2016 - le tabac - ifsi dijon · en moyenne les fumeurs meurent 10 ans plus tôt que les non...
TRANSCRIPT
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Tabac
Enquête INPES, 2003
• Prévalence du tabagisme en France
– Ensemble (15-75 ans) 30,4% (-8,8% en 4 ans)
– Jeunes (15-24 ans) 36,6% (-8,2% en 4 ans)
• Ex-fumeurs en 2003 (ont arrêté depuis moins d’un an) :
– Ensemble: 14,2% en 2003 (9,0% en 1999)
– Jeunes (15-24 ans): 51,7% (40,4% en 1999)
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Tabagisme en France, 2000, selon l’âge et le sexe
0
10
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pourcentage
12-13
ans
14-15
ans
16-17
ans
18-19
ans
20-25
ans
Filles
Garçons
Mortalité
60.000 DC prématurés dont 5.000 femmes en 1993
x10
160.000 DC prématurés dont 50.000 femmes en 2020
Survie à 70 ans :
entre 35 et 69 ans plus d’ 1 fumeur / 2 mourra d’une maladie liée au tabac
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Décès attribuables au tabac, 1999
Maladie Hommes Femmes
Cancer 32 000 2 500
Cardiovasculaire 10 500 1 400
Respiratoire 8 300 2 200
Autre 8 300 1 300
Total 59 000 7 400les deux tiers des fumeurs réguliers mourront à cause du tabac
Source: Doll. BMJ 200450 années de suivi de 34 000 médecins anglais
Le tabac mortel sous toutes ses formes
• Cigarettes light, ultralight– Inspiration plus profonde : localisation dans le
parenchyme pulmonaire du cancer
• 0 mg de goudron : les goudrons se fabriquent lors de la combustion
• Cigarettes roulées : 4-6 x plus toxiques que les cigarettes industrielles
• Tabac à priser, tabac à chiquer– Cancer de la cavité buccale
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Le tabac mortel sous toutes ses formes
• Cigare, cigarillos– 1 cigare = 2 cigarettes– 1 cigarillo = 3+ cigarettes
• Pipe– Goudrons sous forme condensée sur les lèvres, la
bouche, l’oesophage, les poumons : importants risques de cancer
• Joints (herbe pure, herbe mélangée à égalité à du tabac, mélange tabac-résine)– 3 joints = 1 paquet de cigarettes
Le tabac mortel sous toutes ses formes
• Chicha– 1 bouffée de chicha = 1 cigarette entière– 40 bouffées d’une seule chicha = CO de 2 paquets
de cigarettes
– Inhalation plus longue et plus profonde, riche en cancérogènes et en CO
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En moyenne les fumeurs meurent 10 ans plus tôt que les non fumeurs.
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30 40 50 60 70 80 90 100Age
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10 ans
Non fumeurs
Fumeurs de cigarettes
Mortalité des médecins anglais nés en 1900-1930, fum eurs de cigarettes et non fumeurs, 50 années de suivi : 195 1-2001
Arrêter de fumer vaut énormément la peine :en arrêtant à 30 ans, on gagne 10 ansd'espérance de vie par rapport à une personne qui continue à fumer (la perte d’espérance de vie est nulle).
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Non fumeurs
Fumeurs de cigarettes
Arrêt vers 30 ans (entre 25 et 34 ans)
Ont arrêté de fumer
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Arrêter de fumer vaut énormément la peine :en arrêtant à 40 ans, on gagne 9 ansd'espérance de vie par rapport à une personne qui continue à fumer (la perte d’espérance de vie est de 1 an).
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Non fumeurs
Fumeurs de cigarettes
Arrêt vers 40 ans (entre 35 et 44 ans)
Ont arrêté de fumer
Arrêter de fumer vaut énormément la peine :en arrêtant à 60 ans, on gagne 1 and'espérance de vie par rapport à une personne qui continue à fumer (la perte d’espérance de vie est de 9 ans).
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Non fumeurs
Fumeurs de cigarettes
Arrêt vers 60 ans (entre 55 et 64 ans)
Ont arrêté de fumer
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Risque relatif de contracter une maladie du fait
de son tabagisme
Sources : Fielding, 1985 ; US Dept of Health and Human Services, 1989; Wald, 1996; Slama, 1998.
