20151210 mpoc 3
TRANSCRIPT
1
Barcelona, 10 de desembre de 2015
Dr. Joan EscarrabillPrograma d’Atenció a la Cronicitat – Barcelona Esquerra. Hospital Clínic (Barcelona)
Plan Director de les Malalties de l’Aparell Respiratori (PDMAR) & Observatori de les Teràpies Respiratòries a Domicili (ObsTRD). FORES. Departament de Salut. Generalitat de Catalunya
Bases conceptuals i pràctiques de l’atenció integrada en l’MPOC
2
Agenda
Dades
Suggeriments
Tendències
3
Intervencions en relació amb l’MPOC
Espirometria
MAG-1 i 2
Experiència del pacient
Harnonització fàrmacs
Rutes assistencials
Pacient expert
4
Espirometries als hospitals
57 hospitals de xarxa pública fan espirometries
Arch Bronconeumol. 2013;49:371-7
Alt Pirin
eu i Aran
Barcelona
Cat Centra
l
Girona
Lleida
Tarragona
Terres d
e l'Ebre
0
0.5
1
1.51.5 1.37
1.181.5
1.01 0.981.14
Taxa espiros/100 hab
Catalunya: 1,32 espiros/100 hab
Variabilitat
EstructuraFormació24%
14%61%
2%
Formació no reglada
Més espiros si hi ha Servei i espai físic
ExpertesaEstructura
Aten Primaria. 2014;46:298-306
Equips d’Atenció Primària366• Taxa de resposta del 75%
Tenen espiròmetre97%• 1,45 aparells/centre• 27% més d’un aparell
Formació!!!!• No hi ha formació sistemàtica ni homogènia
Espirometría a l’Atenció Primària
43%
41%
13%
3%
Nombre espirometries/mes(Nombre de centres)
< 2020-4040-6060-80
La majoria dels equips fan menys de 2 espirometries /dia
6
Arch Bronconeumol. 2014 Nov 3. pii: S0300-2896(14)00345-7. doi: 10.1016/j.arbres.2014.06.023.
MAG-1
Diferències segons el tipus d’hospital
Hospital I Hospital II Hospital III
3.2 3.64.34 4.3 4.6
Comorbilitats Charlson
P=0,031 Comorbilitats: P<0.001 Charlson: P=0.048P=0,813Hospital I Hospital II Hospital III
76.1 75.7 74.1
42 40 40.7
Edat (anys) FEV1 (%)
Hospital I Hospital II Hospital III
7.45 7.81 8.67
Estada mitjana (dies)
Gravetat
Hospital I Hospital II Hospital III
15
2022
17
2325
Reingressos (%)
< 30 days < 90 days< 30 dies: P=0.05< 90 dies: P=0.047P=0,043
Estudi EFRAM 1997-98
Self-Audit MAG-12011
n 327 910Pneumòleg hospital (%) 47 45Pneumòleg NO hospital 12 7Metge de família 18 30Sense control sistemàtic 23 17
59% 52%
Font: Self-audit MAG-1 (PDMAR) & Respir Med. 2006;100:332-9
Estudi EFRAM & MAG-1: Seguiment clínic
Oportunitat de millora
Identificació de preguntes
clauRecerca quantitativa
9
Arch Bronconeumol. 2015 Apr 21. pii: S0300-2896(15)00098-8.
Definició del procés
assistencial
Grup focal moderat per algú extern a
l’equip
Elements clau
10
Arch Bronconeumol. 2015 Apr 21. pii: S0300-2896(15)00098-8.
1. Atenció facilitada pels professionals
2. Impacte psicològic
3. Atenció facilitada per les empreses
4. Impacte en la vida quotidiana
5. Inconvenients
6. Satisfacció
Elements clau en l’experiència del pacient
Informació & Coordinació
Capacitat de resposta
11
Agenda
Dades
Suggeriments
Tendències
12
Ann Am Thorac Soc 2015;12:303–312
9% 5%
20%
15%
52%ABCDE
13
AJRCCM 2011;184:507–513
14
SEMERGEN. 2009;35:227-48(Adaptada de Fletcher & PetoBr Med J. 1977;1:1645-8)
N Engl J Med 2015;373:111-122
15
N Engl J Med 2015;373:111-122
16
BMJ. 2012 Jun 21;344:e3874.
Carcaterístiques Dades/ Definició
Equips AP participants 179
Pacients reclutats 3230
Seguiment 12 meses
Objectiu principal Reducció d’ingressos
Grup intervenció Intercanvi remot de dades
49.6
21.6
28.8
Diagnòstics (%)
MPOC DiabetIs Insuf. cardíaca
Car J, Huckvale K, Hermens H. BMJ. 2012 Jun 21;344:e4201.
