2009 spp spci pneumonia nosocomial

R E V I S T A P O R T U G U E S A D E P N E U M O L O G I A

Vol XIII N. 3 Maio/Junho 2007

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Parte I Consideraes gerais

IntroduoA pneumonia nosocomial um tema de cres-cente actualidade e preocupao dos profissio-nais de sade e, em particular, dos que exercemmedicina hospitalar. Trata-se da segunda infec-o nosocomial mais frequente (aps a infecourinria) e a que apresenta maior mortalidade. Aincidncia varivel, dependendo da populaoestudada e dos critrios de diagnstico. Admite--se um valor estimado entre 5 e 15 casos por1000 admisses hospitalares, com um aumentoda durao do internamento entre 7 e 9 dias pordoente e uma mortalidade atribuvel entre 33 e50%1. A pneumonia nosocomial tem um pro-fundo impacto na prescrio de frmacos anti-microbianos, sendo responsvel por mais de50% dos antibiticos administrados nos servi-os ou unidades de cuidados intensivos2.Perante esta realidade, vrias sociedades cientfi-cas e grupos de peritos tm divulgado recomen-daes para a abordagem diagnstica, teraputi-ca e preveno da pneumonia nosocomial. As

Part I General considerations

IntroductionNosocomial pneumonia is a growing prob-lem and source of concern for healthcareprofessionals in general and those practic-ing hospital medicine in particular. It is thesecond most common nosocomial infection(after urinary tract infection) and the one withthe highest mortality rates. Incidence varies,depending on the population studied anddiagnostic criteria used. It has an estimatedrate of five to 15 cases per 1,000 hospitaladmissions, with an extra hospitalizationperiod of seven to nine days per patient anda attributable mortality rate of 33% to 50%1.Nosocomial pneumonia has a considerableimpact on the prescription of antimicrobialagents and is responsible for more than halfof the antibiotics administered in intensivecare units2.As a result, several scientific societies andgroups of specialists have published guide-lines on the diagnosis, treatment and preven-

Documento de Consenso sobre pneumonia nosocomial1,2

Consensus document on nosocomial pneumonia

Recebido para publicao/received for publication: 07.02.14Aceite para publicao/accepted for publication: 07.03.12

Filipe Froes3Jos Artur Paiva4Piedade Amaro3Joo Pedro Baptista4Gabriela Brum3Henrique Bento4Paula Duarte3Conceio Sousa Dias4Carlos Glria3Helena Estrada4Lus Telo3Eduardo Silva4Joo Gonalves Pereira3Germano do Carmo4

Normas ClnicasClinical Guidelines

1 Sociedade Portuguesa de Pneumologia e Sociedade Portuguesa de Cuidados Intensivos / Portuguese Society of Pulmonology and Intensive Care Society2 O presente documento simultaneamente publicado na Revista Portuguesa de Medicina Intensiva (2007; 14(1):7-30) / This work is published simultaneously in the Portuguese Journal of Intensive Care Medicine (2007; 14(1):7-30)3 Sociedade Portuguesa de Pneumologia / Portuguese Society of Pulmonology4 Sociedade Portuguesa de Cuidados Intensivos / Portuguese Intensive Care Society



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primeiras recomendaes publicadas numa re-vista mdica de grande divulgao remontam a1996 e foram da responsabilidade da AmericanThoracic Society 3. Desde essa data, vrios docu-mentos foram publicados, dos quais trs nosmerecem especial referncia: o documento deconsenso de intensivistas latino-ibricos, publi-cado em 2001 e coordenado por Rello e Paiva4,as recomendaes das Sociedades Espanholasde Pneumologia, Medicina Intensiva e DoenasInfecciosas e Microbiologia Clnica, publicadasem 20045, e a actualizao das recomendaesda ATS em parceria com a Infectious Diseases Soci-ety of America, publicada em 20051.Todos estes documentos salientam algunsprincpios fundamentais, nomeadamente:

necessidade de cada instituio conhecera microbiologia local;

importncia do diagnstico precoce, daidentificao de factores de risco para mi-crorganismos multirresistentes e da inves-tigao microbiolgica inicial;

optimizao da antibioterapia como fac-tor crtico de sobrevivncia dos doentes ebaseada na precocidade, na cobertura des-de o incio dos agentes etiolgicos maisprovveis, na farmacocintica e farmaco-dinmica dos antimicrobianos utilizadose na menor durao efectiva;

compromisso de descalao teraputica, demodo a evitar o consumo excessivo de anti-biticos e o desenvolvimento de resistncias;

nfase na preveno, em particular na ac-tuao ao nvel de factores modificveis.

Em Portugal, nesta como noutras patologias,constata-se uma escassez de dados epidemiol-gicos, clnicos e microbiolgicos. Para combateresta situao, a Sociedade Portuguesa de Pneu-mologia e a Sociedade Portuguesa de CuidadosIntensivos decidiram criar um grupo de traba-

tion of nosocomial pneumonia. The firstwere published by the American ThoracicSociety in 1996 in a widely read medical jour-nal3. Since then, several documents have beenpublished, three of which are particularlyworthy of attention a consensus statementpublished in 2001 by Latin-Iberian intensive-care specialists and coordinated by Rello andPaiva4, the recommendations by the SpanishPulmonology Society, Intensive MedicineSociety and Infectious Disease and ClinicalMicrobiology Society, published in 20045 andthe updated guidelines of the ATS and theInfectious Diseases Society of America pu-blished in 20051.All these documents underscore some basicprinciples:

the need for each institution to be famil-iar with its local microbiology

the importance of making an early diagno-sis, identifying risk factors for multidrug re-sistant microorganisms and conducting aninitial microbiological investigation

the optimization of antibiotic treatmentas a critical factor for patient survival,based on early treatment, coverage of themost likely etiological agents from thestart, the pharmacokinetics and pharma-codynamics of the antimicrobials used andactual duration

a commitment to de-escalation of treat-ment to avoid excessive use of antibioticsand the development of resistance

focus on prevention, especially in termsof modifiable factors

In Portugal, there are not enough epidemio-logical, clinical or microbiological data on thisor other diseases. As a result, the PortuguesePulmonology Society and the Portuguese

Documento de Consenso sobre Pneumonia NosocomialFilipe Froes, Jos Artur Paiva, Piedade Amaro, Joo Pedro Baptista, Gabriela Brum, Henrique Bento, Paula Duarte, Conceio Sousa Dias,

Carlos Glria, Helena Estrada, Lus Telo, Eduardo Silva, Joo Gonalves Pereira, Germano do Carmo



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lho com o objectivo de reflectir sobre este temae fundamentar um conjunto de recomendaesadaptadas realidade e especificidade do nossopas. As consideraes que se apresentam apli-cam-se a adultos imunocompetentes ou comformas ligeiras de imunossupresso, ficandoexcludos os doentes com imunossupressomoderada ou grave, como, por exemplo, resul-tante de neoplasia hematolgica, quimioterapia,transplante de rgo e infeco pelo vrus daimunodeficincia humana. Estas recomendaesdevem ser revistas e actualizadas periodicamen-te e, em nenhuma circunstncia, devero substi-tuir o raciocnio clnico aplicado resoluo decada caso individual.

MetodologiaEste documento resultou de uma reunio deconsenso entre a SPP e a SPCI realizada nodia 6 de Novembro de 2005, na Ericeira. Parao efeito, foi nomeado um grupo de trabalhocom 12 elementos, constitudo por um coor-denador e cinco membros por ele indicadosde cada uma das sociedades. Os participan-tes foram escolhidos pelo seu reconhecidointeresse e experincia no estudo e tratamen-to da PN, participaes em congressos epublicaes sobre o tema.Cerca de uma semana antes da reunio, foi dis-tribudo pelo grupo de trabalho um question-rio desenvolvido pelos coordenadores. O ques-tionrio estava dividido em 6 partes. Na primeiraparte procurou-se caracterizar a actuao dosparticipantes e das respectivas instituies hos-pitalares e, nas restantes, discutir e tentar estabe-lecer consensos relativamente a Definies eConceitos, Diagnstico e Avaliao Inicial,Abordagem Teraputica, Reavaliao Clni-ca/Controlo da Resposta Teraputica e Pre-veno da pneumonia nosocomial.

Intensive Care Society decided to set up aworking group to reflect on the subject anddraw up a set of guidelines adapted to thecountrys specific circumstances. The con-siderations presented here apply to immu-nocompetent adults and those with mildforms of immunosuppression. They do notapply to patients with moderate to severe im-munosuppression such as that resulting fromhematological neoplasm, chemotherapy, or-gan transplantation or HIV infection. Theseguidelines need to be reviewed and updatedregularly and should, under no circumstanc-es, replace the clinical reasoning used in solv-ing each individual case.

MethodologyThis consensus document emerged from ameeting between the SPP and SPCI in Eri-ceira on 6 November 2005. A 12-memberworking group was set up, with a coordina-tor and five members chosen by him/herfrom each society. The participants were se-lected for their known interest and experi-ence in the study and treatment of NP, par-ticipation in congresses and papers publishedon the subject.About a week before the meeting, the mem-bers received a six-part questionnaire draft-ed by the coordinators. The first part char-acterized the work of the participants andtheir hospitals, while the others were for dis-cussing and establishing consensuses defi-nitions and concepts, diagnosis and initialassessment, antibiotic therapy , clinical re-assessment and monitoring of response totherapy and prevention of nosocomialpneumonia.At the meeting, the participants first hand-ed in their questionnaires and the results

Documento de Consenso sobre Pneumonia NosocomialFilipe Froes, Jos Artur Paiva, Piedade Amaro, Joo Pedro Baptista, Gabriela Brum, Henrique Bento, Paula Duarte, Conceio Sousa Dias,Carlos Glria, Helena Estrada, Lus Telo, Eduardo Silva, Joo Gonalves Pereira, Germano do Carmo



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A reunio iniciou-se com a entrega das respostasaos questionrios e apuramento dos resultados.As respostas eram annimas e era permitida aabsteno. Aps apresentao dos resultados,agrupados por cada uma das seces do questi-onrio, seguiu-se um perodo de discusso. Nodecurso da discusso era permitido aos partici-pantes justificar a sua posio e alterar a respos-ta inicial, tendo-se repetido a votao das per-

Quadro I Abreviaturas e acrnimos

Algumas abreviaturas e acrnimos foram mantidos naterminologia original em ingls devido sua utilizaogeneralizada entre os profissionais de sade.

