2000 hemorroides

Introduccin

La enfermedad hemorroidal, conocida desde hace muchotiempo, posee una prevalencia aparentemente alta [1, 43, 45] perodifcil de evaluar porque la mayora de los pacientes no con-sultan [71] o atribuyen el ms leve sntoma anal a sus hemo-rroides [70]. El tratamiento se caracteriza por la multiplicidad ydiversidad. Se dispone del tratamiento mdico e instrumen-tal, con efecto suspensivo, y el tratamiento quirrgico, radicaly definitivo, pero a menudo indicado en segunda intencin [60].Las tcnicas instrumentales parecen mejorar el 60 al 90 % delos pacientes en 1 a 3 sesiones [81, 107], pero estudios efectuadosdurante un tiempo suficientemente prolongado demostraronque su beneficio es transitorio y que sus resultados se deterio-ran en aproximadamente 5 a 10 aos en la mitad de lospacientes, lo que obliga a repetir las maniobras instrumenta-les o a considerar una tcnica quirrgica [17, 91, 92]. En la prctica,la ciruga estara indicada en el 10 % de los pacientes [8].Se describirn a continuacin las modalidades de la cirugahemorroidal, sus grandes principios y sus indicaciones ycontraindicaciones, insistiendo sobre los aspectos recientesque contribuyeron a mejorar los resultados y, sobre todo, dis-minuir la morbilidad.

Modalidades de la ciruga

Las intervenciones quirrgicas, realizadas generalmentedurante una hospitalizacin de 3 a 5 das [40, 42, 89], despus deevacuacin rectal, se llevan a cabo con anestesia general olocorregional; esta ltima presenta la ventaja de una menormorbilidad anestsica y una aparicin ms progresiva dedolor [7, 62, 64]. Se recomienda profilaxis antibitica perioperato-ria. Algunos autores preconizan la hospitalizacin de da,basndose en argumentos econmicos, pero las complicacio-nes y resultados seran los mismos [39, 41, 100].Es habitual conservar las piezas de hemorroidectoma parael examen anatomopatolgico en bsqueda de posibles le-siones [52], ms an en caso de masa sospechosa o en elpaciente infectado con el virus de inmunodeficiencia huma-na (VIH) [15, 49].

Tcnicas quirrgicas

Se deben distinguir las tcnicas aisladas de reduccin deltono interno del canal, la dilatacin o leiomiotoma, de lastcnicas de extirpacin de los paquetes hemorroidales ohemorroidectomas [14].

TCNICAS DE REDUCCIN DEL TONO INTERNO DEL CANAL

Dilatacin

Con el objetivo de disminuir la hipertona anal de reposo,frecuente en la patologa hemorroidal, esta tcnica fue pro-puesta por Rcamier en 1838, en Francia [86], y vuelta a utili-zar por Lord en 1968 [56]. Su objetivo era destruir las bandasfibrosas circulares del canal anal y de la porcin baja delrecto. Los resultados en cuanto a las hemorragias y los dolo-res eran satisfactorios [48, 57, 58] pero a veces insuficientes, sobretodo en caso de procidencia [75]. Por otro lado, debido a laincontinencia causada por rupturas mltiples del esfnterinterno, esta tnica fue muy criticada [59, 97].

Leiomiotoma

Se han propuesto leiomiotomas laterales aisladas para eltratamiento de la patologa hemorroidal pero estas tcnicasson controvertidas debido al riesgo de incontinencia [24, 37, 48, 79].

HEMORROIDECTOMAS

Su objetivo es reducir la vascularizacin local por ligadurade las tres ramas de la arteria rectal superior y resecar el teji-do hemorroidal en su totalidad, conservando intactas lasfunciones de defecacin y de continencia anal.

Hemorroidectoma pediculada abierta de Milligan y Morgan

La intervencin quirrgica de Milligan y Morgan, descritaen 1937 [65], modificada por Arnous, Parnaud y Denis [3], es laciruga ms difundida en Francia.

