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B O L E T N C A N A R I O D E U S O R A C I O N A L D E L M E D I C A M E N T O D E L S C S

N 3 DICIEMBRE 2015Vol. 7

USO ADECUADO DE ANTIBITICOS EN PEDIATRA INFECCIONES AGUDAS DEL TRACTO RESPIRATORIO SUPERIOR

S U M A R I O

INTRODUCCIN

CRITERIOS PARA LA ELECCIN RACIONAL DE ANTIBITICOS

INFECCIONES AGUDAS DEL TRACTO RESPIRATORIO SUPERIOR Y USO ADECUADO DE ANTIBITICOS

- RINOFARINGITIS AGUDA- SINUSITIS AGUDA - OTITIS MEDIA AGUDA- FARINGITIS AGUDA Y FARINGITIS RECURRENTE- LARINGITIS AGUDA

BIBLIOGRAFA

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12245

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Rinofaringitis aguda La rinofaringitis aguda o catarro de vas altas (CVA) es el proceso ms frecuente en la edad infantil. Se trata de una infeccin vrica aguda que afecta al tracto respiratorio superior (nariz y garganta) y cuyo sntoma mscaracterstico es la rinorrea. Su prevalencia vara segn la poca del ao,

INTRODUCCINEspaa se encuentra entre los once pases, de los treinta estudiados de la Unin Europea, con mayor tasa de consumo de antibiticos (ATB), con una dosis diaria definida (DDD) de 21,6 por 1000 habitantes/da, en comparacin con Holanda o Alemania en donde la DDD es de 10,6 y 14,6 por 1000 habitantes/da, respectivamente, registrndose adems en nuestro pas un progresivo aumento del consumo en los ltimos aos1. Llama la atencin que en los pases con mayor consumo, como Espaa, se utilizan ms los ATB de amplio espectro y en los de menor consumo los de espectro bacteriano ms reducido2.

El uso inadecuado de los ATB conlleva un progresivo aumento de las tasas de resistencias a los mismos, y de los casos de reacciones ad-versas. El incremento de resistencias a los ATB es un tema complejo y depende de mltiples factores, pero se ha demostrado una clara aso-ciacin entre el consumo de ATB y su aparicin, teniendo en cuenta

que una vez adquiridas es difcil revertir el proceso. Hay que destacar que un aspecto determinante en la aparicin de resistencias es la seleccin del ATB, que es mayor cuanto ms amplio sea el espectro de accin del ATB utilizado y menor cuanto ms reducido sea ste3. Los efectos adver-sos ocasionados por ATB son motivo de un nmero considerable de visitas mdicas en los servicios de urgencias y de aproximadamente el 20% de los ingresos/ao por efectos indeseados a medicamentos4.

Una tercera parte de las consultas de Atencin Primaria estn relacionadas con las enfermedades infecciosas de las vas respiratorias. En nios este valor puede llegar a alcanzar el 50%5, y la mayor parte de los procesos son de origen vrico y no precisan de tratamiento ATB6.

Aunque la prescripcin de ATB en las infecciones respiratorias agudas en la edad peditrica parece ir disminuyendo en los ltimos aos7,8, los datos disponibles reflejan que la eleccin emprica de ATB es poco adecuada5, por lo que es necesario establecer estrategias encaminadas a que su indicacin se realice de forma razonada, segura y eficiente.

CRITERIOS PARA LA ELECCIN RACIONAL DE ANTIBITICOSLos factores ms importantes que determinan la seleccin de un ATB son:

La etiologa o el germen responsable del cuadro infeccioso, empricamente determinada por la localizacin de la infeccin y la edad de presentacin. Las caractersticas del paciente, tanto por la edad como por el estado inmunitario (en estados inmunocomprometidos se precisan dosis mayores y duraciones ms prolongadas de tratamiento). Las caractersticas del ATB, es decir su espectro de accin (preferentemente el ms reducido posible), patrn de sensibilidad y resistencia local, perfil de seguridad, farmacocintica, posologa y duracin del tratamiento.

La adherencia al tratamiento es un aspecto indispensable en la eficacia de los antimicrobianos, influyendo principalmente en esta los efectos secundarios, la posologa, la duracin del tratamiento y el sabor, especialmente en la edad peditrica.

INFECCIONES AGUDAS DEL TRACTO RESPIRATORIO SUPERIOR Y USO ADECUADO DE ANTIBITICOS

siendo ms frecuente entre los meses de octubre y mayo. Afecta con mayor frecuencia a lactantes y preescolares que acuden a guardera y es frecuente observar en un solo nio hasta 10 episodios/ao, con una duracin media entre 10-14 das por proceso.

Servicio de Uso Racional del Medicamento y Control de la PrestacinDireccin General de Programas Asistenciales


OBJETIVO GENERAL:

Formar en la prescripcin razonada de antibiticos (ATB) en las infecciones respiratorias de vas altas para optimizar la respuesta teraputica a los ATB, disminuir las reacciones adversas y las resistencias derivadas de su mala utilizacin.

OBJETIVOS ESPECFICOS:

Adecuada indicacin de ATB, segn situacin clnica.

(cundo tratar)

Adecuada seleccin del ATB.

(con qu tratar)

Adecuada pauta de ATB.

(cmo tratar: dosis y duracin)

Objetivos


USO ADECUADO DE ANTIBITICOS EN PEDIATRA

INFECCIONES AGUDAS DEL TRACTO RESPIRATORIO SUPERIOR

BOLCAN Vol.7. N3, diciembre 2015



Introduccin

Espaa se encuentra entre los pases de la Unin Europea con mayor tasa de consumo de antibiticos, con dosis diaria definida (DDD) de 21,6 por 1000 habitantes/da

(Holanda o Alemania tienen DDD de 10,6 o 14,6 por 1000 habitantes/da respectivamente)

Espaa registra un aumento progresivo del consumo de ATB en los ltimos aos1.

Espaa utiliza ms los ATB de amplio espectro bacteriano, los pases con menor consumo de ATB utilizan en mayor medida los de espectro ms reducido2.


Introduccin

El uso inadecuado de los antibiticos (ATB) conlleva a un incremento de:

Las reacciones adversas: suponen hasta el 20% de los ingresos/ao por efectos indeseados a medicamentos4.

Las tasas de resistencias a los mismos


Introduccin

La eleccin emprica de antibiticos es poco adecuada en nuestro medio5

La prescripcin de ATB se debe realizar de forma RAZONADA, SEGURA Y EFICIENTE



Etiologa o germen responsable del cuadro infeccioso (determinada empricamente por su localizacin), para la eleccin del ATB ms adecuado.

Caractersticas del paciente (edad, estado inmunitario*).

Caractersticas del antibitico:

Espectro de accin (preferentemente el ms reducido posible),

Patrn de sensibilidad

Patrn de resistencia local

Otros: perfil de seguridad, farmacocintica, posologa y duracin del tratamiento

Criterios para la seleccin de un antibitico

*estados inmunocomprometidos precisan dosis mayores y duraciones ms prolongadas de tratamiento.












Patgenos ms frecuentes

segn localizacin
























Espectro de accin antibitico

GRAM +GRAM -

EbhGAS. pneumoniaeH. influenzaeM. catharralis

penicilina

amoxicilina% son resistentes a amoxicilina

amoxicilina-c. clavulnico













Mecanismos de resistencia de las bacterias a los antibiticos

S. pneumoniae: mutacin de las Protenas Fijadoras de la Penicilina (PFP) de la pared bacteriana, impidiendo su anclaje y accin.

