2. hemorragias 2da mitad del embarazo
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Dr. J. Enrique Taco CornejoU.C.S.M. 2010
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Metrorragia 2° Mitad del Embarazo
• Incidencia 2-5% de las embarazadasConsideraciones Etiología Cuantía del sangrado Edad Gestacional Bienestar fetal
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Etiología
Utero-placentaria Cervical Vaginal
Placenta previa Cervicitis Trauma
DPPNI Tapón Mucoso Inflamación
Rotura Uterina Pólipo Cervical NeoRotura Seno Marginal NeoRotura Vasa Previa
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Placenta Previa
• Inserción total o parcial de la placenta en el segmento inferior, por delante de la presentación fetal
• Se presenta en 0.5 - 1 % de embarazos > 32 sem
• El segmento inferior es poco apto para la inserción placentaria
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Placenta Previa. Clasificación
• P.P. oclusiva total 33%
• P.P. oclusiva parcial 33%• P.P. marginal• P. de inserción baja
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Tipos de Placenta Previa
PPOT PPOP
PPM PPIB
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Placenta Previa. Factores Asociados
• Factores maternos Cicatrices uterinas Conización
Legrado Miomas > de 35 años Grandes
multíparas• Factores ovulares Retardo actividad histolítica Emb gemelar Antec placenta previa (12 veces) • Factores fetales Malf fetales Distocia
presentación
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Placenta Previa. Cuadro Clínico
• Metrorragia roja rutilante, indolora, de comienzo insidioso, intermitente, “proporcional”
• 80 - 90 % de los casos la presentan• Primer Episodio: 33% < 32 sem 33% 32 - 36 sem 33% > 36 sem• Distocia de presentación• Dinámica uterina. Tono conservado• Infrec: sufrimiento fetal
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Placenta Previa. Diagnóstico
Elementos Clínicos Factores de riesgo
Espéculo Palpación abdominal * No tacto vaginal *• Exámenes Complementarios Eco Transvaginal ( 98 - 99 % ) y / o
Transabdominal ( 93 % ) R. Magnética Placentografía (radioisótopos)
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PP y DPPNI. Dx diferencial
Característica __ _PP ____ DPPNI_________
Inicio Insidioso Brusco Manifestación Metrorragia indolora Dolor y metrorragia
desprop Hemodinamia Estable Variable Ex. Obstétrico Tono normal Hipertonía Utero indoloro Utero sensible-
doloroso Bienestar fetal Gralmente bien Sufrimiento fetal Evolución Autolimitada, Imprevisible intermit, progresiva Ecografía Hace el Dx Descarta P. Previa. A veces coágulo retroplacentario
•
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Placenta Previa
• Riesgos maternos - perinatales Se relaciona con la cuantía de la
metrorragia
• Materno: choque hipovolémico, transfusiones, cesárea de urgencia, histerectomía (acretismo)
• Perinatal: prematurez. Poco frec SFAg
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Placenta Previa.Tratamiento
• Factores a considerarTipo de placenta previa PPOT: Indic. absoluta de cesárea
licencia médica hospitalización
Magnitud de la metrorragia Hemodinamia. Corticoides Interrupción
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Placenta Previa. Trabajo de parto y Cesárea
• Si no es PPOT se puede dar espectativa de parto
RAM precoz Monitoreo continuo Descenso de la presentación• Cesárea en Placenta Previa Clasificación Hematocrito Bco de sangre Vías venosas Incisión uterina Acretismo
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Placenta acreta, increta y percreta
• Implantación placentaria en que hay adherencia anormalmente fija a la pared uterina
Acreta: se adhiere al miometrio Increta: penetra el miometrio Percreta: atraviesa el miometrio• 20% P acreta en PP + 1 cicatriz Cs• 65% P acreta en PP + cuádruple cesareada
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PLACENTA ACRETA
INCRETA PERCRETA
Mio Mio Mio
ACRETA
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DPPNI
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DPPNI
. Separación total o parcial de la placenta, después de las 20 semanas y antes del parto del feto
• La morbimortalidad materno-perinatal está dada por la hipovolemia
• Incidencia: 1% de los partos ( 0.52% - 1.29% )
• Junto a la Placenta Previa, constituye la principal causa de metrorragia del tercer trimestre.
