· 2014-01-15 · filmele şi prezentările power point vor fi însoţite de un rezumat consistent...

vol. 9, nr. 4octombrie - decembrie 2013

DOAJDIRECTORY OFOPEN ACCESSJOURNALS

INDEX COPERNICUSI N T E R N A T I O N A L

EBSCOH O S T

ResearchatabasesD

DOI: 10.7438/1584-9341

www.jurnaluldechirurgie.ro

indexată în:

din 1905

Coperta:

Arh. Sorin Nistor

Tehnoredactare:

Radu Moldovanu

© Copyright Jurnalul de chirurgie, Iaşi, 2005-2013

i Jurnalul de Chirurgie (Iaşi), 2013, Vol. 9, Nr. 4

Jurnalul de chirurgie este o revistă electronică, cu acces liber („Open

Access”), se adresează tuturor specialităţilor chirurgicale şi are drept obiective

asigurarea unui mijloc de informare eficient şi încurajarea tinerilor medici şi

cercetători de a-şi publica rezultatele activităţii clinice şi de cercetare.

Revistele electronice cu acces liber reprezintă platformele ideale pentru

publicarea rezultatelor cercetărilor întrucât articolele intră imediat într-un larg circuit

ştiinţific. Astfel, publicarea în Jurnalul de chirurgie asigură apariţia rapidă a

articolelor în format *.pdf şi indexarea acestora şi a rezumatului în IndexCopernicus,

DOAJ şi EBSCO Academic. Jurnalul de chirurgie publică următoarele tipuri de

articole: editoriale, articole de sinteză (review), articole originale, cazuri clinice, articole de tehnică şi anatomie

chirurgicală, articole multimedia şi de istorie a chirurgiei. Toate articolele sunt supuse unui proces de peer-

review. Membrii colectivului de redacţie asigură buna desfăşurare a procesului de recenzare în spiritul World

Association of Medical Editors (http://www.wame.org); autorii trebuie să respecte cerinţele International

Committee of Medical Journals Editors (http://www.icmje.org).

Începând cu 2012, Jurnalul de chirurgie apare într-un nou format, este patronat de Academia de Ştiinţe

Medicale şi, alături de revista Chirurgia, este agreat oficial de Societatea Română de Chirurgie şi utilizează

serviciile CrossRef (DOI) pentru indexarea articolelor.

REDACŢIE

Fondator & Redactor şef

Eugen Târcoveanu

Fondator & Redactor şef executiv

Radu Moldovanu

Redactori

Alin Vasilescu (Iaşi)

Cirprian Bolca (Quebec, Canada)

Călin Molnar (Tg. Mureş)

Nuţu Vlad (Iaşi)

Dan Andronic (Iaşi)

Comitet editorial naţional

Monica Acalovschi (Cluj-Napoca)

Nicolae Angelescu (Bucureşti)

Mircea Beuran (Bucureşti)

Eugen Brătucu (Bucureşti)

Irina Căruntu (Iaşi)

Ioan Coman (Cluj-Napoca)

Nicolae M. Constantinescu (Bucureşti)

Silviu Constantinoiu (Bucureşti)

Cătălin Copăescu (Bucureşti)

Constantin Copotoiu (Tg. Mureş)

Nicolae Dănilă (Iaşi)

Gabriel Dimofte (Iaşi)

Corneliu Dragomirescu (Bucureşti)

Cornel Iancu (Cluj-Napoca)

Cristian Lupaşcu (Iaşi)

Fulger Lazăr (Timişoara)

Răducu Nemeş (Craiova)

Alexandru Nicodin (Timişoara)

Dragoş Pieptu (Iaşi)

Florian Popa (Bucureşti)

Irinel Popescu (Bucureşti)

Paul Sârbu (Iaşi)

Viorel Scripcariu (Iaşi)

Valeriu Şurlin (Craiova)

Victor Tomulescu (Bucureşti)

Comitet editorial internaţional

Alexander Beck (Ulm, Germania)

Giancarlo Biliotti (Florenţa, Italia)

Hendrick Van Damme (Liège, Belgia)

Gheorghe Ghidirim (Chişinău, Rep. Moldova)

Christian Gouillat (Lyon, Franţa)

Robrecht Van Hee (Antwerpen, Belgia)

Vladimir Hotineanu (Chişinău, Rep. Moldova)

Lothar Kinzl (Ulm, Germania)

Liviu Lefter (Hobart, Australia)

Adrian Lobonţiu (San Francisco, S.U.A.)

Jan Lerut (Louvain, Belgia)

Christian Letoublon (Grenoble, Franţa)

Phillipe van der Linden (Bruxelles, Belgia)

John C. Lotz (Stafford, Marea Britanie)

Francoise Mornex (Lyon, Franţa)

Richard M. Satava (Washington, S.U.A.)

Gianfranco Silecchia (Roma, Italia)

Jose Schiappa (Lisabona, Portugalia)

Adrian Stoica (Pasadena, S.U.A.)

Paul Alan Wetter (Miami, S.U.A.)

Corector

Oana Epure (Iaşi)

Webmaster

Andrei Stipiuc (Iaşi)

Adresa de corespondenţă

Prof. Dr. Eugen TÂRCOVEANU

Redacţia Jurnalul de Chirurgie

Departamentul de chirurgie,

Universitatea de Medicină şi Farmacie „Gr.T. Popa” Iaşi

Spitalul „Sf. Spiridon” Iaşi

Bd. Independentei nr. 1

700111, Iaşi, Romania

Tel. / Fax: 0040 (0) 232 21 82 72

E-mail: [email protected]

Întreaga responsabilitate a opiniilor exprimate în articolele Jurnalului de chirurgie revine autorilor.

Republicarea sau reproducerea parţială sau în întregime a articolelor prin orice formă de editare cunoscută, fără permisiunea

prealabilă a redacţiei Jurnalului de chirurgie, este interzisă. Corespondenţa cu privire la drepturile de a utiliza parţial sau

integral articolele publicate în Jurnalul de chirurgie va fi adresată redacţiei: [email protected]

© Copyright Jurnalul de chirurgie, Iaşi, 2005-2013

http://www.wame.org/

http://www.icmje.org/

mailto:[email protected]

mailto:[email protected]

ii Jurnalul de Chirurgie (Iaşi), 2013, Vol. 9, Nr. 4

STANDARD DE REDACTARE

Iniţializare pagină: Format A4, margini de 2,54 cm (1 inch).

Pagina de titlu:

Titlul: Times New Roman, 14, aldin (bold), centrat, la un rând; trebuie să fie cât mai scurt şi elocvent pentru

conţinutul articolului;

Autorii: Times New Roman, 12, normal, centrat, la un rând; vor fi notate: prenumele şi numele de familie,

gradul profesional. Trebuie precizate datele de contact ale primului autor sau ale autorului desemnat ca autor

corespondent: adresa de corespondenţă, telefon/fax şi o adresă de e-mail funcţională.

Apartenenţa autorilor: Numele instituţiei trebuie precizat în conformitate cu reglementările instituţionale.

Titlul prescurtat: titlu de 3-5 cuvinte, cât mai elocvent pentru articol.

Pagina rezumatului:

Rezumat în engleză: minim 200 cuvinte; Times New Roman, 10, la un rând, fără aliniate şi precedat de titlul

articolului scris în engleză, cu majuscule, urmat de cuvântul abstract (în paranteză, italic). Rezumatul trebuie să

fie structurat pe capitole: BACKGROUND, AIM, METHODS, RESULTS, CONCLUSIONS.

Cuvintele cheie (KEY WORDS) vor fi menţionate la sfârşitul rezumatului cu majuscule; de preferat acestea

trebuie alese din baza de date MESH (MEdical Subject Headings): www.nlm.nih.gov/mesh/MBrowser.html.

Textul propriu-zis al lucrării:

Textul: Times New Roman, 12, la un rând, structurat pe capitole: INTRODUCERE, MATERIAL ŞI METODA,

DISCUŢII, CONCLUZII.

Bibliografia: numerotată în ordinea apariţiei în text; Times New Roman, 10, la un rând, redactată după cerinţele

internaţionale (http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html). Referinţa bibliografică trebuie să

includă TOŢI autorii dacă sunt 6 sau mai puţini. Peste 7 autori vor fi notaţi doar primii 3 urmaţi de „et al.”

Numele revistei va fi notat în conformitate cu prescurtările PubMed, sau în întregime când acestea nu sunt

disponibile; redactarea acestuia se va face cu italice.

Formate acceptate:

Articole:

1. Takaori K, Raut V, Uemoto S. Clinical significance of liver ischaemia after pancreatic resection. Br J Surg. 2011; 99(4): 597-598.

2. Iancu D, Bartoș A, Mocanu L et al. Rolul stentării preoperatorii în chirurgia cancerului de pancreas. Jurnalul de chirurgie (Iaşi). 2011;

7(2): 188-192.

3. Diaconescu S, Barbuţă O, Vascu B, Moscalu C, Aprodu G, Gavrilescu S. [Hepatic and pulmonary hydatic cyst in a child]. Jurnalul de chirurgie (Iaşi). 2011; 7(2): 274-278.

Cărţi:

1. Whitehead WE, Schuster MM. Gastrointestinal Disorders. Behavioral and Physiological Basis for Treatment. Orlando: Academic Press; 1985. p. 213-220.

2. Moldovanu R, Filip V, Vlad N. Elemente de anatomie chirurgicală. Ghid pentru examenul de specialitate. Iaşi : Editura Tehnopress ;

2010. P. 178-179.

Capitole în cărţi şi tratate :

1. Meltzer PS, Kallioniemi A, Trent JM. Chromosome alterations in human solid tumors. In: Vogelstein B, Kinzler KW, editors. The genetic

basis of human cancer. New York: McGraw-Hill; 2002. p. 93-113. 2. Jecu A. Patologia chirurgicală a apendicelui. In : Angelescu N, editor. Tratat de patologie chirurgicală vol. II. Bucureşti : Editura

Medicală ; 2003. P. 1595-1614.

Materiale electronice :

1. Skandalakis JE, Colborn GL, Weidman TA et al. Skandalakis' Surgical Anatomy. New York: McGraw Hill; 2004. DVD.

2. Kelly JC. Salivary Bacteria Might Reveal Pancreatic Cancer. Medscape Medical News. 2011; [available from

http://www.medscape.com/viewarticle/751552]

Tabelele vor fi inserate pe o pagină separată şi nu vor depăşi o pagină; titlul tabelului va fi numerotat cu cifre

romane: Times New Roman, 10, aldin, la un rând, deasupra tabelului. Formatul tabelului trebuie să fie cel

academic. Nu sunt acceptate tabelele salvate sub formă de imagini.

Figurile vor fi tipărite pe o pagină separată şi trimise în format *.jpg sau *.tiff. Nu sunt acceptate imaginile în

format *gif sau *png. Legenda figurilor va fi notată pe o pagină separată cu Times New Roman, 12, aldin, la un

rând şi vor fi numerotate cu cifre arabe.

Articolele multimedia:

Filmele şi prezentările Power Point vor fi însoţite de un rezumat consistent în engleză (de 300-500 cuvinte);

filmele vor fi în format *wmv, *.avi sau *.mpeg. Nu sunt acceptate filmele în format quick time. Fişierele

Microsoft Power Point (cu extensia .ppt) vor avea o dimensiune < 5Mb cu un număr de slide-uri <50.

Conflict de interese şi acknowledgements

Pe o pagină separată vor fi menţionate eventualele conflicte de interese şi „acknowledgements”.

Articolele vor fi adresate redacţiei în forma electronică (e-mail, CD, DVD) salvate în MS Word 1997-2003

(*.doc) şi eventual printate. Nu se acceptă articolele în format *pdf.

Articolele nu vor depăşi: lucrări originale - 15 pagini; referate generale - 15 pagini; cazuri clinice şi note de

tehnică - 8 pagini; recenzii si noutăţi - 2 pagini; comentarii/scrisori către redacţie - 1 pagină – maxim 10 titluri

bibliografice; articole multimedia: Power Point 50 Mb şi 50 slide-uri; fişiere video de maxim 5GB.

iii Jurnalul de Chirurgie (Iaşi), 2013, Vol. 9, Nr. 4

Jurnalul de chirurgie (Iaşi) octombrie – decembrie 2013; vol. 9; nr. 4

CUPRINS

EDITORIAL

A NEW INTRAVASCULAR COMPARTMENT: ENDOTHELIAL GLYCOCALIX. ARE THERE

CONSEQUENCES FOR THE CLINICAL PRACTICE?

Ioana Grigoraș

Jurnalul de chirurgie (Iaşi) 2013; 9(4): 311-313.

DOI: 10.7438/1584-9341-9-4-1.

ARTICOLE DE SINTEZĂ

THE IMPORTANCE OF CLINICAL TARGET VOLUME FOR RADIATION THERAPY IN RECTAL

CANCER

Maria-Gabriela Aniţei, V. Scripcariu


DOI: 10.7438/1584-9341-9-4-2.

TROMBOZA NON-NEOPLAZICĂ DE VENĂ PORTĂ DIN CIROZA HEPATICĂ: DIAGNOSTIC ŞI

TRATAMENT ANTICOAGULANT

Cristina Cijevschi Prelipcean, Iulia Pintilie, Olivia Jigăreanu, Cătălina Mihai


DOI: 10.7438/1584-9341-9-4-3.

ARTICOLE ORIGINALE

TRANSTHORACIC VERSUS TRANSHIATAL ESOPHAGECTOMY: COMPARATIVE STUDY

REGARDING SURGICAL APPROACH IN ESOPHAGEAL CANCER

B. Filip, I. Huţanu, I., Cristina Croitoru, Maria Gabriela Aniţei, I. Radu, V. Scripcariu

Jurnalul de chirurgie (Iaşi). 2013; 9(4): 325-333.

DOI: 10.7438/1584-9341-9-4-4.

CAZURI CLINICE

LIFE THREATENING BLEEDING FROM A GASTROINTESTINAL STROMAL TUMOUR:

A CASE REPORT

J. Ray, S.K. Sahu, S. Kumar, V.K. Dhingra, V. Asthana, S. Negi, U. Sharma


DOI: 10.7438/1584-9341-9-4-5.

MULTIPLE COLONIC AND GASTRIC METASTASIS OF ENDOMETRIAL ADENOCARCINOMA -

CASE REPORT

C. Molnar, Ecaterina Daniela Dobru, C. Copotoiu, C. Silaghi, V.I Neagoe, Doina Milutin, A. Panţîru,

C.V. Molnar


DOI: 10.7438/1584-9341-9-4-6.

iv Jurnalul de Chirurgie (Iaşi), 2013, Vol. 9, Nr. 4

NEUROBLASTOM OLFACTIV RECIDIVAT CU INVAZIE INTRACRANIANĂ - PREZENTARE DE CAZ

Crina Unguraş, Ileana Georgiana Păşu, Dana Claudia Vlad


DOI: 10.7438/1584-9341-9-4-7.

VOLVULUSUL DE VEZICULĂ BILIARĂ DE LA ABORDUL CLASIC LA CEL LAPAROSCOPIC

E. Târcoveanu, A. Vasilescu, Felicia Crumpei


DOI: 10.7438/1584-9341-9-4-8.

TEHNICĂ CHIRURGICALĂ

TECHNICAL IMPROVEMENTS IN DOMINO LIVER TRANSPLANTATION

C. Lupaşcu, J. Lerut


DOI: 10.7438/1584-9341-9-4-9.

ARTICOLE MULTIMEDIA

EXTRACAPSULAR TOTAL THYROIDECTOMY IN THE BENIGN THYROID DISEASE

Daniela Sala, R. Neagoe

Jurnalul de chirurgie (Iaşi). 2013; 9(4): 359.

DOI: 10.7438/1584-9341-9-4-10.

ISTORIA CHIRURGIEI

80 DE ANI DE LA INAUGURAREA PALATULUI CLINICILOR CHIRURGICALE DE LA SPITALUL

„SF. SPIRIDON” IAȘI

E. Târcoveanu, V. Strat, M. Lițu, Oana Epure


DOI: 10.7438/1584-9341-9-4-11.

ARC PESTE TIMP

COMENTARIU LA ARTICOLUL

RÉSECTION DE LA VEINE ILIAQUE EXTERNE DANS L’HYSTÉRECTOMIE POUR CANCER

DU COL UTÉRIN

(G. Chipail, S. Carp. Revista de Chirurgie 1938; 41(9-10): 735-737)

N.M. Constantinescu


NOUTĂŢI

A XXXV-A REUNIUNE A CHIRURGILOR DIN MOLDOVA „IACOMI-RĂZEȘU”

Piatra Neamț, 3-6 octombrie 2013

E. Târcoveanu, A. Vasilescu


v Jurnalul de Chirurgie (Iaşi), 2013, Vol. 9, Nr. 4

Jurnalul de chirurgie [Journal of Surgery] (Iaşi) October – December 2013; vol. 9; no. 4

TABLE OF CONTENT

EDITORIAL

A NEW INTRAVASCULAR COMPARTMENT: ENDOTHELIAL GLYCOCALIX. ARE THERE


Ioana Grigoraș


DOI: 10.7438/1584-9341-9-4-1.

REVIEW

THE IMPORTANCE OF CLINICAL TARGET VOLUME FOR RADIATION THERAPY IN RECTAL

CANCER

Maria-Gabriela Aniţei, V. Scripcariu


DOI: 10.7438/1584-9341-9-4-2.

NON-MALIGNANT PORTAL VEIN THROMBOSIS IN LIVER CIRRHOSIS: DIAGNOSIS AND

ANTICOAGULANT TREATMENT

Cristina Cijevschi Prelipcean, Iulia Pintilie, Olivia Jigăreanu, Cătălina Mihai


DOI: 10.7438/1584-9341-9-4-3.

ORIGINAL PAPER

TRANSTHORACIC VERSUS TRANSHIATAL ESOPHAGECTOMY: COMPARATIVE STUDY

REGARDING SURGICAL APPROACH IN ESOPHAGEAL CANCER

B. Filip, I. Huţanu, I., Cristina Croitoru, Maria Gabriela Aniţei, I. Radu, V. Scripcariu


DOI: 10.7438/1584-9341-9-4-4.

CASE REPORT

LIFE THREATENING BLEEDING FROM A GASTROINTESTINAL STROMAL TUMOUR: A CASE

REPORT

J. Ray, S.K. Sahu, S. Kumar, V.K. Dhingra, V. Asthana, S. Negi, U. Sharma


DOI: 10.7438/1584-9341-9-4-5.

MULTIPLE COLONIC AND GASTRIC METASTASIS OF ENDOMETRIAL ADENOCARCINOMA -

CASE REPORT

C. Molnar, Ecaterina Daniela Dobru, C. Copotoiu, C. Silaghi, V.I Neagoe, Doina Milutin, A. Panţîru,

C.V. Molnar


DOI: 10.7438/1584-9341-9-4-6.

vi Jurnalul de Chirurgie (Iaşi), 2013, Vol. 9, Nr. 4

RELAPSED OLFACTORY NEUROBLASTOMA WITH INTRACRANIAL INVASION - CASE REPORT

Crina Unguraş, Ileana Georgiana Păşu, Dana Claudia Vlad


DOI: 10.7438/1584-9341-9-4-7.

GALLBLADDER VOLVULUS FROM THE OPEN TO LAPAROSCOPIC APPROACH

E. Târcoveanu, A. Vasilescu, Felicia Crumpei


DOI: 10.7438/1584-9341-9-4-8.

SURGICAL TECHNIQUE

TECHNICAL IMPROVEMENTS IN DOMINO LIVER TRANSPLANTATION

C. Lupaşcu, J. Lerut


DOI: 10.7438/1584-9341-9-4-9.

MULTIMEDIA ARTICLE


Daniela Sala, R. Neagoe

Jurnalul de chirurgie (Iaşi). 2013; 9(4): 359.

DOI: 10.7438/1584-9341-9-4-10.

HISTORY OF SURGERY

80-TH ANNIVERSARY OF THE OPENING OF THE SURGICAL CLINICS PALACE FROM

“ST. SPIRIDON” HOSPITAL IAȘI

E. Târcoveanu, V. Strat, M. Lițu, Oana Epure


DOI: 10.7438/1584-9341-9-4-11.

ARCH BEYOND TIME

COMMENTARY OF THE ARTICLE:

RÉSECTION DE LA VEINE ILIAQUE EXTERNE DANS L’HYSTÉRECTOMIE POUR CANCER

DU COL UTÉRIN

(G. Chipail, S. Carp. Revista de Chirurgie 1938; 41(9-10): 735-737)

N.M. Constantinescu


NEWS

A XXXV-A REUNIUNE A CHIRURGILOR DIN MOLDOVA „IACOMI-RĂZEȘU”


E. Târcoveanu, A. Vasilescu


EDITORIAL 311 Jurnalul de Chirurgie (Iaşi), 2013, Vol. 9, Nr. 4

Received date: 21.08.2013

Accepted date: 31.08.2013

Correspondence to: Ioana Grigoraş, MD, PhD

Head of Anesthesia and Intensive Care Department

Regional Institute of Oncology, Iaşi, Romania

General Henry Mathias Berthlot Street, No. 2-4, 700483, Iaşi, Romania

Phone: 0040 (0) 374 27 88 10; 0040 (0) 374 27 88 11;

Fax: 0040 (0) 374 27 88 02


A NEW INTRAVASCULAR COMPARTMENT:

ENDOTHELIAL GLYCOCALIX. ARE THERE


Ioana Grigoraş

University of Medicine and Pharmacy “Gr.T. Popa” Iaşi, Romania

Anesthesia and Intensive Care Department

Regional Institute of Oncology, Iaş i, Romania

SHORT TITLE: Endothelial glycocalix in clinical practice

HOW TO CITE: Grigoraş I. A new intravascular compartment: endothelial glycocalix. Are there consequences for the

clinical practice? Jurnalul de chirurgie (Iaşi). 2013; 9(4): 311-313. DOI: 10.7438/1584-9341-9-4-1.

The glycocalix was first described in

1963 by Bennett as a polysaccharidic layer,

which covers the endothelial cells [1]. Long

time it was hard to evidence this anatomical

structure and it was mainly supposed by its

functional consequences. These difficulties

are related to the fragile nature of this layer

being rapidly destroyed by tissue preparation

and to the flow dependency, cultured

endothelial cells displaying poor glycocalix.

Modern in vitro or in vivo techniques

allowed glycocalix visualization and

research.

Today glycocalix is considered a

bulky, intravascular compartment, which

plays an important role in the homeostasis of

the vascular wall, blood flow and tissue

exchange regulation. It is the first barrier

between the intravascular space and cells.

Thus, the intravascular space consists of 3

compartments: cellular volume (mainly

erythrocytes), plasma volume and the

glycocalix volume.

The glycocalix structure is complex. It

may be described as a gel with a negative

electrical charge that “lubricates” the

internal side of vessels. At electron

microscopic view it looks like a “brush”

with a height of 60-110 nm lining the

vascular endothelium inside [1]. It is

composed of an array of macromolecules

anchored to the endothelial cells:

glycoproteins, proteoglycans and

glycosaminoglycans, but also contains

plasma proteins (albumin, fibrinogen),

enzymes (e.g., lipoprotein lipase, superoxide

dismutase) and growth factors (e.g. vascular

endothelial growth factor). This entire

structure is soaked with water. Glycocalix

and endothelial cells form together a

morpho-functional structure that is called

“endothelial glycocalix layer” [1].

The glycocalix physiology was

extensively studied in last decades and new

and complex functions are recently

described. The main functions described so

far are regulation of vascular permeability,

mediation of shear stress and prevention of

leukocytes and platelets adhesion [1].

The glycocalix pathology is uncovered

parallel to its physiology. Several injury

factors result in anatomical and/or functional

impaiment. Partial alteration (compaction,

fragmentation and shedding) consists of

selective enzymatic cleavage by heparinase

or hyaluronidase. This phenomenon is

312 Grigoraş I. Jurnalul de Chirurgie (Iaşi), 2013, Vol. 9, Nr. 4

accompanied by increased plasma level of

heparan, condroitin and other glycocalix

constituents [2,3]. Injury factors are

ischemia / reperfusion, hypoxia /

reoxygenation, inflammatory cytokines and

proteases and atrial natriuretic peptide [4].

Consequences of glycocalix injury are

increased capillary permeability (capillary

leak syndrome), tissue edema, enhanced

inflammation, hypercoagulability, loss of

vascular tone regulation [1].

The revised Starling theory According to the “classical” Starling

theory the capillary water exchange is

governed by the difference between

hydrostatic and colloid-osmotic pressure of

the intravascular and the interstitial space.

Water shifts out at the arteriolar and in at the

venular end of capillaries. A small part of

the interstitial fluid is drained to the

lymphatic circulation.

