes institucionalizados), hay que prestar atención a los síntomas aislados para valorarlos en la justa medida en que afecten a la vida diaria de los pacientes más jóvenes y observar su evolución como cuadro clínico.

Las prevalencias de causas de IU quedan poco claras en los estudios referentes a varones por la concurrencia con el tratamiento de la hiperplasia benigna de próstata, que afecta a su historia natural. Sin embargo, se sabe que la IU de urgencia es mucho más frecuente en

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varones (conllevando un mayor impacto psicosocial y emocional en la calidad de vida, asociado a una menor tendencia a no buscar ayuda médica) que en mujeres, mientras que la IU mixta es la menos frecuente entre los hombres. Cabe mencionar que, comparados con la población general, los hombres con IU de urgencia miccional se exponen a un riesgo mayor de desarrollar depresión y alterar sus hábitos y actividades (reducir horario laboral, cambiar su empleo, solicitar baja laboral o jubilación anticipada) por sus síntomas.

Los factores de riesgo que pueden facilitar la IU en varones incluyen:

●Edad avanzada.

●Enfermedad prostática, particularmente con antecedentes de cirugía de próstata o radioterapia

●Antecedentes de infecciones del tracto urinario

●Dependencia para las actividades físicas de la vida diaria

●Patología neurológica, particularmente ictus, daño medular espinal y déficit cognitivo

●Estreñimiento

●Depresión

●Diabetes mellitus, insuficiencia renal crónica, insuficiencia cardíaca

●EPOC

●Apnea del sueño y otros trastornos del sueño

●Esclerosis múltiple

Finalmente, los varones con cirugía prostática, traumatismos pélvicos y enfermedad neurológica previas tienen más riesgo de padecer IU de esfuerzo.

3.2 Patogénesis

Depende del tipo de IU; suele deberse a alteraciones del tracto urinario inferior. Sin embargo, la incontinencia urinaria también puede deberse a toma de fármacos o la incontinencia por y con urgencia que impida llegar al baño antes de producirse la micción debido a otras enfermedades.

Hay cuatro grandes grupos de incontinencia urinaria asociada a las disfunciones del tracto urinario inferior;

Los mecanismos causantes de la incontinencia de urgencia en varones no se comprenden por completo, pero su etiología se asocia, al menos en parte, a la falta de inhibición de las contracciones vesicales normales que facilitan la micción (hiperactividad del detrusor). Esto podría deberse a fallos en los sensores aferentes terminales en el tracto urinario, que no detectan la plenitud de su volumen cuando se produce, o bien fallos en el procesamiento central de estas señales, con o sin disfunciones del músculo detrusor.

La incontinencia de estrés o de esfuerzo se debe, por lo general, a disfunciones de los esfínteres uretrales y su control. Es particularmente frecuente en pacientes recién

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intervenidos de cirugía prostática (especialmente en la prostatectomía radical; aunque en un 40% de los casos los síntomas persisten, y un 5-10% sufren de cuadros persistentes y con impacto en la vida diaria, la mayoría mejoran y/o se recuperan), que es la primera causa de IU de estrés. También se da tras traumatismos pélvicos o patología neurológica (daños en la médula espinal, espina bífida...).

Por último, el vaciado incompleto (o incontinencia por rebosamiento) constituye una causa menos común de IU que se debe a una alteración de la contractilidad del detrusor, con o sin obstrucciones vesicouretrales asociadas. La enuresis es una presentación habitual en estos casos, puesto que se combinan una relajación del suelo pélvico durante la noche y el llenado casi pleno de la vejiga.

3.3 Cribado

No hay guías clínicas específicas basadas en la evidencia para el cribado de la IU en varones; debe incluirse, pues, en un "cribado" ad hoc a los pacientes que tengan síntomas y/o factores de riesgo para el desarrollo o perpetuación de la IU. Para identificar a los pacientes con IU, pueden plantearse las preguntas siguientes:

●¿En algún caso se le escapa orina / líquido cuando no tiene intención de orinar?

●¿Se le escapa orina cuando tose, se ríe o hace esfuerzos?

●¿Se le escapa orina mientras se dirige al baño para orinar?

●¿Se despierta a media noche con necesidad de orinar?

●¿Descubre, al amanecer, que se le ha escapado orina durante el sueño?