Tcnica bsica (figs. 1, 2A a K) [65]

El paciente se instala en posicin de litotoma, con las pier-nas flexionadas. Los diferentes tiempos estn bien codifica-dos. Dos asistentes facilitan la exposicin correcta del canalanal.

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Hemorroides

V. de ParadesP. Atienza

Resumen. El tratamiento quirrgico, radical y definitivo, estara indicado en el 10 % de lospacientes con patologa hemorroidal. Se distinguen las tcnicas de reduccin del tono internodel canal, la dilatacin y la leiomiotoma, criticadas por el riesgo de incontinencia debido a lalesin del esfnter interno y las tcnicas de extirpacin de los paquetes hemorroidales. La inter-vencin quirrgica de Whitehead dej de utilizarse por las complicaciones y la de Parks estmuy poco difundida. Las tcnicas de Milligan-Morgan y de Fergusson, ahora bien codificadas,presentan resultados satisfactorios y comparables cuando se efectan en buenas condiciones,con vigilancia postoperatoria adecuada. Las medidas simples permiten disminuir la posibilidadde complicaciones, aunque an deben efectuarse progresos en cuanto al dolor postoperatorio yla duracin de inmovilizacin de los pacientes. 2000, Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Pars. Todos los derechos reservados.

Vincent de Parades : Assistant du service de proctologie mdicochirurgicale, ancien interne deshpitaux de Paris, ancien chef de clinique-assistant la facult de mdecine Necker-EnfantsMalades.Patrick Atienza : Chef du service de proctologie mdicochirurgicale, ancien inerne des hpitauxde Paris, ancien chef de clinique-assistant la facult de mdecine Cochin-Port-Royal.Hpital des Diaconesses, 18, rue du Sergent-Bauchat 75012 Paris, France.

En el primer tiempo se colocan tres juegos de pinzas. Las tresprimeras pinzas de Kocher se colocan en el margen anal o enel vrtice de las excrecencias a 3, 8 y 11 h. El segundo juego,en idntica posicin, se coloca por encima de las primeraspinzas, en la lnea pectnea. Despus de infiltrar la parte sub-pectnea de cada paquete con lidocana + epinefrina al 1 %,las tres pinzas de Kelly se fijan, por encima y en el eje de lasprecedentes, en la mucosa rectal, permitiendo, al ejercer unaleve traccin, realizar el tringulo de exposicin constitui-do por la mucosa rectal exteriorizada.El segundo tiempo consiste en la diseccin y ligadura separa-da de los tres paquetes previamente individualizados, a 3 h,despus a 8 h y finalmente a 11 h. Esta diseccin, efectuadacon una tijera Mayo, debe respetar ciertas pautas: realizacin de un tringulo cutneo, con un vrtice inter-no delimitado por la segunda pinza, y liberacin del colgajode piel por medio del corte de las fibras que se originan enla capa longitudinal compleja; individualizacin del borde inferior del esfnter interno,liberacin del mismo, idealmente por deslizamiento entre elpulgar y el ndice con una compresa y seccin del ligamentode Parks; cuidadosa hemostasia de la herida, en particular en el es-pacio interesfinteriano.La ligadura se efecta con un hilo reabsorbible (en las mejo-res condiciones, vicryl 0 o 1) montado en una aguja curva.Dicha ligadura debe pasar de lado a lado, hundiendo laaguja al ras del esfnter interno para hacerla salir nueva-mente a la altura de la punta de la pinza de Kelly. A uno yotro lado de la punta de esta ltima, se efecta un doblenudo; los nudos se deslizan despus hacia la pinza teniendocuidado de que no queden atrapados en la ligadura. Duranteeste procedimiento, las dos hebras de la ligadura se debenmantener bajo tensin; para asegurarse de la ausencia deestrechamiento, el operador pasa repetidamente el dedondice en el canal anal.El tercer tiempo consiste en la liberacin, denudacin eincluso acortamiento de los puentes que se deben manipularcon precaucin debido al riesgo de necrosis secundaria.La liberacin de los puentes se efecta insinuando entrestos y el borde inferior de los esfnteres, las dos hojas de latijera. Su objetivo es doble: favorecer la denudacin y la inversin de los puentescutneos por medio de una pinza de Chaput-Mayo paraextirpar las hemorroides residuales subyacentes; permitir que estos puentes se estiren al final de la inter-vencin quirrgica durante la reintegracin de los muonesligados.En ciertos casos, la distensin de ciertos puentes requiereuna correccin de la tensin (fig. 2L): los puentes posteriores se tensan nuevamente por puntoslaterales mucocutneos de vicryl de rpida absorcin; los puentes anteriores se cortan a nivel de la lnea pect-nea y se suturan, sin tensin, por medio de puntos de vicrylde absorcin rpida.Un cuarto tiempo asocia la seccin de cada paquete dejandoun mun mucoso de aproximadamente 5 mm y verifican-do la ausencia de hemorragia en el corte. En el lugar se dejanhilos de ligadura de aproximadamente 10 mm que sirven depuntos de referencia en el caso de reintervencin quirrgicapor hemorragia postoperatoria. Los muones son reintegra-dos en el canal anal con compresas impregnadas en antisp-tico y se verifica la hemostasia. Las heridas mucocutneas sedejan abiertas (fig. 2M, N). Finalizada la intervencin, secoloca un apsito compresivo.

