2. tcc_seminaire_psychiatrie_09

Thérapies Cognitives et Comportementales

T.C.C.

Laurent Lecardeur, Ph.D., Psychologue clinicienCentre Esquirol, CHU de Caen

[email protected]

Séminaire de psychiatrie élémentaireAnnée Universitaire 2008/2009

Historique

ThThéérapies comportementalesrapies comportementales

� J.B. WATSON (1920) : conditionnement de la peur des fourrures par bruit violent chez Albert Conditionnement type 1 (SI=peur, SI+SN=peur, SC(SN)=peur)

� M.C. Jones (1924) : déconditionnement de la peur du lapin de Pierre par de la nourriture

Conditionnement : stimulus/réponse

Boîte noire (ride on time)

La névrose d’angoisse n’est pas induite par un trouble au cours du développement psychoaffectif, mais reflète un simple conditionnement

Stimulus Réponse

ouverte

couverte

Verbale

Motrice

Pensées

Émotions

Images mentales

Réponse physiologique

Phase 1: le rat est en A. On envoie un choc électrique et une lumière rouge s'allume, le rat passe par hasard vers B où il n'y a pas de chocs électriques.

Phase 2: le rat est en A. On envoie un choc électrique et une lumière rouge s'allume (stimulus distractif), le rat passe vers B où il n'y a pas de chocs électriques, pour échapper aux chocs: il a acquis l'échappement.

Phase 3: dès l'allumage de la lumière rouge, le rat passe en B même s'il n'a pas reçu de choc électrique. C'est un évitement. Dans ce cas, le retrait des csq aversives (chocs électriques) renforce les cpt d'échappement et d'évitement.

Phase 4: Le seul moyen d’empêcher le rat de passer en B est de l’obstruer. Ne pas avoir la possibilité d’échapper de A entraine une forte peur, qui s’atténue progressivement d’elle-même.

Conditionnement type 2 opConditionnement type 2 opéérantrant

ThThéérapies cognitivesrapies cognitives

� A.T. Beck (1967-1979) : traitements des dépressions, puis des troubles anxieux, protocolisés dans un manuel

« The way in which my clients perceived and interpreted and attributed meaning—a process known scientifically as cognition—in their daily lives is a key to therapy »

Attaque des comportementalistes : cf black box

1970 : the cognitive revolution and CBT

I introduce a focus on the underlying "schema"—the fundamentalunderlying ways in which people process information—whether about the self, the world or the future »

� sont des prismes à travers lesquels l’information est traitée (danger de l’environnement pour l’agoraphobe).

� sont issus de l’interaction entre environnement et système nerveux central. � sont inconscients (souvent et parfois en partie), stockés en mémoire à long terme et se mettent en œuvre de manière automatique, hors de volonté et de conscience du sujet.

Les schLes schéémasmas

� servent d’assimilateur des expériences que nous vivons, mais s’accommodent également au gré de celles-ci

Les cognitionsLes cognitions

sont l’ensemble des croyances, des connaissances de l’individu sur lui-même et le monde.

Les cognitions sur soi« je ne vaux rien »« je ne suis pas à la hauteur »

Les cognitions sur l’environnement« ce monde est pourri »« les gens sont égoïstes »

Les cognitions sur le futur« rien ne s’améliorera jamais »« c’est sans espoir »

Méthodologie et techniques

MMééthodologie issue du raisonnement expthodologie issue du raisonnement expéérimentalrimental

� Diagnostic (analyse) fonctionnel et formulation d’hypothèses explicatives

� Choix d’une stratégie thérapeutique selon les hypothèses retenues

� Évaluation systématique des résultats obtenus

� Réévaluation constante des méthodes d’intervention et des modèles qui les sous-tendent

� Brèves : jusqu’à 1 mois

� Contractuelles : tacite, coopération, alliance

� Quantifiables, évaluables et, donc, ajustables. Feed-backs

� Dynamisantes : patient actif, co-thérapeute, renforcement +

Certains avantagesCertains avantages

Techniques dTechniques d’’exposition lentesexposition lentes

Désensibilisation systématique (extinction, type 2)Exposition in vitro ou in vivo aux stimuli phobogènes AVEC RELAXATION

Exposition graduelle (type 1)Exposition in vitro ou in vivo aux stimuli phobogènes SANS RELAXATION

Techniques dTechniques d’’exposition brexposition brèèvesves

Immersion (flooding)Séance de 1 à 3h, intensité qui baisse en plateaux

ImplosionImmersion en imagination de 3/4h à 1h

Restructuration cognitiveRestructuration cognitive

Mise en évidence des cognitions et des schémas (peut être longue)

Evaluation de la croyance en ces schémas, leurs répercutions fonctionnelles, leur rôle dans l’intégrité psychique du patient

Arguments pour/contre

Avantages et inconvénients pour soi et les autres

Hypothèses alternatives

Auto évaluation du niveau de croyance

Auto évaluation du niveau de croyance

Le thérapeute doit accepter que les croyances et les règles du patient ne sont pas toujours fausses, même si elles sont inadaptées ici et maintenant et que le patient en souffre

1. Vous pensez vraiment cela ? Comment en êtes-vous venue à penser ainsi ? Avez-vous déjàeu un point de vue différent ?

2. Comment en êtes-vous venu à vous sentir ainsi ? Que s'est-il passé ? Que vous êtes-vous dit ? Qu'avez-vous imaginé ?

3. Quel sens donnez-vous à cet événement ? Que signifie-t-il pour vous ?

4. Peut-il y avoir une autre explication ? Est-il possible que cette situation signifie autre chose que ce que vous croyez ?

5. Comment verriez-vous cette situation si vous n'étiez pas en détresse ? Comment verrez-vous cette situation dans une semaine ? Un an ? Cinq ans ?

