2008-2010 - socmexcirped.org · francisco martín garza flores e-mail: [email protected]...

CONSEJO MEXICANO DE CIRUGÍA PEDIÁTRICA

2008-2010PRESIDENTE

Jaime Zaldivar CerveraVICEPRESIDENTE

Dr. Ricardo Villalpando Canchola SECRETARIO

Dr. José Refugio Mora Fol TESORERO

Dr. Pedro S. Jiménez UruetaCOORDINADOR COMITÉ

CIENTÍFICODr. Carlos F. Mosqueira Mondragón

VOCALES POR LA SOCIEDAD MEXICANA DE CIRUGÍA PEDIÁTRICA

Carmen Licona IslasGustavo Hernández Aguilar

VOCALESZona Central, D.F.

Dr. José Arturo Ortega SalgadoZona Noroeste

Dr. José de Jesús Nery GómezZona Noreste

Dr. Conrado Serna CasillasZona Centro

Dr. Néstor Martínez SalcedoZona Occidente

Dr. Jorge Huerta RosasZona Oriente

DR. Hugo Joaquín López MuñozZona Sureste

Dr. Mario Alberto Cuesta Vázquez

SOCIEDAD MEXICANA DE CIRUGÍA PEDIÁTRICA

2007-2009

PRESIDENTECarmen Licona Islas

VICEPRESIDENTE José Antonio Ramírez Velazco

SECRETARIO Gustavo Hernández Aguilar

PRIMER SECRETARIO SUPLENTE Jaime A. Olvera Durán

TESORERO Edgar Morales Juvera

SUBTESOREROJorge Huerta Rosas

COORDINADOR COMITÉCIENTÍFICO

Luis de la Torre Mondragón

VOCALESPor el Centro

José Luis Balanzar SernaPor el Noreste

GererdoVelázquez GallardoPor el Noroeste

Heriberto Solana LarrañagaPor el Occidente

Humberto Vázquez JacksonPor el Sureste

Lorenzo G. Montalvo Castro

COMITE EDITORIALJalil Fallad

EDITOR GENERALJalil Fallad

EDITOR FUNDADORCarlos Castro Medina

EDITORES ASOCIADOSLuis Velásquez Jones

José Antonio Ramírez VelazcoJaime Á. Olvera Durán

COMITÉ EDITORIALGerardo Blanco Rodríguez

Alberto Peña RodríguezGiovanni Porras Ramírez

Leopoldo M. Torres ContrerasLuis Mario Villafaña Guiza

Miguel Alfredo VargasJaime A. Zaldívar Cervera

CONSEJO EDITORIALMaricela Zárate Gómez

Francisco G. Cabrera EsquitinArturo Montalvo Marín

Sol Ma. de la Mora FernándezEdgar Morales JuveraJaime Nieto Zermeño

Ricardo Ordorica FloresNora Velázquez QuintanaRicardo Peniche García

José Antonio Ramirez VelascoVictor R. Andrade Sepulveda

José Alfredo Cortés CruzEdmundo Rodríguez Aranda

Rodolfo Franco Vázquez

REVISTA MEXICANA DE CIRUGÍA PEDIÁTRICA

ISSN 1665-5489

EDITOR Y FUNDADOR DE LA RED VIRTUAL DE CIRUGÍA PEDIÁTRICA

Jalil FalladVINCULO A LA RED VIRTUAL DE

CIRUGIA PEDIÁTRICA

Villa de Llera 525, Cd. Victoria, TamaulipasTel: (834) 313 0887 - Fax (834) 305 7025

Celular: 01 (834) 311 1094E-mail: [email protected]

Colegio Mexicano de CirugíaPediátricaSociedad Mexicana de Cirugía Pediátrica

Nueva York No. 32-1003,Col. Nápoles 03810, México, D.F.

Teléfono: (55)5669-4685 Fax: (55) 5687-1243

E-mail: [email protected]

VINCULO A LA PÁGINA WEB Sociedad y Colegio Mexicano de Cirugía Pediátrica

DISEÑO Y CUIDADO DE LA EDICIÓNJalil Fallad

E-mail: [email protected] Martín Garza Flores

E-mail: [email protected]ÓN

Robert Luis Hamilton Holman

Publicación trimestral

http://web.me.com/jfallad/Web_de_Jalil_Fallad/JALIL_FALLAD.html

http://www.pedsurgerymex.org

REVISTA MEXICANA DE CIRUGÍA PEDIÁTRICA

PUBLICACIÓN TRIMESTRAL

Enero-Marzo de 2009Volumen 16, No.1 CONTENIDO

Artículos Sistema Mecatrónico para la óptica en cirugía laparoscópica pediátrica. Serie de casosRicardo Ordorica-Flores, Jaime Nieto-Zermeño, Arturo Minor M., Ivan Rafael AguirreVazquez

Evolución actual del Pectus Excavatum corregido con Técnica de Nuss en México Jose Refugio Mora Fol, Sandra Yasmin López Flores, Jesús Enrique Santiago Romo, José Luis Quintero Curiel, Héctor Pérez Lorenzana, Victor Puga AyalaColecistectomía Laparoscópica en Edad Pediátrica: Experiencia de un Hospital de Tercer NivelJaime Ángel Olvera Durán, Karina Mora Rico, Víctor Edgar Romero Montes, José Facundo Reyes Villagómez, Leticia Clementina de Paredes Soto, Roberto Lucas RodríguezPlicatura Diafragmática Video Asistida en niños con dependencia ventilatoria posterior a cirugía cardiotoracicaLuis Arturo Ponce Ramos, José Arturo Ortega Salgado, Jacquelin Mendoza Hernández

Casos ClínicosUreterocistoplastía de aumento laparoscópica: Reporte de una técnica originalSergio Landa Juárez, Ramón David Miguel Gómez, Gustavo Hernández Aguilar, Niccolo Manuel Ruiz CastroFibromatosis Ovarica Vs Edema Masivo de Ovario en la Adolescencia. Reporte de un casoRosalinda Camacho Moreno, Gabriela Almazán Bonora,Mario García Solís, Martha Margarita Velázquez AviñaLipoblastoma gigante de cuello con apariencia de Linfangioma. Reporte de un CasoLeopoldo Torres Contreras, Javier Sánchez Nava, Heriberto Hernández Fraga, Cesar Zepeda Najar, Mauricio Rojas MaruriHernia Diafragmática de Morgagni resuelto mediante asistencia laparoscópicaVíctor Hugo López Villarreal

Información para autores

6

20

25

12

29

34

39

43

47

MEXICAN JOURNAL OF PEDIATRIC SURGERY

TRIMESTRAL PUBLICATION

January-March 2009Volume 16, No. 1 CONTENT

ArticlesMechatronic system for optics in pediatric laparoscopic surgery. Case seriesRicardo Ordorica-Flores, Jaime Nieto-Zermeño, Arturo Minor M., Ivan Rafael Aguirre Vazquez

Nuss Procedure actual outcome for Pectus Excavatum in MéxicoJose Refugio Mora Fol, Sandra Yasmin López Flores, Jesús Enrique Santiago Romo, José Luis Quintero Curiel, Héctor Pérez Lorenzana, Victor Puga AyalaColecistectomia Laparoscopica in Age Pediatrica:Experience at a Hospital in Third LevelJaime Ángel Olvera Durán, Karina Mora Rico, Víctor Edgar Romero Montes, José Facundo Reyes Villagómez, Leticia Clementina de Paredes Soto, Roberto Lucas RodríguezVideo Assisted Diaphragmatic plication in Children with post ventilatory cardiothoracic surgery unitLuis Arturo Ponce Ramos, José Arturo Ortega Salgado, Jacquelin Mendoza Hernández

Clinical CasesUreterocistoplastía increase laparoscopic: Report of a technical originalSergio Landa Juárez, Ramón David Miguel Gómez, Gustavo Hernández Aguilar, Niccolo Manuel Ruiz CastroFibromatosis Ovarica Vs Massive edema of the Ovary in adolescence.A case ReportRosalinda Camacho Moreno, Gabriela Almazán Bonora,Mario García Solís, Martha Margarita Velázquez AviñaLipoblastoma giant neck with appearance of Lymphangioma. A Case ReportLeopoldo Torres Contreras, Javier Sánchez Nava, Heriberto Hernández Fraga, Cesar Zepeda Najar, Mauricio Rojas MaruriDiaphragmatic Hernia of Morgagni resolved through assistance laparoscopicVíctor Hugo López Villarreal

Authors information

6

20

25

12

29

34

39

43

47

6 Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Artículo

Sistema Mecatrónico para la ópticaen cirugía laparoscópica pediátrica

Serie de casos

Ricardo Ordorica-Flores1, Jaime Nieto-Zermeño1,Arturo Minor M.2, Ivan Rafael Aguirre Vazquez1

1 Hospital Infantil de México Federico Gómez, Departamento de Cirugía General.Doctor Márquez #162, Colonia Doctores, México, D.F. 06720.

e-mail: [email protected] .

2 Centro de Investigación y de Estudios Avanzados del IPN.Sección de Bioelectrónica. Depto. De Ingeniería Eléctrica,

Av. IPN 2508, C.P. 07300 México, D.F

Solicitud de sobretiros: Dr. Ricardo Ordorica Flores,Hospital Infantil de México Federico Gómez, Departamento de Cirugía General.

Doctor Márquez #162, Colonia Doctores, México, D.F. 06720.e-mail: [email protected] .

ResumenIntroducción: Los avances tecnológicos son sin duda eventos claves en el desarrollo de la medicina

y en especial el campo de la cirugía endoscópica. El uso de sistemas robóticos ha permitido perfeccio-nar los movimientos del cirujano durante las intervenciones. En 1991 aparece en el mundo el primer robot asistente para esta cirugía el robot AESOP, su función es sostener el laparoscópio y moverlo durante ésta. Conceptualizamos “Solo Surgery” como un sistema de dispositivos asistentes para la cirugía endoscópica con el cual el cirujano actúa recíprocamente y directamente con ellos mayoría del tiempo se encuentran estáticos o con movilidad mínima.

Objetivo: En este trabajo presentamos la aplicación y prueba de un instrumento quirúrgico origi-nal que permite el auto-manejo por parte del cirujano de la cámara durante el acto quirúrgico

Material y Métodos: Para realizar el manejo del sistema óptico se utilizó un sistema mecatrónico que consiste en un arnés , el cual se coloca sobre los hombros del cirujano y dispone de tres grados de libertad, uno activo y dos pasivos; tiene un porta-laparosocopio, donde se sujeta y mantiene al laparoscopio durante el procedimiento. Para realizar la exploración y navegación laparoscópica se requieren de seis movimientos básicos: derecha, izquierda, arriba, abajo, entrar, salir describiendo en conjunto un cono invertido dentro de la cavidad.

VINCULO A LA PRESENTACIÓN EN EL

CONGRESO DE LA SMCP

http://web.me.com/jfallad/Sitio_web_102/SistMeca.html

7Vol. 16, No. 1, Enero-Marzo 2009

Resultados: El cirujano utilizó sus movimientos posturales y estableció visualmente en conjunto con el asistente mecatrónico la zona de trabajo. El procedimiento se realizó en 60 minutos, no existie-ron complicaciones. Los seis niños fueron egresados a su domicilio 24hrs después de procedimiento.

Discusión: En la actualidad, muy pocos hospitales en nuestro país disponen de tecnología para el manejo robótico de la cámara. El sistema mecatrónico mostrado demostró su utilización en una cirugía de Nissen pediátrico en “solo surgery”, es de fácil acoplamiento antes y durante la cirugía. La experiencia adquirida y la tecnología desarrollada permitirá establecer nuevas metodologías de nave-gación que sean más adaptables al entorno y a la maniobrabilidad del cirujano para realizar un mejor trabajo quirúrgico

Palabras clave: Sistemas robóticos; “Solo Surgery”; Sistema mecatrónico.

Mechatronic system for optics in pediatric laparoscopic surgery.Case series

AbstractIntroduction: Technological advances are certainly key events in the development of medicine and

in particular the field of endoscopic surgery. The use of robotic systems has allowed improving the surgeon’s movements during operations. In 1991 appears in the world’s first robot assistant for this surgery, the AESOP robot, its function is to hold the laparoscope and move during it. Conceptualize “Self Surgery” as a system of devices for endoscopic surgery assistants with which the surgeon inter-acts directly with most of the time they are static or limp.

Objective: We present the implementation and testing of an original surgical instrument that al-lows self-management by the surgeon of the camera during the

Material and Methods: To make the handling of the optical system used a mechatronic system that consists of a harness, which is placed on the shoulders of the surgeon and has three degrees of freedom, one active and two passive, has a slide-laparosocopio , where the subject and keeps the lapar-oscope during the procedure. To perform laparoscopic exploration and navigation requires six basic movements: right, left, up, down, enter, leave together describing an inverted cone inside the cavity.

Results: The surgeon used his posture and movements visually established in conjunction with the mechatronic assistant work area. The procedure was performed in 60 minutes, there were no compli-cations. The six children were discharged to home 24 hours after the procedure.

Discussion: Currently, very few hospitals in our country have the technology for robotic han-dling of the camera. The mechatronic system shown demonstrated its use in pediatric surgery Nissen “solo surgery”, is easily attached before and during surgery. The experience gained and technology developed will establish new methods of navigation are more adaptable to the environment and the maneuverability of the surgeon to perform surgical work better

Index words: Robotic Systems; “Self Surgery”; Mechatronic Systems.

Sistema Mecatronico para la óptica en cirugía laparoscópica en pediatría. Serie de casos

IntroducciónLos avances tecnológicos son sin duda even-

tos claves en el desarrollo de la medicina y en especial el campo de la cirugía endoscópica.

El uso de sistemas robóticos ha permitido perfeccionar los movimientos del cirujano du-rante las intervenciones, eliminando pequeños defectos en la técnica, así como el temblor de posición o de intención.

El empleo de robots en la actualidad está reservado para un número reducido de proce-

dimientos, ya que sus altos costos hacen limi-tado este recurso.

Estos sistemas son más importantes cuando se trata de manejar la óptica ya que actualmente esta depende del ayudante, quien debe de colo-car la cámara óptica en el cumplimiento de los deseos del cirujano.1

En 1991 aparece en el mundo el primer ro-bot asistente para esta cirugía el robot AESOP, su función es sostener el laparoscopio y moverlo durante ésta.


Ordorica FR, Jaime Nieto ZJ, Minor MA, Aguirre VIR

ficiencia en el manejo de la óptica durante la cirugía endoscópica en niños.

ObjetivoEn este trabajo presentamos la aplicación y

prueba de un instrumento quirúrgico original que permite el auto-manejo por parte del cirujano de la cámara durante el procedimiento quirúrgico

Material y MétodosPara realizar el manejo del sistema óptico se

utilizó un sistema mecatrónico que consiste en un arnés. (Figura 1)

Éste se coloca sobre los hombros del ciru-jano y dispone de tres grados de libertad, uno activo y dos pasivos. El sistema dispone en su parte final de un accesorio denominado porta-laparosocopio, donde se sujeta y mantiene al la-paroscopio durante el procedimiento.

Para realizar los movimientos dentro de la cavidad, el conjunto mecatrónico utiliza como punto de apoyo y desplazamiento el puerto de ingreso del laparoscopio.

Para realizar la exploración y navegación la-paroscópica se requieren de seis movimientos básicos: derecha, izquierda, arriba, abajo, en-trar, salir describiendo en conjunto un cono in-vertido dentro de la cavidad.

El cirujano para realizar éste espacio de tra-bajo en conjunto con el arnés utiliza la siguien-te metodología: Para los desplazamientos dere-cha e izquierda, utiliza el movimiento corporal

Con este sistema el cirujano puede navegar con la asistencia del robot, en procedimientos cortos y prolongados, el laparoscopio sujeto al robot no presenta tremor ni fatiga, se dispone de un mejor campo de trabajo y se tiene una mejor aproximación visual al órgano o tejido.

Este robot dispone de 7 grados de libertad y cuenta con comandos de voz personalizada para su activación. A partir de éste se han desarro-llado proyectos similares como el Fips3, el Tonatihu, Passist6 y el EndoAssist7 y entre los más nuevos el Endofreeze.8

Estos sistemas proponen el reto de la cirugía en solitario que tiene ventajas inmediatas, como la reducción del tiempo de latencia y la dispo-sición de un mayor espacio de trabajo.

Conceptualizamos “Solo Surgery” como un sistema de dispositivos asistentes para la cirugía endoscópica con el cual el cirujano actúa recí-procamente y directamente con ellos, el cirujano maneja la óptica y algunos instrumentos como separadores que la gran mayoría del tiempo se encuentran estáticos o con movilidad mínima, la ventaja de esta plataforma es que el cirujano decide sin el factor del ayudante los movimien-tos, reduciendo los tiempos de latencia.

Estas tecnologías están basadas en que el ci-rujano disponga de todos lo medios mecánico-electrónicos e informáticos para realizar el pro-cedimiento solo (“Solo Surgery”).3

En este artículo demostramos y proponemos el uso del sistema inicialmente propuesto para entrenamiento y capaz de proporcionar autosu-

FIGURA 1. A B y C

lateral, en conjunto con el último eslabón pasivo del sistema. (Figura 1A)

Para realizar la entrada o la salida del laparoscopio se puede realizar de dos maneras, la primera acer-cando o alejando frontal-mente solamente el torso, la segunda, si el cirujano aleja o acerca el cuerpo al paciente. (Figura 1B)

El ángulo de ingreso del laparoscopio que co-rresponde a las posiciones arriba y abajo dentro se obtiene con la asistencia de la guía electromecánica lineal y el segundo eslabón pasivo. (Figura 1C)


El grado de libertad activo se mueve en am-bos sentidos utilizando dos pedales que están a disposición en los pies del cirujano. Para reali-zar desplazamientos mixtos el cirujano utiliza movimientos corporales conjuntos, asistido por su percepción visual. El funcionamiento del sis-tema es semejante de pie como sentado.

