Penggunaan Strategis ARV untuk mencegah HIV: IndonesiaKemenkes, KPAN, UNPAD, WHO, UNAIDS, UNICEFJakarta, 20 Maret 2013

Analisis Situasi HIV di IndonesiaHampir di seluruh wilayah di Indonesia HIV merupakan epidemi terkonsentrasi, tetapi merupakan epidemi meluas tingkat rendah di Tanah Papua

Sumber: Laporan Jumlah Estimasi Populasi Berisiko & ODHA, Kemenkes RI

KEMAJUAN PROGRAM HIVDistribusi kondom meningkat dari 94 juta tahun 2006 194 juta 2011 Tes HIV meningkat dari 56,000 tahun 2006 > 300,000 th 2012Saat ini > 31,000 orang dalam terapi ARV di 230 wilayah ART. Jumlah orang yang mendapatkan ART2 kali lipat dalam 3 tahun terakhir.Prevalensi penasun baru (< 2 thn ) telah turun setengahnya antara tahun 2007 dan 2011 28% menjadi 12%

KEMAJUAN PROGRAM HIVPeningkatan Layanan Alat Sunti Steril (LASS) dari 17 menjadi 194 dan layanan metadon dari 3 menjadi 65 pada tahun 2005-2011 Penurunan prevalensi di antara WPS TL (indirect FSW)Namun, ada tantangan penting pada pencegahan penularan melalui hubungan seksual terutama di kalangan LSL, WPSL (Direct FSW) dan klien mereka

ART scale up

Analisis SituasiPeningkatan Infeksi Baru Menurut Populasi Kunci

Temuan Kunci dari kajian Eksternal Sektor Kesehatan 2011Kebijakan dan tatakelolaUmumnya sudah tersedia kebijakan, strategi dan perencanaan.Tersedia sumber dana mitra multinasional & internasional dengan masing-masing perencanaan, implementasi dan sistem pelaporan yang sering kali terpisah menambah kerumitan pada upaya sektor kesehatan.Desentralisasi menyediakan peluang & tantangan. Pemahaman tentang HIV & kapasitas pengelolaan program HIV dari setiap sektor atau di setiap wilayah geografis sangat bervariasi.Keterlibatan organisasi masyarakat sipil (ormas) belum cukup kuat, terutama di tingkat daerah dan layanan kesehatan. Peraturan perundangan yang berlaku saat ini belum memungkinkan pemberian dukungan dana bagi ormas

PDPTerjadi kemajuan signifikan dalam akses ke layanan HIV dan ART, dari < 200 ODHA dpt ART tahun 200421.775 ODHA (26% dari mereka yang membutuhkan) pada Juni 2011.Masalah terapi ARV tetap merupakan tantangan utama yang meliputi masalah kepatuhan, serta akses layanan di daerah terpencil.Akses layanan pemeriksaan imunologi dan virologi (CD4 dan viral load) bagi ODHA masih terbatas.Penyediaan ART pediatrik perlu diperluas.Terapi profilaksis kotrimoksasol sudah lebih banyak diresepkan dibandingkan tahun 2007. Namun, masih perlu peningkatan diagnosis dan pengobatan IO dan ko-morbiditas (seperti hepatitis C dan B).

Sistem layanan PDP perlu menggunakan pendekatan yang lebih komprehensif dan sistematis di tingkat provinsi, kabupaten/kota dan Puskesmas.( LKB)Kolaborasi program TB-HIV telah mengalami kemajuan, meskipun masih perlu ditingkatkan.Jumlah kelompok dukungan sebaya bagi ODHA terus berkembang. Namun keterlibatan ODHA dan ormas lainnya dalam layanan PDP komprehensif dan berkesinambungan masih perlu ditingkatkan, terutama di luar Jawa dan Bali.Pemahaman tentang pengobatan perlu ditingkatkan. Di beberapa tatanan masih dilaporkan adanya pungutan (biaya) yang membatasi akses ke layananPDP.