3.4 Evaluación diagnóstica

Una historia clínica completa, seguida de la exploración física adecuada, siguen siendo vitales en la evaluación de la IU en varones. Debe asociarse a estas un análisis de orina, con el que se puede completar la evaluación inicial del paciente con IU, que nos servirá para discernir el tipo de cuadro con el que tratamos (urgencia, estrés, mixta o vaciado incompleto), lo que nos permitirá determinar opciones de tratamiento.

Esta evaluación inicial también debería incluir a pacientes con incontinencia urinaria complicada, que podrían requerir atención especializada; hablaremos más adelante de esto.

3.5 Anamnesis

Deben aclararse:

●El debut y la evolución cronológica de la incontinencia

●La gravedad; número de eventos, impacto en la vida cotidiana...

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●Los síntomas a los que se asocia

●Precipitantes

●Continencia y hábito intestinales

●Función sexual

●Enfermedad prostática previa

●Comorbilidades

Aquellas causas potencialmente reversibles de incontinencia urinaria deberían revisarse con el paciente en primer lugar, para valorar un abordaje inicial del cuadro. También es importante contar con una historia completa de enfermedad prostática, pues constituye un factor de riesgo para las IU de urgencia y esfuerzo. Si se le ha diagnosticado con anterioridad un cáncer de próstata debe determinarse el grado del mismo, pues afecta al manejo del paciente, como se explica más adelante (véase "3.5 Derivación").

3.6 Exploración

Debe ser similar a la que se realizaría en una mujer con cuadro de IU, con las diferencias anatómicas obvias; por supuesto, deberían descartarse fimosis y balanitis en varones, así como hipospadias u otras alteraciones en la posición del meato uretral. Del mismo modo, debería explorarse el escroto en busca de infecciones o quistes sebáceos, explorando también los contenidos escritores mediante palpación para descartar la presencia de masas (lo que también es aplicable a la región inguinal, para descartar hernias, que pueden empeorar de producirse gran estrés muscular en la zona).

Por otro lado, el tacto rectal permitirá evaluar el tono del esfínter anal y la presencia de masas rectales o fecalomas impactados, además del tamaño de la próstata y su consistencia. Los nódulos prostáticos, de apreciarse en la exploración, son indicación de derivación a la consulta de urología, si bien no se puede equiparar la valoración del volumen prostático por tacto rectal con la ecografía.

3.7 Pruebas Complementarias

El análisis de orina, que debería realizarse en todos los casos sospechosos de IU, permite descartar infecciones del tracto urinario. La citología urinaria, por otro lado, se indica si se han detectado hematuria o factores de riesgo de cáncer de vejiga (tabaquismo intenso, tumor vesical previo). El antígeno prostático específico (PSA) también puede ser de interés en paciente con IU, aunque puede verse alterado de coincidir con tratamientos para enfermedad prostática (inhibidores de la alfa-5-reductasa, cirugía prostática previa) y en la práctica recibe las mismas indicaciones que en pacientes de la población general.

El residuo postmiccional es útil de sospecharse cuadros de vaciamiento incompleto, por historia y exploración. Las guías clínicas de la Asociación Urológica Americana (AUA) recomiendan evitar las pruebas de residuo en hombres con síntomas urinarios moderados o

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leves si se asocian a hiperplasia prostática, dada su fuerte asociación sin que se presente incontinencia por rebosamiento. Se indica esta prueba si:

●Se identifica una incontinencia con síntomas de vaciamiento defectuoso grave en pacientes con hiperplasia prostática benigna.

●Síntomas de vejiga hiperactiva (urgencia, frecuencia, nicturia) sin hiperplasia prostática benigna concomitante antes del inicio de cualquier medicación anticolinérgica.

●Lesión medular

●Fracaso del tratamiento con anticolinérgicos

●Parkinson y otros procesos neurológicos (salvo demencia primaria)

●ITU de repetición

●Hipoactividad del detrusor u obstrucción vesicouretral ya conocida

●Retención de orina previa

●Estreñimiento grave

●Polimedicación o medicación en altas dosis que puedan comprometer la contractilidad del detrusor y/o incrementar el tono del esfínter uretral

●Diabetes mellitus con neuropatía periférica

El vaciado con un residuo vesical de menos de 50 mililitros se considera fisiológico, si bien más de 200 es inadecuado e indica debilidad del detrusor u obstrucción. Por otro lado, entre 200 y 300, no indica tratamiento si no se presentan síntomas o ITU recurrente. El tratamiento de otros problemas concomitantes (tratamiento de Estreñimiento, toma de medicación que facilite la retención urinaria) puede reducir el residuo vesical.