Maladie
Artérite des mb. inf. 1 9 68 - 98 %
1 2 25 - 43%Maladie des coronaires
1 5 75 - 80%Mort subite cardiaque avant 45 ans
1 6 80 - 90 %BPCO
1 10 80 - 85%K poumon
1 2 30 %Décès tout cancer
“Risque” non-fumeur
Risque chez fumeur
% des décès attribuables au tabac
Effets de la Nicotine au niveau cardiovasculaire
– Augmentation du risque athérogène
– Modifications structurelles des parois artérielles
– Augmentation du risque de thrombose artérielle
– Augmentation des résistances vasculaires périphériques et coronariennes
– Diminution de la capacité de transfert en O2 du sang : risque d’ischémie en particulier coronarien
– Diminution de la capacité à l’effort
-
– HTA
– Angor, IDM : risque x 2-4
– AVC : risque x 2, risque particulier chez la femme sous CO
– Artérite des membres inférieurs : risque x 4
– Embolie pulmonaire, risque particulier chez la femme sous CO
17.500 DC/an
Conséquences en pratique sur la santé
Risque cardiovasculaire chez la femme
• Accidents CV plus tardifs / hommesMAIS le tabac diminue la protection hormonale
relative et donc augmente le risque d’accidents cardiovasculaires
• Association tabac - pilule nocive : EP, AVC
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Risque cardiovasculaire chez l’homme
Homme :
80 % des hommes impuissants sont fumeurs
Bienfaits de l’arrêt du tabac
• réduction de 100% des risques d’AVC après moins d’1 an d’arrêt du tabac
• réduction de 50% des risques d’affections coronariennes en 12 mois
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Tabagisme et cancer :
1 cancer sur 3 est directement lié au tabac
– Substances concernées : substances carcinogènes (goudrons)
– Augmentation du risque relatif :dose dépendant et durée dépendant :
X 2 quantité de tabac X 2 risque de cancer du poumon
X 2 durée du tabagisme X 20 risque de cancer du poumon
- du poumon (x 15 à 30)- du larynx (x 10)- de la bouche et du pharynx (x 4 à 5)- de l'œsophage (x 2 à 5)- des voies urinaires (x 3)- du pancréas (x 2 à 4)
Source: Vineis et al. JNCI 2004
Fumer augmente nettement le risque de cancer :
-
Cancers chez l’homme en 1999
Nombre total des décès
Fraction attribuableau tabac
Poumon 20 900 91%
Bouche, pharynx, larynx, œsophage
9 600 61%
Vessie, rein,pancréas, autre..
56 400 12%
Total 87 000 36%
Cancer du poumon
• Cancer qui tue le plus d’hommes en France
• Cancer du poumon chez la femme en passe de dépasser le cancer du sein
• Survie à 5 ans < 10%
• Cancer évitable !
Evolution de la mortalité par cancer chez les femmes, France et Etats-Unis
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1950 1960 1970 1980 1990 2000
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Poumon France
Poumon Etats-Unis
Sein France
Sein Etats-Unis
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1950 1960 1970 1980 1990 2000
Cig
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par
jour
Nombre moyen de cigarettes par jour entre 15 et 42,5 ans, population de 40 à 44 ans
Hommes
Femmes
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1950 1960 1970 1980 1990 2000
Tau
x po
ur 1
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00
Mortalité par cancer du poumon entre 40 et 44 ans
Hommes
Femmes
Chute du risque de mortalité par cancer du poumon après
arrêt du tabac
1.4
1.2
1.0
0.8
0.6
0.4
0.2
0 5 10 15 20 25années d'arrêt du tabagismesource : Doll R et Peto R.
British Medical Journal
décès pour1 000
fumeurs
ex-fumeurs
Risque du non fumeur
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Bienfaits de l’arrêt du tabac
• Réduction de 60% du risque de cancer du poumonen 5 ans d’arrêt du tabac
• L’arrêt du tabagisme est efficace à tout âge,
mais il l’est d’autant plus qu’il est précoce.