Variantes tcnicas

Intervencin de Milligan y Morgan modificada [3]

Antes de la extirpacin clsica de los tres paquetes hemo-rroidales se realiza un cuarto corte posterior con leiomioto-

ma y anoplastia con un colgajo mucoso rectal (fig. 3). El inte-rs de esta tcnica radica en efectuar la extirpacin simult-nea de una fisura posterior o de un cuarto paquete posterior.

Intervencin de Milligan y Morgan con leiomiotoma parcialen un corte

Habitualmente el corte del esfnter interno se realiza en elcorte de 3 h. La utilizacin de una aguja curva permite efec-tuar un corte limitado a las fibras inferiores del msculo liso(fig. 2O). Esta variante puede ser interesante en el hombrejoven con hipertona anal.Los resultados de la intervencin de Milligan y Morgan sonmuy satisfactorios, con menos del 2 % de fracasos [25, 40, 42, 89, 99].

Hemorroidectoma pediculada semiabierta de Parks

Esta tcnica, descrita por Parks [77] en 1956, consiste en la he-morroidectoma submucosa de los tres paquetes hemorroi-dales.

Tcnica (fig. 4A a D)El paciente se coloca en posicin de litotoma, con las pier-nas flexionadas. Despus de colocar un separador de Parks, se trata sepa-radamente cada paquete tras colocacin de una pinza deKocher en la zona cutnea e infiltracin con lidocana + epi-nefrina. En el paquete, se efecta una incisin en el interior delcanal anal en forma de Y invertida que se sube hasta lamucosa rectal. La diseccin, primeramente submucosa, secciona el liga-mento de Parks y contina en la cara externa del paquete,evitando el esfnter interno. Se efecta la ligadura alta del pedculo. La reconstruccin de la mucosa del canal anal se efectapor puntos separados atravesando el esfnter interno. La partecutnea de la incisin no se cierra para permitir el drenaje.Aunque se publicaron pocos estudios sobre los resultados dela intervencin quirrgica de Parks, los mismos parecen sa-tisfactorios [42, 89].

Hemorroidectoma pediculada cerrada de Fergusson

Esta intervencin, popularizada por Fergusson [29] en 1959, esla que ms se practica en Amrica del Norte y en Australia;consiste en resecar cada uno de los paquetes hemorroidalesy suturar las heridas de la extirpacin.