Rekomendasi Utama dari Kajian Eksternal Sektor Kesehatan 2011Propinsi dan kab kota harus memperkuat kerja sama dengan masyarakat/ komunitas untuk meningkatkan cakupan dan kualitas layanan, khususnya otoritas kesehatan.Perlu partisipasi aktif dari kelompok masyarakat yang mewakili kepentingan ODHA, penasun, LSL dan waria dalam pengembangan kebijakan dan pelaksanaan program. Pemerintah harus meningkatkan anggaran belanja utk menekan epidemi dengan program yang berkelanjutan

PDPUntuk meningkatkan penyerapan dan retensi terapi ARV, perlu menerapkan LKB bagi ODHA di kab /kota: Fungsi koordinasi & mekanisme kemitraan semua pemangku kepentingan, termasuk rumah sakit dan layanan kesehatan masyarakat, ODHA, masyarakat sipil dan organisasi perawatan berbasis masyarakatLayanan PDP yang tepat, terpadu dan terdesentralisasi sesuai konteks lokal di tingkat provinsi & kab/kota Mekanisme rujukan yang kuat dan hubungan dalam dan di luar sistem kesehatan Penyediaan paket layanan komprehensif disesuaikan dengan tingkat sistem kesehatan, dan kebutuhan ODHA

Mengoptimalkan rejimen obat ARV yaitu penggunaan paduan obat yang sederhana, kurang toksis, tidak mudah resisten, yang membutuhkan pemantauan klinis minimal tapi kemanjurannya terjaga Perpindahan ke paduan obat ARV "satu pil sekali sehari meningkatkan kepatuhan terhadap terapi ARV, dan meminimalkan efek samping.penguatan tata kelola rantai pengadaan dan distribusi komoditas Program HIV dan AIDS untuk memastikan kelancaran pelayanan.

Meningkatkan kualitas perawatan HIV secara keseluruhan dan pengobatan melalui pengawasan dan bimbingan dan memperbaiki program peningkatan kapasitas, termasuk perluasan kegiatan mentoring klinis, pendidikan berkelanjutan.ODHA harus terlibat aktif dan efektif dalam semua aspek PDP, termasuk pengembangan kebijakan, strategi dan pedoman, perencanaan, dan penyediaan layanan. Kapasitas layanan harus diperkuat dan disesuaikan

Joint Rapid Assessment (Kajian Cepat Bersama)Dilakukan dari 14 januari hingga 24 januari 2013 oleh KPAN dan Kementerian Kesehatan, dengan dukungan dari WHO, UNAIDS dan UNICEF Tujuan - untuk mendapatkan informasi guna mengembangkan sebuah roadmap untuk mempercepat perluasan penggunaan ARV sebagai pengobatan dan pencegahan HIV di indonesia.

Joint Rapid Assessment (Kajian Cepat Bersama)Tujuan Khusus : Menilai hambatan untuk diagnosis dan pengobatan HIV AIDSMengkaji dan mempelajari contoh-contoh praktek layanan HIV yang saat ini sudah baikMenemukan peluang yang ada untuk lebih mempercepat ekspansi dan cakupan terapi ARVMelalui berdiskusi dengan komunitas dan penyedia layanan, dengan mengkaji akseptabilitas dan pintu masuk untuk memperkenalkan ARV sebagai pencegahan penularan HIV pada populasi kunci

Hasil dan Rekomendasi Joint Rapid Assessment (Kajian Cepat Bersama)Tes dan Konseling HIV semakin banyak tersedia tetapi memerlukan perluasan/ekspansi lebih lanjut Perluasan TKIP harus lebih aktif dilaksanakan dalam berbagai program inti seperti Klinik IMS, Pusat perawatan dan pengobatan, layanan KIA dan layanan kesehatan reproduksi dan layanan pengobatan TB.Pengalihan tugas untuk melakukan tes HIV harus lebih dipromosikan, termasuk untuk pasien KIA yang dapat dijangkau dalam masyarakat oleh pekerja perawatan kesehatan awam seperti bidan.