• Le fait d’arrêter de fumer avant quarante anspermettrait d’éviter 90% du risque d’apparition d’un cancer pulmonaire.
Femme et cancer
• Evolutivité plus grande chez la femme :
En particulier pour le cancer du poumon
• Cancers féminins et tabagisme :
Joue un rôle dans le cancer du col de l’utérus en particulier mais aussi dans le cancer du sein
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– Substances concernées : irritants
– BPCO +/- emphysème
2.000.000 de malades
40.000 insuffisants respiratoires graves sous O2thérapie
15.000 DC/an
« Le meilleur traitement des BPCO est l’arrêt du tabac, et leur meilleure prévention, de ne jamais commencer à fumer. »
Tabagisme et maladies respiratoires
Femme et tabac :
Complications particulières
Retentissement hormonal du tabagisme : hypo-oestrogènie
• Diminution de la fertilité• Ménopause précoce avec ostéoporose post-
ménopausique marquée :
Risque fracturaire important
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Autres complications
- Effets délétères sur la peauRides et vieillissement
- Conséquences bucco-dentaires Parodontites
- Effet du tabac sur les cheveuxCassants, secs, ternes, fragiles
- Cils rares et courts
- Effets du tabac sur la voixVoix rauque, en particulier chez les femmes.
Bénéfices de l'arrêt du tabac
Sources : Engleland,1996; Fielding, 1985; Samet,1991; Slama, 1998.
Changements du risqueMaladies àrisque
Infarctus du myocarde
Atteinte cérébro -vasculaire
Court terme Long terme
baisse de 50% du risque à 1 an
= risque non fumeur en 1 an
= risque non fumeur après 5-20 ans
Cancer du poumon Baisse du risque après 5 ans
50-90 % de baisse du risque après 15- 20 ans
BPCO Lent déclin du risque
Baisse de 50 % en 20 ans
= Risque des non-fumeurs en 10 ans
Cancer des lèvres, de la bouche et du pharynx
Cancer du pancréas Inconnu= Risque des non-fumeurs en 28 ans
Rapide décroissance du risque
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Tabagisme passif : Les courants de la fumée
Courant latéralou secondaire
Courant principal
Courant tertiaire
Source : DAUTZENBERG B, Le tabagisme passif. Versio n du 8 mai 2001. Direction Générale de la Santé. Paris, 20 01. La documentation française : 12
Cancer poumon
Risque augmenté de 26%
Accident coronarien
Risque augmenté de 25%
Source : Le Tabagisme Passif, Rapport Groupe de Travail DGS, la documentation Française, 2001
Les deux principaux risques du tabagisme passif chez l’adulte (en dehors de la femme enceinte)
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Effets du tabagisme passif chez l'enfant
Nombre de consultations médicales et de maladies respiratoires
d'enfants de 0 à 5 ans selon qu’ils sont ou non exposés
au tabagisme des parents.
consultations mal. respiratoires
pharyngitesotites
gastro-entérites
exposés à la fumée des parents
non exposés à la fumée des parents5,9
31,8
0,90,3
7,6
4,1
2,41,5
0,7
Source : étude sur 3857 enfants en Australie
Il existe un effet/dose dans de nombreuses études.
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Bronchites :
Risque augmenté de
72 % si la mère fume
29 % si un autre membre
de la famille fume
Otites récidivantes :
Risque augmenté de 21-38-48 %
selon que le père, la mère ou les 2
fument
Crises d’asthmes :
Risque augmenté de +14, +38
et +48% selon que le père, la
mère ou les 2 fument
Source : Le Tabagisme Passif, Rapport Groupe de Travail DGS, la documentation Française, 2001
Les 4 principaux risques du tabagisme passif chez l’enfant
Mort subite du NR : x 2 Mort subite du NR : x 2 -- 3 : 3 :
en fonction du nombre de en fonction du nombre de
cigarettes fumcigarettes fuméées pendant la es pendant la
grossesse et aprgrossesse et aprèès la s la
naissancenaissance
Prise en charge
� Prise en charge du patient fumeur non prêt à l’arrêt
� Patient hésitant à l’arrêt� L’entretien motivationnel
�Patient prêt à l’arrêt� Les traitements du sevrage tabagique:
� Les substituts nicotiniques (TSN)
� Le Bupropion
� La Varénicline
� Les thérapies non médicamenteuses
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Les stades de préparation à l'arrêt du tabac
Source : DiClemente CC, et al. J Consult Clin Psychol, 1991; 59: 295-304
Envisage de s’arrêter
Décide de s’arrêter
Essaie d’arrêt er
Recommence
préparation
Ne recommence pas
MaintienFumeursatisfait
Arrête
�Rechercher d’éventuels troubles psychiatriques:�Dépression
�Trouble bipolaire
�Schizophrénie
�Trouble du comportement alimentaire
�Autres…
�Rechercher les antécédents médicaux et les comorbidités
�Rechercher les coaddictions actuelles ou passées.
