(2) radiologia livro volume 2(radio 1) radiologia pratica para estudantes

SUMRIO

1. I NTRODUO RADIOLOGIA ....................... 3Marcelo Souto Nacif, Lo de Oliveira Freitas e Roberto Lima Pinto

7.

ENFISEMA PULMONAR E PNEUMOTRAX 87 Lo de Oliveira Freitas e Marcelo Souto Nacif Parte terica ........................................................ 87 Parte prtica ........................................................ 90 TUMOR DE PULMO ..................................... 101 Lo de Oliveira Freitas e Marcelo Souto Nacif Parte terica ...................................................... 1 01 Parte prtica...................................................... 1 03 CARDIOVASCULAR I.......................................119 Lo de Oliveira Freitas e Marcelo Souto Nacif Parte terica.......................................................119 Parte prtica ...................................................... 123 CARDIOVASCULAR II.....................................135 Marcelo Souto Nacif e Lo de Oliveira Freitas Parte terica ...................................................... 1 35 Parte prtica...................................................... 137 OSTEOARTICULAR I ....................................... 1 47 Lo de Oliveira Freitas e Marcelo Souto Nacif Parte terica......................................................1 47 Parte prtica...................................................... 1 53 OSTEOARTICULAR II...................................... 169 Marcelo Souto Nacif e Lo de Oliveira Freitas Parte terica...................................................... 1 69 Parte prtica...................................................... 1 72 COLUNA VERTEBRAL ..................................... 1 89 Lo de Oliveira Freitas e Marcelo Souto Nacif Parte terica ...................................................... 1 89 Parte prtica ...................................................... 1 92 MAMOGRAFIA ................................................ 205 Andra Petrelli Parte terica......................................................205 Parte prtica...................................................... 210

2.

ESTUDO RADIOGRFICO DO TRAX ..........11 Lo de Oliveira Freitas e Marcelo Souto Nacif Parte terica.........................................................11 Parte prtica........................................................ 1 3

8.

9. 3. ANATOMIA DO TRAX E VARIAES 23 ANATMICAS Marcelo Souto Nacif e Lo de Oliveira Freitas Parte terica ........................................................ 23 Parte prtica........................................................ 26

10.

4. PNEUMONIAS................................................... 35 Lo de Oliveira Freitas, Marcelo Souto Nacif e Roberto Lima Pinto Parte terica........................................................ 35 Parte prtica........................................................ 38

11.

1 2.5. TUBERCULOSE E OUTRAS DOENAS 55 GRANULOMATOSAS Lo de Oliveira Freitas e Marcelo Souto Nacif Parte terica........................................................55 Parte prtica........................................................ 58

13.

6. ATELECTASIA E DERRAME PLEURAL ................ 73 Lo de Oliveira Freitas, Marcelo Souto Nacif e Andra Petrelli Parte terica ........................................................ 73 Parte prtica ........................................................ 75

14.

15.

UM POUCO DE HISTRIA DA RADIOLOGIA Max Agostinho Vianna do Amaral

21.229

16.

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DO TRAX 231 Edson Marchiori Parte terica ...................................................... 231 Parte prtica ...................................................... 235 RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA ............ 241 Jos Fernando Cardona Zanier Parte terica ...................................................... 241 Parte prtica...................................................... 245 RADIOLOGIA PEDITRICA ...........................257 Pedro Daltro, Tatiana Fazecas e Lese Rodrigues Parte terica ...................................................... 257 Parte prtica...................................................... 266 ULTRA-SONOGRAFIA .................................... 289 Denise Madeira Moreira Parte terica...................................................... 289 Parte prtica...................................................... 292 RESSONNCIA MAGNTICA ........................ 299 Alair Sarmet dos Santos, Cristina Pantaleo, Pedro Angelo Andreiuolo e Marcelo Nacif Parte terica ...................................................... 299 Parte prtica...................................................... 304 22.

SISTEMA MUSCULOESQUELTICO ( US e RM) .......................................................... 329 Fbio Nanci, Gilberto Torres Neto, Renato Carvalho, Marcelo Souto Nacif e Maria de Ftima Guimares Parte terica...................................................... 329 Parte prtica ...................................................... 334 ESTUDO HEMODINMICO..........................345 Daniel Chami e Francisco Chami Parte terica ...................................................... 345 Parte prtica ...................................................... 353 MEDICINA NUCLEAR ..................................... 363 Aulus Silva Jnior, Alvaro Campos e Fbio Nanci Parte terica...................................................... 363 Parte prtica ...................................................... 368 RADIOLOGIA BUCOCRANIANA................. 397 Paulo Afonso Ciruffo Parte terica...................................................... 397 Parte prtica...................................................... 405 NDICE REMISSIVO.........................................411

17.

18.

23.

19.

24.

20.

INTRODUO RADIOLOGIAMarcelo Souto Nacif - Lo de Oliveira Freitas - Roberto Lima Pinto

Para adequada interpretao das imagens radiogrfioas so necessrios conhecimentos bsicos sobre a formao da imagem e das radiaes ionizantes. A radiao ionizante toda forma de radiao que tem energia suficiente para liberar um ou mais eltrons de um tomo. Observar a Fig. 1-1, que a rgeomtrica de um tomo. epsntao PRODUO E PRINCIPAIS TIPOS DE RADIAES

material que emite partculas ou ondas eletromagnticas de dentro do ncleo. Exemplo: raios gama, partculas beta, partculas alfa e nutrons. Raios X: quando a emisso produzida pelos eltrons da camada em torno do ncleo. Assim os raios X compem uma parte do espectro de radiaes eletromagnticas.Material radioativo:

Fig. 1-2.

Wilhelm Conrad Roentgen. FSICA DAS RADIAES A radiologia corno cincia se desenvolveu a partir da descoberta dos raios X em 8 de novembro de 1 895, por Wilhelm Conrad Roentgen (1843-1923) (Fig. 1-2), fsico alemo da Universidade de Wrzburg, e que fazia experincias com raios catdicos em tubos a vcuo (ampolas de Crookes). J se sabia, naquela ocasio, que substncias fluorescentes como o platinocianureto de brio, quando estimuladas, emitiam luz. Roentgen constatou que os raios produzidos nas ampolas de Crookes eram capazes de atravessar a matria, pois mesmo com a ampola envolvida em papelo, tornavam fluorescentes distncia a placa de platino3

Fig. 1-1.

Representao geomtrica de um tomo.

4

RADIOLOGIA PRTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA

cianureto de brio. Notou que o vidro, papelo e madeira deixavam "passar" os raios, enquanto que os metais os detinham ou os absorviam. Interpondo sua mo entre o tubo emissor e o cran fluorescente (placa de platino-cianureto de brio), Roentgen observou seus prprios ossos e, mais tarde, "fotografou" os da mo de sua mulher. Esta foi a primeira radiografia e a grande descoberta foi feita. Tal fato histrico foi descrito por Sylvanus P. Thompson, pesquisador, fsico e fundador da Sociedade Britnica de Radiologia, em 5 de novembro de 1897. Naquela ocasio os aparelhos dispunham de uma fonte emissora de Raios X de baixo rendimento (1 a 2 mA). Uma radiografia da mo durava minutos e a do crnio 1 hora. A Radiologia como especialidade mdica no se utiliza apenas de imagens por raios X para o diagnstico e por isso atualmente denominada de radiologia e diagnstico por imagens. 3 NATUREZA DOS RAIOS X Os raios X so radiaes eletromagnticas de pequeno comprimento de onda que se propagam em linha reta, com a velocidade da luz, e ionizam a matria, inclusive o ar. Podem atravessar corpos opacos, ser absorvidos ou refletidos pela matria, dependendo do peso atmico desta e da energia dos raios. 3 COMPOSIO DO FEIXE DE RAIOS X Os raios X so produzidos a partir de dois mecanismos bsicos diferentes. Radiao de frenagem (Bremsstrahlung): quando um eltron penetra na eletrosfera de um tomo no alvo de tungstnio ele reduz subitamente a sua velocidade (energia cintica), emitindo um fton de raios X e modificando aps a sua trajetria inicial. A energia do fton emitido na radiao Bremsstrah-

lung depende da carga do ncleo, da distnoria entre o eltron e o ncleo e, evidentemente, da energia do eltron. A energia cintica perdida pelo eltron emitida diretamente sob a forma de um fton de radiao. No diagnstico, a maior parte dos ftons de raios X so de origem Bremsstrahlung (Fig. 1-3). Radiao caracterstica: resulta de uma interao suficientemente forte para arrancar do tomo um eltron de uma camada interna. Sempre que um eltron ioniza um tomo de um alvo removendo um eltron da camada K, temporariamente um "buraco" produzido. Este estado totalmente anormal, sendo corrigido pelo deslocamento de um eltron mais externo, completando assim a camada K. Esta mudana de posio orbital do eltron de uma camada externa para uma camada interna acompanhada pela emisso do fton de raios X. Desta maneira o eltron novamente se torna estvel (Fig. 1-4).

Onde ocorre? Ocorre no tubo de raios X, que consiste essencialmente das seguintes partes (Fig. 1-5): Uma diferena de potencial eltrico (DDP) aplicada entre os terminais positivo (andio) e negativo (oatdio), determina um fluxo de eltrons que se desloca em alta velocidade, do catdio para o andio, onde

0--

Fig. 1-3. Fig. 1-4.

Produo da radiao de frenagem (Bremsstrahlung).

Produo da radiao caracterstica.

INTRODUO RADIOLOGIA

5

Barra de cobre

Envoltrio de vidro

Feixe de eltrons Filamento

Fig. 1-5.

A

( A e B) Ampola de vidro com vcuo no seu interior CROOKES. Eletrodo negativo num extremo CATDIO. Eletrodo positivo no outro extremo ANDIO . Filamento, em espiral, de tungstnio (no CATDIO), que quando incandescente emite eltrons, podendo atingir a temperatura de 1.800C. Placa de tungstnio que serve de anteparo aos eltrons (no ANDIO rotatrio). Esta placa, denominada ALVO, est aderida a uma barra de cobre. H um sistema de refrigerao no andio que permite a dissipao do calor. Blindagem de chumbo (vidro plumbfero) que envolve a ampola, com uma nica abertura (rea no plumbfera) denominada "janela", por onde passa o feixe de raios X. Um dispositivo denominado diafragma permite reduzir a dimenso do feixe ao tamanho da regio a ser radiografada (colimao). Quando a corrente eltrica, medida em miliampere (mA) percorre o filamento, aquece-o alta temperatura, possibilitando a emisso de eltrons.

so bruscamente frenados. Com esta frenao, a energia cintica dos eltrons transforma-se em calor (99%) e raios X (1%). Assim, a alta voltagem faz com que os eltrons sejam atrados e acelerados na direo do andio. Quando estes eltrons atingem o andio, a Bremsstrahlung e os raios X caractersticos so produzidos. A quantidade de radiao produzida proporcional corrente eltrica (mA), que percorre o filamento ao tempo de emisso, medido em segundos (s). O produto mA x s (mAs) miliampre segundo o responsvel pela quantidade de radiao. A energia da radiao que determina sua fora de penetrao depende da kilovoltagem (kV) aplicada. A qualidade da radiao dependente do kV.