6. Considérez-vous une simple hypothèse comme une certitude ? Comment pourriez-vous vérifier cela ?

7. Pensez-vous en termes de tout ou rien ? De noir ou blanc ? Y a-t-il des nuances à faire ?

8. Vous concentrez-vous à l'excès sur un aspect de la réalité en oubliant le reste ? Oubliez-vous vos forces, vos ressources et l'assistance que vous pouvez obtenir ?

9. Considérez-vous qu'un événement ou une remarque vous concerne personnellement lorsque ce n'est pas nécessairement le cas ?

10. Que souhaitez-vous ? Comment aimeriez-vous que cela se passe ? Que pourriez-vous commencer à faire pour augmenter vos chances de voir se produire ce que vous souhaitez ? Quels sont les choix possibles ?

Questionnement socratiqueQuestionnement socratique

Indications

Phobie simplePhobie simpleExposition, désensibilisation systématique

AgoraphobieAgoraphobieRelaxation comportementale

Phobies socialesPhobies socialesAffirmation de soi, assertivité et gestion des émotions

Relaxation (Jacobson)

Modèle de l’hyperventilation (alcalose, anxiété périphérique)Régulation cardiaque (réflexe baro-sinusien de Valsalva, hyperpression abdominale)Exposition in vitro ou in vivo

Le jeu de rôleRestructuration cognitiveEstime de soi

ObsessionsObsessions--compulsionscompulsionsExposition et prévention de la réponse ritualisée (le pire ne se produit pas !)Diminution croissante de l’anxiétéPrescription de tâches à domicilePleine conscience des idées obsédantes et arrêt de la penséeDecatastrophisation (flèches descendantes des csq négatives : arguments + et -)

TAGTAGRelaxation en séances et horsModification cognitive de la surestimation du risqueExpo en imagination AU PIRE et à l’incertitudeÉviter d’éviter (de penser au pire) = chercher des stratégies d’adaptation au pireÉviter l’évitement (des situations)

PTSD PTSD (Dire l’indicible)RelaxationInoculation du stress (psycho-éduc du stress, ajustement en situation de stress)Exposition aux scènes traumatiques in vitro avec copingRestructuration (culpabilité, injustice)

DDéépressionpressionModifications des systèmes de croyances, des postulats dépressogènes

Troubles de la personnalitTroubles de la personnalitééModifications des schémas inadaptés

Travail sur la différences entre le subjectif et l’objectifMise en évidence des monologues intérieursIdentifier un événement déclencheur et les facteurs de maintien (bénéfices ?)Implosion pour le deuil pathologique

Pensée dichotomiqueGestion des émotions

Entraînement à la tolérance par exposition

Cognitions dysfonctionnelles

Cognitions dysfonctionnellesCognitions dysfonctionnelles

La pensLa penséée dichotomiquee dichotomique (principe du tout ou rien). Perte totale des nuances.

"Si je n'ai pas été embauché, c'est que je suis un zéro.

La La surgsurgéénnééralisationralisation Construire des règles pour son comportement futur àpartir de quelques événements négatifs passés.

On peut distinguer 2 grands types de surgénéralisation

La La surgsurgéénnééralisationralisation verticaleverticale Un échec dans un domaine à un moment donné et c'est tout le domaine (passé, présent et avenir) qui est perçu comme un échec et perdu d'avance.

"Elle ne veut pas sortir avec moi. J'ai toujours tout raté en amour, je serai seul et malheureux toute ma vie »

La La surgsurgéénnééralisationralisation horizontalehorizontale Fait de lier entre eux des problèmes différents, là où ça n'a pas lieux d'être. Un échec dans un domaine va amener la personne à voir des échecs dans tous les domaines.

"J'ai été licencié de mon entreprise, ce n'est pas étonnant, je rate tout ce que je fais dans la vie".

L'abstraction sL'abstraction séélectivelective Filtre mental qui ne laisse percevoir que le côté négatif des choses.

« Un joueur de tennis gagne lors d'une rencontre sportive, mais au lieu de s'en réjouir, il passe plusieurs jours à ressasser les erreurs qu'il a commises pendant le match et às'en faire le reproche.

La disqualification du positifLa disqualification du positif Transformation d’une expérience neutre ou positive en expérience négative.

On me fait un compliment, j'en déduis que "Tout le monde sait que c'est faux, on me dit ça juste pour me faire plaisir"

Les conclusions hâtivesLes conclusions hâtives (ou principe de l'inférence arbitraire) Imaginer des scénarii noirs sans preuve et on y porte crédit. On peut en distinguer 2 sortes :

Les lectures des pensLes lectures des penséées d'autruies d'autrui : Croire connaître les pensées des autres en se fiant à de maigres indices. "J’ai laissé un SMS mais il ne rappelle pas, il ne me considère plus comme son ami."

Les erreurs de voyanceLes erreurs de voyance Faire des prédictions pessimistes et les considérer comme vraies. "Je vais devenir folle."

ExagExagéération (dramatisation) et minimalisationration (dramatisation) et minimalisation Exagérer ses erreurs ou minimiser ses points forts.

Exagération "J'ai fait une erreur au travail, tout le monde va le savoir et je serai complètement ridicule aux yeux de tous.«

Minimalisation "J'ai trouvé la solution au problème, mais c'est simplement parce que j'ai eu beaucoup de chance

Le raisonnement Le raisonnement éémotionnelmotionnel Se servir de ses sentiments comme si c'étaient des preuves.

"Je ne me sens pas de taille à affronter une situation, donc je suis un looser.

Les fausses obligationsLes fausses obligations Se fixer ou fixer aux autres arbitrairement des buts àatteindre (je dois, je devrais… on me doit).

