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1.postoperative Phase: Fallstricke und
Weichenstellungen
Wieviel Operation verträgt der Schwerverletzte?
C.-W. Borgs
59.KasselerSymposium2016
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Interessenskonflikt
Weaning,ZVK-Wechsel,3xKonsile…
2.postopTag:Normalsta>on
5.Tag:EntlassunginReha
Planungs-CT,dann2xMarknagel,3xPlaHen,Fixexab,dafürFrakturprothese…
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klinische Untersuchung
primary à secondary à tertiary survery
Zeitdruck
Genauigkeit
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secondary/tertiary Survey
• Kopf bis Fuß Untersuchung des Pat bei
Aufnahme (zeitnah) auf Intensivstation
• Dokumentation
• Komplettierung der Rx-Diagnostik
• Verband- und Gipskontrolle
(Durchblutung, Kompartment, Einschnürung)
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Dokumentation
• Normalbefunde (Schemazeichnung)
• unter der Blutdruckmanschette, am Handgelenk des
arteriellen Zuganges, unter dem Aspen-Kragen
• (seitengleiche) Spontanbewegung
• Tools: Sonographie, Sättigungsclip, Umfangsmessung
à Objektivierbarkeit/Nachverfolgbarkeit der Befunde
• Anamnese
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radiologische Diagnostik
• gleiche Qualität wie der Monoverletzte
• zwei zueinander senkrechte Rx-Ebenen
• ein Gelenk proximal/distal der Fraktur
• Problem: Rx-Kassetten auf ICU, Transport in Radiologie
• Lösung: hochkomplexe OP-Eingriffe ohne suffiziente
radiologische Diagnostik
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radiologische Diagnostik
• gleiche Qualität wie der Monoverletzte
• zwei zueinander senkrechte Rx-Ebenen
• ein Gelenk proximal/distal der Fraktur
• Problem: Rx-Kassetten auf ICU, Transport in Radiologie
• Lösung: hochkomplexe OP-Eingriffe ohne suffiziente
radiologische Diagnostik
• Lösung: koordinierte Transporte,
grozügige Schnittbildgebung
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Kompartmentsyndrom
• verletzte, operierte, re-kanalisierte Extremitäten
• spätestens ab 8h irreversible Schäden
• klinische Diagnose
(erschwert beim bewusstseinsgetrübtem Pat)
• 30 mmHg Differenz zum diastolischen Blutdruck
• Gipsverbände (wer schaut drunter?)
• Unterschenkel, Fuß, Hand, Unterarm…
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Mobilisierung
• Mobilisierung ist nicht Lagerung
• im Großteil der Fälle möglich:
intensivmedizinisch relevante Lagerungstechniken
Mobilisierung unverletzter Gelenke
• keine Belastung
• Rücksprache mit dem Operateur (nicht Dienstarzt)
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Wirbelsäulen-/Rückenmarkverletzung
• operative Versorgung mit Ziel der…
… Dekompression à neurologisches Outcome
… Stabilität à Lagerung
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Wirbelsäulenverletzung mit Neurologie
• Zeitpunkt der Dekompression (<24h vs. >24h):
in Literatur lebhaft diskutiert
• in Gesamtübersicht:
kein klarer Nutzen früher vs. verzögerter OP
• in aktuellster (schwacher) Studienlage:
frühzeitige OP mit besserem Outcome
S3-LeitliniePolytrauma,AWMFRegisternr.012/019
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Wirbelsäulenverletzung
• Zeitpunkt der OP:
in aktueller Studienlage (2006-2008):
verbessertes Outcome durch frühzeitige
OPs à Vermeidung second hit
à frühzeitige Lagerungstherapie
à Lungenschaden minimieren
S3-LeitliniePolytrauma,AWMFRegisternr.012/019
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Extremitätenverletzungen
• wichtig für Langzeitoutcome
• offene Frakturen:
- OP innerhalb von 6h
- streng sterile Kautelen (Verband)
- Antibiotikagabe/Tetanusschutz
• Schaftfrakturen vor Gelenkrekonstruktionen
• untere vor oberen Extremitäten
• Weichteilschutz essentiell für Ergebnis
S3-LeitliniePolytrauma,AWMFRegisternr.012/019
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Femurschaftfrakturen
• favorisiert Marknagelung (cave: Lunge)
- klinische Relevanz Fettembolisation umstritten
• Zeitpunkt kontrovers diskutiert
primäre Versorgung (early total care)
vs. damage control
à Individualentscheidung
anhand Zustand des Patienten
S3-LeitliniePolytrauma,AWMFRegisternr.012/019
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TRAUMA
1 Woche
Physiologische Immunantwort
Ideal: Operation: Tag 1 Extubation: Tag 1 Patient erholt sich in den folgenden Tagen
- Hypoxie - Blutverlust - Hypothermie
Frühe physiologische Immunantwort nach Trauma