ARDS (Acute respiratory distress syndrome):Sndroma de dificuldade respiratria aguda

ATS: American Thoracic Society CFU (Colonies forming units): Unidades formadoras

de colnias CIM: Concentrao inibitria mnima CPIS (Clinical pulmonary infection score): ndice cl-

nico de infeco pulmonar DPOC: Doena pulmonar obstrutiva crnica EBP: Escovado brnquico protegido ESBL (Extended-spectrum beta-lactamase): Beta-

lactamases de espectro alargado ICC: Insuficincia cardaca congestiva IDSA: Infectious Diseases Society of America LBA: Lavado bronco-alveolar MMR: Microrganismos multirresistentes MRSA (Methicillin-resistant staphyloccus aureus):

Staphyloccus aureus resistente meticilina PK/PD (Pharmacokinetics/pharmacodynamics): Far-

macocintica/farmacodinmica PN: Pneumonia nosocomial SNC: Sistema nervoso central SPCI: Sociedade Portuguesa de Cuidados Intensivos SPP: Sociedade Portuguesa de Pneumologia UCI: Unidade de Cuidados Intensivos (engloba os ser-

vios de medicina intensiva) VAP (Ventilator associated pneumonia): Pneumonia

associada ao ventilador VIH: Vrus da imunodeficincia humana

were organized. The answers were anony-mous and the respondents were allowedto abstain. The results were divided intothe different sections of the questionnaireand then discussed. The participants weregiven the opportunity to justify their posi-tions and change original answers. Thevote on the questions was repeated when-ever necessary in order to achieve a con-sensus. Twelve out of 12 votes meant aunanimous criterion and 10 out of 12meant a consensual criterion. It was notpossible to reach a consensus on some ar-eas due to lack of evidence or a need toconsider the specifics of each situation orhospital.The meeting was also attended by two ob-servers appointed by the coordinators.

Table I Abbreviations and acronyms

ARDS acute respiratory distress syndrome ATS American Thoracic Society BAL bronchoalveolar lavage CFU colony-forming units CHF congestive heart failure CNS central nervous system COPD chronic obstructive pulmonary disease CPIS clinical pulmonary infection score HAP hospital-acquired pneumonia HIV human immunodeficiency virus ICU intensive care unit (includes Intensive Care

Medicine) IDSA Infectious Diseases Society of America MDR multidrug-resistant MIC minimum inhibitory concentration MRSA methicillin-resistant Staphyloccus aureus NP nosocomial pneumonia PK/PD pharmacokinetics/ pharmacodynamics PSB protected specimen brush SPCI Portuguese Intensive Care Society SPP Portuguese Pulmonology Society VAP ventilator-associated pneumonia





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guntas do questionrio, sempre que consideradonecessrio, e de modo a permitir consensos. Foidecidido que 12 resultados coincidentes (12/12)estabeleciam o critrio de unanimidade e 10 re-sultados coincidentes (10/12) o critrio consen-sual. Em algumas das respostas no foi possvelobter consenso por ausncia de evidncia ou ne-cessidade de atender especificidade de cada si-tuao ou instituio.Na reunio de consenso, participaram aindadois observadores indicados por cada um doscoordenadores. Sempre que solicitados, os ob-servadores participaram nas discusses, estan-do-lhes vedada a votao do questionrio.No final da reunio, os participantes foram di-vididos em 6 grupos, com um membro de cadasociedade. Cada grupo redigiu uma verso pro-visria dos resultados finais das diferentes par-tes do questionrio. Os coordenadores coligi-ram os textos num documento nico ereenviaram-no para sugestes e comentrios,at aprovao por todos os participantes e pe-los dois observadores. Em 25 de Abril de 2006,novamente na Ericeira, realizou-se uma segun-da reunio com o objectivo de formular os al-goritmos de Diagnstico e Avaliao Inicial,Abordagem Teraputica Inicial e Reavalia-o Clnica e Microbiolgica (Fig. 1).

Whenever asked, they joined in the discus-sions though they had no vote on the ques-tionnaire.At the end of the meeting, the participantswere divided into six groups with one mem-ber from each society. Each group drew upa provisional version of the final results ofthe different parts of the questionnaire. Thecoordinators collated their versions into asingle document and sent them back for sug-gestions and comments until all the partici-pants and the two observers had approved.There was a second meeting on 25 April2006, also in Ericeira, to create algorithmsfor diagnosis and initial assessment, initialantibiotic treatment and clinical and micro-biological assessment (Fig. 1).

The participants and their hospitalsIn the management of NP, it is essentialfor hospitals to be aware of their ownmicrobiological flora and be able to diag-nose all suspected cases in time so that theycan begin early treatment, ideally one hourafter the presumed diagnosis, though sam-ples for microbiological tests can be col-lected beforehand. Endoscopy of the low-

Fig. 1 Abordagem da pneumonia nosocomial e prazosde actuao

Fig. 1 Management and timelines of nosocomial pneumonia




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Caracterizao dos participantese instituies hospitalaresNa estratgia de abordagem da PN crucialque as instituies hospitalares conheam asua flora microbiolgica e disponham da ca-pacidade de diagnosticar atempadamente to-dos os casos suspeitos, de modo a iniciar pre-cocemente a teraputica, idealmente uma horaaps a presuno diagnstica, e sem prejuzoda colheita prvia de produtos para examesmicrobiolgicos. Dever haver, a qualquerhora, acesso realizao de tcnicas endos-cpicas no aparelho respiratrio inferior e aoprocessamento da amostra por microbiolo-gista. Os laboratrios de microbiologia deve-ro ter capacidade de realizar exames cultu-rais quantitativos e disponibilizar informaosobre bactrias produtoras de beta-lactama-ses de espectro alargado e concentraes ini-bitrias mnimas. Os resultados bacteriolgi-cos devem estar disponveis em tempo til,permitindo, de acordo com a evoluo clni-ca, a descalao teraputica s 48-72 horas. Aantibioterapia deve ser administrada duranteo menor tempo possvel. Com alguns frma-cos, por exemplo vancomicina e aminoglico-sdeos, dever recorrer-se a doseamentos dasconcentraes sricas para optimizao dasdoses. Os doentes infectados com microrga-nismos multirresistentes devem ser mantidos,idealmente e sempre que possvel, em quar-tos de isolamento e respeitando medidas deproteco de barreira. A ausncia ou indispo-nibilidade de quartos de isolamento no dis-pensa a adopo das medidas de protecode barreira e, dependendo do nmero dedoentes envolvidos, a formulao de coortesde doentes e pessoas. Todos os procedimen-tos devero estar fundamentados em proto-colos, especficos de cada instituio e revis-tos com periodicidade.

er respiratory tract and processing of thesample by a microbiologist must be possi-ble at all times. Microbiology labs must beequipped to conduct quantitative culturesexams and provide information on bacte-ria producing extended-spectrum beta-lactamase and minimum inhibitory con-centrations. Bacteriological results must bemade available in good time so that treat-ment can be de-escalated at 48-72 hourson the basis of clinical progression. Anti-biotic treatment should be as short aspossible. With some drugs, such as vanco-mycin and aminoglycosides, serum concen-trations should be measured to optimizedosage. Patients infected with multidrug-resistant microorganisms should ideally bekept in isolation and contact precautionsused whenever possible. If there are noisolation wards, contact precautions arestill necessary and, depending on thenumber of patients involved, cohorts ofpatients and other people must be formed.All procedures must be based on each hos-pitals specific protocols and reviewed reg-ularly.The questionnaire had nine questions onthe participants individual work and 14 ontheir hospitals. Ten of the 12 participantsworked permanently in ICUs. This highpercentage of ICU physicians may have bi-ased the data and resulted in a distortedpicture. Several physicians belonged to thesame hospital. Nine hospitals were repre-sented overall. Six of them were centralhospitals, four of which were teaching hos-pitals and three district hospitals. All ninehospitals had resources for hospitalizedpatients to be examined by a doctor andprescribed antibiotics 24 hours a day, sevendays a week. Many of the participants were