"Je dois absolument faire le ménage chez moi."

"Après tout ce que j'ai fait pour lui, il pourrait au moins être reconnaissant."

L'L'éétiquetage tiquetage Jugements définitifs et émotionnellement chargés que l'on porte sur les autres ou sur soi-même.

"On voit la valeur d'un homme aux fautes qu'il commet."

La personnalisationLa personnalisation Se sentir responsable du comportement des autres.

"Si mon fils ne travaille pas à l'école, c'est parce que je suis une mauvaise mère."

Cognitions dysfonctionnelleset personnalités

SchSchéémas type de la personnalitmas type de la personnalitéé paranoparanoïïaqueaque

1. Les gens tenteront toujours de me faire du mal2. Je ne peux faire confiance à personne. Ils profiteront toujours de moi3. On tentera toujours de m'importuner4. Ne pas s'énerver, rester indifférent5. Toute offense envers moi, même minime, doit être sanctionnée6. Rester sur ses gardes. Être toujours préparé au pire7. Tout compromis est une capitulation8. Éviter l'intimité, si je suis proche d'une personne, elle peut trouver mes faiblesses 9. Se méfier de toute personne qui a du pouvoir, elle peut me faire du mal

SchSchéémas type de la personnalitmas type de la personnalitéé schizoschizoïïdede

1. Pourquoi est-ce que je devrais être proche des gens ?2. Être proche des autres n'est pas très important3. Je suis mon meilleur ami4. Rester calme. Afficher ses émotions est embarrassant et inutile5. Ce que les autres disent et pensent n'est ni intéressant, ni important6. Le sexe, d'accord, mais juste pour l'hygiène

SchSchéémas type de la personnalitmas type de la personnalitéé antisocialeantisociale

1. Les règles sont faites pour les autres.2. Seuls les idiots obéissent aux règles.3. Les règles sont là pour être transgressées.4. Se méfier des gens de pouvoir.5. Mon plaisir d'abord.6. Si les autres son blessés par mon comportement, c'est leur problème.7. Je le fais maintenant. Il est hors de question que je sois frustré.8. Je ferai ce qu'il faudra pour obtenir ce que je veux.9. Je suis beaucoup plus intelligent que la plupart des autres.

SchSchéémas type de la personnalitmas type de la personnalitéé borderlineborderline

1. Je ne sais pas vraiment qui je suis.2. Je finirai par être abandonné.3. Ma souffrance psychique est si intense que je ne peux pas le supporter.4. Je ne peux pas contrôler mon comportement. C'est ma colère qui me contrôle.5. Je suis dominé par mes sentiments, et je ne peux pas les modifier.6. Il (elle) est tellement extraordinaire, j'ai une chance incroyable ! / Il (elle) est tellement méprisable, je ne peux pas le (la) supporter ! [le jugement oscille d'un extrême à l'autre très rapidement].7. Quand je suis accablé, je dois obligatoirement m'échapper (départ, ou suicide).

SchSchéémas type de la personnalitmas type de la personnalitéé histrioniquehistrionique

1. Les apparences sont importantes.2. Les gens sont jugés sur leur apparence extérieure.3. Je dois être remarqué.4. Je ne dois jamais être frustré.5. Je dois obtenir tout ce que je veux.6. Les émotions doivent toujours être exprimées directement et rapidement.7. La beauté est le facteur le plus important lorsqu'on juge une personne.

SchSchéémas type de la personnalitmas type de la personnalitéé narcissiquenarcissique

1. Je dois obtenir ce que je veux lors de chacun de mes échanges.2. Je ne dois, en aucune manière, être frustré dans ma recherche de plaisir ou de reconnaissance.3. Je suis une personne hors du commun.4. Je ne devrais avoir à faire qu'avec des personnes hors du commun comme moi.5. Je dois être admiré.6. Personne ne devrait avoir plus que ce que j'ai.

SchSchéémas type de la personnalitmas type de la personnalitéé éévitantevitante

1. Je dois être apprécié.2. Je ne dois pas paraître idiot aux yeux des autres, à aucun moment.3. Le monde est dangereux.4. Les autres doivent prendre soin de moi.5. Mieux vaut être isolé que de risquer d'être blessé.6. Toute critique envers moi est une terrible condamnation. 7. Les gens doivent m'offrir des garanties inconditionnelles d'acceptation avant que je puisse établir des liens avec eux.

SchSchéémas type de la personnalitmas type de la personnalitéé obsessionnelle compulsiveobsessionnelle compulsive

1. Il faut obéir à des règles strictes dans la vie.2. En se concentrant sur les détails d'un problème, on réduit les risques de faire une erreur.3. Une personne est définie par ce qu'elle fait.4. On est quelqu'un de bien si l'on fait bien son travail.5. Tout se passera bien si les règles sont suivies à la lettre.6. Ne jamais jeter quelque chose qui pourrait avoir de la valeur.7. Les émotions doivent être maîtrisées.

SchSchéémas type de la personnalitmas type de la personnalitéé passivepassive--agressiveagressive

1. Je ne devrais avoir à faire que ce que j'ai envie de faire.2. Les gens ne devraient pas me demander quoi que ce soit.3. Les autres sous-estiment mon travail et ma valeur.4. Je dois me protéger en me faisant passer pour une victime.5. Les supérieurs hiérarchiques sont généralement injustes.6. On ne devrait pas me demander de travailler autant.7. Les échéances et la pression sont injustes. Il faut s'y opposer.8. La colère ne peut pas être exprimée ouvertement.9. La colère est dangereuse et doit être évitée.10. Tout ce qui peut être remis au lendemain, doit l'être11. Partir avec le maximum de choses.