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TRAUMA
1 Woche
Physiologische Immunantwort
Pathologische Immunantwort und posttraumatische Komplikationen
Pathologische Immunantwort nach Trauma
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Gruppe S 1 - 3 Stunden
Gruppe M 3 – 6 Stunden
Gruppe L > 6 Stunden
N = 2069 Patienten: ISS >16
Alle Gruppen vergleichbare Verletzungsschwere
Einfluss der Dauer der initialen Operation
Traumaregister der DGU; Pape, Unfallchirurg 1999
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Gruppe L:
Signifikant verlängerte Beatmungsdauer und erhöhte
MODS-Inzidenz
trotz
vergleichbarer Verletzungsschwere und
demographischer Daten
Einfluss der Dauer der initialen Operation
Traumaregister der DGU; Pape, Unfallchirurg 1999
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Polytrauma mit Femurfraktur
1465
Initiale Osteosynthese (<24 Stunden)
Alle
Extension Keiner Externe Fixation 47.0 %
Marknagel 41.1 % Platte 11.9 %
Frakturversorgung: Erfahrungen Deutschland
Daten des Traumaregisters Rixen D, J Trauma 2005
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0
50
100
150
200
250
300
350
prae-OP 7h post-OP 24h post-OP 48h post-OP
IL-6
Pla
smak
onze
ntra
tion
(pg/
ml)
initialer FNinitialer Fix. ext.sek. FN
* *
* statist, Significance, p<0,05
Einfluss der initialen Operation: Subklinische Effekte
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...
.
ETC vs. DCO: Wer profitiert vom DCO-Konzept?
stabiler Patient instabiler Patient
Akzeptiert in allen Studien, aber: Wie sollen Patienten in einem unklaren Zustand
behandelt werden?
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• DCO in beiden Ländern bei steigender Verletzungsschwere
• DCO führt zu Beatmungszeit ⇑ und ICU-Liegedauer ⇑
• Überlebensrate der DCO-behandelten Patienten trotz höherem
ISS und verminderter errechneter Überlebenswahrscheinlichkeit
vergleichbar mit ETC-Behandlung
• Indikation zu ETC in Australien häufiger als in Deutschland,
trotzdem vergleichbare Inzidenz von Komplikationen
Surgical strategies in polytraumatized patients with femoral Fx: Comparing a German and an Australian level I trauma centre Andruszkow H Injury 2013
ETC vs. DCO: Wer profitiert vom DCO-Konzept?
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Borderline femur fracture patients: early total care or damage control orthopaedics? Nicholas B ANZ J Surg 2011
• Retrospektive single-center Studie (Australien)
• Kein erhöhtes Risiko für schlechtes Outcome nach ETC bei
Borderline-Patienten
„ETC seems to be a safe and efficient option to manage multiply injured
femoral shaft fracture patients with stable and borderline physiology.“
„…damage control orthopaedics is overused in many centres…“
ETC vs. DCO: Wer profitiert vom DCO-Konzept?
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Impact of the method of initial stabilization for femoral shaft fractures in patients with multiple injuries at risk for complications Pape HC Ann Surg 2007
• Prospektive randomisierte Studie der EPOFF Studiengruppe
ETC vs. DCO: Wer profitiert vom DCO-Konzept?
„… for multiply injured patients in a clinically stable condition, early intramedullary nailing … continues to be the gold standard for treatment.“
„…a higher incidence of systemic complications is seen if intramedullary nail fixation is performed … in a borderline clinical condition.“
„In borderline patients, an external fixateur should be applied for temporizing purposes.“
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ETC vs. DCO: Wer profitiert vom DCO-Konzept?
• Frühe Stabilisierung (<24h) auch bei schwerem SHT,
Abdominal- oder Thoraxtrauma möglich
• Resuscitation vor chirurgischer Versorgung von entscheidender
Bedeutung (Ziel nach 8h: Laktat <4mmol/l, pH >7,25)
• Bei vergleichbarem Alter/ISS: vermehrt Komplikationen nach
verzögerter Stabilisierung (>24h; zuvor teilweise Extension)
• Ziel: Definitive Versorgung innerhalb von 36h nach Trauma
Early appropriate care: def. stabilization of fem. fractures within 24 hours of injury is safe in most patients with multiple injuries Nahm NJ J Trauma 2011, J Orthop Tr 2013
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ISS ≥16 and/or
1. Significant traumatic brain injury (AIS ≥3)
3. Significant chest trauma (AIS ≥3)
4. Unstable pelvic fracture
5. Multiple long bone fractures (femur, tibia, humerus)
6. Persistent hemodynamic instability (systol. RR <90mmHg)
ETC vs. DCO: Wer profitiert vom DCO-Konzept?