Hasil dan Rekomendasi Joint Rapid Assessment (Kajian Cepat Bersama)Pengobatan HIV telah mengalami kemajuan yang luas namun masih ada kesenjangan yang besar dalam cakupan terapi ARV :Dengan ambang batas jumlah CD4 350, cakupan terapi ARV tetap masih terbatas (sekitar 17% dari kebutuhan diperkirakan di 2012) Pasien mulai terapi ARV terlambat - rata-rata dimulai inisiasi pengobatan dengan jumlah CD4 di bawah 100 Jika morbiditas dan mortalitas akibat HIV harus dikurangi dan terapi ARV berguna serta memiliki dampak dalam mengurangi infeksi baru HIV pada pasien maka diperlukan untuk memulai terapi ARV lebih awal.

Hasil dan Rekomendasi Joint Rapid Assessment (Kajian Cepat Bersama) Inisiatif baru untuk memperluas akses penapisan HIV dengan menargetkan pada kelompok populasi kunci lebih digalakkanPMTCT pilihan B+ (langsung memulai terapi ARV pada wanita hamil HIV (+) tanpa melihat jumlah CD4 ) harus lebih gencar dilaksanakan. Tujuan - menormalisasi dan menurunkan stigmatisasi terhadap tes HIV di wilayah geografis dengan permasalahan HIV yang tinggi dan terdapat populasi kunci yang terkonsentrasi.

Hasil dan Rekomendasi Joint Rapid Assessment (Kajian Cepat Bersama)Diperlukan untuk penguatan lebih lanjut dalam perawatan HIV Pada tahun 2011 didapatkan dari orang yang memenuhi syarat untuk terapi ARV, 74 % sudah memulai pengobatan dan hanya 48 % dari mereka yang sudah memulai pengobatan tersebut masih dalam perawatan hingga akhir tahun; sisanya meninggal atau lost-to-follow-up. Inisiatif baru diperlukan guna menjamin keefektivan keterkaitan antara tes HIV, pengobatan ARV dan retensi dalam perawatan ODHA

Hasil dan Rekomendasi Joint Rapid Assessment (Kajian Cepat Bersama)Strategi untuk meningkatkan kualitas riam perawatan HIV harus mencakup Pengurangan penundaan waktu untuk memulai terapi setelah diagnosis HIV Meningkatkan kepatuhan dalam pengobatan ARV jangka panjang dengan memperkenalkan pengobatan ARV yang lebih sederhana, lebih mudah untuk mengambil, dan lebih sedikit efek toksisitasnya dari kombinasi ARV lini pertama seperti triple FDC (Fixed Dose Combination) ( TDF / FTC / EFV atau Atripla) Kolaborasi dan kerjasama yang baik antara layanan terapi ARV dengan kelompok masyarakat pendukung dan komunitas.

Hasil dan Rekomendasi Joint Rapid Assessment (Kajian Cepat Bersama)Diperlukan kerja sama yang erat dengan masyarakat untuk mengatasi kesalahpahaman yang sering timbul sehubungan dengan manfaat tes HIV dan inisiasi dini Terapi ARVLayanan Komprehensif HIV AIDS dan IMS Berkesinambungan menciptakan kerangka ideal dalam peningkatan partisipasi bermakna kelompok masyarakat sipil

Roadmap Untuk Mengurangi Morbiditas Dan Mortalitas Pada ODHA Dan Memaksimalkan Manfaat ARV Sebagai Pencegahan HIV

*

Bukti ilmiah tingkat global menunjukkan bahwa ODHA yang mendapat ART sangat kecil kemungkinannya untuk menularkan HIV dibanding mereka yang tidak diobati (hasil uji HPTN 052).Jika viral load dapat ditekan dan tidak ada IMS, mereka yang mendapat ART hampir tidak menularkan HIV.ART tidak hanya menguntungkan seseorang dalam pengobatan, tapi juga menurunkan epidemi HIV di masyarakat. Rasional Penggunaan ART (1)*