El procedimiento seleccionado fue el de Funduplicatura de Nissen por Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico en seis pacientes, cua-tro de dos años y dos de tres años de edad pre-vio estudio completo, enfermedad no corregida por el tratamiento farmacológico, con esofagí-tis persistente con sangrado de tubo digestivo y con carta de consentimiento informado por parte de los padres.

ProcedimientoLas articulaciones pasivas del asistente me-

catrónico se esterilizaron en solución antes del procedimiento. Antes de lavado de manos, al cirujano se le coloco sobre los hombros el arnés.

Con asistencia de la enfermera se coloco al cirujano una bata desechable. A esta bata se le hace un orificio por presión para acoplar el sistema mecatrónico complemento del arnés y consistente de dos articulaciones pasivas.

De esta manera el sistema asistente para la cirugía en solitario quedo armado. (Figu-ra 2 A y B)

La técnica anestésica fue la inhalatoria con intubación orotraqueal, asepsia y antisepsia con especial atención en la cicatriz umbilical y colo-cación de campos estériles

El primer trocar lo colocamos bajo visión directa con punta roma mediante una minila-parotomía con incisión vertical 11 mm por ge-neral partiendo el ombligo evertido.


Figura 2 A

Figura 2 B

Figura 3 A Figura 3 B


El neumoperitoneo y la presión intraperito-neal se mantuvo de manera constante con pre-sión máxima de 10 mmHg.

Se Introdujo el endoscopio rígido conectado a una videocámara acoplado al arnés para reali-zar una primera inspección e identificar la unión esófago-gástrica. (Figura 3A y 3B)

Continuamos con la colocación de un punto para separar el hígado, de pared (apéndice xi-foides) al diafragma y nuevamente a la pared en hipocondrio izquierdo tomando al salir el liga-mento redondo del hígado. (Figura 4)

Se inició la disección por el lado izquierdo evaluando la necesidad de ligar y cortar los vasos cortos hasta lograr una perfecta liberación del fundus gástrico y del pilar izquierdo, después se continúa cortando el ligamento freno-esofágico hasta encontrar la crura del lado derecho.

Continuamos con la disección del esófago en dirección caudal aproximadamente 3 cm de su posición original. Se procedió a la Plastía de Pi-lares con dos punto de material no absorbible.

La Formación de una valva posterior de 360° con puntos fundus-esófago-fundus teniendo sonda orogástrica como férula. Para realizar todo el manejo de la óptica en el espacio de tra-bajo el cirujano utilizó el movimiento corporal intuitivo en conjunto con su percepción visual.(Figura 5)

El cirujano utilizó sus movimientos postu-rales y estableció visualmente en conjunto con el asistente mecatrónico la zona de trabajo. El procedimiento se realizó en 60 minutos, no

hacen que se limite su aplicación. El sistema mecatrónico mostrado demostró

su utilización en una cirugía de Nissen pediátri-co en “solo surgery”.

El sistema tiene ventajas como su fácil trans-portación (peso aproximado 1.5kg.), fácil de acoplamiento antes y durante la cirugía.

El sistema permite limpiar el endoscopio fá-cilmente en el transoperatorio y la navegación se vuelve intuitiva una vez dentro de la cavidad con un mínimo entrenamiento.

No se observo morbilidad de la óptica du-rante su aplicación y el desacoplamiento del endoscopio resulto fácil para otras maniobras como la exploración inicial de cavidad abdomi-nal y la colocación de trocares.

Ordorica FR, Jaime Nieto ZJ, Minor MA, Aguirre VIR

Figura 4

Figura 5

existieron complicaciones ni transopera-torias ni postoperatorias.

Para trabajar visualmente en las zo-nas superiores de la cavidad en algunos momentos se tuvo que asistir movien-do la mesa.

El cirujano puedo trabajar sentado el 90% del procedimiento.

Los seis niños fueron egresados a su domicilio 24hrs después de pro-cedimiento y seis meses después del mismo tiene una franca mejoría de los síntomas y no se ha presentado ningu-na complicación

DiscusiónEn la actualidad, muy pocos hospi-

tales en nuestro país disponen de tec-nología para el manejo robótico de la cámara. El alto costo de estos sistemas


El enlace mecatrónico en conjunto con la experiencia quirúrgica permitieron establecer procedimientos transoperatorios para la nave-gación y la inserción del laparoscopio en las cavidades para futuras aplicaciones quirúrgicas.

Un punto importante fue reconocer que la posición espacial del sistema debe cambiar en función del tipo de cirugía, dentro del quiró-fano acorde con la técnica que se utiliza para la operación.

La experiencia adquirida y la tecnología desarrollada permitirá establecer nuevas me-todologías de navegación que sean más adap-tables al entorno y a la maniobrabilidad del cirujano para realizar un mejor trabajo qui-rúrgico.

Referencias1. Arezzo A, Testa T, Ulmer F, Schurr MO, Degre-

gori M, Buess GF. Positioning systems for endoscopic solo surgery. Minerva Chir. 2000 Sep;55(9):635-41.

2. Arezzo A, Testa T, Schurr MO, Buess GF, de Gregori M. Robotic and systems technology for ad-vanced endoscopic procedures. Ana Ital Chir. Agosto-julio de 2001; 72 (4):467-72.

3. Buess GF, Arezzo A, Schurr MO, Ulmer F, H de Pescador, Gumb L, Testa T, Nobman C. A new remote-controlled endoscope positioning system for endoscopic solo surgery. The FIPS endoarm. Surg En-dosc. April 2000; 14 (4):395-9.

4. Minor A., Mosso JL, Domínguez A., Martínez R.C. , Muñoz R., Lara V. “Robot para cirugía laparo-scópica”, Revista Mexicana de Ingeniería Biomédica , Vol. XXIII, Núm. 1, p.p. 27-32 Marzo 2002

5. José Luis Mosso-Vázquez, Arturo Minor Mar-tínez, Amanda Gómez-González,Luis Padilla Sánchez, Alberto de la Torriente-Gutiérez, Verónica Lara-Vaca, “Colecistectomías laparascópicas asistidas por un ro-bot y teleguiadas vía satélite en México”, Cirugía y Cirujanos Vol. 70, No.6, noviembre-diciembre 2002, p.p . 449-454

6. Jaspers JE, Den Boer KT, Sjoerdsma W, Bruijn M, Grimbergen CA. Design and feasibility of PAS-SIST, a passive instrument positioner. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2000 Dec;10(6):331-5.

7. Dagan J, Bat L. Endoassist, a mechanical device to support an endoscope. Gastrointest Endosc. 1982 May;28(2):97-8.

8. Arezzo A, Schurr MO, Braun A, Buess GF. Ex-perimental assessment of a new mechanical endoscop-ic solosurgery system: Endofreeze. Surg Endosc. 2005 Mar 11;

9. Arezzo A, Testa T, Ulmer F, Schurr MO, Degre-gori M, Buess GF. Positioning systems for endoscopic solo surgery. Minerva Chir. 2000 Sep;55(9):635-41.



Evolución actual del Pectus Excavatum corregido con Técnica de Nuss en México

Jose Refugio Mora-Fol, Sandra Yasmin López-Flores, Jesús Enrique Santiago-Romo, José Luis Quintero-Curiel,

Héctor Pérez-Lorenzana, Victor Puga-Ayala

Unidad HospitalariaUnidad Médica de Alta Especialidad “LA RAZA”, Gaudencio Gonzalez Garza,

Instituto Mexicano del Seguro Social. Ubicado en Jacarandas Esq. Vallejo s/n, CP: 02790 Delegación Azcapotzalco, México. D.F.

Solicitud de sobretiros: Dr. Jose Refugio Mora Fol, Jacarandas y Vallejo s/No. Colonia La Raza, Azcapotzalco,

México D.F. Email: [email protected]

ResumenIntroducción: La cirugía se realiza en pacientes cuando el índice de Haller es mayor de 3.26. La

técnica de Nuss tiene ventajas de menor trauma y dolor, pronta recuperación y disminución de costos.Material y Métodos: Revisión de casos en cinco años de pacientes con Pectus registrando edad,

sexo, indicación, número de barras, tiempo quirúrgico, días de estancia, pruebas de función respi-ratoria, complicaciones y seguimiento actual, con medidas de tendencia central y dispersión, U de Mann Whitney.

Resultados: 32 pacientes, 14 femeninos y 18 masculinos, edad promedio de 11.1 años, Índice de Haller promedio de 5.12. Al 94% se les coloco una barra y el 6% 2 barras por la severidad. Tiempo quirúrgico promedio de 67.4 minutos. El promedio de estancia fue de 8.9 días. La capacidad vital y el volumen espiratorio forzado, aumentaron, encontrando mejoría significativa en todos los pacientes con una P < 0.05 Complicaciones en cinco pacientes: laceración del pericardio, enfisema, laceración hepática con rotación de barra, atelectasia y taquicardia sinusal. Ningún paciente amerito terapia intensiva y salieron extubados.

Discusión: La técnica de Nuss no amerita incisiones grandes, resección de cartílagos, remodelación del esternón, con resultados estéticos excelentes; menores tiempos quirúrgicos y estancia hospitalaria. Procedimiento fácilmente reproducible con mejoría estética y respiratoria inmediatos con un índice bajo de complicaciones, puede ser aplicado desde los cinco años. Son cuatro los pacientes con retiro de barra después de dos años, con buenos resultados sin afectación de las pruebas de función respira-toria. Sugerimos como primer y mejor opción la corrección con técnica de Nuss.

Palabras clave: Pectus Excavatum; Técnica de Nuss; Barra de Nuss.

ArtículoVINCULO A LA

PRESENTACIÓN EN EL CONGRESO DE LA SMCP

http://web.me.com/jfallad/Sitio_web_99/PectumExNuss.html



Nuss Procedure actual outcome for Pectus Excavatum in México

AbstractIntroduction: Surgery is performed in partfientes when Haller index is higher than 3.26. Nuss

procedure has proven advantages diminishing trauma, pain, sooner recovery, and reducing cost.Material and Methods: 5 year follow up in pectus excavatum patient´s, registering age, sex, in-

dication of surgery, Number of Barrs aplied, surgical time, lenght of hospital stay, respiratory tests, complications and actual outcome, complications with dispertion and central tendency measures, using Mann Whitney U test.

Results: 32 patients, 14 females, 18 males, average age of 11.1 years, Haller CT index average age of 5.12 , At 94% one nuss barr was placed, 6% 2 barr because of the severity of the pectus. Surgery average time was 67.4 minutes, Average length of stay was 8.9 days. Vital capacity and forced ex-piratory volumen increased, finding significative improving in all patient wth P <0.05. There were 5 transoperative complications: pericardium laceration, emphisema, and hepatic laceration whith barr rotation, athelectasy and sinus tachicardia. There were no need for ICU and all ended surgery without mechanic ventilation.

Discusssion: Nuss technique doesnt need for long surgical incitions, cartilage resection, sternal re-modelation and cosmetic results are excellent, with less surgical time and lesser lengh of stay. Feasible cosmetic and respiratory inmediatly improvement method with a low complication index, it can be aplied from 5 years old. There are 4 barr withdrawal patient after 2 years in place with good outcome without afection on respiratory test. We suggest as first´n best option Nuss procedure technique.

Index words: Pectus Excavatum; Nuss technique; Nuss’ barr.

IntroducciónEl Pectus Excavatum, Es la anormalidad

congénita de la pared torácica anterior más frecuente (90%), afecta al esternón y a los 4-5 cartílagos costales inferiores, formando una concavidad desde la tercera a la octava costilla, habitualmente es asimétrica y de profundidad variable; existen varios tipos de acuerdo a la de-formidad.

Su incidencia es de 1:700 a 1:1000 Recién Nacidos (RN) vivos; afectando principalmente a varones y a la raza blanca con una relación 3:14; el antecedente familiar puede estar asocia-do en un 35%.1

Se han reportado casos extremos, en los que el esternón esta prácticamente en contacto con la columna.

Los síntomas referidos por los pacientes son: intolerancia al ejercicio, dolor torácico, con o sin ejercicio, infecciones respiratorias frecuentes.

La indicación para cirugía se basa en el índi-ce de Haller mayor de 3.26 e indica la severidad de la depresión del esternón, además se requie-re valoración cardiológica y pruebas de función respiratorias preoperatorias. 2,3

Generalmente las complicaciones presenta-das en estos pacientes son secundarias a com-presión pulmonar y cardiaca, infecciones fre-cuentes de la vía aérea, atelectasias, prolapso de válvula mitral, alteraciones secundarias de la columna vertebral, limitación para realizar sus actividades, desplazamiento cardíaco, prolapso de la válvula mitral y otras anormalidades como insuficiencia aórtica, tricúspidea, limitación para realizar actividades físicas, entre otras, sin omitir la baja autoestima de los pacientes.4-6

Los intentos iniciales de manejo se remon-tan de 1911 hasta 1921, realizando resección completa de las costillas, cartílagos deformados y esternón (resección condroesternal) descrito por Sauerbruch,7 las desventajas principales de esta técnica fueron: la respiración paradójica y la falta de protección al corazón, además del po-bre resultado estético.

El procedimiento descrito que por Ravitch,8 fue el mas usado antes de la mínima invasión y requería extirpar los cartílagos costales así como remodelar el esternón, con una recuperación posquirúrgica prolongada que amerita ventila-ción mecánica, estancia en terapia intensiva por


tórax inestable secundario, los autores reportan tiempos quirúrgicos prolongados, pérdidas san-guíneas considerables y una recurrencia entre el 5% y 36%.

Lawson14,15 y colaboradores han demostra-do el impacto tanto en las pruebas de función pulmonar como en la calidad de vida de los pacientes con Pectus Excavatum postoperados por mínima invasión, con reportes similares de Borowitz16 y colaboradores.

La técnica de corrección del pectus excava-tum con mínima invasión es un procedimiento sencillo que tiene como ventajas menor inesta-bilidad del tórax, no ameritan manejo en Tera-pia Intensiva ya que no se realizan incisiones en la pared anterior del tórax ni resección de los cartílagos costales o remodelación del esternón, no es necesario disecar los músculos pectorales, con lo que se reducen las pérdidas sanguíneas, el tiempo quirúrgico, y la estancia intrahospi-talaria, sin necesidad de colocación de catéteres centrales, drenajes pleurales y con buenos resul-tados estéticos.17,18

Joo19 reporta complicaciones con la cirugía de mínima invasión como neumotórax (6%), seromas (4%), desplazamiento de la barra (3%), pericarditis y derrame pericárdico (2%), y reoperaciones (4%).

El equipo multidisciplinario a cargo del Servicio de Cirugía Pediátrica de la Unidad Médica de alta especialidad Centro Médico Nacional La raza, hasta el año 2000 realizó el manejo tradicional con la técnica abierta descrita por Ravitch.

Antes que en Latinoamérica este centro Hos-pitalario inicia su experiencia con técnica de mínima invasión o procedimiento de Nuss sien-do actualmente una centro de referencia para el manejo del pectus excavatum, así como un hospital escuela realizando cursos de actua-lización.

El mismo grupo de cirujanos han realizado este procedimiento en diferentes instituciones.

Objetivo

Mostrar la experiencia en México de pacien-tes pediátricos manejados con esta técnica en un periodo de cinco años por el mismo grupo de cirujanos.

Demostrar que los pacientes sometidos a técnica laparoscópica tienen una rápida recu-peración y mejor evolución postoperatoria a través de los parámetros medidos.

Material y MétodosDiseño del estudio: Longitudinal Observa-

cional, retrolectivo.El análisis estadístico se realizo con medidas

de tendencia central y dispersión así como U de Mann Whitney.

Estudio de revisión de casos de pacientes con pectus excavatum manejados con técnica de Nuss en un periodo de cinco años comprendido desde abril del 2003 hasta abril del 2008, en diferentes instituciones del país, siendo nues-tra sede la Unidad Médica de Alta especialidad, Centro Médico la Raza.

Todos los pacientes fueron intervenidos por el mismo grupo de cirujanos pediatras de dicho hospital, los cuales se trasladaron a las diferen-tes instituciones para realizar el procedimiento de mínima invasión en los pacientes diagnosti-cados con pectus excavatum.

Las variables dependientes estudiadas en el estudio fueron: Pruebas de función respiratoria,

Tiempo quirúrgico.Otras variables estudiadas fueron el sexo,

edad, grado del Pectus, número de barras utili-zadas en el procedimiento, tiempo quirúrgico, complicaciones, manejo por terapia intensiva (intubación), y analgesia.

Los criterios de inclusión del estudio fueron: - Pacientes con diagnostico de Pectus exca-

vatum referidos de otras instituciones del sector salud a la Unidad Médica de alta especialidad La raza.

- Pacientes con diagnostico de Pectus excava-tum con un rango de edad de 5 a 18 años.