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O questionrio distribudo tinha 9 perguntaspara caracterizar a actuao individual dos par-ticipantes e 14 para caracterizar a respectivainstituio hospitalar. Dos 12 participantes, 10trabalhavam em permanncia em UCI. Estaelevada percentagem de mdicos de UCI podeser um factor de enviesamento de dados e dedeficiente caracterizao da realidade. Vriosmdicos pertenciam mesma instituio, es-tando representados, no total, 9 hospitais: seiscentrais, dos quais 4 universitrios, e 3 distri-tais. Nos 9 hospitais havia disponibilidade demeios para observao mdica e prescriode antibiticos 24 sobre 24 horas e em qual-quer dia da semana, a todos os doentes inter-nados. Muitos dos participantes ignoravam osprocedimentos habituais fora das UCI ondetrabalhavam, o que pode reflectir a inexistn-cia de protocolos na maioria dos hospitais.Em dois hospitais havia protocolos desenvol-vidos pela instituio e, num outro, normasadaptadas do documento da ATS/IDSA. Namaioria das situaes, os participantes desco-nheciam o intervalo de tempo entre a pre-suno diagnstica e o incio da teraputica, eapenas em dois hospitais era rotina a realiza-o de exames bacteriolgicos antes de inici-ar a antibioterapia. Destes dois hospitais, umtinha protocolos de actuao. Em 7 dos 9 hos-pitais foi referida a acessibilidade, por rotinaou na maioria das vezes, para a realizao detcnicas endoscpicas, no se encontrandodisponvel em permanncia microbiologistaem nenhum dos hospitais. Em seis hospitais,o microbiologista raramente estava disponvele o exame directo (colorao de Gram) dasamostras bacteriolgicas raramente estavaacessvel nas primeiras horas aps a colheita,nos nove hospitais. Era rotina ou frequente adivulgao de dados sobre bactrias produto-ras de ESBL em seis hospitais e os valores

unfamiliar with the standard proceduresoutside the ICUs where they worked,which may mean that most of the hospitalshad no protocols. Two hospitals had in-house protocols and one had rules adapt-ed from the ATS/IDSA guidelines. Inmost cases, the participants did not knowthe time lapse between diagnosis and startof treatment and in only two hospitalsroutine bacteriological tests before begin-ning antibiotic treatment were performed.One of these hospitals had procedure pro-tocols. Seven of the nine hospitals hadroutine or frequent access to endoscopy,but there was no permanent microbiologistat any of the hospitals. At six hospitals, amicrobiologist was rarely available and di-rect examinations (Gram stains) of bacte-riological samples were rarely available inthe first hours after collection at all ninehospitals. Information on extended-spec-trum beta-lactamase bacteria producerswas routinely or frequently available at sixhospitals and MIC levels were made avail-able regularly at two. Quantitative cultureswere not routine practice at most of thehospitals (seven out of nine). Only threehospitals, one with protocols and anotherwith rules adapted from the ATS/IDSAguidelines, periodically assessed microbio-logical flora and its susceptibility patterns.Six out of the nine hospitals did not haveisolation wards for patients with multid-rug-resistant microorganisms.The individual participants routinely tookbacteriological samples before beginningempiric treatment, generally in the firsthour after the suspected diagnosis. Whenavailable, seven of the 12 members usedGram staining to interpret the cultureexam. When vancomycin or aminoglyco-




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das CIM apenas em dois era facultado comregularidade. De igual modo, a realizao deexames culturais quantitativos no era umaprtica habitual na generalidade dos hospi-tais (7 em 9). S em trs hospitais, um comprotocolos e outro com normas de actuaoadaptadas da ATS/IDSA, se procedia ava-liao peridica da flora microbiolgica e res-pectivos padres de sensibilidade. Na maioriados hospitais, seis em nove, no havia dispo-nibilidade para internamento dos doentescom microrganismos multirresistentes emquartos de isolamento.Em relao actuao individual dos participan-tes, era rotina a realizao de colheitas bacterio-lgicas prvias teraputica e a sua instituioemprica, geralmente na primeira hora aps asuspeio diagnstica. Quando disponvel, setedos 12 membros utilizavam a colorao de Gramna interpretao do exame cultural. Em caso deadministrao de vancomicina ou aminoglicos-deos, tambm era habitual a utilizao de perfu-so contnua e a prescrio de toma de intervaloalargado, respectivamente. Em todos os hospi-tais estava disponvel a determinao das con-centraes sricas destes frmacos. Nove parti-cipantes consideraram muito vlidas asrecomendaes da ATS/IDSA e sete manifes-taram a mesma opinio sobre as recomenda-es das Sociedades Espanholas de Pneumolo-gia, Medicina Intensiva e Doenas Infecciosas eMicrobiologia Clnica.

Parte II Definies e conceitosNa classificao de natureza epidemiolgica daspneumonias, o conceito de pneumonia noso-comial (do grego nosokomeion: local onde se tra-tam os doentes, hospital) utilizado em com-plementaridade do conceito de pneumoniaadquirida na comunidade. No mbito da PN,

sides were prescribed, they also routinelyused continuous iv infusion or extendedinterval dosing, respectively. All the hos-pitals had the resources to measure serumlevels of these drugs. Nine participantsconsidered the ATS/IDSA guidelines ex-tremely valid, while seven were of the sameopinion with regard to the recommenda-tions of the Spanish Pulmonology Socie-ty, Intensive Medicine Society and Infec-tious Disease and Clinical MicrobiologySociety.

Part II Definitions and conceptsIn the epidemiological classification of pneu-monia, the concept of nosocomial pneumo-nia (from the Greek nosokomeion place oftreatment for patients, hospital) is used tocomplement the concept of community-ac-quired pneumonia. Where NP was con-cerned, it was found to be necessary to dis-tinguish ventilator-acquired pneumonia fromother hospital-acquired nosocomial pneumo-nias. Table II shows the ATS/IDSA defini-tions1. Intubated patients are at six to 20 timeshigher risk than non-intubated patients6,7 andVAP occurs in 9% to 27% of ventilated pa-tients2,8. HAP is thought to account foraround 90% of nosocomial pneumonias inICU patients1, who are at two to 10 timeshigher risk of mortality7,9. Most studies ofNP are of patients with VAP, due to the easeof collecting samples.The etiological agents and prognosis ofhospital-acquired pneumonia and VAPproved to be different, depending on thelength of hospitalization. Early-onset pneu-monia appearing before the fourth day ofhospitalization had a better prognosis andwas more likely to be caused by susceptible





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verificou-se a necessidade de individualizar apneumonia associada entubao e ventila-o mecnica das restantes pneumonias no-socomiais adquiridas em meio hospitalar. NoQuadro II apresentam-se as definies cons-tantes do documento conjunto da ATS/IDSA1.Os doentes entubados apresentam um acrs-cimo de risco de 6 a 20 vezes em relao aosdoentes no entubados6,7 e a VAP ocorre em 9a 27% dos doentes ventilados2,8. Estima-se quea VAP represente aproximadamente 90% daspneumonias nosocomiais dos doentes interna-dos em UCI1, sendo o risco de mortalidade 2 a10 vezes superior nestes doentes7,9. Pela maioracessibilidade de colheitas, a maioria dos estu-dos sobre PN incide nos doentes com VAP.Verificou-se, tambm, que os agentes etiolgi-cos e o prognstico da pneumonia intra-hos-pitalar e da VAP eram diferentes, consoante adurao do internamento. Os casos de pneu-monia de aparecimento precoce, at ao 4. diade internamento, apresentam melhor progns-tico e maior probabilidade de infeco por mi-crorganismos sensveis1. Aps o 5. dia de in-ternamento, verifica-se um maior risco deinfeco por microrganismos multirresistentes.Desta diferena de microrganismos, resultanteda mudana progressiva da flora colonizanteinicial do doente para microrganismos hospi-talares, derivam os conceitos de pneumonia deaparecimento precoce (pneumonia endgenaprimria) e de pneumonia de aparecimento tar-dio (pneumonia endgena secundria).O tempo de aparecimento da pneumoniaconstitui, assim, uma importante varivel epi-demiolgica e factor de risco para determi-nados microrganismos com consequnciasno prognstico.Vrios estudos realizados nos Estados Uni-dos da Amrica em idosos residentes em ins-tituies de cuidados prolongados demons-

microorganisms1. After the fifth day, therewas a greater risk of infection by multid-rug-resistant microorganisms. This differ-ence in microorganisms resulting from aprogressive change in the patients initialcolonizing flora to hospital microorganismsis behind the concepts of early-onset pneu-monia (primary endogenous pneumonia)and late-onset pneumonia (secondary en-dogenous pneumonia).The pneumonia onset time is therefore animportant epidemiological variable and riskfactor for certain microorganisms, with animpact on prognosis.Several studies of patients in long-term carefacilities in the United States have shown aspectrum of pathogenic microorganismssimilar to those in late-onset HAP or VAPwith a significant risk of involvement ofmultidrug-resistant microorganisms, such asPseudomonas, Staphylococcus aureus and gram-negative enteric bacilli10,11. In view of theseresults, the latest ATS/IDSA guidelines rec-ommend that patients with any kind ofhealthcare-related pneumonia be treated inaccordance with combination antibiotic ther-apy for late-onset and/or risk of multid-rug-resistant pneumonia1.

Do you agree with the definitions of hospital-ac-quired and ventilator-associated pneumonia? Anddo you agree with the distinction between early-onsetand late-onset pneumonia?

The participants were unanimous in agree-ing that standardized concepts were an es-sential criterion in characterizing the situa-tion in Portugal and conducting studies andresearch projects.They all agreed with the definitions of hos-pital-acquired and ventilator-associated




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traram um espectro de microrganismos pa-tognicos semelhante aos da pneumonia in-tra-hospitalar ou associada ao ventilador, deaparecimento tardio, com risco significativode envolvimento por microrganismos mul-tirresistentes, nomeadamente por Pseudomo-nas, Staphylococcus aureus e bacilos entricosGram negativos10,11. Atendendo a estes dados,as ltimas recomendaes da ATS/IDSA pro-pem que os doentes com qualquer critriode pneumonia associada a cuidados de sa-de sejam tratados segundo os esquemas deteraputica combinada da pneumonia deaparecimento tardio e/ou risco de micror-ganismos multirresistentes1.

Quadro II Definies e conceitos

Pneumonia intra-hospitalar ou pneumonia adquirida emmeio hospitalar (Hospital-acquired pneumonia): pneu-monia que ocorre 48 horas aps o internamento eque no estava em incubao na altura da admisso.

Pneumonia associada ao ventilador (Ventilator-asso-ciated pneumonia): pneumonia que ocorre mais de48-72 horas aps entubao endotraqueal.