La medición rutinaria del índice de flujo urinario no se considera necesaria, siendo útil en aquellos varones con síntomas de vaciamiento patológico moderados o graves, sobre todo si se plantease un tratamiento invasivo.

Las pruebas urodinámicas rutinarias en la evaluación de la IU no se consideran recomendables. Son el gold standard del diagnóstico de la IU, pero son caras, invasivas y requieren equipos y aptitudes específicas que no suelen ser necesarias en el diagnóstico.

Por otro lado, el uso de un diario vesical de tres días puede ser útil en la documentación de los síntomas y su frecuencia, sobre todo con la nicturia. Además, puede medirse el cambio de peso de una compresa, empapador o absorbente al cabo de 24 horas para valorar con precisión la evolución sintomática del cuadro.

3.8 Derivación

Los hombres con IU "complicadas" deberían derivarse a la consulta de Urología, lo que incluye:

●Cirugía o radioterapia pélvicas previas

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●Dolor pélvico

●Incontinencia grave

●Síntomas del tracto urinario inferior

●ITU recurrentes

●Enfermedades neurológicas

●Tacto rectal con próstata anormal

●Hematuria

●Nivel de PSA elevado

El urólogo podría indicar la realización de cistoscopias, estudios urodinámicos y otras pruebas de imagen del tracto urinario superior.

3.9 Manejo

El manejo satisfactorio de la IU requiere un abordaje multidisciplinar; el tratamiento dirigido a la reducción de los episodios de incontinencia (que es el índice clínico que se persigue en la mayoría de los ensayos clínicos) no consigue siempre mejorías significativas en la calidad de vida de los pacientes con síntomas más inoportunos, o con nicturia persistente. Por regla general, las estrategias de tratamiento deberían progresar desde iniciativas menos invasivas a otras más invasivas, empezando en pacientes ancianos por la corrección de factores de riesgo (comorbilidad, disrupción en las actividades de la vida diaria y toma de medicación).

El tratamiento inicial en pacientes con IU de urgencia, esfuerzo o mixta sigue principios similares a los de la mujer, y debería involucrar medidas higiénico-dietéticas para corregir el estilo de vida, asociando terapia conductual y/o toma de medicación según correspondan. Hay evidencia suficiente en mujeres para apoyar el manejo conservador de la IU mediante entrenamiento conductual (que requiere personal capacitado además de espacios físicos en los que practicarlo), educación dirigida, vaciamiento programado, refuerzos positivos y ejercicios de la musculatura pélvica con técnicas variadas que, por desgracia, tienen efectos inconstantes de paciente a paciente. Por otro lado, hay métodos de fisioterapia que han demostrado eficacia en la reducción de la IUE postnatal persistente, pero no de forma constante en varones. En todo caso, es muy útil para el paciente que se le comenten los objetivos y las perspectivas de resultados del tratamiento, implicándole en éste y favoreciendo su autocuidado, en la medida en que sea posible.

La terapia no farmacológica incluye, como mencionábamos más arriba, cambios en el estilo de vida, en concreto la pérdida de peso y los cambios dietarios, así como el entrenamiento vesical, las técnicas de biofeedback y los ejercicios de la musculatura del periné. Si bien no existe evidencia suficiente que pruebe su eficacia en varones, puede plantearse el tratamiento no farmacológico en varones por su seguridad, coste reducido y eficacia probada en mujeres. Por otro lado, dos revisiones sistemáticas y metaanálisis de ensayos clínicos demostraron que no había un beneficio claro en el uso de terapias no farmacológicas en pacientes varones con IU asociada a intervención quirúrgica, pero sí podrían tener un efecto de combinarse con la electroestimulación del suelo pélvico.