- Índice de Haller por tomografía axial com-putada mayor a 3.26

- Pacientes sin antecedente de alergias a ma-teriales metálicos. (niquel)

Criterios de exclusión:- Pacientes menores de 5 años- Pacientes mayores de 18 años.- Índice de Haller por tomografía axial com-

putada menor de 3.25- Pacientes alérgicos a objetos metálicos (ni-

quel).

Técnica quirúrgica:Los pacientes que se someten a esta técni-

ca para la corrección del pectus excavatum, no requiere en el período preoperatorio de la co-locación de catéter central, aunque si de estar

Mora FJR, López FSY, Santiago RJE, Quintero CJL, Pérez LH, Puga AV


preparados en caso necesario con productos sanguíneos.

Con el paciente en decúbito supino, bajo anestesia general balanceada y bajo bloqueo epi-dural, se realiza asepsia y antisepsia del tórax, se colocan campos estériles. Se realiza la siguiente sistematización del procedimiento.

1. Se realiza la medición del tórax para la se-lección de la barra de Nuss, tomando en cuenta la distancia que existe en la línea axilar media derecha e izquierda.

La medida de la barra de Nuss correspon-diente al paciente será la longitud antes medida en pulgadas restando a esta medición una pul-gada. Figura 1


Figura 1. Medición del tórax. Figura 2. Marcaje del sitio de mayor depresion

Figura 3. Introducción del toracoscopio

Figura 4. Tunel subcutaneo Figura 5. Introductor tipo Lorenz Figura 6. Modelación del torax

Figura 7. Cinta umbilical atada al introductor

Figura 8. Moldear la barra Figura 9. Colocación de la barra

Figura 10. Rotación de la barra Figura 11. Fijadores externos

Figura 12. Evacuación del neumotorax


2. Se marcan el sitio de mayor depresión en el tórax con un circulo (apéndice Xifoides). Se realiza marcaje de los sitios del tórax mas elevado y de los espacios intercostales que se encuentran en el mismo plano horizontal del sitio de mayor depresión.

En la línea axilar media a nivel del plano horizontal del sitio de mayor depresión se realizan dos incisiones laterales para intro-ducir la barra de Nuss. Figura 2.

3. Se introduce el toracoscopio del lado de-recho del tórax, dos espacios intercostales por debajo del sitio de introducción de la barra me-tálica.

Se realiza la inspección del hemitorax dere-cho y del mediastino observando el sitio de ma-yor depresión del tórax, se inicia neumotórax con la aplicación de CO2. Figura 3.

4. Se realiza un túnel subcutáneo sobre las incisiones laterales, hasta los puntos marcados previamente (cúspide del defecto). Figura 4.

5. Bajo visión directa por toracoscopía se in-troduce el introductor tipo Lorenz insertado del lado derecho en el espacio intercostal a través del túnel subcutáneo e introducido al tórax en el punto marcado previamente. Figura 5.

6. El pericardio es gentilmente disecado a nivel del esternón, se mete lentamente el intro-

ductor avanzando por delante del mediastino y por detrás del esternon guiado a través de la visión toracoscópica hasta el hemitorax contra-lateral.

El introductor permite elevar el esternón este procedimiento debe estar coordinado por el ci-rujano y su ayudante realizando la elevación de esternón en forma sincrónica del lado derecho e izquierdo del paciente, esto permite la correc-ción del pectus excavatum. Figura 6.

7. Se coloca una cinta umbilical atada al in-troductor, el cual se tracciona lentamente de-jando la cinta umbilical como guía en el túnel subesternal realizado previamente con el intro-ductor de Lorenz. Figura 7

8. La barra de Nuss debe de ser moldeada de acuerdo a las características físicas del paciente y a la medida del tórax. Figura 8.

9. La barra de Nuss se fija a la cinta umbilical la cual se tracciona bajo visión directa a través del túnel subesternal, la barra se coloca con la concavidad hacia arriba. Figura 9

10. Cuando la barra se encuentra en posición se rota 180 grados usando el ro-tador de barras, quedando con la convexi-dad hacia arriba. Figura 10

11. Las barras deben de fijarse a tórax con estabilizadores colocados a la izquierdo de la ba-rra, generalmente los estabilizadores se fijan con sutura de acero, la barra debe fijarse con sutura alrededor del estabilización y a la pared costal con material absorbible grueso. Figura 11

12. La barra se fija también a la pared costal del lado derecha con sutura absorbible gruesa de preferencia polidioxanona en monofilamen-to del número 1 o 2, con un endoclose que nos permite circular la costilla adyacente. Figura 12

13. Las Incisiones del tórax se cierran y se evacua el neumotórax usando el trocar de to-racoscopía, realizando un sistema de sello de agua, solicitando al anestesiólogo se realicen maniobras de valsaba para evacuar por comple-to el neumotórax. Figura 13

14. A Todos los pacientes se le solicita una radiografía de tórax tomada en el quirófano, para valorar posición de la barra y descartar desplazamientos, así como para valorar el neu-motórax residual. Figura l4

Existen varios factores para obtener mejores resultados con la técnica de mínima invasión.

Las barras deben ser suficientemente re-sistentes para mantener el tórax en la posición deseada, aún en casos de trauma de tórax, por

Figura 13. Radiografía de control.



lo que se recomienda que la barra sea de acero quirúrgico en lugar de titanio.

La colocación de dos barras es más efectiva en los casos severos, pero puede causar una so-brecorrección en algunos pacientes.

Los pacientes con síndrome de Marfán y otras enfermedades del tejido conectivo requie-ren la colocación de dos barras para distribuir la presión sobre un área más amplia.

Es importante estabilizar la barra al momen-to de la colocación para evitar desplazamiento de la misma.

El neumotórax se puede eliminar utilizando presión positiva al final del procedimiento eva-cuándolo a través del puerto creando un sello de agua.

ResultadosSe realizó el procedimiento de mínima inva-

sión en 32 pacientes.Se estudiaron a 14 pacientes del sexo femeni-

no y 18 del sexo masculino Gráfica 1, con una edad promedio de 11.1 años (5 a 18 años).

El índice de Haller en un rango de 3.26 a 10.5 con un promedio de 5.12.

Al 94% (30 pacientes), se les colocó una sola barra de Nuss y a 6%, (2 pacientes) ame-ritaron 2 barras por la gravedad del pectus (pectus severo) asociados principalmente a Síndromes de Marfan.

El tiempo quirúrgico promedio fue de 67.4 minutos (30 hasta 190 minutos). Observando mejoría en el tiempo quirúrgico en los últimos pacientes por la curva de aprendizaje.

El promedio de estancia intrahospitalaria fue de 8.9 días (8-17 días).

Con respecto a las pruebas de función respi-ratoria podemos decir que hubo un incremento en la capacidad vital forzada y en el volumen espirado forzado, que al aplicar el broncodila-

tador en todos los pacientes las pruebas se po-sitivisan es decir que su función respiratoria se normalizo, encontrando mejoría significativa en todos los pacientes con una P < 0.05 con la prueba de U de Mann Whitney.

Las pruebas de función respiratoria pre y postoperatorias se compararon encontrando mejoría. Cuadro 1.

Veintinueve pacientes se manejaron con analgesia torácica con bloqueo epidural para el manejo trans y postoperatorio del dolor, tres pacientes fueron manejados con analgésicos orales, presentando menor dolor postoperatorio los pacientes con bloqueo epidural.

Ningún paciente amerito manejo por tera-pia intensiva logrando extubación en todos los pacientes.

Cinco pacientes presentaron complicaciones transoperatorias, un paciente presento enfisema subcutáneo que remitió con oxigeno, otro pa-ciente presento lasceración de pericardio que no amerito ningún manejo adicional, un paciente presento una laceración hepática a la introduc-ción del trocar para la toracoscopía al cual se le realizó una minitoracotomia, realizando repara-ción del la laceración hepática con puntos de colchonero y reparación del diafragma, este pa-ciente tuvo que ser reintervenido dos semanas después por rotación de la barra, un paciente presento atelectasia y otro taquicardia sinusal.

Hasta el momento se han retirado cuatro barras en los diferentes pacientes dejando en promedio la barra dos años, logrando con este tiempo la corrección satisfactoria del pectus excavatum.

DiscusiónLa técnica de mínima invasión se ha descri-

to como un procedimiento sencillo que tiene como ventajas que no se realizan incisiones en la pared anterior del tórax y tampoco ameritan resección de los cartílagos costales o remo-


Cuadro 1. Comparación de los resultados de las pruebas de función respiratoria


delación del esternón, no hay necesidad de disecar los músculos pectorales, con lo que se reducen las pérdidas sanguíneas y los resultados estéticos son excelentes.

Así mismo se reportan menores tiempos quirúrgicos y estancias intrahospitalarias, pueden recuperarse en su cama sin necesidad de pasar a terapia intensiva, ya que no hay inestabilidad torácica o colocación de drena-jes pleurales.

De acuerdo a los resultados obtenidos nues-tros pacientes se encuentran dentro de los pará-metros establecidos de tiempo quirúrgico los cuales se han visto favorecidos por la curva de aprendizaje con mejoría del tiempo en las ulti-mas cirugías.

Con respecto a las pruebas de función respi-ratoria nuestros pacientes presentaron una me-joría en le patrón restrictivo, como lo comen-tan los autores Lawson y colaboradores en sus series.

Las complicaciones presentadas en nuestra serie no sobrepasan los porcentajes descritos por Joo y sus colaboradores, teniendo compli-caciones menores que no condicionaron la mor-talidad de ninguno de nuestros pacientes.

A pesar de que el procedimiento de mínima invasión se realiza de manera cotidiana en todo el mundo, en Latinoamérica no se había descri-to previamente su uso, siendo la Unidad Me-dica de Alta especialidad “La Raza” un centro pionero en la reparación del pectus por mínima invasión considerado hasta la fecha un centro que brinda cursos de capacitación a los médicos en forma anual logrando así la difusión del pro-cedimiento en el país.

El mismo grupo de cirujanos son los que in-tervienen a los pacientes fuera de nuestra institución, esto mejora en forma considerable la curva de aprendizaje, los tiempos quirúrgi-cos, logrando realizar este estudio sin sesgos por el empleo de variantes en la técnica.

La técnica de mínima invasión para la co-rrección del pectus excavatum ofrece ventajas estadísticamente significativas en cuanto a la mejoría del patrón restrictivo que se reporta en los pacientes con pectus excavatum, mejorando su capacidad vital y sus actividades físicas, con-dicionando mejoría en su desempeño habitual y en su autoestima.

La experiencia de un grupo de cirujanos ha permitido que se disminuyan considerablemen-te los tiempos quirúrgicos, y las complicaciones

de los procedimientos por el conocimiento de la técnica quirúrgica.

Los pacientes intervenidos por los proce-dimientos de mínima invasión, no requieren de estancias intrahospitalarias prolongadas ni del manejo por terapia intensiva, mejorando el dolor postoperatorio en aquellos pacientes que son manejados durante la cirugía y posterior a ella con bloqueos epidurales torácicos favore-ciendo la movilización temprana de los placien-tes y disminuyendo el riesgo de complicaciones con neumonías o atelectasias.

Nosotros llegamos a la conclusión de que es una técnica fácilmente reproductible con me-joría estética y respiratoria inmediatos con un índice muy bajo de complicaciones, que pue-de ser aplicado a pacientes desde los cinco años de edad con resultados estéticos y funcionales a mediano plazo excelentes, técnica que ha sido reproducible en Instituciones de Segundo y Tercer nivel en distintos lugares del país, siendo esta la mayor experiencia conocida en México.

Son cuatro los pacientes a los que se les ha retirado la barra después de dos años, con bue-nos resultados estéticos, sin afectación en las pruebas de función respiratoria, por lo tanto sugerimos como primer y mejor opción la co-rrección del Pectus con Técnica de Nuss.

Referencias 1. Haller JA, Kramer SS, Lietman SA, Use of

scans in selection of patients for pectus excavatum surgery: A preliminary report. J. Pediatr Surg 1987; 22: 904-908.

2. Malek MH, Fonkalsrud EW, Cooper C. Ven-tilatory and cardiovascular responses to exercise in patients with pectus excavatum. Chest 2003; 124: 870-82.

3. Hosie S ,Sitldewicz T, Petersen C, Göbel P, Schaarmischmidt K,Till H. European multicenter experience. The Nuss Procedure. Eur J Pediatr Surg 2002; 12:235-8

4. Schier F, Bahr M, Klobe E. The vaccum chest wall lifter: an innovative, non surgical addition to the management of pectus excavatum. J Pediatr Surg 2005; 40: 496-500.

5. Nuss D, Kelly R, Croitoru D, Swoveland B. Repair of pectus excavatum. Pediatric endosurgery & innovative techniques 1998; 2(4): 205-221.

6. Sigalet D, Montgomery M, Harder J. Cardi-opulmonary effects of closed repair of pectus exca-vatum. J Pediatr Surg 2003; 38(3):380-385.



7. Nuss D, Kelly R, Croitoru D, Katz M. A 10 year review of a minimally invasive technique for the correction of pectus excavatum. J Pediatr Surg 1998; 33(4):545-552.

8. Ravitch MM. The operative treatment for pec-tus excavatum. Ann Surg 1949; 129:429-444.

9. Bohosiewicz J, Kudela G, Koszutski T. Results of Nuss procedure for the correction of pectus exca-vatum. Eur J Pediatr Surg 2005; 15:6-10.

10. Croitoru D, Kelly R, Goretsky M, Lawson M Swoveland B, Nuss D. Experience and modifica-tion update for the minimally invasive Nuss tech-nique for pectus excavatum repair in 303 patients. J Pediatr Surg 1998; 33(3):545-552.

11. Hebra A, Gauderer M, Tagge E, Adamson W, Othersen B. A simple technique for preventing bar displacement with the Nuss repair of pectus excava-tum. J Pediatr Surg 2001; 36(8):1266-1268.

12. Hebra A, Swoveland B, Egbert M, TAgge E, Georgeson K, Nuss D. Outcome analysis of mini-mally invasive repair of pectus excavatum: review of 251 cases. J Pediatr Surg 2000; 35 (2):252-258

13. Hendrikson R, Bensard D, Janik J, Patrick D. Efficacy of left thoracoscopy and blunt mediasti-nal dissection during the Nuss procedure for pectus excavatum. J Pediatr Surg 2005; 40: 1312-1314.

14. Lawson M, Mellins R, Kelly R, Croitoru D, Goretsky M, Nuss D. Impact of pectus excava-tum on pulmonary function before and after repair with the Nuss procedure. J Pediatr Surg 2005; 40 (1):174-180.

15. Lawson M, Cash T, Akers R, Vasser E, Burke B, Tabangin M, Nuss D, et al. A pilot study of the impact of surgical repair en disease specific qual-ity of life among patients with pectus excavatum. J Pediatr Surg 2003; 38(6):916-918.

16. Borowitz D, Cerny F, Zallen G, Sharp J, Burke M, Gross K. Pulmonary function and exer-cise response in patients with pectus excavatum after Nuss repair. J Pediatr Surg 2003; 38 (4): 544-547.

17. Roberts J, Hayashi A, Anderson J, Martin M, Maxwell M. Quality of life of patients who have undergone the Nuss procedure for pectus excava-tum: preliminary findings. J Pediatr Surg 2003; 38 (5):779-783.

18. Engum S, Rescorla F, West K, Rouse T, Gros-feld J. Is the grass greener? Early results of the Nuss procedure. J Pediatr Surg 2000; 35 (2): 246-251.

19. Joo-Park H, Yeol-Lee S, Sae-Lee C. Compli-cations associated with the Nuss procedure. J Pedi-atr Surg 2004; 39(3):391 – 395.

20. Leonhardt J, Kubler J, Feiter J, Ure B, Pe-tersen C. Complications of the minimally invasive repair of pectus excavatum. J Pediatr Surg 2005; 47 : E7-E9.

21. Moss L, Albanese C, Reynolds M. Major complications after minimally invasive repair of pectus excavatum: case reports. J Pediatr Surg 2001; 36(1):155-158.

22. Barseness K, Bruny J, Janik J, Patrick D. De-layed near – fatal hemorrhage after Nuss bar dis-placement. J Pediatr Surg 2005; 40 : E5 – E6.

23. Fonkalsrud E, Beanes S, Hebra A, Adamson W, Tagge E. Comparison of minimally invasive and modified Ravitch pectus excavatum repair. J Pediatr Surg 2002; 37(3):413-417.



Colecistectomia Laparoscópica en Edad Pediátrica: Experiencia de un Hospital de Tercer Nivel

Jaime Ángel Olvera-Durán, Karina Mora-Rico, Víctor Edgar Romero-Montes,José Facundo Reyes-Villagómez, Leticia Clementina-de Paredes Soto,

Roberto Lucas-Rodríguez

Institución HospitalariaHospital Regional Lic. Adolfo López Mateos (ISSSTE) :

Av. Universidad No. 1321 Col. Florida Del. Álvaro Obregón, México, D.F.

Solicitud de sobretiros: Dr. Jaime Ángel Olvera Durán,Hospital Regional Lic. Adolfo López Mateos (ISSSTE),

Av. Universidad No. 1321 Col. Florida, Delegación Álvaro Obregón

México, D.F.

ResumenIntroducción: La colelitiasis es una patología propia de la edad adulta, es poco lo que se sabe

acerca de la epidemiología en el grupo pediátrico, se reporta una prevalencia alrededor del 5% en este grupo de edad. En pediatría, la colecistectomía laparoscópica fue realizada desde 1971 por Gans. El incremento de la sospecha diagnostica y el avance en la tecnología permite mejores resultados en el diagnóstico y tratamiento.