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DPPNI. Factores de Riesgo
• > 35 años de edad• Gran multiparidad• Antecedente de DPPNI (17-25% )• SHE - HTA crónica• RPM de larga data• Descompresión uterina con primer gemelo• Tabaco Cocaína• Trauma abdominal grave
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DPPNI. Complicaciones Materno-perinatales
• CID: 13%• 30% de los DPPNI con muerte fetal
tienen fibrinógeno < 150 mg/dl• Insuficiencia renal aguda. 1.2 - 3.9% de
los DPPNI• Sd de Sheehan• Utero de Couvelaire• Muerte fetal : hasta 25%
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DPPNI. Cuadro Clínico• Variable según magnitud y según ubicación
placentaria Metrorragia : 78% Dolor uterino 65-76% Hipertonía uterina 17-20% DU dolorosa 17-20% Muerte fetal previo al ingreso : hasta
25%
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Reconocimiento clínico
• Metrorragia de cuantía variable• Actividad uterina de cuantía
variable• Compromiso fetal variable• Compromiso hemodinámico
variable• Apariencia ultrasonográfica
variable
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• Síndrome hipertensivo del embarazo (especialmente preeclampsia e hipertensión crónica severa)
• Antecedente de DPPNI en embarazos previos
• Traumatismos abdominales
• Descompresión uterina brusca
• Tabaquismo y consumo de cocaína
• Rotura prematura de membranas
Factores de riesgo de DPPNI
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Clasificación de DPPNI según severidad
GRADO I GRADO II GRADO III
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------• Metrorragia Escasa o ausente Variable
Variable • Hematoma Gralmente 150 200 a 500 cc 500 a
3000 cc retroplacentario No más de 500 cc 25% tiene más de 500 cc• Estado fetal Bueno Frec. Sufrimiento fetal ausente
Muerto Estado Bueno Variable
Puede shock materno
hipovolémico
33% CID• Resultado Bueno Variable
malo perinatal• Complicaciones Infrec Variables
Frecuente maternas
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DPPNI. Diagnóstico
Metrorragia “No Proporcional”Grado I: Diagnóstico post parto
Ocasionalmente por ecografía
Grado II: Tiene elementos clínicos 30 - 50 % tiene hipertonía uterina
Ecografía descarta PP Vitalidad fetal y presentación <25% coágulo retroplacentario. *Hallazgos(-) de Eco No descartan Dg.*
Grado III: Cuadro similar + muerte fetal Puede Shock Hipovolémico CID 30%
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DPPNI. Diagnóstico diferencial
Utero-placentaria Cervical Vaginal ____
Placenta previa Cervicitis Trauma
Desprendimiento prematuro Tapón mucoso Inflamatoriode placenta
Rotura uterina Pólipo cervical Neoplásico (raro)
Rotura seno marginal Neoplásico
Rotura vasa previa
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Clasificación del DPPNI
• Moderado: – Hemorragia escasa o moderada– Útero relajado o irritable– Sin descompensación hemodinámica, CID ni compromiso
fetal. – Puede seguir un curso crónico.
• Severo: – Hemorragia severa o contenida en el hematoma
retroplacentario y evidenciada por cuadro clínico y ultrasonido.
– Hipertonía uterina– Descompensación hemodinámica con o sin CID.– Compromiso fetal (sufrimiento fetal o muerte).