36% dels EAP no participen
dels pacients “elegibles” no acaban participant21%
Les intervencions no són homogènies
No hi estratègia d’escalabilitat
Medicina Respiratòria de Precisió
17Am J Respir Crit Care Med 2015;191:391–401
Grups de pacients amb necessitats comunes
Risc per a un individu específicMPOC
18
Agenda
Dades
Suggeriments
Tendències
19
Atenció integrada
1
Atenció integrada
20
No hi ha un model únic La integració organitzacional no és
imprescindible Equips transdisciplinars + TIC’s. Promoció de l’autocura Contacte personal amb el gestor
del cas
La qualitat dels programes és variable i l’avaluació és parcial
Milloren alguns outcomes (però no d’una manera global)
No queda clar quins components del programa s’han de prioritzar
Cal avaluar la replicabilitat dels estudis
Int J Qual Health Care. 2014 Aug 9. pii: mzu071.
21
Solucions locals
2
Atenció a la cronicitat i resposta a les necessitats dels pacients
22
Health Affairs 2013;32:516–525
Identificar les necessitats dels pacients
Les necessitats canvien al llarg del temps
Necessitats socials & sanitàries
Complexitat tècnica
Trastorns cognitius
Multimobiditat
Barreres d’accés
Residència / Hospice
Pacients fràgils (“risc potencial”)
Suport post-alta
Fracàs d’un òrgan
Grups de pacients amb necessitats comunes
23
On fem les intervencions prioritàries?
BMJ 2012;345:e6017
?
Diversos patronsGravetat de la malaltia
24
Font: Sr. Emili VelaDivisió d’anàlisi de la demanda i l’activitat
Visió comunitària
25
Urgències - Hospital
Salut Mental
Atenció Primària
Serveis Socials
Atenció intermèdia
Links i hubs en una xarxa distribuïda
Les decisions més importants de les nostres vides es relacionen amb la selecció adequada dels links i els hubs
Pacients / Voluntaris
Oficines de
Farmàcia
Visió comunitària
26
Les decisions més importants de les nostres vides es relacionen amb la selecció adequada dels links i els hubs
• Cap dispositiu assistencial tot sol no pot donar resposta a totes les necessitats dels pacients sempre = cooperació1
• Els pacients necessiten “paquets de cures” adaptades als recursos locals, en funció de les seves necessitats2
27
La bona pràctica
3
Quina visió tenim de la pràctica clínica?
28
Normes rígides
Èmfasi en allò que s’ha de fer
Estandardització
Navegar per un canal
Èmfasi en allò que NO s’ha de fer
Personalització(Variabilitat)
29
Charles Darwin(1809-1882)
Theodosius DobzhanskyThe American Biology Teacher 1973;35:125-9
Copiosa
Poca intensitat
En totes direccions
La variació “acceptable”
o “explicable”
IndividualsProgrames
EstratègiesPoblació
Big data
Beneficis per a cada
pacient
Dades de la població atesa
Indicadors clau de procés &
Relació amb el sistema de
finançament
Indicadors generals
PARADOXA: Bons resultats sense impacte en la
població
Contracte
Anàlisi de grans quantitats de
dades per buscar
correlacions i probabilitats
Resultats de l’atenció prestada
La suma de casos no permet extreure
conclusions generals
No es poden inferir relacions de causalitat
No sabem si és escalable
Porter ME. NEJM 2010;363:2477-81
Valor =Outcomes
Cost
31
Digital
4Pacient/cuidador
TecnologiaProfessionals
32
NEJM 2012;366:2243-5
Criteri de mesura
UsabilitatReingenyeria de processos
Activitat, recursos
consumits...
Accessibilitat, comoditat
valor...
The Economist (June 2th, 2012)
Squeezing out the doctor
34
Suffering as a focus
5Diagnòstic i
tractament…
…l’hem de mitigar
Organització de l’atenció
NO s’ha de generar
Sofriment relacionat amb…
Aproximacions compartides
35
Informació
Educació terapèutica
Experiència del pacient
Participació
Millors resultats en salut
N Engl J Med. 2013; 368:201-3
36
Múltiples estratègies
7 September 2012
http://goo.gl/AkVtNM
Risc de crear desigualtats
Representants vs presència de totes les sensibilitats
Prototip d’un Programa d’educación terapéutica estructurada.1
Avaluació de l’experiencia del pacient2 • Teràpies respiratòries a domicili• Avaluació de la información/educació
4
…..
3 Experiència a l’alta
37
Moltes gràcies per la vostra atenció !