Pneumonia associada a cuidados de sade (Health-care-associated pneumonia), quando se verifica um dosseguintes critrios: pneumonia que ocorre em qualquerdoente que tenha estado internado 2 dias em hospi-tal de agudos nos 90 dias precedentes; resida em ins-tituio de cuidados prolongados; tenha sido submeti-do a quimioterapia, teraputica antibitica endovenosa,tratamento de feridas ou visita a centro de hemodilisenos 30 dias precedentes; seja convivente com infecta-do com microrganismo multirresistente.

Pneumonia de aparecimento precoce (Early-onsetpneumonia): pneumonia adquirida em meio hospi-talar ou associada ao ventilador que ocorre at aosprimeiros 4 dias de hospitalizao.

Pneumonia de aparecimento tardio (Late-onset pneu-monia): pneumonia adquirida em meio hospitalar ouassociada ao ventilador que ocorre 5 ou mais diasaps hospitalizao.

Retirado e traduzido de ATS/IDSA1

pneumonia, which established 48 hoursas the cut-off point between them. Theystressed the need to extend the concept ofNP to include pneumonias resulting frommedical procedures, such as invasive pro-cedures in the tracheobronchial tree or en-dotracheal intubation, irrespective ofwhether the patient was hospitalized or thelength of hospital stay.They were unanimous as to the distinctionbetween early-onset and late-onset pneumo-nia. As most hospitals were unable to de-termine how many days it took for the col-onizing flora to change in their patients andthe resulting epidemiological impact, theyagreed on the fifth day of hospitalization,with early-onset pneumonia occurring be-fore the fifth day and late-onset on or afterthe fifth day.

Table II Definitions and concepts

Hospital-acquired pneumonia: pneumonia that occurs48 hours or more after admission wich was notincubating at the time of admission

Ventilator-associated pneumonia: pneumonia thatarises more than 48-72 hours after endotrachealintubation

Healthcare-associated pneumonia includes anypatient who was hospitalized in an acute care hospitalfor two or more days within 90 days of infection;resided in a nursing home or long-term care facility;received recent intravenous antibiotic therapy,chemotherapy, or wound care within the past 30 daysof the current infection; attended a hospital orhemodialysis clinic; or lives with a family memberinfected with a multidrug resistant organism

Early-onset pneumonia: hospital-acquiredpneumonia or ventilator-associated pneumoniaoccurring in the first 4 days of hospitalization

Late-onset pneumonia: hospital-acquired pneumoniaor ventilator-associated pneumonia occurring 5 ormore days after hospitalization

Source: ATS/IDSA1





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Concorda com as definies de pneumonia adquiridaem meio hospitalar e de pneumonia associada ao ven-tilador? E com a separao entre pneumonia de apa-recimento precoce e de aparecimento tardio?

Houve unanimidade em considerar funda-mental a uniformizao de conceitos comocritrio indispensvel para caracterizar a rea-lidade nacional e desenvolver estudos e pro-jectos de investigao.Os participantes, consensualmente, concorda-ram com as definies de pneumonia intra-hospitalar e associada ao ventilador, definindo 48 horas como o intervalo de cut-off para am-bas as definies. Salientou-se, no entanto, anecessidade de estender o conceito de PN deforma a incluir as pneumonias resultantes deactos ou procedimentos mdicos, nomeada-mente procedimentos invasivos na rvore tra-queobrnquica ou entubao endotraqueal,independentemente de o doente estar ou nointernado ou da durao do internamento.Verificou-se unanimidade na concordncia coma distino entre pneumonia de aparecimentoprecoce e tardio. Na impossibilidade de a maio-ria das instituies conseguir determinar o n-mero de dias para a mudana da flora coloni-zante nos seus doentes e o respectivo impactoepidemiolgico, foi consensual que a delimita-o se estabelecesse ao 5. dia de internamento,definindo a pneumonia precoce como surgin-do antes do 5. dia e a tardia como a que surgeno ou depois do 5. dia.

Concorda com a incluso dos doentes com pneumo-nia associada a cuidados de sade no esquema tera-putico de pneumonia de aparecimento tardio/riscode microrganismos multirresistentes?

Sete participantes discordaram e os restantes cin-co concordaram. Na discusso, foi referido que

Do you agree with the inclusion of healthcare-asso-ciated pneumonia patients in the treatment schedulefor late onset pneumonia / risk of multidrug-re-sistant microorganism pneumonia?

Seven participants disagreed and the otherfive agreed. It was pointed out that the re-sults of studies in the United States werenot validated for other countries, like Eu-rope for example. Everyone agreed that thedefinition of healthcare-associated pneu-monia was useful for epidemiological stud-ies in Portugal. They agreed that, until thesestudies were conducted it was preferable tomake individual, patient-by-patient assess-ments of each health care-associated pneu-monia criterion.

Part III Diagnosis and initialassessment

DiagnosisNP is not easy to diagnose, especially in ven-tilated patients. The frequent superimposi-tion of the clinical presentation of pneumo-nia and manifestations of the underlyingdisease or later complications and the lackof a gold standard for diagnosis compoundthis difficulty.Pneumonia is suspected when a patientpresents new or worsened radiological in-filtrates associated with clinical or labora-tory findings suggestive of infection: a tem-perature of over 38 C or under 36 C,purulent respiratory secretions and a leu-kocyte count of over 10,000/mm3 or leu-kopenia under 4,000/mm3. The diagnosticcombination with greatest sensitivity andspecificity, 69% and 75% respectively, isbased on an association of radiological ab-




430

as concluses dos estudos realizados nos EUAno esto validadas para outros pases, nomea-damente europeus. Por unanimidade, foi consi-derada til a definio de pneumonia associadaa cuidados de sade para a realizao de estudosepidemiolgicos a nvel nacional. At realiza-o desses estudos, foi realada a preferncia poruma estratgia de valorizao individual, doentea doente, de cada um dos critrios de pneumo-nia associada a cuidados de sade.

Parte III Diagnsticoe avaliao inicial

DiagnsticoO diagnstico de PN no fcil, sobretudo emdoentes submetidos a ventilao mecnica. Asobreposio frequente da clnica de apresenta-o da pneumonia com manifestaes da doen-a subjacente ou de complicaes entretantosurgidas e a inexistncia de um gold standard parao diagnstico contribuem para essa dificuldade.A suspeita de pneumonia colocada quandoo doente apresenta um infiltrado radiolgico,novo ou agravado, associado presena decritrios clnicos ou laboratoriais sugestivosde infeco: temperatura superior a 38 C ouinferior a 36 C, secrees respiratrias puru-lentas e leucocitose superior a 10 000/mm3ou leucopenia inferior a 4000/mm3. A con-jugao diagnstica com maior sensibilidadee especificidade, 69% e 75% respectivamen-te, assenta na associao das alteraes radio-grficas com dois dos seguintes trs critriosclnico-laboratoriais: febre, leucocitose e secre-es respiratrias purulentas12. No entanto,quando existir spsis grave, instabilidade he-modinmica ou hipoxemia refractria (ARDS),o diagnstico deve ser presumido e a antibio-terapia iniciada de imediato na presena de

normalities with two of these three clinicalor laboratory criteria: fever, leukocytosis andpurulent respiratory secretions12. However,in the event of severe sepsis, haemodynamicinstability or refractory hypoxemia (ARDS),the diagnosis must be presumed and anti-biotic treatment commenced immediately,even if only one of the clinical criteria ismet and there is new or deteriorated radio-logical infiltrate1,13.If NP is suspected, the goals are:

to confirm the diagnosis (ruling out ex-trapulmonary sites of infection and non-infectious causes)

to grade severity to collect appropriate samples for bacte-

riological tests to prescribe early, adequate antibiotic

treatment

Today, there are two types of diagnostic strat-egy, clinical and microbiological. However,an approach based only on clinical or micro-biology results is unadvisable, at least on thebasis of controlled studies. In practice, theyshould be combined to reach the most ap-propriate decision in the diagnosis and treat-ment of NP patients.

Clinical strategyIn the clinical strategy, antibiotic treatmentis initiated immediately in all patients withthe clinical criteria for pneumonia aftercollection of respiratory secretion sam-ples for direct examination (Gram) andcultures.The advantages of this approach are earlystart of antibiotic treatment resulting in lowermortality (14,15,16), no need to use diagnos-tic exams requiring specialized training and





431

apenas um critrio clnico e infiltrado radio-lgico novo ou agravado1,13.Aps a suspeita de PN, os objectivos so:

confirmao diagnstica (com excluso defocos extrapulmonares de infeco e decausas no infecciosas);

estratificao da gravidade; obteno de amostras adequadas para exa-

me bacteriolgico; prescrio de antibioterapia adequada e

precoce.

Actualmente, consideram-se dois tipos de es-tratgia diagnstica: a clnica e a microbiolgi-ca. Contudo, no possvel sugerir, pelo me-nos com base em estudos controlados, umaabordagem fundamentada unicamente na cl-nica ou nos resultados microbiolgicos, deven-do-se na prtica conjugar ambas as estratgias,de forma a obter a deciso mais adequada nodiagnstico e tratamento do doente com PN.