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En hombres con goteo postvaciado, el manejo se basa en la liberación de la uretra durante la micción (fundamentalmente causada por la ropa) y el drenaje manual facilitado de la uretra perineal tras la micción inicial. También pueden emplearse ejercicios del suelo pélvico, pero de nuevo, no tienen beneficios objetivables por sí solos.

El tratamiento farmacológico puede basarse en alfabloqueantes, anticolinérgicos e inhibidores de la recaptación de serotonina, al igual que en mujeres.

En la IU de urgencia, los anticolinérgicos son los principios activos preferibles; en aquellos pacientes con hiperplasia benigna de próstata, sin embargo, los alfabloqueantes son preferibles. Los alfabloqueantes (tamsulosina, alfuzosina, silodosina, doxazosina) actúan para relajar el músculo liso del cuello vesical y la próstata. El uso de alfabloqueantes en hombres con incontinencia de urgencia con vaciado patológico podría mejorar el vaciado y la clínica de IU. Estos medicamentos suelen tolerarse bien, siendo las reacciones adversas más habituales la hipotensión ortostática y el mareo. Sin embargo, los alfabloqueantes constituyen parte del tratamiento típico de la hiperplasia benigna de próstata, y como tales no constituyen un punto de enfoque de esta revisión.

Los anticolinérgicos (entre los que se encuentran los fármacos antes mencionados, como la oxibutinina, el tolterodine, la darifenacina, la solifenacina, el fesoterodine o el trospium) son un grupo fundamental y bien conocido de tratamiento farmacológico para la IU. Estos fármacos reducen las contracciones involuntarias de la vejiga al bloquear tanto señales aferentes como receptores muscarínicos colinérgicos de la pared del músculo detrusor, tanto en varones como en mujeres. Se ha demostrado una mejoría similar con este tratamiento para ambos sexos, sin que produzcan un incremento llamativo del residuo postmiccional en varones. Por otro lado, sus efectos adversos (derivados del bloqueo muscarínico) puede hacer que el tratamiento sea poco tolerable y que cualquier incremento de dosis empeore dichas reacciones; pueden esperarse en paciente tratados con esta medicación xerostomía, estreñimiento, visión borrosa, taquicardia, mareos y compromisos varios de la función cognitiva.

Debe mencionarse que la combinación de un alfabloqueante y un anticolinérgico (tamsulosina, tolteridone) podría haber resultado superior a ambos medicamentos por separado en un ensayo clínico aleatorizado. Esta terapia combinada, aunque prometedora, todavía no cuenta con evidencia suficiente para apoyarla en la práctica clínica habitual.

En conclusión, y por regla general, puede iniciarse tratamiento farmacológico con alfabloqueantes en varones, pero se toleran mejor que los anticolinérgicos. Si los síntomas persisten tras la administración de un alfabloqueante, podría asociarse un anticolinérgico y evaluar su evolución.

En la IU de esfuerzo también podría ser de utilidad la duloxetina, que mejora los síntomas urinarios. Sin embargo, la duloxetina causa náuseas, un reacción adversa por la que los pacientes suelen discontinuar sus pautas.

Por otro lado, existen medidas accesorias como las compresas o empapadores, los sondajes vesicouretrales crónicos y las pinzas de incontinencia peneana, que persiguen la mejoría de la calidad de vida del paciente. El uso de sondaje urinario suele ser una mala decisión en el manejo de la IU, puesto que se asocia a traumatismo uretral, infección y nefrolitiasis.

A diferencia de los sondajes vesicales, los colectores o catéteres urinarios externos (catéteres "condón") pueden ser útiles en el manejo de la IU, con menos riesgo de yatrogenia que los sondajes internos. Para favorecer resultados favorables de la implantación de un colector externo se necesita una correcta adherencia de su vaina al pene; si no se puede conseguir o mantener (como puede ocurrir, por ejemplo, en infecciones peneanas, como la

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balanitis) o de ser físicamente incapaz el paciente de aplicarlo (obesidad mórbida, problemas neurológicos, etc). Asimismo, el colector externo en casos de vejiga neurógena puede asociarse con daño renal progresivo, salvo que las presiones de almacenamiento de la vejiga se mantengan bajas en pruebas de urodinámica.