SchizophrSchizophréénie et hallucinations nie et hallucinations auditivoauditivo--verbales : gverbales : géérer les croyances rer les croyances

Mr D., 31 ans, Schizophrénie depuis 11 ans

Inconvénients si croyances sont vraies :Méfiance envers les gensHaine et douleurSolitude

Avantages si croyances sont fausses :Je me sentirais moins persécutéJe serais soulagé

Description des voix actuelles :2 groupes de une femme et un homme

Langue des voixFrançais et/ou allemand


Ce qu’elles me disent :Des vacheriesQue je suis mauvaisQue les autres pensent mal sur moi

Leur ton :MéchantesNarquoises

D’où viennent-elles ?De ma têteDe mes jambes quand je suis allongé

Peuvent-elles être entendues par d’autres personnes ?Non


Qui sont-elles ?Un homme de Royan et ses amis

Vous demandent-elles de faire des choses ?Oui, de frapper les gens qui pensent mal, de me jeter dans la Seine

Ont-elles beaucoup de pouvoir sur vous ?Oui, elles contrôlent toutes mes actions

Travail sur la croyances d’omnipotence des voix

Pourcentage de croyance en l’omnipotence des voix avant la séance : 90%


Omnipotence des voix

Avantages Inconvénients

Elles me veulent du bien Elles reviennent même si j’ai obéiElles me guident Je n’ai plus de libertéJe n’ai plus rien à décider On va me prendre pou un fouElles me laissent tranquille Je peux faire du mal à ma femme

Je vais retourner chez le jugeJe vais devoir prendre des mdctsje vais perdre mes amis


Preuves de l’omnipotence des voix

Pour Contre

Elles sont souvent là Ils ne sont pas physiquesElles me menacent Je suis seul à les entendreJe ne les connais pas et ils Pierre est schizophrène et ils ne lesm’ont trouvé entend pas

Les menaces sont rarement mises àexécutionLes hallucinations sont liées au cerveauMes mdcts diminuent leurfréquence


Preuves de l’omnipotence des voix

Pour Contre

Elles sont souvent là Ils ne sont pas physiquesElles me menacent Je suis seul à les entendreJe ne les connais pas et ils Pierre est schizophrène et ils ne lesm’ont trouvé entend pas

Les menaces sont rarement mises àexécutionLes hallucinations sont liées au cerveauMes mdcts diminuent leurfréquence

Travail sur la croyances d’omnipotence des voix

Pourcentage de croyance en l’omnipotence des voix après la séance : 60%

« … l’expansion des thérapies cognitivo-comportementales ne cesse de croître. … qu’en est-il vraiment de cette forme de thérapie axée sur la rééducation ? Par rééducation, ne faudrait-il pas entendre aliénation du malade au « savoir » du thérapeute ? Finalement, ne peut-on pas dire que dans les T.C.C., héritières de la théorie pavlovienne (celle du chien à son maître), la réponse thérapeutique du patient n’est autre que la volonté du thérapeute de mettre (ou maître…) son patient à une place « socialement acceptable » ?… »

« Qu’est-ce qui importe pour les personnes en souffrance psychique d’aujourd’hui et de demain ? La disparition coûte que coûte de leur maladie et de leur identité ?! »

Sauvons la psychopathologie clinique et la psychanalyse!! Mobilisons-nous! 1154 membres le 20 avril 2009

Que sont les T.C.C. ???

Quels mots pour dire quelles choses ???

TCC: Psychologie clinique ???

INTRODUCTION sur les TROUBLES ANXIEUX

• Ce sont les symptômes cliniques les plus remaniés dans les manuels de statistique et de diagnostic.

• Ils intéressent 8 à 20% de la population générale, 30 à 40 % des patients en consultation de psychiatrie , 5 à10% en milieu hospitalier et 15 à 20% en médecine générale.

• Changement de champ conceptuel des névroses.

• Définition du trouble panique en entité spécifique dans le DSM IV

Rappels sur l ’anxiété• il peut s ’agir d’un symptôme ,d’une maladie ,ou d’une réaction

d ’adaptation physiologique ,d’un désordre émotionnel pouvant perturber gravement la vie d ’un sujet.

• l ’anxiété est une émotion courante et banale , éprouvée en diverses circonstances.

• les sensations sont désagréables , marquées par un sentiment de fébrilité,de tension,ou d’ inconfort avec une appréhension diffuse pouvant induire à moyen terme une désorganisation comportementale et un évitement de certaines situations.

Les différents types d’anxiété

Anxiété physiologique-déclenchement circonstanciel

- symptômes contrôlables

- Adaptée au contexte

( alarme)

- permet de faire face à la situation

Anxiété pathologique- déclenchement spontané ou

exagéré

- symptômes peu contrôlables

-Inadaptée au contexte

( source de handicap)

-Empêche de faire face

Les Phobies• Le mot phobie vient du grec ancien Phobos,signifiant la crainte.• Selon Homère, le dieu grec de la guerre Arès, meurtrier et lâche, était

suivi sur les champs de bataille par une cohorte d’écuyers, parmi lesquels Deimos (la terreur) et Phobos

( la crainte).• D’emblée la notion de crainte introduit celle d’anticipation d’un

danger, réel ici, puisqu’il s’agit de la guerre.• La description de patients présentant des phobies se retrouvent chez

Hippocrate (5ème siècle avant JC), puis Descartes et Shakespeare.

Définition des phobiesLes phobies font partie des troubles anxieux et sont des anxiétés situationnelles qui aboutissent pour le plus souvent , pour le sujet àéviter celles-ci, ou peur des objets amenant le sujet à utiliser des stratégies d’adaptation lui permettant de faire face à la situation, moyennant pour certains prise d’alcool , de tranquillisants ou d’objets contra-phobiques ( port d’objets fétiches).Elles peuvent devenir invalidantes pou le sujet et l’amener à faire la démarche d’une psychothérapie.