H. Influenzae y M. catharralis: mediante enzimas (betalactamasas) que degradan la amoxicilina.



Tabla resumen

EtiologaSensibles aMecanismo resistencias desarrolladas por germen contra el ATBRecomendacin para vencer las resistencias

S. pneumoniaeamoxicilina, peroMediadas por las protenas fijadoras de la pared a la penicilinaAumentar la dosis de amoxicilina

H. influenzae

amoxicilina, pero

Mediadas por betalactamasas Aadir a la amoxicilina ac.clvulnico

M. catharralisAadir a la amoxicilina ac.clvulnico

EbhGApenicilinaNo existen resistenciasPenicilina a dosis recomendadas


Evitar cometer errores

de prescripcin

NO EST RECOMENDADO utilizar sistemticamente de inicio amoxicilina/c. clavulnico, por su perfil de seguridad

Mayor intolerancia

Riesgo de desarrollo de hepatopatas



Evitar cometer errores

de prescripcin

NO EST RECOMENDADO utilizar MACRLIDOS en pacientes no alrgicos a los betalactmicos (penicilina y/o cefalosporinas), por el incremento de resistencias detectado en los ltimos aos debido a su uso indiscriminado.



ETIOLOGA VRICA, NO PRECISA ATB.

Las secreciones espesas de color amarillo-verdoso se deben a la descamacin de las clulas epiteliales y a la mieloperoxidasa (enzima del leucocito polimorfonuclear).

Su presencia no implica necesariamente sobreinfeccin bacteriana, por lo que no estara indicada la prescripcin de tratamiento ATB.

Infecciones agudas del tracto respiratorio superior

RINOFARINGITIS AGUDA


SINUSITIS EVOLUCIN < 10 d., (etiologa ms frecuente vrica), NO PRECISA ATB.

SINUSITIS CON BUENA EVOLUCIN CLNICA (an >10d.), NO PRECISA ATB.

INDICACIN DE TRATAMIENTO ANTIBITICO

SINUSITIS CON MALA EVOLUCIN CLNICA

Persistencia de sntomas por ms de 10-14 das, sin mejora

Episodio severo: fiebre > 39 y rinorrea purulenta 3-4 das consecutivos

Empeoramiento de sntomas respiratorios al 6-7 da

y aparicin o recurrencia de fiebre

10-14 das


SINUSITIS AGUDA (SA)


SELECCIN DEL TRATAMIENTO ANTIBITICO

EN GENERAL



EtiologaATB 1 eleccinATB alternativoAlrgicos a betalactmicos

S. pneumoniaeamoxicilina 80-90 mg/kg/d, repartida cada 8 h (dosis mx.: 3 g/d)Durante 10-14 dascefuroxima axetilo 30 mg/kg/d, repartida cada 12 h(dosis mx: 1g/d)Durante 10-14 dasazitromicina 10 mg/kg/d, el 1 da, despus 5 mg/kg/d, durante 4 das ms, en una sola toma diaria (dosis mx.: 500 mg/d) oclaritromicina 15 mg/kg/d, cada 12 h (dosis. mx.: 1 g/d)Durante 10-14 das



EXCEPCIONES: riesgo de implicacin de grmenes productores de betalactamasas (H. influenzae o M. catharralis)

Pacientes < 2 aos

Tratamiento antibitico reciente (< 4-6 semanas)

Enfermedad moderada-severa

Pacientes inmunodeprimidos

Sinusitis complicadas



EtiologaATB 1 eleccin ATB alternativoAlrgicos a betalactmicos

H. influenzae amoxicilina/c. clavulnico80-90 mg/kg/d, repartida cada 8 h (dosis mx.: 3 g/d)Durante 10-14 dascefuroxima axetilo (igual que el anterior) azitromicina oClaritromicina(igual que el anterior)



SI EMPEORAMIENTO de sntomas 48-72 h del comienzo, ATB DIFERIDA (5-7das)

OMA CONFIRMADA (cumple 3 criterios diagnsticos:

episodio agudo, signos de exudado odo medio, y otalgia o hiperemia timpnica)

Y ALGUNA DE LAS SIGUENTES SITUACIONES:

Pacientes < 2 aos

OMA grave (otalgia intensa o evolucin > 48 h, o fiebre > 39)

Otorrea

OMA bilateral

OMA PROBABLE (cumple 2 de los criterios diagnsticos :

episodio agudo, signos de exudado odo medio, y otalgia o hiperemia timpnica),

CON CATARRO RECIENTE Y ALGUNA DE LAS SIGUIENTES SITUACIONES:

Paciente < 6 meses

OMA recurrente o recidivante

Antecedentes familiares 1er grado con secuelas ticas

por OMA complicada


OTITIS MEDIA AGUDA (OMA)





EN GENERAL

S. pneumoniae




amoxicilina 80-90 mg/kg/d, repartidos cada 8 h (dosis mx.: 3 g/d)Durante: OMA no grave, nios 6 m.-2 a.: 7-10 das, segn evolucin OMA grave, nios < 6 m., recurrencias, otorrea: 10 dascefuroxima axetilo 30 mg/kg/d, repartida cada 12 h (dosis mx: 1g/d)Duracin del tratamiento: OMA no grave, nios 6 m.-2 a: 7-10 d, segn evolucin OMA grave, nios < 6 m., recurrencias, otorrea: 10 das azitromicina 10 mg/kg/d, el 1 da, despus 5 mg/kg/d, durante 4 das ms, en una sola toma diaria (dosis mx.: 500 mg/d) oclaritromicina 15 mg/kg/d, cada 12 h(dosis. mx.: 1 g/d)Duracin del tratamiento: OMA no grave, nios 6 m-2 a: 7-10 d, segn evol. OMA grave, nios < 6 m, recurrencias, otorrea: 10 das



EXCEPCIONES: riesgo de implicacin de grmenes productores de betalactamasas (H. influenzae o M. catharralis)

H. influenzae



Pacientes < 6 meses OMA grave en nios < 2 aos AF con secuelas ticas por OMA frec. Fallo tratamiento inicial con amoxicilina OMA + conjuntivitis purulenta OMA recurrente Sndrome de Down y malform. crneo-faciales


amoxicilina/c. clavulnico 80-90 mg/kg/d, repartidos cada 8 h (dosis mx.: 3 g/d)Durante: OMA no grave, nios 6 m.-2 a.: 7-10 das, segn evolucin OMA grave, nios < 6 m., recurrencias, otorrea: 10 dascefuroxima axetilo (igual que el anterior)azitromicina claritromicina (igual que el anterior)


Etiologa ms frecuente vrica NO PRECISA ANTIBITICO


Pacientes con TEST DE DETECCIN RPIDA (TDR) de EbhGA POSITIVO

EN CASO DE NO DISPONER DEL TDR, valoracin clnica, tratamiento antibitico con un resultado de 4-5 puntos en los Criterios de Mclssac

Criterios de Mclssac (Centor ponderando la edad)

Fiebre > 38 .1 punto

Hipertrofia o exudado amigdalar 1 punto

Adenopata laterocervical anterior dolorosa 1 punto

Ausencia de tos 1 punto

Edad de 3-14 aos 1 punto

0-1 puntos: no se precisa estudio microbiolgico

2-3 puntos: estudio microbiolgico y tratar solo si es positivo

4-5 puntos: estudio microbiolgico e iniciar tratamiento antibitico, a la espera del resultado