Tcnica (fig. 5A, B, C)El paciente se coloca en decbito lateral izquierdo o ventral. Despus de colocar el separador de Hill-Fergusson o deFansler, se realiza una incisin elptica, circunscribiendo elpaquete. El tejido hemorroidal y la mucosa contigua seatraen con una pinza; la diseccin se efecta desde la partecutnea, distante del borde inferior del esfnter interno,hasta el pedculo vascular a 2 cm por encima de la lneapectnea. Durante la diseccin se respeta el esfnter interno,se realiza la hemostasia y se separan ligeramente los bordesde la herida para liberar los restos hemorroidales adyacen-tes y permitir la sutura sin tensin. En el pedculo se pasa una aguja corta con hilo reabsor-bible para efectuar la ligadura y seccin; el mismo hilo sirvea la confeccin de un punto de sutura continua en la heridade la extirpacin. Esta sutura es primeramente mucosa ydespus cutnea.Los otros paquetes se tratan de acuerdo con la misma tcni-ca, obtenindose el aspecto final constituido por tres cicatri-ces radiadas, lineales, convergentes hacia el canal anal.

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E 40-685 Hemorroides Tcnicas quirrgicas

Las ventajas de la intervencin quirrgica de Fergusson seranla cicatrizacin rpida (aproximadamente 2 a 3 semanas), locual reduce el tiempo de hospitalizacin y de cuidados, la dis-minucin del dolor postoperatorio y de la incontinencia [30, 40, 69].

Otras tcnicas

La hemorroidectoma circular de Whitehead [104], a pesar delas tentativas de mejora [26], no se practica debido a lasnumerosas complicaciones [50]. Recientemente, ciertos ciru-janos aportaron modificaciones a las intervenciones citadas

previamente [87, 93, 102] o propusieron otras tcnicas de resec-cin de las hemorroides [11, 33] que se hallan en curso de eva-luacin.

Reseccin de una trombosis hemorroidal externa (figs. 6A a D)

Despus de la anestesia local efectuada con lidocana + epi-nefrina, se reseca la capa cutnea de la trombosis con el bis-tur o la tijera, realizando una incisin radial o en algunos

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Tcnicas quirrgicas Hemorroides E 40-685

1 Posicin quirrgica en decbito dorsal. Notar la forma en bayoneta de los estribos.2 Intervencin de Milligan y Morgan. Diferentes tiempos.A. Corte frontal del canal anal. 1. Esfnter interno del ano; 2. Capa longitudinal compleja; 3.Plexo hemorroidal interno; 4. Plexo hemorroidal externo; 5. Lnea pectnea; 6. Esfnter exter-no anal (haz subcutneo); 7. Ligamento de Parks; 8. Esfnter externo anal (haces profundos).B. Disposicin de los tres paquetes hemorroidales (paciente en posicin quirrgica en dec-bito dorsal, piernas hiperflexionadas).C. Corte frontal del canal que muestra la disposicin de las tres pinzas en el paquete hemo-rroidal.D. Realizacin del tringulo de exposicin por traccin en los tres juegos de pinzas colo-cados en el lugar.

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casos, perpendicular a los pliegues radiados para evitar unaherida fisuraria; se extrae el trombo por presin digital y ras-pado y se procede a la hemostasia. La extirpacin impide larecidiva y la formacin de una excrecencia [34].

En pacientes con trombosis hemorroidales externas a repe-ticin [10], algunos autores proponen la hemorroidectomabaja de la red hemorroidal externa solamente, pero esto esdiscutido.

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2 (continuacin) Intervencin de Milligan y Morgan. Diferentes tiempos.E. Incisin cutnea del paquete hemorroidal izquierdo (notar la oblicuidad de las hojas de la tijera).F. Diseccin del paquete hemorroidal externo izquierdo que permite la individualizacin del esfnterinterno y de la seccin del ligamento de Parks.G. Ligadura alta y de lado a lado del paquete hemorroidal.H. Realizacin de la ligadura con nudo doble.I. Realizacin de la ligadura con nudo de Goodsall.J. Diseccin del paquete hemorroidal derecho.