Material y Métodos: Se revisaron los expedientes clínicos de los pacientes menores de 18 años operados de colecistectomía en un hospital de tercer nivel de enero de 1995 a diciembre de 2007. Las variables estudiadas fueron edad, género, diagnóstico, abordaje de la cirugía, estudios diagnósticos, tiempo quirúrgico, técnicas de oclusión, de la arteria y el conducto cístico, las complicaciones transoperatorias y postoperatorias. Sin efectuarse ningún otro procedimiento concomitante a la ci-rugía.

Resultados: La población estuvo compuesta por 42 niños, 5 hombres (11.9%) y 37 mujeres (88.1%). Con una edad promedio de 12 años. Siendo las indicaciones colelitiasis 83.3% y colecistitis aguda alitiásica 16.7%; todos presentaban datos clínicos de colecistitis y el diagnóstico fue confirma-do por ultrasonido.

El procedimiento quirúrgico consistió en colecistectomía laparoscópica y la oclusión de la arteria y el conducto cístico fue con ligadura con sutura en 18 pacientes (42.8%), grapas de titanio en 4 (9.5%) e hidrólisis con bisturí armónico en 20 pacientes (47.6%). La media de tiempo operatorio fue

Artículo


de 57 minutos, con un porcentaje de conversión del 2.3% (un paciente) y la complicación operato-ria más común fue el sangrado (dos pacientes). Después de la cirugía todos los pacientes estuvieron asintomáticos, con una estancia hospitalaria de 2.6 días y dados de alta. Ningún paciente presento complicaciones postquirúrgicas.

Conclusiones: La colecistectomía laparoscópica demuestra ser un procedimiento seguro y efectivo con mínima morbilidad, es la técnica de elección para el manejo de colelitiasis en pacientes pediátri-cos. Se observo que el método de oclusión de la arteria y el conducto cístico mediante hidrólisis con bisturí armónico es una técnica segura sin complicaciones. Por lo anterior proponemos el manejo de la vía biliar y vascular con bisturí armónico.

Palabras clave: Colecistitis; Colecistectomía Laparoscópica; Colecistectomía laparoscópica en ni-ños; Bisturí armónico; Oclusión de la vía biliar.

Colecistectomía Laparoscopica in Age Pediatrica:Experience at a Hospital in Third Level

AbstractIntroduction: cholelithiasis is a pathology own adulthood, little is known about the epidemiol-

ogy in the group pediatric, reported a prevalence around 5 per cent in this age group. In pediatrics, the laparoscopic cholecystectomy was carried out since 1971 by Gans. The increase in the suspicion diagnosed and progress in the technology allows better results in the diagnosis and treatment.

Material and Methods: Were revised the clinical histories of patients younger than 18 years oper-ated cholecystectomy in a hospital in third level of January 1995 to December 2007.The variables studied were age, gender, diagnosis, collision of the surgery, diagnostic studies, surgical time, occlu-sion techniques, the artery and cystic duct, complications transoperatorias and postoperative compli-cations. Without making any procedure concomitant with the surgery.

Results: The population consisted of 42 children, 5 men (11.9%) and 37 women (88.1%). With an average age of 12 years. Being the indications cholelithiasis 83.3 per cent and Acute cholecystitis alitiásica 16.7%; all showed clinical data of cholecystitis and the diagnosis was confirmed by ultra-sound.

The surgical procedure consisted in laparoscopic cholecystectomy and the blockage of the artery and cystic duct was with ligation stitched in 18 patients (42.8%), staples of titanium in 4 (9.5%) and hydrolysis knife harmoniously in 20 patients (47.6%). The average time testing was 57 minutes, with a conversion rate of 2.3% (patients) and the complication operation more common was the bleeding (two patients). After the surgery all patients were asymptomatic, with a hospital stay of 2.6 days and discharged. No patient presenting complications post.

Conclusions: The laparoscopic cholecystectomy proves to be a procedure safe and effective with minimal morbidity, is the technique of choice for the management of cholelithiasis in pediatric pa-tients. It noted that the method of blockage of the artery and cystic duct hydrolysis knife harmonious is a safe technique without complications. By the foregoing propose the handling of the way bile and vascular with scalpel harmonious.

Index Words: Cholecystitis; Laparoscopic Cholecystectomy; laparoscopic cholecystectomy in chil-dren; Scalpel harmonious; Blockage of the way bile.

IntroducciónEntendemos por litiasis biliar la presencia de

cálculos en la vesícula y las vías biliares. Es una enfermedad muy frecuente en adultos pero en niños aunque día a día aumenta su incidencia, es poco habitual entre el 5 al 7%,1 esta mayor incidencia se correlaciona con el mayor índice de sospecha por parte del pediatra y el cirujano

pediatra y por una mejoría en las técnicas diag-nósticas que son hoy más rápidas, cómodas y eficaces.2

Ciertos factores pueden ser importantes en la patogénesis de la colelitiasis durante la infan-cia y la juventud.



Los principales factores predisponentes son prematurez, ictericia neonatal fisiológica, ante-cedente de uso de fototerapia, nutrición paren-teral total, sepsis, cirugía abdominal, síndrome de intestino corto, anormalidades anatómicas del sistema biliar, enfermedad hemolítica y uso del algunos medicamentos (analgésicos, diuré-ticos, narcóticos, ocreótide, ceftriaxona, ciclos-porina), fibrosis quística, obesidad, síndrome de Down, entre los más reconocidos.

Se ha reportado aumento en la incidencia de colelitiasis en pacientes pediátricos sometidos a trasplante.3

El cuadro clínico consiste en dolor abdomi-nal en hipocondrio derecho aunque puede ser atípico, con o sin presencia de vómito; en niños menores de cinco años presentan síntomas no específicos, mientras que la mayoría de los ado-lescentes presentan el dolor tipo cólico.

Los cálculos más frecuentes en nuestro medio son los pigmentarios (formados por pigmentos biliares) seguidos de los cálculos de colesterol.4,5

El primer registro de un paciente pediátrico con un cuadro de colecistitis se debe a Gibson en 1737. En l882 se describe la técnica para la realización de colecistectomía por Langnbuch, teniendo como inconvenientes las molestias in-herentes a la amplitud de la incisión y al pro-longado y doloroso postoperatorio.6

En 1987 Mouret en Francia describe la téc-nica que combina la cirugía convencional y la de mínima invasión conocida como colecistec-tomía laparoscópica.7

En l991, el Dr. Holcom de Nashville Ten-nesse, reportó seis casos de niños operados de colecistectomía por vía endoscópica sin complicaciones.8

En México en l991 se realiza la primer co-lecistectomía laparoscópica en niños por el Dr. Cervantes, desde entonces el procedimiento se realiza con mayor frecuencia.9,10

La técnica aplicable en menores de 18 años es semejante a la de los adultos. Se emplean cuatro puertos de trabajo: el puerto inicial (umbilical) de 10mm de diámetro, un puerto subxifoideo de 5mm y dos laterales de 5mm. El neumoperi-toneo se realiza con CO2 de 8 a 12 mmHg de presión.

La hemostasia se realiza con electrocoagula-ción o hidrólisis con bisturí armónico y la técni-ca de oclusión de la arteria y el conducto cístico es con grapas de titanio, ligaduras con material de sutura o por hidrólisis con bisturí armónico.

La técnica con mínima invasión acorta signi-ficativamente la estancia hospitalaria en un pro-medio de 2-3 días y facilita la recuperación por ser menos agresiva y evitar grandes y dolorosas cicatrices de la cirugía convencional.

El objetivo de este trabajo es comunicar la experiencia de 12 años de colecistectomía la-paroscópica en niños, haciendo énfasis en el manejo para el control del conducto y arteria cística con bisturí armónico.

Material y MétodosSe realizo un estudio retrospectivo, observa-

cional y trasversal en un hospital de tercer nivel.Se revisaron los expedientes clínicos de

pacientes menores de 18 años sometidos a colecistectomía desde enero de l995 a di-ciembre del 2007.

Se registraron los datos de cada paciente, su

Olvera DJÁ, Mora RK, Romero MVE, Reyes VJF, De Paredes LC, Lucas RR

Gráfica 1Gráfica 2

Gráfica 2


presentación clínica, exámenes de imagen y se analizaron los detalles técnicos del proce-dimiento quirúrgico como tiempo operatorio, complicaciones transoperatorias y postoperato-rias, tipo del manejo de oclusión de la arteria y el conducto cístico (ligadura, grapas o hidrólisis con bisturí armónico), la estancia intrahospita-laria y la evolución postoperatoria.

La cirugía se realizo tanto por cirujanos pe-diatras del servicio como por residentes de la especialidad de cirugía pediátrica.

Las variables estudiadas se muestran de ma-nera descriptiva como porcentajes, rangos y promedios.

ResultadosEn el periodo señalado fueron sometidos a

colecistectomía un total de 55 paciente, de los cuales 42 pacientes (76.3) fueron por cirugía de mínima invasión; la mayoría correspondía al sexo femenino 37 (88.1%) y cinco al sexo masculino (11.9%) (Gráfica 1); con un rango de edad entre cinco y 17 años con una edad promedio de 12 años.

Todos los pacientes presentaban colecistitis el diagnóstico fue confirmado por ultrasonido.

Las indicaciones quirúrgicas fueron colelitia-sis en 35 pacientes (83.3%) y colecistitis alitiá-sica en siete pacientes (16.7%) (Gráfica 2); tres pacientes (7%) tenían antecedente de pancrea-titis.

A los pacientes se les practico colecistecto-mía laparoscópica, la técnica utilizada para el sellado de la arteria y conducto cístico fue con ligaduras con sutura, en 18 pacientes (42.8%), grapas de titanio en cuatro (9.5%) y con hi-drólisis con bisturí armónico en 20 pacientes (47.6%). (Gráfica 3)

El tiempo quirúrgico promedio fue de 57 minutos, la complicación fue el sangrado en dos pacientes en los cuales la técnica de oclusión de la arteria y conducto cístico fue con grapas de titanio. Con una tasa de conversión a cirugía abierta en un paciente de 42 (2.3%). (Gráfica 4)

El tiempo de estancia intrahospitalaria postoperatoria fue de 2.3 días.

En todos los pacientes hubo remisión del cuadro clínico, ninguno tuvo complicaciones postoperatorias como infección de la herida quirúrgica, sangrado, biliperitoneo, fístula de la vía biliar etc.

No hubo mortalidad en la serie analizada.

DiscusiónEn México como otros países latinoamerica-

nos cuenta con una alta prevalencia de litiasis biliar en la edad adulta lo cual lo ubica dentro de los primeros 10 lugares en el mundo, se des-conoce la frecuencia de colelitisis en niños.

En los últimos años ha aumentado el núme-ro de casos diagnosticados en la infancia debido a el mayor índice de sospecha por parte del pediatra y el cirujano pediatra, por la identifi-cación de factores de riesgo de litiasis y la ma-yor supervivencia de niños con patologías que predisponen a la litiasis biliar así como a una mejoría en las técnicas diagnósticas que son hoy más rápidas, cómodas y eficaces.

La colecistectomía laparoscópica desde su inicio en nuestro país se ha difundido rápida-mente como el tratamiento de elección en los pacientes pediátricos con colecistitis, gracias a sus ventajas tales como disminución de la estan-cia hospitalaria, un menor dolor postoperatorio y a una rápida reincorporación a las actividades escolares y unos mejores resultados estéticos.

En relación a los resultados quirúrgicos el tiempo operatorio promedio fue de 57 minu-tos, con un 2.3% de conversión que comparada con otros estudios es baja; en este estudio fue por sangrado el cual se presento en el manejo de la arteria y el conducto cístico con grapas de titanio.

En este estudio se observo una mayor se-guridad en la técnica de sellado de la arteria y el conducto cístico con ligadura con sutura y con bisturí armónico que con las grapas de titanio. No se cuenta con literatura que reporte el uso del bisturí armónico únicamente para la oclu-sión del conducto y arteria cística.


Gráfica 4


En relación a la morbilidad quirúrgica aso-ciada a la colecistectomía laparoscópica, han sido publicados en la literatura diversas series con un bajo índice de morbilidad con mortali-dad descrita.

En nuestra experiencia sin embargo no se presentaron complicaciones relacionadas a la técnica laparoscópica como lesiones de la vía biliar, hemoperitoneo, biliperitoneo e infeccio-nes de las heridas quirúrgicas; en esta serie no se presento morbilidad.

No obstante deberá guardarse especial cuida-do en la disección de la vía biliar ya que en este grupo de edad pueden presentarse variaciones anatómicas o anormalidades congénitas.

En relación a la mortalidad asociada a colecistectomía laparoscópica la literatura reporta una tasa del 0.091%, en esta serie no hubo mortalidad.

La estancia hospitalaria breve se confirma en este estudio lo cual traduce una gran ventaja en cuanto a costo-beneficio.

ConclusionesEn conclusión, la colecistectomía laparoscó-

pica es un procedimiento seguro y eficaz en el tratamiento de los pacientes pediátricos con colecistitis.

Las bondades de este procedimiento son in-cuestionables, los cirujanos pediatras deberán tener mayor familiaridad con esta técnica ya que en lo que se ha observado en un futuro la técnica de elección para tratar la colelitiasis.

La técnica de oclusión de la arteria y el con-ducto cístico por hidrólisis con bisturí armóni-co es efectiva y segura sin complicaciones, lo cual disminuye el tiempo quirúrgico por lo que nosotros lo proponemos como el manejo de elección.

Referencias1. Ricardo Diaz García. Colecistectomía laparo-

scópica en niños, Rev Cir Lap 2002; 2: 17-212. Salazar Vargas Carlos, Colecistectomía laparo-

scópica. Acta Méd Costarric, sep 2002; 44 (3): 103-104

3. Ambriz González, Bañuelos David, Gómez Hermosillo et all. Colecistectomía Laparóscopica en edad pediátrica. Cir Ciruj 2007; 75: 275-279.

4. Stringer M, Taylo D, Solway R. Gallstone composition: are children different?. J Pediatr 2003; 142: 435-40

5. Bruch SW, Rocchi C, Kim PC. The manage-ment of nonpigmented gallstons in children. J Pedi-at Surg 2000; 35; 729-732

6. Prado Orlando Sergio. Historia de la colecistec-tomia Lapaqroscopica: El surgimiento de un Nuevo paradigma. Rev Hospital J.M Ramos,2004; 9 (3): 1-8

7. Wesdorp J, Bosman D, Aronson D et all. Clinical presentations and predisposing factor of cholelithiasis and gludg in childrens. J Pediatr Gas-t5roenterol Nutr 2002; 31:411-417

8. Toiber Levy Mijael, Cervantes Castro Jorge, Golffier Rozete Claudio et all. Colecistectomía laparoscópica em pacientes pediátricos. Ciruj Gen 2007; 29 (3): 2002-2006

9. Azura Fernández, Skinfiel Fernández, Torres Cisneros. Cirugía laparoscópica: Experiência con los primeros pacientes pediátricos operados. Bol Méd Hosp infant Mex 1993;50: 39-43

10. Nieto Zermeño J, Bracho Blanchet E, Or-dorica Flores R et all. Primera serie de colecistec-tomía laparoscópica pediátrica en México. Bol Méd Hosp Infan Mex. 1999; 56:254-258

11. Ortiz de la Peña, Pardo GA, Contreras A et all. La tècnica de la colecistectomia laparoscópica en pediatría. An Med Asoc Med Hosp. ABC 1994; 39: 114-117.

12. Cervante J, Roja G. Alvarez R. . Colecistec-tomía laparoscópica en pediatría informe del primer caso en la aliteratura nacional. Bol Med Hosp. In-fant Mex. 1992; 49:380-38

13. Granados Romero, Cabal Jiménez, Nieva Kehoe et all. Colelitiasis en pacientes pediátricos y adolescentes y su tratamiento quirúrgico: reporte de dos centros hospitalarios de tercer nivel. Rev Mex Cir Endoscop 2001; 2: 75-78

14. Esposito C. González S, Corrcione F et alla. Results and complications of laparocopic cholecystec-tomy in childhood. Surg Endosc 2001; 15; 890-892.

15. Ruibla Francisco, Lujan Aldo, Alvarez Min-got et all. Colelitisis en la infancia: Análisis de 24 pacientes y revisión de 123 casos publicados en Es-paña. An Esp Pediat 2001; 54; 120-125

16. Zamora J, Orozco O. Casilla M. Colecistec-tomía laparoscópica en edad pediátrica. Rev Hosp. Jua Mex 1994; 61; 5-8

17. Baeza E. Gutiérrez C, Alvárez L, colecistec-tomía laparoscópica en niños Rev Gastroentero Mex 1998; 63; 17-20

Olvera DJÁ, Mora RK, Romero MVE, Reyes VJF, De Paredes LC, Lucas RR


Plicatura Diafragmática Video Asistida en niños con dependencia ventilatoria posterior

a cirugía cardiotorácica

Luis Arturo Ponce-Ramos,José Arturo Ortega-Salgado, Jacquelin Mendoza-Hernández

Institución Hospitalaria Centro Médico Nacional “20 de Noviembre” ISSTE,

México, D.F.

Solicitud de sobretiros: Dr. Luis Arturo Ponce Ramos, Centro Médico Nacional “20 de Noviembre” ISSTE,

México, D.F.