FARINGOAMIGDALITIS AGUDA


SELECCIN DE TRATAMIENTO ANTIBITICO

El EbhGA es sensible a la penicilina y no desarrolla mecanismos de resistencia




EbhGApenicilina V (oral)En < 27 kg: 250 mg/12 h, 10 dasEn > 27 kg: 500 mg/12 h, 10 dasSi es imposible utilizar la va oral o hay difcil adherencia al tratamiento:penicilina G benzatina (IM)En < 27 kg: 600.000 UI. Dosis nica.En > 27 kg: 1200.000 UI. Dosis nica amoxicilina50 mg/kg/d, repartidas cada 8, 12 o 24 h (dosis mx.: 1,2 g/d)Durante 10 dasSegn patrn de resistencias local:eritromicina40 mg/kg/d, cada 12 h (dosis mx.: 1 g/d)Durante 10 dasojosamicina30 mg/kg/d, cada 12 h (dosis mx.: 1 g/d)Durante 10 das



3 ms de 7 episodios de FA al ao





EbhGA +Co-ptgenoscefadroxilo 30 mg/kg/d,repartida cada 12 hDurante 10 das Amoxicilina/c. clavulnico40 mg/kg/d, cada 8 h (dosis mx.: 1 g/d)Durante 10 dasocefuroxima axetilo30 mg/kg/d, repartida cada 12 h (dosis mx.: 1g/d) Durante 10 dasjosamicina 30 mg/kg/d, cada 12 h (dosis mx.: 1 g/d)Durante 10 das



La etiologa ms frecuente es vrica


Laringitis leve Dexametasona 0,15 mg/kg (mximo 10 mg) dosis nica prednisolona 1 mg/kg/da, cada 24 horas, 3 das.

Laringitis moderada: Dexametasona 0,15 mg/kg (mximo 10 mg) dosis nica y observacin. Si mejora, alta domiciliaria. Si no se produce mejora, adrenalina nebulizada y derivacin a centro hospitalario.

Laringitis grave Dexametasona 0,15- 0,60 mg/kg (mximo 10 mg) y adrenalina 1 , 0,5ml/kg/dosis, mximo 5 ml (se puede administrar junto con budesonida inhalada 2 mg), con un flujo de oxigeno 4-6 l/m y derivacin hospitalaria


LARINGITIS AGUDA



Muchas gracias!








Uso Racional del MedicamentoPresentacin adjuntaPowerPoint_Uso adecuado de antibioticos_Infecciones agudas tracto respiratorio superior.ppt

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Las secreciones espesas de color amarillo-verdoso que aparecen al ini-cio de un episodio se deben a la descamacin de las clulas epiteliales y a la accin de la mieloperoxidasa (enzima que libera el leucocito poli-morfonuclear). Su presencia no implica necesariamente sobreinfeccin bacteriana, por lo que no estara indicada la prescripcin de tratamiento ATB.

Sinusitis Aguda (SA)La causa ms frecuente de infeccin en la SA es la viral y slo una pequea proporcin desarrolla una infeccin bacteriana secundaria, cuyos sntomas se suelen resolver antes de los 30 das de evolucin.

El diagnstico de la sinusitis aguda no complicada es fundamental-mente clnico y no precisa para su confirmacin de pruebas comple-mentarias. Existe evidencia cientfica suficiente para afirmar que los sig-nos radiolgicos hallados en la radiografa simple de senos paranasales no tienen correlacin con la clnica, por lo que su realizacin expone al paciente a radiaciones y tratamientos innecesarios9,10.El mayor inters en la sinusitis reside en determinar la posible cau-sa viral o bacteriana, para concretar la terapia ms adecuada. En este sentido:

La sinusitis de evolucin inferior a 10 das suele ser viral y no precisa de tratamiento ATB. La sinusitis de ms de 10 das de evolucin con un progreso cl-nico favorable no precisa tratamiento ATB, sino actitud expectante y vigilancia clnica9. El tratamiento ATB se reserva ante la presencia de alguna de las siguientes formas clnicas:

- SA por persistencia o prolongacin de los sntomas de un ca-tarro de vas altas por ms de 10-14 das, sin evidenciar mejora de los mismos11. En la exploracin se observa rinorrea anterior o posterior (acuosa, mucosa o purulenta), acompaada o no por tos seca o productiva que suele empeorar por la noche. Es la forma cl-nica de presentacin ms frecuente, pero con ms falsos positivos, lo que habr que tener en cuenta a la hora decidir la indicacin del tratamiento ATB. As mismo, es importante precisar con exactitud el inicio de los sntomas y descartar los catarros secuenciales, tan frecuentes en lactantes y preescolares9. - SA por episodio severo, que se presenta con fiebre 39 y rinorrea purulenta que dura al menos 3-4 das consecutivos desde el comienzo de la enfermedad6,9,10.- SA por empeoramiento, se trata de una presentacin bifsica de la clnica, es decir, empeoramiento de los sntomas respiratorios alrededor del 6-7 da, y de la aparicin o recurrencia de fiebre.

Dentro de las sinusitis hay que diferenciar la sinusitis etmoidal, ms frecuente en lactantes, con secreciones mucopurulentas que emergen del ngulo interno del ojo, y que muchas veces cursa con tumefaccin periorbitaria bilateral, con o sin fiebre. Debe tratarse con ATB desde su diagnstico por la alta posibilidad de complicaciones.

El Streptococcus pneumoniae (neumococo) es la bacteria ms fre-cuentemente implicada en la SA, siendo responsable del 35-42% de estas infecciones (datos en revisin, anteriores a la introduccin de la vacunacin antineumoccica) y la que produce la tasa ms alta de complicaciones9. Le sigue el Haemophilus influenzae con un 21-28% y con menor frecuencia en nuestro pas la Moraxella catarrhalis9.

El tratamiento ATB de eleccin para la SA es la amoxicilina, ya que el neumococo presenta un buen perfil de sensibilidad a la misma. La resistencia del neumococo a la penicilina no est mediada por beta-lactamasas, sino por la menor afinidad de las protenas fijadoras de penicilina de su pared celular. Ante dicha resistencia se precisan dosis ms altas de penicilina.

En Espaa las tasas de resistencia del neumococo a la penicilina son supe-riores al 10%9, por lo que la dosis recomendada de amoxicilina es de 80-90 mg/kg/d (dosis mxima: 3 g/d), repartida cada 8 h, durante 10-14 das.

Solo en los casos en que exista riesgo de que el agente causal pudiera ser el H. influenzae o la M. catarrhalis, se debe agregar a la amoxicilina un inhibidor de la betalactamasa, como el cido clavulnico, ya que en Espaa el 80 % de M. catarrhalis y el 30 % de H. influenzae median sus resistencias por dicha enzima12. Estos casos o situaciones de riesgo son11: Edad < 2 aos9. Tratamiento ATB reciente (< 4-6 semanas)6,9. Enfermedad moderada o severa6. Pacientes inmunodeprimidos9. Sinusistis complicadas. Si existe intolerancia a la amoxicilina (sola o combinada con c. clavul-nico) o alergia a la penicilina pero no a cefalosporinas, la alternativa es cefuroxima axetilo 30 mg/kg/d (dosis mxima: 500 mg/d) dividido en dos tomas, durante 10-14 das.