Kilovoltagem: responsvel pelo poder de p, sendo importante na determinao da qualientrao dade da imagem. Distncia: a distncia padro (foco-filme) no estudo radiolgico convencional de 1 m, com exceo do exame radiolgico do trax, onde se usa a distncia de 1,80 m (telerradiografia). Tempo: varivel e inversamente proporcional ao movimento da regio que est sendo radiografada. Exemplo: exame do tubo digestivo usa-se tempo Jcurto para evitar o borramento (fiou) cintico. no estudo da mama utiliza-se um tempo de exposio maior.

Formao da imagemOs raios que ultrapassam o corpo chegam ao cran, sensibilizando os cristais de tungstato de clcio que possuem a capacidade de emitir luz (fluorescncia). Esta luz ir sensibilizar o filme, formando a imagem latente que, aps a revelao, se transformar em imagem real. O cran, ento, reduz a quantidade de raios X necessria formao das imagens, j que o filme cerca de 100 vezes mais sensvel luz do que aos raios X.

Fatores radiolgicos Miliampere (mA): nmero de eltrons que incidem no andio a cada segundo. Miliampre por segundo (mAs): nmero total que atinge o andio. Responsvel pela quantidade de radiao.

6


Os raios que so absorvidos pelo corpo no sensibilizam o filme e estas reas correspondentes, aps a revelao, ficaro brancas. Quando a radiao atravessa parcialmente o corpo e parte chega ao filme, determinar nestas reas diferentes tons de cinza aps a revelao. Assim, dependendo do peso atmico das diversas regies radiografadas, e da capacidade de penetrao dos raios (energia), maior ou menor radiao atravessar o corpo e sensibilizar o filme com maior ou menor intensidade. Determinar neste imagens que variam do negro ao branco, passando por tonalidades de cinza. Esta gama de tonalidades do branco ao negro so denominadas "densidades radiogrficas". Existem cinco densidades radiogrficas.Absoro do corpoTotal Grande Mdia Pouca Nenhuma

na extremidade do catdio, do feixe de raios X, maior do que aquela na extremidade do andio, devido angulao do andio. Por isso devemos sempre colocar a parte mais espessa da regio a examinar na direo do catdio.

IonizaoNo processo de ionizao as radiaes interagem com os materiais arrancando para fora dos tomos os eltrons ao seu redor. Ao serem ionizados os elementos qumicos ficam vidos por reagir com outros elementos, modificando as molculas das quais fazem parte. Sob a tica da radioproteo, a ionizao mais nociva aos seres vivos do que a excitao (exemplo: radicais livres). Os trs processos principais de interao que removem os ftons de um feixe de raios X so: Efeito fotoeltrico: ocorre quando um fton transfere toda sua energia, desaparecendo e fazendo surgir um eltron livre. E mais comum quando ftons de baixa energia incidem em materiais com nmero atmico elevado (Fig. 1-6). Efeito Compton: ocorre quando um fton cede parte de sua energia para um eltron, que sai de sua rbita, tomando o fton uma outra direo dentro do material (radiao secundria) (Fig. 1-7).

Densidade radiogrficaMetal Clcio (osso) gua (partes moles*) Gordura Ar

Imagem no filmeBranco Menos branco Cinza Quase negro Negro

(*) As estruturas do corpo que tm densidade de partes moles so: tecido conectivo, msculos, sangue, cartilagem, pele, clculos de colesterol (de vescula) e clculos de cido rico.

Refere-se como "opacidade" ou "imagem radiopaca" s imagens que tendem ao branco e como "transparncia", "radiotransparncia" ou "imagem radiotransparente" s imagens que tendem ao preto.

Outros equipamentosFilme. Placa de polister recoberta por emulso de gelatina e cristais de prata. A prata sensibilizada pela luz ou radiao, tornando-se negra aps a revelao. Chassis. Estojo onde colocado o filme virgem para proteg-lo da luz.

Efeito andioFenmeno que explica os 5% a mais de radiao no lado do catdio. A intensidade da radiao emitida Fig. 1-6. Representao geomtrica do efeito fotoeltrico.

INTRODUO RADIOLOGIA 7

Fig. 1-7.

Representao geomtrica do efeito Compton.

cran. Folha flexvel de plstico ou papelo do tamanho correspondente ao tamanho do filme usado: forra o chassis, ficando em ntimo contato com o filme. E revestido por material fluorescente (cristais de tungstato de clcio) que emite luz quando irradiado. Esta luz sensibiliza o filme, o que possibilita menor quantidade de radiao. A funo do cran reduzir a dose de radiao (Figs. 1-8 e 1-9). Qualidade da imagem Uma boa radiografia depende fundamentalmente do contraste e da nitidez da imagem. Porm, outros fa-

tores tambm so importantes, como podemos observar na Fig. 1-10. O contraste dado pela diferena entre reas claras e escuras da radiografia e depende das condies tcnicas durante a execuo do exame (dosagem equili brada do mAs e do kV). Outro fator que pode influenciar a qualidade da i magem a presena de radiao difusa que se forma durante a atenuao do feixe de raios X principalmente no corpo do paciente, no chassis e na mesa. Esta radiao, espalhada em todas as direes, denominada radiao secundria, que, ao contrrio de contribuir para a formao da imagem, escurece o filme

CHASSIS

Fluoresced

Raios X

FILME

Cristais de ' tungstato de clcio

Fluorescncia

Fig. 1-9. Fig. 1-8. Diagrama representando um corte dos componentes de um chassis-cran. Comumente, todos os elementos esto em contato uniforme. Ao dos cristais de tungstato de clcio (fluorescncia) em uma tela intensificadora. A luz, que visvel aps a sensibilizao dos cristais pelos raios X, ir agir no filme influenciando a qualidade da i magem.


Fig. 1-10.

Fatores que afetam o detalhe radiogrfico

Definio

Paciente A Densidades do tecido B Qualidade da radiao C Uso do contraste D Radiao secundria: Diafragmas Colimadores Filtros

Filme A Tipo do filme B Tempo Temperatura Movimento C Caracterstica do revelador D Exposio com ou sem intensificador

Fatores geomtricosA Ponto focal

Outros A Tipo de tela intensificadora B Quantidade de luz

B Distncia foco-filme C Contato do fil me com a tela D Distncia paciente-filme

radiogrfico de maneira no uniforme, suprimindo o contraste e levando perda de qualidade da imagem. Para reduzir a radiao secundria so utilizados alguns dispositivos, entre outros: Diafragmas e colimadores. Reduzem o feixe de radiao que sai da ampola, limitando-o rea a ser radiografada. Grade anti-difusora ou Bucky. Dispositivo de lminas metlicas intercaladas com material radiotransparente, dispostas de maneira a absorver a radiao secundria, permitindo que s a radiao primria atinja o filme. E colocado antes do filme, na mesa ou em suporte prprio na parede (Fig. 1-11). Fig. 1-11. Diagrama da ao de uma' grade demonstrando como grande quantidade da irradiao secundria absorvida e como a radiao primria (formadora da i magem) passa e sensibiliza o filme. Dessa forma a grade possui ao seletiva.

Filtros. Para obteno de radiografias de alta qualidade com o mnimo de exposio do paciente, alguns colimadores permitem a colocao dos denominados filtros de alumnio, com aproximadamente 0,5 mm de espessura. Na verdade uma tentativa de se bloquear os ftons de baixa energia e que no contribuem para a formao da imagem no filme e s aumentam a dose de radiao ao paciente . A nitidez da imagem depende basicamente da i mobilidade do corpo, da distncia do objeto ao filme e do tamanho do foco (Fig. 1-12). fundamental que o corpo esteja imvel ao ser radiografado para que a "foto" saia ntida. Porm, vs-

Radiao

Uma sombra ntida (A) obtida com uma pequena fonte de luz. Uma sombra mais difusa (B) conseguida com uma fonte de luz maior. Com a utilizao do mesmo foco de luz, um aumento da distncia entre a mo e a parede resulta no alargamento da sombra (C) e a reduo na nitidez aumenta com o afastamento da mo (D) (Modificado do Medical Radiology and Photography Kodak.) ceras que se movimentam como intestino e corao, no param. Por isso necessrio que a radiografia seja executada no menor tempo possvel. Consegue-se isso diminuindo-se o tempo de exposio. O objeto tem que estar o mais prximo possvel do fil me para evitar ampliao da imagem. O tamanho do foco tem que ser o menor possvel a fim de evitar a penumbra, que "borra" o contorno da imagem (Fig. 1-12). 3 EFEITOS BIOLGICOS DA RADIAO O efeito biolgico uma resposta natural do organismo a um agente agressor e esta resposta pode comportar-se de diversas formas. O conhecimento sobre os efeitos biolgicos da radiao de extrema importncia para que se possa utilizar as radiaes ionizantes de forma no prejudicial. O dano causado pela radiao cumulativo, ou seja, a leso causada tem seus danos aumentados por doses repetidas de radiao. Porm, os riscos diminuem com a reduo da quantidade de radiao. Os efeitos biolgicos da radiao so classificados em: Efeitos estocsticos: so proporcionais dose de radiao recebida, sem existncia de um limiar. So cumulativos. Provocam modificaes nas clulas, podendo levar ao cncer ou a efeitos hereditrios. Exemplo: neoplasias e leucemia. Efeitos da exposio pr-natal: os efeitos dependem do perodo da gestao em que ocorre a exposio. Quando o nmero de clulas do embrio pequeno, a probabilidade da ocorrncia do efeito maior.

10


Efeitos determinsticos: so li miares dependentes. Provocam um nmero elevado de clulas mortas, causando o colapso do tecido. Aparecem, em geral, dias ou semanas aps a irradiao do rgo ou tecido. Exemplo: radiodermite exsudativa, aplasia medular, catarata, esterilidade (temporria ou permanente).

Os efeitos a longo prazo podem ser divididos em:

O mais importante dano celular est relacionado com o DNA, que pode levar as clulas morte imediata ou a alteraes no material gentico, com conseqncias a longo prazo nos descendentes do indivduo irradiado. Uma clula que manteve a capacidade reprodutiva, mas com modificaes neoplsicas no DNA, pode dar origem a um cncer. Porm, na maioria das vezes, as clulas modificadas so eliminadas pelo sistema i munolgico. Quando estas clulas superam as dificuldades de reproduo, diferenciao e dos mecanismos de defesa do organismo, o tumor cancergeno surge. A radiossensibilidade celular varivel. Quanto mais jovens (que se dividem rapidamente) e no-diferenciadas as clulas, mais sensveis sero radiao. Os cinco rgos mais sensveis radiao so: mpg,e estmago. ulsenodac Clulas mais sensveis: glbulos brancos (principalmente Iinfcitos), glbulos vermelhos, vulos e espermatozides.

Genticos: so os que podem surgir quando os rgos reprodutores so expostos radiao. O dano no se expressa na pessoa irradiada, e sim em geraes futuras, por mutaes genticas nas clulas reprodutoras. Somticos: so observados na pessoa irradiada. radiodermite , cncer, catarata, leucemia, malformaes (exposio do feto).V PRINCPIOS DA RADIOPROTEO E SEUS

MEIOS Os principais objetivos da proteo contra as radiaes so:

Diminuio dos efeitos somticos. Reduo da deteriorao gentica das populaes. Os princpios da radioproteo so: Justificao: qualquer atividade envolvendo radiao ou exposio deve ser justificada com relao a outras alternativas e produzir um benefcio positivo para a populao. Otimizao: as exposies radiao devem ser mantidas to baixas quanto razoavelmente exeqveis (princpio ALARA As Low As Reasonably Achivable).