Dalam epidemi terkonsentrasi seperti Indonesia, penting untuk memulai pengobatan dini tanpa melihat CD4 pada populasi kunci (WPS, Penasun, LSL) termasuk pada:Pasangan org dengan HIV Pasien IMS Wanita hamil Ko-infeksi TB-HIV Penderita Hepatitis B &C

Tahun setelah terinfeksi HIVDampak Potensial dari Pengobatan DiniRasional Penggunaan ART (2)*

Kapan memulai ART: Skenario bertahapEstimasi orang yang memenuhi kriteria untuk ART tahun 2012 (dalam ribuan) 200 272 419 461 591*12345ART tanpa menghit. CD4 untuk:Pasangan orang dengan HIVWanita hamil TB/HIV Pop kunci: WPS, LSL,Penasun, ART tanpa menghit. CD4 untuk: - Pasangan orang dengan HIV- Wanita hamil* Sumber: Mathematic model of HIV Epidemic in Indonesia report, MoH 2012*

Dampak Potensial Scaling Up ART Perluasan signifikan cakupan ART dapat menghasilkan pengurangan jumlah infeksi baru HIV menjadi setengahnya.Secara kumulatif akan menurunkan jumlah infeksi baru HIV di Indonesia sebesar 432.000 482.000 pada tahun 2020, dan antara 1.563.000 sampai 1.715.000 pada tahun 2030.Biaya pengobatan tambahan untuk mencegah satu infeksi HIV baru berkisar antara $ 4200 - $ 9400, bergantung pada efektivitas ART. Biaya ini kurang dari setengah biaya yang diperkirakan mengobati seseorang yang sudah terinfeksi (sekitar $ 15,000). Berarti, memperluas program pengobatan tidak hanya akan mengendalikan epidemi HIV tetapi juga akan menghemat biaya dalam jangka panjang. *

Maksud dan Tujuan RoadmapMaksud :Mengurangi morbiditas dan mortalitas pada ODHA dan memaksimalkan manfaat pencegahan dari akselerasi akses ke ARV.

Tujuan:Meningkatkan cakupan ARV dengan mengobati orang yang sudah memenuhi kriteria sesuai dengan Pedoman Terapi ARV Nasional. (CD4 < 350, tanpa melihat jumlah CD4 untuk Ibu Hamil HIV (+), Pasien koinfeksi TB_HIV dan HIV-HBV, populasi kunci)*

Maksud dan Tujuan Roadmap

Tujuan:Mengoptimalkan dampak pencegahan dengan menawarkan ARV tanpa mempertimbangkan nilai CD4 pada populasi kunci dan pasangan dari orang yang terinfeksi HIVMemperkuat keterlibatan kelompok organisasi masyarakat dalam mendukung perluasan tes dan terapi, dan penguatan keterlibatan organisasi masyarakat atau populasi kunci dalam melakukan tes, inisiasi pengobatan, dan selalu dalam pengobatan.

*

Strategi dan KegiatanMemperluas Diagnosis HIVMeningkatkan integrasi tes HIV ke berbagai program layanan kesehatan rutin (pendekatan opt out) di pusat pengobatan TB, klinik IMS, layanan KIA, Lapas, pusat pengobatan dan rehabilitasi, & di semua layanan di mana populasi kunci mencari perawatan;Menerapkan tes dan konseling HIV pasangan di layanan KIA dan tempat lainnya; *

Strategi dan KegiatanMemperluas Diagnosis HIVMenerapkan pengalihan tugas (task shifting) sehingga para petugas kesehatan seperti bidan dapat melakukan penapisan HIV di masyarakat; Memperluas dan mendesentralisasi pusat layanan tes dan konseling HIV;Menempatkan pemeriksaan CD4 di banyak tempat sehingga penundaan waktu antara diagnosis HIV dan memulai terapi ARV berkurang;

*

Memperluas Diagnosis HIVBekerja sama dengan populasi kunci dan masyarakat sipil lainnya serta komunitas guna meningkatkan kinerja kegiatan penjangkauan dan mendidik populasi kunci tentang manfaat tes HIV dan terapi dini ARV;Bekerjasama dengan kelompok komunitas guna meningkatkan pemanfaatan layanan pencegahan HIV seperti klinik IMS dan program pengurangan dampak buruk NAPZA, serta berbagai tempat tes dan konseling.