En pacientes alrgicos a betalactmicos (penicilinas y cefalosporinas), alergia tipo I6, 9,13, los macrlidos son los ATB de eleccin, a pesar de que el neumococo presenta ante ellos unas tasas de resistencia de aproximada-mente el 30%14. En estos casos se recomienda azitromicina 10 mg/kg/d, el primer da (dosis mxima: 500 mg/d) y 5 mg/kg/d, del 2 al 5 da (dosis mxima: 250 mg/d) cada 24 h, durante 5 das, o claritromicina 15 mg/kg/d, repartida cada 12 h (dosis mxima: 1g/d), durante 10-14 das14. Dado el perfil de resistencias a los macrlidos, se debe hacer un seguimiento estrecho de la evolucin del paciente.

Se considerar estar ante un fallo teraputico10 si a las 48-72 h de comenzar el tratamiento persiste la fiebre o la sintomatologa severa, en cuyo caso habr que:

Revisar el diagnstico diferencial (complicaciones, causas no infec-ciosas como cuerpos extraos, inmunodeficiencias) y la adherencia teraputica. Proceder al cambio de antibioterapia emprica:

- Si el tratamiento inicial fue con amoxicilina o cefuroxima, o cual-quier otro ATB, se cambiar por amoxicilina / c. clavulnico a dosis altas. Si fracasa este 2 ciclo de tratamiento se remitir a otorrino-laringologa (ORL). - Si el tratamiento inicial fue con amoxicilina / c. clavulnico a dosis adecuadas, y persiste la fiebre ms de 72 horas desde el inicio de este, se derivar a ORL o al servicio de pediatra hospitalario.- Si el tratamiento inicial fue con cefuroxima, por alergia a penicilina no grave, ante fallo teraputico, se derivar a ORL o al servicio de pediatra hospitalario.- Si el tratamiento inicial fue con macrlidos, por alergia a betalact-micos, y se produce fallo teraputico, se remitir a ORL o al servicio de pediatra hospitalario.

Otras medidas farmacoteraputicas que pueden resultar beneficiosas son la instilacin de suero salino estril nasal para fluidificar las secreciones, pero no estn indicados en la SA otros tratamientos como vasoconstric-tores tpicos, mucolticos, antihistamnicos, descongestivos, ni corticoides orales10,11.

Otitis Media Aguda (OMA)Es la complicacin ms frecuente (5 al 19%) del catarro de vas altas. Dos tercios de los pacientes suelen presentar el primer episodio antes del ao de vida y ms del 90% lo presentan antes de los 5 aos. La OMA (actualmente en CIE-10 denominada otitis media supurativa), se define como la presencia de exudado en el odo medio con signos y sntomas de inflamacin aguda, como la hiperemia timpnica intensa y la otalgia, que en lactantes se suele manifestar como irritabilidad, llanto, insomnio y/o rechazo del alimento15,16.

3

El principal patgeno en la OMA es el Streptococcus pneumoniae (35%), le sigue el Haemophilus influenzae no tipificable (25%), aunque estos da-tos, como ocurra en la sinusitis, son anteriores a la vacunacin antineu-moccica. En los ltimos aos desde la introduccin de las vacunaciones antineumoccicas conjugadas 7-valente y 13-valente, el Haemophilus in-fluenzae no tipificable ha incrementado su presencia significativamente en los cuadros infecciosos, por el cambio de la portacin nasofarngea17,18. Otros agentes como Moraxella catharralis, Streptococcus pyogenes y Sta-philococcus aureus son menos frecuentes en nuestro medio.

Entre las medidas preventivas para la OMA podemos destacar la vacuna antineumoccica conjugada y la vacuna antigripal anual (segn recomen-daciones de autoridades sanitarias locales), as como fomentar la lactancia materna exclusiva en los primeros 6 meses de edad, y evitar la exposicin al humo del tabaco15. Con la introduccin de la vacunacin sistemtica de la vacuna 13-valente frente al neumococo, en la cohorte de nios nacidos a partir del 1 de Enero de 2015, se cubren algunas de las cepas ms agre-sivas del neumococo, lo que debiera contribuir a un uso ms racional de ATB en las infecciones respiratorias.

El diagnstico de la OMA se basa en la clnica y la otoscopia (cuando sea posible se recomienda la realizacin de timpanometra)15,16, y en la prctica se considera:

OMA confirmada ante la presencia de los tres criterios siguientes:15,16- Episodio agudo (signos y sntomas recientes).- Exudado en el odo medio:

- Abombamiento timpnico. - Niveles hidroareos. - Movilidad timpnica ausente o limitada (apreciada con otoscopio neumtico o timpanometra).- Otorrea.

- Signos o sntomas de inflamacin aguda:- Hiperemia timpnica marcada.- Otalgia/irritabilidad (en el lactante manifestada por irritabilidad, llanto, insomnio y rechazo del alimento).

OMA probable cuando solo se cumplen 2 de los criterios anteriores. Para el manejo teraputico de la OMA, en la actualidad existen dos estra-tegias15,16,17,18 (Cuadro 1):

Cuadro 1. Estrategias para el manejo inicial de la OMA

Clnica aguda

CUMPLE 3 CRITERIOS: OMA Confirmada

CUMPLE 2 CRITERIOS:OMA Probable

+< 2 aos Catarro reciente

Al menos 1 Factor de riesgo:

- 39. ** Siempre y cuando sea posible la valoracin mdica en 24-48 h.

Observacin desde el inicio y tratamiento sintomtico con anal-gsicos durante 48-72 h en pacientes > 2 aos, que no presenten ni OMA grave, otorrea, ni otitis bilateral. La OMA grave es aquella que presenta otalgia intensa o de evolucin mayor de 48 h. o fiebre > 39.

El inicio de la terapia antibitica sera diferido y consensuado con los padres, y debe ser iniciado cuando no haya mejora o se produzca un empeoramiento de los sntomas y signos en las siguientes 48-72 h.

El tratamiento inmediato con ATB y analgesia se reserva para los casos de:

- OMA confirmada (3 criterios diagnsticos), si el paciente es < 2 aos o presenta una OMA grave*, otorrea u otitis media bilateral. - OMA probable (2 criterios diagnsticos), con un catarro reciente y al menos uno de estos factores de riesgo: paciente < 6 m, OMA recurrente o antecedentes familiares de primer grado con secuelas por OMA.

La OMA no se debe confundir con la Otitis Media con Exudado (errnea-mente llamada Otitis Media Serosa), que aunque cursa con exudado en el odo medio, no presenta signos de inflamacin aguda y no precisa trata-miento antibitico15-16.

Los objetivos del tratamiento ATB son16: reducir el nmero de OMA contra-lateral, la duracin de la otalgia y el nmero de perforaciones timpnicas aunque algunos estudios concluyen que la tasa de recurrencia de OMA (20%) no se modifica con la terapia antibitica y que las complicaciones graves son poco frecuentes.

El tratamiento ATB de eleccin para la OMA es la amoxicilina (el neumo-coco no es productor de betalactamasa), a dosis altas 80-90 mg/kg/d para obtener una buena concentracin en el odo medio (dosis mxima: 3g/d), repartidas cada 8 h. Se pueden utilizar pautas cada 12 h en las situaciones de mal cumplimiento teraputico o cuando las circunstancias del paciente lo requieran.