Clulas de sensibilidade intermediria: clulas epiteliais e clulas do cristalino. Clulas mais resistentes: Clulas nervosas e musculares ( exceo do sistema nervoso do embrio).V EFEITOS DA RADIAO

Limitao de dose: as doses individuais no devem ultrapassar os li mites das doses anuais pr-estabelecidos.

Curto prazo: observveis em horas, dias ou semanas, produzidos por uma grande quantidade de radiao em grandes reas corporais, num curto perodo de tempo. Sndrome aguda de irradiao: nuseas, vmitos, infeces, hemorragias, diarria, desidrataLongo prazo: causadas por grandes exposies em curto espao de tempo ou pequenas quantidades num longo perodo de tempo (onde se enquadra a situao a que os pacientes podem estar e)xpos.to, alopecia.

Para a proteo contra as radiaes ionizantes so necessrios: Distncia: a exposio inversamente proporcional distncia. Blindagem: entre a fonte e o profissional. Tempo: encurtar o mximo possvel o tempo de exposio. Reduo da rea radiografada (colimao). Reduo da exposio (dose de irradiao). Limitao do nmero de exames, principalmente em crianas. Proteo plumbfera para as gnadas. Biombos, culos, protetores de tireide e aventais plumbferos para o profissional.

ESTUDO RADIOGRFICO DO TRAXLeo de Oliveira Freitas + MarceloSouto Nacif(

if

v INTRODUO O mtodo mais utilizado na prtica mdica para a avaliao do trax ainda continua sendo a telerradiografia de trax em PA (pstero-anterior) e perfil, pelo seu valor diagnstico, pela sua simplicidade de execuo e baixo custo. Uma telerradiografia de trax possui este nome porque realizada com uma distncia de 1,80 m da ampola de raios X ao filme, o que a diferencia dos outros mtodos de exames radiolgicos, feitos com a distncia de 1 m foco-filme. Esta maior distncia necessria para a reduo dos efeitos de distoro da imagem pela divergncia dos feixes de raios X, resultando em menor ampliao e maior definio dos contornos. V COMO AVALIAR UMA TELERRADIOGRAFIA DE TRAX Para uma correta avaliao do trax pela radiologia convencional, temos que ter o conhecimento de alguns parmetros bsicos antes da interpretao radiogrfica propriamente dita. Desta forma devemos avaliar em uma telerradiografia de trax em PA e perfil os seguintes itens: A identificao com o nmero da radiografia e o nome ou o cdigo do tcnico devem estar sempre direita do paciente e esquerda do observador ao ser analisada no negatoscpio. A radiografia deve ser sempre analisada de fora para dentro e de modo comparativo, observandose os dois hemitraces entre si. Assim, para o estudo das radiografias do trax, devemos seguir um roteiro predeterminado e seqencial: 1. partes moles; 2. esqueleto torcico; 3. abdome superior;

4. diafragma e seios costofrnicos; 5. corao e mediastino; 6. pulmes. As densidades radiogrficas devem ser identificadas detalhadamente. Assim, na prtica mdica podemos estud-las em ordem decrescente de absoro da radiao X, ou seja, o metal mais hipertransparente (branco), passando pelos ossos, partes moles, gordura, at chegar ao ar, que o mais hipertransparente (preto). Na penetrao adequada deve-se observar: no PA, somente o tero superior da coluna torcica, enquanto os dois teros inferiores desaparecem gradualmente atrs do pedculo vascular e do corao. No perfil, a densidade da coluna vertebral deve seguir um gradiente que vai do hipotransparente superiormente (tero superior) ao hipertransparente inferiormente (tero inferior). Centralizao: a radiografia do trax sempre deve incluir, alm da regio especfica (torcica), a regio cervical inferior, os ombros e parte do abdome superior. Rotao: deve ser evitada. A radiografia no estar rodada quando as extremidades mediais das clavculas estiverem eqidistantes da linha mdia, onde se situam os processos espinhosos das vrtebras torcicas.

Depois de avaliarmos todos os itens acima, poderemos iniciar a interpretao das radiografias do trax. Mtodos de investigao 1. Radiografia simples do trax: A) Pstero-anterior (PA) e perfil. B) Oblquas direita e esquerda. C) pico-lordtica. 11

12


2. 3. 4. 5. 6. 7.

D) Laurell. E) PA penetrada. F) Perfil com esfago contrastado. G) Inspirao e expirao mximas. Tomografia linear. Broncografia. Angiografia. Tomografia computadorizada. Ressonncia magntica. Radioscopia.

Indicaes da pico-lordtica Estudo dos pices pulmonares. Estudo do lobo mdio e lngula.

Indicaes da Incidncia de Laurell (decbito lateral com raios horizontais) Pesquisar lquido na cavidade pleural. Indicaes do PA penetrado Estudo das estruturas do mediastino. Estudar com mais detalhe estruturas mais densas Estudar melhor as calcificaes e cavitaes n interior das leses.

Rotina mnima PA e perfil esquerdo (esquerdo, pois distorce menos a imagem cardaca, pela maior proximidade com o filme). Observao: As radiografias do trax devem sempre ser obtidas em inspirao mxima (apnia inspiratria), situando-se, nesse caso, as hemicpulas frnicas entre o 10 e o 11 arcos costais posteriores. Deve-se obter o perfil direito quando a leso a ser estudada estiver localizada no hemitrax direito, seguindo a regra geral de que o rgo ou a leso a ser avaliada deve situar-se o mais prximo possvel do filme. Devemos lembrar que quanto mais prximo est o objeto do filme menor a distoro da imagem.

Indicaes de perfil com esfago contrastado Estudar a relao com as estruturas vizinhas d mediastino. Estudar o aumento do trio esquerdo.

Indicaes do PA em inspirao e expirao Visualizar pequeno pneumotrax. Pesquisar enfisema valvular. Avaliar a mobilidade diafragmtica. Avaliar a expansibilidade pulmonar.

3 PRINCIPAIS INDICAES DAS I NCIDNCIAS Indicaes do perfil Estudar os espaos retroesternal e retrocardaco. Visualizar os seios costofrnicos anteriores e posteriores. Identificar a topografia das leses. Avaliar o diafragma.

Indicaes da tomografia linear Estudar os contornos das leses e os planos de cl vagem. Avaliar imagem no interior das leses (calcific, o, cavitao). Estudar com detalhes as estruturas contendo ar o envoltas por ele (traquia e vasculatura pnar). ulmo

Indicaes das oblquas Estudo dos arcos costais. Origem das leses (intra ou extraparenquimatosa).

A broncografia e a radioscopia so exames tclniras upassados que caram em desuso. Hoje temos novas como tomografia computadorizada, estudoan rcia magntica e ecocardiografia, que sero em outros captulos.

ESTUDO RADIOGRFICO DO TRAX

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Telerradiografia do trax em PA. Observar o padro radiogrfico. Nmero direita do paciente, posicionamento, penetrao, rotao, centralizao e fase respiratria (inspirao mxima), adequados. (A) Na penetrao adequada s visualizamos o tero superior da coluna torcica. (B) Penetrao excessiva; observar a coluna torcica retrocardaca.

Telerradiografia do trax em PA. (A) Penetrao excessiva e inspirao mxima adequadas. (B) Penetrao adequada, centralizao inadequada e no realizao da apnia inspiratria mxima. Contar o nmero de arcos costais.

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Fig. 2-3.

Telerradiografia do trax em PA levemente rodada. Observar a extremidade medial da clavcula direita na linha mdia e a extremidade da clavcula esquerda afastada da linha mdia. Linha companheira da clavcula (setas), mamilos (pontas de seta).

Telerradiografia do trax em PA. (A) Inspirao mxima. Tcnica correta. (B) Inspirao insuficiente. Tcnica incorreta. Paciente obesa dificultando a apnia inspiratria mxima.


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Telerradiografia do trax. (A) PA aparentemente normal. (B) Perfil: observamos imagem hipotransparente devido a uma consolidao pulmonar (pneumonia). Notar a importncia das duas incidncias.

Telerradiografia do trax. (A) PA. Penetrao excessiva e leve rotao. Observar imagem hipertransparente superposta imagem cardaca. A leve rotao evidenciada pela posio da extremidade medial da clavcula esquerda na linha mdia. (B) Perfil. Notar a tpica imagem ovalar retrocardaca, apenas suspeitada na telerradiografia em PA. (C) Perfil com esfago contrastado. Hrnia hiatal paraesofagiana no mediastino posterior (seta).

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Fig. 2-7. Dinmica pulmonar (expansibilidade pulmonar e mobilidade diafragmtica). (A e B) Estudo em inspirao mxima. (C e D) Estudo em expirao mxima. Observar a reduo do volume pulmonar, mais evidente no perfil, e a elevao das hemicpulas frnicas. O paciente enfisematoso, com pulmes volumosos, apresenta dificuldade de eliminar o ar na expirao, por isso a hipertransparncia est aumentada, simulando penetrao excessiva.

D

Fig. 2-8. (A) Oblqua anterior direita. (B) Oblqua anterior esquerda. Realizadas quando h necessidade de dissociao das i magens em que o PA e o perfil no foram suficientemente elucidativos.


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A~Fig. 2-9.

B

(A) Telerradiografia do trax em PA. Imagem hipotransparente (seta) em tero superior do pulmo direito. (B) Incidncia pico-lordtica mostrando a leso apical com muito maior nitidez (seta) sem a superposio da clavcula e das primeiras costelas.

(A) Telerradiografia do trax em PA. Hipertransparncia (*) em tero superior do pulmo esquerdo. Notar que a rea no possui vascularizao. (B) Tomografia linear visualizando-se rea hipertransparente com muito maior nitidez. Bolha de enfisema (*).

18


(A) Telerradiografia do trax em PA. PA penetrada. Imagem hipotransparente no tero superior do pulmo esquerdo (seta). (B) Tomografia linear do pulmo esquerdo em AP. (C) Tomografia linear. Notar que na tomografia linear a leso se torna muito melhor visualizada.

Notar imagem cavitria (seta) no tero superior do pulmo esquerdo. (A) pico-lordtica. (B) Tomografia linear. Em ambas as figuras a cavidade no lobo superior esquerdo bem identificada.


19

A

Fig. 2-13.

Broncografia. (A) PA. (B) Perfil. (C) Oblqua esquerda. Opacificao da rvore brnquica por contraste radiopaco (brio fino). Mtodo principalmente utilizado para a pesquisa de bronquiectasias. Deve-se ter o cuidado de aplicar contraste em apenas um pulmo de cada vez, para evitar a insuficincia respiratria e a sobreposio das imagens dos dois pulmes no perfil. A broncografia est em desuso.

Fig. 2-14.

Broncografia em perfil. Mltiplas dilataes na rvore brnquica (bronquiectasias). Notar amputao de ramificaes brnquicas (tampes mucosos).

20


Fig. 2-15.

Broncografia bilateral. (A) PA. (B) Perfil. Houve opacificao bilateral da rvore brnquica, prejudicando a avaliao. Notar, mesmo assim, a presena de dilataes (setas), caracterstica principal das bronquiectasias.

A Fig. 2-16.

Broncoaspirao com sulfato de brio. (A) PA. (B) Perfil. Observar opacificao do esfago (seta), da traquia (ponta de seta), do estmago e dos segmentos traqueobrnquicos (*).