ResumenIntroducción: La Parálisis Diafragmática (PD) después de una Cirugía Cardiotorácica (CCT) es

secundaria a lesión del nervio frénico, ya sea debida a hielo, electro cauterio, o disección. El obje-tivo del presente trabajo es mostrar que la plicatura temprana por Cirugía Torácica Video Asistida (CTVA), en pacientes con PD secundaria a CCT es una maniobra benéfica ya que permite el destete en forma rápida y evita complicaciones inherentes a la intubación prolongada y la ventilación me-cánica asistida.

Material y Métodos: Estudio retrospectivo de marzo del 2007 a marzo 2008, en cual se inclu-yen cinco niños con parálisis diafragmática, secundaria CCT, por cardiopatía compleja, la plicatura diafragmática se indico por dependencia ventilatoria, presiones venosas elevadas, atelectasias y neu-monías recurrentes.

Resultados: Todas las cirugías se lograron por medio de la CTVA, los paciente se recuperaron satisfactoriamente entre el primero al quinto día post-quirúrgico, solamente un niño no se logró extubar por daño neurológico y haber presentado falla orgánica múltiple que le ocasiono la muerte a las dos semanas. Actualmente todos los pacientes se encuentran en observación clínico radiológica periódica con adecuada posición del diafragma, así como con reexpansión pulmonar.

Conclusiones: Con los avances en Cirugía Torácica Videoasistida la plicatura diafragmática ofrece ventajas bien documentadas en estos pacientes, ya que evita las complicaciones de la intubación pro-longada y de la ventilación mecánica asistida ya que permite retirar ambas.

Palabras clave: Parálisis Diafragmática; Cirugía Cardiotorácica; Plicatura temprana.

Artículo


Video Assisted Diaphragmatic plication in Children with post ventilatory cardiothoracic surgery unit

AbstractIntroduction: Diaphragmatic paralysis (PD) after Cardiothoracic Surgery (CCT) is secondary to

phrenic nerve injury, whether due to ice, electro cautery, or dissection. The aim of this paper is to show that early plication by Video Assisted Thoracic Surgery (VATS) in patients with PD secondary to CST is a move beneficial because it allows weaning quickly and avoid complications inherent to prolonged intubation and ventilation mechanically assisted.

Material and Methods: Retrospective study in March 2007 to March 2008, which included five children with diaphragmatic paralysis secondary CCT complex congenital diaphragmatic plication was indicated by ventilator dependence, elevated venous pressure, atelectasis and recurrent pneumo-nia.

Results: All surgeries were achieved using VATS, the patient recovered from first to fifth day post-surgery, only one child, weaning was not achieved by neurological damage and have filed multiple or-gan failure caused him to death two weeks. Currently all patients are under observation with periodic clinical and radiological proper position of the diaphragm, as well as lung reexpansion.

Conclusions: With advances in video-assisted thoracic surgery offers advantages diaphragmatic plication well documented in these patients, since it avoids the complications of prolonged intuba-tion and mechanical ventilation and which allows to remove them.

Index words: diaphragmatic paralysis; Cardiothoracic Surgery; early plication.

IntroducciónLa parálisis diafragmática (PD) se define

como una perdida completa de la movilidad del diafragma, con ascenso diafragmático secunda-rio, como consecuencias de aplasia o atrofia de las fibras musculares o de una lesión del nervio frénico, sin un defecto de su continuidad.1

El objetivo del presente trabajo es mostrar que la plicatura temprana por Cirugía Torácica Video Asistida (CTVA), en pacientes con pa-rálisis diafragmática secundaria a cirugía cardio torácica es una maniobra benéfica ya que per-mite el destete en forma rápida y evita compli-caciones inherentes a la intubación prolongada y la ventilación mecánica asistida, además de ofrecer una rápida mejoría, recuperación y dis-minución de costos (día/cama).

La parálisis diafragmática puede ser congéni-ta, si se encuentra presente desde el nacimiento, y sin factor desencadenante demostrada, o se-cundaria a alguna causa especifica traumatis-mo, lesión post quirúrgica al nervio frénico1 o idiopático (Probable infección viral).6

La causa mas común de PD es la asociada a lesión del nervio frenico por traumatismo de

Ponce RLA, Ortega SJA, Mendoza HJ

parto y en segundo lugar por toracotomía,1

aumentando el riesgo en cirugía a corazón abierto.2

La parálisis diafragmática es reconocida como una complicación de cirugía cardiotorá-cica en la cual se requirió una disección cerca-na al nervio frénico,4 (fístula Blalock Taussig, reparación de coartación aortica, ligación del conducto arterioso, bandaje de la arteria pul-monar),4 tumor mediastinico, polineuropatías,1 o mala colocación del tubo pleural en una ciru-gía cardiaca.4

La incidencia post quirúrgica de lesión del nervio frénico en cirugía cardiotorácica, varia según los reportes de algunos autores siendo desde 0.5% – 1.5% (1), 0.46% a 4.6%(2), 0.08 % al 0.12 %,7 1.4% a 1.8%.8

Se manifiesta por dificultad respiratoria, de-pendencia ventilatoria, infecciones respiratorias recurrentes, o ser un hallazgo radiológico.1,8

El diagnostico se puede realizar por medio de Radiología simple,1,8 observando un ascenso del diafragma comprometido, disminución del volumen pulmonar y eventualmente atelectasia, o proceso infeccioso.


Así mismo se puede realizar el diagnostico por medio de estudios dinámicos como el USG y la fluoroscopía,1,8 en los cuales se puede deter-minar si hay ausencia (parálisis), o disminución (paresia) de la movilidad diafragmática y ade-más de detectar el movimiento paradójico.5-8

La electromiografía puede evaluar electrofi-siologicamente el nervio frénico, determinan-do su integridad, permitiendo un diagnóstico funcional con respecto a su evolución, encon-trando neuronotmesis: sección del nervio y donde hay ausencia de la conducción nerviosa; axonotmesis: lesión axonal parcial en que se-gún los axones comprometidos con ausencia de conducción o disminución en la amplitud de la respuesta evocada; o neuropraxia: lesión que solo compromete la mielina con una latencia aumentada en la respuesta evocada.1

Existen varios reportes los cuales muestran una recuperación de espontánea en un 90 % de los niños con un tiempo medio de 40.8 días, requiriendo durante este tiempo ventilación mecánica.

Algunos autores prefieren posterior a dos se-manas de ventilación mecánica realizar la pli-catura diafragmática para prevención de daño secundario.2

Existen varios reportes de neuropatía frénica uni o bilateral axonal o lesión de la segunda mo-toneurona, secundarias a toracotomía o cirugías cardiotorácicas complejas, en los cuales los pa-cientes presentan extubaciones repetidas fallidas, realizando plicatura diafragmática con éxito.1,5-7

Reportes recientes en la literatura hacen énfasis en la reducción clínica del dolor, mor-bilidad post operatoria, así como algún grado de disfunción asociada a la CTVA comparada con la toracotomía, siendo la primera mas se-

getaciones intra auriculares), diagnosticado con estudios dinámicos.

La indicación de CTVA en todos los niños fue falla en el retiro de ventilación mecánica.

Bajo anestesia general, y una sola cánula en-dotraqueal se realiza toracoscopía electiva en cada uno de los pacientes, en posición decúbito lateral, se introducen 3 puertos desde 2.5 mm hasta 5 mm, con cámara de 30 grados, se insufla cavidad torácica con dióxido de carbono a pre-sión y flujo bajos hasta colapsar el pulmón, se realiza una inspección de la cavidad, realizando plicatura diafragmática con sutura continua en todos los casos, el procedimiento fue terminado realizando exuflación de CO2 y colocando son-da pleural del 19fr.

ResultadosLa cirugía torácica video asistida fue realiza-

da con éxito en todos los pacientes, no se realizó ninguna conversión, no hubo complicaciones durante el trans y post tiempo quirúrgico.

Dos de los pacientes se extubaron a los dos días, posterior al retiro de la sonda pleural, dos pacientes al quinto día de post operados, y un solo paciente no se logra extubar por múltiples malformaciones asociadas, sepsis y falla orgáni-ca múltiple, falleciendo a los 15 días posteriores a la cirugía sin presentar complicaciones de la misma.

ConclusionesCon los avances en Cirugía Torácica Vi-

deoasistida la plicatura diafragmática ofrece ventajas bien documentadas en estos pacientes. Siendo este procedimiento efectivo y seguro, con menor morbilidad, una recuperación más

Plicatura Diafragmática Video Asistida en niños con dependencia ventilatoria posterior a cirugía cardiotoracica

gura, mas eficiente, mejorando considerablemente la función respiratoria y disminuyendo los costos hospitalarios.3,5-7

Material y MétodosCinco pacientes cuatro ni-

ños y una niña, de dos meses, seis meses, dos de un año, y uno de dos años de edad, todos con parálisis diafragmática, secun-darios a tratamiento quirúrgi-co correctivo de cardiopatía compleja (PCA, Corrección de drenaje anómalo de venas pulmonares, resección de ve-


rápida que la cirugía abierta, así como una dis-minución de costo (día/cama), siendo el trata-miento de tipo preventivo, ya que evita las com-plicaciones de la intubación prolongada y de la ventilación mecánica asistida ya que permite retirar ambas. Siendo esto uno de sus mayores beneficios.

Referencias1. Ilse Contreras, Raul Escobar, M. Cecilia Ne-

cochea: Tres Casos de Parálisis Diafragmática: Uti-lidad del estudio Electromiográfico. Rev Chil. Pedi-atr. 2004; 75(1): 48 – 54.

2. D.A Simansky, M. Paley, Y Rafaela, A. Yellin: Diaphragm plication following phrenic nerve inju-ry: a comparision of paediatric and adult patients. Thorax 2002; 57: 613 – 616.

3. Becmeur F, Talon I, Schaarschmidt K, y cols: Thoracoscopic diafhragmatic eventration repair in children: about 10 cases. Journal of Pediatric Sur-gery 2005; 40: 1712- 1715.

4. Hwang Mao – Sheng, Chu Jaw-ji, Su wen-Jen; Diaphragmatic Paralysis caused by malposition of chest tube placement after pediatric cardiac surgery. Interna-tional Journal of cardiology 2005; 99: 129 – 131.

5. Hines Michel H. Video – Assisted Diaphragm Plication In Children; Ann Thorac Surg 2003; 76: 234 – 6.

6. Quintana González J.I, Carbajo M., Rodrígu-ez J. y cols. Paralisisi Diafragmática unilateral trata-da con éxito mediante plicatura diafragmatica. Arch Bronconeumol 2001; 37: 401 – 403.

7. Bowman E. D, Murton L.J. A case of neonatal bilateral diaphragmatic parálisis requiring surgery. Aust. Paediatr. J. 1984; 20: 331 – 332.

8. de Leeuw Maaike, William JoyceM, Freedom Robert, William W. G. et all. Impact of Diaphrag-matic paralysis after cardiothoracic surgery in chil-dren. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery 1999; 118 (39): 510 – 517.

Ponce RLA, Ortega SJA, Mendoza HJ


Ureterocistoplastía de aumento laparoscópica:Reporte de una técnica original

Sergio Landa-Juárez1, Ramón David Miguel-Gómez2, Gustavo Hernández-Aguilar2, Niccolo Manuel Ruiz-Castro3

1 Profesor Titular del Curso Universitario de Urología Pediátrica2 Profesor Adjunto del Curso Universitario de Urología Pediátrica

3 Residente de Quinto año de Cirugía Pediátrica

Unidad HospitalariaUnidad Médica de Alta Especialidad “LA RAZA”, Gaudencio Gonzalez Garza, Instituto Mexicano del Seguro Social. Ubicado en Jacarandas Esq. Vallejo s/n,

CP: 02790 Delegación Azcapotzalco, México. D.F.

Solicitud de sobretiros: Dr. Sergio Landa Juárez, Insurgentes Norte Nº 458, Edificio Violeta; Dpto. 103. Col. Atlampa.

Delegación Cuauhtémoc. CP. 06450. México D.F.

[email protected]

ResumenIntroducción: El aumento vesical ha probado ser, en casos seleccionados, un procedimiento seguro

y efectivo para el tratamiento de la patología que reduce la adaptabilidad (compliance) y capacidad vesical. La primera enterocistoplastía de aumento laparoscópica fue realizada en 1995, desde enton-ces hay pocas series publicadas con este abordaje y no existen reportes en la literatura de abordajes laparoscópicos para la ureterocistoplastía. Describimos una técnica quirúrgica laparoscópica original para ureterocistoplastía.

Presentación del Caso Clínico: Paciente femenino de 11 años de edad con antecedente de mielo-meningocele, vejiga neurogénica secundaria, y reflujo vesicoureteral grado IV con exclusión renal iz-quierda. Pasos clave de la técnica quirúrgica: Abordaje del retroperitoneo, control vascular y disección

Caso Clínico


del riñón excluido para nefrectomía ipsilateral, conservando el uréter dilatado. Desperitonización del domo vesical, detubularización del colgajo ureteral en el tercio inferior y medio para anastomosarlo al detrusor. Colocación del tercio superior ureteral a través del túnel submucoso para la creación del mecanismo de Mitrofanoff a través de un puerto umbilical.

Discusión: El primer reporte de enterocistoplastía laparoscópica fue publicado por Docimo en 1995, realizando un aumento con estómago. No hay sin embargo reportes de abordajes laparoscópicos para ureterocistoplastía. Describimos una técnica original en pacientes seleccionados para la realiza-ción de la cistoplastía con uréter distal mediante abordaje laparoscópico complementada con creación de mecanismo de Mitrofanoff con el uréter proximal. El seguimiento postquirúrgico ha probado un impacto terapéutico benéfico, equiparable al obtenido con la técnica abierta, tanto en la adaptabilidad (compliance) y capacidad vesicales de la paciente, con el beneficio de la mínima invasión.

Palabras clave: Aumento vesical; Enterocistoplastía de aumento; Laparoscopia; Mecanismo de Mitrofanoff.

Ureterocistoplastía increase laparoscopic:Report of a technical original

AbstractIntroduction: The increase bladder has proven to be, in selected cases, a procedure safe and effec-

tive for the treatment of the pathology that reduces the adaptability (compliance) and bladder capac-ity. The first enterocistoplastía increase laparoscopic was carried out in 1995, Since then there are few series published with this approach and there are no reports in the literature of collisions laparoscopic for ureterocistoplastía. We describe a surgical technique laparoscopic original for ureterocistoplastía.

Presentation of Clinical Case: female patient of 11 years of age with background of myelomenin-gocele, neurogenic bladder secondary, and vesicoureteral reflux grade IV with exclusion left kidney. Key Steps of the surgical technique: Collision of the retroperitoneum, vascular control and dissection of the kidney excluded for nephrectomy ipsilateral, preserving the ureter dilated. Desperitonización dome bladder, detubularización of ureteral flap in the lower third and means to anastomosarlo detru-sor. Placement of upper third ureteral through the tunnel submucosal for the creation of the mecha-nism Mitrofanoff through a port umbilical.

Discussion: The first report of enterocistoplastía laparoscopic was published by Docimo in 1995, making an increase with stomach. There are no however reports of collisions for laparoscopic ure-terocistoplastía. We describe a technical original in patients selected for the realization of the cisto-plastía with distal ureter through collision laparoscopic supplemented with creation of mechanism Mitrofanoff with the ureter proximal. The monitoring post surgery has tested a therapeutic impact beneficial, comparable to the obtained with the technical open, both in the adaptability (compliance) and bladder capacity of the patient, with the benefit of the minimum invasion.

Index Words: Increase bladder; Enterocistoplastía increase; Laparoscopy; Mechanism Mitrofanoff.

IntroducciónEl aumento vesical ha probado ser un pro-

cedimiento seguro y efectivo para la creación de una unidad vesical con mayor capacidad y adaptabilidad (compliance) que proteja el tracto urinario superior y provea de conti-nencia urinaria a los pacientes con disfunción vesical secundaria a patología que reducen la

adaptabilidad (compliance) y volumen funcio-nal vesicales.

En 1888, Tizzoni y Foggi, demostraron, en un modelo canino, la factibilidad de realizar la ileocistoplastía de aumento. Diez años después Mikulicz realizó la primera ileocistoplastía de aumento en humanos.

Landa JS, Miguel GRD, Hernández AG, Ruiz CNM


Ureterocistoplastía de aumento laparoscópica: Reporte de una técnica original

Desde entonces, la enterocistoplastía se ha convertido en la variante estándar para la reali-zación del aumento; sin embargo existe un re-novado interés en técnicas quirúrgicas alternati-vas dada la relativamente elevada morbilidad de la enterocistoplastía.1

La primera enterocistoplastía de aumento la-paroscópica fue realizada en 1995,2 utilizando el estomago para el aumento.

Desde la publicación de ese reporte, hay pocas series publicadas utilizando este aborda-je,3-5 y no existen reportes en la literatura de abordajes laparoscópicos para la ureterocisto-plastía de aumento.

Presentación del Caso ClínicoFemenino enviada a nuestro servicio a los 11

años de edad con vejiga neurogénica secundaria e infección de vías urinarias de repetición, con antecedente de mielomeningocele, plastía del mismo y colocación de válvula de derivación ventrículo peritoneal en el período de lactancia.

Consideraciones preoperatorias: consenti-miento informado de los padres de la pacien-te. Se realizó ultrasonido renal con hallazgo de bolsa hidronefrótica izquierda, de 100 x 52 x 55mm seno renal con marcada dilatación de los sistemas colectores y manto residual de 3.7mm de espesor.