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Existen situaciones consideradas de riesgo para contemplar la implica-cin de grmenes productores de betalactamasas (Haemophilus in-fluenzae o Moraxella catharralis), resistentes a la amoxicilina an a las dosis recomendadas18. Estas son:

Edad inferior a 6 meses18. Clnica de OMA grave en menores de 2 aos18. Antecedentes familiares de secuelas ticas por OMA frecuentes18. Fallo inicial con amoxicilina15,18. OMA + conjuntivitis purulenta15,16. OMA recurrente15-16. Sndrome de Down y malformaciones crneo-faciales (fisura pa-latina), no solo por las alteraciones anatmicas, sino porque en el caso del Sndrome de Down puede existir dficit de inmunoglobu-linas subclases IgA 2 e IgA 419.

En estos casos se debe asegurar una cobertura antibitica con un fr-maco inhibidor de la betalactamasa, de eleccin la asociacin amoxi-cilina/c. clavulnico 80 mg/kg/d, repartido en tres tomas cada 8 h. (dosis mxima: 3 g/d), calculada en base a amoxicilina, presentacin peditrica de 100 mg/12,5 mg.

En casos de intolerancia y alergia solo a penicilina, el tratamiento alter-nativo ser cefuroxima axetilo 30 mg/kg/d, repartidas cada 12 h (dosis mxima: 500 mg/d).

En alrgicos a betalactmicos (penicilinas y cefalosporinas), azitromi-cina 10 mg/kg/d el primer da (dosis mxima: 500 mg/d), y 5 mg/kg/d, del 2 al 5 da (dosis mxima: 250 mg/d) o claritromicina 15 mg/kg/d, divididas en dos tomas cada 12 horas (dosis mxima: 1g/d).

Duracin del tratamiento ATB en la OMA18. OMA en < 6 meses, OMA grave (otalgia severa o duracin mayor de 48 h o fiebre >39), OMA recurrente, recada temprana de OMA (OMA persistente), otorrea: 10 das. OMA no grave en pacientes 6-24 meses, dependiendo de la evolucin: 7-10 das. OMA no grave en > 2 aos y sin factores de riesgo: 5-7 das

En caso de tratamientos con macrlidos se debe hacer un seguimiento estrecho de la evolucin del paciente por la alta resistencia del neumo-coco a los mismos.

No est recomendado el tratamiento profilctico ATB para reducir la frecuencia de los episodios en nios con OMA recurrente. Tampoco estn recomendados tratamientos con antihistamnicos y desconges-tivos solos o asociados, no solo carecen de beneficio sino que pueden perpetuar la presencia de exudado en el odo medio15,16.

Faringitis aguda (FA)Es la inflamacin aguda de la mucosa farngea y/o amigdalar, en la que se puede observar eritema, edema, exudados, ulceras o vesculas, y cuyo ori-gen es generalmente infeccioso. Desde el punto de vista clnico-teraputico los trminos: faringitis, amigdalitis y faringoamigdalitis son equivalentes.

La causa viral es la ms frecuente en todas las edades, especialmente en los nios menores de 3 aos. Si la FA se acompaa de rinorrea, tos, lceras orales, conjuntivitis, diarrea y/o ronquera se debe sospechar de esta etiologa6,20, ya que pueden formar parte de la clnica del catarro de vas al-tas, laringitis, gingivoestomatitis, herpangina, enfermedad boca-mano-pie, mononucleosis infecciosas, etc. Estas entidades no requieren tratamiento ATB, salvo complicaciones.

El Estreptococo betahemoltico del grupo A (EbhGA) o Streptococcus pyogenes es el germen que realmente interesa identificar, por ser respon-sable de hasta el 30% de las FA en nios de 3-13 aos y principal motivo de la indicacin de tratamiento ATB por la posibilidad de complicaciones supuradas (adenitis, abscesos...) y no supuradas (fiebre reumtica, glome-

rulonefritis aguda posestreptoccica)6,20,21,22. Los pacientes menores de 3 aos presentan muy baja incidencia de faringitis estreptoccica. Otros microorganismos como Corynebacterium diphteriae, responsable de la dif-teria hay que tenerlos presentes en pacientes no vacunados.

La FA producida por el EbhGA es ms frecuente en climas templados, sobre todo en poca escolar. Su transmisin se produce por contacto directo con las secreciones respiratorias del enfermo desde el inicio de la enfermedad (los objetos contaminados y los animales domsticos no son vectores de la enfermedad). El perodo de incubacin es de 2 a 5 das20 y los pacientes dejan de contagiar a las 24 horas del inicio del tratamiento ATB adecuado.

Los sntomas de la FA son: Dolor de garganta. Odinofagia. Dolor abdominal. Nuseas. Vmitos. Cefalea.

Los signos clnicos son: Fiebre (puede existir o no). Eritema con o sin edema de la mucosa amigdalar, vula y/o faringe (constante). Petequias en paladar blando. Lengua aframbuesada (escarlatina). Exantema escarlatina. Adenopatas cervicales anteriores. Exudado farngeo.

En la edad peditrica, la presencia de exudado farngeo (placas) y fiebre es ms frecuente en las FA virales que en las bacterianas, por lo que su presencia no debe hacer suponer que la etiologa sea necesa-riamente estreptoccica20.

Cuando la faringitis se acompaa de imptigo nasal nos obliga a des-cartar la etiologa estreptoccica, en especial en menores de 3 aos con rinorrea persistente y fiebre21.

La faringitis estreptoccica es autolimitada, an sin tratamiento ATB. La fiebre suele desaparecer en tres das y el dolor de garganta en una semana, pero persiste el riesgo potencial de complicaciones tanto supuradas como no supuradas.

El cultivo de exudado farngeo es la prueba de referencia para el diag-nstico de FA. Tiene la desventaja de que el resultado tarda como mnimo 24-48 h y que no permite, ni siquiera por el nmero de colonias, diferenciar entre infeccin aguda y estado de portador21.

La determinacin de anticuerpos anti-estreptolisina O (ASLO) no se reco-mienda de rutina para la orientacin diagnstica de la faringitis aguda, pues no se elevan hasta la 4-6 semana del inicio de la infeccin23.

Las tcnicas de deteccin rpida de antgeno estreptoccico (TDR) se basan en una reaccin antgeno-anticuerpo, y existe evidencia de que ofre-cen una sensibilidad y especificidad suficiente para ser utilizadas en con-sultas de Atencin Primaria como herramienta para decidir la indicacin o no de un tratamiento ATB, ya que el valor predictivo negativo de dicha prueba oscila entre el 91 y el 98% en la edad peditrica. As, si el test es positivo est indicado el tratamiento ATB, y si es negativo no. En entornos de baja incidencia de fiebre reumtica (como el nuestro), si el TDR resulta negativo no es necesario realizar cultivo farngeo24,25,26. Hay que tener en cuenta que la habilidad y experiencia profesional en la obtencin de la muestra faringoamigdalar es fundamental para obtener un resultado fiable de la prueba21.

5

Criterios para la realizacin del TDR de EbhGA23:En nios menores de 3 aos:

No se realiza TDR de rutina (baja incidencia de FA y de fiebre reumtica). S se realizar TDR en casos de contacto estrecho con un caso confirmado de faringitis por EbhGA (domicilio/ guardera).