21

Fig. 2-17.

Arteriografia normal. Deve-se visibilizar: trio direito (1), ventrculo direito (2), tronco da artria pulmonar (3), artria pulmonar direita (4), artria pulmonar esquerda (5) e ramos lobares e segmentares distalmente.

Fig. 2-18.

(A e B) Arteriografia com mbolo (falha de enchimento) na artria pulmonar direita (setas).

ANATOMIA DO TRAX E VARIAES ANATMICASMarcelo Freitas

3

Souto Nacif + Lo de OIi veira

I NTRODUOComo descrito anteriormente, a avaliao radiogrfica do trax requer um estudo sistemtico das seguintes reas, de fora para dentro: parede torcica, diafragma, pleura, mediastino e pulmes. Devemos enfatizar que o estudo radiolgico convencional do trax mantm intacto todo o seu valor diagnstico apesar do advento dos novos mtodos de i magem, constituindo erro crasso imaginar que a sua i mportncia vem decaindo com o passar do tempo. Por isso nosso estudo nesse captulo ser calcado no estudo radiolgico clssico do trax.

As clavculas estendem-se desde as articulaes esternoclaviculares at as escapuloumerais. Muitas vezes podemos observar uma pequena faixa com densidade de partes moles, acompanhando o bordo superior da clavcula, sendo denominada "linha companheira". O esterno melhor estudado na telerradiografia em perfil, onde visualizamos o ngulo de Louis, sincondrose entre o manbrio e o corpo do esterno. Na deformidade do trax em funil o esterno toracicamente convexo e projeta-se para trs, tendendo a deslocar o corao para a esquerda, o que provoca o desaparecimento do contorno do trio direito na incidncia em PA.

Esqueleto torcicoOs elementos sseos que podem ser identificados na telerradiografia do trax so as costelas, a coluna torcica, as escpulas, as clavculas, o esterno e a poro proximal dos meros. Devem ser analisados em busca de fraturas ou leses que aumentem a densidade ssea (esclerosantes) ou a diminuam (leses lticas), ou osteopenia. Os arcos costais compreendem basicamente o arco posterior (mais denso), articulado coluna, o ngulo de toro e o arco anterior (menos denso) que se une cartilagem condrocostal. A contagem dos arcos cstais feita mais facilmente na regio dos arcos posteriores. O nmero normal de costelas de 12 e este pode variar para mais (costela cervical) ou para menos (por exemplo 11 costelas na sndrome de Down). Quanto ao tamanho ela varia usualmente para menos (costela hipoplsica), habitualmente no dcimo primeiro ou segundo arcos costais. Quanto forma, uma anomalia congnita comum a costela de Lushka, que , consiste na bifidez do arco costal anterior. Em alguns casos os arcos costais se podem mostrar convergentes, ou at mesmo unidos.

Tecidos molesAs imagens normais de partes moles habitualmente reconhecidas na radiografia do trax em PA so: imagens das mamas e, ocasionalmente, mamilos, msculo esternocleidomastideo, dobras axilares posteriores e anteriores, fossas supraclaviculares e as imagens companheiras das clavculas, j estudadas. Todas estas regies devem ser atentamente estudadas na procura de eventuais aumento ou diminuio do volume, calcificaes, enfisema de partes moles ou amastia cirrgica.

DiafragmaO hemidiafragma esquerdo em geral mais baixo do que o direito devido presena do corao. Os diafragmas so convexos e inserem-se na parede torcica formando os seios costofrnicos (anterior, lateral e posterior). Os recessos junto ao corao so denominados de seios cardiofrnicos. Uma das hemicpulas diafragmticas pode-se apresentar anormalmente alta, tanto por reduo do volume do pulmo correspondente como por paralisia do nervo frnico homolateral. 23

24


Os derrames pleurais por fora da gravidade tendem a se acumular nos seios costofrnicos, especialmente nos posteriores. Abaixo da hemicpula diafragmtica esquerda est a bolha de ar do estmago (fundo gstrico), e abaixo da hemicpula diafragmtica direita encontramos o fgado. Estes parmetros so importantes no perfil para a diferenciao do diafragma esquerdo do direito. Alm deste achado radiolgico, o diafragma direito visualizado por inteiro pela presena do pulmo em toda a sua extenso, ao contrrio do esquerdo, que no visualizado em seu tero anterior pela presena do corao. esquerda, a distncia entre bolha gstrica e o pulmo menor do que um centmetro. O aumento deste espao pode significar tanto doena gstrica (tumor com espessamento da parede) quanto, mais freqentemente, doena do trax (derrame pleural infrapulmonar). O mediastino, incluindo o corao, ser estudado no captulo especfico. Hilos pulmonares A imagem dos hilos pulmonares , fundamentalmente, composta pelas artrias pulmonares. A sua relao anatmica com os brnquios principais pode ser assim descrita: direita, a artria pulmonar passa frente do brnquio principal, enquanto a artria pulmonar esquerda situa-se acima do brnquio principal. Desta forma o hilo esquerdo mais alto que o direito. O brnquio principal esquerdo maior, horizontalizado e menos calibroso do que o direito, que por sua vez menor, verticalizado e mais calibroso, o que facilita a broncoaspirao para o lado direito. Cissuras So compostas por duas superfcies pleurais parietais que envolvem lobos adjacentes vizinhos. O pulmo direito possui duas cissuras oblqua e horizontal e o pulmo esquerdo possui apenas uma cissura, a oblqua. A direita, a cissura oblqua separa o lobo inferior dos lobos mdio e superior, e a cissura horizontal separa, o lobo superior do lobo mdio. A esquerda, a cissura oblqua separa o lobo superior do lobo inferior. No perfil a cissura oblqua esquerda tem um trajeto mais vertical que a direita e posiciona-se mais posteriormente com relao esquerda. Alm disso, a unio da cissura horizontal com a cissura oblqua direita ajuda a distingu-la da esquerda.

Existe uma cissura acessria importante, a da veia zigos, situando-se na regio spero-medial do lobo superior direito. Vascularizao O fluxo pulmonar normal mnimo nos pices pulmonares e mximo nas bases, devido a dois fatores: gravitacional e valores da presso arterial pulmonar, alveolar e venosa pulmonar, existindo um crescente gradiente de perfuso a partir dos pices pulmonares para as bases. Assim, na posio ereta e em inspirao profunda os vasos apicais ficam colapsados enquanto os basais esto dilatados. Parnquima pulmonar A telerradiografia do trax em pstero-anterior (PA) mostra os pulmes ao lado do mediastino. Os pulmes podem ser divididos em trs zonas superior, mdia e inferior por duas linhas horizontais que se situam acima e abaixo dos hilos e assim a zona mdia, intermediria, compreende os hilos direito e esquerdo.

Os lobos so divididos em segmentos e os segmentos em lbulos. Os segmentos e os lbulos so envolvidos por septos de tecido conjuntivo. Os lbulos pulmonares, tambm chamados de lbulos secundrios, constituem a menor poro do parnquima pulmonar envolta por septo de tecido conjuntivo. O lbulo secundrio suprido por bronquolos terminais acompanhados de suas respectivas artrias. O territrio pulmonar distal a um bronquolo terminal denominado de cino. No interior de cada lbulo, segundo Reid, encontramos de trs a cinco cinos. Os cinos possuem um dimetro de 4-8 mm e quando consolidados originam uma imagem hipotransparente, de contornos mal definidos com meio centmetro

ANATOMIA DO TRAX E VARIAES ANATMICAS

25

de dimetro (imagens acinares). Aps penetrarem no centro do lbulo secundrio, os bronquolos terminais dividem-se respectivamente em bronquolos respiratrios de primeira, segunda e terceira ordens, continuando-se como ductos e sacos alveolares. Assim, o centro do lbulo ocupado pelas artrias e bronquolos respiratrios, e a periferia pelos ductos e sacos alveolares que se situam junto aos septos interlobulares. Nesses septos correm os linfticos e as veias. Obs.: Poros de Kohn. Fazem a comunicao de sacos alveolares. Canais de Lambert. Comunicam os bronquolos respiratrios aos alvolos. Segmentao pulmonar O pulmo direito constitudo por trs lobos e o esquerdo apenas por dois. Os lobos so formados por segmentos.

Pulmo direito Lobo superior Segmento apical (1) Segmento posterior (2) Segmento anterior (3) Lobo mdio Segmento lateral (4) Segmento medial (5) Lobo inferior Segmento superior (6) Segmento basal medial (7) Segmento basal anterior (8) Segmento basal lateral (9) Segmento basal posterior (10)

Pulmo esquerdo Lobo superior Segmento pico-posterior (1 + 2) Segmento anterior (3) Segmento lingular superior (4) Segmento lingular inferior (5)

Lobo inferior Segmento superior (6) Segmento ntero-medial (AM ou 7 + 8) Segmento basal lateral (9) Segmento basal posterior (10)

26


Fig. 3-1. Telerradiografia de trax em PA, normal.

Telerradiografia de trax normal. (A) PA. Traquia (1), brnquio principal direito (2), brnquio principal esquerdo (3), escpula (4), clavcula (5), esterno (6), veia zigos (7), arco artico (8), artria pulmonar esquerda (9), bordo cardaco esquerdo superior (10), bordo cardaco esquerdo inferior (11), trio direito (12), artrias do lobo inferior (13), ngulo costofrnico lateral (14) e mama (15). (B) Perfil. Traquia (1), feixe vascular pr-traqueal (2), arco artico (3), brnquio do lobo superior direito (4), brnquio do lobo superior esquerdo (5), artria pulmonar esquerda (6), artria pulmonar direita na rea vascular pr-traqueal (7), dobra da axila (8), escpula (9), ngulo costofrnico posterior direito (10), ngulo costofrnico posterior esquerdo (11), bolha gstrica (12), clon transverso (13) e VCI (14).


27

a

Segmentao pulmonar. (A) PA. (B) Perfil direito. (C) Perfil esquerdo.

Fig. 3-4. Telerradiografia de trax com consolidao na lngula determinando o desaparecimento do arco do ventrculo esquerdo (sinal da silhueta). No perfil a rea de consolidao projeta-se sobre o corao mostrando a localizao anterior (segmentos 4 e 5) (no demonstrado).

28


Telerradiografia do trax. (A) PA consolidao no lobo inferior esquerdo no limiar da visibilidade. Em (B) perfil, tpica consolidao do segmento basal anterior do lobo inferior esquerdo, em contato com a cissura oblqua (setas).

Telerradiografia de trax. (A) PA. Consolidao (seta) no lobo superior esquerdo. Notar a rea hipertransparente em seu interior. (B) Perfil. Esta incidncia permite localizar a consolidao no segmento anterior do lobo superior (*).


29

Telerradiografia de trax. (A) PA. (B) Perfil. Elevao de hemicpula frnica esquerda (seta). Notar o desaparecimento do tero anterior da hemicpula frnica devido presena do corao (sinal da silhueta). (C) PA e (D) Perfil. O contraste nos clons permite a melhor identificao da topografia da hemicpula frnica esquerda. O diagnstico diferencial pode ser feito com a consolidao pneumnica em lobo inferior ou com herniao diafragmtica. 0 contraste nos clons permitiu o diagnstico correto.

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Fig. 3-10.

Fig. 3-8.

Lobulao do diafragma (setas). So habitualmente desprovidas de valor patolgico.