Estratgia clnicaA estratgia clnica preconiza o incio ime-diato de antibioterapia em todos os doentescom critrios clnicos de pneumonia apsobteno de amostra de secrees respirat-rias para exame directo (Gram) e cultural.As vantagens desta estratgia seriam: o incio pre-coce de antibioterapia, determinante de menormortalidade14,15,16, a no necessidade da utilizaode exames complementares requerendo diferen-ciao e treino tcnico e o tratamento de todosos doentes com suspeita clnica de pneumonia.As desvantagens seriam: o aumento do nme-ro de prescries de antibiticos e da pressoantibitica e a diminuio da especificidadediagnstica, podendo levar ao tratamento inade-quado de focos spticos extratorcicos e ao tra-tamento antibitico da colonizao da rvore

the treatment of all patients with suspectedpneumonia.The disadvantages are the increased pre-scription of antibiotics and antibioticpressure, the decrease in specific diag-noses which could lead to inappropriatetreatment of extrathoracic septic sites andantibiotic treatment for colonization ofthe tracheobronchial tree or a non-infec-tious disease (atelectasis, congestive heartfailure, ARDS, pulmonary thromboembo-lism, pulmonary iatrogenic, or alveolarhaemorrhage).This approach involves a clinical reassess-ment at 72 hours based on the patientsprogress and the culture exam and a reviewof the initial choice of treatment.

Microbiological strategyIn the microbiological strategy the maintools in choosing the initial treatment arethe quantitative respiratory secretion cultureexams, particularly tracheobronchial aspi-rate, BAL and PSB. This more clearly iden-tifies the pathogen involved, the most suit-able antibiotic, and when to initiate,maintain or change treatment. It increasesthe specificity of the therapeutic decisionand means treating fewer patients and anarrower antibacterial spectrum17,18,19.This approach may have its disadvantag-es, such as a possible delay in initiating an-tibiotic treatment until the culture examresults are back, the need to match thequantitative culture counts (104 CFU/mlfor BAL, 103 CFU/ml for PBB and 106CFU/ml for tracheobronchial aspirate) tothe patients immunological status, falsenegatives resulting from prior antibiotictreatment and leading to untreated pneu-monias and the need for equipment and




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traqueobrnquica ou de patologia no infecci-osa (atelectasia, insuficincia cardaca conges-tiva, ARDS, tromboembolismo pulmonar, ia-trogenia pulmonar, hemorragia alveolar).Esta estratgia pressupe a reavaliao clni-ca at s 72 horas, baseada na evoluo dodoente e nos resultados do exame cultural,repensando a deciso teraputica inicial.

Estratgia microbiolgicaNa estratgia microbiolgica utilizam-se comoferramenta principal, para a deciso terapu-tica inicial, os exames culturais das secreesrespiratrias, nomeadamente os resultadosquantitativos do aspirado traqueobrnquico,do LBA e do EBP. Desta forma pretende-sedeterminar com maior preciso qual o pat-geno implicado, qual o antibitico mais ade-quado, quando iniciar, manter ou alterar a te-raputica, ou seja, incrementar a especificidadeda deciso teraputica, tratando um menornmero de doentes e utilizando um espectroantibacteriano mais estreito17,18,19.Esta estratgia pode apresentar desvantagens,nomeadamente: o eventual atraso no incio daantibioterapia at obteno dos resultados dosexames culturais; a necessidade de valorizar oslimites das culturas quantitativas (104 CFU/mlpara o LBA, 103 CFU/ml para o EBP e 106CFU/ml para o aspirado traquebrnquico) deacordo com o estado imunolgico do doente;a ocorrncia de falsos negativos decorrentesde antibioterapia prvia, podendo levar a pneu-monias sem tratamento; a necessidade de meiostcnicos e pessoal treinado para realizao deexames endoscpicos e laboratoriais.A ausncia de gold standard para o diagnsticodefinitivo de pneumonia torna difcil compa-rar as duas estratgias e os resultados so con-troversos, mesmo usando o melhor critrio,ou seja, o exame histolgico post-mortem 20,21,22.

trained personnel for endoscopic examsand lab tests.The absence of a gold standard for defini-tive diagnosis of pneumonia makes it diffi-cult to compare the two approaches and theresults are controversial even when the bestcriterion, a post-mortem histological exami-nation, is used20,21,22.

Clinical pulmonary infection score(CPIS)The CPIS was developed by Pugin et al forgreater diagnostic accuracy of VAP23. Itsmodified versions (mCPIS), devised by Singhet al 24 and Luna et al 25, are shown in tables 3and 4, respectively. There is no consensus inthe scientific community as to the diagnos-tic value of the original or modified CPIS26.Nevertheless, the original CPIS has shownslightly higher sensitivity and specificity thanclinical diagnosis (72% and 85% respective-ly) in post-mortem studies for a cut-offpoint of 627. This method is not routine inPortugal.According to Singh, an initial or 72-hour scoreof over 6 is suggestive of pneumonia24. Thefirst CPIS is based on the first five variablesof Table III, i.e. temperature, leukocyte count,tracheal secretions and characteristics of pul-monary infiltrates. The second CPIS at 72hours uses all the variables, taking radiologi-cal progression and the results of trachealsecretion cultures into consideration.Luna et al used a new version of the CPIS,which did not take the bacteriological tra-cheal aspirate exams into account (Table IV)and concluded that the serial mCPIS assess-ments allowed early identification (3rd day)of patients with a good prognosis. It mayalso help define approaches with a view toshorter treatment time25.





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ndice clnico de infeco pulmonar (CPIS)Tendo como objectivo uma maior acuidade diag-nstica para a VAP, foi desenvolvido, por Pugine colaboradores, o ndice clnico de infecopulmonar23, cujas verses modificadas (CPISm),propostas por Singh et al 24 e Luna et al 25, se apre-sentam nos Quadros III e IV, respectivamente.O valor diagnstico do CPIS, original ou mo-dificado, no consensual na comunidadecientfica, sendo motivo de controvrsia26.

Do you agree that the CPIS (original or modified) isuseful in diagnosing VAP? Do you agree that theCPIS (original or modified) is useful in monitoringclinical response in VAP?

Although there was no consensus, most ofthe participants considered the CPIS usefulin the initial assessment of NP and said thatthe mCPIS variables could be an important,though not decisive tool in diagnosing VAP.

Quadro III ndice clnico de infeco pulmonar modificado(CPISm)

Parmetros Pontuao Temperatura (C)

36,5 e 38,4 0 38,5 e 38,9 1 39 ou 36,0 2

Leuccitos/mm3 4000 e 11000 0< 4000 ou > 11000 1< 4000 ou > 11000 + formas jovens 50% +1

Secrees traqueaisraras 0abundantes 1abundantes + purulentas 2

Oxigenao: PaO2 / FIO2 mm Hg> 240 ou ARDS 0 240 sem ARDS 2

Radiografia pulmonarsem infiltrados 0infiltrados difusos 1infiltrados localizados 2

Progresso do infiltrado radiolgicosem progressocom progresso (aps excluso de ICC e ARDS) 02

Cultura do aspirado traquealnegativa ou raras colnias 0crescimento moderado ou acentuado 1positiva e com o mesmo microrganismo de Gram +1

Total de pontos do CPISm varivel entre 1 e 10, naavaliao inicial, e entre 1 e 14, s 72 horas. Umapontuao > 6 foi considerada sugestiva de pneumonia.Nota: Os valores de temperatura entre 36,1 a 36,4 Cesto omissos no quadro original.

Retirado e traduzido de Singh et al 24

Table III Modified clinical pulmonary infection score(mCPIS)

Parameters Score Temperature (C)

36.5 and 38.4 0 38.5 and 38.9 1 39 or 36.0 2

Leukocytes/mm3 4000 and 11000 0< 4000 or > 11000 1< 4000 or > 11000 + band forms 50% +1

Tracheal secretionsabsense of tracheal secretions 0presence of nonpurulent tracheal secretions 1presence of purulent tracheal secretions 2

Oxygenation: PaO2 / FIO2 mm Hg> 240 or ARDS 0 240 without ARDS 2

Pulmonary radiographyno infiltrate 0diffuse infiltrate 1localised infiltrate 2

Progression of pulmonary infiltrateNo radiographic progression 0Radiographic progression (after CHF and ARDS excluded) 2

Culture o tracheal aspiratelight quantity or no growth 0moderate or heavy quantity 1same pathogenic bacteria seen on Gram stain +1

Total mCPIS scored is between 1 and 10 in the initialassessment and between 1 and 14 at 72 hours. A scoreof > 6 score is considered suggestive of pneumonia.Note: Temperature between 36.1 and 36.4 C does notfeature in the original table.

Singh et al 24




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Quadro IV ndice clnico de infeco pulmonar modificado(CPISm)

Parmetros Pontuao Temperatura (C)

36,5 e 38,4 0 38,5 e 38,9 1 39 ou 36,0 2

Leuccitos/mm3 4000 e 11000 0< 4000 ou > 11000 1

Secrees traqueaisraras 0moderadas 1abundantes 2purulentas +1

Oxigenao: PaO2 / FIO2 mm Hg> 240 ou com ARDS 0 240 e sem ARDS 2

Radiografia pulmonarsem infiltrados 0infiltrados difusos 1infiltrados localizados 2

Total de pontos do CPISm varivel entre 1 e 10 pontos.Nota: Os valores de temperatura entre 36,1 a 36,4 Cesto omissos na tabela original.

Retirado e traduzido de Luna et al 25

Table IV Modified Clinical Pulmonary Infection Score(mCPIS)

Parameters Score Temperature (C)

36.5 and 38.4 0 38.5 and 38.9 1 39 or 36.0 2

Leukocytes/mm3 4000 and 11000 0< 4000 or > 11000 1

Tracheal secretionsfew 0moderate 1large 2purulent +1

Oxygenation: PaO2 / FIO2 mm Hg> 240 or presence ARDS 0 240 and absence of ARDS 2

Chest radiographyno infiltrates 0patchy or diffuse infiltrates 1localised infiltrates 2

Total mCPIS score between 1 and 10 points.Note: Temperature between 36.1 and 36.4 C does notfeature in the original table.