Anatomical and functional glycocalix

description resulted in the review of the

Starling theory [5]. The barrier to the

interstitial space is represented not only by

the endothelial cells, but by the morpho-

functional complex called “endothelial

glycocalix layer”. According to the revised

theory water exchange is governed by the

difference between hydrostatic and colloid-

osmotic pressure between the vascular

lumen and subglycocalix space devoided of

protein [1,5,6]. Colloid-osmotic pressure of

the interstitial space does not play a role in

the water movements. Thus, the rate of water

filtration at capillary level is lower than

predicted by the classical Starling theory and

the major route for water return into

intravascular space is lymph circulation [5].

Perioperative volume therapy and

glycocalix theory The intraoperative permissive

administration of volume solutions is based

on the concept of “third space” formation by

water shift from the intravascular to

interstitial space. But modern research

showed that “third space” does not exist.

Then the interstitial edema is the cause or

the consequence of “vigorous2 volume

administration?

According to glycocalix theory, there

are two types of water movements during

and after major surgery [6]. Type I, always

present, is physiological water and

electrolyte shift devoided of proteins from

the intravascular to the interstitial space by

an intact vascular barrier. Excessive

intraoperative administration of cristalloid

solutions will increase the volume of water

passing into interstitium. Type II,

inconstantly present, is pathological water,

electrolytes and macromolecules (proteins or

colloids) shift through an altered vascular

barrier. It depends on the location, extent

and duration of surgery. It is a result of

glycocalix degradation with two major

iatrogenic causes. On one hand, surgery

induces the glycocalix injury by mechanical

stress, endotoxin exposure, ischemia /

reperfusion. On the other hand, anesthesia is

commonly associated with excessive volume

administration. Hypervolemia stimulates the

secretion of atrial natriuretic peptide, which

causes glycocalix degradation with several

clinically significant consequences:

increased vascular permeability, tissue

edema, increased platelet aggregation [6].

This new theory of perioperative water

movements provides a logical basis for

volume therapy. Thus, minimizing type I

water shifts may be accomplished by

intraoperative cristalloid administration to

replace urinary and insensible losses and

colloid administration to replace blood

loss [6].

Minimizing type II shifts may result

from prevention of glycocalix degradation.

To accomplish these goals surgery should be

minimally invasive, with gentle visceral

manipulation, mechanical sutures,

atraumatic dissection and anesthesia may

include a neuraxial block and avoid

hypervolemia [6].

In conclusion, perioperative volume

therapy should not be governed by the

cristalloid / colloid or restrictive / liberal

controversy, but by the cristalloids and

Endothelial glycocalix in clinical practice 313 Jurnalul de Chirurgie (Iaşi), 2013, Vol. 9, Nr. 3

colloids administration in optimal amounts

with optimal timing to minimize side effects

and to preserve the integrity of the

glycocalix.

CONFLICT OF INTERESTS

None to declare.

REFERENCES

1. Becker BF, Chappell D, Bruegger D, Annecke

T, Jacob M. Therapeutic strategies targeting

the endothelial glycocalyx: acute deficits, but

great potential. Cardiovasc Res. 2010; 87(2):

300-310.

2. Rehm M, Bruegger D, Christ F, et al.

Shedding of the endothelial glycocalyx in

patients undergoing major vascular surgery

with global and regional ischemia.

Circulation. 2007; 116(17): 1896-1906.

3. Bruegger D, Rehm M, Abicht J, et al.

Shedding of the endothelial glycocalyx during

cardiac surgery: on-pump versus off-pump

coronary artery bypass graft surgery. J Thorac

Cardiovasc Surg. 2009; 138(6): 1445-1447.

4. Doherty M, Buggy DJ. Intraoperative fluids:

how much is too much? Br J Anaesth. 2012;

109(1): 69-79.

5. Woodcock TE, Woodcock TM. Revised

Starling equation and the glycocalyx model of

transvascular fluid exchange: an improved

paradigm for prescribing intravenous fluid

therapy. Br J Anaesth. 2012; 108(3): 384-394.

6. Chappell D, Jacob M, Hofmann-Kiefer K,

Conzen P, Rehm M. A rational approach to

perioperative fluid management.

Anesthesiology. 2008; 109(4): 723-740.

314 Grigoraş I. Jurnalul de Chirurgie (Iaşi), 2013, Vol. 9, Nr. 4

REVIEW 315 Jurnalul de Chirurgie (Iaşi), 2013, Vol. 9, Nr. 4



Correspondence to: Maria-Gabriela Aniţei, MD

Clinica I Chirurgie Oncologică, Institutul Regional de Oncologie Iaşi

Str. General Henry Mathias Berthlot nr. 2-4, 700483, Iaşi

Tel.: 0040 (0) 374 27 88 10

Fax: 0040 (0) 374 27 88 02


THE IMPORTANCE OF CLINICAL TARGET VOLUME FOR

RADIATION THERAPY IN RECTAL CANCER

Maria-Gabriela Aniţei , V. Scripcariu

University of Medicine and Pharmacy „Gr.T. Popa” Iaș i

First Surgical Oncology Unit, Regional Institute of Oncology Iaşi, Romania

THE IMPORTANCE OF CLINICAL TARGET VOLUME FOR RADIATION THERAPY IN

RECTAL CANCER (Abstract): Neoadjuvant chemoradiotherapy is the standard treatment in

locally advanced rectal cancer and it was demonstrated that radiation therapy associated with total

mesorectal excision reduces local recurrence rate. It is very important to precisely determine the

area that is subjected to radiation, in order to avoid side effects. The clinical target volume (CTV)

is dependent on tumor location, lymphatic drainage area and the degree of tumor invasion into

nearby organs. The CTV determination must take into account the internal organ motion during

the treatment. The radiotherapy simulating is possible due to specialized CT and/or MRI and

planning software. Using this method, it is possible to modulate the intensity of radiation on

tumor tissue, with minimal effects on normal tissues.

KEY WORDS: RECTAL CANCER; NEOADJUVANT CHEMORADIOTHERAPY;

RADIOTHERAPY; TOTAL MESORECTAL EXCISION; CLINICAL TARGET VOLUME

SHORT TITLE: Target volume for radiation therapy in rectal cancer

HOW TO CITE: Anitei MG, Scripcariu V. The importance of clinical target volume for radiation therapy in rectal cancer.

Jurnalul de chirurgie (Iaşi). 2013; 9(4): 315-319. DOI: 10.7438/1584-9341-9-4-2.

INTRODUCTION

Colorectal cancer rests the third most

common cancer in both sexes in Europe,

after prostate and breast cancers [1,2].

Approximately 30% of all colorectal cancers

are diagnosed in the rectum [1,2].

In the last three decades, cancer of the

rectum has seen many developments both in

terms of method of diagnosis and treatment:

mesorectal surgery (total mesorectal

excision, TME), postoperative chemotherapy

and preoperative chemoradiotherapy. At the

beginning of 2000s, preoperative

chemoradiotherapy followed by becomes the

new standard in the treatment of low-lying

locally advanced rectal cancer [3].

Currently, the management of rectal

cancer requires an individualized,

multidisciplinary approach. Multidisciplinary

team meetings significantly influence

decision for staging methods, neoadjuvant

treatment, sphincter saving surgery and

adjuvant treatment. This review discusses

the indications of the radiotherapy, different

treatment schedules and the important of

preoperative target volume in radiotherapy

in low rectal cancer.

RADIOTHERAPY’S INDICATIONS

Since 1975, controlled trials,

especially in United States, showed that

postoperative chemoradiotherapy decreased

rates of local recurrence and increased the

likelihood of survival compared with surgery

alone in patients with stages II and III rectal

cancer [4]. In the same period, in Europe

several studies were conducted on the

preoperative radiotherapy in patients with

resectable rectal cancer and without

metastasis [5,6].

316 Anitei MG. et al. Jurnalul de Chirurgie (Iaşi), 2013, Vol. 9, Nr. 4

Two treatment regimens have been

proposed: short schedule radiotherapy (25

Gy in five fractions), followed by surgery

within a week (the Swedish study) [3,7] and

long schedule radiotherapy (50,4 Gy divided

in 5 weeks) with surgery performed after 5-6

weeks (the Polish study) [8].

The advantages of preoperative

radiation include: reduction of local

recurrence; rectal tumor down staging;

possible sphincter preservation due to

reduction in tumor size; less irradiation of

small bowel and, therefore, less acute

toxicity; irradiation of well-oxygenated

tissues and theoretically greater eficacy;

avoidance of radiation of the “neorectum”.

1) Reduction of local recurrences

The first and primary indication for

neoadjuvant radio(chemo-)therapy in low-

lying locally advanced rectal cancer, in

addition to surgery is to prevent local

recurrences. The radiotherapy may prevent

the growth of cancer cells, which are not

excised during surgery.

The Dutch trial showed that short term

preoperative radiotherapy associated with

surgery with TME have a significant impact

in decreasing local recurrence, from 10.9%

to 5.6% compared to surgical treatment

alone [9]. The long term preoperative

radiotherapy (FFCD 9203 trial; EORTC

22921 trial) showed a significant difference

in local recurrence rate (5 years) which has

dropped to 8.1% when chemotherapy is

associated [10,11].

2) Downstaging

Neoadjuvant chemoradiation therapy

(CRT) for distal rectal cancer has resulted in

significant tumor downstaging and

downsizing, including complete tumor

regression. By switching the tumor in a

lower stage, it is possible to achieve

resection of a locally non resecable tumor.

Downstaging after preoperative radiotherapy

is dependent on the fraction size, total dose

applied and the time interval between the

first dose of radiotherapy and the date of

surgery. Evans et al. [12] demonstrated

increased rectal cancer downstaging when

the interval between preoperative radiation

and surgery had been more than 8 weeks.

3) Sphincter saving surgery

According to different trials [3,9,13-

17], rectal tumor shrinkage after neoadjuvant

therapy (radio-chemotherapy) increase the

possibility of applying a surgical technique

to preserve the anal sphincter (low anterior

resection rather than abdominoperineal

resection) and an important effect on quality

of life. The chance of sphincter saving

surgery was increased also by reassessment

of the rule of the 5 cm or even 2 cm for

distal margin [18,19].

The Lyon R90-01 randomized trial

comparing a short versus a long interval

preoperative radiotherapy, demonstrated an

increase in tumor response with long interval

(sterilized operative specimen 15% versus

5%) and a trend toward more sphincter

saving surgery in low rectal cancer (41%

versus 22%) [20].

FRACTION SIZE AND DOSE

The recommended dose for long

schedule radiotherapy in rectal cancer is 50

Gy, which is conventionally fractionated in

1.8-2.0 Gy. A mathematical model is used to

calculate the biological equivalent dose

(BED) of various treatment schemes [21]:

BED = nd (1+d / (α/β) ) – γ/α (T-Tk)

where n = number of fractions, d = dose per

fraction in Grays; T = duration of

radiotherapy in days, Tk = time until

repopulation starts.

The sensitivity of tissue is represented

by α/β and, for the rectal tumor cells, is

considered to be 10 Gy. It is supposed that

repopulation with tumor cells starts after 7

days and that subsequent loss of efficiency

(γ/α) is 0.6 Gy/day. These calculations

explained the using of the fractionation

schedule 5x5 Gy with the highest biological

equivalent dose of rectal tumor cells.

FOCUS SITES FOR RADIO-

THERAPY IN RECTAL CANCER

An important part of the radiation

treatment planning is to establish the region

Target volume for radiation therapy in rectal cancer 317 Jurnalul de Chirurgie (Iaşi), 2013, Vol. 9, Nr. 4

of interest for the irradiation. In rectal

cancer, during the preoperative radiotherapy,

the small bowel is the most important organ

at risk, with adverse effects such as acute

radiation enteritis or late toxicity (e.g.

chronic diarrhea, bowel stricture, perforation

and hemorrhage) [22,23]. The development

of these reactions was highly correlated with

the dose and volume of small bowel

irradiation [24]. This risk can be reduced by

reducing the irradiated volume small bowel.

One of the methods for reduction in the

volume of small bowel irradiated is the

Intensity Modulated Radiation Therapy

(IMRT). According to this method, it is

possible to characterize the position and

motion of the small bowel, which is the

primary dose-limiting structure [25]. The

target volume can vary due to rectum and

bladder motion, depending on their state of

fullness.

Another important factor in defining

the area of interest for irradiation in rectal

cancer is the location of local recurrence.

Clinical investigations shows that the

frequently sites of loco-regional recurrence

can be classified into one of four categories:

1) low pelvis: below the top of the

acetabulum; 2) mid pelvis: from the top of

the acetabulum to the bottom of the

sacroiliac joint; 3) high pelvis: above the

bottom of the sacroiliac joint; 4) presacral:

within 2 cm anterior to the sacrum. [26]

The radiotherapy planning was

revolutionized by the ability to delineate

tumors and adjacent normal structures in

three dimensions using specialized CT and /

or MRI and planning software. Virtual

simulation, the most basic form of planning,

allows more accurate placement of radiation

beams than is possible using conventional

X-rays, where soft tissue structures are often

difficult to assess and normal tissues

difficult to protect.

The computed tomography (CT-

scans) is used to define a clinical target

volume (CTV), in order to be submitted to

external radiotherapy. This simulation of the

regions of interest is derived from the

Pinnacle planning system (Philips Radiation

Oncology Systems). This system allows the

user to visualize actual patient anatomy

based on the information provided by the 3D

data set. It also eliminates the need to

contour structures such as skin and bone to

visualize in 3D [27]. This planning system

performs the following:

- define the region of interest, which is

automatic isocenter placement;

- define beam sizes and orientations;

- shape the blocks with automatic

margins;

- dose grid resolution;

- treatment prescriptions;

- isodose normalization;

- dose volume histograms setup.

The images from the simulation help

the doctor to locate the tumor and better

identify the treatment area. This CTV is

performed in the prone position and vesical

repletion and contain the rectum and

perirectal tissues plus the regional

lymphatics (Fig. 1).

Fig. 1 Determining the clinical target volume for

neoadjuvant radiotherapy in rectal cancer

[Clinac Linear Accelerator 2100; 10 MV photons] (Regional Institute of Oncology Iaşi, Romania)

For middle and lower rectum tumor,

the CTV is accounted by the mesorectum.

The limits are represented beyond by the

sacro-recto-genito-pubic layers and inside by

the superior pelvirectal spaces. Backward,

the plan comes in contact with sacral

concavity and above with the anterior rectal

shell, which is represented by Denonvilliers

fascis in man and the recto-vagina fascis in


women. Upper, the limit of irradiation plan

is made by the S3 vertebrae. Below, the CTV

must stop at 1 cm under the anorectal

junction, corresponding to the anal sphincter.

For the tumors located in the upper

rectum, the irradiation area is defined as

follows: upper: the plane of 3 cm below the

inferior pole of the tumor; sideways: 3 cm

from the rectal wall anteriorly and on the

lateral sides; backward: 3 cm from the rectal

wall or in contact with sacral or vertebral

bone structures if this distance is less than 3

cm.

When the rectal tumor is locally

advanced, with regional invasion of

neighbor organs (sacrum, bladder, vagina,

uterus, prostate), the irradiated region should

include these areas and must exceed 5 mm

beyond the region.

The target irradiation volume should

include the corresponding lymphatic

drainage areas for the invaded organs: the

upper pelvirectal space, the ischio-rectals

fossa, the seminal vesicles and the prostate

for men and the posterior vagina wall for

women. For the lower rectal tumor, the

internal iliac lymph nodes should be

included in the CTV.

All these items are important in

determining a target volume to be submitted

to irradiation. Nuyttens et al. [25] showed

that CVT variations are unequal in all 3

planes. The authors recommend that the

target volume should be extended with 1 cm

above the tumor plane in order to create a

target volume that covers the anatomo-

clinical target volume. The acquisition of

detailed computerized tomography (CT)

imaging at the time of simulation, along with

three-dimensional (3D) treatment planning

software has been integrated with radiation

delivery hardware to create the modality

known as 3D conformal radiotherapy

(3DXRT).

CONCLUSION

Preoperative radiotherapy associated

with total mesorectal excision reduces the

risk of local recurrence in rectal cancer. The

radiotherapy planning was revolutionized by

the ability to delineate tumors and adjacent

normal structures in three dimensions using

specialized CT and / or MRI and planning

software. When the treatment volume

conforms to the shape of the tumor, the

relative toxicity of radiation on surrounding

normal tissues is reduced, allowing a higher

radiation dose to be delivered to the tumor.

The definition of the CTV which includes

both tumor and lymphatic drainage areas,

depending on tumor site, require a

simulation procedure that takes into account

multiple factors: tumor position, degree of

local invasion, movement of the rectum, the

fullness of neighbor organs, the position and

motion of the small bowel.

NOTE

Corresponding author is a PhD student

of University of Medicine and Pharmacy

“Gr.T. Popa”Iaşi. This paper is the result of

doctoral internship documentation of the

project “Doctoral fellowships for the

increase of competitiveness in the medical

and pharmaceutical field” of University of

Medicine and Pharmacy “Gr.T. Popa” Iaşi,

HRD / 88 / 1.5 / S / 58 965.

CONFLICT OF INTEREST

Authors have no conflict of interest to

declare.

REFERENCES

1. Ferlay J, Shin HR, Bray F, Forman D, Mathers

C, Parkin DM., GLOBOCAN 2008 v1.2,

Cancer Incidence and Mortality Worldwide:

IARC CancerBase No. 10. Lyon, France:

International Agency for Research on Cancer;

2010. [Available at: http://globocan.iarc.fr,

accessed on 26/mars/2012].

2. Ferlay J, Parkin DM, Steliarova-Foucher E.

Estimates of cancer incidence and mortality in

Europe in 2008. European Journal of Cancer.

2010; 46: 765-781.

3. Sauer R, Becker H, Hohenberger W, et al.

Preoperative versus postoperative chemo-

radiotherapy for rectal cancer. N Engl J Med.

2004; 351: 1731-1740.

4. Tepper JE, Cohen AM, Wood WC, Orlow EL,

Hedberg SE Postoperative radiation therapy of

rectal cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys

1987; 13(1): 5-10

Target volume for radiation therapy in rectal cancer 319 Jurnalul de Chirurgie (Iaşi), 2013, Vol. 9, Nr. 4

5. First Report of an MRC Working Party. A trial

of preoperative radiotherapy in the

management of operable rectal cancer. Br J

Surg.1982; 69(9): 513-519.

6. Boulis-Wassif S, Gerard A, Loygue J, Camelot

D, Buyse M, Duez N. Final results of a

randomized trial on the treatment of rectal

cancer with preoperative radiotherapy alone or

in combination with 5-fluorouracil, followed

by radical surgery. Trial of the

European Organization on Research and

Treatment of Cancer Gastrointestinal Tract

Cancer Cooperative Group. Cancer.1984;53

(9): 1811-1818

7. * * * Swedish Rectal Cancer Trial, Improved

survival with preoperative radiotherapy in

resectable rectal cancer. N Eng J Med. 1997;

336(14): 980-987.

8. Bujko K, Nowacki MP, Nasierowska-

Guttmejer A. et al. Sphincter preservation

following preoperative radiotherapy for rectal

cancer: report of a randomised trial comparing

short-term radiotherapy vs.conventionally

fractionated radiochemotherapy. Radiother

Oncol. 2004; 72(1): 15-24.

9. Kapiteijn E, Marijnen CA, Nagtegaal ID, et al.

Preoperative radiotherapy combined with total

mesorectal excision for resectable rectal

cancer. N Engl J Med. 2001; 345(9): 638-646.

10. Bosset JF, Collette L, Calais G, et al.

Chemotherapy with preoperative radiotherapy

in rectal cancer. N Engl J Med. 2006; 355:

1114-1123.

11. Peeters KC, Marijnen CA, Nagtegaal ID, et al.

The TME trial after a median follow-up of 6

years: increased local control but no survival

benefit in irradiated patients with

resectable rectal carcinoma. Ann Surg. 2007;

246: 693-701.

12. Evans J, Tait D, Swift I, et al. Timing of

surgery following preoperative therapy in

rectal cancer: the need for a prospective

randomized trial? Dis Colon Rectum. 2011;

54: 1251-1259.

13. Minsky BD. Adjuvant therapy for rectal

cancer - a good first step. N Engl J Med. 1997;

336: 1016-1017.

14. Valentini V, Glimelius B, Minsky BD, et al.

The multidisciplinary rectal cancer treatment:

main convergences, controversial aspects and

investigational areas which support the need

for an European Consensus. Radiother Oncol.

2005; 76: 241-250.

15. Francois Y, Nemoz CJ, Bauliex J, et al.

Influence of the interval between preoperative

radiation therapy and surgery on downstaging

and on the rate of sphincter-sparing surgery for

rectal cancer: the Lyon R90-01 randomized

trial. J Clin Oncol. 1999; 17: 2396-23402.

16. Bujko K, Nowacki MP, Nasierowska-Guttmejer

A, et al. Sphincter preservation following

preoperative radiotherapy for rectal cancer:

Report of randomised trial comparing short-

term radiotherapy vs conventionally

fractionated radiochemo-therapy. Radiother

Oncol. 2004; 72: 15-24.

17. Gerard JP, Chapet O, Nemoz C, et al. Improved

sphincter preservation in low rectal cancer with

high dose preoperative radiotherapy: the Lyon

R96-02 randomized trial. J Clin Oncol. 2004;

22: 2404-2409.

18. Bujko K, Rutkowski A, Chang G, Michalski W,

Chmielik E. Is the 1 cm rule of distal bowel

resection margin in rectal cancer based on

clinical evidence? A systematic review. Ann

Surg Oncol. 2012; 19: 801-808.

19. Rutkowski A, Nowacki MP, Chwalinski M, et

al. Acceptance of a 5 mm distal bowel resection

margin for rectal cancer: is it safe? Colorectal

Disease. 2011; 14: 71-78.

20. Francois Y, Nemoz C, Baulieux J, et al

Influence of the interval between preoperative

radiation therapy and surgery on downstaging

and on the rate of sphincter saving surgery for

rectal cancer: The Lyon R 90.01 randomized

trial. J Clin Oncol. 1999; 17: 2396-2402.

21. Fowler JF. The linear-quadratic formula and

progress in fractionated radiotherapy. Br J

Radiol. 1989; 62: 679-694.

22. Minsky B, Conti J, Huang Y, et al. Relationship

of acute gastrointestinal toxicity and the volume

of irradiated small bowel in patients receiving

combined modality therapy for rectal cancer. J

Clin Oncol. 1995; 13: 1409-1416.

23. Letschert J, Lebesque J, de Boer R, et al. Dose

volume correlation in radiation related late

small bowel complications: a clinical study.

Radiother Oncol. 1990; 18: 307-320.

24. Baglan KL, Robertson JM, Frazier RC, A CT-

based analysis of the relationship between acute

grade 3 small bowel toxicity and the volume of

small bowel irradiated in patients receiving

concurrent chemoradiotherapy for rectal cancer.

Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2000; 48 (s): 224.

25. Nuyttens JJ, Robertson JM, Di Y, Martinez AA.

The small bowel position during adjuvant

radiation therapy for rectal cancer. Int J Radiat

Oncol Biol Phys. 2000; 48(suppl. 3): 226.

26. Yu TK, Bhosale PR, Crane CH, et al. Patterns

of locoregional recurrence after surgery and

radiotherapy or chemoradiation for rectal

cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2008;

71(4): 1175-1180.

27. Bedford JL, Childs PJ, Nordmark Hansen V,

Mosleh-Shirazi MA, Verhaegen F, Warrington

AP. Commissioning and quality assurance of

the Pinnacle3 radiotherapy treatment planning

system for external beam photons. The British

Journal of Radiology. 2003; 76: 163-176.