Alterao degenerativa escapuloumeral direita (seta). Telerradiografia de trax em PA. Notar a importncia de uma rotina bsica para o estudo de uma telerradiografia. Tal alterao poderia passar desapercebida se a rotina no fosse cumprida. No presente caso foi encontrada uma doena degenerativa, porm uma eventual metstase ssea poderia no ter sido diagnosticada.

Fig. 3-11.

Amastia cirrgica direita. A paciente foi submetida mastectomia direita por neoplasia de mama.

Enfisema de partes moles e a descrio correta, devendo-se evitar o termo enfisema subcutneo, j que observamos a disseco dos planos musculares pelo ar. Notar a imobilidade de grade Bucky, representada pelo artefato no filme.


31

Hrnia de hiato paraesofageana. (A) PA. Imagem hipertransparente (seta) projetada sobre a rea cardaca. (B) Perfil. Tpica imagem ovalar (seta) retrocardaca com nvel lquido, correspondente herniao. Notar que o perfil permite uma identificao muito mais precisa da leso.

Fig. 3-13.Anomalia de arco costal esquerdo. Observar a convergncia (seta) de duas costelas esquerda, com posterior fuso dos arcos costais.

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A Fig. 3-14.

a bifidez anterior no quarto arco costal Anomalia de Luschka. (A e B) Telerradiografia de trax em PA. Notar esquerdo (seta).

Fig. 3-16.

veia zigos. Observar outra forma de Lobo apresentao do lobo da veia zigos (seta).Fig. 3-15.

Lobo da veia zigos. Variao anatmica. Imagem curvilnea (seta) delimitando o lobo da veia zigos do lobo superior direito.


33

Fig. 3-17.

Timo volumoso. Telerradiografia de trax em PA de uma criana. Observar o sinal da vela de barco (seta).

Fig. 3-19.

Fig. 3-18.

Costela cervical direita. Observar novamente a necessidade do uso da rotina bsica para a leitura da telerradiografia. A costela cervical continuada por um componente fibroso que na realidade a torna maior que a parte ssea visvel, podendo determinar compresso vascular ou nervosa.

Paralisia diafragmtica esquerda. Observar a grande elevao da hemicpula frnica determinando desvio do mediastino para o lado oposto. Leso do nervo frnico.

34


Fig. 3-20.

Clculos biliares. Perfil. Notar novamente a necessidade da rotina bsica para a avaliao da telerradiografia. Neste caso evidenciou-se a presena de clculos biliares aps a avaliao do abdome superior (seta).

PNEUMONIASLoLima de Oliveira F

reitas

+

Marcelo

Souto

Nacif

+Robert

3 I NTRODUO uma doena aguda do parnquima pulmonar que pode atingir um lobo inteiro (pneumonia lobar), um segmento de lobo (pneumonia segmentar ou lobular), ou os alvolos contguos aos brnquios (broncopneumonia). Quando ela afeta principalmente o tecido intersticial do pulmo, dita pneumonia intersticial. As pneumonias constituem a sexta causa de morte nos pases desenvolvidos, e nos pases em desenvolvimento so superadas apenas pela diarria. A incidncia aumenta com a idade, do mesmo modo que sua letalidade, que chega a 20% nos idosos. O diagnstico etiolgico em geral baseado no exame de escarro difcil e enganador, pela cbacteriana normal da orofaringe e pela dificuldaontami de de isolamento de muitos patgenos. Muitas bactrias podem determinar esta doena no adulto, porm o agente etiolgico mais comum da pneumonia em crianas o vrus. A infeco pulmonar aguda pode ser causada por inmeros microrganismos, produzindo um aspecto macroscpico de padro radiogrfico habitualmente definido. Objetivos do estudo radiolgico: 1. Confirmar o diagnstico clinicopresuntivo; geralmente isso pode ser alcanado com radiografias do trax em PA e em perfil. 2. Identificar os fatores predisponentes subjacentes, como bronquiectasias e neoplasia brnquica. 3. Monitorizar a progresso radiolgica e a resoluo o da doena. 4. Detectar complicaes como cavitao, formao de abscesso e desenvolvimento de empiema.

Alveolar Processo agudo Densidades coalescentes precoces Opacidades homogneas

IntersticialProcesso agudo ou crnico No tendem a coalescer Opacidades heterogneas: li near, reticular ou retculo-nodular Aspecto regular definidos Difusos bilaterais Aerobroncograma raro Modificao lenta das imagens Apagamento dos vasos e brnquios Faveolamento, fibrose e linhas de Kerley Dissociao clnico-radiolgico

Aspecto irregular de limites i mprecisos Localizado lobar ou segmentar Aerobroncograma freqente Modificao rpida das i magens No Rx no borra o contorno vascular Asa de borboleta, pneumatoceles e cavidades Associao clnico-radiolgico

A semiologia radiolgica das pneumonias alveolares e intersticiais pode ser assim resumida: 1. Alveolar (pneumonias bacterianas): A) Pneumonia lobar (espao areo). a pneumonia que envolve mais freqentemente um s lobo do pulmo, sendo adquirida por inalao do agente etiolgico. O exame fsico e a radiografia mostram os sinais clssicos da consolidao pulmonar. Com o tratamento adequado, a resoluo relativamente rpida onde evidenciamos o retorno do parnquima pulmonar sua estrutura normal. Exemplo: Streptococcus pneumoniae. 35

36


B) Broncopneumonia (pneumonia lobular ou focal). A broncopneumonia adquirida por inalao e, menos comumente, por disseminao h.Ao atingir os bronquolos terminais e ematognic respiratrios, os microrganismos determinam uma reao inflamatria (bronquite aguda) que se propaga para os alvolos adjacentes atravs dos poros de Kohn, resultando em cde todo o lbulo secundrio. A broncoonslida pneumonia tende a ter uma distribuio multifocal e manter os lbulos consolidados entremeados por reas normalmente ventiladas do pulmo. Exemplo: Staphylococcus sp. 2. Intersticial (pneumonias virais). freqentemente causada pelo micoplasma e por vrus (Influenza, vrus sincicial respiratrio e o vrus parainfluenza 3) principalmente as crianas. Ao atingirem a mucosa brnquica pelas vias areas, estes microrganismos destroem o epitlio cdeterminando uma reao inflamatria na iado parede brnquica que se extende ao tecido conjuntivo peribrnquico e perivascular e tambm, em menor extenso, para os alvolos peribrnquicos. 3. Mista. uma combinao dos achados anteriores. Por exemplo, quando ocorre uma imunodepresso durante uma pneumonia viral pode ocorrer uma pneumonia bacteriana superposta.

Sinais radiogrficos da pneumonia intersticial Opacidades acompanhando o trajeto dos vasos e brnquios. No tendem a confluir. Borramento do contorno vascular. Mais acentuado nas regies periilares. O infiltrado intersticial pode se apresentar nas formas: reticular, micronodular e retculo-micronodular. Confluncias focais devido ao exsudato nos alvolos peribronquiolares.

OUTRAS

I NFECES

Abscesso pulmonarQualquer processo supurativo agudo do pulmo de que forme uma cavidade. E uma rea circunscrita inflamao com freqente liquefao purulenta (cavidade). Comporta numerosas causas, mas em geral deve-se infeco bacteriana com necrose pdevida, na maioria dos casos, a bactrias anaerarenquimtos bias que fazem parte da flora normal da orofaringe Pode acompanhar-se de empiema (derrame pleural purulento). Objetivos do estudo radiolgico: Detectar a formao do abscesso: isto , em geral, se evidente na radiografia do trax, quando desenvolveu eroso para um brnquio e cavitao. Detectar fatores predisponentes, tais como aspi rao de material estranho, estenose brnquica ou infarto pulmonar. Origens: A) Broncognica: Aspirao de corpo estranho (maioria dos ca sos). Estase de secrees (exemplos: carcinoma rcognico, obstruo endobrnquica com dre o nagem incompleta). B) Hematognica: Exemplo clssico so os abscessos mltiplo por disseminao hematognica do Staphylh coccus.

Sinais radiogrficos da pneumonia lobar Consolidao homognea na poro central. Aspecto de confluncia. Evoluo rpida. Limites imprecisos. Respeita as cissuras. Sinal da silhueta (desaparecimento do contorno de um rgo ou estrutura pelo aumento da densidade de uma estrutura vizinha ou contgua). Broncograma areo. Derrame pleural. Diminuio do volume do lobo acometido.

Sinais radiogrficos da broncopneumonia Mltiplos focos de condensaes nodulares. Mal definidos. Uni ou bilaterais. Localizao predominante: basal.

Localizao1 Segmento posterior do lobo superior direito. esquerdo menos afetado. 2 Segmento apical dos lobos inferiores. 3 Segmento basal dos lobos inferiores.

PNEUMONIAS

37

Estgios Condensao alveolar homognea com limites imprecisos. Condensao alveolar com imagem cavitria. Forma-se uma imagem cavitria com paredes espessadas, irregulares e com nvel lquido, aps a drenagem brnquica. Derrame pleural ou empiema concomitantes.

bilateral e difuso, sem derrame pleural e linfonodomegalia .

LfflerPneumonia localizada ou disseminada com infiltrao eosinoflica transitria e migratria causada, principalmente, pela reao de hipersensibilidade s larvas de vrios helmintos que desenvolvem ciclo pulmonar; scaris e estrongilides, principalmente.

Pneumocistose uma pneumonia freqente em pacientes com deficincia imunolgica de qualquer natureza. Produz inflamao intersticial com eventual exsudao alveolar. 0 sinal radiolgico bsico o infiltrado intersticial,

Varicela-zsterPneumonia mais comum em adultos, levando a um infiltrado nodular que pode deixar como seqela microndulos calcificados.

38


Pneumonia alveolar. (A) PA. (B) Perfil. Condensao no homognea de limites imprecisos em segmento lateral e parte do medial do lobo mdio do pulmo direito com broncograma areo. Notar a presena do sinal da silhueta.

Pneumonia alveolar. (A) PA. Condensao alveolar extensa, de limites imprecisos, localizada no segmento lateral do lobo mdio do pulmo direito. Notar a ausncia do borramento do contorno cardaco. (B) Perfil. Notar que a condensao delimitada em sua maior extenso pela cissura oblqua.

PNEUMONIAS

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Pneumonia alveolar. (A) PA. (B) Perfil. Condensao alveolar, de limites imprecisos acometendo o segmento posterior e parte do anterior do lobo superior do pulmo direito.

Fig. 4-4.

Pneumonia lobar. (A) PA. Condensao homognea (setas), de limites parcialmente definidos em segmento lateral e medial do lobo mdio do pulmo direito, com a presena de broncograma areo (pontas de seta), determinando o aparecimento do sinal da silhueta (o contorno do trio direito no visvel). (B) Perfil. Condensao projetada sobre o corao e limitada pelas cissuras oblqua e horizontal.

40


Fig. 4-5.

Pneumonia lobar. (A) PA. (B) Perfil. Condensao homognea (seta), de limites imprecisos em segmentos basais (anterior, lateral e posterior) do lobo inferior do pulmo esquerdo. Presena de broncograma areo. No se observa o sinal da silhueta, pois a consolidao de localizao posterior, no entrando em contato com a borda cardaca esquerda.

Pneumonia redonda. (A) PA. Condensao homognea, de limites definidos em segmento apical do lobo inferior do pulmo esquerdo. (B) 0 perfil confirma a topografia da leso.