Riñón derecho normal. Cistouretrograma miccional con hallazgo de vejiga urinaria de morfología piriforme, contornos irregulares, lo-bulados y formaciones pseudodiverticulares.

Reflujo vesicoureteral izquierdo grado IV de baja presión, con dilatación y tortuosidad del uretero ipsilateral, adecuada contractilidad del detrusor.

Gamagrama renal con exclusión funcional renal izquierda, función renal derecha con-servada.

Pasos clave de la técnica quirúrgica: utiliza-ción de cinco trócares (óptica 10mm umbilical y cuatro puertos de trabajo).

Abordaje del retroperitoneo, control vascu-lar y disección del riñón excluido para nefrecto-mía ipsilateral, conservando el uréter dilatado.

Desperitonización del domo vesical. Apertu-ra de la vejiga, y creación de túnel submuco-so; detubularización del colgajo ureteral en el tercio inferior y medio para anastomosarlo al detrusor.

Colocación del tercio superior ureteral a través del túnel submucoso para la creación del mecanismo de Mitrofanoff que se exterioriza a través del puerto umbilical. (Figura 1A, 1B).

DiscusiónLas alternativas técnicas para la realización

del aumento vesical incluyen: sigmoidocisto-plastía, gastrocistoplastía, ileocistoplastía, vesi-comiomectomía (autoaumento), aumento sero-muscular, colocación de materiales aloplásticos y bioprostéticos con urotelio autólogo.

Estas variantes técnicas han surgido con la intención de evitar la inclusión de mucosa in-testinal en el tracto urinario a la vez que crear una vejiga con adecuada adaptabilidad (com-pliance) y capacidad.

A pesar de que se han reportado modelos tanto animales como humanos con resultados

Figura 1: Representación esquemática de la incisión vesical y la detubularización del uréter (A). Anastomosis del uréter al detrusor y tunelización del extremo proximal del uréter

para la creación del Mitrofanoff (B).

Figura 1. A. Vista anterior del abdomen con apreci-ación del mecanismo de Mitrofanoff y cicatrices del

abordaje laparoscópico. B. Vista lateral.


alentadores, cada técnica se asocia con sus pro-pias limitaciones, complicaciones y desventajas.

Actualmente, como alternativas a la entero-cistoplastía solo pueden considerarse clínica-mente útiles los aumentos vesicales con estóma-go, uretero y el aumento seromuscular.

La introducción del aumento vesical con uré-ter dilatado en la década de los 90’s fué prome-tedora,6,7,14 teóricamente no habría mejor tejido para realizar el aumento vesical, elimina las al-teraciones electrolíticas, la producción de moco y la interrupción del tracto intestinal cuando se compara con la enterocistoplastía.

Cuenta además con una cobertura interna de urotelio, elasticidad y posee musculatura lisa que potencialmente tendría la característica de preservar la capacidad de vaciamiento vesical.

Hussman et al9 en un intento por estable-cer las indicaciones requeridas para asegurar el éxito del aumento vesical determinaron como factores clave la presencia o ausencia de reflujo vesicoureteral en el uretero que se utilizará para el aumento, el diámetro del megauréter no re-fluyente y la adaptabilidad (compliance) vesical.

Recomendaron entonces una adaptabili-dad >20cmH2O para la realización de una ampliación satisfactoria.

Establecieron que los ureteros a los que me-diante ultrasonido se les mide un diámetro >1.5 tienen una ganancia en capacidad y adaptabili-dad (compliance) vesical de entre 600 a 5000%, mientras que los que tienen un diámetro <1.5cm tuvieron una ganancia solo del 60-70%.

La importancia de distinguir entre el uso de un uréter que refluye y uno que no lo hace resi-de en el conocimiento actual de la presencia de mayores niveles de colágeno tipo III en el uréter que refluye, lo cual lo vuelve menos distensible, disminuyendo por ende la capacidad y adapta-bilidad (compliance) vesicales cuando se utiliza para el aumento.

En resumen para el aumento vesical con ure-tero es mejor utilizar el megauréter obstructivo.

Tekgül et al10 postulan que la ureterocisto-plastía es la técnica quirúrgica de elección en pa-cientes con exclusión renal unilateral asociada con megauréter secundario a reflujo vesicoure-teral, así como en pacientes con ambos riñones sanos, pero con megauréter que permitan la realización de una transuretero anastomósis.

Esta última condición es apoyada también por los resultados de la serie publicada por Go-zalbez11 que concluye que la presencia de ambos

riñones con función normal, no es una contra-indicación para la realización de la ureterocisto-plastía de aumento.

Ambas series reportan un incremento pro-medio de la capacidad vesical de 263% y 350% respectivamente.

En contraparte, Pascual et al12 de su serie de 22 pacientes con ureterocistoplastía reportan que el 50% de los pacientes alcanzaron solo un promedio de 76% de la capacidad vesical espe-rada para su edad y peso; pero que a pesar de no alcanzar una capacidad optima, si es la suficien-te para asegurar una adecuada evolución clínica de los pacientes.

La evolución continua del abordaje la-paroscópico ha permeado casi todas las espe-cialidades quirúrgicas mediante la repetición de los conocidos pasos de las técnicas abiertas, con las modificaciones pertinentes para adecuarse al reducido espacio de maniobrabilidad e instru-mental con el que debe trabajarse.

Esta evolución ha sido un proceso gradual, mientras se obtiene la experiencia, pasando de procedimientos simples a otros más complejos y demandantes técnicamente, poniendo a prueba las habilidades y experiencia de los cirujanos.

El primer reporte de enterocistoplastía lapa-roscópica fue publicado por Docimo en 1995,2

realizando un aumento con estómago, existen series reportadas por Gill,3 Elliot,4 Chung5 y Lorenzo8 de abordajes laparoscópicos para en-terocistoplastía.

No hay sin embargo reportes de abordajes laparoscópicos para ureterocistoplastía.

Se describe una técnica original en una paciente seleccionada para la realización de la ureterocistoplastía mediante abordaje la-paroscópico complementada con mecanismo de Mitrofanoff con el uréter utilizado para la ampliación.

La técnica descrita deja intacta la por-ción yuxtavesical del uréter para preservar la vascularidad ureteral, tal y como proponen Adams et al.13

La evolución postoperatoria inmediata de la paciente fue sin complicaciones.

El seguimiento postquirúrgico ha probado un impacto terapéutico benéfico, equiparable al obtenido con la técnica abierta, y la valoración urodinámica postquirúrgica con adaptabilidad (compliance) de 20ml/cm H2O, capacidad máxima vesical de 373ml, considerada como de bajo riesgo para la vía urinaria superior, tanto

Landa JS, Miguel GRD, Hernández AG, Ruiz CNM


Ureterocistoplastía de aumento laparoscópica: Reporte de una técnica original

en la adaptabilidad (compliance) y capacidad vesicales de la paciente, con el beneficio de la mínima invasión.

Bibliografía1. Duel BP, Gonzalez R, Spencer J. Alternative

tecniques for augmentation cystoplasty. J. Urol. 159, 3: 998-1005, 1998.

2. Docimo SG, Moore RG, Adams J, et al: Laparoscopic bladder augmentation using stomach. Urology 46: 565-569, 1995.

3. Gill IS, Rackley RR, Meraney AM, et al: Laparoscopic enterocystoplasty. Urology 55: 178–181, 2000.

4. Elliott SP, Meng MV, Anwar HP, et al: Com-plete laparoscopic ileal cystoplasty. Urology 59: 939–943, 2002.

5. Chung SY, Meldrum K, and Docimo SG: Laparoscopic assisted reconstructive surgery: a 7-year experience. J Urol. 171: 372–375, 2004.

6. Bellinger MF: Ureterocystoplasty; a unique method for vesical augmentation in children. J Urol. 149: 811, 1993.

7. Churchill BM, Aliabadi H, Landau EH, McLorie GA, Steckler RE, Mckenna PH, et al: Ureteral bladder augmentation. J. Urol, 150: 776, 1993.

8. Lorenzo AJ, Cerveira J, and Farhat WA: Pedi-atric laparoscopic ileal cystoplasty: Complete intra-corporeal technique. Urology 69: 977-981, 2007.

9. Hussmann DA, SnodGrass WT et al. Uretero-cystoplasty: Indications for a successful augmenta-tion. J Urol. 171, 376- 380, 2004.

10. Tekgül S, Öge O, Bal K, et al: Ureterocysto-plasty: An alternative reconstructive procedure to enterocystoplasty in suitable cases. J Pediatr Surg 35, 4, 577-579, 2000.

11. Gozalbez R. Jr, Kim C.O Jr: Ureterocysto-plasty with preservation of ipsilateral renal func-tion. J Pediatr Surg. 31, 7, 970-975, 1996.

12. Pascual L.A, Sentagne L.M, Vega-Perugorría F.I, et al: Single distal ureter for Ureterocystoplasty: A safe first Choice tissue for bladder augmentation. J Urol. 165, 6, 1 2256 – 2258, 2001.

13. Adams, M.C, Brock III J.C, Pope IV J.C, Rink R.C: Ureterocystoplasty: Is it necessary to detubularize the distal ureter? J. Urol. 160, 3, 1: 851-853, 1998.

14. Wolf, J. S. and Turzan, C. W.: Augmentation ureterocystoplasty. J Urol., 149: 1095, 1993


Fibromatosis Ovárica Vs Edema Masivo de Ovario en la Adolescencia

Reporte de un caso

Rosalinda Camacho-Moreno1, Gabriela Almazán-Bonora2,Mario García-Solís3, Martha Margarita Velázquez-Aviña4

1 Servicio de Cirugía Pediátrica2 Servicio de Cirugía Oncológica Pediátrica

3 Servicio de Patología4 Servicio deOncología Médica

1,3 Hospital Medica Sur2,4 Hospital Juárez de México

México, D.F.

ResumenIntroducción: La fibromatosis de ovario es una entidad poco conocida y descrita como causante

de tumoración benigna de ovario en adolescentes, la cual puede ser confundida o asociada con edema masivo de ovario.

Presentación del caso: Femenino de 14 años, con estreñimiento y dolor tipo cólico en hemiabdo-men inferior de predominio derecho; con aumento de volumen en flanco derecho, móvil, doloroso, rebote positivo en ambas fosas iliacas y ruidos peristálticos disminuidos. Se la practica una radiografía simple de abdomen, Ultrasonido abdominal y Tomografía Axial Comutarizada, diagnosticándose tumoración sólida de ovario derecho, se realiza laparotomía exploradora, encontrando una tumora-ción de 4cm x 4cm, de aspecto sólido en su totalidad, dependiente de ovario derecho, realizando una salpigooforectomia derecha.

El estudio histopatológico reporta fibromatosis de ovario derecho. Conclusiones: El diagnóstico diferencial entre la fibromatosis ovárica y el edema masivo de ovario

es fundamental para la toma de decisiones en el evento quirúrgico.

Palabras Claves: Fibromatosis de ovario, edema masivo de ovario.

Caso Clínico


Fibromatosis Ovarica Vs Massive edema of the Ovary in adolescence.

A case Report

AbstractIntroduction: Ovarian fibromatosis is a rare known and described as a cause of benign ovarian

tumor in adolescents, which may be confused or associated with massive ovarian edema.Case report: Women of 14 years with constipation and cramping pain in lower abdomen right

predominance, with increased volume in the right flank, moving, painful, positive rebound in both iliac fossae and diminished peristaltic sounds. Practice is plain abdominal radiography, abdominal ul-trasound and axial tomography Comutarizada was diagnosed solid tumor of right ovary, laparotomy was performed, finding a tumor 4cm x 4cm, solid-looking in its entirety right ovary-dependent, mak-ing a salpigooforectomia right. The histopathological reports fibromatosis of right ovary.

Conclusions: The differential diagnosis of ovarian fibromatosis and massive ovarian edema is es-sential for decision making in the surgical procedure.

Index words: Fibromatosis of the ovary; Massive ovarian edema.

IntroducciónLa fibromatosis de ovario es una entidad cli-

nicopatológica poco conocida y descrita como causante de tumoración benigna de ovario en adolescentes. Fue descrita por primera vez por Young and Scully en 1984.1

Puede ser confundida con tumores malignos de ovario y otros tumores sólidos benignos de ovario, así como por el edema masivo de ova-rio, ya que la presentación clínica y hallazgos radiológicos pueden ser similares en todos los casos.2

De aquí la importancia de realizar un ade-cuado diagnóstico transquirúrgico, a fin de de-terminar el tipo de intervención quirúrgica (ra-dical o conservadora) que requiere la paciente.

Nosotros presentamos un caso de fibromato-sis ovárica en una adolescente

Presentación del Caso ClínicoFemenino de 14 años. Originaria de la Ciu-

dad de México. Sin antecedentes familiares, personales no patológicos y patológicos de im-portancia.

Antecedentes Ginecológicos: Menarca a los 12 años, con ritmo de 28-30 x 4, con disme-norrea importante y mareo.

Inicia su padecimiento 15 días previos a su valoración inicial con estreñimiento y dolor

Fibromatosis Ovarica Vs Edema Masivo de Ovario en la Adolescencia. Reporte de un caso

Figura 1. Radiografía simple de abdomen que muestra radiopacidad homogenea en

hueco pélvico derecho


tipo cólico en hemiabdomen inferior de pre-dominio derecho.

Exploración física: Peso 54 kgs, talla 160 cm, con cabeza, cuello, faringe y cardiorespira-torio sin alteraciones. Abdomen plano, blando, depresible, con palpación de aumento de volu-men en flanco derecho, móvil, doloroso, con re-bote positivo en ambas fosas iliacas, con ruidos peristálticos disminuídos.

Laboratorio: Biometría hemática normal. Niveles séricos de alfafetoproteína negativos (de 1.4 ng/ml), Fracción b de Hormona Gonado-tropina Coriónica 0.5.

Gabinete: Radiografía de abdomen: Ra-diopacidad homogénea, sin calcificaciones en hueco pélvico derecho (Figura 1). USG pélvi-co: Imagen hiperecoica dependiente de ovario derecho, sin calcificaciones. Tomografía axial computada de abdomen: Con tumoración de-pendiente de ovario derecho, de consistencia sólida, que desplaza y comprime vejiga, útero y recto, sin calcificaciones (Figura 2).

Se realiza laparotomía exploradora con inci-sión suprapúbica (tipo Pfannenstiel), realizan-do una salpigooforectomia derecha, al encon-trar una tumoración de 4cm x 4cm, de aspecto sólido en su totalidad, dependiente de ovario derecho, con cápsula integra (Figura 3); ovario izquierdo con dos pequeños quistes, sin otras alteraciones.

Informe Histopatológico: A la macroscopía describe ovario derecho de 4cm x 4cm, de su-perficie rugosa y opaca. Microscopía: Parénqui-ma de ovario con fibrosis leve en zona cortical,

con ocasionales estructuras quísticas tapizadas con células tecales no luteinizantes, en el estro-ma medular con proliferación de células estrelladas sin cambios atípicos nucleares, en espacio intersticial con cambios de edema, las es-tructuras vasculares con hiperplasia de la capa me-dia, cambios hialinos y datos de congestión leve.

El diagnóstico es de fibromatosis de ovario derecho.

DiscusiónLa fibromatosis ovárica es un desorden be-

nigno no común, que puede ser visto en muje-res jóvenes. Fue descrito por Young and Scully en 1984,1 de la cual solo se han descrito un poco más de 30 casos en la literatura.

Es una enfermedad no neoplásica que causa crecimiento del ovario hasta de 12cm, con as-pecto sólido y muy raramente con componente quístico.

Habitualmente es unilateral, aunque se han reportado algunos casos bilaterales.3

La fibromatosis ovárica usualmente se pre-senta con alteraciones menstruales y dolor en hemiabdomen inferior y muy raramente se acompaña de hirsutismo y virilización.

En el caso que nosotros presentamos la paciente efectivamente tenía alteraciones menstruales y dolor en hemiabdomen infe-rior, lo que llama la atención es que a pe-sar de no tener un crecimiento considerable de ovario, ella presenta estreñimiento, que es el motivo de la consulta, y el cual no esta re-portado en la literatura como síntoma de esta patología, por lo que habrá que considerar este síntomas en casos similares.

Camacho MR, Almazán BG, García SM, Velázquez AMM

Figura 2. Tomografía axial computada de huevo pélvico, muestra tumoración de

aspecto sólico en ovario derecho

Figura 3. Imagen quirúrgica de la tumoración


Como podemos percatar, la sintomatología de esta patología no difiere con respecto a otras patologías tales como tumores malignos de ova-rio, tumores sólidos benignos de ovario, y el edema masivo de ovario.

Y si bien Bazoc2 describe que los estudios de imagen con resonancia magnética pueden ayudar al diagnostico preoperatorio de fibro-matosis ovárica, sabemos que con estos no se pueden realizar el diagnostico diferencial entre fibromatosis y el edema masivo de ovario, lo cual es fundamental para la decisión quirúrgica.

Microscópicamente esta entidad presenta proliferación de células en huso con abundante matriz colagenosa entre las estructuras folicula-res normales sin ningún infiltrado o crecimien-to anormal, que puede o no tener asociado un edema masivo de ovárico de forma no predo-minante.