En nios mayores de 3 aos: No se recomienda TDR de rutina si la faringitis se acompaa de: rinorrea, tos, lceras orales, conjuntivitis, diarrea y / o ronquera. S se deber hacer en casos de faringitis que se acompae de uno o ms de los signos y sntomas descritos previamente. No se recomienda TDR a contactos familiares asintomticos. No se recomiendan los TDR de control.

Los portadores asintomticos de EbhGA no requieren un seguimiento especial (TDR /cultivos rutinarios) y no requieren tratamiento23. El riesgo de transmisin a sus contactos sanos es mnimo y corren poco o ningn riesgo de desarrollar complicaciones supuradas y/o no supuradas.

Est indicado iniciar tratamiento ATB en los casos con TDR positivo. En caso de no disponer de dicha prueba la recomendacin, segn el ltimo Documento de consenso sobre el diagnstico y tratamiento de la FAA21, es aplicar la escala de puntuacin segn las manifestaciones clnicas y datos epidemiolgicos. Una de las ms aplicadas es la escala Mclssac, basada en los criterios de Centor, pero ponderando la edad (Tabla 1).

El objetivo de la terapia antibitica en la FA estreptoccica es preve-nir las complicaciones no supuradas, especialmente la fiebre reum-tica (FR), y las supuradas (otitis media, sinusitis, absceso periamigda-lino y retrofarngeo, adenitis cervical, etc.). Tambin pretende acortar el curso de la enfermedad y evitar el contagio y la propagacin del EbhGA.

La penicilina V (fenoximetilpenicilina) es el tratamiento de eleccin porque no existe ninguna cepa de estreptococo del grupo A resistente a la penicilina. Es eficaz y segura, su espectro es reducido y se admi-nistra por va oral (disponible solo la presentacin en sobres).La dosis se ajustar segn el peso: en nios < de 27 kg: 250 mg (400.000 UI) cada 12 h, durante 10 das. Nios de 27 kg: 500 mg (800.000UI) cada 12 h, durante 10 das. Se debe tomar una hora antes o dos horas despus de las comidas para asegurar una adecuada ab-sorcin. Es necesario completar los 10 das de tratamiento para prevenir la FR, siendo eficaz an cuando se administra hasta 9 das despus de la aparicin de la enfermedad20.

La penicilina G benzatina (bencilpenicilina benzatina) se recomienda solo cuando exista imposibilidad de utilizar la va oral o la sospecha de no adherencia al tratamiento. La va de administracin es intramuscular y la dosis segn peso: en nios < de 27 kg, 600.000 UI en dosis nica, y nios de 27 kg de peso y adultos: 1.200.000 UI, en dosis nica.La amoxicilina 50 mg/kg/d, repartida cada 8 horas, durante 10 das (dosis mxima: 1-1,2 g/d), es tan efectiva como la penicilina para preve-

nir la FR20, tiene mejor sabor y se puede administrar en una o dos tomas (cada 12 o 24 h) durante 10 das, sin que los alimentos modifiquen su absorcin. Pero hay que tener en cuenta que la amoxicilina es un ATB de un espectro ms amplio27.

El cefadroxilo (cefalosporina de 1 generacin), solo estara indicada en alergia a la penicilina (pero no a cefalosporinas) a dosis de 30 mg/kg/d (dosis mxima: 1 g/d), repartida cada 12 horas, durante 10 das20.

Los macrlidos solo estaran indicados en casos de alergia a los beta-lactmicos (penicilinas y cefalosporinas), ya que existe un aumento de las tasas de resistencias en Espaa (20 al 35%) a los macrlidos de 14 tomos de carbono (eritromicina, claritromicina y roxitromicina) y a los de 15 tomos de carbono (azitromicina). Por el contrario, los de 16 tomos de carbono mantienen una sensibilidad aceptable (josamicina y mideca-micina). Los macrlidos considerados de eleccin en nuestro medio, teniendo en cuenta los datos de resistencias locales son:

Eritromicina 40 mg/kg/d, repartida cada 12 horas, durante 10 das (dosis mxima: 1g/d). Josamicina 30-50 mg/kg/d, repartida cada 12 h, durante 10 dias (dosis mxima: 1 g/d). Diacetato de midecamicina 40 mg/kg/d, repartida cada 12 h, du-rante 10 das (dosis mxima: 1,5 g/d).

Frmacos no indicados en la FA estreptoccica: Amoxicilina/c. clavulnico, porque el EBHGA no produce beta-lactamasa. Cefalosporinas de 2 o 3 generacin, ya que son ATB de amplio espectro y seleccionan cepas resistentes.

Faringitis recurrente El nmero de episodios al ao que se considera para hablar de una farin-gitis recurrente vara segn los diferentes autores y consensos entre 3 o ms de 7 episodios al ao27,28. En general la recurrencia ocurre antes del mes del ltimo episodio y en ese caso es poco probable que se deba a una reinfeccin por otro EbhGA29. Los casos deberan estar debidamente documentados y siempre que sea posible con la confirmacin de la etio-loga estreptoccica de cada episodio por TDR o por cultivo de exudado farngeo, y haber recibido la antibioterapia adecuada27,30.

Se cree que un factor importante en la aparicin de recurrencias es la coexistencia de grmenes productores de betalactamasas con el EbhGA, por lo que el tratamiento recomendado ser27,30:

Cefadroxilo 30 mg/kg/d, repartida cada 12 h (dosis mxima: 1 g/d), durante 10 das.

Otras opciones de tratamiento: Amoxicilina/c. clavulnico (40 mg/kg/d, repartida cada 8 h (dosis mxima: 1g/d), durante 10 das. Cefuroxima axetilo 30 mg/kg/d, cada 12 h (dosis mxima: 500 mg/d), repartida durante 10 das. Josamicina 30 mg/kg/d, repartida cada 12 h (dosis mxima: 1 g/d), durante 10 das (solo en alrgicos a betalactmicos).

Laringitis agudaLa laringitis aguda (LA) es una infeccin respiratoria aguda de etiologa casi exclusivamente vrica, que puede comenzar como un cuadro cata-rral (tos y rinorrea) e ir o no acompaado de fiebre. En su evolucin puede presentar tos perruna, disfona y estridor inspiratorio33,34. El diagnstico es clnico y en la mayora de los casos se pueden tratar de forma ambula-toria, adaptando el tratamiento a la gravedad del episodio agudo.

Tratamiento de la LA: los corticoides son los frmacos de eleccin en todos los casos, ya que mejoran la clnica, disminuyen la necesidad de usar adrenalina, las recurrencias, las estancias en urgencias y los ingre-sos hospitalarios.

Dexametasona en dosis nica (por su larga vida media [36-72 h]), a 0,15-0,60 mg/kg (dosis mxima: 10 mg). La dosis de 0,15 mg/kg es

Tabla 1. Criterios de Mclssac sobre diagnstico de la FAA y actitud segn resultado

Criterios Fiebre >38 Hipertrofia o exudado amigdalar Adenopata laterocervical anterior dolorosa Ausencia de tos Edad- 3-14 aos- >15 aos

0-1 puntos: no se precisa estudio microbiolgico (riesgo de infeccin por EbhGA: 2-6%).2-3 puntos: estudio microbiolgico y tratar solo si es positivo (riesgo 10-28%).4-5 puntos: estudio microbiolgico e iniciar tratamiento antibitico, si se realiza cultivo, a la espera de resultado (riesgo 38-63%).