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Manejo del DPPNI severo
• Asegurar vías• Solicitar exámenes (Grupo-Rh, Hto,
coagulación)• Interrupción del embarazo por la vía más
expedita• En óbitos, privilegiar parto vaginal
(vigilar descompensación materna)
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Manejo del DPPNI severo
• Manejo hemodinámico y hemostático: – iniciar cristaloides según estimación de
pérdidas– 1 U plasma por cada 4 U GR– Mantener diuresis > 30 ml/hr– Traslado a UCI sí hay coagulopatía
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Manejo del DPPNI moderado
• EG > 35 semanas
– Interrupción del embarazo según condiciones obstétricas
– Rotura precoz de membranas– Administración de ocitocina si hay incoordinación de
la contractilidad uterina– Anestesia peridural– Monitorización continua de la frecuencia cardíaca
fetal
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Manejo del DPPNI moderado
• EG < 35 semanas
– Interrupción del embarazo según evolución clínica– Betametasona 12 mg IM x 2– Doppler umbilical– RBNE y PBF cada 48-72 hr (oligoamnios)– Amniocentesis si se sospecha infección– Tocolisis en EG < 32 semanas, sólo con evaluación
materna y fetal normales
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Metrorragiasin causa aparente
8/59 (14%)
88%< 32 sem
51/59 (86%)
16%< 32 sem
Gomez y col, AJOG 2000
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Metrorragiasin causa aparente
2/59 (3.4%)
Disfunción cardíaca
Mitral Ductus ACM
25 semanas, metrorragia
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Metrorragiasin causa aparente
28 semanas, asintomática
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MIO
EIV
Plato corial
HemorragiaFetal
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Parálisis Cerebral
?Parto
prematuro
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DPPNI. Tratamiento
VITALIDAD FETAL
si noTono uterino
hipertonía normal
interrupción Bienestar fetal
Madurez pulmonar
Coagulación Hemodinámico
Estado
estabilización
interrupcióny
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DPPNI con feto muerto (20 % casos)
Desprendimiento > 50 % de superficieVolumen del hematoma: 2.000 - 2.500 cc30 % de pacientes pueden tener C.I.D.
Objetivo: Disminuir morbilidad materna•Reanimación con volumen. Evitar IR Ag•Estudio basal coagulación •Transfusión G.R. y F.Coag.•Evaluación uterina luego de estabilización•Retractores uterinos. Evitar Útero de Couvaliere
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DPPNI con Feto Vivo ( 80 % casos)
•DPPNI + hipertoníaProbabilidad SFAg: 90 %Feto viable interrupción por Cs urgenciaP. de Coagulación
•DPPNI sin hipertonía y LCF Normal> 36 Sem: Interrupción. Inducción< 32 Sem o inmaduro: Tocolisis + Corticoides Vigilancia UFP32 a 36 Sem: interrupción si feto maduro
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Otras causas de Metrorragia III trimestre
• Rotura de vasa previa
• Rotura del seno marginal o separación marginal de la Placenta
• Rotura uterina
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Rotura de Vasa Previa
• En inserción velamentosa del cordón al producirse rotura de membranas
• Más frecuente en embarazo múltiple• Metrorragia leve - mod con sufrimiento
fetal• Dx.: Test de Apt. (Hb fetal) (KOH 10 %) G.R. nucleados (colorantes de
Wright)
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Inserción Velamentosa del Cordón.
Vasa Previa
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Rotura Del Seno Marginal
Generalmente autolimitada.
Si persiste: aumenta riesgo de Parto prematuro, y Corioamnionitis
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Rotura Uterina.
Incidencia poco modificada.Causas y pronóstico han cambiado mucho.Factor más frecuente: Cicatriz de cesárea
Incidencia: 0.2-0.8% (Cicatriz Arciforme)Otros: • Antec de Rp, perforaciones, etc.
• Fórceps medio y alto• Versión Interna y extracción en nalgas• Parto Precipitado• Trabajo Parto Abandonado (DCP, tronco)• M. de Kristeller
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Rotura Uterina
Completa: Comunicada a cavidad peritoneal
Incompleta : (Dehiscencia, en caso de cicatriz)
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Rotura Uterina - Cuadro Clínico
Dolor súbito Hipogástrico en acmé de contracciónLuego o cese DUMetrorragia generalmente leve Palpación fácil de partes fetalesTV: ascenso de la presentaciónShock hipovolémico80 % SFAgudo
Más frecuente: hallazgo en revisión post-parto
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Indicación de laparatomía en dehiscencia de cicatriz
• Dehiscencia no cubierta o rotura• Dehiscencia mayor a 4 cm.• Sangrado persistente• Descompensación hemodinámica• Signos de irritación peritoneal
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