*

Strategi dan Kegiatan (lanjutan)2. Perawatan HIV: Pengobatan Efektif ARV dan RetensiMenguatkan hubungan komunitas untuk meningkatkan sistem rujukan & tahap-tahap perawatan & pengobatan. Sistem rujukan kesehatan harus didekatkan dengan sistem komunitas.Melakukan desentralisasi & integrasi perawatan HIV ke dalam layanan yang sudah berjalan termasuk dalam puskemas terpilih sebagaimana rencana pelaksanaan LKB.*

Perawatan HIV: Pengobatan Efektif ARV dan Retensi (lanjutan)Menawarkan pengobatan segera kepada populasi kunci, termasuk pekerja seks, LSL, waria, penasun, pasangan diskordan, Tb_HIV, Hep_HIV, ibu hamil, Membangun sistem mentoring klinik untuk kebupaten/kota yang melaksanakan Road Map untuk percepatan KTH dengan percepatan perluasan cakupan ART, termasuk ART dini untuk kelompok khusus.

*

Perawatan HIV: Pengobatan Efektif ARV dan Retensi (lanjutan)Membangun kerjasama efektif antara lokasi pemberian ARV dan komunitas untuk memperkuat kepatuhan minum obat termasuk melakukan konseling dan mengunjungi pasien yang tidak datang pada saat pertemuan. Hal ini termasuk menggunakan alat bantu seperti pengingat melalui pesan singkat handphone.Mempromosikan serta mengadvokasi pemerintah daerah untuk mensubsidi biaya terkait perawatan HIV. Biaya transport dan biaya terkait pemantauan laboratorium perlu dipertimbangkan untuk masuk dalam anggaran pemerintah.

*

Strategi dan Kegiatan (lanjutan)3. Menciptakan upaya perawatan dan pengobatan yang efektif pada program dan kegiatan yang sudah ada, termasuk melalui LKBMengkompilasi dan menyebarluaskan informasi mengenai praktik layanan ARV yang baik, dan menggunakannya untuk merevisi pedoman dan SOP sesuai keperluan. *

Strategi dan Kegiatan (lanjutan)Mendukung model kombinasi pemberian layanan HIV, termasuk layanan yang disiapkan oleh komunitas. Mengembangkan layanan yang menarik untuk dikunjungi, dengan menggunakan pendekatan yang tidak menghakimi, dan tidak ada stigma terhadap populasi kunci, dimana komunitas terlibat langsung dalam pemberian layanan. *

Tahapan Persiapan dan Pelaksanaan Kegiatan PendukungRevisi pedoman sebagaimana dibutuhkan. Memenuhi kebutuhan SDM. Rencana pengadaan dan pengelolaan bahan: Melakukan pemutahiran pemetaan populasi kunci dan sasaran lain menggunakan prosedur yang standard untuk digunakan dalam perencanaan program dan evaluasi program.*

Tahapan Persiapan dan Pelaksanaan Kegiatan PendukungBersama dinas kesehatan setempat dan organisasi profesi, mengadvokasikan kegiatan yang diusulkan dalam Road Map sebagai bagian dari strategi percepatan LKB.Dokumentasi dan sosialisasi prakarsa perluasan ART kepada pemangku kepentingan setempat.*

Tahapan Persiapan dan Pelaksanaan Kegiatan Pendukung (lanjutan)Mempercepat pengembangan pedoman dan SOP terkait LKB, khususnya untuk tim pengelola kabupaten/kota dan untuk partisipasi masyarakat sipil. Memobilisasi dan mengaktivasi Forum Kemitraan di tingkat Kabupaten/Kota untuk LKB.Mengembangkan strategi komunikasi untuk memperlancar deseminasi informasi serta mengurangi salah-persepsi mengenai tes HIV dan pengobatan dini.*