Luna et al 25

No entanto, o CPIS original mostrou, numestudo post-mortem e para um valor cut-off de627, uma sensibilidade e especificidade ligei-ramente superiores s do diagnstico clnico(72% e 85%, respectivamente). Em Portu-gal, esta metodologia nunca se consolidouna prtica clnica diria.Para Singh, um score inicial ou s 72 horas supe-rior a 6 foi considerado sugestivo de pneumo-nia24. O primeiro CPIS calculado com base nasprimeiras cinco variveis do Quadro III, isto ,temperatura, contagem de leuccitos, secreestraqueais, oxigenao e caractersticas do infil-trado pulmonar. O clculo do segundo CPIS, s72 horas, utiliza todas as variveis, tomando em

None of them used it routinely however.They all agreed on the utility of CPIS inmonitoring progression and clinical re-sponse, as it was a quantitative indication al-lowing sequential comparisons.

Severity and ICU referral criteriaEarly identification of risk factors and espe-cially severity criteria in NP patients allowstimely referral to the ICU, resulting in lowermortality28. The patient should be referredin the event of imminent respiratory or oth-er system failure and not only when failureis already evident and established. NP pa-tients must be assessed systematically to





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considerao a progresso radiolgica e o resul-tado das culturas das secrees traqueais.Luna e colaboradores, utilizando uma novaverso do CPIS que no tem em consideraoos resultados dos exames bacteriolgicos doaspirado traqueal (Quadro IV), concluram queas avaliaes seriadas do CPISm podem iden-tificar, precocemente (ao 3. dia), os doentescom bom prognstico, podendo possivelmenteajudar a definir estratgias, tendo em vista oencurtamento da durao da teraputica25.

Concorda com a utilidade do CPIS (original oumodificado) no diagnstico da VAP? Concorda coma utilidade do CPIS (original ou modificado) namonitorizao da resposta clnica na VAP?

Embora sem consenso, a maioria dos partici-pantes considerou que o CPIS til na avalia-o inicial da PN e que as variveis contidas noCPISm podem constituir um instrumento im-portante, embora no determinante, no diagns-tico da VAP. No entanto, nenhum deles o utili-zava de forma rotineira. Foi consensual a utilidadedo CPIS na monitorizao da evoluo e da res-posta clnica, por se tratar dum ndice quantitati-vo, possibilitando comparaes seriadas.

Critrios de gravidadee de referenciao para UCIA identificao precoce de factores de riscoe, principalmente, de critrios de gravidadeno doente com PN, permite a referenciaoatempada para UCI, promovendo a diminui-o da mortalidade28. Esta referenciao deveser efectuada no momento em que exista imi-nncia de falncia respiratria ou de outrossistemas, e no apenas quando estas falnciassejam evidentes e estabelecidas. A valoriza-o clnica do doente com PN deve ser sis-tematizada, com o objectivo de avaliar ou-

check for any other signs of severity and notonly their respiratory system and the needfor ventilation.

Do you agree with the severity criteria for referringnosocomial pneumonia patients to the ICU? Whatare the ICU referral criteria?

The participants were unanimous in sayingthat it was essential to define severity criteriafor admission to intensive care. This givespatients at high risk of mortality early accessto the ICU and also avoids referring patientswith a good prognosis. Table 5 shows theparticipants conclusions on severity and ICUreferral criteria.Co-morbidities can have a decisive impacton the relevance of less important criteriawhen making the decision to refer the pa-tient to the ICU.

Initial microbiological assessmentColonization of the trachea is frequent inhospitalized patients, with or without en-dotracheal intubation29 and is not an indica-tion for antibiotic treatment. Routine bacte-riological monitoring of tracheobronchicalsecretions as a way of anticipating the etiol-ogy of future pneumonia has had varyingresults30.The clinical criteria for pneumonia diag-nosis are reasonably sensitive, as we havealready mentioned. A complementary ap-proach is, however, needed to reach a reli-able diagnosis and appropriate treatment.It is therefore essential to take samples oflower airway secretions (sputum, trachealaspirate from intubated patients and bron-chial secretions by bronchofibroscopy,BAL or PSB) from all suspected NP pa-tients. The samples must be sent for micro-




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tros eventuais sinais de gravidade, no se re-duzindo avaliao do sistema respirat-rio e necessidade de suporte ventilatrio.

Concorda com a definio de critrios de gravidade parareferenciao de doentes com pneumonia nosocomial paraUCI? E quais os critrios de referenciao para UCI?

Os participantes consideraram por unanimi-dade que essencial a definio de critriosde gravidade para internamento em cuidadosintensivos. Esta definio permite que osdoentes com maior risco de mortalidade te-nham acesso precoce UCI e, por outro lado,

biological tests, ideally before beginning orchanging antibiotic treatment. The samplesmay also be sent for other tests, such as acytology exam, if there are differential di-agnoses to consider.With microbiological tests of respiratorysecretions, we must bear in mind that apositive result does not distinguish colo-nization from infection or a tracheobron-chical infection from pneumonia. A nega-tive result, if there has been no antibiotictreatment or antibiotic treatment has beenchanged in the last 72 hours, makes a di-agnosis of pneumonia unlikely and ex-

Quadro V Critrios de gravidade e de referenciao para UCI

Critrios de referenciao para UCI Opinio dos peritos necessidade de ventilao mecnica invasiva unnime choque sptico unnime necessidade de ventilao mecnica noinvasiva consensual necessidade de FiO2 > 35% para manter SaO2 > 90% ou PaO2 / FiO2 < 200 consensual spsis grave consensual outra falncia orgnica (alm da respiratria) consensualOutros critrios de gravidade Opinio dos peritos frequncia respiratria (consistentemente) 30 cpm envolvimento multilobar (radiogrfico) progresso 50% em 48 horas (radiogrfico)

Estes critrios isoladamente nojustificam transferncia para UCI.A valorizar individualmente.

Table V Severity and ICU referral criteria

Referral to ICU criteria Experts opinions- need for invasive mechanical ventilation unanimous- septic shock unanimous- need for non-invasive mechanical ventilation consensual- need for FiO2 > 35% to maintain SaO2 > 90% or PaO2 / FiO2 < 200 consensual- severe sepsis consensualother organ failure (in addition to respiratory) consensualOther severity criteria Experts opinions- respiratory frequency (consistently) 30 cpm- multilobar involvement (radiography)- progression 50% in 48 hours (radiography)

These criteria in isolation do notjustify transfer to ICU. They mustbe assessed individualy.





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aliviar a presso de internamento nas UCIsde doentes com quadros de evoluo previsi-velmente favorvel. O Quadro V apresentaas concluses dos participantes sobre os crit-rios de gravidade e de referenciao para UCI.A existncia de comorbilidades pode fazervalorizar, de forma decisiva, a relevncia decritrios menos importantes na tomada dedeciso da referenciao do doente para UCI.

Avaliao microbiolgica inicialA colonizao da traqueia frequente nosdoentes hospitalizados, com ou sem entu-bao endotraqueal29, no apresentando in-dicao para tratamento antibitico. A vigi-lncia bacteriolgica de rotina das secreestraqueobrnquicas como forma de anteci-pao da etiologia da futura pneumoniatem conduzido a resultados dspares30.Os critrios clnicos de diagnstico de pneu-monia, como j referido, apresentam uma ra-zovel sensibilidade. , no entanto, necessriauma estratgia complementar para permitir umdiagnstico fivel e uma abordagem teraputi-ca adequada. Assim, indispensvel que, emtodos os doentes com suspeita de PN, se pro-ceda colheita de amostras de secrees dasvias areas inferiores (expectorao, aspiradotraqueal no doente entubado, secrees brn-quicas colhidas por broncofibroscopia, LBAou EBP) e sejam enviadas para exame micro-biolgico, idealmente antes do incio ou modi-ficao da antibioterapia. Estas amostras po-dem, tambm, ser enviadas para outros exames(por exemplo, exame citolgico), se existiremdiagnsticos diferenciais a considerar.Em relao ao exame microbiolgico das se-crees respiratrias, deve considerar-se que umresultado positivo no distingue colonizao deinfeco, nem infeco traqueobrnquica depneumonia; um resultado negativo, na ausn-

trapulmonary sites of infection must beinvestigated. A negative result for the mostfrequent multidrug-resistant microorgan-isms (Staphylococcus aureus, Pseudomonas aer-uginosa, Acinetobacter baumannii) is particu-larly significant (high negative predictivevalue) even with antibiotic treatment or arecent change of antibiotic, as these agentsare frequently persistent and hard and slowto eradicate1.Blood cultures are not very sensitive and,may not be representative of pulmonarysites of infection. VAP is thought to beconcurrent with bacteremia in fewer than20% of cases31. A study of 162 patientsshowed that bacteremia had its origin inextrapulmonary sites of infection in 27%of cases with positive blood cultures, cor-responding to a positive predictive valueof 73%32.There is no consensus as to how to proceedor in what circumstances in the case of Le-gionella bacteria, although some organiza-tions33 recommend screening for antigens inthe urine of all NP patients.

What microbiological tests should be performed inthe initial assessment of a patient with suspectednosocomial pneumonia?