Ces phobies sont multiples , allant des phobies simples à l’agoraphobie.

Les phobies représentent une part importante de la demande de TCC.

Historique et Epidémiologie

Historique:- connues dès l’antiquité, Hippocrate

décrit des peurs spécifiques- dans les récits littéraires

- Au XIXème siècle, description précise de l’agoraphobie par Westphall en 1871.

- Intégration par Freud des phobies àla névrose d’angoisse en 1895, puis en 1909,il reconnaît la spécificité de la phobie ( petit Hans) et dans« Symptômes ,Inhibition et Angoisse » en 1926.

- Il faudra attendre les travaux de Donald Klein et Isaak Marks sur le trouble panique pour modifier la perspective psychodynamique,en 1970.

Epidémiologie:- 8% environ dans la population générale,voire

20%, d’après Cottraux en 1995.

- 7% pour Meyer en 1984 ( toute phobies confondues)avec:

- - 60% d’agoraphobes, 15% de phobies spécifiques dif., 14%de phobies des maladies, 8% de phobiques sociaux, 3% de phobies d’animaux.

- En France, Lépine et al, en 1993,sur une cohorte de 11746 habitants ( com. rég. parisienne) constatent une prévalence de phobie par vie entière de 12,5%pour les H et 28,9% chez les F.

- Prévalence forte de la symptomatologie phobique avec motifs de consultation les + fréquents: agoraphobie, phobie sociale, phobie des maladies et du sang et phobies simples.

Epidémiologie –Facteurs de risque -Comorbidité

Epidémiologie et facteurs de risque:

-2 à 3 %de la population générale

-3,5% d’hommes/ 7% de femmes

-L’existence d’une agoraphobie X 18 le risque d’apparition du trouble panique

(Boyd,1984)

- maintien des 2 entités agoraphobie et trouble panique , car 50% des sujets atteints d’agoraphobies n’auraient pas présenté d’attaques de panique

( Wittchen, 1986)

Comorbidité (vie entière)

Trouble panique 14,8%

Anxiété généralisée 16, 0 %

Agoraphobie 27%

Attaques de panique 27%

Phobie sociale 44,5%

Episode dépressif majeur 42,3%

Alcoolo-dépendance 23,6%

Phobies: mode d’acquisition multifactoriel• Observation d’un événement

émotionnellement pénible(interprétation cognitive)

• Capacités d’adaptation au stress dépassées• traits de personnalité favorisants• Facteurs de transmission génétique ( sang,

blessures)• Attitudes de l’entourage chez l’enfant (

renforcement)• Attitudes familiales imitées( apprentissage vicariant)• Informations anxiogènes( phobie de l’eau)• Confrontation à une situation pénible (C.R)• Apprentissage des réactions d’évitement (

C.O)

Facteurs de risque pour l’agoraphobie

-sexe: prédominance féminine

-age d’apparition du trouble: 15/33ans

-Milieu socio-culturel: peu élevé

-Evènements de vie: exposition à un traumatisme psychologique hors du domicile

- anxiété de séparation dans l’enfance

- Antécédents familiaux:agoraphobie/transmission génétique possible

Diagnostic/Evaluation• On pose un diagnostic

DSM IV ou CIM 10

- phobies spécifiques

-agoraphobie sans TP

-agoraphobie avec TP

-phobie sociale

etc

• Evaluation:cfs Protocoles et Echelles d’évaluation en psychiatrie et en psychologie.Bouvard/Cottraux-Masson.

• Questionnaire des peurs de Marks et Mathews

• Echelle d’évaluation des phobies,attaques de panique et anxiété généralisée de Cottraux

• Test comportemental d’évitement de Marks

• La FSS III de Wolpe

Critères DSM-IV des Phobies Spécifiques300.29/F 40.2

• A- peur persistante d’un stimulus déterminé( objet ou situation) autre que celle d’avoir une attaque de panique( comme dans le TP) ou d’être humilié ou embarrassé dans certaines situations sociales

• ( phobie sociale).• B-L’exposition au(x) stimulus(i) phobogène(s) provoque de façon quasi systématique une réaction anxieuse

immédiate, à un moment ou à un autre de la perturbation.• C- le sujet reconnaît la nature excessive ou irrationnelle de ses craintes.• D- Le plus souvent le stimulus phobogène est évité, bien que le sujet l’endure parfois avec une grande

souffrance.• E- le diagnostic n’est porté que si l’évitement, la peur ou l’anticipation anxieuse d’être confronté au

stimulus phobogène interfère de manière significative avec les habitudes du sujet, son fonctionnementprofessionnel ou sa vie sociale ou si la souffrance liée, est très marquée.

• F- Pour des sujets de moins de 18 ans, les symptômes doivent avoir duré plus de 6 mois, avant de poser le diagnostic.

• G- Un autre trouble mental( TOC, PTSD, anxiété de séparation, phobie sociale, TP avec agoraphobie ou une agoraphobie sans antécédent de TP) ne permet pas de mieux rendre compte de l’anxiété.

• Celle-ci est ressentie de manière invariable, dès la première confrontation aux stimuli pbobogènes.