Cuidado postoperatorio de las hemorroidectomas

Despus de la hemorroidectoma, sobre todo en el caso detcnicas abiertas, es muy importante el cuidado de las heri-das ya que condiciona el resultado funcional y esttico.Es importante la educacin del paciente en cuanto a la reali-zacin de dichos cuidados, los cuales consisten en: baos deasiento antispticos, con separacin de las heridas externas,aplicacin de pomadas cicatrizantes y tactos rectales dosveces diarias y/o supositorios para evitar el tabicado de lasheridas y la formacin de estenosis. El seguimiento postope-ratorio es fundamental pues permite asegurar la adecuadaevolucin de la cicatrizacin, efectuar cauterizacin connitrato en caso de granulacin excesiva y evitar las adheren-cias intempestivas. El control de la correcta realizacin se

efecta durante las visitas posteriores a la intervencin hastala cicatrizacin completa de las heridas, prevista en 4 a 6semanas [103].El dolor, casi inevitable (90 %), de origen multifactorial(trombosis hemorroidales en los puentes, ligaduras en zonasensible, hipertona esfinteriana y/o factores relacionadoscon la personalidad y el medio ambiente del paciente [23, 99]),contribuye a la mala reputacin de la intervencin quirrgi-ca. Por lo tanto, es fundamental aliviarlo mediante una tc-nica quirrgica irreprochable, reposo en cama, baos deasiento, administracin sistemtica de analgsicos (paraceta-mol u opiceos), antiinflamatorios no esteroides (AINE) porva oral e intramuscular [16, 72], laxantes [23, 46, 55] o incluso ansio-lticos [23]. Se efectuaron numerosos intentos de mejora: dis-minucin de la hipertona esfinteriana asociando a la extir-pacin una dilatacin o leiomiotoma [4, 53, 68] (la inocuidad de

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2 (continuacin) Intervencin de Milligan y Morgan. Diferentes tiempos.K. Limpieza y desprendimiento de los puentes (vertiente cutnea).L. Eventual reparacin de los puentes mucocutneos. La incisin realizada en los puentes anteriores se sita a la altura de la lnea pectnea (realizacin posi-ble si el cociente entre los anchos a/b del puente es inferior al 50 %).M. Corte frontal del canal anal que muestra la ubicacin de los muones mucosos al final de la intervencin. 1. Mun mucoso, 2. Puente mucocutneoposterior.N. Aspecto postoperatorio que muestra la disposicin de los cortes quirrgicos y de los puentes mucocutneos intermedios. 1. Puente mucocutneo ante-rior izquierdo; 2. Esfnter interno anal; 3. Puente mucocutneo posterior; 4. Esfnter externo anal; 5. Puente mucocutneo anterior derecho.O. Leiomiotoma baja con aguja curva (en el corte de 3 horas en este dibujo).

estas maniobras es discutida [63]), inyecciones de anestsicoslocales [18, 61, 67] o de AINE [74, 88] en las heridas al final de la inter-vencin, administracin postoperatoria de trinitrato de glice-rilo en aplicaciones locales y de metronidazol por va oral [13],parches de fentanilo [32, 51], morfina subcutnea con bomba [31] oelectroestimulacin transcutnea [20]. En cambio, la utiliza-cin del bistur elctrico [2, 44, 95] o del lser [19, 94], en lugar de lastijeras fras, no disminuye la incidencia de dolores postope-ratorios.

Complicaciones de las hemorroidectomas

Las mismas deben evaluarse antes de indicar una interven-cin quirrgica. No obstante, ciertas medidas simples pue-den minimizarlas y es raramente necesario realizar una rein-tervencin [8, 99].