The participants all agreed that blood cul-tures must be included in the initial workupof any NP patient. They all recommendedthoracocentesis with pleural fluid collectionin cases of pleural effusion, for both intu-bated and non-intubated patients.Collection of respiratory secretion wasunanimously recommended. The partici-pants all agreed that sputum should be col-lected from non-intubated patients when-ever possible and the risk/benefit ratio of




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cia de antibioterapia ou de modificao na an-tibioterapia nas ltimas 72 horas torna poucoprovvel o diagnstico de pneumonia, deven-do ser investigado foco sptico extrapulmonar.Para os microrganismos mais frequentementemultirresistentes (Staphylococcus aureus, Pseudomo-nas aeruginosa, Acinetobacter baumannii), um resul-tado negativo particularmente significativo(elevado valor preditivo negativo) mesmo sobantibioterapia ou modificao recente de anti-biticos, pois a persistncia daqueles agentes frequente e a sua erradicao difcil e lenta1.As hemoculturas apresentam reduzida sensibili-dade e, em rigor, podem no ser representativasdo foco sptico pulmonar. Estima-se que a VAPcurse com bacteriemia em menos de 20% doscasos31. Num estudo envolvendo 162 doentes,constatou se que a bacteriemia tinha origem emfocos extrapulmonares em 27% dos que apre-sentavam hemoculturas positivas, correspon-dendo a um valor preditivo positivo de 73%32.Relativamente s bactrias do gnero Legio-nella, no consensual o que fazer e em quecircunstncias, embora algumas organiza-es33 recomendem a pesquisa de antigniosna urina em todos os doentes com PN.

Quais os exames microbiolgicos que devem ser efec-tuados na avaliao inicial do doente com suspeitade pneumonia nosocomial?

Os participantes consideraram, por unanimi-dade, que as hemoculturas devem ser includasobrigatoriamente na abordagem diagnsticainicial de qualquer doente com PN. A realiza-o de toracocentese com colheita de lquidopleural, nos casos em que exista derrame pleu-ral, foi recomendada por consenso, tanto emdoentes entubados como no entubados.A colheita de secrees respiratrias foi re-comendada por unanimidade. No doente no

invasive techniques should be consideredon a case-by-case basis. The experts rec-ommended BAL or PSB in intubated pa-tients, preferably with quantitative cultures,if the procedure is feasible and the bio-logical sample is viable (Table VI). If it isnot feasible, bronchial secretions shouldbe collected in all patients by tracheal as-pirate. None of these procedures shoulddelay the timely initiation of antibiotictreatment.The participants agreed that requests for testsfor Legionella species should be reserved forcases of known epidemic outbreak, contam-inated water supply and immunodepressedpatients.





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entubado, foi consensual que se deve proce-der, sempre que possvel, colheita de ex-pectorao e que deve ser ponderada, doen-te a doente, a relao risco/benefcio darealizao de tcnicas invasivas. No doenteentubado, se estiverem reunidas as condiesde exequibilidade do procedimento e de ren-dibilidade da amostra biolgica (Quadro VI),os peritos recomendaram a realizao deLBA ou de EBP, preferencialmente com cul-turas quantitativas. Na impossibilidade dereunir essas condies, devem ser colhidassecrees brnquicas, por sonda de aspira-o via tubo traqueal, em todos os doentes.Nenhum dos procedimentos deve prejudi-car o incio atempado da antibioterapia.Foi consensual que o pedido de exames diri-gidos para bactrias do gnero Legionella deveser reservado para casos de surto epidmicoconhecido, contaminao de guas de abas-tecimento da rede predial e doentes imuno-deprimidos.

Quadro VI Condies de exequibilidade do procedimento invasivo e de fiabilidade da amostra biolgica

Requisitos tcnicos acesso rpido a clnico capaz de realizar LBA ou EBP condies clnicas de realizao de LBAou EBP

Requisitos microbiolgicos entrega da amostra respiratria no laboratrio, imedi-

atamente aps a colheita processamento da amostra no laboratrio, imediata-

mente aps a sua recepo realizao de exame directo e fornecimento dos seus

resultados, pelo menos, junto com o exame cultural

Table VI Conditions for invasive techniques and reliable biological samples

Technical requirements rapid access to a physician qualified to perform BAL or PSB clinical conditions for performing BAL or PSB

Microbiological requirements delivery of respiratory sample to laboratory immediately

after collection laboratory processing of sample immediately after delivery direct examination and supplying at least results with

culture exam




440

No Algoritmo 1 apresenta-se a proposta deavaliao inicial do doente com suspeita depneumonia nosocomial.

Algorithm 1 shows the proposed initial as-sessment for patients with suspected noso-comial pneumonia.

Algoritmo 1 Diagnstico e avaliao inicial





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Algorithm 1 Initial diagnosis and assessment




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Parte IV Abordagem teraputica

Princpios teraputicosA teraputica antimicrobiana inicial inadequa-da um factor independente determinante damortalidade hospitalar nos doentes com in-feces graves34. Vrios estudos tm demons-trado que na PN e, em particular, na VAP otratamento emprico inicial inadequado e oatraso na instituio de teraputica antibiti-ca apropriada esto relacionados de forma sig-nificativa com maior mortalidade hospita-lar15,35. Por outro lado, o ajuste do antibiticocom base nos resultados dos exames micro-biolgicos no reduz significativamente amortalidade hospitalar associada a teraputi-ca inicial inapropriada. Assim, acertar pri-meira o objectivo essencial da abordagemteraputica inicial14, assente nos pressupostosque se apresentam no Quadro VII.

Part IV Treatment

Therapeutic principlesInappropriate initial antimicrobial treat-ment is an independent factor for hospitalmortality in patients with severe infec-tions34. Several studies have shown thatinadequate initial empiric treatment anddelay in starting appropriate antibiotictreatment in NP in general and in VAP inparticular are significantly related to high-er hospital mortality15,35. On the otherhand, adjusting the antibiotic on the basisof microbiology tests does not significant-ly reduce hospital mortality associated withinappropriate initial treatment. Getting itright first time is the essential aim of in-itial treatment14, based on the suppositionsshown in Table VII.

Quadro VII Princpios da antibioterapia inicial na pneu-monia nosocomial

Emprica: o diagnstico da PN clnico com confir-mao radiolgica. Os resultados microbiolgicosdemoram 48 a 72 horas.

Precoce: o incio precoce tem influncia prognstica.Idealmente iniciar antibioterapia na 1. hora aps sus-peita diagnstica, sem prejuzo da colheita de amos-tras microbiolgicas.

Apropriada: de acordo com os agentes provveis,fazendo corresponder o antibitico aos padres lo-cais de sensibilidade in vitro do patgeno.

Adequada: no s apropriada mas, tambm, na dose,intervalo e via de administrao correctas, commonitorizao de efeitos secundrios e combinada, quan-do indicado. Seleco e administrao da antibioterapiade forma a assegurar concentraes tecidulares ptimas.

Maximizada: para manter propriedades bactericidasptimas.

Combinada: em situaes especficas para aumentodo espectro, sinergismo ou diminuio da emergn-cia de resistncias.

Table VII Principles of initial antibiotic therapy innosocomial pneumonia

Empiric: diagnosis of NP is clinical with radiologi-cal confirmation. Microbiology results take 48-72hours.

Early: early initiation influences prognosis. Antibiotictreatment should ideally be started in the 1st hour af-ter suspected diagnosis, though microbiology sam-ples must be taken.

Appropriate: in accordance with the probableagents, matching the antibiotic to local patterns ofin-vitro susceptibility of the pathogen.

Adequate: not only appropriate but also with thecorrect dose, dosing interval and route of admi-nistrat ion with monitor ing of s ide effects,combinated when indicated. Selection and admin-istration of antibiotic treatment to ensure optimaltissue concentrations

Maximized: to maintain optimal bactericidal pro-perties

Combined: in specific situations to enlarge the spec-trum and synergism or reduce resistance.





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Nos doentes com baixa suspeita de pneu-monia nosocomial devem procurar-se outrosfocos infecciosos ou causas no infecciosas,no sendo mandatrio o incio precoce daantibioterapia se o doente apresentar estabi-lidade gasomtrica e hemodinmica.Em mltiplos estudos com casos documenta-dos de infeco nosocomial, a precocidade daantibioterapia adequada evitou a evoluo dosquadros infecciosos para spsis grave em cercade 50% e diminuiu a mortalidade dos episdi-os de choque sptico, spsis grave, bacteriemiae VAP15,36. A antibioterapia deve ser iniciada naprimeira hora aps a suspeio do quadro in-feccioso, independentemente dos chamadoshorrios de convenincia de administrao. Asegunda dose do frmaco poder ser acertadade acordo com a convenincia, mas sempre pordiminuio do intervalo. Para atingir rapidamen-te concentraes eficazes, a primeira dose doantibitico (dose de carga) sempre a dosemxima, independente de eventuais falnciasorgnicas. A administrao subsequente desti-na-se a manter a sua concentrao nos nveisdesejados, dependendo assim dessas mesmasfalncias. Nos doentes em fase inicial de spsisgrave, h aumento do volume de distribuio econsequente reduo da semivida e da concen-trao de pico dos antibiticos37. Como tal, paramanter a eficcia teraputica necessrio usardoses maximizadas de antibiticos38.Para que a teraputica seja apropriada, crucialter em considerao os factores de risco dodoente e a ecologia de cada instituio e servioem termos da incidncia de microrganismoscausais e dos padres locais de sensibilidade eresistncia aos antimicrobianos. Uma das causasfrequentes de atraso na teraputica apropriadana PN e, em particular, na VAP, a presenade MMR39, sendo por isso muito importanteprever a sua presena e instituir tratamento de