PNEUMONIAS

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Pneumonia lobar. (A) PA. (B) Perfil. Condensao homognea, de limites imprecisos, em lobo mdio do pulmo direito com broncograma areo. Observar o sinal da silhueta (cardaca).

AFig. 4-8.

Pneumonia lobar. (A) Telerradiografia de trax em PA. Condensao homognea, de limites imprecisos, acometendo quase a totalidade do lobo inferior do pulmo esquerdo, principalmente o segmento apical. (B) Perfil. Confirma a correta topografia da leso.

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Fig. 4-9.

Pneumonia lobar. Telerradiografia de trax em PA. Criana. Observar a condensao alveolar homognea, de limites precisos, no lobo superior do pulmo direito, com broncograma areo associado.

Pneumonia lobar. (A) PA. (B) Perfil. Condensao homognea, de limites parcialmente definidos nos 2/3 superiores do pulmo direito. Notar a opacificao do seio costofrnico lateral direito (derrame parapneumnico).

PNEUMONIAS

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Pneumonia de lobo mdio. (A) PA. Condensao no homognea, de limites imprecisos, localizada no lobo mdio do pulmo direito. Notar o sinal da silhueta e o broncograma areo. (B) Perfil. Notar que a condensao, na realidade, homognea, tipicamente localizada no lobo mdio e delimitada pelas cissuras oblqua e horizontal.

Fig. 4-12.

Pneumonia lobar. (A) PA. (B) Perfil. Condensao no homognea, de limites imprecisos acometendo o segmento apical e a base do lobo inferior do pulmo esquerdo. Presena de infiltrado inflamatrio, associado, na regio periilar esquerda. Observar a hepatoesplenomegalia. A seta demonstra o rebaixamento da flexura esplnica do clon pela esplenomegalia.

44


A Fig. 4-13.

Pneumonia lobar. (A) PA. (B) Perfil. Condensao no homognea, de limites imprecisos em segmentos anterior e posterior do lobo superior do pulmo direito, com broncograma areo. Notar que o processo limitado pelas cissuras horizontal e oblqua (seta).

Fig. 4-14.

Pneumonia por Staphylococcus. Telerradiografia de trax em PA. Criana. Condensao no homognea, de limites i mprecisos, com reas de desintegrao parenquimatosa em seu interior. Notar o abaulamento da cissura. Pneumatoceles: formaes bolhosas no lobo superior direito.

PNEUMONIAS

45

Pneumonia por Staphylococcus. (A) PA. (B) Perfil. Criana. Pneumatocele gigante direita, com nvel lquido em seu interior deslocando o corao para a esquerda. Mecanismo valvular associado, isto , ocorre um acmulo progressivo de ar no interior da pneumatocele.

Pneumonia por Klebsiella. (A) PA. Condensao homognea de limites precisos em lobo superior direito. (B) Perfil. Notar o abaulamento da cissura (pneumonia do lobo pesado).

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Acompanhamento de tratamento de pneumonia. (A) PA. (B) Perfil. Fase aguda: condensao no homognea, de limites parcialmente precisos, com epicentro no segmento apical do lobo inferior do pulmo direito, com broncograma areo. (C) PA. (D) Perfil. Aps seis dias de tratamento: regresso do quadro.

PNEUMONIAS 47

Broncopneumonia. (A) Telerradiografia do trax. (B) Tomografia linear. Condensaes no homogneas, de limites imprecisos, mais extensas no tero inferior de ambos os pulmes, com amplo predomnio esquerda.

Pneumonia intersticial. (A) Telerradiografia do trax em PA. Infiltrado intersticial reticular difuso a partir dos hilos, borrando o contorno dos vasos. (B) Perfil. Alterao do gradiente de densidade normal da coluna torcica. Notar a hemicpula frnica direita discretamente elevada.

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Fig. 4-20.

Infiltrado intersticial. Notar infiltrado reticular em ambas as bases. Observar o borramento dos vasos junto rea cardaca, mais evidente direita.

B

Pneumonia viral. (A) PA. (B) Perfil. Infiltrado intersticial no tero inferior do pulmo direito. O paciente obteve melhora clnica, sem tratamento com antibitico.

PNEUMONIAS

49

Fig. 4-23.Pneumonia intersticial viral. Infiltrado inflamatrio agudo intersticial bilateral apagando o contorno dos vasos.

Fig. 4-22.Pneumonia viral. (A) PA. Infiltrado intersticial periilar e basal bilateral.

Pneumonia intersticial viral. (A) PA. (B) Perfil. Notar a presena do infiltrado direita e a preservao do contorno do trio direito.

50


B

Pneumonia mista. Casos diferentes. (A) PA. Infiltrado intersticial no lobo inferior direito. (B) PA. Infiltrado intersticial extenso bilateral e difuso. Notar o componente alveolar associado borrando os contornos cardacos e diafragmticos.

Al 4-26.

B

Pneumonia abscedada. (A) Telerradiografia do trax em PA. (B) Perfil. Imagem cavitria com paredes espessadas (setas), de contornos irregulares e nvel lquido (pontas de seta) no seu interior, localizado nos segmentos basais do lobo inferior esquerdo.

PNEUMONIAS

51

A

B

Fig. 4-27.

Pneumonia abscedada (seta). (A) PA. (B) Perfil. Condensao no homognea, de limites imprecisos apresentando rea de desintegrao parenquimatosa com nvel lquido em seu interior, no segmento posterior do lobo superior do pulmo direito.

Fig. 4-28. Abscesso pulmonar. Tomografia linear. Imagem cavitria de paredes espessadas, contornos irregulares, com lquido no seu interior localizado no tero superior do pulmo direito.

52


BA Fig. 4-29.

homognea, ovalar, de limites definidos em quase toda sua Abscesso pulmonar. (A) PA. Consolidao alveolar PA. Notar a extensa desintegrao necrtica extenso, localizada no tero mdio do pulmo esquerdo. (B) determinando o aparecimento de cavidade de paredes espessas, contorno interno irregular com nvel lquido em seu interior e mecanismo valvular associado.

A~Fig. 4-30.

Perfil. Extenso infiltrado intersticial bilateral e difuso Pneumonia por Pneumocystis carinii. (A) PA. (B) adquirindo, em algumas regies, o padro micronodular. Paciente hipoxmico e portador de SIDA.

PNEUMONIAS

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A

. 4-31.

Sndrome de Lffler. Infiltrado pulmonar eosinoflico. (A) PA. Condensaes no lobo superior esquerdo assumindo grosseiramente o padro macronodular. (B) PA. Mudana rpida (em 24 horas) do aspecto radiogrfico com desaparecimento do padro macronodular. (C) Apico-lordtica. Desaparecimento das condensaes aps seis dias de evoluo.

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B

Seqela de varicela. (A) PA. (B) Perfil. Observar os microndulos calcificados bilaterais e mais numerosos nas regies basais.

TUBERCULOSE E OUTRAS DOENAS GRANULOMATOSASLo de O Iiveira Frotas + Marcelo Souto Nacif

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V INTRODUOA tuberculose uma doena infecciosa inflamatria granulomatosa crnica, com necrose de caseificao. E provocada por um agente especfico, o Mycobacterium tuberculosis (Bacilo de Koch), que lesa os tecidos resultando em um exsudato alveolar chamado de pneumonia tuberculosa. A tuberculose classicamente dividida em pe ps-primria: rima Tuberculose pulmonar primria A tuberculose primria a que ocorre em pessoas no anteriormente expostas ao M. tuberculosis, sendo freqentemente assintomtica e no detectada clinicamente na grande maioria dos casos; muito mais comum em crianas, principalmente nos pases subdesenvolvidos . O primeiro foco infeccioso ocorre atravs da inalao de gotculas de secreo oronasal; em geral aparece no tero mdio ou na base pulmonar em topografia subpleural. Forma-se neste local uma pequena leso exsudativa aguda com muitos leuccitos polimorfonucleares, e depois moncitos dispostos em torno dos bacilos. Esta leso evolui rapidamente e sem sintomatologia na grande maioria dos casos. Os bacilos propagam-se pelos linfticos e atingem os linfonodos hilares e mediastinais, onde as micobactrias ganham a circulao sistmica, podendo, em tese, alcanar quaisquer rgos e estabelecer focos secundrios. A tuberculose-infeco pode evoluir em pequeno nmero de casos para a tuberculose-doena (tuberculose pulmonar primria). Sinais radiolgicos: O achado tpico do clssico complexo primrio: condensao alveolar circunscrita (foco pulmonar) associada linfonodomegalia hilar e/ou mediastinal (foco ganglionar).

Raramente podem ocorrer: Pequeno derrame pleural em 10% dos casos. Atelectasia lobar: pela compresso brnquica determinada pela linfonodomegalia, mais freqente no lobo mdio. A cavitao pouco freqente. Tuberculose miliar pela disseminao hematognica com microndulos intersticiais difusos pelo pulmo. Broncopneumonia caseosa pela disseminao canalicular ou endobrnquica ps-cavitao de um foco parenquimatoso. Uma vez curado o foco pulmonar visvel denominado de ndulo de Ghon, que associado s calcificaes ganglionares hilares agora denominado complexo de Ranke. A evoluo do complexo primrio pode ser assim resumida: Favorvel: A) Cura espontnea. B) Ndulo de Ghon. C) Complexo de Ranke. A) B) C) D) Desfavorvel: Pneumonias extensas. Atelectasias por compresso brnquica linfonodal. Cavitao com disseminao do caseo para a rvore brnquica ou cavidade pleural. Disseminao hematognica: no pulmo (miliar) ou espalhamento para qualquer rgo (principalmente nas meninges forma mais grave).

Tuberculose pulmonar ps-primria A tuberculose ps-primria ocorre em indivduos previamente sensibilizados, sendo mais comum nos adultos. Embora possa ter duas origens, endgena ou exgena, esta ltima mais freqente, principalmente 55

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em nosso pas. Os bacilos inalados determinam o aparecimento de uma condensao alveolar homognea de limites imprecisos, esbatidos, em 85% dos casos nos segmentos apicais e posteriores dos lobos superiores, o denominado "infiltrado" precoce de Assmann. Este infiltrado, ao sofrer necrose de c, freqentemente determina o aparecimento da caaseif-o vidade com subseqente drenagem do material necrtico (caseo) para a rvore brnquica do mesmo pulmo ou do pulmo contralateral (disseminao cruzada), determinando o aparecimento de pequenos focos de consolidao acinar. Estes focos podem tambm se localizar prximos leso principal. A doena, mesmo extensa, tem pouca ou nenhuma propenso a se disseminar para os linfonodos hilares ou mediastinais, ao contrrio do que ocorre na tuberculose primria. A evoluo esperada mediante o tratamento especfico para a cura. Idealmente esta se faz com o parnquima pulmonar recuperando, na sua integridade, a sua normalidade primeira. Entretanto a cura se pode processar deixando reliquat pulmonar importante que so: Areas de extensas fibrose e calcificao. Bronquiectasias. Caverna de paredes lisas. Caverna empastada (fechada). Tuberculoma (forma pseudotumoral). Enfisema cicatricial. Estas alteraes tendem, no geral a modificar de maneira importante a arquitetura pulmonar, aumentando significativamente a morbimortalidade dos pacientes pelo aparecimento de infeces inespecficas recorrentes e de evoluo arrastada, hipertenso arterial pulmonar e, no caso das cavernas fechadas e dos tuberculomas, reativao do processo especfico com disseminao do caseo, agora liquefeito, para a rvore brnquica ou para a cavidade pleural (empiema). A tuberculose ps-primria pode ser assim resumida: A) Infiltrado tuberculoso inicial: E a forma mais comum do BK (bacilo de Koch) no adulto. Pode evoluir para cura, escavar ou encapsular. Leso do lobo superior com predomnio direita. O aspecto das leses cino-nodulares de limites indefinidos e enevoados. Evoluem geralmente para cavidade e disseminao broncognica. B) Pneumonia tuberculosa: So condensaes alveolares, freqentemente lobares extensas mostrando broncograma areo. Freqentemente formam cavidades e subseqente temente, reas de fibroses.