A CORTO PLAZO

Durante la hospitalizacin, se pueden producir hemorragias(en el 2 al 6 % de los casos) en las horas o das posteriores a laintervencin, debido a la desaparicin del espasmo vascularinducido por la utilizacin intraoperatoria de lidocana + epi-nefrina o al deslizamiento de una ligadura insuficientementeapretada o coagulada, que desaparecen frecuentemente des-pus de la compresin y/o tratamiento con nitrato en la cabe-cera del paciente [8]. Es frecuente la hipertermia transitoria, alda siguiente de la intervencin, ocasionada por bacteriemiaspasajeras [9]. Excepcionalmente se describieron abscesos intra-hepticos [66, 76, 101], embolias pulmonares spticas [54] o una infec-cin de prtesis de la rodilla [78]. Los trastornos urinarios se pro-duciran en el 15 % de los pacientes [8, 99, 106]. La retencin urina-ria estara relacionada con espasmo uretral y/o relajacin deldetrusor, y sera favorecida por el dolor, la hipertrofia prost-tica, la anestesia y el llenado vascular intraoperatorio [6, 82, 84].Esta complicacin necesita una evacuacin por sonda enmenos del 10 % de los casos. Su frecuencia disminuye si selimitan las infusiones intravenosas intraoperatorias a menosde 250 ml y se alivia el dolor de manera satisfactoria [5, 12, 80, 83, 96]

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3 Leiomiotoma, anoplastia y hemorroidectoma segn Milligan y Morgan.A. Exposicin de la fisura y de la papila hipertrfica subyacente despus de colocar los separadores. Lmite de la fisurectoma (trazado de puntos).B. Exposicin por introduccin del dedo ndice en el canal anal y delimitacin de la fisurectoma por incisin externa con la tijera.C. Liberacin del colgajo que comporta la fisura con el bistur de hoja.D. Aspecto final que muestra la mucosa rectal descendida y suturada en el borde de las fibras musculares lisas inferiores del esfnter interno (la esfintero-toma interna se efecta en el corte posterior o en el lateral de la hemorroidectoma).

o cuando se realiza una hemorroidectoma ambulatoria [41]. Elfecaloma, favorecido por los analgsicos, el miedo al dolorprovocado por la defecacin, la hospitalizacin y/o el decbi-to, es raro (2 %) si se previene adecuadamente [8, 22].

A MEDIANO O LARGO PLAZO

Despus del alta, pueden producirse hemorragias (1 %), lamayora de las veces por cada de la escara, entre el 7 y el 16 dapostoperatorio, favorecidas por las alteraciones de la hemosta-sia, de la coagulacin o la toma de cido acetilsaliclico. Estashemorragias suelen desaparecer espontneamente o despusde inyecciones submucosas de epinefrina a travs de un anos-copio [73], pero pueden necesitar tratamiento quirrgico [90].Excepcionalmente, la repercusin hemodinmica requiere lacolocacin de una sonda con baln endorrectal compresivo ytransfusin de sangre [8, 99]. En el postoperatorio, la administra-cin sistemtica por va oral de flavonoides podra disminuirla frecuencia de estas hemorragias [38]. La astenia es frecuente y,a menudo, es causa de baja laboral durante 2 a 4 semanas; suorigen es multifactorial: anestesia, analgsicos, estrs, moles-tias del tratamiento. El retraso de cicatrizacin (13 %) se debe adiversas causas: defecto de drenaje, desprendimiento consupuracin subyacente, granuloma de un hilo mal reabsorbi-do, cuidados locales no efectuados o mal prodigados, enfer-medad de Crohn, antecedente de radioterapia, inmunosupre-sin [28]. Las estenosis anales cicatrizales (8 %), prevenidas por laseparacin de las heridas, los tactos rectales y una buena tc-nica quirrgica (respeto del tringulo de exposicin, ligaduras

altas, eventual leiomiotoma, ligaduras con nudos de Goodsallen caso de grandes hemorroides [fig. 2I]), se tratan de lasiguiente manera: regularizacin del trnsito intestinal o inclu-so dilatacin, leiomiotoma y/o anoplastia con diversos tiposde colgajos [27, 98]. Las supuraciones locales o las fisuras tambinson raras [8, 99]. La incontinencia anal es frecuente en el postope-ratorio inmediato pero su frecuencia a largo plazo parece baja;la misma es favorecida por voluminosas hemorroides internas,las alteraciones de la sensibilidad anal secundarias a heridasdemasiado anchas o a necrosis secundaria de los puentes, ladisminucin de la presin en reposo secundaria a una posibleleiomiotoma o dilatacin, la descompensacin de una ruptu-ra esfinteriana desconocida, la deformacin cicatrizal o electropin secuelar de la intervencin de Whitehead [85, 89]. Laformacin de excrecencias es corriente y se debe a la aparicinde trombosis externas postoperatorias o puentes distendidos;esto se debe explicar al paciente para evitar que crea que esdebido a la persistencia de tejido hemorroidal.