111110

Puntos

6

tan efectiva como dosis ms altas (segn las guas de referencia). Aun-que su forma de presentacin habitual es para va parenteral (1 ml=4 mg), en la prctica dicha presentacin se utiliza por va oral (a pesar de no estar recogido en la ficha tcnica), por su comodidad y resul-tar menos estresante ante una situacin de estrs respiratorio. Esta prctica est avalada por distintos protocolos clnico-teraputicos y guas de prctica clnica34,35,36. Prednisolona (vida media 12-36 horas) a dosis de 1 mg/kg/d va oral, cada 24 horas, durante 3 das. En estudios recientes compa-rndola con la dexametasona, se concluye que es algo menos efec-tiva en nios con laringitis leve o moderada33,36. Budesonida inhalada (2 mg), se ha demostrado tan efectiva como la dexametasona oral, pero su administracin puede agitar ms al paciente, y su tiempo de administracin es ms prolongado (10-15 minutos). Puede considerarse como una alternativa cuando el paciente presente vmitos o dificultad respiratoria grave. Se puede combinar con la adrenalina33,34.

No hay evidencia de que dosis repetidas de corticoides produzcan mayor beneficio33.

Adrenalina nebulizada (adrenalina 1 ) a dosis de 0,5 ml/kg/dosis, mximo 5 ml, con un flujo de oxigeno 4-6 l/m. Se administrar en casos moderados con mala evolucin y graves. Siempre se adminis-

trar con corticoides. El paciente debe estar monitorizado (mximo control en cardipatas y trastornos del ritmo). Su efecto comienza a los 10 minutos de administracin, con un pico mximo de 30 mi-nutos, aunque puede presentar efecto rebote a las 2 horas, por lo que estos pacientes precisan observacin al menos 3-4 horas. En caso de persistir la gravedad se puede repetir cada 20 minutos bajo estricta monitorizacin.

En la prctica: Laringitis leve (tos perruna, disfona, estridor al llanto o a la explora-cin): dexametasona 0,15 mg/kg (mximo 10 mg) dosis nica o predni-solona 1 mg/kg/da, cada 24 horas, 3 das. Laringitis moderada (tos perruna, disfona, estridor en reposo, pueden tener dificultad respiratoria): dexametasona 0,15 mg/kg (mximo 10 mg) dosis nica y observacin 1-2 horas para ver la respuesta. Si hay mejora, alta domiciliaria, en caso contrario, administrar adrenalina nebulizada y se derivar a un centro hospitalario. Laringitis grave (estridor en reposo, distress respiratorio, hipoventila-cin modera grave, puede haber alteracin del sensorio): dexametasona 0,15-0,60 mg/kg (mximo 10 mg) y adrenalina 1 , 0,5 ml/kg/dosis, mximo 5 ml, se puede repetir cada 20 minutos con un mximo de 3 dosis (junto con budesonida inhalada 2 mg), con un flujo de oxigeno 4-6 l/m y derivacin hospitalaria en ambulancia medicalizada.

RINOFARINGITIS AGUDA (RA)


Etiologa

Streptococcuspneumoniae

Etiologa

Haemophilus influenzae

ATB 1 eleccinamoxicilina 80-90 mg/kg/d, repartida cada 8 h (dosis mx.: 3 g/d)Durante 10-14 das

ATB 1 eleccinamoxicilina/c. clavulnico80-90 mg/kg/d, repartida cada 8 h(dosis mx.: 3 g/d)Durante 10-14 das

ATB alternativocefuroxima axetilo 30 mg/kg/d, repartida cada 12 h(dosis mx.: 1g/d)Durante 10-14 das

ATB alternativocefuroxima axetilo 30 mg/kg/d, repartida cada 12 h(dosis mx.: 1 g)Durante 10-14 das

Alrgicos a betalactmicosazitromicina 10 mg/kg/d (dosis mx.: 500 mg/d), el 1 da, des-pus 5 mg/kg/d, durante 4 das ms, en una sola toma diaria (dosis mx.: 250 mg/d) oclaritromicina 15 mg/kg/d, cada 12 h (dosis mx.: 1 g/d). Durante 10-14 das

Alrgicos a betalactmicosazitromicina 10 mg/kg/d (dosis mx.: 500 mg/d), el 1 da, y luego 5 mg/kg/d, durante 4 das ms, en una sola toma diaria (dosis mx.: 250 mg /d) oclaritromicina 15 mg/kg/d, cada 12 h (dosis mx.: 1 g/d). Durante 10-14 das

Etiologa vrica, NO PRECISA ANTIBITICO

SINUSITIS CON EVOLUCIN < 10 DAS, la etiologa ms frecuente es vrica, NO PRECISA ANTIBITICO. Vigilancia clnica SINUSITIS CON BUENA EVOLUCIN CLNICA (AN SUPERANDO LOS 10 DAS), NO PRECISA ANTIBTICO. Vigilancia clnica

INDICACIN DE TRATAMIENTO ANTIBITICO SINUSITIS CON MALA EVOLUCIN CLNICA

Persistencia de sntomas por ms de 10-14 das, sin mejora Episodio severo con fiebre > 39 y rinorrea purulenta 3-4 das consecutivos Empeoramiento de los sntomas respiratorios al 6-7 da y aparicin o recurrencia de fiebre

SELECCIN DEL TRATAMIENTO ANTIBITICO EN GENERAL

EXCEPCIONES: situaciones de riesgo por implicacin de grmenes productores de betalactamasas (Haemophilus influenzae o Moraxella catharralis) Pacientes < 2 aos Tratamiento antibitico reciente (< 4-6 semanas) Enfermedad moderada-severa Pacientes inmunodeprimidos Sinusitis complicadas


Si hay empeoramiento de los sntomas de la OMA despus de 48-72 h de su comienzo, TERAPIA ANTIBITICA DIFERIDA durante 5-7 das

Tabla 2. Tratamiento antibitico de las infecciones del tracto respiratorio superior

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INDICACIN DE TRATAMIENTO ANTIBITICO OMA CONFIRMADA (cumple 3 criterios diagnsticos: episodio agudo, signos de exudado odo medio, y otalgia o hiperemia timpnica) Y ALGUNA DE LAS SIGUENTES SITUACIONES:

Pacientes < 2 aos OMA grave (otalgia intensa o evolucin > 48 h, o fiebre > 39) Otorrea OMA bilateral

OMA PROBABLE (cumple 2 de los criterios diagnsticos siguientes: episodio agudo, signos de exudado odo medio, y otalgia o hiperemia timp-nica), CON CATARRO RECIENTE Y ALGUNA DE LAS SIGUIENTES SITUACIONES:

Paciente < 6 meses OMA recurrente o recidivante Antecedentes familiares de primer grado con secuelas ticas por OMA complicada

SELECCIN DEL TRATAMIENTO ANTIBITICO EN GENERAL

La etiologa ms frecuente es vrica (rinorrea, afona, tos, conjuntivitis, diarrea y aftas), NO PRECISA ANTIBITICO

INDICACIN DE TRATAMIENTO ANTIBITICO Pacientes con test de deteccin rpida (TDR) de EbhGA positivo En caso de no disponer del TDR, valoracin clnica, tratamiento antibitico con un resultado de 4-5 puntos en los Criterios de Mclssac