La pinza de incontinencia peneana es una alternativa útil para pacientes ambulatorios con IU de estrés y buena función de almacenamiento de la vejiga. Las pinzas deberían emplearse de forma intermitente, y su uso en casos con anomalías sensitivas debería evitarse, puesto que puede producirse daño tisular local por el uso prolongado.

Hay múltiples opciones quirúrgicas disponibles para los pacientes con IU que no responden a tratamiento médico. En una minoría de pacientes en los que la terapia médica resulta ineficaz para el control de la IU, con opciones de tratamiento que incluyen la estimulación eléctrica, inyección de toxina botulínica por cistoscopia y cistoplastia. El más común es la electroestimulación del nervio sacro, que es efectiva en uso de largo plazo pero puede complicarse con movimientos del electrodo, dolor en el punto de estimulación o entrada, infección y electroshock transitorio.

La incontinencia de esfuerzo puede tratarse mediante la inyección de espesantes intrauretrales, mallas perineales y la instauración de un esfínter urinario artificial . Tras una prostatectomía radical, se recomienda adoptar una conducta expectante asociada, si procede, a medidas conservadoras durante entre 6 y 12 meses para permitir la resolución espontánea de los síntomas. De no producirse dicha mejoría, o ser insuficiente, se considera al paciente candidato para el tratamiento quirúrgico.

Se pueden inyectar múltiples sustancias en el tejido submucoso de la uretra o la vejiga para mejorar los síntomas de IU de esfuerzo. La inyección de colágeno parece ser moderadamente efectiva en el tratamiento de la IU por hiperplasia benigna de próstata o postprostatectomía, pero tiene un éxito reducido (supuestamente por cicatrización del cuello de la vejiga tras cirugía prostática). En varones se requieren inyecciones sucesivas (hasta cuatro) para conseguir resultados satisfactorios que pueden persistir durante un año, tras lo cual se requiere una nueva inyección para recuperarlos. Suelen practicarse con sedación intravenosa en el varón, y alcanzan un éxito de entre 36 y 69%, sin que haya muchos casos de recuperación completa y permanente.

En cuanto a las mallas vesicales, que producen compresión uretral mediante su implantación en torno a la uretra, carecen de evidencia que apoye su eficacia a largo plazo en varones; sin embargo, NICE e ICI (International Consultation on Incontinence) consideran que son efectivas y seguras en pacientes con IU de esfuerzo postprostatectomía.

Por otra parte, se ha considerado al esfínter urinario artificial como el tratamiento más efectivo a largo plazo en varones con IU de esfuerzo grave durante años. Los índices de éxito (considerando exitoso el uso de una compresa diaria o menos) van del 59 al 90 por ciento, con gran satisfacción entre los varones tratados de IU de esfuerzo grave. La infección de la herida quirúrgica, sin embargo, puede conllevar la retirada del dispositivo al completo y afecta a algo menos de un 3% de los pacientes; la erosión de la uretra, más probable es pacientes con uretras comprometidas por uso crónico de sondajes de Foley, implantación previa, radioterapia regional o uretroplastia, hacen más probable un fracaso de la implantación del esfínter artificial. Debería evitarse toda intervención de la zona tras la implantación, puesto que puede debilitar la uretra y provocar erosiones uretrales; de requerirse un sondaje, es necesaria la desactivación del esfínter (generalmente, por parte de un urólogo), pero puede ser útil educar al paciente en el método para desactivarlo él mismo antes del sondaje. De producirse erosión uretral, debe retirarse el esfínter e instalarse un sondaje tipo Foley durante unas dos semanas para permitir la recuperación del la uretra, aunque se podrá reinstalar el

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dispositivo por segunda intención. Pueden requerirse revisiones por infecciones, erosiones, fallo mecánico o atrofia uretral; las revisiones permitirán mantener la continencia a más largo plazo.

En casos seleccionados con IU de esfuerzo y que no sean candidatos para cirugías más invasivas, los espesantes transureterales pueden constituir una opción de tratamiento viable. La inyección previa de espesantes no parece afectar a los resultados de mallas ni de esfínteres artificiales.