Les différentes phobies spécifiques

• Zoophobie ( animal)* début dans l’enfance

Ornitophobie, ailurophobie, cynophobie, arachnophobie…

• Éléments naturels:orage, acrophobie,(hauteurs) kénophobie(vide), orophobie (pentes),

cremnophobie(précipices), hydrophobie (eau) etc

• Hématophobie( sang) avec bélonéphobie ( injections)

• Situationnelles:

* début dans l’enfance avec un pic entre 2à et 30 ans

Sidéromophobie( train), tunnels, ponts, ascenseurs, voyages aériens, conduire une voiture, espaces clos ( claustrophobie)…

AgoraphobieAgoraphobie sans antécédent de T.Panique

• L’agoraphobie ne peut être côtée comme telle.A- Anxiété liée au fait de se retrouver dans des endroits ou

des situations d’où il pourrait être difficile( ou gênant) de s’échapper ou dans lesquels on ne pourrait pas trouver secours en cas d’attaque de panique, soit inattendue, soit facilitée par des situations spécifiques ou bien en cas de symptômes de type panique.Les peurs agoraphobiques regroupent typiquement un ensemble de situations caractéristiques incluant le fait de se trouver seul en dehors de son domicile, être dans la foule ou dans une file d’attente, sur un pont ou dans un autobus, un train, une voiture.

B- Les situations sont soit évitées ( restriction des voyages), soit subies avec une souffrance intense, ou bien avec la crainte d’avoir une attaque de panique ou des symptômes de type panique, ou bien nécessitant la présence d’un accompagnant.

C- L’anxiété ou l’évitement phobique n’est pas mieux expliqué par une autre tr;mental , tel que phobie sociale, phobie spécifique, un TOC, un PTSD ou un tr. Anxiété de séparation

• Critères diagnostiques de l’Agoraphobie sans antécédent de trouble panique

A- Présence d’agoraphobie liée à la peur de développer des symptômes de type panique

B- n’a jamais satisfait aux critères du trouble panique

C- la perturbation n’est pas due aux effets physiologiques directs d’une substance ou d’une affection médicale générale

D- si une affection médicale générale associée est présente, la peur décrite en critère A est manifestement excessive / à celle habituellement associée à cette affection.

Principales peurs des agoraphobesBoulanger et Uhde ( 1986)

• Conduite automobile• Grands magasins• La foule• Quitter ou s’éloigner de chez soi• Restaurants• Ascenseurs• Médecin et dentiste• Endroits clos ,ponts et tunnels• Rencontrer des inconnus• Transports en commun• Avion• Hauteurs• Espaces vides

Critères diagnostiques du Trouble panique sans agoraphobie-300.01

A- A la fois 1 et 2

1- Attaques de panique récurrentes et inattendues: période bien délimitée de crainte ou de malaises intenses dans laquelle un minimum quatre des symptômes suivants sont survenus de manière brutale et ont atteint leur acmé en moins de 10 minutes:

*palpitations, battements de cœur ou accélération du rythme cardiaque,

*transpiration

*tremblements ou secousses musculaires

*sensation de souffle coupé ou impression d’étouffement

*sensation d’étranglement

*douleur ou gêne thoracique

*nausées ou gêne abdominale

*sensation de vertige, d’instabilité, de tête vide ou impression d’évanouissement

*déréalisation ( impression d’irréalité) ou dépersonnalisation ( être détaché de soi)

*peur de perdre le contrôle de soi ou de devenir fou

*peur de mourir

*paresthésies( sensations d’engourdissement ou de picotements)

*frissons ou bouffées de chaleur

2- Au – une des attaques a été suivie durant un mois ou plus de l’un (ou plus) des symptômes suivants:

*crainte persistante d’avoir d’autres attaques de panique

* préoccupation à propos d’implications possibles de l’attaque de panique ou bien de ses conséquences( perdre le contrôle, avoir une crise cardiaque, devenir fou)

* Chgt de cpt important en relation avec les attaques

B- Absence d’agoraphobie

C- non du à une substance ( cocaine) ou à une affection médicale ( ex: hyperthyroïdie)

D- Pas mieux expliquée par un autre trouble mental ( ex autre diagnsstic de trouble anxieux de l’axe I)

Le trouble panique• Age de survenue:entre 15 et 35 ans

• Prévalence:sur la vie : 1,5 à 3,5 % de la population ( 6% pour l’agoraphobie)

• 1 à 2% sur un an

• Historique: décrit depuis l’antiquité,

• Synonymes:spasmophilie, tétanie, crise neuro-végétatives, main d’accoucheur, hystérie?

• Evolution chronique avec des périodes de rémission et d’exacerbation, mais bon pronostic si traité (80%)

• Sex ratio: 1H/1F, ¾ de femmes si agoraphobies

• Différencié du trouble anxieux généralisé, de l’hypocondrie, de l’ESPT, de la phobie Sociale généralisée, de la phobie spécifique et du TOC

• Complications: alcoolisme et ou abus et dépendance aux anxiolytiques ( 20 à 40 %)-dépression ( 40 à 80% des cas avec risque suicidaire) et 2/3 d’agoraphobie

Les phobies selon l’âge

Elles existent à tout âge.- des animaux: 5-7 ans- Sang-blessure : 9 ans- Dentiste : 12 ans- Claustrophobie: 2O ans- Phobies sociales :16-18 ans- Agoraphobie : 25-29 ans- Il s’avère que les phobies du sujet âgé sont sous-évaluées.Elles

peuvent concerner n’importe quel objet.

• Les phobies spécifiques font rarement l’objet de demande de soins.