ARTICOLE DE SINTEZĂ 321 Jurnalul de Chirurgie (Iaşi), 2013, Vol. 9, Nr. 4



Adresa de corespondenţă: Prof. Dr. Cristina Cijevschi Prelipcean

Institutul de Gastroenterologie şi Hepatologie Iaşi, Spitalul „Sf. Spiridon”, Iaşi

Bd. Independenţei nr.1, 700111, Iaşi, România

Tel. / Fax: 0040 (0) 232 26 75 00


TROMBOZA NON-NEOPLAZICĂ DE VENĂ PORTĂ DIN

CIROZA HEPATICĂ: DIAGNOSTIC ŞI TRATAMENT

ANTICOAGULANT

Cristina Cijevschi Prelipcean , Iulia Pintilie, Olivia Jigăreanu, Cătălina Mihai

1) Universitatea de Medicină şi Farmacie ,,Gr.T. Popa” Iaşi

Institutul de Gastroenterologie si Hepatologie, Spitalul „Sf. Spiridon” Iaşi

NON-MALIGNANT PORTAL VEIN THROMBOSIS IN LIVER CIRRHOSIS: DIAGNOSIS

AND ANTICOAGULANT TREATMENT (Abstract): It has been accepted that patients with

liver cirrhosis have a bleeding tendency related to the changes in the hemostatic system. However,

it has now been established that patients with cirrhosis are at risk for both bleeding and

thrombotic complications. These thrombotic complications include portal vein thrombosis, deep

vein thrombosis, coronary or cerebrovascular infarctions and pulmonary embolism. Portal vein

thrombosis (PVT) is frequently associated whith the advanced stages of liver cirrhosis. It has a

wide ranging clinical spectrum from being an asymptomatic state to a potentially life-threatening

situation. Development of PVT is often accompanied by complications, increased rate of

morbidity and mortality and may affect patient candidacy for liver transplant. With advances in

modern imaging techniques, PVT is being increasingly diagnosed. It is often difficult for the

clinicians to decide whether it is acute or chronic. No definitive evidence exists regarding the

treatment of acute portal vein thrombosis. Early anticoagulation with with low-molecular-weight

heparin results in a higher rate of recanalisation. Although anticoagulants seem to be the most

used treatment in the last few years, there is at present no consensus regarding the dose and

duration of treatment.

KEY WORDS: PORTAL VEIN THROMBOSIS; LIVER CIRRHOSIS; ANTICOAGULANT

TREATMENT

SHORT TITLE: Tromboza portală non-neoplazică Non-malignant protal vein thrombosis

HOW TO CITE: Cijevschi Prelipcean C, Pintilie I, Jigăreanu O, Mihai C. [Non-malignant portal vein thrombosis in liver cirrhosis: diagnosis and anticoagulant treatment] Jurnalul de chirurgie (Iaşi). 2013; 9(4): 321-324. DOI: 10.7438/1584-

9341-9-4-3.

INTRODUCERE

Placa turnantă a tulburărilor

hemostatice în ciroza hepatică este ficatul -

locul de sinteză atât pentru factorii

coagulării cât şi pentru inhibitorii lor - cu

excepţia factorului von Willebrand.

Hemostaza în ciroza hepatică este într-un

echilibru extrem de instabil între procesele

protrombotice şi cele antitrombotice, direct

proporţional cu gradul insuficienţei hepatice,

reprezentând o provocare permanentă pentru

medicul practician.

În mod “clasic” pacienţii cirotici erau

consideraţi protejaţi de tromboze datorită

statusului lor „autoanticoagulant”; date

recente au demonstrat însă că tromboza

venoasă poate apare în ciroza hepatică chiar

în condiţiile profilaxiei medicamentoase [1].

ETIOPATOGENIE

Hipercoagulabilitatea din ciroza

hepatică poate fi sintetic exprimată prin

triada Virchoff:

1) flux scăzut;

2) vasculopatie asociată statusului cronic

inflamator;

3) scădere a proteinelor anticoagulante:

C, S, antitrombină.

322 Cijevschi Prelipcean C. et al. Jurnalul de Chirurgie (Iaşi), 2013, Vol. 9, Nr. 4

Complicaţiile trombotice în ciroza

hepatică pot fi la nivel portal, mezenteric, pe

venele hepatice sau periferice, asociate sau

nu cu embolii pulmonare. Tromboza non-

neoplazică de venă portă (TVP) este o

afecţiune multifactorială complexă cu factori

favorizanţi multipli. Are o prevalentă între

0,6-26%, proporţional cu gradul severităţii

insuficienţei hepatice [2]. Astfel, dacă în

ciroza compensată prevalenţa este de 1%, în

cirozele pe lista de transplant variază între 8-

26% [3].

Pentru pacientul cirotic apariţia TVP

are semnificaţie negativă întrucât precipită:

hemoragia variceală, evoluţia mai severă a

cirozei şi, nu în ultimul rând, creşte riscul de

mortalitate posttransplant [4].

Factorii favorizanţi pentru TVP în

ciroza hepatică sunt [5-7]: sexul masculin,

chirurgia anterioară sau tratamentul

intervenţional al hipertensiunii portale,

sângerarea variceala anterioară, scăderea

numărului de trombocite, insuficienţa

hepatică severă. Mutaţia genei 20210GA a

protrombinei, a factorului V Leiden, creşte,

după ultimele studii, riscul de TVP dar

rezultatele sunt încă contradictorii [8].

Velocitatea fluxului portal venos este

invers proporţională cu scorul Child Plugh:

cu cât este mai mică cu atât insuficienţă

hepatică este mai severă. Astfel, dacă

velocitatea evaluată iniţial este sub 15 cm/s

incidenţa TVP este de 47,8%, comparativ cu

cei care au velocitate iniţială peste 15 cm/s,

care au incidenţa de TVP sub 2%. Mai mult,

velocitatea fluxului portal sub 10 cm/s este

considerată de unii cercetători ca factor de

risc independent de supravieţuire în ciroza

hepatică [2,7].

DIAGNOSTIC

Diagnosticul de tromboza recentă sau

„acută” non-neoplazică de venă portă este un

diagnostic dificil. Aprecierea vechimii

trombusului se poate susţine în două situaţii

[9]: 1) dacă pacientul a avut în urmă cu 60-

90 de zile explorare imagistica negativă

pentru diagnostic; 2) dacă pacientul cirotic

prezintă dureri în etajul abdominal superior,

febră, ascită instalată brusc, sângerare

variceală, deteriorare rapidă şi semnificativă

a rezervei funcţionale hepatice cuantificată

prin scorul Child Plugh.

Suspiciunea clinică şi echografică se

confirmă prin examinare ecografică şi Eco-

Doppler, angio-CT sau angio-RMN (Fig. 1,

2, 3, 4).

Fig. 1 Ecografie abdominală: tromboză portală

dezvoltată pe ficat cirotic; se remarcă trombusul

vizualizat în vena portă

Fig. 2 Eco-Doppler: tromboză portală dezvoltată pe

ficat cirotic

TRATAMENT

Tratamentul se face de obicei cu

heparină cu greutate moleculară mică

administrată în funcţie de greutatea

corporală: 0,5 mL x 2/zi la 50-60 kg, 0,6 mL

x 2/zi la 60-90 kg şi respectiv 0,9 mL x 2/zi

pe zi la peste 90 kg [10]. Se monitorizează

pacientul clinic, biochimic şi imagistic

(ecografie Doppler, angio CT, angio-RM).

Sunt puţine studii publicate în literatură cu

privire la frecvenţa, beneficiile şi efectele

Tromboza portală non neoplazică 323 Jurnalul de Chirurgie (Iaşi), 2013, Vol. 9, Nr. 4

adverse ale tratamentului anticoagulant în

TVP non-neoplazică.

Fig. 3 Examen CT, timp portal: tromboză venă portă

Fig. 4 Examen CT, timp portal: tromboză completă

de venă portă (1); se remarcă ascita importantă (2) şi

splenomegalia importantă (3)

În lipsa consensurilor şi a ghidurilor

aceste studii recomandă [9,14]:

- instituirea precoce a tratamentului,

ideal în primele 14 zile de la instalarea

TVP (în practica curentă este extrem

de dificil de stabilit vechimea

trombozei). Cu cât tratamentul se face

mai devreme, cu atât procentul de

recanalizare (completă sau parţială) a

sistemului port este mai crescut, rata

recanalizării fiind variabilă, între 33%

şi 45%. Aceste procente se pot

menţine şi chiar îmbunătăţi sub

tratament la 6 şi respectiv 12 luni.

- tratamentul odată instituit, cu răspuns

favorabil (recanalizare), necesită

menţinere indefinită în timp. Oprirea

anticoagularii aduce pacientul în

condiţiile fiziopatologice iniţiale care

au determinat tromboza. Studiul lui

Amitrano arată recurenţa trombozei, la

oprirea anticoagularii, într-un procent

de 27-38% [12].

- efectele adverse hepatice şi

extrahepatice ale anticoagularii sunt în

general minore, accentuate la cei la

care nu s-a obţinut recanalizarea. Un

factor predictiv cuantificat uşor este

numărul de trombocite, mai mic de

50.000 / mm3. Acesta este legat de

riscul de sângerare la nivelul tractului

digestiv inferior, extracţii dentare sau

sângerări genitale.

CONCLUZII

Se poate afirma că tratamentul

anticoagulant în TVP non-neoplazică din

ciroza hepatică este eficient, cu efecte

adverse minime. Recanalizarea se obţine în

aproximativ 50% din cazuri. Tratamentul se

menţine indefinit în timp datorită riscului

crescut de recurenţă.

Întrucât nu există ghiduri şi consensuri

internaţionale rămân în prezent extrem de

multe incertitudini:

- Stabilirea categoriilor de pacienţi cu

ciroză hepatică în afara celor de pe

lista de transplant care ar beneficia de

tratament anticoagulant;

- Profilaxia primară a TVP non-

neoplazică ar trebui făcută în toate

cirozele hepatice?

- Screeningul echografic pentru

diagnosticul precoce al TVP non-

neoplazice cu raport cost/beneficiu

favorabil la ce interval de timp ar fi

util (3 luni, 4 luni)?

- În cazul eşecului de obţinere a

recanalizarii se poate recomanda de

rutină şunt portosistemic transjugular

şi transplant?

Toate aceste incertitudini deschid noi

arii de cercetare pentru studii multicentrice

1

2

3

324 Cijevschi Prelipcean C. et al. Jurnalul de Chirurgie (Iaşi), 2013, Vol. 9, Nr. 4

şi multinaţionale care să răspundă

întrebărilor privind corecţia tulburărilor de

coagulare, influenţei coagulopatiei şi

trombocitopeniei asupra evoluţiei şi

prognosticului cirozei hepatice. Sunt

necesare ghiduri şi consensuri care să

standardizeze tratamentul tulburărilor

hemostazei în ciroza hepatică.

CONFLICT DE INTERESE

Autorii nu declară niciun conflict de

interese.

BIBLIOGRAFIE

1. Sogaard KK, Horwath Puho E, Granfack H, et

al. Risk of venous tromboembolism in patients

with liver disease. Am J Gastroenterol. 2009;

104: 96-101.

2. Zocco MA, DiStasio E, De Cristofaro R, et al.

Trombotic risk factors in patients with liver

cirrhosis: correlation with Meld scoring

system and portal vein thrombosis

development. J Hepatol. 2009; 51: 682-689.

3. Nonami T, Yokohama I, Iwatsuki S, Starzl TE.

The incidence of portal vein thrombosis at

liver transplantation. Hepathology. 1992; 16:

1995-1998.

4. Englesbe MJ, Kubus J, Muhammad W, et al.

Portal vein thrombosis and surrvival in

patients with cirrhosis. Liver Transplant. 2010;

16: 83-89.

5. Northup PG. Hipercoagulation in liver disease.

Clin Liver Disease. 2009; 13: 109-116.

6. Valla DC, Candat B. Portal vein thrombosis in

Adults: pathophysiology, pathogenesis and

management. J Hepatol. 2000; 32: 865-871.

7. Garcia Pagan JC, Valla DC, Portal vein

thrombosis: A predictable milestone in

cirrhosis? J Hepatol. 2009; 51: 631-634.

8. Walker AP. Portal vein thrombosis: what is

the role of genetics. Eur J Gastroenterol

Hepatol. 2005; 17: 705-707.

9. Delgado MG, Seijo S, Yepes I, et al. Efficacy

and safety of anticoagulation on patients with

cirrhosis and portal vein thrombosis. Clin

Gastroenterol Hepatol. 2012; 10(7): 776-783.

10. Wehster GJ, Buroughs AK, Riordan SM.

Review article: portal vein thrombosis - new

insights into aetiology and management.

Aliment Pharmacol Ther. 2005; 21(1): 1-9.

11. Francoz C, Belghiti J, Vilgrain V, et al.

Splanchnic vein thrombosis in candidates for

liver transplantation: usefulness of screening

and anticoagulation. Gut. 2005; 54(5): 691-

697.

12. Amitrano L, Guardascione MA, Menchise A,

et al. Safety and efficacy of anticoagulation

therapy with low molecular weight heparin for

portal vein thrombosis in patients with liver

cirrhosis. J Clin Gastroenterol. 2010; 44(6):

448-450.

13. Senzolo M. Algorithm for the management of

portal vein thrombosis (PVT) in patients with

cirrhosis: a prospective case control study.

Hepatol. 2010; 52: 903A.

14. Senzolo M, M Sartori T, Rossetto V, et al.

Prospective evaluation of anticoagulation and

transjugular intrahepatic portosystemic shunt

for the management of portal vein thrombosis

in cirrhosis. Liver Int. 2012; 32(6): 919-927.

ORIGINAL ARTICLE 325 Jurnalul de Chirurgie (Iaşi), 2013, Vol. 9, Nr. 4



Correspondence to: Bogdan Filip MD

First Surgical Oncology Unit, Regional Institute of Oncology Iaşi

General Henry Mathias Berthlot Street, No. 2-4, 700483, Iaşi, Romania

Phone: 0040 (0) 745 25 31 49


TRANSTHORACIC VERSUS TRANSHIATAL

ESOPHAGECTOMY:

COMPARATIVE STUDY REGARDING SURGICAL

APPROACH IN ESOPHAGEAL CANCER

B. Filip , I. Huţanu, I., Cristina Croitoru, Maria Gabriela Aniţei,

I. Radu, V. Scripcariu

University of Medicine and Pharmacy „Gr.T. Popa” Iaș i

First Surgical Oncology Unit, Regional Institute of Oncology Iaşi, Romania

TRANSTHORACIC VERSUS TRANSHIATAL ESOPHAGECTOMY: COMPARATIVE

STUDY REGARDING SURGICAL APPROACH IN ESOPHAGEAL CANCER (Abstract):

BACKGROUND: Surgical resection can offer the best curative treatment for oesophageal cancer

but is associated with high postoperative morbidity rates. Most common surgical approaches are

transthoracic (TT) and transhiatal (TH) techniques. Transhiatal approach has the advantage of

reducing the pulmonary morbidity in patients with impaired pulmonary function. AIM: The aim

of this study is to compare the TT and TH approach, in terms of preoperative assessment and

short term outcomes. MATERIALS AND METHODS: We performed an observational study on a

prospective collected database which included all the patients diagnosed with oesophageal cancer

in which surgery was performed. A detailed assessment of comorbidities was performed using

several scales: Charlson and age adjusted Charlson score, physiological score of POSSUM.

Postoperative complications were graded according to the Dindo-Clavien classification.

RESULTS: During a 9 years period surgery was performed in 50 cases, 33 by TT approach and

17 by TH approach respectively. The mean age was 58.7 ± 2.21 years old (95% CI 56.3-61.2).

Patients in the TH group had a higher Charlson score (3 vs 2, P = 0.01), age adjusted Charlson

score (5 vs 4, P = 0.03) and physiological score (17 vs 15, P = 0.04). TT techniques were mainly

used for middle oesophageal cancers (69.7%) and TH for lower oesophageal tumors (82.4%). The

overall operative morbidity was 60% with no difference between the two groups even for minor

and major complications. Pulmonary complications occurred in 23 cases (46%), cardiac

complications in 5 cases (10%), anastomotic leakage in 6 cases (12%) and recurrent nerve

paralysis in 6 cases (12%). Multivariate analysis showed that age adjusted Charlson score

(OR = 2.77; 95%CI 1.114-6.9236) and physiological score (OR = 1.7601; 95% CI 1.2067-2.5674)

were predictors for complications. CONCLUSION: In our study mortality and morbidity showed

no statistical difference in relation to the surgical approach. An accurate preoperative assessment

and tailoring an adequate surgical approach can limit the percentage of postoperative

complications.

KEY WORDS: ESOPHAGUS; ESOPHAGEAL CANCER; SURGICAL TREATMENT;

TRANSTHORACIC APPROACH; TRANSHIATAL APPROACH

SHORT TITLE: Transthoracic versus transhiatal esophagectomy

HOW TO CITE: Filip B, Huţanu I, Croitoru C, Aniţei MG, Radu I, Scripcariu V. [Transthoracic versus transhiatal esophagectomy: comparative study regarding surgical approach in esophageal cancer] Jurnalul de chirurgie (Iaşi). 2013;

9(4): 325-333. DOI: 10.7438/1584-9341-9-4-4.

BACKGROUND

Esophageal cancer is the seventh

cancer related deaths with 482,300 new

cases per year [1] and usually occurs as

either squamous cell carcinoma usually in

the middle and upper part of the

mediastinum or adenocarcinoma in the lower

third and the gastroesophageal junction.

326 Filip B. et al. Jurnalul de Chirurgie (Iaşi), 2013, Vol. 9, Nr. 4

There has been a shift in the incidence of the

histological subtypes of oesophageal cancer

with the incidence of adenocarcinoma rising

in the past 3 decades. The greatest recent

changes in the management of oesophageal

cancer are related to the treatment and

surveillance of Barrett esophagitis and

management of early stages oesophageal

cancers. For locally advanced tumors

surgery alone provides poor prognosis [2]

and in these cases induction therapy is often

used with the aim of increasing the R0

resections rate, treatment of micrometastasis

and improvement of survival. Surgical

resection provides the best survival

advantage for early stages and in tumors

with good response after neoadjuvant

treatment. The type of surgical approach

varies depending on surgeon and

institutional preference; the two most

utilised techniques are the transthoracic with

cervical or mediastinal anastomosis and

transhiatal techniques. The reference and

most cited largest randomised trial

comparing the two surgical approaches

included 220 patients with adenocarcinoma

who were assigned to either transhiatal

resection or Ivor Lewis technique [3,4]. The

transhiatal group had shorter hospitalisation

(19 vs 15 days), less blood loss and less

overall morbidity (57 vs 27%, P < 0.001). In

the other group more lymph nodes were

resected (31 vs 16, P < 0.001) with no

difference in terms of R0 resection rate,

postoperative mortality (4 vs 2%, P = 0.4)

and survival. The overall morbidity rate after

esophagectomy ranges between 50 to 60%

[5,6], the most common being the

cardiopulmonary complications.

The aim of our study was to compare

the two major approaches for

oesophagectomy in a group of patients

operated for oesophageal cancer in terms of

preoperative assessment and early surgical

outcome.

MATERIAL AND METHOD

We performed an observational study

analysing all the patients who underwent

esophageal resections for oesophageal

cancer, from January 2004 until March

2013. Tumors of the cervical oesophagus as

well as subcardial tumors (Siewert III type)

were excluded from this analysis.

Preoperative workout consisted in

medical history and examination, functional

evaluation, barium contrast esophagogram,

endoscopy with biopsy, thorax and

abdominal CT scan, abdominal ultrasound.

Functional status was assessed by means of

routine blood tests, electrocardiogram and

pulmonary function tests. Second line

investigations such as: cardiac ultrasound

and cardiopulmonary stress tests were

performed when necessary.

After initial diagnosis and staging,

patients with locally advanced tumors were

submitted to a neoadjuvant protocol

according to the functional status.

Comorbidities have been quantified

accordingly to the Charlson comorbidity

scale [7] and age adjusted Charlson

comorbidity scale [8] and included:

hypertension (systolic blood pressure higher

than 140 and/or diastolic pressure higher

than 90); cardiac dysfunction (history of

ischemic heart disease, unstable angina,

cardiac failure, atrial fibrillation), pulmonary

dysfunction (FEV1 < 70% of predicted

values and / or vital capacity < 80%),

vascular dysfunction (history of abdominal

aortic aneurism, vascular bypass, carotid

stenosis), neurological dysfunction (history

of cerebrovascular accident or transitory

ischemic attack, epilepsy or Parkinson), liver

cirrhosis, chronic renal failure, diabetes

mellitus on treatment. In order to have a

more accurate information regarding

functional status of the patients we

calculated the physiological score of the

POSSUM (Physiological and Operative

Severity Score for the enUmeration of

Mortality and morbidity) based on the

original description and codification of each

component [9].

The POSSUM score was developed to

allow risk-adjusted prediction of

postoperative mortality and morbidity in

surgery according to the physiological

condition of the patients, severity of surgery,

Transthoracic vs transhiatal esophagectomy 327 Jurnalul de Chirurgie (Iaşi), 2013, Vol. 9, Nr. 4

age and general health and consists of a

physiological part (12 factors with 4 grades

score) and an operative part (6 factors with 4

grades).

Surgical procedures:

Transhiatal approach

The patient was placed in the supine

position with the head turned toward the

right and the neck extended. After

laparotomy, the stomach was mobilised by

dividing the gastrocolic ligament while

preserving the right gastroepiploic vessels.

The short gastric vessels were divided.

The esophagogastric junction was freed from

the hiatus; the lesser omentum and the

gastrohepatic ligament were divided. The

left gastric artery was ligated and divided

with celiac lymph nodes dissected. The

oesophagus was dissected under direct

vision through the widened hiatus of the

diaphragm up to the inferior pulmonary vein.

A left cervical incision is made along

the anterior border of the left sterno-cleido-

mastoid muscle and dissection is carried out

along the prevertebral space. When the

cervical oesophagus was found, blunt

dissection was performed down to the level

of the thoracic outlet; blunt dissection was

carried out along the oesophagus until the

entire organ was mobilized. Several

centimetres of oesophagus were gently

pulled up into the cervical region and then

transected.

The distal stump was carefully closed

and the stomach and oesophagus were then

removed through the diaphragmatic hiatus.

After Kocher’s manoeuvre and pyloroplasty,

the oesophagus, cardia, and an area along the

lesser curvature were resected and the stump

was closed using a linear stapler or a running

suture.

The stomach graft was delivered to the

neck wound through the posterior

mediastinal route by gentle traction using a

silicone drain attached to the proximal part

of the gastric tube and a hand sewn

anastomosis was performed.

Transthoracic approach

Based on a surgeon’s preference, when

a triple approach was chosen, a right

thoracotomy is performed as an initial step

of the procedure and included removal of the

azygous arch, low paratracheal, subcarinal,

paraesophageal and parahiatal nodes in

continuity with the resected esophagus. For

tumors of the middle part of the thoracic

oesophagus, the right reccurential lymph

nodes were removed. The pleural cavity was

drained and the chest wall was closed.

Afterwards, the patient was placed in a

supine position, in the same manner as for

the transhiatal approach. The cervical and

abdominal part of the intervention was

similar to the transhiatal technique described

above. This represents a modified McKeown

technique; we prefer to perform thoracotomy

as the first step to allow a better assessment

of resectability in order to avoid potential

unresectable locally advanced tumors. The

stomach graft is pulled to the neck incision

in similar fashion as in the transhiatal

technique.

When the Ivor-Lewis technique is

performed, the initial step was a median

laparotomy with gastric mobilisation with

preservation of the right gastric and

gastroepiploic vessels and resection of the

upper third of the stomach. After the

abdominal stage, a right posterolateral

thoracotomy is done allowing resection of

the oesophagus and mediastinal

lymphadenectomy. The intrathoracic

anastomosis is performed manually.

In all patients a pyloroplasty and a

jejunostomy feeding tube inserted at the end

of surgery in order to provide accurate

nutrition in the early postoperative period

were performed. In patients with previous

gastric surgery a colic interposition was

preferred.

Pathologic examination was recorded

in all patients and tumors were classified

using the UICC TNM 7th classification.

Postoperatively, patients were

transferred to the intensive care unit and

extubated when they were hemodinamically


and respiratory stable; jejunostomy feeding

was administered in the first postoperative

day, swallow X-ray studies were performed

on the 7th postoperative day to assess the

anastomosis and gastric tube passage and a

liquid diet was initiated when there were no

signs of leakage. Postoperative

complications in any of the patients

undergoing either of the two approaches

were noted. Postoperative morbidity and

mortality were defined as any complication

or death which occurred within 30 days after

surgery.

Complications were graded according

to the Dindo Clavien classification [10]

based on the therapeutic consequences.

Grade I and II were considered minor

complications and grade III and IV as major

complications, grade V complications was

considered any major complications leading

to the death of the patient.

Based on these considerations, patients

were divided in two groups: patients who

underwent transhiatal approach (TH group)

and respectively, patients who underwent

transthoracic approach (TT group).

Statistical analysis

Statistical analysis was performed

using MedCalc v 9.2.0.1. Medians and

interquartile ranges at the 25th and 75th

percentile were calculated and subsequently

depicted when relevant. Mann-Whiney U

tests and Chi-square testes were used when

appropriate. Significance was set at

P < 0.05.

RESULTS

Between January 2004 and March

2013, fifty consecutive patients diagnosed

with oesophageal cancer underwent surgical

resections.