Damage Control Orthopedics Nast-Kolb D Unfallchirurg 2005
Der Unfallchirurg
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Changes in the management of femoral shaft fractures in polytrauma patients: from early total care to damage control orthopedic surgery Pape HC J Trauma 2002
mindestens 2 Kriterien für die Diagnosestellung
1. • ISS>40
2. • Hypothermia<35°C
3. • ISS>20withchesttrauma(AISchest>2)
4. • ISS>20withabdominalorpelvictrauma(AIS>2)orhemorrhagicshock(RRsystol<90mmHg)
5. • BilateralpulmonarycontusioninchestradiographyorCT
6. • Pulmonaryarterialpressure(PAP)>24mmHg
7. • IncreaseofPAP>6mmHgduringfemoralnailing
ETC vs. DCO: Wer profitiert vom DCO-Konzept?
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Damage Control Orthopedics: What is the current situation? Bouillon B Unfallchirurg 2009
„Rule of six“ für die Entscheidungsfindung:
Ggf. externe Fixation wenn mindestens 1 Kriterium
vorliegt
Der Unfallchirurg
• Hb<6g/dl1.
• Quick<60%orINR>1.62.
• BaseExcess<-6mmol/l3.
• Thrombocytes<60.000/µl4.
• Age>60years5.
• Timebetweentraumaandopera>on>6h6.
ETC vs. DCO: Wer profitiert vom DCO-Konzept?
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Häufig verwendete Indikationen für DCO:
• Signifikantes Thorax- und/oder Abdominal- trauma
(AIS ≥3)
• Signifikantes SHT (AIS ≥3)
• Persistierender Schock (systol. RR <90mmHg, Base
excess <-6mmol/l, Laktat >2,5mmol/l)
• Koagulopathie (Thrombozyten <60.000/µl, Quick <60%)
ETC vs. DCO: Wer profitiert vom DCO-Konzept?
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ExFix Rate
%
Einfluss der Gesamtverletzungsschwere: Erfahrungen Deutschland
Daten des Traumaregisters Rixen D, J Trauma 2005
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ExFix Rate
%
Einfluss der Gerinnung: Erfahrungen Deutschland
Daten des Traumaregisters Rixen D, J Trauma 2005
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Zeitpunkt der definitiven Versorgung
1. pO2/FiO2-ratio 250-280mmHg; PEEP <8cmH2O 2. Stable hemodynamics with only moderate inotropic
support 3. Thrombocytes >95.000/µl 4. Moderate inflammation (CRP <11mg/dl, leucocytes
>2000/µl and <12000/µl, IL-6 <500pg/ml) 5. Creatinin <2mg/dl 6. Intracranial pressure <15cmH2O 7. Bilirubin <3mg/dl
Intensive medical criteria for operability Giannoudis PV Unfallchirurg 2005 Der Unfallchirurg
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Impact of intramedullary instrumentation versus damage control for femoral fractures on immunoinflammatory parameters: prospective randomized analysis by the EPOFF Study Group Pape HC J Trauma 2005
• Sekundäre OP zw. Tag 2-4 ⇒ Inflammation ⇑ ⇑ ⇑
• Sekundäre OP zw. Tag 5-8 ⇒ Inflammation ⇔
Optimal timing for secondary surgery in polytrauma patients: an evaluation of 4,1314 serious-injury cases Pape HC Chirurg 1999
• Definitive Versorgung zwischen Tag 2-4 ⇒ MODS ⇑
• Definitive Versorgung zwischen Tag 5-8 ⇒ MODS
Zeitpunkt der definitiven Versorgung
Der Chirurg
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Impact of intramedullary instrumentation versus damage control for femoral fractures on immunoinflammatory parameters: prospective randomized analysis by the EPOFF Study Group Pape HC J Trauma 2005
• Sekundäre OP zw. Tag 2-4 ⇒ Inflammation ⇑ ⇑ ⇑
• Sekundäre OP zw. Tag 5-8 ⇒ Inflammation ⇔
Optimal timing for secondary surgery in polytrauma patients: an evaluation of 4,1314 serious-injury cases Pape HC Chirurg 1999
• Definitive Versorgung zwischen Tag 2-4 ⇒ MODS ⇑
• Definitive Versorgung zwischen Tag 5-8 ⇒ MODS
Zeitpunkt der definitiven Versorgung
Der Chirurg
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Untersuchung (von der Locke bis zur Socke)
Qualität analog zu Monoverletzten Kompartmentsyndrom (unter dem Verband)
Wirbelsäule früh, aber nicht übereilt multifaktorielle Entscheidungsfindung ETC vs. DCO
Zusammenfassung
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59.KasselerSymposium2016
Vielen Dank!