Other sites of infection or non-infectiouscauses should be sought in patients withlow suspicion of nosocomial pneumonia.In this patients early initiation of antibi-otic treatment is not mandatory if the pa-tients blood gases and hemodynamics arestable.In a number of studies of documented cas-es of nosocomial infection, adequate earlyantibiotic treatment prevented severe sep-sis in around 50% and reduced mortalityfrom septic shock, severe sepsis, bactere-mia and VAP15,36. Antibiotic treatmentshould be initiated in the first hour aftersuspecting infection, irrespective of so-called convenient administration schedules.The second dose of drug can be adjustedto convenience, but always by reducing theinterval. To achieve optimized concentra-tions quickly, the first dose of antibiotic(loading dose) is always the maximum one,irrespective of possible organ failure. Sub-sequent administration is to maintain con-centrations at desired levels and thereforedepends on organ failures. For patients inthe initial stage of severe sepsis, there is anincreased distribution volume and conse-quent reduced antibiotic half-life and peakconcentration37. It is therefore necessary touse maximized doses of antibiotic to main-tain treatment efficacy38.For treatment to be appropriate, it is es-sential to consider the patients risk fac-tors and the ecology of each hospital andunit in terms of the incidence of causalmicroorganisms and local patterns of sus-ceptibility and resistance to antimicrobi-als. A common cause of delays in the ap-propriate treatment in NP and especiallyin VAP is MDR microorganisms39 and itis therefore very important to predict its




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acordo. No que refere ao tratamento empricoda PN, mantm-se em aberto a questo da mo-noterapia versus teraputica combinada40. A te-raputica combinada aumenta as hipteses decobrir os possveis patgenos responsveis pelainfeco, sobretudo por aumentar a probabili-dade de pelo menos um antibitico atingir n-veis microbicidas adequados. Tambm pode di-minuir o risco de aparecimento de resistnciasdurante o tratamento, ao mesmo tempo quepode tirar partido de um eventual efeito sinrgi-co da associao. Por outro lado, tem inconve-nientes, nomeadamente o aumento da pressoantibitica, a potenciao de efeitos secundriose o aumento de custos. A principal razo paraa utilizao emprica de associao de antibi-ticos a presena de factores de risco para Pseu-domonas aeruginosa ou MRSA. As diferentesrecomendaes e conferncias de consensopropem, no entanto, diferentes vises sobreas razes que devem levar introduo de te-raputica combinada.Assim, parece haver consenso na literatura1,4,5em que:

o tratamento antibitico deve iniciar-se deforma emprica, precoce e por via endo-venosa, incluir um ou mais antibiticosconforme existam ou no factores de ris-co para microrganismos multirresistentes,sempre que possvel no incluir antibiti-cos de classes usadas recentemente e terem conta a ecologia de cada Servio as-sim como os respectivos padres de sus-ceptibilidade e resistncia;

devem ser usadas doses maximizadas deantibiticos, sobretudo em doentes em faseaguda de spsis grave ou choque sptico;

a periodicidade de administrao dos anti-biticos deve ser determinada com base nassuas farmacocintica e farmacodinmica.

presence and begin treatment according-ly. The issue of monotherapy versus com-bined therapy remains open when itcomes to empiric treatment of NP40.Combined therapy increases the chancesof covering all the possible pathogens re-sponsible for infection, particularly as itincreases the likelihood of at least oneantibiotic reaching adequate microbicidelevels. It can also lower the risk of resist-ance during treatment and can simulta-neously take advantage of possible com-bination synergy. It has its disadvantageshowever, as, in particular, it increases an-tibiotic pressure, making side effects morelikely and raising costs. The main reasonfor the empiric use of antibiotic combi-nations is the existence of risk factors forPseudomonas aeruginosa or MRSA. Differ-ent guidelines and consensus meetingshave different views on the reasons forintroducing combined therapyThere seems to be a consensus in the litera-ture1,4,5 that:

Early intravenous antibiotic treatmentshould be initiated empirically. It shouldinclude one or more antibiotics depend-ing on whether or not there are risk fac-tors for multidrug-resistant microorgan-isms. Whenever possible, it should notinclude antibiotics of a class used recent-ly. The ecology of each unit and its re-spective susceptibility and resistance pat-terns should be taken into account.

Maximized doses of antibiotics should beused, especially in patients in acute stagesof severe sepsis or septic shock.

Antibiotic dosing intervals should be es-tablished on the basis of drugs pharma-cokinetics and pharmacodynamics.





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Esta poltica de tratamento, que tem como ob-jectivo fundamental acertar primeira, im-plica que a teraputica inicial seja muitas vezesde espectro alargado, obrigando a uma reava-liao teraputica s 48-72 horas. Essa reavalia-o deve basear-se na clnica e nos resultadosdos exames microbiolgicos efectuados antesdo incio da teraputica e tem como objectivoa descalao teraputica41, isto , a reduo doespectro de aco da antibioterapia, seja pelareduo do nmero de antibiticos pela subs-tituio de antibiticos de largo por outros demenor espectro, a diminuio da durao daantibioterapia ou a sua paragem se se concluirque no existe infeco42.

Optimizao seraputicasegundo critrios de farmacocinticae farmacodinmicaDe acordo com os parmetros de PK/PD, osantibiticos podem ser divididos em tempo de-pendente e concentrao-dependente43. Tempo-dependente so aqueles cujo efeito bactericidadepende directamente do tempo em que a suaconcentrao est acima de um determinadolimiar, a concentrao inibitria mnima(T>CIM)44. Antibiticos concentrao-depen-dente so aqueles cuja actividade bactericida au-menta de forma directa com a concentrao m-xima atingida, podendo ser avaliados pelaconcentrao de pico a dividir pela CIM (Pico//CIM) ou pela rea debaixo da curva concen-trao-tempo e a CIM (AUC/CIM)44.Desta forma, possvel maximizar a eficciabactericida pela optimizao do esquema po-solgico. Nos antibiticos tempo-dependen-te, a optimizao teraputica obtm-se redu-zindo o intervalo entre as administraes ouadministrando-os em perfuso prolongadaou contnua, de acordo com a estabilidadede cada antibitico45. Nos antibiticos con-

The main aim of this treatment policy is toget it right first time and this means thatinitial treatment is often broad-spectrumand treatment has to be reassessed at 48-72hours. This reassessment should be basedon clinical evolution and the results ofmicrobiology tests conducted before thebeginning of treatment. Its aim is treatmentde-escalation41, i.e. a narrowing of the anti-biotic treatment spectrum by reducing thenumber of antibiotics, by replacing broad-spectrum by narrower-spectrum antibiotics,reducing the duration of antibiotic treat-ment or discontinuing it if no infection isfound42.

Optimizing treatment accordingto pharmacokinetic andpharmacodynamic criteriaAccording to PK/PD parameters, antibiot-ics can be divided into time-dependent andconcentration-dependent43. Time-dependentantibiotics are those whose bactericidal ef-fect depends directly on the time in whichtheir concentration is above a certain thresh-old, the minimum inhibitory concentration(T>MIC)44. Concentration-dependent anti-biotics are those whose bactericidal effectincreases directly with the maximum concen-tration reached and can be evaluated by peakconcentration divided by MIC (Peak/MIC)or by the area under the time-concentrationcurve and MIC (AUC/MIC)44.In this way it is possible to maximize bacte-ricidal efficacy by optimizing the dosageschedule. Optimized treatment with time-dependent antibiotics is achieved by reduc-ing the interval between doses or adminis-tering them by prolonged or continuousinfusion, according with each antibiotic sta-bility45. Concentration-dependent antibiotics




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centrao-dependente, devem utilizar-se do-ses elevadas com intervalo alargado.No Quadro VIII apresentam-se as doses dosantibiticos e respectivos regimes de admi-nistrao optimizados segundo os parmetrosde PK/PD (adaptado de 46,47,48,49,50,51,52,53). Oclculo das doses dos aminoglicosdeos ba-seia-se no peso ideal54 e a dose inicial inde-pendente da funo renal do doente. Algunsantibiticos mais antigos, nomeadamente acolistina, esto insuficientemente estudados doponto de vista farmacodinmico, pelo que oseu esquema posolgico completamenteemprico. Trata-se provavelmente de um anti-bitico Pico/CIM dependente, mas esse factono est completamente documentado55,56.Nem todos os antibiticos tempo-dependentespodem ser administrados em perfuso cont-nua, como o caso dos carbapenemes, que sso estveis at 3 horas aps a reconstituio.A perfuso contnua de antibiticos exige ca-teter venoso central e, geralmente, lmen de-dicado. No Quadro IX apresentam-se os es-quemas propostos de administrao deantibiticos em perfuso contnua.No Quadro X apresenta-se um esquema deadministrao de vancomicina em perfusocontnua. Este esquema tem como objectivoa manuteno de nveis sricos entre os 20--25 g/l e inicia-se com a administrao deuma dose de carga de 1000 a 1500 mg, se-gundo o peso do doente e durante uma hora,qualquer que seja a funo renal do doente(adaptado de 57). O fabricante da vancomici-na original no garante a estabilidade do fr-maco em concentraes superiores a 10 mgpor ml (500 mg em 50 ml). Em algumas UCIe sua responsabilidade, utilizam-se reconsti-tuies diferentes de vancomicina com maio-res concentraes, por exemplo 1 a 2 gramasem 50 ml de D5W ou soro fisiolgico.

should be used at higher doses and longerintervals.Table VIII shows the doses of antibiot-ics and their administration schedules ac-cording to,PK/PD parameters (adaptedfrom 46,47,48,49,50,51,52,53). Aminoglycosidesdosing is based on ideal weight54 and theinitial dose is irrespective of the patientskidney function. The pharmacodynamicsof some older antibiotics, such as colis-tin, have not been sufficiently document-ed and so their dosage schedule is entire-ly empiric. It is probably a Peak/MICdependent antibiotic, though this has notbeen fully documented55,56.Not all time-dependent antibiotics can beadministered in continuous infusion, e.g.carbapenems, which are only stable up to 3hours after reconstitution. Continuous in-fusion of antibiotics requires a central lineand usually a dedicated lumen. Table IXshows some of the proposed continuousinfusion antibiotic schedules.Table X shows an administration schemefor vancomycin by continuous infusion.The scheme aims to maintain

2009 spp spci pneumonia nosocomial

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