Table I Baseline characteristics

TH (n = 17) TT (n = 33) Total (n = 50) P-

value

Age 60±1.48 (51.6-67.68) 57±2.17 (54-62) 58.7±2.21 (56.3-61.2) 0.53

Charlson score (CS) 3 (2-4) 2 (2-3) 3 (2-4) 0.01

Age adjusted CS 5 (3.75-6.25) 4 (3-5) 4 (2-7) 0.03

POSSUM 17 (15.75-18.25) 15 (14-17.25) 16 (15.23-16.64) 0.04

Cardiac 7 (41.2%) 8 (24.2%) 15 (30%)

Pulmonary 9 (52.9%) 10 (30.3%) 19 (38%) 0.13

Renal 1 (5.9%) 0 1 (2%) -

Diabetes 4 (23.5%) 1 (3%) 5 (10%) 0.04

Liver disease 4 (23.5%) 1 (3%) 5 (10%) 0.04

ASA score

2

3

8 (47%)

9 (53%)

26 (78.8)

7 (21.2%)

34 (68%)

16 (32%)

0.02

Radiotherapy 2 (11.7%) 4 (12.1%) 6 (12%)

Chemotherapy 2 (11.7%)) 8 (24.2%) 10 (20%) 0.46

Radio-chemotherapy 2 (11.7%) 6 (18.2%) 8 (16%) 0.69

Hemoglobin 12±1.46 (10.86-13.46) 11.3±0.9 (10.84-12.26) 11.89±0.44 (11.4-12.4) 0.16

White Blood Cells 8044±548 (6484-9419) 8640±444 (7417-9944) 8440±456 (7743-9136) 0.36

Patients’ characteristics are

summarised in Table I. There were no

significant differences between the groups in

terms of age. All of the patients were

considered on preoperative assessment by

the anaesthesiologist of being ASA 2 or 3.

All scores which included a thoroughly

assessment of the physiological status or of

the co-existing comorbidities were

statistically significant between the two

subgroups of patients. Patients in which

thoracotomy was performed had a better


Charlson score (P = 0.01), age adjusted

Charlson score (P = 0.03) and a better

physiological score of POSSUM (P = 0.04).

In terms of pre-existing conditions patients

in which thoracotomy was performed had a

lower incidence of cardiac, pulmonary, liver

diseases and diabetes.

There was no difference in terms of

neoadjuvant treatment, although there was a

tendency for performing the induction

therapy on the patients from the last 5 years

included in the study.

The pathological characteristics of all

the patients are summarised in Table II. In

the vast majority of cases the tumor was

localised in the middle and lower part of the

esophagus, tumors considered Siewert I and

II were encountered in 14% of all cases

(n = 7). There were differences in terms of

surgical approach based on tumor site: the

transthoracic approach was more frequent

used for tumors located in the middle third

of the oesophagus and the transthoracic

approach, for tumors located in the lower

part of the oesophagus. The predominant

histology (72%, n = 36) was squamous cell

carcinoma. As a rule, tubulised stomach was

used for reconstruction, in 6 cases it was

used colon interposition graft due to the

previous gastric surgery. In 44 cases

anastomosis was performed in the neck, the

remaining 6 cases being intrathoracic

anastomosis, all of the cases were hand sewn

anastomosis. Final pathological staging

showed a predominance of the locally

advanced tumors (stage III, 52%, n = 26),

with no difference in terms of surgical

approach. The patients were usually

transferred intubated in the Intensive Care

Unit and were extubated the next day.

Postoperative morbidity occurred in

60% of the cases (n = 30) and was mostly

represented by cardiac and pulmonary

complications (Table III). Eighteen patients

developed minor complications according to

Dindo-Clavien classification and 15

developed major complications. There were

no differences in terms of overall, minor or

major complications between the two

subgroups of patients. Postoperative

mortality rate was 10%, with no difference

based on surgical approach. In these cases

death was due to the: sepsis secondary to

anastomotic leakage, bilateral broncho-

pneumonia, massive myocardial infarction,

stroke and severe pancreatitis. Mean hospital

stay was 14±1.06 days and ICU stay 6±0.55

days with no difference between surgical

approaches. Multivariate analysis as seen in

Table IV showed that age adjusted Charlson

score and physiologic score of POSSUM

were independent prognostic factors

affecting postoperative complications.

Table II Tumor and reconstruction characteristics

TH (n = 17) TT (n = 33) Total (n = 50) P-value

Tumor site

Thoracic esophagus 3 (17.6%) 23 (69.7%) 26 (52%) 0.0007

Inferior esophagus 14 (82.4%) 10 (30.3%) 24 (48%)

Histology

SCC 10 (58.8%) 26 (78.8%) 36 (72%) 0.18

ADK 7 (41.2%) 7 (21.2%) 14 (28%)

Stage

1 4 (23.5%) 3 (9%) 7 (14%)

0.67 2 4 (23.5%) 13 (39.5%) 17 (34%)

3 9 (53%) 17 (51.5%) 26 (52%)

Reconstruction

Gastric graft 15 (88.2%) 29 (87.9%) 44 (88%) 0.85

Colon interposition 2 (11.8%) 4 (12.1%) 6 (12%)

SCC squamous cell carcinoma; ADK adenocarcinoma


DISCUSSION

Despite the recent shift in management

of oesophageal cancer to perform

neoadjuvant chemo-radiotherapy, surgical

resection remains the most important part of

multimodal treatment for early stages and

locally advanced disease [11]. The best

surgical approach, in terms of outcomes and

quality of lymphadenectomy is still a subject

of debate. Although the minimally invasive

techniques recently developed are used, the

traditional surgical approaches are still the

most used in surgical practice.

Several variables as comorbidities,

tumoral stage, surgical technique (especially

the type of approach) and surgeon and

hospital experience should be considered

when an audit of operative outcomes is

performed.

A multicentre study regarding the

preferred surgical techniques in oesophageal

cancer [12] showed that the most common

approaches are the transhiatal (35-44%) and

Ivor Lewis (36-50%) with variability

regarding the site of the tumor. In a small

number of cases “en bloc” resection (3.9-

6.5%) and the three fields lymphadenectomy

(13% for proximal tumors and 1.3% for

gastroesophageal junction tumors) were

preferred.

Table III Outcomes after surgery

TH (n = 17) TT (n = 33) Total (n = 50) P-value

Overall morbidity 10 (58.8%) 20 (60.6%) 30 (60%) 0.99

Pulmonary 8 (47%) 15 (45.4%) 23 (46%) 0.99

Cardiac 1 (5.9%) 4 (12.1%) 5 (10%) 0.64

Fistula 2 (11.8%) 4 (12.1%) 6 (12%) 0.99

Haemorrhage 2 (11.8%) 3 (9.1%) 5 (10%) 0.99

Neurologic 1 (5.9%) 1 (3%) 2 (4%) 0.99

Hepatic failure - 1 (3%) 1 (2%) -

Sepsis 2 (11.8%) 8 (24.2%) 10 (20%) 0.46

Recurrent palsy 5 (29.4%) 2 (6%) 6 (12%) 0.037

Minor complications 6 (35.2%) 12 (36.3%) 18 (36%) 0.95

Major complications 4 (23.5%) 11 (33.3%) 15 (30%) 0.53

Mortality 1 (5.9%) 4 (12.1%) 5 (10%) 0.64

ICU stay 6±1.15 (4.6-8.8) 6±0.62 (5-7) 6±0.55 (5-7) 0.70

Hospital stay 14±1.58 (10.6-20.2) 14±1.29 (12-17.4) 14±1.06 (12-16) 0.81

Table IV Multivariate analysis for postoperative complications

Variable Odds Ratio (OR) 95% CI P-value

Age adjusted Charlson score 2.7772 1.1140 - 6.9236 0.028

Charlson score 0.3491 0.0865 - 1.4090 0.139

ASA 1.7347 0.2202 - 13.6674 0.60

Physiologic score POSSUM 1.7601 1.2067 - 2.5674 0.0033

Thoracotomy 1.2469 1.2067 - 2.5674 0.80

Tumor site 0.6258 0.1284 - 3.0504 0.5619

Te prognostic scores based on general

evaluation of the patient (ASA score) and on

the overall comorbidities (POSSUM,

Charlson and age adjusted Charlson scores)

were significantly different in the two

groups of patients (Table I). This is probably

explained by the selection of patients

suitable for a transthoracic resection;


basically, the thoracotomy was not

performed in a patient with an impaired

cardiac and pulmonary function and this was

directly reflected in the scores for functional

assessment.

Age did not differ in the two groups,

result which is concurent with literature data

[13]. Comorbidities and overall functional

capacity are more likely to affect

perioperative morbidity more than age alone

[14]. Patients with poor pulmonary status

(forced vital capacity of less than 80% and

forced expiratory volume in one second less

than 70% of predicted value) have been

associated with higher risk for pulmonary

complications [15].

In our series patients suffering from an

impaired pulmonary function were not

considerate suitable for thoracotomy, and a

transhiatal approach was used.

Other organ dysfunction can increase

the risk of postoperative morbidity and

mortality.

Liver cirrhosis can be a

contraindication for surgery in some centres

although Child A cirrhotic patient can

undergo esophagectomy with acceptable

mortality and morbidity [16]. All the patients

in our series with a preoperative impaired

liver function developped a major

complication and death occurred in two

cases, no matter the type of surgical

approach.

Based on the results of a meta-

analysis, the mortality rate after

esophagectomy varies from 0 to 22%

depending on the selection of the patients,

experience of surgical team and the level of

postoperative care [17]. Low volume centres

(less than 5 cases per year) had a median of

18% mortality and high-volume centres

(more than 20 cases per year) a median 4.9%

mortality. We had a 10% mortality rate by

performing 5 to 6 oesophagectomies per

year.

Pulmonary complications are the most

frequent complication after esophagectomy

and have been the leading cause of two-

thirds of postoperative mortality [18]. In a

10 year review of 1,777 oesophagectomies it

was reported a 49.5% rate of complications

of which pneumonia represented 21.4%,

respiratory failure which required

reintubation in 16.2% [5]. The choice of

approach may also have a direct impact on

respiratory complications. In a randomised

study of 220 patients to a transthoracic

versus a transhiatal approach for mid to

distal oesophageal cancer, the comparison

revealed a significantly higher rate of

pulmonary complications in the

transthoracic group (57% vs 27%,

P < 0.001), but with the same 5-year

survival [3].

In our study we noted similar rates of

pulomary complications. Given the study

type (observational) we cannot conclude that

both surgical approaches are similar in term

of pulmonary morbidity rate. However we

can conclude that a tailoring surgical

approach can decrease the pulomonary

complications.

Cardiovascular complications after

esophagectomy includes a large group of

events, in which atrial fibrillation remains

the most common, with reported rates from

11.5% until 22% [6,19]. It is very important

to prevent this type of complication because

of the concern that conduit perfusion can be

altered in the periods of relative hypotension

precipitated by atrial fibrillation. In our

series we encountered atrial fibrillation as a

direct effect of another major complication,

such as sepsis following anastomotic leak.

Recurrent nerve injury occurs during

dissection of the cervical oesophagus and it

is associated with the site of the

anastomosis. The results of a meta-analysis

[20] showed that the cervical anastomosis

increases this risk (OR = 7.14; 95%CI: 1.75-

29.14; P = 0.006). In our series we found to

have significantly higher rates of recurrent

nerve injury following the transhiatal

approach, although the major part of the

anastomosis was performed in the cervical

region.

One of the most challenging steps of

the esophagectomy is the preservation of an

accurate perfusion at the site of the

anastomosis; compromised conduit


perfusion can lead to a reduced blood flow

with an impaired healing and a high risk for

fistula [21]. This is important when

performing a cervical anastomosis that

requires a longer gastric conduit with a high

risk of diminished blood flow. The

anastomotic leakage rates are reported in the

literature from 10.9% to 16% [3,6,22,23]. A

large study [24] reported a 2% rate of gastric

tip necrosis that required reintervention. The

endoscopic evaluation of oesophageal

replacement revealed gastric conduit

ischemia in 9.2% of patients [23]. The

thoracic anastomosis requires a shorter

conduit length and less tension which are the

key elements for a lower leak rate. The

disadvantages of this site of the anastomosis

are the opening of thoracic cavity and the

possible consequences of an intrathoracic

fistula. Although in our series there were no

differences in terms of surgical approach we

encountered only one fistula by performing

an intrathoracic anastomosis, all the others

were cervical site fistulas after either

transhiatal or McKeown techniques. So, the

choice of anastomotic location remains

surgeon dependent based on personal

experience and awareness of outcomes.

Our study has several drawbacks. The

first one is that represents a small number of

patients and this can limit the accuracy of

the results. This is the direct result of

relatively low percentage of patients suitable

for surgery in Romania; many of the newly

diagnosed cases are locally advanced or

metastatic lesions in a patient with severe

comorbid conditions. The second major

drawback is the heterogeneous cohort of

patients, we had a relatively long inclusion

period and this induced a bias in the

appliance of multimodal treatment,

perioperative management in terms of early

extubation, fluid restriction management,

pain management and respiratory

rehabilitation. Also, the management of

postoperative complications was relatively

different during the inclusion period, with a

higher clinical suspicion toward the

occurrence of a complication after even a

minor change in the postoperative course of

a patient.

CONCLUSIONS

Surgery is still the standard of care and

the best way to cure or palliate patients with

oesophageal cancer. Significant

improvement in oncologic staging and

functional preoperative evaluation has led to

better patient selection and better outcomes.

Despite these improvements, esophagectomy

is still associated with high morbidity and

mortality risks. In order to minimalize the

surgical trauma to the patient a various

surgical approaches are used to treat

patients. The surgeon should put in balance

the oncologic principles of surgery

(complete removal of the tumor with

negative longitudinal and circumferential

margins and adequate lymph node removal)

and the risks of a specific surgical approach.

The best way to reduce the surgical impact is

to personalise the surgical approach to

patient and tumor characteristics.

CONFLICT OF INTERESTS

None to declare.

REFERENCES

1. Jemal A, Bray F, Center MM, Ferlay J, et al.

Global cancer statistics. CA: a cancer journal

for clinicians. 2011;61(2): 69-90.

2. Malthaner RA, Wong RK, Rumble RB, et al.

Neoadjuvant or adjuvant therapy for resectable

esophageal cancer: a systematic review and

meta-analysis. BMC Med. 2004; 2: 35.

3. Hulscher JB, van Sandick JW, de Boer AG, et

al. Extended transthoracic resection compared

with limited transhiatal resection for

adenocarcinoma of the esophagus. N Engl J

Med. 2002; 347(21): 1662-1669.

4. Omloo JM, Lagarde SM, Hulscher JB, et al.

Extended transthoracic resection compared

with limited transhiatal resection for

adenocarcinoma of the mid/distal esophagus:

five-year survival of a randomized clinical

trial. Ann Surg. 2007; 246(6): 992-1000.

5. Bailey SH, Bull DA, Harpole DH, et al.

Outcomes after esophagectomy: a ten-year

prospective cohort. Ann Thorac Surg. 2003;

75(1): 217-222.


6. Seely AJ, Ivanovic J, Threader J, et al.

Systematic classification of morbidity and

mortality after thoracic surgery. Ann Thorac

Surg. 2010; 90(3): 936-942.

7. Charlson ME, Pompei P, Ales KL, et al. A

new method of classifying prognostic

comorbidity in longitudinal studies:

development and validation. J Chronic Dis.

1987; 40(5): 373-383.

8. Charlson M, Szatrowski TP, Peterson J, et al.

Validation of a combined comorbidity index. J

Clin Epidemiol. 1994; 47(11): 1245-1251.

9. Copeland GP, Jones D, Walters M. POSSUM:

a scoring system for surgical audit. Br J Surg.

1991; 78(3): 355-360.

10. Dindo D, Demartines N, Clavien PA.

Classification of surgical complications: a new

proposal with evaluation in a cohort of 6336

patients and results of a survey. Ann Surg.

2004; 240(2): 205-213.

11. DeMeester SR. Adenocarcinoma of the

esophagus and cardia: a review of the disease

and its treatment. Ann Surg Oncol. 2006;

13(1): 12-30.

12. Enestvedt CK, Perry KA, Kim C, et al. Trends

in the management of esophageal carcinoma

based on provider volume: treatment practices

of 618 esophageal surgeons. Dis Esophagus.

2010; 23(2): 136-144.

13. Internullo E, Moons J, Nafteux P, et al.

Outcome after esophagectomy for cancer of

the esophagus and GEJ in patients aged over

75 years. Eur J Cardiothorac Surg. 2008;

33(6): 1096-10104.

14. Markar SR, Karthikesalingam A, Thrumurthy

S, et al. Systematic review and pooled analysis

assessing the association between elderly age

and outcome following surgical resection of

esophageal malignancy. Dis Esophagus. 2013;

26(3): 250-262.

15. Kuwano H, Sumiyoshi K, Sonoda K, et al.

Relationship between preoperative assessment

of organ function and postoperative morbidity

in patients with oesophageal cancer. Eur J

Surg. 1998; 164(8): 581-586.

16. Lu MS, Liu YH, Wu YC, et al. Is it safe to

perform esophagectomy in esophageal cancer

patients combined with liver cirrhosis?

Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2005; 4(5):

423-425.

17. Metzger R, Bollschweiler E, Vallbohmer D, et

al. High volume centers for esophagectomy:

what is the number needed to achieve low

postoperative mortality? Dis Esophagus. 2004;

17(4): 310-314.

18. Atkins BZ, Shah AS, Hutcheson KA, et al.

Reducing hospital morbidity and mortality

following esophagectomy. Ann Thorac Surg.

2004; 78(4): 1170-1176.

19. Murthy SC, Law S, Whooley BP, et al. Atrial

fibrillation after esophagectomy is a marker

for postoperative morbidity and mortality. J

Thorac Cardiovasc Surg. 2003; 126(4): 1162-

1167.

20. Biere SS, Maas KW, Cuesta MA, et al.

Cervical or thoracic anastomosis after

esophagectomy for cancer: a systematic

review and meta-analysis. Dig Surg. 2011;

28(1): 29-35.

21. Boyle NH, Pearce A, Hunter D, et al.

Intraoperative scanning laser Doppler

flowmetry in the assessment of gastric tube

perfusion during esophageal resection. J Am

Coll Surg. 1999; 188(5): 498-502.

22. Orringer MB, Marshall B, Chang AC, et al.

Two thousand transhiatal esophagectomies:

changing trends, lessons learned. Ann Surg.

2007; 246(3): 363-372.

23. Briel JW, Tamhankar AP, Hagen JA, et al.

Prevalence and risk factors for ischemia, leak,

and stricture of esophageal anastomosis:

gastric pull-up versus colon interposition. J

Am Coll Surg. 2004; 198(4): 536-541.

24. Urschel JD, Urschel DM, Miller JD, et al. A

meta-analysis of randomized controlled trials

of route of reconstruction after esophagectomy

for cancer. Am J Surg. 2001; 182(5): 470-475.

CASE REPORT 335 Jurnalul de Chirurgie (Iaşi), 2013, Vol. 9, Nr. 4



Correspondence to: Shantanu Kumar Sahu, MS, FAIS, FMAS, FIAGES; Associate Professor

Department of General Surgery, Himalayan Institute of Medical Sciences

Swami Ram Nagar Post - Doiwala Dehradun Uttarakhand, India, Pin 248140

Phone: 0091 (0) 9412 93 38 68

Fax: 0091 (0) 1352 47 13 17


LIFE THREATENING BLEEDING FROM A

GASTROINTESTINAL STROMAL TUMOUR:

A CASE REPORT

J. Ray1, S.K. Sahu1 , S. Kumar1, V.K. Dhingra2, V. Asthana3,

S. Negi1, U. Sharma1

1) Department of General Surgery

2) Department of Nuclear Medicine

3) Department of Anaesthesiology

Himalayan Institute of Medical Sciences,

Himalayan Institute Hospital Trust (HIHT) University, Swami Ram Nagar, Dehradun, India

LIFE THREATENING BLEEDING FROM A GASTROINTESTINAL STROMAL TUMOUR:

A CASE REPORT (Abstract): Gastrointestinal stromal tumours (GIST) are rare tumours of the

gastrointestinal tract. They can cause massive gastrointestinal haemorrhage as illustrated in our

case. Our patient was admitted to the emergency in shock due to massive haematochezia. The

patient was revived with multiple transfusions and crystalloids. 99m-Tc labeled Red Blood Cells

(RBC) scan showed bleeding from right upper quadrant of abdomen. Laparotomy revealed a

tumour in jejunum which was resected and proved to be GIST by immunohistochemistry. The

patient improved dramatically after surgery and his haemoglobin level stabilized at 10g/dL.

Repeat RBC scan revealed that there was no bleeding. The postoperative recovery was

uneventful. CONCLUSION: GISTs are rare but clinical important tumours. As in our case they

can cause life threatening bleeding. Intensive care to stabilize the patient and modern diagnostic

methods like RBC scan has proved invaluable. Segmental enterectomy has been the definitive

treatment the tumour and the gastrointestinal haemorrhage.

KEY WORDS: GIST; STROMAL TUMOUR; UPPER DIGESTIVE BLEEDING;

ENTERECTOMY; SHORT TITLE: Life threatening bleeding from a GIST

HOW TO CITE: Ray J, Sahu SK, Kumar S, Dhingra VK, Asthana V, Negi S, Sharma U. Life threatening bleeding from a gastrointestinal stromal tumour: a case report. Jurnalul de chirurgie (Iaşi). 2013; 9(4): 335-338.

DOI: 10.7438/1584-9341-9-4-5.

INTRODUCTION

Gastrointestinal stromal tumours (GIST) are

rare tumours of the gastrointestinal tract.

They originate from gastrointestinal

pacemaker cells and are characterized by

over-expression of the tyrosinekinase

receptor cKIT. [1,2]

CASE REPORT

A 42 year male presented to the

emergency department with complaints of

massive bleeding per rectum after he was

operated by a local quack for suspected

haemorrhoids two days back. The patient

was in shock and very pale. At admission his

blood pressure was 60/40 mmHg, pulse

120/min and was having acute respiratory

distress.

Large volumes of crystalloids were

infused in an attempt to revive him, but he

was having severe respiratory distress and

ongoing bleeding per rectum. He was

intubated and shifted to the intensive care

unit. Routine investigations revealed

336 Ray J. et al. Jurnalul de Chirurgie (Iaşi), 2013, Vol. 9, Nr. 4

haemoglobin 2.6 g/dL and platelet count

40,000/mm3. Multiple transfusions of

packed RBC and platelets were used to

stabilize him. Examination under anaesthesia

was done in the operation theatre in

suspicion of bleeding haemorrhoids, but the

source was not found in the anorectum. It

was inferred that the bleeding was from

more proximal part.

After stabilising a RBC scan was

performed on the patient. The source of

bleeding was reported to be in the right

lumbar region of the abdomen (Fig 1).

Fig. 1 Preoperative Tc-99m RBC labelled

radionuclide scan: tracer accumulation seen in the

right lumber region (arrow) suggestive of bleed

A provisional diagnosis of

angiodysplasia of right colon was made. The

patient was further transfused packed RBC

and platelets and taken up for emergency

exploratory laparotomy. On laparotomy a

firm growth of about 4 cm diameter was

found in the antimesenteric border of

jejunum about one and a half feet distal to

the duodenojejunal flexure (Fig. 2).

Fig. 2 Tumour of about 4 cm diameter was found in

the antimesenteric border of jejunum

The vessels supplying the growth

appeared dilated and thin walled. No

regional lymph node was enlarged. No

peritoneal deposits could be found. The

growth was resected with the segment of

jejunum containing it with adequate free

margin of 5 cm and end-to-end anastomosis

of jejunum was done (Fig. 3). The patient

improved dramatically after surgery and his

haemoglobin level stabilized at 10 g/dL.

Repeat RBC scan revealed that there was no

bleeding. (Fig. 4) The postoperative

recovery was uneventful.

Histopathologic study revealed a

spindle cell tumour arising from the smooth

muscle layer of jejunum. Immuno-

histochemistry for KIT receptor tyrosine

kinase (KIT, CD 117) was positive and the

diagnosis of GIST was confirmed. The

patient has thrived well and with no

sequelae.

DISCUSSION

The mesenchymal tumours have been

classified over the years into leiomyomas,

schwannomas, leiomyoblastomas or

leiomyosarcomas. But in recent years there

has been more insight into the origin of these

tumours. Mazur and Clark in 1984 reported

that many supposed smooth muscle tumors

lacked immunohistochemical or electron

microscopic evidence of smooth muscle or

neural characteristics, and they suggested

that the term ”gastric stromal tumor” would

Life threatening bleeding from a GIST 337 Jurnalul de Chirurgie (Iaşi), 2013, Vol. 9, Nr. 4

be more appropriate [1]. Kindblom proposed

that these tumours arise from the interstitial

cells of Cajal which are pacemaker cells of

the gut [2]. They originate from

gastrointestinal pacemaker cells and are

characterized by over-expression of the

tyrosine kinase receptor cKIT.