Importancia e indicaciones de las tcnicas quirrgicas

La dilatacin est siendo abandonada dado que la hemorroi-dectoma es ms eficaz aunque presenta ms dolor peromenos alteraciones de la continencia [60]. La leiomiotoma late-ral aislada es discutida y ha sido poco evaluada. La interven-

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4 Intervencin de Parks. Principales tiempos.A. Incisin interna del canal, separador en el lugar.B. Hemorroidectoma submucosa.

C. Ligadura del pedculo arteriovenoso.D. Reconstitucin de la mucosa sensible del canal anal.

8E 40-685 Hemorroides Tcnicas quirrgicas

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5 Intervencin de Fergusson. Principales tiempos.A. Ligadura del pedculo.B. Sutura continua mucocutnea.C. Aspecto postquirrgico (en posicin genupectoral).

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6 Tratamiento quirrgico de una trombosis hemorroidal externa.A. Anestesia local.B. Incisin en T.C. Escisin del trombo.D. Ablacin del trombo y colocacin de un hilo reabsorbible en el ngulo internode la herida tomando, con un objetivo de hemostasia, los dos bordes de la heridalateralmente y de las fibras del esfnter interno, en profundidad.

cin quirrgica de Whitehead se abandon debido a las com-plicaciones y la de Parks est muy poco difundida. Por lotanto, la eleccin se efecta generalmente entre las tcnicas deMilligan-Morgan y de Fergusson; cada cirujano utiliza la tc-nica que ms conoce. Los resultados son excelentes y las reci-divas son excepcionales si se respetan las siguientes condicio-nes: adecuada indicacin de la ciruga (cuadro I), dominio dela tcnica quirrgica, adecuados cuidados postoperatorios.

Contraindicaciones de la hemorroidectoma

Las contraindicaciones son raras y, generalmente, relativas.Sin embargo, se debe discutir la indicacin en caso de: contraindicacin anestsica; alteraciones graves de la hemostasia y/o de la coagu-lacin; hipotona o incontinencia anal, antecedentes obsttricosde riesgo para el esfnter anal y/o antecedentes quirrgicosproctolgicos;

enfermedad de Crohn, debido a los riesgos de retraso dela cicatrizacin local o de estenosis [47, 105];

inmunodepresin, fundamentalmente en el caso de in-feccin por el VIH [21, 36].El tratamiento quirrgico de las hemorroides se basa actual-mente en tcnicas de extirpacin bien codificadas cuyosresultados son muy satisfactorios si se realizan en buenascondiciones. Sin embargo, se deben efectuar progresos encuanto al dolor postoperatorio y la duracin de inmoviliza-cin de los pacientes.

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Cuadro I. Indicaciones de las hemorroidectomas.

Fracaso de los tratamientos mdico e instrumentalesContraindicacin de los tratamientos instrumentalesProcidencia permanente, con mayor razn si es trombosadaTrombosis frecuente e invalidanteLesin asociada que necesita un tratamiento quirrgico: fisura, papila hipertrfica, vegetaciones virales, etc.Anemia

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: de Parades V et Atienza P. Hmorrodes. Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tousdroits rservs), Techniques chirurgicales - Appareil digestif, 40-685, 2000, 12 p.

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HemorroidesIntroduccinTcnicas quirrgicasModalidades de la cirugaReseccin de una trombosis hemorroidalexternaCuidado postoperatoriode las hemorroidectomasComplicacionesde las hemorroidectomasImportancia e indicacionesde las tcnicas quirrgicasContraindicacionesde la hemorroidectoma

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