Debido a lo raro de esta enfermedad la pa-togénesis de esta no es bien conocida. Young and Scully sugieren que el edema masivo de ovario esta asociado con la fibromatosis de ovario y la torsión ovárica, sin embargo no lo-gran establecer que fue primero, la torsión o la fibromatosis.1

Al demostrar en su estudio de 25 casos de crecimiento ovárico, que de 14 casos que tenía fibromatosis ovárica de forma predominante en el estudio histopatológico, seis también tenían edema masivo de ovario no de manera predo-minate (tal como nuestra paciente); y de 11 con edema masivo de ovario de forma predominan-te en la histopatología, ocho tenían fibromato-sis; siete de los 25 casos presentaban evidencia de torsión ovárica.

Por lo que los autores sugieren que cuando halla predominio de edema masivo de ovario aun con presencia mínima de fibromatosis, la conducta quirúrgica a seguir deberá ser la fija-ción ovárica exclusivamente, ya que a las pacien-tes que se les realizó esto tuvieron una regresión total de la enfermedad, con fertilidad normal; y en las que halla predominio de fibromatosis aun en presencia de edema masivo ovárico, sugieren realizar una resección ovárica.1

Esto último justificado ya que la fibromatosis no tiene un origen inflamatorio, sino clonal.4,5

Por lo que pretendemos con este trabajo pre-sentarles un caso poco común, pero que debe ser considerado como diagnostico diferencial en pacientes adolescentes con crecimiento ovárico diagnosticado como tumoración sólida a fin de evitar resecciones radicales ante una patología totalmente benigna y por otro lado concietizar en la necesidad de un estudio transquirúrgico a fin de evitar un resección ovárica innecesaria en casos de edema masivo de ovario, los cuales como bien sabemos se resuelven con tratamien-to conservador al fijar solo el ovario.

Referencias1. Young RH, Scully Re. fibromatosis and mas-

sive edema of ovary, possibly related entities: a re-port of 14 cases of fibromatosis and 11 cases of mas-sive edema. Int J Gynecol Pathol 1984; 3: 153-178

2. Bazot M, Salem C, Cortez A, Antoine J-M, Darai E. Imaging of Ovarian fibromatosis. ARJ, Am J Roentgenol 2003; 180 (5): 1288-90

3. Önderoglu LS, Gültekin M, Dursun P, et al. Bilateral ovarian fibromatosis presenting with as-cites and hirsutismo. Gynecologic Oncology 2004; 94: 223-225.

Fibromatosis Ovarica Vs Edema Masivo de Ovario en la Adolescencia. Reporte de un caso

Figura 4. Imagen histopatologica Figura 5. Imagen histopatologica


4. Li M, Cordon-Cardo C, Gerald WL, Rosai J. Desmoid fibromatosis is a clonal process. Hum Pathol 1996; 27 (9): 939-43.

5. Spurrel EL, Yeo YO, Rollanson TP, Judson IR. Sarcoma 2004 december; 8 (4): 113-121

6.Templeman C, Fallat M, Blinchevsky A, Hert-weck P. Noninflammatory ovarian Masses in Girls and Young Women. Obstet Gynecol 2000; 96: 229-33

7. Bychkov V, Kijek M. Massive ovarian edema. Four cases and some pathogenetic considerations. Acta Obstet Gynecol Scan 1987; 66 (5): 397-9

8. Ehren I, Hossein G, Isaacs H. Benign and ma-lignant ovarian tumors in children and adolescents (A review of 63 cases) The American Journal of Sur-gery1984 march; 147: 339-344

9. Schurltz Ka, Sencer SF, Messinger Y, Neglia JP, Steiner ME. Pediatric ovarian tumors: a review of 67 cases. Pediatr blood Cancer 2005 feb; 44 (2): 167-73

10. Yilmaz Z, Türkylmaz K, Sönmez M, Erdem M, et al. Massive Ovarian Oedema in adolescents. Acta Chir Belg 2005; 105: 106-109.

11. Gómez Fajardo CA, Echeverri Jaramillo C. Edema masivo del ovario en la adolescencia. Revista colombiana de obstetricia y ginecologia 2003; 54 (3): 171-175

Camacho MR, Almazán BG, García SM, Velázquez AMM


Lipoblastoma gigante de cuello con apariencia de Linfangioma

Reporte de un Caso

Leopoldo Torres-Contreras, Javier Sánchez-Nava, Heriberto Hernández-Fraga, Cesar Zepeda-Najar,

Mauricio Rojas-Maruri

Institución HospitalariaHospital Central Sur de Alta Especialidad de Petróleos Mexicanos.

Periférico Sur 4091 Tlalpan, CP 14140México, Distrito Federal

Solicitud de sobretiros: Dr. Leopoldo Miguel Torres Contreras, Hospital Central Sur de Alta Especialidad de Petróleos Mexicanos.

Periférico Sur 4091, Tlalpan, Distrito Federal, CP [email protected]

ResumenIntroducción: El lipoblastoma es un raro tumor benigno con solo nueve casos reportados con

presentación en cara y cuello. Se origina de células embrionarias grasas que continúan su prolifera-ción en el período postnatal. La edad de presentación promedio es de tres años y generalmente se presentan en extremidades y tronco. La presentación clínica y radiológica puede ser semejante a la de linfagioma, sin embargo es importante llegar a un diagnóstico preoperatorio ya que el lipoblas-toma puede resecarse sin consecuencias funcionales. Por otra parte actualmente se considera como tratamiento de elección de un linfagioma el uso de agentes esclerosantes del tipo del OK 432. Este caso clínico se refiere a un lipoblastoma cervical cuya presentación clínica y radiológica correspondía a un linfagioma.

Caso Clínico: Paciente del sexo femenino de un año cuatro meses de edad, que inicia su cuadro clínico en Abril de 2006 a los tres meses de vida, con la presencia de masa supraclavicular izquierda de aproximadamente 8 x 7 cms, no dolorosa, no adherida a planos profundos de consistencia blanda, con estudios de imagen (US y TAC ) se diagnóstica como linfagioma, por lo que se administra OK 432 en tres ocasiones, a pesar de lo cual la masa aumentó de tamaño, por lo que se decide su resección quirúrgica . El espécimen midió 21 x 15 x 9 CMS. y peso 1300 grs. Con evolución postoperatoria satisfactoria.

Caso Clínico


Discusión: La apariencia clínica del lipoblastoma de cuello tiene varias semejanzas con el lin-fangioma quístico; edad, localización en región cervical posterior y consistencia. Sin embargo su manejo es muy diferente por lo que es importante señalar las pautas para lograrlo y de esta manera ayudar al cirujano pediatra para mejorar los resultados en el manejo de ambas entidades. Un lipoblas-toma tiene un pronóstico excelente a pesar de su tamaño, y el alto índice de crecimiento y su tenden-cia limitada a invadir tejidos vecinos.

Palabras clave: Lipoblastoma de cuello; OK 432; Linfagioma.

Lipoblastoma giant neck with appearance of Lymphangioma A Case Report

AbstractIntroduction: The lipoblastoma is a rare benign tumor with only nine cases reported with presen-

tation in the face and neck. Originates from embryonic cells fats to continue their proliferation in the postnatal period. The age of presentation average is three years and usually occur in limbs and trunk. Clinical presentation and radiation may be similar to that of linfagioma, however, it is important to reach preoperative diagnosis because the lipoblastoma can resected without functional consequences.

Clinical case: a Patient of the female sex of a year four months of age, which began its clinical pic-ture in April 2006 to the three months of life, with the presence of mass supraclavicular left approxi-mately 8 x 7 cms, not painful, not adhering to deep planes of consistency soft, with image studies (US and TAC ) It was diagnostic as linfagioma, so it is administered OK 432 on three occasions, in spite of which the mass increased in size, so that decides its surgical resection . The specimen measured 21 x 15 x 9 CMS and weight 1300 grs. With evolution postoperative satisfactory.

Discussion: The appearance of clinical lipoblastoma neck has several similarities with the linfagi-oma quistico; age, location in region later cervical and consistency. However handling is very differ-ent from what is important to note the patterns to achieve and thus help to the pediatric surgeon to improve the results in the handling of both entities.A lipoblastoma has an excellent prognosis despite its size, and the high rate of growth and its trend limited to invade neighboring tissue.

Index Words: Lipoblastoma neck; OK 432; Linfagioma.

IntroducciónEl lipoblastoma es un tumor benigno raro

con solo nueve casos reportados en la región de cabeza y cuello. Se origina de células embrio-narias que continúan proliferando en el pe-ríodo postnatal.

La edad promedio de presentación son los tres años de edad y son mas frecuentes en tron-co y extremidades.

La presentación clínica y radiológica del li-poblastoma del cuello puede ser similar a la del linfangioma, sin embargo, es importante reali-zar una diferenciación preoperatorio, ya que el tratamiento difiere notablemente y el lipoblas-toma se puede resecar completamente sin con-secuencias funcionales, aplicar un tratamiento a base de OK 432, puede retrasar la solución de su enfermedad.

Caso ClínicoSe trata de paciente femenino de tres meses de

edad, que inicia su cuadro clínico con la presencia de una masa supraclavicular izquierda de aproxi-madamente 4 x 4 cms. no dolorosa, no adherida a planos profundos y de consistencia blanda.

Con estudios de US y TAC se diagnostica como linfangioma, ya que existen imágenes quísticas muy sugerentes de este diagnóstico, por lo que es canalizada a nuestra unidad, en donde se aplican tres dosis de OK 432.

Al no obtener una respuesta satisfactoria se realiza resección quirúrgica de una masa que midió 21x15x9 cms. y peso 1300 grs.

DiscusiónEl lipoblastoma es un raro tumor de la infan-

cia, con solo 100 casos comunicados en la lite-

Torres CL, Sánchez NJ, Hernández FH, Zepeda NC, Rojas MM


Lipoblastoma gigante de cuello con apariencia de Linfangioma. Reporte de un Caso

ratura, 90% se presentan antes de los tres años de edad, y casi ninguno después de los siete.

En la mayoría de los casos se presenta en ex-tremidades y tronco y excepcionalmente en cara y cuello. En esta región se ha reportado en pa-rótida, espacio parafaringeo y cuello.

Se trata de un tumor benigno, celular, bien encapsulado, el estroma es generalmente mixoide con un patrón prominente de peque-ños vasos sanguíneos, los elementos celulares son células grasas en varias etapas de madura-ción desde células mesenquimatosas primitivas hasta lipoblastos maduros.

Se consideran tumores benignos porque no hay reportes de anaplasia, pleomorfismo o metástasis.

Puede existir en dos formas, la primera como un lipoblastoma único y bien circunscrito y solo mínimamente invasivo (2/3 de los casos) y como lipoblastomatosis con uno o varios tumo-res que están diseminados entre los músculos y el tejido subcutáneo.(1/3 de los casos) .

El Liposarcoma es un diagnóstico impro-bable antes de los 10 años de edad.

Clínicamente se presenta como una masa en cuello, indolora y con un patrón de crecimiento variable, en algunos casos lento y en otros muy rápido de tan solo semanas. Por otra parte es una masa asintomática, a excepción de un caso que origino insuficiencia respiratoria.

Figura 1. Muestra imagen preoperatorio de la paciente.

Figura 2. TAC de torax y cuello que muestra lesiones quisticas en masa.

Figura 3. Imagen transoperatoria de la reseccion Figura 4. Imagen posoperatoria.


La apariencia clínica del lipoblastoma de cue-llo tiene varias similitudes con el higroma quís-tico; la edad, la localización en el cuello poste-rior y la consistencia blanda, ambos contienen elementos celulares y acelulares en porcentajes y consistencia variable (estroma mixoide en el lipoblastoma y elementos celulares, vasculares e incluso grasa en el higroma).

Por este motivo es muy importante el esta-blecer el diagnostico diferencial entre ambos para proveer el tratamiento especifico y obtener los mejores resultados.

En el caso del lipoblastoma una resección integra, y en el caso del linfangioma su involu-ción mediante el uso de esclerosantes del tipo de OK432.

Referencias1. Dilley AV, Patel DL et al. Lipoblastoma:

pathophysiology and surgical management. J Pedi-atr Surg 2001; 229-31

2. Chun Y. Kim W et al. Lipoblastoma. J Pediatr surg 2001;36:905-7

3. Ferrugia MK, Fearne C. Benign lipoblastoma arising in the neck. Pediatr Surg Int 1998; 13:213-4

4. Costellote A, Vazquez E, et al cervicothoracic lesions in infants and children. Radiographics 1999 19:583-600

5. Jiménez JF. Lipoblastoma in infancy and childhood. J Surg Oncol 1998 44:238-44

Torres CL, Sánchez NJ, Hernández FH, Zepeda NC, Rojas MM


Hernia Diafragmática de Morgagni resuelto mediante asistencia laparoscópica

Víctor Hugo López Villarreal

Institución HospitalariaHospital Universitario de Saltillo. Ave. Adrian Muguerza #1115-306,

Colonia Brisas, CP 25280. Saltillo, Coahuila, México

Solicitud de sobretiros: Dr. Víctor Hugo López Villarreal, Hospital Universitario de Saltillo. Ave. Adrian Muguerza #1115-306,

Colonia Brisas, CP 25280. Saltillo, Coahuila, MéxicoCorreo electrónico: [email protected]

RersumenIntroducción: La reparación de hernias diafragmáticas retroesternales ha sido descrita con éxito

mediante técnicas laparoscópicas, demostrando su factibilidad y reproducibilidad. Se describe una técnica videoasistida para la reparación de estos defectos diafragmáticos mediante puntos extracorpó-reos colocados a través de la pared abdominal.

Presentación del Caso Clínico: Femenina de cuatro meses de edad que al realizarse una radiografía toracoabdominal por estreñimiento se visualiza defecto diafragmático anterior. La paciente es pro-gramada en forma electiva para su reparación mediante laparoscopia. El tiempo quirúrgico fue de 25 minutos. Su recuperación fue satisfactoria tolerando vía oral el mismo día y egresándose al día siguiente. El seguimiento de la paciente es de 14 meses y radiologicaménte no hay evidencia de recidiva.

Discusión: La primera reparación laparoscópica de hernias diafragmáticas retroesternales fue descrita por Kuster en 1992. Se describe una técnica para cierre del defecto colocando los puntos a través de la pared abdominal, tomando con la aguja el borde del defecto y anudando los puntos por fuera de la pared dejando los nudos subcutáneos, obtenido buenos resultados y con mayor facilidad técnica.

Palabras clave: Hernias diafragmáticas retroesternales; Laparoscopia.

Caso ClínicoVINCULO A LA

PRESENTACIÓN EN EL CONGRESO DE LA SMCP

http://web.me.com/jfallad/Sitio_web_144/Hernia_de_Morgagni.html


Diaphragmatic Hernia of Morgagni resolved through assistance laparoscopic

AbstractIntroduction: The repair hernias diaphragmatic retroesternales has been described successfully

through laparoscopic techniques, demonstrating its feasibility and reproducibility. Described a tech-nique videoasistida for repair of these defects diaphragmatic through points extracorporeal placed through the abdominal wall.

Presentation of the Case Clinico: Female four months of age that the performed an x-ray tho-racoabdominal by constipation is displayed default diafragmático earlier. The patient is scheduled in the form elective for repair laparoscopically. The surgical time was 25 minutes. Its recovery was satisfactory tolerating mouth the same day and egresándose the following day. The follow-up to the patient is 14 months and radiologicámente there is no evidence of recurrence.

Discussion: The first repair laparoscopic diaphragmatic hernia retroesternales was described pos Kuster in 1992. Described a technique for closure of the defect placing the points through the ab-dominal wall, taking with the needle the edge of the defect and emerging points outside the wall leaving the knots subcutaneous, obtained good results, and with greater technical ease.

Index Words: Hernias diaphragmatic retroesternales; Laparoscopy.


IntroducciónLa primera reparación laparoscópica de her-

nias diafragmáticas retroesternales fue descrita pos Kuster en 1992,1 desde entonces han sido muchos los reportes que demuestran la utilidad de este abordaje, principalmente por la posibi-lidad de una visión clara y directa del defecto, por la facilidad para reducir el contenido y por la rápida recuperación del paciente, además que los resultados cosméticos son excelentes.2-8

La mayor parte de las publicaciones repa-ran el defecto colocando puntos a través de la cavidad abdominal, usando un porta agujas y anudándolos ya sea intracorpóreos o extra-corporeos.

Sin embargo la ubicación del defecto (casi a nivel de la pared abdominal), en el mismo pla-no horizontal al de la colocación de los puertos y la utilización de instrumental de trabajo recto, hace particularmente difícil la colocación de los puntos para cierre del defecto.1,8,9

La técnica de Newman1,5 permite colocar los puntos atravez de la pared abdominal anudan-dose la sutura extrabdominal y quedando los nudos por fuera de la pared abdominal.

En su técnica describe el uso de una aguja de keith (tipo Reverdin) para pasar la sutura a la cavidad abdominal y por la misma vía exterio-rizarla y así anudarse de manera extrabdominal con más facilidad.

Describimos un caso en el cual se efectuó la reparación exitosa del defecto diafragmático co-locándose los puntos de sutura a través de la pared abdominal con una aguja curva normal.

Presentación del Caso ClínicoFemenina de cuatro meses de edad, que acu-

de al servicio de urgencias por estreñimiento. Durante su evaluación se realiza una ra-

diografía toracoabdominal, en la que de manera incidental se observa una asa de co-lon transverso por arriba del diafragma.

La evaluación subsiguiente con radiografía lateral y colon por enema demuestra la presen-cia de una hernia diafragmática retroesternal.

Previa evaluación clínica preoperatorio se programa reparación electiva del defecto dia-fragmático mediante laparoscopia.