Though rare, gastrointestinal stromal

tumours (GIST) are the most common

mesenchymal tumours of the gut. GISTs are

rare tumours but the most common

mesenchymal tumours of the gastrointestinal

tract. Studies from Finland show the annual

incidence to be about 10-20 / million [3].

Fig. 3 Segmental small bowel resection.

Fig. 4 Pre and postoperative Tc99m labelled RBC

radionuclide scan: The focal area seen previously is

not visualized on the postoperative scan (arrows)

Most GISTs arise in the stomach

(about 60%) and small intestine (30%), and

less commonly from the duodenum, the

colon and rectum. GIST of oesophagus is

extremely rare [4-6]. No significant

difference in incidence between males and

females has been noted. Median age of

presentation is 69 [7].

The symptoms depend upon the size of

the tumour. Small GISTs are usually

asymptomatic and are incidental findings in

laparotomies for other conditions. Larger

tumours may present as bleed, abdominal

masses, cause obstruction or rarely perforate.

Bleeding is the most common presentation

of GIST (about 50%) [8]. Bleeding can be

chronic causing unexplained anaemia or may

be acute. Acute bleeding can be life

threatening necessitating emergency

management [9]. About 10% cases at

presentation have metastatic disease. The

most common site of secondaries is liver.

Peritoneal metastases are uncommon and

lymphatic spread is rare [5].

There are no recognized specific

radiological examinations for GIST

diagnosis. Endoscopy can reveal submucosal

masses and ulcerated mucosa. But often the

mucosa appears normal. Contrast enhanced

CT is mainstay of diagnosis. It can assess the

size and the location of the tumour. It can

also diagnose hepatic metastasis. [10]

Obscure gastrointestinal bleeding is

very difficult to diagnose. Newer diagnostic

techniques like video capsule endoscopy

(VCE), contrast enhanced CT, CT

angiography and 99m-Tc labelled Red Blood

Cells (RBC) scan can localize the source of

bleeding [11]. Orellana reported a high rate

of correct localization of active GI bleeding

up to 93% by RBC scans [12]. Positron

emission tomography with 18-FDG is

particularly useful for detection of secondary

localisation of GIST, but has been chiefly

used for patient follow-up [13, 14].

The primary treatment of GIST is

complete excision with surrounding tissue.

The survival correlates directly with the

completeness of the removal. Resectable

GIST with low risk factors should be

observed only and the high risk cases should

be considered for imatinib. The unresectable

GIST should be considered for imatinib or

complementary resection. The GIST not

responding to imatinib may be managed by

dose escalation or trial of experimental

agents [15].

Synchronous hepatic metastases must

be resected if surgically feasible. The

unresectable tumours may be treated with

338 Ray J. et al. Jurnalul de Chirurgie (Iaşi), 2013, Vol. 9, Nr. 4

neoadjuvant Imatinib and subsequent

complementary resection. Even if a tumour

is unresectable, resection is palliative for

mass effect and bleeding [16]. Lymph node

dissection is usually not needed because like

sarcomas, GIST metastasizes through blood

and lymphatic spread is very late.

Imatinib is a tyrosine kinase inhibitor

and offers very specific antitumour effect

against GISTs. Its role in inoperable and

metastatic disease has been proved [17, 18].

CONCLUSION

GISTs are rare but clinical important

tumours. As in our case they can cause life

threatening bleeding. Intensive care to

stabilize the patient and modern diagnostic

methods like RBC scan has proved

invaluable. Complete resection of the

tumour has been the definitive treatment of

the tumour and the gastrointestinal

haemorrhage.



declare

REFERENCES

1. Mazur MT, Clark HB. Gastric stromal tumors.

Reappraisal ofhistogenesis. Am J Surg Pathol.

1983; 7(6): 507-519.

2. Kindblom LG, Remotti HE, Aldenborg F,

Meis-Kindblom JM. Gastrointestinal

pacemaker cell tumour (GIPACT): gastro-

intestinal-stromal-tumours show phenotypic

characteristics of the interstitial cells of Cajal.

Am J Pathol. 1998; 152(5): 1259-1269.

3. Miettinen M, Lasota J. Gastrointestinal

stromal tumors definition, clinical, histological

and molecular genetic features and differential

diagnosis. Virchows Arch. 2001; 438(1): 1-12.

4. Miettinen M, Majidi M, Lasota J. Pathology

and diagnostic criteria of gastrointestinal

stromal tumours (GISTs): a review. Eur J

Cancer. 2002; 38(supl 5): S39–S51.

5. Miettinen M, Sarlomo-Rikala M, Lasota J.

Gastrointestinal stromal tumours. Ann Chir

Gynaecol. 1998; 87(4): 278–281.

6. Dematteo RP, Lewis JJ, Leung D, Mudan SS,

Woodruff JM, Brennan MF. Two hundred

gastrointestinal stromal tumours: recurrence

patterns and prognostic factors for survival.

Ann Surg. 2000; 231(1): 51–58.

7. Nilsson B, Bumming P, Meis-Kindblom JM,

Oden A, Dortok A, Gustavsson B.

Gastrointestinal stromal tumors: the incidence,

prevalence, clinical course, and

prognostication in the preimatinib mesylate era

– a population-based study in western Sweden.

Cancer. 2005; 103(4): 821–829.

8. Ludwig DJ, Traverso LW. Gut stromal

tumours and their clinical behavior. Am J

Surg. 1997; 173: 390–394.

9. Catena F, Pasqualini E, Campione O.

Gastrointestinal Stromal Tumours: experience

of an emergency surgery department. Dig

Surg. 2000; 17: 503–507.

10. Bucher P, Villiger P, Egger JF, Buhler LH,

Morel P. Management of gastrointestinal

stromal tumours: from diagnosis to treatment.

Swiss Med Wkly. 2004; 134(11-12): 145–153.

11. Hadithi M, Heine GD, Jacobs MA, Van

Bodegraven AA, Mulder CJ. A prospective

study comparing video capsule endoscopy

with double balloon enteroscopy in patients

with obscure gastrointestinal bleeding. Am J

Gatroenterol. 2006; 101(1): 52–57.

12. Orellana P, Vial I, Prieto C. 99mTc red blood

cell scintigraphy for the assessment of active

gastrointestinal bleeding. Rev Med Chil. 1998;

126(4): 413-418.

13. Van den Abbeele A, Badawi R. Use of

positron emission tomography in oncology and

its potential role to assess response to imatinib

mesylate therapy in gastrointestinal stromal

tumours (GISTs). Eur J Cancer. 2002;

38(Supl 5): S60–S65.

14. Stroobants S, Goeminne J, Seegers M,

Dimitrijevic S, Dupont P, Nuyts J. 18FDG-

Positron emission tomography for the early

prediction of response in advanced soft tissue

sarcoma treated with imatinib mesylate (Glivec).

Eur J Cancer. 2003; 39(14): 2012–2020.

15. Dematteo RP, Lewis JJ, Leung D, Mudan SS,

Woodruff JM, Brennan MF. Two hundred

gastrointestinal stromal tumours: recurrence

patterns and prognostic factors for survival.

Ann Surg. 2000; 231(1): 51–58.

16. He LJ, Wang BS, Chen CC. Smooth muscle

tumours of the digestive tract: report of 160

cases. Br J Surg. 1988; 75(2): 184–186.

17. Hassan I, You YN, Shyyan R, Dozois EJ,

Smyrk TC, Okuno SH. Surgically managed

gastrointestinal stromal tumors: a comparative

and prognostic analysis. Ann Surg Oncol.

2008; 15(1): 52–59.

18. Blay JY, Bonvalot S, Casali P, Choi H, Debiec-

Richter M, Dei Tos AP. Consensus meeting for

the management of gastrointestinal stromal

tumors. Report of the GIST Consensus

Conference of 20-21 March 2004, under the

auspices of ESMO. Ann Oncol. 2005; 16(4):

566–578.

CASE REPORT 339 Jurnalul de Chirurgie (Iaşi), 2013, Vol. 9, Nr. 4



Correspondence to: Calin Molnar Md, PhD, Lecturer University of Medicine and Pharmacy Târgu Mureş

Department M5 University of Medicine and Pharmacy Târgu Mureş,

Surgical Clinic 1, Emergency County Hospital Târgu Mureş, Romania,

Str. N. Grigorescu no.50, 540136, Târgu Mureş, Mureş County, Romania

Phone: 0040 (0) 722 69 66 10


MULTIPLE COLONIC AND GASTRIC METASTASIS OF

ENDOMETRIAL ADENOCARCINOMA - CASE REPORT

C. Molnar1 , Ecaterina Daniela Dobru2, C. Copotoiu1, C. Silaghi1, V.I Neagoe1,

Doina Milutin3, A. Panţîru1, C.V. Molnar4

1) Surgical Clinic 1, Emergency Clinical County Hospital Târgu Mureş, Romania

2) Gastroenterology Clinic 1, Emergency Clinical County Hospital Târgu Mureş, Romania

3) Pathology Department, Emergency Clinical County Hospital Târgu Mureş, Romania

4) Obstetrics-Gynecology Clinic 1, Emergency Clinical County Hospital Târgu Mureş, Romania

MULTIPLE COLONIC AND GASTRIC METASTASIS OF ENDOMETRIAL

ADENOCARCINOMA – CASE REPORT (Abstract): INTRODUCTION: In the gynecological

malignancies endometrial adenocarcinoma is the second most common, giving early

hematogenous and lymphatic metastasis to the lungs, brain and bones. CASE REPORT: We

present the case of a 71 year old patient who underwent surgery two years ago for endometrial

adenocarcinoma and followed postoperatively multimodal oncological treatment. The patient was

admitted in January 2013 in the First Surgery Clinic of the Emergency Clinical County Hospital

Târgu Mureş, Romania, for chronic anemia, consumptive disease signs and subocclusive

syndrome. The preoperative exams (upper and lower gastrointestinal endoscopy, thoraco-

abdominal computed tomography and ultrasound) found a tumor invading right, transverse and

sigmoid colon as well as gastric antrum and spleen. A subtotal colectomy with ileo-rectal

anastomosis was then performed associated with distal gastrectomy and splenectomy. The

histopathological exams revealed gastric and colonic metastasis from the endometrial serous

cancer operated two years ago. The postoperative evolution was uneventful. CONCLUSIONS:

Endometrial cancer can metastasize to the colon and stomach even without the presence of

endometriosis. Multivisceral resections and preoperative exams of the digestive tract are justified

in terms of subjective complaints of an occlusive simptomatology.

KEY WORDS: ENDOMETRIAL ADENOCARCINOMA; COLONIC METASTASIS;

GASTRIC METASTASIS; SUBTOTAL COLECTOMY; MULTIVISCERAL RESECTIONS

SHORT TITLE: Colonic and gastric metastasis from endometrial adenocarcinoma

HOW TO CITE: Molnar C, Dobru ED, Copotoiu C, Silaghi C, Neagoe VI, Milutin D, Panţîru A, Molnar CV. Multiple

colonic and gastric metastases of endometrial adenocarcinoma – case report. Jurnalul de chirurgie (Iaşi). 2013; 9(4): 339-343. DOI: 10.7438/1584-9341-9-4-6.

INTRODUCTION

Among gynecologic malignancies,

endometrial adenocarcinoma is the second

most common, with early lymphatic and

hematogenous metastasis [1,2].

Hematogenous dissemination is frequently

noted in lungs, brain and

bones [3]. Metastasis of endometrial

adenocarcinoma in the colon are cited in the

literature, but in most cases are associated

with endometriosis [4,5]. Isolated splenic

metastasis are reported in literature [6]. Our

observation shows the possibility,

exceptionally rare, of multiple metastasis of

endometrial adenocarcinoma to the colon

(ascending, transverse and descending

colon) and to the stomach (gastric antrum)

invading the lower pole of the spleen.

CASE REPORT

We present the case of a 71 year old

woman who underwent in 2011 a radical

340 Molnar C. et al. Jurnalul de Chirurgie (Iaşi), 2013, Vol. 9, Nr. 4

lymphadeno-hystero-colpectomy (Wertheim

operation) for endometrial serous

adenocarcinoma noted as stage IIIb

(pT3bN1M0) according to the 2009 FIGO

(International Federation of Gynecology and

Obstetrics) staging [7]. The patient received

postoperatively radio- and chemotherapy.

The initially favorable evolution (no signs of

local recurrence and distant determinations)

was complicated two years postoperatively

with impaired general condition,

subocclusive syndrome (intermittent

abdominal pain, constipation alternating

with diarrhea), weight loss (6 kg in 3-4

months) and chronic anemia.

The reevaluation in the oncology

service revealed at the abdominal

ultrasound, multiple tumors situated on the

right flank and left upper quadrant of the

abdomen, adjacent to the intestinal loops and

multiple lymph nodes up to 14 mm in

diameter in the proximity of the superior

mesenteric artery. The tumor specific

antigens also markedly increased: CA-125:

40.6 u/mL, CA-19.9: 83.2 UI/mL, CEA: 12

ng/mL.

Fig. 1 Endoscopic findings: 1) ileocecal valve, 2)

transverse colon, 3) right colon with ulcerated tumor,

4) sigmoid colon with ulcerated tumor

The lower gastrointestinal endoscopy

revealed in the ascending colon the presence

of an infiltrative hemi circumferential tumor

with friable mucosa and bleeding on touch,

which can’t be exceeded by the endoscope

(Fig. 1). A deep ulcer of 1.5 cm in diameter

is discovered in the loop of the sigmoid

colon, covered with fibrin as well as rectal

angiectasia probably related to radiation

proctitis.

The histopathological findings of the

biopsies have revealed the diagnosis of

serous adenocarcinoma metastasis, with a

microscopic appearance being similar to the

endometrial adenocarcinoma for which the

patient underwent surgery in the past.

The patient is admitted in First Surgery

Clinic of the Emergency Clinical County

Hospital Târgu Mureş for malaise,

abdominal pain, flatulence, weakness and

fatigue. The physical exam noted a distended

abdomen, tenderness and a hard, painful and

poorly delimited tumor in the upper

abdominal quadrant. Laboratory tests noted

severe anemia (Hb: 6.75 g/dL, Ht: 22%,

serum Iron: 2.90 µmol/dL) and

hypoproteinemia (serum proteins: 5.70

g/dL). After a brief preoperative preparation,

the patient underwent surgery under general

anesthesia with endotracheal intubation.

Operative exploration revealed

multiple tumors located in different organs:

abscessed tumor with abdominal wall

invasion on the right colon, tumor of

transverse colon with transverse mesocolon

invasion, tumor in the stomach with spleen

invasion, sigmoid tumor and multiple

peritoneal metastasis in the vicinity of

sigmoid tumor. We performed a subtotal

colectomy with ileo-rectal end-to-end

anastomosis, a 2/3 distal gastric resection

with gastro-duodenal end-to-end

anastomosis, splenectomy (Fig. 2, 3), and

citoreductive pelvic peritonectomy for the

peritoneal macrosopic metastasis. The

surgical procedures were performed using

electrothermal bipolar vessel sealing

devices.

The postoperative course was

uneventful. The patient was discharged in

the 24th postoperative day.

The histopathological exam noted

massive infiltration of tumor cells in the

colon and gastric wall with the presence of

serous adenocarcinoma (Fig. 4) and

immunohistochemical positivity to

cytokeratin 7 (CK7) (Fig. 5) and negativity

for cytokeratin 20 (CK20). Similar aspects

1 2

3 4

Colonic and gastric metastasis from endometrial adenocarcinoma 341 Jurnalul de Chirurgie (Iaşi), 2013, Vol. 9, Nr. 4

were found in lymph nodes and peritoneal

metastasis (Fig. 6, 7).

Fig. 2 Resected specimen (right colon (1), transverse

colon (2), stomach (3), spleen (4), left colon (5)

Fig. 3 Left colon resection with inferior mesenteric

division using Ligasure® device

Fig. 4 Microscopic appearance of infiltrated gastric

wall by atypical cells, glandular and papillary

structures (hematoxilin eosin ob x 40)

DISCUSSION

Incidence of uterine papillary serous

endometrial cancer is 5-10% from whole

endometrial hystological types [7]. Colon

metastasis of endometrial adenocarcinoma

are very rare, and most commonly are the

result of direct contact or peritoneal seeding

than hematogenous or lymphatic

dissemination. These are discovered usually

in the form of serous membrane implants

than of intraluminal tumors [8]. In our

observation the tumor had a macroscopic

appearance suggestive for a primary

synchronous carcinoma of the colon (three

different locations) with gastric invasion in

the antrum and corpus. Only the

colonoscopic biopsies suggested the

relationship between serous endometrial

adenocarcinoma and the present. Data from

the literature regarding the spread of

endometrial neoplasms suggests that

secondary determinations to the colon are

very rare, and often associated with

endometriosis or peritoneal dissemination,

consequence of an advanced endometrial

cancer [9,10]. The present case shows no

signs of endometriosis (clinically and

histologically), and hystopathological

protocols excluded a peritoneal

carcinomatosis in the first presentation

which shows once again its particularity.

Sohaib and Houghton, in a study

conducted on a total of 86 patients with

relapsed endometrial adenocarcinoma,

revealed no cases of metastasis to the colon,

the main target organs were the lymph nodes

(48%), vagina (42%), peritoneum (27%),

lungs (27%) and rectum (3%) [1]. Yantiss

and Clement shows 14 cases of malignant

tumors in the colon with an endometrial

starting point but with coexisting

endometriosis [9].

Michael J. Anstadt and Shawn R.

Lapetino proved that colorectal and

endometrial adenocarcinoma have a number

of morphological similarities, but the

immunohistochemical profiles are different:

the endometrial adenocarcinoma is CK7

positive, ER (estrogen receptor) positive,

CK20 negative, and CDX-2 negative,

1

2

3

4

5


whereas colorectal adeno-carcinoma is

always positive for CDX-2, mostly CK20

positive and negative for CK7 and ER, these

features being also confirmed in our

observation. [8]

Fig. 5 Immunohistochemistry: tumoral cells positive

to citokeratine 7 staining (ob x 200)

Fig. 6 Lymphonodes metastasis of serous

adenocarcinoma (hematoxilin eosin ob x 40)

Fig. 7 Omental metastases: fatty-connective tissue

infiltrated by papillary tumoral structures with

connective-vascular axis adenocarcinoma

(hematoxilin eosin ob x 40)

Recurrence of endometrial cancer

involved in this case three colonic segments

(ascendent, transverse and sigmoid), the

distal part of the stomach and pelvic

peritoneum. The surgical procedure was

performed with electrothermal vessel sealing

devices, wich reduced operation time,

intraoperative bleeding and postoperative

lymphoragia, and allow “en bloc” resection

with minimal septicity.

CONCLUSIONS

The particularity of the presented case

regards an infrequent progression of an

endometrial adenocarcinoma correctly

treated (oncologic resection followed by

adjuvant therapy): synchronous gastric and

multiple colic metastasis developed 4 years

after the primary tumor diagnosis and

treatment. The clinical appearance initially

pleaded for primary synchronous cancers of

gastrointestinal tract. Multivisceral

resections were performed and the

histopathologic exam confirmed the

endometrial adenocarcinoma metastasis. The

pathogenic mechanism of colic and gastric

metastasis remains obscure in this case

because the patient didn’t have

endometriosis or peritoneal carcinosis.


Authors have non conflict of interest to

declare.

REFERENCES

1. Sohaib SA, Houghton SL, Meroni R, Rockall

AG, Blake P, Reznek RH. Recurrent

endometrial cancer: patterns of recurrent

disease and assessment of prognosis. Clin

Radiol. 2007; 62(1): 28-34.

2. Kirk GR, O'Rourke D, Ashe R, Clements

WDB. Small bowel intussusception in

metastatic endometrial carcinoma. The Ulster

Medical Journal. 1999; 68(2): 110-113.

3. Thijs WJ, Karrenbeld A, van der Zouwen L,

de Haan L. Metastatic endometrial cancer: a

rare intestinal localization. Endoscopy. 2007;

39 (Suppl 1): E131.

4. Chen KT. Endometrioid adenocarcinoma

arising from colonic endometriosis mimicking

primary colonic carcinoma. Int J Gynecol

Pathol. 2002; 21(3): 285-258.

Colonic and gastric metastasis from endometrial adenocarcinoma 343 Jurnalul de Chirurgie (Iaşi), 2013, Vol. 9, Nr. 4

5. Oshiro H, Miyagi Y, Kawaguchi Y, et al.

Endometrial adenocarcinoma without

myometrial invasion metastasizing to the

pancreas and masquerading as primary

pancreatic neoplasm. Pathol Int. 2008; 58(7):

456-461.

6. Andrei S, Preda C, Andrei A, et al. Isolated

splenic metastasis of endometrial

adenocarcinoma – a case report. Chirurgia

(Bucureşti) 2011; 106(6): 833-837.

7. Plataniotis G, Castiglione M, ESMO

Guidelines Working Group. Endometrial

cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for

diagnosis, treatment and follow-up. Ann

Oncol. 2010; 21 Suppl 5: v41-v45.

8. Anstadt MJ, Lapetino SR, Defnet A, Kapur U,

Shoup M. Endometrial adenocarcinoma

metastatic to the colon masquerading as a

primary colon cancer. Journal of GHR. 2012 ;

21, 1(3): 40-43.

9. Yantiss RK, Clement PB, Young RH.

Neoplastic and preneoplastic changes in

gastrointestinal endometriosis: a study of 17

cases. Am J Surg Pathol. 2000; 24(4): 513-

524.

10. Hendrickson M, Ross J, Eifel PJ, Cox RS,

Martinez A, Kempson R. Adenocarcinoma of

the endometrium: analysis of 256 cases with

carcinoma limited to the uterine corpus.

Pathology review and analysis of prognostic

variables. Gynecol Oncol. 1982; 13: 373-392.

CAZURI CLINICE 345 Jurnalul de Chirurgie (Iaşi), 2013, Vol. 9, Nr. 4



Adresa de corespondenţă: Dr. Crina Unguraş

Şoseaua Ştefan cel Mare Nr. 21, Bl. C3, Sc. 3, Ap. 56, Bucureşti

Tel.: 0040 (0) 743 12 78 96


NEUROBLASTOM OLFACTIV RECIDIVAT CU INVAZIE

INTRACRANIANĂ - PREZENTARE DE CAZ

Crina Unguraş 1,2 , Ileana Georgiana Păşu 3, Dana Claudia Vlad 2

1) Universitatea de Medicină şi Farmacie „Carol Davila”, Bucureşti

2) Clinica O.R.L., Spital Clinic „Colţea”, Bucureşti

3) LifeMed, Cabinet O.R.L., Bucureşti

RELAPSED OLFACTORY NEUROBLASTOMA WITH INTRACRANIAL INVASION- CASE

REPORT (Abstract): INTRODUCTION: Olfactory neuroblastoma, also call as

esthesioneuroblastoma, is a rare neuroectodermal malignant tumor arising from the olfactory

epithelium, located in superior part of the nasal cavity and characterized by frequent local

recurrences. The treatment of tumor is surgical (cranio-facial resection) follow by radiotherapy

and chemotherapy. CASE REPORT: The authors present a particular case of olfactory

neuroblastoma, operated twice by nasal approach (2008-R0 surgery, 2011-R1 surgery) and re

relapsed after one year, showing anterior cranial fossa extension. In 2012, the pacient was re

operated by paralateronasal approach (maxillary resection) and after one month, his death

occurred following a cerebral hemorrhage and cerebral perilesional edema. CONCLUSIONS: An

earlier combined treatment can improve the survival the quality of life.

KEY WORDS: OLFACTORY NEUROBLASTOMA; ESTHESIONEUROBLASTOMA;

LOCAL RECURRENCE, SURGERY

SHORT TITLE: Neuroblastom olfactiv recidivat

Relapsed olfactory neuroblastoma

HOW TO CITE: Unguraş C, Pasu IG, Vlad DC. Relapsed olfactory neuroblastoma with intracranial invasion - case report.


INTRODUCERE

Neuroblastomul olfactiv, menţionat ca

esthesioneuroblastom, a fost descris pentru

prima dată de Berger şi Luc în 1924 [1].

Acesta este considerat a fi o malignitate

neobişnuită a cavităţii nazale. Tumora se

dezvoltă din celulele epiteliale senzoriale

olfactive, situate în mod normal în partea

superioară a cavităţii nazale, inclusiv

cornetul nazal superior, acoperişul nasului şi

lama cribriformă [2].

PREZENTARE DE CAZ

Prezentăm cazul unui pacient, în vârstă

de 52 de ani, nefumător, provenit din mediul

urban, care se prezintă în clinica noastră

pentru obstrucţie nazală cronică dreaptă,

anosmie, epistaxis ocazional drept, cefalee

frontală dreaptă şi nevralgii faciale,

simptome cu debut insidios în urmă cu

aproximativ 6 luni.