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Aborder le fumeur ne souhaitant pas arrêter
Conseil minimal
Est-ce que vous fumez ?
Voulez-vous arrêter ?
oui
non
Inviter à en reparler
oui
Source ANAES. Conférence de consensus Paris 8-9 oct obre 1998, Eds EDK Paris 1998 : 50-53
non
Prise charge en fonction de la motivation du patient
Aborder le fumeur hésitant pour l’arrêt
peser le pour et le contre
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L’Entretien Motivationnel (EM)
�« Méthode directive, centrée sur le patient, pour augmenter la motivation intrinsèque au changement par l’exploration et la résolution de l’ambivalence »
�Méthode de communication plus qu’un ensemble de techniques
�Ce n’est pas quelque chose que l’on fait aux gens. C’est plutôt une façon d’être avec eux
Rollnick et Miller. L’EM. Ed InterEditions, Paris 2006, page 31
Soutien de la Motivation
� Manifester de l’empathie� Exploration de l’ambivalence � Ne pas forcer la résistance, éviter
l’affrontement� Faire émerger le discours changement� Renforcer le sentiment de liberté de choix� Renforcer le sentiment d’efficacité
personnelle
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Aborder le fumeur prêt à l’arrêt
Analyser tous les aspects du tabagisme
�Évaluer les motivations et les craintes à l’arrêt
�Évaluer les dépendances
�Dépendance psycho-comportementale.
�Dépendance physique à la nicotine.
�Rechercher d’éventuelles addictions associées (alcool, cannabis,…)
�Rechercher une éventuelle anxiété/dépression
�Fixer une date d’arrêt par le patient (pas d’urgence)
�Mettre en place un plan pour prévenir les tentations (stratégie comportementale)
�Prendre en charge les co-morbidités
�Prendre en charge les autres addictions
Source : d’après Richmond R. Educating Medical Stud ents about Tobacco: Planning and Implementation, IUATLD, Paris, 1996
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Evaluation des dépendances au tabac
�Evaluer le degré de dépendance physique à la nicotine:
�Test de Fagerström
�Mesure du taux de CO dans les poumons
�Dosage de la cotininurie (sur prescription médicale)
�Evaluer les dépendances psychologiques et comportementales
Test de Fagerström1. Combien de temps après votre réveil fumez-vous votre première cigarette ?
Dans les 5 premières minutes 3 Entre 6 et 30 minutes 2Entre 31 et 60 minutes 1Après 60 minutes 0
2.Trouvez-vous difficile de s’abstenir de fumer dans les endroits où c'est interdit? Oui 1Non 0
3. A quelle cigarette de la journée vous sera-t-il le plus difficile de renoncer ?La première le matin 1N’importe quelle autre 0
4.Combien de cigarettes fumez-vous par jour ?10 ou moins 011 à 20 121 à 30 231 ou plus 3