• Lorsque c’est le cas, elle dépend de 3 facteurs essentiels:- la gêne fonctionnelle ( fréquence de l’objet phobogène dans

l’environnement du patient)- La présence de plusieurs objets phobogènes- L’intensité de l’anxiété ressentie ( ex: phobie du sang et des

blessures)- La TCC repose sur des bases simples:- Seule la confrontation à l’objet phobogène est susceptible de

faire disparaître la peur et les comportements d’évitement

Rôle et attitude du thérapeute à travers les différentes étapes des TCC

• 1)Recueil des données ou analyse fonctionnelle

• 2)expliquer-informer- dédramatiser• 3) Définition des symptômes cibles- les renforcements-

recherche des bénéfices secondaires

• 4) Choix de la stratégie thérapeutique• 5) renforcement de la motivation

• 6) Mise en œuvre de la technique• 7) Liquidation de la relation thérapeutique

La prise en charge des phobies:Analyse fonctionnelle

Les différentes étapes:Ier entretien3 phases- libre:

on laisse parler librement le patient/ questions ouvertes- Semi-directif:on reprend les données sans focaliser sur un point précis ni en

s’enfermant dans une première hypothèse diagnostique- Informatif:

On rassure et on informe sur les symptômes liés à l’anxiété

Le recueil de données: ex

Comportement problème:• Mme T ne peut pas se déplacer loin de son domicileJusqu’où pouvez-vous aller seule?Une fois que vous y êtes,

combien de temps pouvez-vous y rester?A quels moments?A quels endroits?Y a t’il des jours où cela

est plus facile pour vous? La présence d’autres personnes , connues ou inconnues, rend-elle les choses plus faciles ou plus difficiles?

Le but du déplacement change t’il quelque chose dans cette facilité ou difficulté?(courses pour vous, promenade..)

Prenez-vous des médicaments pour vous aider à faire face à la situation?

• Conséquences pour la patiente:• Si vous vous déplacez seule, comment vous sentez-vous?• A quelle distance de chez vous , commencez-vous à vous

sentir anxieuse?• Faisons ensembles une liste des endroits qui vous rendent le

plus anxieuse ( 0 à 10)• Quand vous ne réussissez pas à aller quelque part, comment

vous sentez-vous après?• Si vous arriviez à vous déplacer seule, qu’aimeriez vous faire

que vous ne pouvez pas faire aujourd’hui?

• Conséquences sur l’environnement:• Comment votre entourage considère t’il votre problème?

• Comment s’arrangent ‘ils avec lui?Vous aident- ils?

• Votre problème retentit-il sur l’emploi du temps de vos proches? Sur votre budget familial?

• Etes-vous critiqué par vos proches?

• Si vous pouviez vous déplacer seule, qu’est-ce que cela changerait dans la vie de votre entourage?

Analyse fonctionnelle2ème entretien:

Bilan de la semaineEtablissement d’une hiérarchie de situations

anxiogènesReprise des données et détermination pour

chaque situation:- les réactions: cognitives,

comportementales et émotionnelles- Les conditions environnementales

Mise en évidence du rôle renforçateur- des conduites d’échappement- des conduites d’évitement

• 3ème entretien:

Reprise de la hiérarchieExpliquer son utilisationExpliquer la relaxation-comportement actif, volontaire,

conscient- différenciation entre relaxation et

hypnoseApprentissage du contrôle respiratoire et

à la relaxationExercice: s’entraîner dans les périodes

de détente au CR et à la relaxation

Analyse fonctionnelle• 4ème entretien:But de la thérapie« faire ou ne pas faire »

Elargir le cercle des possibles

Evoquerles prises en charges précédentes et les échecs

Anticipation de l’après thérapie

- ce qui change

- avantages et inconvénients

Etudier:

- ce qui renforce les cpts actuels

- Les distorsions cognitives entre ce qu’attend le patient et les possibilités thérapeutiques

• 5ème entretien:Cibler les objectifs thérapeutiques

Expliquer la thérapie

Faire le lien entre:

- l’analyse des conséquences des conduites d’évitement/ échappement et les techniques d’exposition

Reprise du schéma:

Situation> émotion> comportement >conséquences> anticipation

Informer/expliquer• Phase fondamentale:• - elle permet de parler de ses

problèmes à quelqu’un de compréhensif

• -elle donne accès à la compréhension de ses problèmes

• Elle encourage à affronter graduellement les situations difficiles

• Elle apprend à se comprendre soi-même

• Rôle des informations-explications:• elles permettent la compréhension

- de l’acquisition des réponses inadaptées

- leur maintien- des techniques envisagées

• Elles répondent aux attentes du patient qui souhaite:

- comprendre

- être déculpabilisé- être rassuré sur l’avenir

Stratégies thérapeutiques comportementales:plusieurs types d’exposition aux situations anxiogènes

but:obtenir l’extinction des réponses émotionnelles et des cpts d’évitement par habituation

Désensibilisation systématique- le patient relaxé se visualise dans les

scènes dont l’anxiété va croissante selon la hiérarchisation pré-établie

- Il s’expose en inter-séances à ces situations

Implosion ou flooding-exposition en imagination à la situation la

plus anxiogène sans relaxation-on arrête la séance quand la diminution de

l’anxiété est de 50% au minimum ou extinction.

Exposition graduée en imaginationavec hiérarchisation , mais sans relaxation

Exposition graduée in vivo

-le patient affronte par étapes successives les situations anxiogènes sans être relaxé

Exposition in vivo-immersion

- le patient affronte la situation maximale sans relaxation

- Durée: 45’ à 2h et arrêt si de l’anxiétéde 50% ou extinction

Modeling

Le thérapeute précède et accompagne le patient in vivo.

Il sert de modèle.

La prise en charge du trouble panique

• Dans le cas du trouble panique, la stratégie thérapeutique très utile est celle de l’exposition interoceptive.

• Elle consiste à provoquer des sensations corporelles associées à la panique.• On induit une augmentation de la fréquence cardiaque et on travaille sur l’identification des

cognitions catastrophiques liées à ces sensations.Cette restructuration cognitive permet au sujet de faire l’apprentissagedu fait que des palpitations ne sont pas synonymes de crise cardiaque et plus généralement de tester la réalité des croyances catastrophiques.