Din istoricul bolii se detaşează două

intervenţii chirurgicale prin abord intranazal

realizate în urmă cu 4 ani (2008) şi respectiv

un an (2011) pentru neuroblastom olfactiv

stadiul A Kadish, în 2008 şi stadiul B

Kadish, în 2011. De notat că, prima

intervenţie a fost considerată R0, iar ultima,

R1. Având în vedere rezecţia oncologică şi

stadiul, pacientul nu a urmat tratament

adjuvant (radioterapie). În schimb, după cea

de-a doua intervenţie chirurgicală, pacientul

a refuzat radioterapia propusă.

Examenul endoscopic nazal actual

evidenţiază o masă tumorală exofitică, alb-

cenuşie, cu zone hemoragice, localizată la

nivelul fosei nazale drepte cu obstrucţie

cvasitotală a acesteia, perforaţia septului

346 Unguraş C. et al. Jurnalul de Chirurgie (Iaşi), 2013, Vol. 9, Nr. 4

nazal prin care formaţiunea tumorală

pătrunde şi la nivelul tavanului fosei nazale

stângi. Consultul oftalmologic a evidenţiat

acuitate vizuală normală la ambii ochi cu

mişcări oculare fără restricţii.

Fig. 1 CT craniocerebral: 1) masa tumorală etmoidală

şi nazală dreaptă; 2) invazia lobului frontal

Examenul computer tomografic (CT)

cu substanţă de contrast evidenţiază o masa

tisulară proliferativă iodofilă cu diametru de

4,6 x 3 cm situată la nivelul etmoidului,

masă care se extinde în sinusul frontal drept

şi la nivelul lobului frontal de aceeaşi parte

în regiunea olfactivă, sub forma unei

formaţiuni tisulare de 2,5 x 1,6 cm (Fig. 1),

stadiul C Kadish.

Examenul neurochirurgical efectuat

contraindică intervenţia pe zona cerebrală

afectată.

Se decide o intervenţie de reducţie

tumorală. Sub anestezie generală cu

intubaţie orotraheală, se practică ablaţia

formaţiunii tumorale prin abord para-latero-

nazal drept (re-zecţie parţială de maxilar

drept cu îndepărtarea peretelui lateral nazal

drept, a etmoidului anterior şi posterior până

la lamina papyracea, a peretelui anterior şi

inferior al sinusului frontal drept împreună

cu formaţiunea tumorală). Rezecţia tumorii a

fost R2, tumora de la nivelul etmoidului

neputând fi îndepărtată în totalitate datorită

prelungirii sale în lobul frontal de aceeaşi

parte. Examenul anatomo-patologic al piesei

operatorii a evidenţiat un aspect caracteristic

pentru neuroblastom olfactiv (celule mici,

rotunde, albastre) (Fig. 2) confirmat prin

imunohistochimie care evidenţiază celule

tumorale SYN pozitive, S100 pozitive, NFT

neconcludent, EMA pozitive în rozetele de

tip Flexner, GFAP pozitiv în celulele de

susţinere; indexul Ki-67 a fost de 25%.

Postoperator, evoluţia pacientului a

fost iniţial favorabilă şi s-a recomandat

efectuarea tratamentului adjuvant, pacientul

fiind programat pentru începerea

radioterapiei la o lună de zile de la

intervenţia chirurgicală.

În momentul prezentării pentru

tratamentul radioterapic, pacientul a

prezentat rinoragie bilaterală, motiv pentru

care s-a practicat tamponament nazal

anterior bilateral şi se decide internarea în

clinica O.R.L.

Examenul clinic O.R.L. evidenţiază:

cicatrice postoperatorie para-latero-nazală

dreaptă, exoftalmie dreaptă cu limitarea

mişcărilor ochiului drept. Endoscopia nazală

prezintă o formaţiune tumorală exofitică ce

obstruează total ambele fose nazale,

formaţiune care se extinde la nivelul

coanelor, precum şi sânge proaspăt, cheaguri

sangvine. În ziua următoare, starea

pacientului s-a deteriorat, prezentând

1

2

Neuroblastom olfactiv recidivat 347 Jurnalul de Chirurgie (Iaşi), 2013, Vol. 9, Nr. 4

tulburări de comportament, somnolenţă şi

dezorientare temporo-spaţială. Se solicită

efectuarea de urgenţă a unui CT cerebral.

Fig. 2 Nodul tumoral alcătuit din celule de talie mică

într-o stromă fibrilară (Hematoxilină Eozină x 20)

Fig. 3 CT craniocerebral postoperator: recidivă locală

la o lună

CT-ul cerebral relevă recidivă

tumorală în fosa nazală de 6,2 cm cu liza

septului nazal, a celulelor etmoidale,

peretelui intern a sinusurilor frontale,

peretelui medial a orbitei drepte cu extensie

spre lobii frontali şi spaţiul coanal medial

drept, cu efect de masă pe structurile liniei

mediane pe care le deplasează cu 1,5 cm.

Prezintă edem perilezional important, care se

extinde în lobii frontali şi parietali, cât şi

ştergerea giraţiei la nivelul scoarţei cerebrale

(Fig. 3). După efectuarea CT-ului cerebral,

pacientul este transferat în secţia de

Neurochirurgie a Institutului de Boli

Cerebrovasculare Bagdasar-Arseni. După 2

zile, pacientul decedează prin inundaţie

hemoragică cerebrală.

DISCUŢII

Neuroblastomul olfactiv este o tumoră

malignă cu evoluţie către extensie locală şi

care invadează direct baza craniului, orbita şi

ţesutul moale adiacent lamei cribriforme.

Metastazele la distanţă şi regionale sunt

prezente în 14-38 % din cazuri la momentul

diagnosticului şi cele mai frecvente sunt la

nivelul ganglionilor limfatici cervicali,

plămâni şi oase [4].

Boala apare, în general, între decada a

5-a şi a 6-a de viaţă. Cu toate acestea, unii

autori au sprijinit ideea că, în marea

majoritate a cazurilor raportate există o

distribuţie bimodală (între decada a 2-a şi a

6-a). Cazuri sporadice au fost, de asemenea,

raportate la copiii mai mici de 10 de ani.

Neuroblastomul olfactiv reprezintă circa 2-

6% din tumorile sinusurilor paranazale şi

tumorile cavităţii nazale, şi numai 0,3%

dintre tumorile maligne ale tractului digestiv

superior [2,3].

Nu există un sistem de stadializare

universal acceptat pentru neuroblastomul

olfactiv. Kadish şi colaboratorii au fost

primii care au propus un sistem

de stadializare bazat pe o serie de 17

pacienţi [5].

Cei doi factori importanţi care

influenţează prognosticul la pacienţii cu

neuroblastom olfactiv sunt extinderea bolii şi

grading-ul histologic.

Supravieţuirea este corelată cu

expresia proteinei S-100 şi un indice Ki-67

de sub 10% [7].

Recomandările de tratament variază de

la abordările endoscopice minim invazive

până la modalităţi de tratament agresiv:

abord paralateronazal, inclusiv rezecţie

cranio-facială combinată cu chimio-

radioterapie [4]. Nu există studii

randomizate care să permită realizarea

unui ghid de tratament la pacienţii cu


neuroblastom olfactiv. Combinaţia chirurgie

şi radioterapie adjuvantă este tratamentul

utilizat pe scară largă la pacienţii cu boala

local avansată.

În cazul prezentat de noi, abordul

iniţial endoscopic nazal (în 2008) a fost

posibil datorită localizării strict endonazale a

tumorii (stadiul A Kadish); în schimb

tratamentul primei recidive din 2011 a fost

inadecvat atât din punct de vedere al

tratamentului chirurgical (rezecţie R1) cât şi

a lipsei tratamentului adjuvant.

Referitor la atitudinea terapeutică

prezentată, având în vedere stadiul Kadish

C, chemoradioterapia neoadjuvantă ar fi fost

poate o alternativă chirurgiei iniţiale putând

ameliora rezultatele [8].

Pentru diagnosticul diferenţial cu alte

tumori maligne de la baza craniului, sunt

utile CT-ul şi RMN-ul. Tumorile specifice

includ papiloamele inversate, carcinomul cu

celule scuamoase, adenocarcinom,

carcinomul nediferenţiat naso-sinusal,

hemangiomul şi carcinomul metastatic.

Având în vedere prezenţa de „celule

mici, rotunde, albastre” pe lamele de

histopatologie, diagnosticul diferenţial este

destul de larg, incluzând melanomul,

rabdomiosarcomul, carcinomul nediferenţiat

naso-sinusal, limfomul, sarcomul Ewing,

adenomul hipofizar, plasmacitomul,

paragangliomul, şi tumora primitivă

neuroectodermală. [6,9]

Istoria naturală a bolii, a cărui

progresie lentă, către recidivă locală,

agresivă şi metastaze la distanţă, a

determinat recomandări diferite de

tratament. Cu toate acestea, un consens

general sprijină recomandarea actuală de

tratament: rezecţie cranio-facială urmată de

radioterapie pentru leziuni moderate, cu

completarea tratamentului cu chimioterapie

pentru pacienţii cu recidive şi metastaze.

CONCLUZII

Lucrarea prezintă un neuroblastom cu

o evoluţie extrem de agresivă care, pe fondul

unui tratament inadecvat în antecedente

(rezecţie R1 fără tratament adjuvant),

dezvoltă o recidivă ce a invadat baza

craniului, dura mater şi o parte semnificativă

a lobilor frontali pătrunzând în cavitatea

ventriculară. Această extensie tumorală a

neuroblastomului este neobişnuită. Singura

posibilitate terapeutică, în aceste cazuri local

avansate, esteo abordare multidisciplinară

(neurochirurg, chirurg O.R.L., oftalmolog şi

radioterapeut), combinând rezecţia cranio-

facială cu radioterapia.


Autorii nu declară nici un conflict de

interese.

NOTĂ

Această lucrare este parţial sprijinită

de către Programul Operaţional Sectorial

Dezvoltarea Resurselor Umane 2007-2013,

finanţat din Fondul Social European şi de

către Guvernul României prin contractul nr.

POSDRU/107/1.5/S/82839.

BIBLIOGRAFIE

1. Berger L, Luc R, Richard D. L’esthesioneuro-

epitheliome olfactif. Bulletin de l’Association

Française pour l’Étude du Cancer. 1924; 13:

410-421.

2. Broich G, Pagliari A, Ottaviani F.

Esthesioneuroblastoma: a general review of

the cases published since the discovery of the

tumor in 1924. Anticancer Research. 1999; 17:

2683-2706.

3. Bradley PJ, Jones NS, Robertson I. Diagnosis

and management of esthesioneuroblastoma.

Current Opinion in Otolaryngology & Head

and Neck Surgery. 2003; 11(2): 112-118.

4. Lund VJ, Stammberger H, Nicolai P, et al.

European position paper on Endoscopic

Management of Tumours of the nose,

paranasal sinuses and skull base. Rhinol. 2010;

1(22): 46-51.

5. Kadish S, Goodman M, Wang CC. Olfactory

neuroblastoma. A clinical analysis of 17 cases.

Cancer. 1976; 37(3): 1571–1576.

6. Hirose T, Scheithauer BW, Lopes MB.

Olfactory neuroblastoma. An immuno-

histochemical, ultrastructural, and flow

cytometric study. Cancer. 1995; 76(1): 4–19.

7. Monroe AT, Hinerman RW, Amdur RJ, et al.

Radiation therapy for esthesioneuroblastoma:

rationale for elective neck irradiation. Head

Neck. 2003; 25(7): 529–534.

Neuroblastom olfactiv recidivat 349 Jurnalul de Chirurgie (Iaşi), 2013, Vol. 9, Nr. 4

8. Sohrabi S, Drabick JJ, Crist H, Goldenberg D,

Sheehan JM, Mackley HB. Neoadjuvant

concurrent chemoradiation for advanced

esthesioneuroblastoma: a case series and

review of the literature. Journal of Clinical

Oncology. 20111; 29(13): e358-e361.

9. Miyamoto RC, Gleich LL, Biddinger PW.

Esthesioneuroblastoma and sinonasal

undifferentiated carcinoma: the impact of

histological grading and clinical staging on

survival and prognosis. Laryngoscope. 2000;

110(8): 1262-1265.

CAZURI CLINICE 351 Jurnalul de Chirurgie (Iaşi), 2013, Vol. 9, Nr. 4



Adresa de corespondenţă: Prof. Dr. Eugen Târcoveanu

Clinica I Chirurgie, Spitalul „Sf. Spiridon” Iaşi

Bd. Independenţei, Nr. 1, 700111, Iaşi, Romania

Tel. / Fax: 0040 (0) 232 21 82 72


VOLVULUSUL DE VEZICULĂ BILIARĂ DE LA ABORDUL

CLASIC LA CEL LAPAROSCOPIC

E. Târcoveanu1 , A. Vasilescu1, Felicia Crumpei2

1) Departamentul de chirurgie, Universitatea de Medicină şi Farmacie „Gr.T. Popa” Iaşi

2) Departamentul de radiologie şi imagistică medicală, Spitalul „Sf. Spiridon” Iaşi

GALLBLADDER VOLVULUS FROM THE OPEN TO LAPAROSCOPIC APPROACH

(Abstract): Gallbladder volvulus (GV) or gallbladder twist, is a rare surgical emergency. The

demographic tendency is septua- and octogenarians of the female sex and its overall incidence is

increasing in laparoscopic era. GV is frequently undiagnosed before surgical procedure. However,

clinical presentation and associated imagistic findings can lead to an accurate diagnosis, when

there is a index of suspicion for gallbladder volvulus. When the diagnosis has been established

preoperatively laparoscopic cholecystectomy can be performed safely. We discuss herein two

cases of elderly, fragile women presenting to the emergency department complaining of sudden

onset right upper quadrant abdominal pain with suspicion acute cholecystitis. The last case is

diagnosed and treated by laparoscopic approach.

KEY WORDS: GALLBLADDER VOLVULUS; LAPAROSCOPY; SURGICAL EMERGENCY

SHORT TITLE: Volvulusul de colecist Gallbladder volvulus

HOW TO CITE: Târcoveanu E, Vasilescu A, Crumpei F. [Gallbladder volvulus from the open to laparoscopic approach].


INTRODUCERE

Volvulusul de vezică biliară (VVB)

sau torsiunea veziculară este o urgenţă

chirurgicală, rareori diagnosticată

preoperator. Este mai frecventă la femei, în

decada şapte-opt de viaţă, care se internează

în urgenţă cu suspiciunea de colecistită

acută. De la prima observaţie, relatată de

Wendel în 1898, au fost publicate în

literatură peste 500 de cazuri, majoritatea

operate clasic [1]. Experienţa a 2 cazuri

întâlnite în practică la o distanţă de 24 ani

ne-a determinat să revizuim literatura. Şi

astăzi este necesar să se precizeze cât mai

rapid diagnosticul preoperator şi să se

intervină de urgenţă clasic sau laparoscopic

ca în orice sindrom de torsiune de organ.

PREZENTAREA CAZURILOR

Observaţia 1 Bolnava T.S., de 92 ani,

se internează în urgenţă pe 19.02.1982 în

Clinica I Chirurgie Iaşi pentru dureri

violente, apărare musculară şi hiperestezie

cutanată în hemiabdomenul drept,

hipotensiune, paloare, greţuri, oprirea

tranzitului pentru gaze, cu debut în urmă cu

24 ore.

Examenul clinic la internare relevă o

bolnavă caşectică (IMC = 16,2 kg/m2), cu

cifoscolioză, subfebrilă, cu stare generală

influenţată, pliu cutanat persistent şi edeme

perimaleolare.

Abdomenul excavat, cu suprafaţa

micşorată, nu urmează mişcările respiratorii.

Palparea obiectivează dureri şi apărare în

fosa iliacă dreaptă şi în hipocondrul drept,

matitate la percuţie sub rebordul costal, fără

zgomote la ascultaţie.

Din examenele paraclinice, reţinem:

anemie (Ht = 27%; Hb = 8,3 g/dL),

(leucocitoza 10000 / mm3); hematurie şi

leucociturie, hipoproteinemie. Radioscopia

352 Târcoveanu E. et al. Jurnalul de Chirurgie (Iaşi), 2013, Vol. 9, Nr. 4

abdominală simplă arată aerocolie, fără

nivele hidroaerice.

După două ore de tratament antibiotic,

antispastic şi antalgic, tabloul clinic nu se

modifică şi, cu diagnosticul prezumtiv de

colecistită acută, se intervine, prin

laparotomie transrectală dreaptă cu anestezie

generală prin IOT.

La deschiderea cavităţii abdominale se

constată lichid gălbui în cantitate medie,

ficat mic, cu lob stâng proeminent; marele

epiploon acoperă o formaţiune subhepatică

ovoidală de 10 / 6 cm, de culoarea frunzei

moarte, cu zone necrotice punctiforme,

legată de ficat printr-un mezou volvulat în

sens orar cu 270º.

Se devolvulează vezicula biliară, care

este infarctizată, sub tensiune, cu cistic

tirbuşonat; coledocul care era ridicat de

vezicula torsionată este normal. Se practică

colecistectomie anterogradă, toaletă

peritoneală şi drenaj subhepatic.

Vezicula extirpată conţine bilă de

stază, iar peretele său este infarctizat.

Evoluţia postoperatorie este simplă,

bolnava externându-se după 12 zile,

vindecată.

Examenul microscopic arată colecistită

ulcero-necrotică, cu edemaţierea şi necroza

peretelui.

Controlată după 6, 12, 24 de luni,

bolnava este fără acuze.

Fig. 1 Volvulus de veziculă biliară: aspect ecografic

Observaţia 2. Bolnava G.E., de 86 ani,

hipostenică, cu insuficienţă cardiacă,

cataractă senilă, ateroscleroză, guşă

nodulară, cifoscolioză se internează în

urgenţă pe 28.04.2006, cu dureri în

hipocondrul drept, greţuri, vărsături,

anorexie, tahicardie. Boala debutează acut în

urmă cu 6 ore. Examenul fizic evidenţiază

apărare în hemiabdomenul drept, semn

Murphy pozitiv.

Examenele de laborator sunt

neconcludente; nu are leucocitoză.

Ecografia abdominală (Fig. 1) arată o

veziculă biliară volvulată median, ocupată

de un calcul de 50 mm şi proximal de 2

polipi colesterolotici de 8 mm. Peretele

ambelor compartimente este gros,

multistratificat, hipoecogen, fără semnal

Doppler.

Se suspectează un volvulus de veziculă

biliară pe litiază.

Laparoscopia exploratorie evidenţiază

ficat cu lob stâng ptozat, colecist volvulat la

180º în sens orar, cu perete cianotic (Fig. 2).

Se devolvulează vezicula biliară care făcea

un cort ce ridica pediculul biliar infiltrat

edematos; se indenfică canalul cistic, de

aspect sinuos, care se clipează şi

secţionează. Se clipează vasele cistice

juxtavezicular şi se practică colecistectomie

retrogradă laparoscopică.

Vezicula, cu diametrul longitudinal de

20 cm, are perete edematos cu zone de

necroză şi conţine un calcul mixt de 6 cm.

Evoluţia postoperatorie este simplă. Se

externează a 3-a zi postoperator. Controlată

după 1, 2 şi 6 ani bolnava nu prezintă

simptomatologie digestivă.

DISCUŢII

Volvulusul veziculei biliare este o

urgenţă chirurgicală rară, fiind semnalată o

dată la peste 350.000 internări [2].

Raportările publicate în literatură în perioada

laparoscopică şi în era prelaparoscopică

rareori depăşesc două cazuri [3-10].

Boonstra EA şi colab. [11] a arătat că

volvulusul vezicular apare numai în cazul

existenţei unui mezocolecist evident (Fig. 3),

cu lipsa de fixare a veziculei biliare la ficat,

în caz de visceroptoză frecvent întâlnită la

persoanele în vârstă. Ateroscleroza arterei

cistice şi un canal cistic sinuos pot servi ca

Volvulusul de colecist 353 Jurnalul de Chirurgie (Iaşi), 2013, Vol. 9, Nr. 4

puncte de sprijin pentru torsiunea veziculei

biliare. [11]

Nakao analizând 245 de cazuri în

literatura japoneză, arată ca VVB tinde să

apară mai ales la femeile în vârstă [12],

deşi au fost publicate şi cazuri pediatrice

(mezoul veziculei biliare poate exista

congenital) [13].

Fig. 2 Volvulus de veziculă biliară: aspect

intraoperator

Fig. 3 Mezocolecist descoperit la explorarea

laparoscopică, factor favorizant al VVB

Raportul bărbaţi / femei este de 3 / 1,

iar incidenţa cea mai mare este consemnată

în decadele şapte şi opt de viaţă [14].

Cercetând factori de risc ce predispun la

apariţia VVB putem menţiona: sex feminin,

vârsta peste 70 ani, scădere în greutate, ptoza

ficatului, cifoscolioza, ateroscleroza,

mezocolecist alungit, pierderea grăsimii

viscerale [1,15].

Volvulusul veziculei biliare se poate

face în sens orar sau antiorar, cu 180-360º

sau chiar mai mult, ceea ce duce la ischemie

cu necroză şi eventual perforaţie. Gradul de

torsiune poate fi folosit pentru a diferenţia

torsiunea completă (> 180º) de cea parţială

(< 180º), ultimele fiind confundate cu o

colică biliară. Torsiunea în sens orar a fost

atribuită peristaltismul gastric, în timp ce

torsiunea în sens antiorar a fost legată de

peristaltica colonului [1]. Histologic se

constată un infarct, mai mult sau mai puţin

complet al peretelui, cu flebotromboză în

submucoasă.

Colelitiaza nu favorizează torsiunea

mesoaxială, doar un sfert dintre bolnavi

prezentând şi litiază [12].

Starea generală se alterează rapid si

apare o veritabilă stare de şoc generată de

durere şi fenomenele de iritaţie peritoneală.

Greţurile, vărsăturile se instalează precoce.

Simptomatologia este dominată de

durerea intensă cu sediul în hipocondrul

drept şi epigastru, instalată brusc la un

bolnav fără antecedente biliare, la care se

adaugă precoce fenomene de iritaţie

peritoneală. Lau descrie o triadă clinică în

volvulusul de veziculă biliară (Tabel I) [16].

Cele două cazuri prezentate au avut toate

cele 9 semne; la acestea putem adăuga

ineficienţa tratamentului medical, care

impune intervenţia chirurgicală în urgenţă.

Tabel I Triada de recunoaştere a VVB [16]

Teren Simptome Examen clinic

Femeie

vârstnică Debut brusc

Lipsă semne

infecţoase

Constituţie

astenică Durere HCD

Apărare ±

formaţiune HCD

Deformări ale

coloanei

Vărsături

precoce

Discrepanţă PA

/ t

Ineficienţa tartamentului medical

HCD hipocondrul drept; PA puls arterial; t temperatură

Ecografia evidenţiază o veziculă cu

perete îngroşat şi lichid pericolecistic

asemănător colecistitei acute. Examenul

poate suspecta torsiunea, atunci când

vezicula biliară se află în fosa iliacă dreaptă,

inferior de ficat, prezentând o structură

hipoecogenică, fără semnal Doppler parietal

[17,18].


Computer tomografia şi imagistica

prin rezonanţă magnetică pot aduce date

utile pentru diagnostic [19-22].

Diagnosticul este rareori precizat

preoperator, în literatură fiind menţionate

doar 4 cazuri [19]. Afecţiunea este de obicei

confundată cu colecistită acută [1,15,19,20],

care poate fi temporizată (dar în volvulus

intervenţia chirurgicală se impune în

urgenţă), apendicita acută [23], cu ulcerul

perforat, pancreatita acută sau torsiunea unui

chist de ovar.

Indicaţia operatorie este formală, ea

fiind susţinută de existenţa apărării sau

contracturii şi lipsei de răspuns la

tratamentul cu antibiotice şi antispastice.

Colecistectomia poate fi efectuată prin

abord clasic sau laparoscopic [13]. Prima

colecistectomie laparoscopică pentru VVB a

fost efectuată de Schroder şi Cusumano, în

1994 [25]. Abordul laparoscopic permite,

înainte de toate, precizarea diagnosticul [26].

Colecistectomia este facilă după

devolvulare, dar impune o atenţie deosebită,

deoarece mobilitatea neobişnuită a mezoului

poate antrena formarea unui „cort

coledocian”, a cărui ignorare poate duce la

lezarea CBP. Poate fi necesară

decompresiunea prin detorsiune pentru a

clarifica anatomia pedicului biliar; disecţia

meticuloasă este esenţială, deoarece

coledocul poate fi la marginea anterioară a

ficatului atunci când este răsucit,

predispunând la leziuni iatrogene.

Colangiografia peroperatorie este utilă în

cazurile cu anatomie „incertă”. Uneori se

impune conversia.