5. Fumez-vous à un rythme plus soutenu le matin que l’après-midi ?Oui 1Non 0
6. Fumez-vous lorsque vous êtes malade que vous devez rester au lit presque toute la journée ?
Oui 1Non 0
0-4 peu ou pas dépendant5-6 dépendant7-10 très dépendant
Source : Fagerström traduction par les traducteurs officiels de l’OMS; JF Etter + conférence consensus 1998
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DDéépendance pendance psychologiquepsychologique
PlaisirPsycho-StimulantAnti-stressAntidépresseurAnorexigène (coupe-faim)
NICOTINE
Toutes formes
BUPROPION = ZYBAN®
NICOTINE sous forme de gommes, tablettes ou inhaleur
Thérapies Comportementales et CognitivesRelaxationExercice physiqueDiététique
Envie et Besoin de FUMEREnvie et Besoin de FUMER
H-J AUBIN; P DUPONT; G LAGRUE: Comment arrêter de fumer (éd. Odile Jacob 2003)
DDéépendancependancephysiquephysique
VARENICLINE = CHAMPIX®
3 outils de la substitution nicotinique
Timbres (patchs)
Formes orales
Forme nasale
Différents dosages
GommesPastilles sublingualesPastilles à sucerInhaleurs
Spray nasal (non vendu en France)
Source : Le Houezec J. Le point sur... la substitu tion nicotinique. Actualités Innovations-Médecine, N°53, Octobre 1998.
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Adapter la posologie à chacun
Envie de fumerÉnervementGrignotage
Sous-dosage
Surdosage
Bondosage
Pas d’envie de fumerNauséesTachycardie
Les effets secondaires
�Ils sont rares. Toujours moins importants et moins graves que les effets du tabac. Leur crainte injustifiée ne doit pas conduire au sous dosage.
�Toutefois on peut signaler :
�une allergie cutanée au timbre (7% des cas)
�des troubles digestifs quand les gommes sont mâchées trop rapidement, plus rares avec les formes comprimés (Nicopass®, Niquitin®,...).
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Débuter un sevrage tabagique en milieu hospitalier
� La dose des substituts nicotiniques doit être réévaluée dès le deuxième jour.
� Une dose suffisante s’associe à la quasi disparition des envies de fumer.
� Si l'hôpital bénéficie d'une unité mobile de prise en charge (ELSA) le tabacologue ou l’infirmière viendront voir le malade et les soignants dans le service.
� S’il existe seulement une consultation d'aide au sevrage tabagique, les malades y seront éventuellement référés.
Source : d’après Borgne A. Oncologie 2002; 4: 282-284 et Circulaire DH/EO2/DGS/2000/182/ du 28 septembre 2008.
Réduction du tabagisme avec substitution nicotinique
Arrêt en 2 temps
�Il donne du temps au fumeur pour comprendre ses craintes ou ses blocages àarrêter et pour les travailler
�Il lui montre que « c’est possible » de se séparer de certaines cigarettes, renforçant par là même la confiance qu’il a dans l’arrêt
�Il aide le fumeur à prendre sa décision d’arrêt et à fixer sa date !
P. Dupont, A. Moreau, Courrier des Addictions, 2007;1
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Arrêt en 2 temps (suite)
�Cette technique ne doit en aucun cas se substituer à l’arrêt en un temps à une date choisie par le fumeur lui-même.
�Elle ne convient pas à certaines personnes qui sont décidées à arrêter du jour au lendemain ou qui ne se satisfont pas d’un travail jugé lent et progressif.
P. Dupont, A. Moreau, Courrier des Addictions, 2007;1
Réduction si arrêt impossible
� Certains fumeurs� Ne veulent pas arrêter� Ne réussissent pas
� Causes multiples� Motivation faible� Dépendance très forte� Autres addictions (alcool, cannabis)� Troubles anxio-dépressifs
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BUPROPION (ZYBAN®)
�Sur prescription médicale
�A utiliser chez l’adulte de plus de 18 ans
�Le patient doit fixer une date d’arrêt et la prise de Bupropion doit débuter 1 à 2 semaines avant cette date.
�Attention aux ATCD Psychiatriques : Episodes dépressifs+++
VARENICLINE (CHAMPIX®)
�Sur prescription médicale.
�Chez l’adulte de plus de 18 ans.
�Le patient doit fixer une date d’arrêt et la prise de Varénicline doit débuter 1 à 2 semaines avant cette date.
�Pas de CI en dehors de la grossesse et de l’allaitement
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LES THERAPIES NON MEDICAMENTEUSES
�Thérapies Comportementales et Cognitives:(TCC)
�Relaxation
�Exercices physiques
�Conseils ou consultations diététiques.