• - Le Panic Control Treatment( Barlow et al.1989):traitement combiné qui associe restructuration cognitive, exposition, relaxation.

• Le Focused Cognitive Thérapy for panic( Clarck, Beck et al.1990):techniques de réattribution purement cognitive.

• Le Guided Imaginal Coping( Borden, Clum 1991):relaxation, restructuration cognitive et C.R.

• Le Group Panic Inoculation Training( Telch et al.1993):thérapie de groupe associant information, interventions cognitives, exposition intéroceptive et contrôle respiratoire.

Trouble panique

• Actuellement : pistes biologiques et cognitives( notamment efficacité de l’imipramine sur les attaques de panique).

• La sensibilité des malades à l’action panicogène de certaines substances renforce l’hypothèse d’une vulnérabilité endogène au déclenchement des crise d’angoisse.

• La personne soumise à des attaques de panique craint la récidive, redoute les situations auxquelles sont attribuées les sensations désagréables, évite le pire pour se préserver de la douleur.

• Les travaux récents montrent que les variations de taux de C02 dans le sang constitueraient un stimulus de ces crises d’angoisse chez les agoraphobes.

• - hypocapnée + alcalose métabolique= modifications du pouls, de la PA, et de l’activité neuro-musculaire induisant des réactions de peur, déclenchant à leur tour une hyperventilation, d’où cercle vicieux

• Sous l’accumulation des différents symptômes respiratoires, cardiovasculaires, neurologiques, ORL et digestifs, le patient éprouve l’impresion d’un malheur inévitable.

• Il interprète la situation comme l’arrivée d’une tragédie imminente, crainte d’un arrêt respiratoire, d’une crise cardiaque, peur de mourir, de perdre le contrôle, de sombrer dans la folie.

Trouble Panique-Stratégies thérapeutiques

• 1-approche éducative:• Expliquer la physiologie de la panique, les modèles.• 2- exposition aux symptômes redoutés:Mais adapter l’exposition interoceptive en fonction des symptômes ressentis par le

sujet:*palpitations: efforts physiques comme monter et descendre rapidement des escaliers,

courir sur place, retenir sa respiration pendant 30 s, faire une pompe…*étouffement: hyperventilation volontaire ( contraction des muscles intercostaux)

inspiration forcée et blocage respiratoire…*vertiges: HV, changement orthostatique rapide, en secouant la tête, en la relevant, le

fait de tourner sur soi, sur un siège pivotant ou comme les derviches tourneur*flou visuel ou irréalité: fixer un point pendant une minute, puis le mur blanc, puis un

dessin scintillant

• 3-restructuration cognitive:• Dans tous les cas, avant l’exercice, il est demandé au patient de prédire les

conséquences redoutées et de vérifier ses prédictions.

• Pendant l’exposition, il doit décrire ses sensations et ses pensées automatiques, pour faciliter leur prise de conscience et contrer l’évitement de l’anxiété.

• Après l’exposition, on interroge le sujet sur l’intensité des sensations, le niveau de peur et d’anxiété, le degré de similitude avec les manifestations habituelles lors des attaques de panique.

• 4-L’exposition progressive et systématiqueaux situations anxiogènes ( stimuli externes) a pour fonction de briser le cercle vicieux de l’évitement.

Prise en charge de l’agoraphobie en groupe( Gaudette, Goupil , Berard, 1984)

• Composition: -6 à 15 participants• Équipe de 2 à 5 thérapeutes• 11 à 12 séances de groupe, de 3h• Déroulement d’une séance type:• 1ère heure:*échange sur les progrès et difficultés rencontrées par les participants lors de la

semaine précédente* discussion sur un thème spécifique* description détaillée du traitement• 2heures suivantes:*exercices d’exposition in vivo après constitution de sous-groupes avec exercices

différents* retour et échange des participants sur la séance d’exposition*planification des exercices inter-séances pour chaque participant

1ère rencontre:- présentation des participants et des thérapeutes- présentation générale sur l’agoraphobie et le déroulement du groupe- remise de textes sur l’agoraphobie, son évaluation, son tt.2ème rencontre:- compréhension du texte de vulgarisation- questionnaire sur l’agoraphobie/ discussion3ème rencontre:- importance de l’exposition- explication des conséquences des cpts d’évitement, d’échappement, de confrontation- Vérification des inventaires ( hiérarchies) de situations anxiogènes- -début d’exposition avec les thérapeutes4ème rencontre:- rôle des cognitions/identification/critique- exposition

• 5ème rencontre:

- les réactions physiologiques de malaise

- les distorsions cognitives/ à ces symptômes

-exposition


- avantages d’être agoraphobe

-exposition seuls


- le tt médicamenteux

-exposition


-travail sur la hiérarchie d’exposition pour chaque sujet

- exposition


- préparation à la fin du groupe

- Exposition


-rappel sur l’importance de l’exposition après le groupe

-Exposition

• 11 ème et 12 ème séance:

- conclusion du groupe

- précisions nécessaires pour les participants, pour la suite.

Efficacité des TCC

• Résultats à court et moyen terme• Pour le trouble panique:• - à 5 ans: amélioration significative: 60 à 90 % ( Barlow et Lehman 1996,

in Servant 2001)• -maintien des acquis à long terme• Généralisation aux troubles co-morbides• Pour les phobies:Acrophobie: 77 % , 3,7h de ttzoophobie: 87% ,1,9h de ttPhobies du sg: 85%, 5h de ttPhobies des injections: 80 %, 2h de ttClaustrophobie: 86%, 3hPh.soins dentaires: 90%, 7hPhobie du vol aérien: 80 à 90 %, 6 à 8hAgoraphobie: 75%, 6 à 10h

2. tcc_seminaire_psychiatrie_09

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