Para varones con IU de estrés persistente y con gran impacto en su vida cotidiana, el tratamiento debe implicar la elección de malla o esfínter artificial; las mallas podrían ser preferibles en pacientes con escasa destreza manual que les dificulte el uso del esfínter o en casos de incontinencia más leve. El esfínter artificial, por otro lado, suele ser una alternativa superior en pacientes que se hayan sometido a radioterapia pélvica extensa o incontinencia grave. Es importante mencionar que la retirada de un esfínter artificial suele implicar el fallo de cualquier malla, pero que la instauración de una malla no hace más probable el fracaso del esfínter. En última instancia, la elección depende de la preferencia del paciente; los pacientes suelen preferir la malla al ofrecérseles ambas alternativas.

3.10 Conclusiones

● La prevalencia de la IU en varones es de, aproximadamente, la mitad que en mujeres; pueden sufrir gran menoscabo de su calidad de vida por el gran impacto social y emocional que conlleva; sin embargo, es el doble de probable que no busquen ayuda médica.

●Debería interrogarse a los varones con factores de riesgo por IU (edad avanzada, patología prostática, ITU previas, limitaciones físicas, enfermedad neurológica, estreñimiento, depresión o diabetes) si han parecido síntomas compatibles con la IU, con vistas a pruebas de cribado.

●Una completa anamnesis y exploración física, con un análisis urinario, bastan para guiar tratamientos iniciales. Los varones con IU "complicadas" deberían derivarse a su Urólogo de área. La IU "complicada" involucra a aquellos casos con radioterapia o cirugía pélvica previas, incontinencia grave, síntomas urinarios del tracto inferior graves, infecciones de repetición, enfermedad neurológica, tacto rectal que revele alteraciones prostáticas, hematuria o títulos de PSA elevados.

●Los aspectos más problemáticos de la IU requieren un abordaje multidisciplinar para obtener resultados satisfactorios. El tratamiento debería iniciarse con terapias menos invasivas, como la pérdida de peso, los cambios en la dieta, los ejercicios del suelo pelviano y el tratamiento médico. Asimismo, deberían corregirse los factores contribuyentes como las condiciones comórbidas y el deterioro funcional, especialmente en pacientes mayores.

●En aquellos pacientes en los que la IU de urgencia no responde a cambios en el estilo de vida ni ejercicio del suelo pélvico durante, se recomienda tratamiento con alfabloqueantes o anticolinérgicos. Se recomienda el uso inicial de alfabloqueantes, dados sus efectos adversos más leves.

●Si los síntomas no se resuelven pese al tratamiento correcto con alfabloqueantes, deberían combinarse con un anticolinérgico.

●En pacientes con incontinencia de estrés que no responden al ejercicio del suelo pélvico, se sugiere el uso de duloxetina.

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●De fracasar el manejo médico, se debe intentar el tratamiento quirúrgico; para la IU de urgencia se emplean la electroestimulación sacra, las inyecciones de toxina botulínica y las cistoplastias; para la IU de esfuerzo, inyecciones de espesantes transuretrales, mallas perineales y esfínteres urinarios artificiales.

4. Conclusiones generales

En la incontinencia urinaria se encuentran sutilezas y complejidad a nivel diagnóstico, terapéutico y epidemiológico, particularmente en cuanto a poblaciones con necesidades especiales (patologías complejas, pacientes dependientes...). Las guías clínicas disponibles en el momento de esta revisión dan ideas similares en cuanto al inicio del tratamiento: es preferible implantar medidas no intervencionistas y conservadores, con una evaluación previa extensa y que incluya herramientas para la cuantificación y la clasificación de la misma. En caso de cuadros no complicados, deberían evitarse las pruebas complementarias de carácter invasivo o de imagen, con la cirugía reservándose para los casos más graves o resistentes a tratamiento.

Como cabría esperar, hay más variabilidad en cuanto a las recomendaciones para medidas invasivas. Se suele aceptar que el uso de mallas es recomendable en pacientes con IUE sin complicaciones, con otras opciones quirúrgicas quedando en reserva y siempre a disposición de los casos que considere oportunos el especialista.

Más allá de estos resultados, las guías no proporcionan elementos claros de actuación que cuenten con suficiente evidencia como para recomendar su uso (particularmente por estar estas guías basadas en revisiones de casos antes que en metaanálisis, que todavía son escasos particularmente en el caso de la IU en varones), por lo que el manejo inicial (e incluso de segunda línea) de la IU en el/la paciente ambulatorio/a no grave queda a potestad del facultativo.

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