Tahapan Persiapan dan Pelaksanaan Kegiatan Pendukung (lanjutan)Melakukan Quality Assurance/Quality Improvement - QA/QI. Memberikan dukungan teknis yang terus menerus dari tingkat nasional dan provinsi*

IndikatorJumlah orang yang mengikuti tes HIV & menerima hasil tes, berdasarkan subkelompok pop /populasi kunciJumlah orang yang positif HIV, berdasarkan sub-kelompok populasi/populasi kunciJumlah orang yang memenuhi syarat pengobatan ARVPasangan Sero-DiscordantIbu hamilWPS, LSL, Waria, penasun.Pasien dengan ko-infeksi TB/HIV atau HBV/HIV Orang dengan CD4 < 350Orang dengan tingkat klinik 3 atau 4*

Indikator

Jumlah orang yang mulai terapi ARV, berdasarkan subkelompok populasiRata-rata/median jumlah CD4 pada saat inisiasi terapi, berdasarkan subkelompok populasi/populasi kunciJumlah orang yang masih dalam terapi ARV pada 6, 12, dan 24 bulan, berdasarkan subkelompok populasi*

Kerangka WaktuPersiapan dan Fase Percontohan: April Desember 201310 kabupaten/kota sebagai daerah percontohanPenilaian Awal Oktober 2013 dan seterusnya Fase Perluasan/scale up:65 kota/kabupaten tambahan yang akan dimulai Januari 2014Monitoring dan Evaluasi pelaksanaan sepenuhnya: Juli 2015*

Tahapan Pengembangan SUFA melalui LKBKota DenpasarKab BadungKota Jakarta BaratKota SurabayaKota MakassarKota BandungKota ManadoKota MedanKab SorongKab JayapuraKota MalangKota SurakartaKab JayawijayaNov 2013Kota Tanjung PinangKota PekanbaruKota PadangKota JambiKota PalembangKota Bandar LampungKab TangerangKota CilegonJakpusJakutJaktimJakselKota BogorKota SemarangKota YogyakartaKab Malang Kota MataramKota PontianakKota SingkawangKota JayapuraMeraukeKota SorongManokwariKota TimikaKab DeliserdangKota BatamKab KarawangKota CirebonKab IndramayuKab SemarangKab BulelengKota JayapuraKab Fak-fakKota BekasiKab BekasiKab CirebonKab BandungKota DepokKab BogorKota TasikmalayaKab SubangKab SumedangKab BanyumasJuli 2014Maret 201421. Kab Batang22. Kab Cilacap23. Kab Banyuwangi24. Kab Sidoarjo25 . Kota Kediri 26. Kab Lombok Tengah27. Kab Cianjur28. Kab Indragiri Hilir29. Kab Brebes30. Kab Bengkalis31. Kab Rokan Hilir32. Kab Labuan Batu33. Kab Lombok Timur34. Kab Tulung Agung35. Kab Kebumen36. Kota Salatiga37. Kab Boyolali38. Kab Pati39. Kab Jepara*

Terima kasih*

*Model terkini epidemi HIV. Modeling 2012 untuk estimasi beban kasus baru HIV. Model ini menggambarkan suatu peningkatan pada estimasi jumlah LSL dan klien dari WPS, dimana dampak sebaliknya pada angka populasi umum wanita dan populasi umum pria yang merupakan klien dari WPS. **The new recommendations will have implications: Countries will have to review their situations and make policy decisions*Although the costs of expanding treatment would be large the benefits would be even larger. A significant expansion in the number receiving treatment could result in the annual number of new infections to as little as half the current level (compare the dark green and light blue lines with the other three lines). This would amount to 432,000 482,000 fewer cumulative new HIV infections in Indonesia by the year 2020 and 1,563,000 1,715,000 fewer new infections by 2030.

The additional treatment costs to avert one new HIV infection range from $4200 - $9400, depending on the effectiveness of ART in reducing onward transmission. This is less than half the estimated cost of treating a person who does become infected (approximately $15,000), meaning that expanding treatment programs would not only help to bring the epidemic under control but would actually save money in the long run.

**