El procedimiento se realiza a los cinco meses de edad, bajo anestesia general, con un neumo-peritoneo de 10mmHg, accesando el tele-scopio de 10mm y 0° a través de un puerto umbilical.

Se introduce un puerto de trabajo para-um-bilical izquierdo de 5mm.

El defecto es visualizado en la porción cen-tral y anterior del diafragma a la izquierda del ligamento falciforme.


Hernia Diafragmática de Morgagni resuelto mediante asistencia laparoscópica

Se realiza un incisión de 2mm a nivel de la piel adyacente al defecto diafragmático y a tra-vés de ella se introduce una sutura no absorbi-ble calibre 2-0 con aguja curva T5, la cual se visualiza mediante el lente del laparoscópio al entrar en la cavidad abdominal, y con ayuda del un pinza se permite que al pasar la aguja atra-viese el borde libre del defecto y se reintroduzca a la pared abdominal para su exteriorización atravez de la misma herida.

La sutura es anudada extrabdominal y dejan-do los nudos subcutáneos.

Se aplican 4 puntos de la misma manera que permiten obliterar completamente el defecto diafragmático.

El tiempo quirúrgico fue de 25 minutos. La paciente inicio alimentación enteral a las

seis horas y fue egresada al siguiente día.El seguimiento de 12 meses a la fecha de esta

paciente, muestra ausencia de recidiva.

DiscusiónLa hernia diafragmática de Morgagni fue

descrita por primera vez, en 1769, por Giovan-ni Batista Morgagni, a partir de sus estudios en autopsias. Corresponde al 2% de las hernias diafragmáticas.

En comparación con la hernia diafragmática de Bochdalek, la hernia de Morgagni es bastan-te infrecuente.

Este defecto es causado por una alteración en la fusión del septum transverso del diafragma con los arcos costales.

El lado derecho suele ser el más afectado, pero puede ser izquierdo (también denomina-da hernia de Larrey) o bilateral, en cuyo caso se presenta un gran defecto único que cruza la línea media.

Contrario a lo descrito por algunos autores, la mayoría considera que el diagnóstico en ni-ños es incidental, al tomar una radiografía, en la que se visualiza el segmento de colon transverso en mediastino.

Rara vez, ocasiona trastornos respiratorios o cuadros agudos de obstrucción.

La primera reparación laparoscópica de her-nias diafragmáticas retroesternales fue descrita pos Kuster en 1992,1 desde entonces han sido muchos los reportes que demuestran la utilidad de este abordaje, principalmente por la posibi-lidad de una visión clara y directa del defecto,

por la facilidad para reducir el contenido y por la rápida recuperación del paciente, además que los resultados cosméticos son excelentes.2-8

El tratamiento del defecto diafragmático es variado, desde la sutura simple al uso de próte-sis o mallas.

Las técnicas de sutura del defecto aproxi-mando el borde diafragmático a los cartílagos costales y aponeurosis posterior del recto ante-rior del abdomen son generalmente laboriosas y presentan en ocasiones dificultad para fijar las suturas en las regiones costales y esternales marginales, por lo que varios autores optan por realizar nudos de situación extracorpórea1,8,9 (anudados delante de la fascia de los músculos rectos, incorporándola a la reparación).

La técnica de Newman describe el uso de uno aguja de keith (tipo Reverdin), para la intro-ducción de una sutura a la cavidad abdominal y la exteriorización de esta para ser anudados los extremos de la sutura en forma extraabdominal.

En el caso reportado, se realiza el cierre del defecto mediante la colocación de puntos ex-trabdominales que al introducir la aguja a la ca-vidad abdominal fijan el borde libre del defecto y en el mismo movimiento la aguja sale de la cavidad y permite que la sutura se anude por fuera de la pared abdominal, dejando los nudos subcutáneos.

La realización de esta técnica resulto ser fácil, y efectiva.

El tiempo quirúrgico en total fue de 25 mi-nutos, la paciente inicio la vía oral a las 6 ho-ras de posoperada, y fue egresada al día si-guiente.

El seguimiento de 12 meses a la fecha, a mos-trado buena evolución, no recidivas y excelentes resultados cosméticos.

Referencias1. Kuster GGR, Kline LE, Garzo G. Diaphrag-

matic hernia through the foramen of Morgagni: laparoscopic repair case report. J Laparosc Endosc Surg 1992; 2: 93-100

2. M Lima, Md, G. Riggeri, MD, M. Domini, MD, V. Lauro, MD. Pediatric endosurgery and in-novative techniques.Vol 5, Number 2, 2001.

3. J. Morales, MD, et al. Hernia de Morgagni, Reporte de un caso. Rev. Chilena de Cirugía. Vol 58 - Nº 6, Diciembre 2006; págs. 464-468


4. Berchi, FJ. Tratamiento laparoscópico de la hernia de Morgagni-Larrey en la infancia. Seclaen-dosurgery.com (en línea) 2003, no, 2. Disponible en Internet: http://www.seclaendosurgery.com/sec-lan2/art04.htm. ISSN: 1698-4412.

5. R. Ackroyd and D. Watson. Laparoscopic re-pair of a hernia of Morgagni using a suture tech-nique. .R.Coll.Surg.Edinb., 45, December 2000, 400-402

6. Raffaele Lanteri, MD, PhD; Marco Santange-lo, MD; Cristian Rapisarda, MD; Antonio Di Cat-aldo, MD; Antonio Licata, MD. Bilateral Morgag-ni-Larrey Hernia. Arch Surg. 2004;139:1299-1300.

7. R Caprotii ; Ch Mussi; A Scaini; C Angelini ; F Romano . Laparoscopic repair of a Morgagni-Larrey hernia. International surgery 2005, vol. 90, no3, pp. 175-178 .

8. Lev-Chelouche D, Ravid A, Michowitz M, Klausner, JM, Kluger Y. Morgagni hernia: unique presentations in elderly patients. J Clin Gastroen-terol 1999; 28: 81-82.

9. Quinteros A, Bancalari M. Hernia diafrag-mática congénitaen recién nacidos. Rev Chil Pediatr 2001.

10. J Torralba, R liron, G Morales. Hernia de Morgagni gigante. Tratamiento laparoscópico me-diante prótesis bilaminar (composite) de poliéster. Noviembre 2002. Volumen 72 - Número 05 p. 303 – 305.



INFORMACIÓN PARA AUTORES

La Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica es la Revista Oficial del Colegio y Sociedad Mexicana de Cirugía Pediátrica, y por ello, el órgano de expresión de todas sus actividades

1. La Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica acepta para su publicación trabajos referentes a la cirugía pediátrica y ciencias afines. La revista publica Artículos originales, Casos clínicos, Temas de revisión y Cartas al editor, tanto en español como en inglés.

Los trabajos deben elaborarse siguiendo las recomendaciones del Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas (N Engl J Med 1999; 336: 309-15).

2. Los trabajos que se envíen deberán ser inéditos. La Sociedad Mexicana de Cirugía Pe-diátrica se reserva todos los derechos de progra-mación, impresión o reproducción (copyright) total o parcial del material que reciba, dando en todo caso el crédito correspondiente a los autores.

Se reserva también el derecho de realizar cam-bios o introducir modificaciones en el estudio en aras de su mejor comprensión, sin que ello derive en un cambio de su contenido.

3. Los trabajos remitidos deberán ser redac-tados a doble espacio, en un solo lado de una hoja blanca tamaño carta, dejando márgenes de 2.5 cm. Las páginas deberán ser numeradas con-secutivamente, iniciando con la página inicial.

El número debe anotarse en la parte inferior derecha de cada página, y en la parte superior derecha deberá anotarse el apellido del autor principal. Los trabajos deberán remitirse por triplicado (un original y dos copias), incluyendo cuadros y figuras.

Los autores deben conservar copia de todo el material enviado. Deberán enviar el manuscrito capturado electrónicamente en un disco flexible de 3.5”.

4. Página inicial. Incluirá lo siguiente:Título del trabajo.Nombre o nombres de los autores en el orden

en que deberán figurar en la publicación. Debe-rá utilizarse guión entre los apellidos paterno y materno, si se indican ambos.

Lugar de trabajo de los autores.

Nombre y dirección del autor a quien pueden enviarse las solicitudes de sobretiros, antecedidos por la frase: Solicitud de sobretiros.

Cualquier apoyo o subsidio que requiera agradecimiento.

5. Resumen en español y palabras clave. En la segunda página se incluirá un resumen de 150 palabras como máximo en artículos no estructu-rados. En artículos estructurados de más de diez páginas (editadas), será de 250 palabras.

Los resúmenes de trabajos originales debe-rán tener las siguientes secciones indicadas por subtítulos: Introducción, Material y métodos, Resultados y Discusión.

Los resúmenes de la descripción de casos clínicos deberán tener las siguientes secciones indicadas por subtítulos: Introducción, Caso(s) clínico(s) y Discusión.

Los resúmenes de trabajos de revisión podrán tener subtítulos de acuerdo a la presentación y desarrollo del artículo.Al final del resumen se anotarán de tres a diez palabras o frases que serán utilizadas para elaborar el índice alfabético de temas de la Revista Mexicana de Cirugía Pediátri-ca, el cual aparece en el último número del año.

Para la selección de las palabras o frases clave recomendamos consultar la publicación del In-dex Medicus titulada Medical Subject Headings, la cual aparece cada año, conjuntamente con el número de enero (January) del Index Medicus.

6. Resumen en ingles. Deberá enviarse la traducción correcta al inglés del resumen en es-pañol incluido en la segunda página, incluyendo el título del trabajo y las palabras o frases clave.

7. Agradecimientos. Deberá enviarse el per-miso escrito de las personas que serán citadas por su nombre en esta sección.

8. Texto. El texto de los trabajos de investiga-ción clínica o experimental deberá ser dividido en las siguientes secciones: 1.-Introducción; 2.-Ma-terial y métodos; 3.-Resultados, y 4.-Discusión.

Si se trata de uno o más casos clínicos, la


secuencia será la siguiente: 1.-Introducción: 2.-Descripción del(los) caso(s) clínico(s), y 3.-Discusión.

a.- Introducción: Deberá ser breve, tratando de despertar el interés para leer el resto del ar-tículo, incluir una definición del tema, citar los antecedentes que lo fundamentan y el propósito del trabajo.

No deberá incluir información expresada en otras secciones del artículo. Las referencias bibliográficas deberán ser las estrictamente ne-cesarias.

b.- Material y métodos: Se deben incluir todos los elementos que permitieron la realización del trabajo, con detalles suficientes para que otros autores puedan repetir el estudio.

c.- Resultados: Su descripción debe ser clara, precisa y completa, incluyendo solamente aque-llos datos que sean pertinentes al motivo del estudio, presentados en una secuencia lógica, no repitiendo los datos de los cuadros o figuras y remarcando o resumiendo las observaciones importantes.

d.- Discusión: Su redacción deberá mantener una secuencia paralela a la descripción de los resultados, destacando los aspectos nuevos e importantes del estudio sin repetir información ya presentada en secciones previas. Se deberá establecer un nexo de las conclusiones con los objetivos, proponiendo nuevas hipótesis cuando esté justificado.

9. Referencias: Las referencias bibliográficas se escribirán a doble espacio en una o más hojas, ordenándolas numéricamente de acuerdo con la secuencia de aparición en el texto.

Dentro del texto se identificarán colocando la numeración en superíndice y sin paréntesis.

Deberán seguir los siguientes lineamientos: Artículos. a. Deberá indicarse el nombre de todos los

autores si son seis o menos; si son más de seis deberá señalarse el nombre de los primeros tres autores y agregar la abreviatura «y col.» para tra-bajos en español, o «et al.» si son en otro idioma.

Al concluir los nombres se usa punto. b. A continuación se escribirá el título com-

pleto del artículo, utilizando mayúsculas sólo para la primera letra de la palabra inicial, seguido de un punto.

c. Continuará la abreviatura de la revista utili-zada en el Index Medicus, sin colocar puntuación

después de las siglas de la abreviatura se escribirá el año de la publicación seguido de punto y coma.

d. Deberá indicarse el volumen en números arábigos, seguido de dos puntos.

Los números romanos deberán convertirse a números arábigos.

e. Por último, se incluirán los números de las páginas inicial y final del artículo, separados por un guión y seguidos de punto final.

Mink RB, Pollack MM. Cuidados inten-sivos pediátricos: reanimación y suspensión de la terapia. Pediatrics (español) 1992; 33: 287-90.

Papile L-A, Tyrson JE, Stoll BJ, et al. A multicenter trial of two dexamethasone re-gimens in ventilator-dependent premature infants. N Engl J Med 1998; 338: 1112-18.Libros y monografías. a. Apellido(s) e inicial(es) del nombre del o

de los autores seguido(s) de un punto.b. Título del libro, utilizando mayúsculas sólo

para la primera letra de la palabra inicial, seguido de un punto.

c. Número de la edición, si no es la primera, seguida de un punto.

d. Ciudad en donde fue publicada la obra, seguida de dos puntos; cuando se indica más de un lugar como sede de la editorial, se utiliza el que aparece primero. El nombre de la ciudad puede traducirse al español si se encuentra en otro idioma.

e. Nombre de la editorial seguido de coma.f. Año de la publicación, no reimpresión (de la

última edición citada, si hay más de una edición), seguido de punto y coma.

g. Número del volumen antecedido de la abreviatura «vol» y seguido de dos puntos.

h. Número de la página citada, seguida de punto final.

Velásquez JL. Redacción del escrito médico. 2ª edición. México: Ediciones Médicas del Hospital Infantil de México, 1998; p.74.Capítulos de libros.a. Apellido(s) e inicial(es) del nombre del o de

los autores del capítulo, seguido(s) de un punto.b. Título del capítulo, utilizando mayúsculas

sólo para la primera letra de la palabra inicial, seguida de un punto.



c. Indicar la palabra «En» seguida de dos puntos.

d. Apellido(s) e inicial(es) del nombre del o de los editores del libro seguidos de una coma.

e. La palabra «editor» o «editores», según si se trata de un editor o más de uno, seguida de un punto.

f. Título del libro, utilizando mayúsculas sólo para la primera letra de la palabra inicial, seguida de punto.

g. Número de la edición si no es la primera, seguida de un punto.

h. Ciudad en donde fue publicada la obra, seguida de dos puntos; cuando se indica más de un lugar como sede de la editorial, se utiliza el que aparece primero.

El nombre de la ciudad puede traducirse al español si se encuentra en otro idioma.

i. Nombre de la editorial seguido de coma. No debe abreviarse el nombre de la editorial.

j. Año de la publicación, no reimpresión (de la última edición citada, si hay más de una edición), seguido de dos puntos.

k. Número del volumen, antecedido de la abreviatura «vol» y seguido de dos puntos.

l. Primera y última páginas del capítulo cita-do, separadas por un guión.

Unanue ER, Dixon FJ. Experimental glomerulonephritis; immunological events and pathogenetic mechanism. En: Dixon FJ, Humpery JH, editors. Advances in immunology. New York: Academic Press; 1969: p.1-1810. Cuadros. Escribir cada uno en hojas por

separado, ordenándolos con números arábigos de acuerdo con su secuencia de aparición en el texto.

Los títulos deben ser breves y concisos. No deben remitirse cuadros fotografiados.

11. Figuras. Serán numeradas de acuerdo a su orden de aparición con números arábigos.

Las fotografías, dibujos o gráficas no escanea-das deberán presentarse por triplicado.

En el dorso de la figura constará la nume-ración, así como una flecha indicando la parte superior de la misma.

12. Leyendas o pies de figuras. Deberán ano-tarse en una hoja por separado, numerándolas con el número arábigo que corresponde a la figura.

13. El material gráfico puede enviarse en color o blanco y negro, en diapositiva, en papel bri-llante o capturado electrónicamente a un mínimo de 200 pixeles por pulgada y un tamaño de diez centímetros.

Si se incluye material previamente publicado, deberá acompañarse de la autorización escrita del titular de los derechos de autor.

14. Los manuscritos deberán ser acompañados de una carta del autor responsable de la corres-pondencia referente al trabajo. En la carta deberá proporcionarse la información siguiente:

a) datos sobre publicación previa de todo o parte del artículo, si se llevó a cabo.

b) financiamiento recibido para la realización del estudio o cualquier otra relación económica o laboral de los autores del estudio con empresas o instituciones que puedan verse favorecidas con los resultados del estudio.

c) afirmación de que todos los autores han sido incluidos por haber cumplido plenamente los requisitos de autoría.

d) dirección, teléfono e información adicio-nal que se juzgue necesaria, tal como: tipo de artículo enviado (trabajo original, descripción de casos clínicos, revisión de temas) o solicitud de un número mayor de sobretiros que el que proporciona gratuitamente la Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica.

15. Deberá remitirse, asimismo, una carta fir-mada por todos los autores del artículo, en papel membretado, redactada en la forma siguiente:

«Los autores abajo firmantes ceden los dere-chos de programación, impresión y reproducción parcial o total (copyright) del artículo titulado (insertar título del artículo), al Colegio Mexica-no de Cirujanos Pediatras, en el caso de que el trabajo sea publicado en la Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica.

«Los autores manifiestan que el artículo es original, que no se encuentra en evaluación para su publicación en otra revista y que no ha sido previamente publicado.

«El escrito final ha sido leído por todos los autores, quienes aprueban su contenido».


2008-2010 - socmexcirped.org · francisco martín garza flores e-mail: [email protected]...

Documents