Criterios de Mclssac (Centor ponderando la edad) Fiebre > 38 1 punto Hipertrofia o exudado amigdalar 1 punto Adenopata laterocervical anterior dolorosa 1 punto Ausencia de tos 1 punto Edad de 3-14 aos 1 punto

0-1 puntos: no se precisa estudio microbiolgico / 2-3 puntos: estudio microbiolgico y tratar solo si es positivo4-5 puntos: estudio microbiolgico e iniciar tratamiento antibitico, a la espera del resultado

SELECCIN DEL TRATAMIENTO ANTIBITICO El EbhGA es sensible a la penicilina y no desarrolla mecanismos de resistencia

Etiologa

Streptococcuspneumoniae

ATB 1 eleccinamoxicilina 80-90 mg/kg/d, repartidos cada 8 h (dosis mx.: 3 g/d)Duracin del tratamiento: OMA no grave, nios 6 meses-2 aos: 7-10 das, segn evolucin OMA grave, nios < 6 meses, recurrencias, otorrea: 10 das

ATB alternativocefuroxima axetilo 30 mg/kg/d, repartida cada 12 h (dosis mx: 1g/d)Duracin del tratamiento: OMA no grave, nios 6 meses-2 aos: 7-10 das, segn evolucin OMA grave, nios < 6 meses, recurrencias, otorrea: 10 das

Alrgicos a betalactmicosazitromicina 10 mg/kg/d, el 1 da (dosis mx.: 500 mg/d), despus 5 mg/kg/d, durante 4 das ms, en una sola toma diaria (dosis mx.: 250 mg/d) oclaritromicina 15 mg/kg/d, cada 12 h(dosis. mx.: 1 g/d)Duracin del tratamiento: OMA no grave, nios 6 meses-2 aos: 7-10 das, segn evolucin OMA grave, nios < 6 meses, recurrencias, otorrea: 10 das

EXCEPCIONES: situaciones de riesgo por implicacin de grmenes productores de betalactamasas (Haemophilus influenzae o Moraxella catharralis) Pacientes < 6 meses OMA grave en nios < 2 aos Antecedentes familiares con secuelas ticas por OMA frecuentes Fallo tratamiento inicial con amoxicilina

OMA + conjuntivitis purulenta OMA recurrente Sndrome de Down y malformaciones crneo-faciales (fisura palatina)

Etiologa

Haemophilus influenzae

Etiologa

Estreptococo betahemolticodel grupo A

ATB 1 eleccinamoxicilina/c. clavulnico80-90 mg/kg/d,repartida cada 8 h(dosis mx.: 3 g/d)Durante 10-14 das

ATB 1 eleccinpenicilina V (oral)En < 27 kg: 250 mg/12 h, 10 dasEn > 27 kg: 500 mg/12 h, 10 dasSi es imposible utilizar la va oral o hay difcil adherencia al tratamiento:penicilina G benzatina (IM)En < 27 kg: 600.000 UI. Dosis nica.En > 27 kg: 1200.000 UI. Dosis nica

ATB alternativocefuroxima axetilo 30 mg/kg/d, repartida cada 12 h (dosis mx: 1g/d)Duracin del tratamiento: OMA no grave, nios 6 meses-2 aos: 7-10 das, segn evolucin OMA grave, nios < 6 meses, recurrencias, otorrea: 10 das

ATB alternativoamoxicilina50 mg/kg/d, repartidascada 8, 12 o 24 h (dosis mx.: 1,2 g/d)Durante 10 das

Alrgicos a betalactmicosazitromicina 10 mg/kg/d, el 1 da (dosis mx.: 500 mg/d), despus 5 mg/kg/d, durante 4 das ms, en una sola toma diaria (dosis mx.: 250 mg/d) oclaritromicina 15 mg/kg/d, cada 12 h (dosis mx.: 1 g/d)Duracin del tratamiento: OMA no grave, nios 6 meses-2 aos: 7-10 das, segn evolucin OMA grave, nios < 6 meses, recurrencias, otorrea: 10

Alrgicos a betalactmicosSegn patrn de resistencias local:eritromicina40 mg/kg/d, cada 12 h (dosis mx.: 1 g/d)Durante 10 dasojosamicina30 mg/kg/d, cada 12 h (dosis mx.: 1 g/d)Durante 10 das

FARINGOAMIGDALITIS AGUDA (FA)

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Edita: Direccin General de Programas Asistenciales / SERVICIO CANA-RIO DE LA SALUDISSN: 1889-0938Depsito Legal: GC 1102-2008

Pueden solicitar el envo del boletn remitiendo un correo a [email protected] las publicaciones editadas se pueden consultar a travs de la Web del Servicio Canario de la Salud: http://www3.gobiernodecanarias.org/sanidad/scs/

A la memoria de Valentn Ruiz Caballero, amigo, compaero y colaborador.Autores: Mara Esther Bentez Rabagliati, Mara del Pilar Lupiani Castellanos, ngeles Cansino Campuzano, Catalina Santana Vega, Ral Cabrera Rodrguez, Nuria Ban Morn, Jose Luis Castellano Cabrera, Erika Montes Gmez, Mercedes Plasencia Nuez. J. Maila Prez Mendoza.Documento reconocido de inters profesional por:Asociacin de Pediatra de Atencin Primaria de Canarias (APapCanarias)Sociedad Canaria de Pediatra Extrahospitalaria (Sepexpal)

INDICACIN DE TRATAMIENTO ANTIBITICO 3 ms de 7 episodios de FA al ao


La etiologa ms frecuente es vrica, NO PRECISA ANTIBITICO

SELECCIN DEL TRATAMIENTO Laringitis leve (tos perruna, disfona, estridor al llanto o la exploracin):Dexametasona 0,15 mg/kg (mximo 10 mg) dosis nica prednisolona 1 mg/kg/da, cada 24 horas, 3 das. Laringitis moderada (tos perruna, disfona, estridor en reposo, pueden tener dificultad respiratoria): Dexametasona 0,15 mg/kg (mximo 10 mg) dosis nica y observacin 1-2 horas para ver la respuesta. Si mejora, alta domiciliaria. Si no se produce mejora, se le administrar adrenalina nebulizada y se derivar a un centro hospitalario. Laringitis grave (estridor en reposo, distress respiratorio, hipoventilacin modera grave, puede haber alteracin del sensorio): Dexametasona 0,15- 0,60 mg/kg (mximo 10 mg) y adrenalina 1 , 0,5ml/kg/dosis, mximo 5 ml (se puede administrar junto con budesonida inhalada 2 mg), con un flujo de oxigeno 4-6 l/m y derivacin hospitalaria en ambulancia medicalizada.

FARINGOAMIGDALITIS RECURRENTE

LARINGITIS AGUDA

EtiologaEstreptococo betahemoltico del grupo A+Co-ptgenos

ATB 1 eleccincefadroxilo 30 mg/kg/d,repartida cada 12 hDurante 10 das

ATB alternativoamoxicilina- clavulnico40 mg/kg/d, cada 8 h (dosis mx.: 1 g/d). Durante 10 dasocefuroxima axetilo30 mg/kg/d, repartida cada 12 h (dosis mx.: 1g/d). Durante 10 das

Alrgicos a betalactmicosjosamicina 30 mg/kg/d, cada 12 h (dosis mx.: 1 g/d)Durante 10 das

20160127 bolcan vol7_n3_usoadecuadodeatbenpediatra_infeccionesdeltractorespiratoriosuperior_ppt

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