Prognosticul este favorabil în cazul în

care colecistectomia este efectuată precoce.

Dacă tratamentul este întârziat, în condiţiile

bolnavului vârstnic, infarctul şi perforaţia

duc, prin peritonită biliară, la creşterea ratei

mortalităţii.

Mortalitatea postoperatorie, în general,

mică (5%) fiind dependentă de comorbidităţi

şi de precocitatea intervenţiei [1,26,27].

CONCLUZII

VVB este o urgenţă chirurgicală rar

întâlnită; tabloul clinic obişnuit este

reprezentat de apariţia bruscă a durerilor în

hipocondrul drept asociate cu apărare şi

tulburări dispeptice la o femeie vârstnică, cu

visceroptoză şi status hipoponderal.

Cu toate progresele diagnosticului

imagistic, diagnosticul preoperator este rar

precizat. În absenţa răspunsului la

tratamentul medical, se impune explorarea

laparoscopică care va preciza diagnosticul şi

realiza colecistectomia după devolvulare.

Recunoaşterea intraoperatorie a anatomiei

arborelui biliar este esenţială pentru a evita

leziunile de cale biliară principală.



interese.

BIBLIOGRAFIE

1. Pottorf BJ, Alfaro L, Hollis HW. A Clinician's

Guide to the Diagnosis and Management of

Gallbladder Volvulus. Perm J. 2013;17(2): 80-

83.

2. Janakan G, Ayantunde AA, Hogue H. Acute

gallbladder torsion: an unexpected

intraoperative finding. World J Emerg Surg.

2008; 3: 9.

3. Bagnato C, Lippolis P, Zocco G, Galatioto C,

Seccia M. Uncommon cause of acute

abdomen: volvulus of gallbladder with

necrosis. Case report and review of literature.

Ann Ital Chir. 2011; 82(2): 137-140.

4. Christoudias GC. Gallbladder volvulus with

gangrene. Case report and review of the

literature. JSLS. 1997; 1(2): 167-170.

5. Malherbe V, Dandrifosse AC, Detrembleur N,

Denoel A. Torsion of the gallbladder: two

cases reports. Acta Chir Belg. 2008; 108(1):

130-132.

6. Amrani Y, Ounani M, Beavogui L, Sedki N,

Elabsi M, Echerrab M, Alami F, Amraoui M,

Errougani A, Chkoff R, Zizi A. Gallbladder

volvulus: Two cases. Presse Med. 2006; 35(10

Pt 1): 1479-1481.

7. Coquaz S, Bruant P, Regenet N, Lermite E,

Pessaux P, Arnaud JP. Gallbladder volvulus:

two cases report. Ann Chir. 2005; 130(4): 252-

253.

8. Shaikh AA, Charles A, Domingo S, Schaub G.

Gallbladder volvulus: report of two original

cases and review of the literature. Am Surg.

2005; 71(1): 87-89.

9. Kim SY, Moore JT. Volvulus of the

gallbladder: laparoscopic detorsion and

removal. Surg Endosc. 2003; 17(11): 1849.

Volvulusul de colecist 355 Jurnalul de Chirurgie (Iaşi), 2013, Vol. 9, Nr. 4

10. Ikematsu Y, Yamanouchi K, Nishiwaki Y, et

al. Gallbladder volvulus: experience of six

consecutive cases at an institute. J

Hepatobiliary Pancreat Surg. 2000; 7(6): 606-

609.

11. Boonstra EA, van Etten B, Prins TR, Sieders

E, van Leeuwen BL. Torsion of the

gallbladder. J Gastrointest Surg. 2012; 16(4):

882-884.

12. Nakao A, Matsuda T, Funabiki S, et al.

Gallbladder torsion: case report and review of

245 cases reported in the Japanese literature. J

Hepatobiliary Pancreat Surg. 1999; 6(4): 418-

421.

13. Kimura T, Yonekura T, Yamauchi K, Kosumi,

T, Sasaki T, Kamiyama M. Laparoscopic

treatment of gallbladder volvulus: a pediatric

case report and literature review. J

Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2008; 18(2):

330-334.

14. Van der Veken E, Azagra JS, de Prez C.

Gallbladder volvulus: a case report. Acta Chir

Belg. 1986; 86(5): 267-269.

15. Chifan M, Târcoveanu E, Florea N.

Volvulusul de veziculă biliară. Consideraţii în

legătură cu un nou caz. Rev Med Chir Soc Med

Nat Iasi. 1984; 88(4):737-738.

16. Lau WY, Fan ST, Wong SH. Acute torsion of

the gallbladder in the aged: a re-emphasis on

clinical diagnosis. Aust N Z J Surg. 1982;

52(5): 492-494.

17. Safadi RR, Abu-Yousef MM, Farah AS, Al-

Jurf AS, Shirazi SS, Brown BP. Preoperative

sonographic diagnosis of gallbladder torsion:

report of two cases. J Ultrasound Med. 1993;

12(5): 296-298.

18. Bagnato C, Lippolis P, Zocco G, Galatioto C,

Seccia M. Uncommon cause of acute

abdomen: volvulus of gallbladder with

necrosis. Case report and review of literature.

Ann Ital Chir. 2011; 82(2): 137-140.

19. Mouawad NJ, Crofts B, Streu R, Desrochers

R, Kimball BC. Acute gallbladder torsion-a

continued pre-operative diagnostic dilemma.

World J Emerg Surg. 2011; 6(1): 13.

20. Lavy M, Lubrano J, Morati P, et al.

Gallbladder volvulus diagnosed at computed

tomography. Am Surg. 2010; 76(11): 1302-

1303.

21. Matsuhashi N, Satake S, Yawata K, et al.

Volvulus of the gall bladder diagnosed by

ultrasonography, computed tomography,

coronal magnetic resonance imaging and

magnetic resonance cholangio-

pancreatography. World J Gastroenterol.

2006; 12(28): 4599-4601.

22. Hinoshita E, Nishizaki T, Wakasugi K, et al.

Pre-operative imaging can diagnose torsion of

the gallbladder: report of a case.

Hepatogastroenterology. 1999; 46(28): 2212-

2215.

23. Rueda-Martínez JL, Cascales-Sánchez P,

Vázquez-Aragón P, Valero-Liñán AS, Prat-

Calero A. Gallbladder volvulus: clinical

presentation mimicking acute appendicitis of

the elderly. Rev Esp Enferm Dig. 2011;

103(12): 656-657.

24. Schroder DM, Cusumano DA. Laparoscopic

cholecystectomy for gallbladder torsion. Surg

Laparosc Endosc. 1995; 5(4): 330-334.

25. Garciavilla PC, Alvarez JF, Uzqueda GV.

Diagnosis and laparoscopic approach to

gallbladder torsion and cholelithiasis. JSLS.

2010; 14(1): 147-151.

26. Campione O, D’Alessandro L, Grassigli A,

Pasqualini E, Marrano N, Lenzi F. Volvulus of

the gallbladder. Minerva Chir. 1998; 53(4):

285-287.

27. Vedanayagam MS, Nikolopoulos I, Janakan

G, El-Gaddal A. Gallbladder volvulus: a case

of mimicry. BMJ Case Rep. 2013;2013. pii:

bcr2012007857.

SURGICAL TECHNIQUE 357 Jurnalul de Chirurgie (Iaşi), 2013, Vol. 9, Nr. 4



Correspondence to: Cristian Lupaşcu MD, PhD, Assoc. Professor of Surgery

First Surgical Unit, “St. Spiridon” Hospital, Iaşi

Bd. Independenţei, No 1, 700111, Iaşi, Romania

Phone: 0040 (0) 744 82 01 70

Fax: 0040 (0) 232 21 82 72


TECHNICAL IMPROVEMENTS IN DOMINO LIVER

TRANSPLANTATION

C. Lupaşcu 1 , J. Lerut 2

1) Department of Surgery, First Surgical Unit, „St. Spiridon” Hospital Iaşi,

University of Medicine and Pharmacy „Gr.T. Popa” Iaşi

2) Starzl Unit of Abdominal Transplantation, Cliniques Universitaires „St. Luc”,

Université Catholique de Louvain (UCL), Bruxelles, Belgia

TECHNICAL IMPROVEMENTS IN DOMINO LIVER TRANSPLANTATION (Abstract): A

new modality of liver transplantation was introduced in 1997: the sequential or domino live

transplantation. In this kind of transplantation, the FAP (familial amyloidotic polyneuropathy)

patients’ livers are used as grafts especially for recipients older than 55—60 years. The obvious

inconvenience is that the FAP liver can continue to provide transthyretin, with the probability of

later development of neuropathy in the new recipient.

KEY WORDS: FAMILIAL AMYLOIDOTIC POLYNEUROPATHY; LIVER

TRANSPLANTATION

SHORT TITLE: Domino liver transplantation

HOW TO CITE: Lupaşcu C, Leut J. Technical improvements in domino liver transplantation. Jurnalul de chirurgie (Iaşi).

2013; 9(4): 357-358. DOI: 10.7438/1584-9341-9-4-9.

BACKGROUND

In patients who underwent

transplantation for familial amyloidotic

polyneuropathy (FAP) type I, the explanted

liver is normal [1,2], except for the

production of transthyretin. The original

technique used for transplantation in FAP

patients, has been changed to promote

sequential transplantation [3].

During the hepatectomy of FAP

patients, the inferior vena cava (IVC) is not

preserved, and in many cases the veno -

venous bypass is employed [2,4]. Some

surgeons even report that the pericardium

may be sectioned in order to lengthen the

vena cava stumps [2-4].

The big problem and challenge in

domino liver transplantation remains the

IVC length for both patients, the FAP patient

and the domino recipient.

In this case, a new technical

improvement may be used which allows the

FAP hepatectomy to be performed with IVC

preservation, in which it is not necessary to

use veno - venous bypass nor to open the

pericardium sac.

TECHNICAL NOTE

We report the case of a 41 years old

woman who accepted to be the domino

donor. A cadaveric liver graft became

available and was harvested using the

standard technique. The IVC bellow the

renal vein, with both common iliac veins

were taken to be used as vascular grafts. The

FAP patient hepatectomy was performed

with IVC preservation, and veno - venous

bypass was not necessary. The cadaveric

graft was implanted with latero-lateral veno-

caval anastomosis. The pedicle element

358 Lupaşcu C, Lerut J. Jurnalul de Chirurgie (Iaşi), 2013, Vol. 9, Nr. 4

anastomosis was performed by the standard

technique. The FAP patient did not required

blood transfusion. The postoperative period

was completely uneventful, and the patient

was allowed to leave the hospital on the 8th

postoperative day.

The FAP liver as a domino graft was

harvested without vena cava, only with right,

middle and left hepatic veins stumps and

was perfused on the back table with Belzer

solution. The middle and left hepatic veins

were joined together, and the venous graft of

both iliac veins with the common cuff of the

IVC was anastomosed with right hepatic

vein and the new common trunk of the

middle and left hepatic veins, using 5-0

Pprolene® running suture.

A 63 years old man with end stage

liver disease secondary to C hepatitis, agreed

to accept the FAP liver. The recipient’s liver

explantation was either performed with

preservation of the IVC, and the liver was

implanted in the standard piggy back

procedure, using the caval stump of the

venous graft as the outflow from FAP liver.

The postoperative course was also

uneventful, and the patient was discharged

on the 14th postoperative day. The Doppler

hepatic vein waveform always showed

triphasic waves, consistent with a good

outflow from the FAP liver.

DISCUSSION AND CONCLUSION

This new technique for domino liver

transplantation was first described by Pena

[1]. The vascular outflow anastomosis in the

domino recipient is performed with an

iliac / caval vein graft from the cadaveric

donor. For this reason, some technical

difficulties such as short vena cava stump,

pericardial effusion, and bad outflow in both

patients are avoided. This technique also

avoids the required veno - venous bypass or

the hemodynamic changes after caval

clamping in FAP patients.

In summary, this new technical

improvement may be considered as a

possibility to avoid the complications

described in the domino procedure,

especially in the FAP patients, and are in

accordance with domino transplant

philosophy.



declare.

REFERENCES

1. Pena JR, Barroso E, Martins A. Sequential

whole liver transplant resected as piggyback

from FAP patients. Liver Transplant. 2002; 8:

c-24

2. Azoulay D, Samuel D, Castaing D, Adam R,

Said G. Domino liver transplantation for

metabolic disorders: Experience with familial

amyloidotic polyneuropathy. J Am Coll Surg.

1999: 189(6): 584-593.

3. Furtado A, Tomé L, Oliveira FJ, Furtado E,

Viana J, Perdigoto R. Sequential liver

transplantation. Transplant Proc. 1997; 29(1-

2): 467-468.

4. Nicoluzzi JE, Massault PP, Matmar M, et al.

Pitfalls of domino transplant. Transplantation.

Transplantation. 2001; 72(4): 751.

MULTIMEDIA ARTICLE 359 Jurnalul de Chirurgie (Iaşi), 2013, Vol. 9, Nr. 4



Correspondence to: Daniela Sala MD, PhD

Second Surgical Clinic, Emergency County Hospital Mureș

Str. Gh. Marinescu, no. 50, 540136

Târgu Mureş, Romania

Tel.: 0040 (0) 265 21 21 11

Fax: 0040 (0) 265 21 57 68


EXTRACAPSULAR TOTAL THYROIDECTOMY IN THE

BENIGN THYROID DISEASE

Daniela Sala , R. Neagoe

Second Department of Surgery, Emergency Mureș County Hospital,

University of Medicine and Pharmacy Târgu Mureș


(Abstract): The extracapsular total thyroidectomy is the surgical technique for the monobloc

resection of the thyroid parenchyma, between the Charpy fascia and the thyroid gland’s own

capsule with the preservation of the recurrent nerve, parathyroids, and the exterior branch of the

superior laryngeal nerve. Even though this technique represents the treatment of choice in the case

of malignant thyroid lesions (in association with the lateral or central compartment

lymphadenectomy or not), its indication has been extended in the presence of a benign cytology

(FNAB – Bethesda II, III) associated with lesions disseminated in the entire thyroid parenchyma.

The intracapsular total thyroidectomy, the subtotal thyroidectomy and the Dunhill operation are

surgical techniques also indicated in the case of benign multinodular thyroid lesions disseminated

in the entire parenchyma. The aim of this video documentary is to illustrate the extracapsular total

thyroidectomy in the benign thyroid disease. Different procedures key points are highlighted:

operating room set up, the regional bilateral superficial cervical plexus anaesthesia with the aim of

reducing post-operatory pain, the left lateral surgical approach of the left thyroid lobe, and the

superior polar approach of the right thyroid lobe respectively, the extracapsular monobloc

resection of the thyroid parenchyma spearing the recurrent nerve and the parathyroids, the

dissection of the James-Berry ligament, drainage and closure of the musculofascial plans and the

wound. Even the indication of extracapsular total thyroidectomy in the case of benign thyroid

lesions is still controversial, this technique reduces the risk of recurrent and parathyroid

complications and, the risk to develop tumors on the remnant thyroid parenchyma.

KEY WORDS: THYROID; BENIGN NODULAR LESION; EXTRACAPSULAR TOTAL

THYROIDECTOMY; JAMES-BERRY LIGAMENT

SHORT TITLE: Extracapsular total thyroidectomy

HOW TO CITE: Sala D, Neagoe R. [Extracapsular total thyroidectomy in the benign thyroid disease] Jurnalul de chirurgie (Iaşi). 2013; 9(4): 359. DOI: 10.7438/1584-9341-9-4-10.

Video

360 Moldovanu R. Jurnalul de Chirurgie (Iaşi), 2013, Vol. 9, Nr. 4

ISTORIA CHIRURGIEI 361 Jurnalul de Chirurgie (Iaşi), 2013, Vol. 9, Nr. 4



Adresa de corespondenţă: Prof. Dr. Eugen Târcoveanu

Clinica I Chirurgie, Spitalul „Sf. Spiridon” Iași

Bd. Independenței, nr. 1, 700111, Iași, România

Tel. / Fax: 0040 (0) 232 21 82 72


80 DE ANI DE LA INAUGURAREA PALATULUI

CLINICILOR CHIRURGICALE

DE LA SPITALUL „SF. SPIRIDON” IAȘI

E. Târcoveanu , V. Strat, M. Lițu, Oana Epure

Clinica I Chirurgie, Spitalul „Sf. Spiridon” Iași

Departamentul de chirurgie, Universitatea de Medicină și Farmacie „Gr.T. Popa” Iași

SHORT TITLE: A 80-a aniversare a inaugurării Palatului Clinicilor Chirurgicale Iași 80th anniversary of the opening of the Surgical Clinics Palace Iași

HOW TO CITE: Târcoveanu E, Strat V, Lițu M, Epure O. [80th anniversary of the opening of the Surgical Clinics Palace from “St. Spiridon” Hospital Iași]. Jurnalul de chirurgie (Iași). 2013; 9(4): 361-365. DOI: 10.7438/1584-9341-9-4-11.

Atât Facultatea de Medicină cât și

Epitropia Casei Spitalelor „Sf. Spiridon” din

Iași s-au preocupat de modernizarea

învățământului clinic chirurgical [1-3].

Deposedată de terenuri agricole și

păduri, posibilitățile financiare ale Epitropiei

erau reduse după primul război mondial.

Astfel că, după repetate intervenții la

Ministerul de Instrucțiune Publică, s-a ajuns

la încheierea unui contract între acest

minister, reprezentat de Prof. Nicolae

Costăchescu și Epitropia Casei Spitalelor

„Sf. Spiridon”, în baza căruia se punea la

dispoziția Spiridoniei suma de 35.000.000

lei, în scopul construirii unui palat al

clinicilor chirurgicale (aprobarea regelui -

I.D.R. 1202/1927). [1,2]

Acordarea subvenției era condiționată

de respectarea următoarelor clauze [1,2]:

- suma acordată va fi folosită exclusiv

pentru construirea Palatului Clinicilor

Chirurgicale;

- executarea lucrărilor se va face prin

licitație;

- construcția se va realiza pe terenul

Epitropiei, în spațiul cuprins între

strada Muzelor și strada Universității,

pe aproximativ 5000 m2, după

planurile și propunerile Epitropiei și va

servi pentru totdeauna Clinicilor

Chirurgicale ale Universității;

- dacă Epitropia va da clădirii altă

destinație, Ministerul de Instrucțiune

Publică va avea dreptul să revendice

suma;

- planul de construcție va fi supus

aprobării Ministerului de Instrucțiune

Publică (Dosar 1197/1929).

Epitropia acceptă clauzele menționate

mai sus și se întocmesc planurile și devizele de

construcție, care sunt executate de arhitectul

I. Pompilian din București, pentru suma de 4%

din valoarea totală a construcției. Odată

planurile și devizele aprobate de către

Minister, se trece la organizarea licitației de

construcție, la care participă 11 firme; se alege

oferta cea mai avantajoasă, cea înaintată de

inginerul Pietro Moccia, care oferă un rabat de

31,50% din valoarea construcției. Consiliul de

Miniștri, prin Jurnalul său din 27 august 1929,

aprobă încheierea contractului cu această firmă

și pune la dispoziția Epitropiei, pentru anul

1929, suma de 5.000.000 lei. În executarea

contractului se convine ca minim 70% dintre

lucrători să fie români. [1,2]

Lucrările de construcție încep în

septembrie 1929. Au existat unele probleme

în executarea fundațiilor din cauza calității


terenului, acesta fiind teren de umplutură și

teren vegetal de tip cuaternar nămolos, de

slabă consistență. Perimetrul ales pentru

construcție avea o înclinare pronunțată și

infiltrații de apă. Din această cauză,

fundațiile au necesitat o coborâre mai mare

decât cea prevăzută inițial. În toamna anului

1929 s-a lucrat într-un ritm alert, astfel că la

începutul lunii noiembrie se turnau deja

fundațiile. S-a convenit, de asemenea, ca

materialele întrebuințate să fie de cea mai

bună calitate, Epitropia rezervându-și dreptul

de a controla în permanență calitatea

materialelor și a lucrărilor, și cu prioritate

calitatea betonului armat. [1,2]

Fig. 1 Prof. Ion Tănăsescu

Deși au intervenit dificultăți financiare

provocate de criza economică mondială,

lucrările nu au fost întrerupte, astfel că într-un

interval de 2 ani (1 septembrie 1929 – 18

septembrie 1931) au fost acordate avansuri în

17 tranșe, care s-au ridicat la suma de

34.441.673 lei. Suma inițială de 35.000.000 lei

va fi cu mult depășită, în acești ani intervenind

o puternică inflație. Au intervenit și mari

întârzieri în plata facturilor din cauza lipsei

banilor primiți de la guvern. La un moment dat

exista chiar pericolul ca lucrările să fie sistate,

antrepriza înregistrând pierderi și amenințând

cu renunțarea la rabatul de 31,5% stabilit

inițial prin licitație. Epitropia „Sf. Spiridon”,

prin Prof. Ion Tănăsescu (Fig. 1), intervine

energic la Guvern, care deblochează fonduri și

lucrările de construcție pot fi continuate.

[1,2,4]

În ianuarie 1932, în urma unor anchete

întreprinse din partea Ministerului de

Instrucție, a Ministerului Sănătății și a

Ministerului de Interne, se constată unele

neconcordanțe în realizarea proiectului de

construcție. Ca de obicei, presa intră în alertă

și unul dintre ziarele locale titrează:

„Alarmantă stare de lucruri descoperită

recent la temelia noilor construcții de la

Sf. Spiridon” (vezi ziarul Lumea din 29

ianuarie 1932). În materialul său, reporterul

vorbea despre schimbarea totală a planului

de construcție și de abateri grave din partea

antreprenorului, care ar fi realizat o

construcție „cu totul diferită de cum e

prevăzută în proiect”. Afirmația era absolut

hazardantă. Din motive obiective,

constructorul a fost obligat, pentru siguranța

clădirii, să modifice sistemul de fundație.

Față de planul inițial, care prevedea o

fundație din beton simplu și cu pereți din

zidărie de cărămidă cu învelitoare metalică

și planșeuri din beton armat, compoziția

terenului a impus antreprenorului P. Moccia

să schimbe sistemul de fundație executând

un radier general de beton armat, iar la

solicitarea beneficiarului modifică acoperișul

transformându-l în terasă. Este adevărat că

devizul inițial de 35.000.000 lei a fost cu

mult depășit, dar aceasta se datora însă

inflației galopante din anii 1930-1932,

precum și unor îmbunătățiri de soluții

constructive aduse pe parcursul lucrărilor de

execuție. [1,2]

Deși lucrările de realizare a Palatului

s-au desfășurat cu multe întreruperi din

cauza întârzierilor provenite din rambursarea

sumelor cuvenite constructorului, se aprecia,

în septembrie 1932, că una din clinici, cea a

profesorului Ion Tănăsescu, „era aproape

terminată” (Lumea nr.4292/21 septembrie

1932). Aceasta se datora faptului că

renumitul chirurg supraveghea îndeaproape

lucrările și, pe de altă parte, făcea repetate

A 80-a aniversare a inaugurării Palatului Clinicilor Chirurgicale Iași 363 Jurnalul de Chirurgie (Iaşi), 2013, Vol. 9, Nr. 4

demersuri la Primăria municipiului pentru a

se efectua racordul cu rețeaua de apă și

canalizare a orașului. [1,2,4]

La numai 9 luni de la articolul extrem

de critic publicat în ianuarie 1932, același

ziar titra: „Cel mai modern și mai frumos

spital din Europa ridicat la Iași” (Lumea nr.

4293/23 septembrie 1932). De data aceasta,

criticile se transformă în laude și nu se mai

vorbește nimic despre tragerea la răspundere

a antreprenorului și a epitropilor vinovați de

deturnarea finanțelor publice. Deoarece

documentele arhivistice nu fac o descriere a

acestei construcții, preluăm din acest ziar

prezentarea făcută ieșenilor, în septembrie

1932: „Clădire monumentală numai în

beton armat, înaltă de 4 etaje (Fig.2).

Clădirea ocupă un spațiu mare, fiind

împărțită în 4 corpuri mai mici. Intrarea

principală foarte impozantă va fi prin curte.

O scară monumentală dă într-un hol mai

mic. De ambele părți laterale câte o odaie

pentru portari. Se instalează câte o cabină

de telefon la fiecare clinică. [1,2]

Fig. 2 Palatul Clinicilor Chirurgicale,

Spitalul „Sf. Spiridon”, Iași

Fig. 3 Sală de operație în anii ’30

(Clinica Prof. I. Tănăsescu)

Urmează câte un vestiar somptuos,

după care dăm într-un alt hol mare, care va

fi amenajat ca sală de cursuri pentru

studenți. Frumoasă, ornată pe dinăuntru și

afară cu stucaturi în ghips, ce contrastează

cu simplitatea restului clădirii. Acest hol are

un balcon de beton armat suspendat. Felul

cum plutește în aer a uimit și pe specialiști,

care s-au îndoit de trăinicia lui. În dreapta

holului sunt scări monumentale în beton

armat cu balustradă de fier forjat. Aceste

scări în număr de 4 (patru) urcă până la

acoperiș, două dintre ele sunt exclusive

pentru studenți, iar alte două la dispoziția

personalului medical. În afară de scări mai

sunt și câteva ascensorii, unul foarte mare în

care vor urca tărgile sau cărucioarele cu

bolnavi, un alt ascensor pentru personal și 4

ascensoare mai mici pentru rufe.