C) Cavitao: Ocorre devido necrose caseosa. Diferenciar cavitao por BK de bolhas de enfisema. D) Bronquiectasias: Paredes espessadas com aumento da luz. Fibrose com grande distoro e aproximao dos brnquios. Sacular, cilndrica ou varicosa. E) Tuberculoma: Forma encapsulada (pseudotumoral). Localizao subpleural. Ndulos de contornos lisos e bem definidos. O tamanho varia de 0,5 a 4,0 cm. Calcificao, cavidades e leses satlites. Tuberculose pleural: Derrame pleural a sua forma clssica.

F)

G) Complicaes da tuberculose de reinfeco: Broncolitase. Bronquiectasias e estenose brnquica. Pneumotrax (hiperinsuflao e rotura de cavidades saneadas). Fibrose pulmonar importante (mais freqente no lobo superior). Carapaa pleural (calcificao). Disseminao para outros rgos: laringe, leo, ceco, rgos urogenitais e sistema esqueltico. I mpasse de natureza pericial (o paciente no consegue emprego por ter seqela de tuberculose).

Tuberculose hematognicaOcorre disseminao atravs da corrente sangunea, podendo comprometer outros rgos e sistemas. Ocorre atravs da ruptura de um foco caseoso para dentro de um vaso.

Tuberculose pulmonar miliarEspalhamento de microndulos no interstcio pulmonar, bilateral e difuso.

Aspecto radiogrfico No incio e at depois de alguns meses pode ser normal. Distribuio difusa. Linfonodomegalias hilar e mediastinal discretas podem estar presente. Derrame pleural bilateral e pericrdico.

TUBERCULOSE E OUTRAS DOENAS GRANULOMATOSAS 57

OUTRAS DOENAS Paracoccidioidomicose uma micose profunda causada pelo Paracoccidioides brasiliensis. Na forma pulmonar os fungos so inalados at a intimidade dos alvolos, onde se detecta em torno dos parasitos a exsudao, igranulomatosa crnica acompanhada ou no de nflamo cavitao. A posterior fibrose leva ao importante enfisema cicatricial. A linfonodomegalia hilar, quando existente, habitualmente discreta.

Fibrose do tero superior geralmente caminhando em direo ao hilo. A evoluo para insuficincia respiratria, hipertenso arterial pulmonar e cor pulmonale. Enfisema cicatricial. Quando a silicose torna-se complicada importante excluir a tuberculose pulmonar. A linfonodomegalia comum na silicose e os ndulos podem-se calcificar em casca de ovo. Quando a silicose est associada artrite reumatide denominada de sndrome de Caplan.

Sinais radiolgicosOs infiltrados de forma evolutiva podem se apresentar como: micronodulares ou nodulares, e , sendo nesta fase acompanhados de penodulares quenas cavidades. Estes predominam na metade posterior dos pulmes, poupando relativamente as bases. A coalescncia dessas leses seguida de extensa fibrose com formao de amplas reas de enfisema cicatricial.

SarcoidoseDoena multissistmica de etiologia desconhecida. caracterizada pelo surgimento de granulomas no-caseificados, que se podem resolver ou fibrosar. E mais comum em adultos jovens. As mulheres negras so as mais acometidas. Os pacientes apresentam-se com uma ou mais manifestaes, como: eritema nodoso, artralgia, anormalidade na radiografia e sintomas respiratrios. A radiologia habitualmente importante para o diagnstico, sendo anormal em 90% dos pacientes.

Silicose uma pneumoconiose causada pela inalao de poeira inorgnica rica em slica (510 2 ). 0 diagnstico depende de: histria de exposio (viver perto de uma mina ou fbrica ou trabalhar diretamente com a "poeira", por exemplo, os jateadores de areia) e alteraes radiolgicas. Raramente a bipsia pulmonar necessria.

Sinais radiolgicos Estgios: Primeiro: linfonodomegalia hilar bilateral e simtrica. Segundo: linfonodomegalia com infiltrado pulmonar. Terceiro: infiltrado pulmonar isolado. Quarto: fibrose pulmonar. Um tero dos pacientes desenvolvem fibrose pulmonar, que tende a envolver os 2/3 superiores dos pulmes e geralmente no compromete as bases. Na TCAR observou-se que ocorre predominncia dos infiltrados nos espaos peribronquiovasculares e subpleurais. O tero mdio do pulmo parece ser o mais envolvido e podem aparecer opacidade em vidro-fosco ou aspecto miliar dos infiltrados.

Sinais radiolgicos Infiltrado micronodular no 1/3 mdio e superior dos pulmes, poupando a base ou eventualmente difuso. Na TCAR observou-se predileo pelos segmentos posteriores dos pulmes. Os ndulos so regulares e bem definidos, com 25 mm de dimetro, e raramente se calcificam. Na silicose complicada os ndulos tendem a se confluir e formar massas homogneas prximas aos linfonodos hilares.

Fig. 5-1.

Pneumonia tuberculosa. Consolidao pneumnica de tuberculosa nos lobos superiores e mdio direita. Linfonodomegalia paratraqueal direita.

Fig. 5-3.

Tuberculose primria. PA. Tuberculose miliar com atelectasia associada. Observar as leses micronodulares no pulmo direito. Hemitrax opaco esquerda por atelectasia pulmonar determinada por compresso do brnquio principal esquerdo por massa linfonodal (no visualizada). Notar a retrao do mediastino para o lado esquerdo.

Fig. 5-2.

Tuberculose primria. Ndulo de Gohn (seta) calcificado, localizado perifericamente no lobo superior do pulmo direito. Observar que este aspecto corresponde a uma cicatriz detectada ao acaso no adulto.

Fig. 5-4.

Tuberculose primria. Criana. Histria de contgio familiar. Extenso foco pneumnico cavitado, massa li nfonodal mediastnica com compresso do brnquio do lobo superior, resultando em atelectasia associada.

TUBERCULOSE E OUTRAS DOENAS GRANULOMATOSAS

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Fig. 5-5. Tuberorulose primria. PA. Mltiplas leses micronodulares difusas em ambos os pulmes. Condensao parailar com linfonodomegalia paratraqueal direita. Notar a atelectasia por compresso do brnquio pela linfonodomegalia.Fig. 5-7.

Tuberculose ps-primria. PA. Condensaes alveolares de limites indefinidos apresentando pequena cavidade no seu interior (desintegrao parenquimatosa), no lobo superior do pulmo direito. Comparar com o pice pulmonar esquerdo normal.

, ti

Fig. 5-6.Fig. 5-8.

Tuberculose ps-primria. Cavidade no lobo superior esquerdo com ampla consolidao pneumnica especfica em associao. Observar o broncograma areo.

Tuberculose ps-primria. PA. Infiltrado parenquimatoso no lobo superior direito, de aspecto retculo-nodular. Leso inicial (foco de Assmann).

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Fig. 5-9. Tuberculose ps-primria. Tomografia li near. Cavitao (rea de desintegrao parenquimatosa) no lobo superior esquerdo, de paredes espessas com nodulaes junto ao brnquio de drenagem situado no plo inferior.

Fig. 5-10. Tuberculose ps-primria. Leso em atividade. Condensaes alveolares com cavidade no lobo superior direito. Observar a discreta reduo volumtrica do lobo superior direito, comparar com o pulmo esquerdo.

Fig. 5-11. Tuberculose ps-primria. Incio do processo de cura Condensaes alveolares com cavidades bilaterais observando-se traves densas (fibrosas) e bronquiectasias em associao. O estudo radiolgico posterior comprovou a reduo da extenso da rea consolidada.

rTUBERCULOSE E OUTRAS DOENAS GRANULOMATOSAS

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Fig. 5-12.

Tuberculose ps-primria. Leso inicial. Tomografia computadorizada. (A) Janela para parnquima e (B) janela para mediastino. Observar consolidao parenquimatosa no segmento posterior do lobo superior direito com pequena rea de desintegrao necrtica (cavitao).

Fig. 5-13.

Tuberculose ps-primria em plena atividade. Tomografia computadorizada. Mltiplas cavidades de paredes espessas com ampla disseminao broncognica consolidando cinos e lobos pulmonares. Notar a presena de tpicos cinos consolidados junto pleura visceral, direita.

Tuberculose ps-primria. PA. Condensaes alveolares com pequena cavidade no lobo superior direito e disseminao para o lobo inferior homlogo e pulmo esquerdo (disseminao cruzada). Presena de bronquiectasias de permeio s leses e elevao da hemicpula frnica esquerda.

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RADIOLOGIA PRTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig. 5-15.

Tuberculose ps-primria. PA. Pequenas cavidades no lobo superior do pulmo esquerdo com extensa disseminao para lngula (pneumonia tuberculosa) e disseminao cruzada para o pulmo direito (leses cino-nodulares extensas).

5-16.

Tuberculose ps-primria. PA. Condensaes alveolares no lobo superior esquerdo com dilatao brnquica no seu interior, acompanhada de reduo volumtrica com atrao do mediastino e da hemicpula frnica.


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A

B

CFig: 5-17.

Tuberculose ps-primria. Seqelas. (A) PA. (B) Perfil. Traves densas e reas relativamente homogneas de fibrose com bronquiectasias de permeio no lobo superior do pulmo direito e no tero inferior do pulmo esquerdo. Notar a acentuada reduo do volume do pulmo esquerdo atraindo o mediastino e a hemicpula frnica homloga. Area hipertransparente no tero superior do pulmo esquerdo, podendo corresponder bolha. (C) Broncografia. Bronquiectasias. Mesmo caso.

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Fig. 5-18. Tuberculose ps-primria. Fibrose pulmonar. Atelectasia por fibrose do lobo superior direito. Granulomas calcificados nos lobos superiores mais bem evidenciados esquerda. Tracionamento ceflico dos hilos. Notar hipertransparncia basal por enfisema cicatricial.

Fig. 5-19. Tuberculose ps-primria. Cura com reliquat i mportante. (A) PA. (B) Perfil. Granulomas, traves fibrosas e bronquiectasias mais extensas no lobo superior direito. Reduo volumtrica do pulmo direito, comparar com o esquerdo. Notar o efeito de grade.


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Fig. 5-20.

Fig. 5-21.

Tuberculose ps-primria. Tomografia computadorizada. Cura com reliquat i mportante. Bronquiectasias. Observar a dilatao e o espessamento dos brnquios principalmente do lobo superior direito.