Ascensoarele și scările urcă până la

acoperiș. Aici o inovație: în loc de acoperiș

s-au făcut terase pentru cură de soare, cu

balustradă de beton armat pentru a opri

curenții. Terasele ocupă o suprafață de 2500

m2. Balustradele vor purta 300 de becuri,

care vor lumina feeric terasele. Acestea vor

fi puse la dispoziția tuturor bolnavilor și a

copiilor, iar cei contagioși vor fi puși la o

parte”. Această terasă a fost construită la

insistențele profesorului Ion Tănăsescu, care

se adresa primului epitrop, profesorul Vasile

Rășcanu: „Când se cheltuiesc zeci de

milioane de lei pentru o clinică, poate să se

mai cheltuiască încă ceva pentru o terasă,

care va fi o binefacere pentru bolnavi”. [1-4]

Realizată cu un an înainte de intrarea

în funcțiune a Clinicii Chirurgicale a

Profesorului Tănăsescu, descrierea Palatului

este parțială și va fi completată în septembrie

1933, când ni se prezintă interiorul clinicilor.

La etajele clădirii se aflau câte trei rezerve

de clasa I, cu baie și closet separate și mai

multe saloane de bolnavi cu săli de baie,

toate în mozaic și teracotă. Saloanele erau

dotate cu ventilatoare, toate camerele erau

mari și luminoase. [1,2,4]

Clinicile dispuneau de instalație de

calorifer. „La fiecare etaj sunt camere

pentru laborator, odăi de pregătire a

bolnavilor, unde sunt injectați și adormiți”.


Cu mult entuziasm sunt descrise sălile

de operație: „Minunea Palatului o formează

sălile de operație (Fig. 3). Numai în Elveția

există ceva identic. Într-o sală mare cu

terasă în formă de amfiteatru și cu balcon

iarăși în terasă s-a amenajat o sală specială

în cristal, hermetic închisă. În această sală

nu intră decât profesorul. Orice zgomot din

afară nu pătrunde în interior. Bolnavul vine

adormit cu căruciorul din sala de pregătire.

Aici el este operat în văzul studenților care

stau pe băncile din amfiteatru din jurul sălii

de cristal. Sunt 6 astfel de săli, dar nu s-a

amenajat decât una singură”. [1,2]

Parterul Palatului era destinat corpului

medical, fiind dotat cu săli de consultație,

cabinet de radiologie, baie, cancelarie, două

laboratoare, bibliotecă și muzeu. Din lipsa

fondurilor, terminarea lucrărilor a fost

amânată, dar antreprenorul a luat decizia de

a executa în devans scara principală de la

intrare.[1,2]

Fig. 4 Intrarea în holul principal și inscripția fixată pe peretele de la intrarea în amfiteatru între busturile Prof.

Nicolae Hortolomei și Prof. Leon Scully

O inaugurare neoficială a acestui

așezământ spitalicesc s-a făcut la data de 2

septembrie 1933 și la aceasta au participat

epitropii Spiridoniei, profesori de la

Facultatea de Medicină, medici de la Spitalul

Central. Nu lipsește slujba de sfințire a

localului efectuată de părintele Salomei. În

octombrie se preconiza o inaugurare oficială

la care să participe și Regele Carol al II-lea,

dar acesta ar fi declarat, după primirea

invitației, că nu poate lua parte la

„inaugurarea unor clădiri neterminate”.

Și cu această ocazie presa locală se

exprimă în cuvinte elogioase la adresa

edificiului: „e desigur cel mai frumos din

țară și rivalizează cu clinicile similare din

străinătate”; despre sălile de operație se

afirmă că sunt în număr de patru,

„amenajate după ultimele cerințe ale

medicinei și sunt specializate pe cazuri”.

La construcția acestora s-au avut în

vedere sistemele europene în materie, astfel

încât „una din săli este amenajată după

sistemul francez, iar alta după modelul

german”, ambele fiind capitonate cu pereți

de sticlă, în spatele cărora studenții vor

putea urmări operațiile fără a stingheri pe

clinicieni” (Fig. 3). [1,2]

Reporterul era entuziasmat și de

capacitatea sterilizatorului „care în câteva

ore va steriliza mii de pansamente”. [1,2]

În toamna anului 1933, Profesorul Ion

Tănăsescu avea, în calitate de colaboratori,

pe doctorii Barbillian, Scutaru și Sonea, toți

foști studenți ai săi. În total, clinica dată în

funcțiune avea 6 saloane mari și 17 rezerve,

A 80-a aniversare a inaugurării Palatului Clinicilor Chirurgicale Iași 365 Jurnalul de Chirurgie (Iaşi), 2013, Vol. 9, Nr. 4

care dețineau 80 de paturi. Ulterior, numărul

de paturi a crescut la 130. [4,5]

Instalația de baie era apreciată ca un

unicat „care nu se mai găsește în Iași”. [1]

Printre participanții la ceremonia de

preinaugurare se afla și profesorul Nicolae

Costăchescu, de la Facultatea de Științe a

Universității (profilul chimie), care era la

acea dată Președinte al Senatului României.

(Lumea, nr. 4586/3 septembrie 1933). [1]

Cei care pătrund astăzi în Palatul

Clinicilor Chirurgicale pot citi în holul

principal următoarea inscripție fixată pe

peretele de la intrarea în amfiteatru: „Acest

Palat al Clinicilor Chirurgicale, a cărui

construcție a început în 1929 și s-a terminat

în luna noiembrie 1932, din inițiativa și prin

nețărmuritul sprijin al d-lui Nicolae

Costăchescu, Ministerul Instrucțiunii

Publice, 1929-1931, și prin stăruința

neobosită a d-lui profesor dr. Ion Tănăsescu

și profesor dr. Vasile Râșcanu, epitropi ai

Casei Sf. Spiridon, 1928-1931.

S-a inaugurat în luna noiembrie 1933,

punându-se această placă pentru a fi

generațiilor prezente și viitoare ale Iașiului

drept pildă de muncă și devotament în

serviciul binelui obștesc”, Arhitect, prof.

Pompilian, Antrepenor, ing. P. Moccia

(Fig. 4). [2]

Fig. 5 Prof. Ion Tănăsescu alături de viitorul profesor

și șef de clinică Vladimir Buțureanu, împreună cu

restul colaboratorilor

La inaugurarea din noiembrie 1933, în

clădire a fost instalat numai Institutul

Chirurgical condus de profesorul Ion

Tănăsescu (Fig. 5), cu o capacitate de 130 de

paturi, care funcționa „în cele mai

remarcabile și moderne condițiuni”. [1-5]

Clinica I Chirurgicală a rămas

neterminată. După unele amenajări sumare,

în această aripă a fost instalat Serviciul

General de Spital. În anii 1941-1942 se

efectuează lucrări importante finalizându-se

și amenajarea părții destinate Clinicii I

Chirurgicale. [1]

Această incursiune în trecut reprezintă

o lecție pentru generațiile următoare pentru

că vor învăța să-și prețuiască înaintașii și

dacă ei pot vedea mai departe este rezultatul

faptului că au urcat și s-au sprijinit pe umerii

lor.

Mai bine spus, trecutul este cel care ne

clădește prezentul, totodată viitorul nu poate

fi coerent și legitim fără să cunoști trecutul

sau așa cum spune un citat celebru, mai

actual astăzi ca niciodată, când, pasivitatea

nu mai naște nici măcar reactivitate: ”Cine

nu-și cunoaște trecutul, nu poate înțelege

prezentul și nu va putea să vadă în viitor”.



interese.

NOTĂ

Editarea acestui articol s-a realizat cu

sprijinul A. Vasilescu și R. Moldovanu.

BIBLIOGRAFIE

1. Târcoveanu E, Liţu M, Epure O. Epitropia

„Sf. Spiridon”. De la origini la glorie,

desfiinţare şi noi începuturi. Vol. II; Iași:

Editura Scripta manent; 2004. p. 132-142.

2. Târcoveanu E, Romanescu C, Lițu M. Ctitorii

prestigiului. Iași: Editura U.M.F. „Gr.T. Popa”

Iași; 2004. p. 172-174.

3. Târcoveanu E, Chiriac I. Istoria chirurgiei

românești. Rev Med Chir Soc Med Nat Iasi.

2000; 104(2): 175-180.

4. Târcoveanu E. Ion Tănăsescu (1875 – 1954):

Creator de școala chirurgicala la Iași. Jurnalul

de chirurgie. 2005; 1(1): 149-150.

5. Niculescu D. Ioan Tănăsescu (1875-1954).

Chirurgia. 2005; 100(4): 317-320.

ARC PESTE TIMP 367 Jurnalul de Chirurgie (Iaşi), 2013, Vol. 9, Nr. 4

RÉSECTION DE LA VEINE ILIAQUE EXTERNE DANS

L’HYSTÉRECTOMIE POUR CANCER DU COL UTÉRIN

G. Chipail et S. Carp

Revista de Chirurgie 1938; 41(9-10): 735-737

Comunicată la Societatea de Chirurgie din Bucureşti 15 iunie 1938

Nous présentons la malade H. P. âgée

de trente-six ans, qui a été opérée à l’Institut

de Chirurgie « Le Roi Charles II » pour un

néoplasme du col utérin.

Le jour de l’hospitalisation de la

malade, on constate la présence d’un

épithélioma en forme de choux-fleur, avec

les paramètres un peu infiltrés, le droit

surtout, où la lésion semble s’étendre vers

l’insertion du vagin. L’utérus est

parfaitement mobile, la paroi recto-vaginale

n’est pas infiltrée. Nous apprécions que ce

cas se prête assez facilement à une opération

du type Wertheim.

Nous intervenons et, après l’inventaire

des lésions, nous trouvons le cas encore plus

facile que nous ne l’avions pas prévu.

Ce n’est qu’au moment de la

dissection du paramètre droit que nous nous

sommes rendus compte que nous nous étions

trompés: à cet endroit se trouvaient une série

de ganglions, les uns situés sur la paroi

même du bassin, les autres le long des

vaisseaux iliaques externes, dont un

ganglion aussi grand qu’une noix et

impossible à isoler de la paroi veineux.

Connaissant la publication de Brocq

qui, dans un cas similaire, a réséqué les deux

veines iliaques externes, nous avons eu

recours à la même technique. Nous avons

réséqué la veine iliaque externe avec le

ganglion adhèrent - entre deux ligatures - du

côté droit seulement car, du côté gauche, le

paramètre a été relativement facile à

disséquer. Nous avons complètement évidé

le tissue cellulo-ganglionnaire, et nous avons

terminé l’hystérectomie par un drainage

vaginal avec péritonisation correcte au-

dessus.

La plaie abdominale a guéri per

primam, et la brèche vaginale était presque

complètement fermée le 14-ème jour.

Cependant, du point de vue

circulatoire, l’évolution a été arrêtée par

l’apparition d’un œdème dur, volumineux,

survenu le 4-5-ème jour après l’opération.

Cet œdème s’accentuait dès que la malade

quittait son lit, et surtout si elle restait plus

longtemps debout. La différence de volume

entre les deux membres était visible, et la

malade ressentait certaines douleurs et de la

gêne en marchant.

Revue après deux mois, la malade se

trouvait dans l’état suivant:

- examen génital: les culs-de-sac

indolores, souples, les paramètres

libres;

- le membre inférieur droit: augmenté de

volume, présente un œdème mou,

indolore, plus accentué à la jambe et

dans le dos du pied; il présente les

diamètres suivants:

gauche droit

le coup de pied 22 cm 25 cm

la jambe ½ moyenne 32 cm 39 cm

la cuisse 1/3 inf. 40 cm 43 cm

la cuisse 1/3 sup. 45 cm 51 cm

La circulation collatérale est évidente

dans la ½ inférieure de l’hémi-abdomen

droit.

En revoyant la malade après trois

mois, on constate que l’œdème cède de plus

en plus, la différence de diamètre entre les

deux membres étant à peine perceptible. La

malade fait facilement 4 km à pied, elle peut

rester debout, vaquer à ses occupations et

elle n’accuse plus aucune gêne.

368 Jurnalul de Chirurgie (Iaşi), 2013, Vol. 9, Nr. 4

A l’examen local, on ne constate pas

trace de récidive. Cependant, en ce qui

concerne la possibilité d’une récidive, nous

ne pouvons en tirer aucune conclusion,

l’opération étant trop récente.

Nous n’avons pas présenté ce cas pour

ré ouvrir la discussion au-sujet du traitement

du cancer du col ou de la technique de

l’hystérectomie abdominale type Wertheim.

De même, nous n’avons pas l’intention de

préconiser la résection de la veine iliaque

externe comme une technique élargie,

applicable dans tous les cas.

Nous croyons cependant que, dans

certains cas où la dissection ganglionnaire

n’est pas possible sans léser la veine, ou sans

mettre en péril la paroi veineuse, nous

pouvons recourir à la résection de la veine,

sans craindre des troubles circulatoires trop

graves (même ceux qui existent n’étant pas

définitifs).

Dans le cas publié, Brocq montre que

les troubles ont été minimes, et que la

malade n’a présenté qu’un œdème

malléolaire passager.

Notre cas a été moins heureux:

l’œdème a été accentué, dur et il a duré plus

longtemps.

Nous tenons à attirer votre attention

sur le fait que l’examen anatomo-

pathologique a montré qu’il s’agissait d’une

forme d’épithélioma cylindrique. Dans le

ganglion extirpé, on a trouvé des métastases

néoplasiques, qui ne pouvaient pas être

mises en doute.

On sait à quel point la radio-sensibilité

de cette forme d’épithéliome est faible, de

sorte que la malade a bénéficié d’autant plus

de l’exérèse élargie de la lésion. On connaît

aussi le tropisme ganglionnaire accentué,

que présentent ces épithéliomes; c’est

probablement la raison pour laquelle

l’adénopathie était si volumineuse.

Dans la littérature que nous avons pu

consulter, nous n’avons rencontré la

résection des veines iliaques externes dans

l’hystérectomie Wertheim que dans le cas

publié par Brocq en 1935.

Si les ligatures veineuses sont

effectuées assez fréquemment dans les cas

où il existe des troubles circulatoires

antérieurs (artérites, thrombo-phlébites),

elles sont, par contre, moins connues- chez

l’homme, du moins- lorsque la circulation

est normale.


COMENTARIU LA ARTICOLUL:

RÉSECTION DE LA VEINE ILIAQUE EXTERNE DANS

L’HYSTÉRECTOMIE POUR CANCER DU COL UTÉRIN

G. Chipail, S. Carp - Revista de Chirurgie 1938; 41(9-10): 735-737

Nicolae M. Constantinescu

Universitatea de Medicină şi Farmacie „Carol Davila” Bucureşti

Pentru o lungă perioadă de timp

includerea unor structuri vasculare

importante într-un bloc tumoral a fost

considerată drept o contraindicaţie formală

pentru exereza tumorii canceroase. Această

„dogmă” a fost însă infirmată în ultimele

decenii, odată cu dezvoltarea tehnicilor de

chirurgie vasculară reconstructivă.

Articolul pe care îl comentez după 75

de ani este de o actualitate surprinzătoare.

Soluția aleasă de cei doi tineri chirurgi, care

s-au dovedit ulterior chirurgi de mare clasă -

atât profesorul Chipail la Iaşi, cât şi doctorul

Silviu Carp la spitalul de Urgență din

București, este și astăzi conformă cu

principiul extirpării radicale a tumorii

primare uterine și a limfonodulilor de drenaj

pelvin. Inspirați din experiența relatată de P.

Brocq, autorii nu au pregetat să extirpe un

segment din vena iliacă externă împreună cu

un limfonodul iliac extern, care făcea corp

comun cu peretele venei iliace externe

drepte. Deci interesul radicalității oncologice

instituit de W. Halsted a prevalat în fața

posibilelor sechele funcționale ale circulației

venoase profunde a membrului inferior

drept. Pe vremea aceea tehnicile de chirurgie

vasculară erau în etapa de pionierat. Iată însă

că chiar și în zilele noastre, în literatura

consultată părerile autorilor oscilează în

legătură cu necesitatea restabilirii

continuității venei iliace externe. Astfel,

rezecția unui segment de venă iliacă externă

fără restabilirea fluxului venos se practică

astăzi în cazul recoltării de transplante

venoase autologe folosite în reconstrucțiile

vasculare după rezecțiile majore hepato-

bilio-pancreatice pentru cancer [1,2]. Alți

autori preferă refacerea continuității venei

iliace externe folosind proteză PTFA [3],

reconstrucția cu ajutorul transpoziției venei

iliace interne ipsilaterale [4] sau folosirea

venei femurale superficiale [5].

Un studiu clinico-funcțional privind

circulația venoasă în membrul inferior drept

la un lot de 66 de pacienți cărora li se

recoltase un segment de venă iliacă externă

dreaptă pentru restabilirea unor continuități

vasculare după rezecții tumorale majore în

etajul supramezocolic [1] a arătat prezența la

o mică parte din pacienți a durerilor în

membrul inferior stâng, însoțite de prurit

după ortostatismul prelungit.

BIBLIOGRAFIE

1. Kancoka Y, Maeda A, Sugimoto M, Isogai M,

Ishibashi H. Quality of life and venous

function of the lower limb after harvest of

autologous external iliac vein graft: a clinical

follow-up. Surg Today. 2013; 43(11): 1254-

1260.

2. Saiura A, Yamamoto J, Sakamoto Y, Koga R,

Kishi Y. Safety and efficacy of hepatic vein

reconstruction for colorectal cancer. Am J

Surg. 2011; 202(4): 449-454.

3. Fukuda W, Taniguchi S, Fukuda I.

Leiomyosarcoma of the external iliac vein.

Vascular 2012; 20(3):170-180.

4. Cocieru A, Dietzek A, Saldinger PF. Internal

iliac vein transposition for vascular

reconstruction after resection of an external

iliac vein leiomyosarcoma. Ann Vasc Surg.

2010; 24(5): 693.

5. McKay A, Motamedi M, Temple W, Mack L,

Moore R. Vascular reconstruction with the

superficial femoral vein following major

oncologic resection. J Surg Oncol. 2007;

96(2): 151-159.

Adresa de corespondenţă: Prof. Dr. N.M. Constantinescu

Universitatea de Medicină şi Farmacie „Carol Davila” Bucureşti


RECENZII ŞI NOUTĂŢI 371 Jurnalul de Chirurgie (Iaşi), 2013, Vol. 9, Nr. 4

A XXXV-A REUNIUNE A CHIRURGILOR DIN MOLDOVA

„IACOMI-RĂZEȘU”


În perioada 3 - 6 octombrie 2013 s-a

desfășurat la Piatra Neamț a XXXV-a

Reuniune a Chirurgilor din Moldova

„Iacomi-Răzeșu”, organizată de Societatea

Română de Chirurgie, Academia de Științe

Medicale, Academia Oamenilor de Știință

din România, Clinica I Chirurgie

Universitatea de Medicină și Farmacie

„Gr.T. Popa” Iași, Colegiul Medicilor

Neamț, la care au participat peste 200 de

chirurgi din toată țara și din Republica

Moldova.

Nivelul științific ridicat a fost atins

prin tematica bine aleasă (iatrogenie, trauma,

chirurgie de urgență, chirurgie oncologică,

chirurgie minim invazivă, varia) și, mai ales,

prin participarea unor chirurgi de prestigiu

(M. Beuran, N.M. Constantinescu,

C. Copotoiu, V. Sârbu, M.R. Diaconescu,

N. Dănilă, Șt. Georgescu, N. Iordache,

D. Sabău, O. Unc, Cr. Lupașcu,

G. Rojnoveanu, R. Scerbina).

Deschiderea oficială a reuniunii a

cuprins, pe lângă mesajele de bun venit din

partea autorităților locale și două conferințe

Actualitatea afirmației făcute de Rabelais în

urma cu 500 de ani: „Știința fără conștiință,

duce la ruina sufletului” susținută de

Nicolae M. Constantinescu și „35” istoria și

cronica unor întâlniri de V. Răzeșu.

În secțiunea de trauma au fost

susținute 4 conferințe privind Hemo-

peritoneul experimental (E. Aneste),

Management of liver trauma in a level I

trauma hospital (M. Beuran), Tendințe

actuale în chirurgia de urgență și traumă

(E. Nicolau), Pregătirea în chirurgia de

traumă (E. Târcoveanu) și 5 lucrări

referitoare la plăgi abdominale, rolul

chirurgiei plastice în rezolvarea

traumatismelor de membru inferior, poli-

traumatisme cu predominanță neuro-

chirurgicală, nutriția la pacienții chirurgicali.

În secțiunea Iatrogenie coordonată de

Prof Șt. Georgescu s-au prezentat 2

conferințe magistrale și 10 lucrări, care au

dezbătut acest capitol actual, delicat și foarte

important.

Momentul emoționant al consfătuirii a

fost sărbătorirea a 100 ani de la nașterea

marelui profesor I. Juvara, formator de școală

chirurgicală care a coordonat chirurgia

românească în ultimele decenii. Au fost

lansate cu această ocazie volumele domnului

dr. N. Botezatu Ion Juvara, Omul, Chirurgul,

Dascălul, personalitate emblematică a

medicinii românești și 35 de V. Răzeșu, care

au fost distribuite gratuit participanților. N.

Botezatu a realizat cu acest prilej o medalie

remarcabilă CENTENAR Prof Dr. Ion Juvara

– chirurgia românească recunoscătoare. În

prezența fiicei Profesorului, distinsa Doamnă

Alexandra Chiliman Juvara au depănat

frumoase amintiri V. Răzeșu, N. Botezatu, M.

Beuran, N.M. Constantinescu,

Tr. Nicola, C. Copotoiu, E. Nicolau,

D. Sabău, V. Sârbu, N. Iordache, M. Ghiur,

E. Târcoveanu.

O altă sesiune interesată a vizat

chirurgia minim invazivă și a cuprins 3

conferințe (Locul chirurgiei în tratamentul

obezității în 2013 – N. Iordache, Abordul

laparoscopic al leziunilor hepatice –

Șt. Georgescu, Avantajele abordului

laparoscopic in afecțiunile chirurgicale ale

splinei – E. Târcoveanu) și 12 lucrări privind

abordul laparoscopic al chistului hidatic

hepatic (D. Sabău), apendicita acută

(V. Palade), herniile și eventrațiile

(O. Unc), suprarenalectomia laparoscopică

(E. Târcoveanu) și note de tehnică

(C. Bradea).


Secțiunea VARIA cu trei sesiuni a

cuprins 20 de lucrări pe diverse teme

chirurgicale importante în practică

(pancreatită acută, eventrații, anastomoze

colonice, diverticul gastric, cancer gastric,

afecțiuni chirurgicale ale tiroidei, hemoroizi,

tumori stromale, cancer de sân, tehnici de

chirurgie oncologică, cancere de rect), a

oferit participanților posibilitatea de a face

schimburi de idei în domeniile cele mai

diverse ale patologiei chirurgicale.

De un real interes s-a bucurat sesiunea

de prezentare de cazuri clinice de către

rezidenți, (11 lucrări), sesiune care a

demonstrat vigoarea tinerilor care vor

continua tradiția acestor reuniuni.

Sesiunea de postere a cuprins 14

lucrări, din care cinci au fost premiate.

Impresionantă a fost participarea

colectivului chirurgical tânăr de la

Tg. Mureș, condus de Prof. Dr. C. Copotoiu,

care a susținut un regal de 16 lucrări. Merită

subliniată si contribuția științifică a

delegației de la Chișinău, condusă de Prof.

Rojnoveanu și Conf. R. Scerbina.

Discuțiile academice după fiecare

lucrare, participarea tuturor centrelor

universitare, (de la Constanța la Timișoara,

de la București la Chișinău) organizarea

impecabilă, ambianța plăcută a

evenimentelor sociale au garantat reușita

acestei manifestări devenită tradițională pe

scena evenimentelor științifice din ţara

noastră.

La plecare, toți participanții au promis

că vor reveni cu plăcere la cea de a XXXVI-

a Reuniune a Chirurgilor din Moldova.

Prof. Dr. E. Târcoveanu

Dr. A. Vasilescu

· 2014-01-15 · filmele şi prezentările power point vor fi însoţite de un rezumat consistent...

Documents