Tuberculose ps-primria. Tomografia computadorizada. Cura com reliquat i mportante. Blocos fibrosos, cavidades saneadas, bronquiectasias e acentuada reduo de volume do pulmo direito. Espessamento pleural bilateral. Severo enfisema cicatricial no pulmo esquerdo. Notar o desvio rotacional do mediastino para direita.

Fig. 5-22. Tuberculose ps-primria. Cura com reliquat i mportante. Observar o extenso espessamento pleural calcificado direita. Carapaa pleural. Notar a retrao mediastnica associada.

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BFig. 5-23.

Tuberculose ps-primria. Tuberculoma. (A e B) Tomografia linear mostrando imagem nodular, de limites ntidos e com pequena cavidade em topografia subpleural. Notar as pequenas leses satlites em associao (setas).

Fig. 5-24.

Tuberculose ps-primria. Forma pseudotumoral. Tuberculoma. Massa subpleural com calcificao de contornos definidos, pequena cavidade excntrica e diminutas leses satlites (seta).


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Fig. 5-25.Tuberculose ps-primria curada com infeco secundria superposta. Traves densas, bronquiectasias, blocos fibrosos e espessamento pleural bilateral. Existem condensaes alveolares em associao, sugerindo infeco secundria, com deteriorao sbita do quadro clnico.

Tuberculose pleural. Derrame pleural. (A) PA. Velamento dos seios costofrnico e cardiofrnico esquerdos, com o sinal da parbola de Damoiseau. (B) PA. (C) PA. Notar a reduo progressiva do volume do derrame pleural aps o incio do tratamento com melhora clnica importante. Leso parenquimatosa no lobo superior esquerdo assooiada.

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A Fig. 5-27.

(A) PA. Broncopneumonia tuberculosa. Leses cino-nodulares difusas com reas de coalescncia bilaterais acompanhadas de derrame pleural, tambm bilateral. Derrame pericrdico associado. O paciente foi a bito.(B) PA. Fibrose pulmonar apical bilateral. Traves apicais densas com cavidades de paredes lisas no lobo superior direito. Notar a retrao ceflica dos hilos e o enfisema cicatricial basal.

Fig. 5-28. Tuberculose miliar. PA. Perfil. Infiltrado intersticial micronodular difuso em ambos os pulmes por disseminao hematognica. Fig. 5-29. Tuberculose miliar. Tomografia computadorizada. Espalhamento difuso de microndulos no compartimento intersticial dos pulmes.


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Fig. 5-30.

Tuberculose em paciente com SIDA. Mltiplas leses difusas cino-nodulares.

Tuberculose em paciente com SIDA. (A) PA. (B) Perfil. Extensas condensaes cino-nodulares bilaterais com tendncia coalescncia.

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Fig. 5-32.Paracoccidioidomicose. (A) Topograma. Observar o infiltrado reticulonodular bilateral e difuso. (B) Tomografia computadorizada. Alm do infiltrado, as bolhas de enfisema e as pequenas cavidades so muito melhor demonstradas.

Fig. 5-33.Silicose. Telerradiografia de trax em PA, onde observamos mltiplos microndulos difusamente espalhados pelos pulmes. Com a evoluo da doena ocorrer a coalescncia dos microndulos, formando-se massas parailares, com fibrose dos lobos superiores em associao.


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Fig. 5-34.

Sarcoidose. (A) Telerradiografia do trax em PA. (B) Perfil. (C) Tomografia linear. Observar as massas linfonodais paratraqueais e hilares, bilaterais e simtricas tpicas da doena.

ATELECTASIA E DERRAME PLEURALLo de Oliveira

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Freitas

Marcelo Souto Anda

Petrelli

v ATELECTASIA Ausncia parcial ou total de aerao do pulmo ou de parte dele, que pode ocorrer de forma aguda ou crnica , sendo caracterizada pelo colapso alveolar. A principal causa da atelectasia em adultos a obstruo da luz de um brnquio por "rolha" mucosa. Na criana uma causa importante a aspirao de um corpo estranho. A sndrome do lobo mdio uma atelectasia crnica determinada por linfonodomegalia com compresso do brnquio lobar correspondente. A compresso ou invaso de um brnquio por tumor, aneurisma ou massa linfonodal, assim como o derrame pleural e o pneumotrax, tambm podem levar atelectasia. A diminuio da produo do sdetermina atelectasia, como nos casos de embourfactne li a pulmonar por diminuio da estabilidade alveolar. No podemos nos esquecer da atelectasia em pacientes no ps-operatrio, pela diminuio da mobilidade diafragmtica, determinando faixas atelectsicas basais. Caso no ocorra a reexpanso da regio atelectasiada, poder ocorrer infeco, formao de abscesso, bronquiectasias localizadas e fibrose. Classificao 1. Atelectasia obstrutiva. Neste tipo ocorre uma obstruo da luz brnquica seguida de absoro do ar no pulmo distal. As principais causas e suas divises so: Obstruo brnquica (intrnseca): corpo estranho, estenose inflamatria, tampo mucoso e tumor. Obstruo brnquica (extrnseca): massa I infonodal, doena inflamatria e tumor. 2. Atelectasia por compresso. Ocorre quando qualquer processo patolgico impede a reexpanso pulmonar. A principal causa e suas divises so:

Presso extrapulmonar: pneumotrax, derrame pleural, herniao abdominal e grandes tumores extrapulmonares. 3. Atelectasia por deficincia de surfactante: A deficincia ou ausncia do surfactante determina o colapso alveolar. E encontrada na sndrome da angstia respiratria do recm-nascido (membrana hialina), na sndrome de angstia respiratria do adulto (SARA), na pneumonite acitnica (pneumonia por irradiao) e na embolia pulmonar. 4. Atelectasia por deficincia de mobilizao da caixa torcica: Paralisia ou paresia da musculatura torcica: poliomielite, doenas neurolgicas. Restrio de movimento por qualquer causa (por exemplo, ps-trauma).

LocalizaoA atelectasia pode ser de um pulmo inteiro, lobar, segmentar e subsegmentar. Quando subsegmentar determina o aparecimento de faixas atelectsicas.

Sinais radiogrficos Diretos Aumento da densidade local (opacidade). Deslocamento das cissuras interlobares (retrao). Ausncia de broncograma areo.

Indiretos Elevao do diafragma. Atrao do mediastino. Reduo dos espaos intercostais. Hiperinsuflao compensatria. Deslocamento do hilo e das cissuras. Herniao transmediastnica do pulmo. 73

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DERRAME PLEURAL Compreende o extravasamento de lquido no-inflamatrio em uma cavidade pleural, determinando o aparecimento de uma imagem densa delimitada internamente por uma linha curva denominada parbola de Damoiseau. No estado normal existem de 10-15 ml de lquido entre as pleuras visceral e parietal. O lquido acumula-se primeiramente por gravidade no seio costofrnico posterior. Pequenos derrames podem ser detectados usando a incidncia em decbito lateral com raios horizontais (Laurell), US e TC. Quando detectado na telerradiografia em PA, no seio costofrnico lateral, o seu volume de no mnimo 100-200 ml. Objetivos das imagens diagnsticas: Deteco do derrame e diferenciao de outras doenas pleurais, como espessamento fibroso e tumores. Deteco de doena pulmonar ou abdominal em associao. 1. Causas: ICC, infeces bacterianas e virais, tumores, obstruo linftica, pancreatite aguda, embolia pulmonar e trauma. 2. Tipos e sinais radiogrficos: A) Derrame pleural livre: Opacidade homognea delimitada internamente por uma linha curva (sinal da parbola). Apagamento dos ngulos costo e cardiofrnicos. Borramento do contorno do diafragma. Velamento parcial ou total do hemitrax. Desvio do mediastino para o lado oposto, e do diafragma para baixo. Mobilidade do lquido livre (Laurell). B) Derrame loculado. As aderncias entre a pleura visceral e parietal resultam no desenvolvimento de colees septadas.

No PA: opacidades redondas mal definida No perfil, ou mais freqentemente nas limubates: oqopacidade semicircular cujos formam um ngulo obtuso com a parede rcica. C) Derrame interlobar. Resulta do acmulo de lquido nas cisura sendo mais freqente na horizontal do que r oblquas. So denominados de tumores e' travmno enescentes, pois desaparecem com o da doena subjacente. O diagnstico difere n cial feito com a atelectasia do lobo mdio Opacidade homognea de forma biconvexa , esfrica ou elptica, afilando-se pi progressivamente em suas extremidades la emdial. later D) Derrame subpulmonar (infrapulmonar). Localiza-se entre a base do pulmo e o elevao diafragma. As radiografias mostram aparente da hemicpula frnica. A esquerda, um mento da distncia entre o pulmo aerado e bolha de ar do estmago maior do que 2 cm pode ser detectado. 11. Paquipleuriz. uma leso residual, determinada pelo emento fibroso dos folhetos parietal e visceral. F sp a de ser seguida de calcificao pleural ( caqutiloe priz calcificada). Ver a carapaa pleural no sobre tuberculose. 12. Empiema. E o acmulo de lquido denso e purulento no pao pleural. E imvel ou se move minaet com o decbito. O ultra-som revela a presena debris em correspondncia. Observao: O velamento do hemitrax com o mediastino co trado, sugere o diagnstico de derrame pleural assa ado atelectasia.

ATELECTASIA E DERRAME PLEURAL

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Fig. 6-1.

Atelectasia do lobo superior esquerdo. (A) PA. (B) Perfil. (C) PA penetrado com esfago contrastado. Opacidade homognea (1) no tero mdio para superior do hemitrax esquerdo, sem broncograma areo em seu interior, retraindo a cissura oblqua homloga (setas), com atrao do mediastino superior (desvio de traquia, esfago e aorta) (pontas de setas) e elevao da hemicpula frnica (*). Observar a hiperinsuflao compensatria do lobo inferior esquerdo e notar a discreta reduo dos espaos intercostais.

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I Fig. 6-2.

Atelectasia dos segmentos basais do lobo inferior esquerdo. (A) Perfil. Opacidade (1) sem broncograma areo brnquio determinando atrao da cissura oblqua (seta). (B) Tomografia linear. Massa (retngulo) obstruindo o correspondente.

Fig. 6-3.

Atelectasia. Hemitrax opaco. PA. Observar o velamento difuso do hemitrax esquerdo com atrao de todo o mediastino. Hiperinsuflao do pulmo direito com passagem do pulmo direito para o lado esquerdo (hrnia transmediastnica). Paciente com obstruo do brnquio principal esquerdo, por volumoso tampo mucoso retirado broncoscopia.

ATELECTASIA E DERRAME PLEURAL

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Atelectasia do lobo superior direito. (A) PA. (B) Perfil. Opacidade homognea sem broncograma areo com retrao da cissura horizontal devida reduo volumtrica do lobo superior direito. Hiperinsuflao compensatria no restante do parnquima pulmonar. Paciente havia aspirado um pequeno gro de feijo.

Fig. 6-5.

Fig. 6-6.

Derrame pleural. PA. Localizado no tero inferior do hemitrax esquerdo determinando o sinal da parbola. Obstruo do seio costofrnico lateral esquerdo.

Derrame pleural livre. PA. Velamento da metade inferior do hemitrax esquerdo apresentando o sinal da parbola.

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Fig. 6-7.

Derrame pleural li vre. (A) PA. Velamento do tero inferior do hemitrax direito. (B) Laurell. Lquido livre no espao

(2) radiologia livro volume 2(radio 1) radiologia pratica para estudantes

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