BS. Nguyễn Đăng Tuân Khoa Hồi sức tích cực – Bệnh viện Bạch Mai

N I DUNG

1. Các biến chứng, tai biến thường gặp trong lọc máu liên tục

2. Các biện pháp dự phòng và xử trí

Đại c ơng

LMLT là KT tiến hành liên tục (> 12 giờ/màng) Đào thải n ớc & chất hòa tan TLPT<50000 dalton, đặc

biệt HVHF(≥ 35ml/kg/giờ Cơ chế: đối l u, thẩm tách, siêu lọc, kết hợp hấp phụ Giúp đào thải: Chất hòa tan có TLPT trung bình (cytokin) điều chỉnh các RL n ớc, điện giải, thăng bằng toan kiềm an toàn BN có huyết động không ổn định

Đại c ơng LMLT gồm nhiều ph ơng phức khác nhau áp dụng cho các bệnh cảnh LS khác nhau

Đã đ ợc chứng minh có hiệu quả trên các đối t ợng BN: VTC, SNK, SĐT …

LMLT có thể gây ra các biến chứng hoặc làm nặng bệnh nền (thậm chí TV) nếu không đ ợc phát hiện và xử trí một cách kịp thời và phù hợp.

Các biến chứng này có thể làm lu mờ hiệu quả của kỹ thuật nếu không đ ợc KS tốt

Cơ ch LMLT Cơ chế khuếch tán (diffusion)

• Dựa theo chênh lệch nồng đ • Dịch thẩm tách không tr n lẫn với máu • Đào thải các chất TLPT nhỏ

Cơ ch LMLT Cơ ch đ i lưỘ (convection)

• Đào thải chất TLPT lớn và nhỏ • Tốc đ thay thế lớn đ thanh thải càng cao • Dựa vào áp lực xuyên màng •Dịch thay thế chưa điện giải, kiềm dư và vô khuẩn tương tự máu

Cơ ch LMLT Cơ hế loại ỏ hất hóa tan

Đối lưu (convection) so với thẩm tách (diffusion)

Cơ ch LMLT Cơ ch hấp phụ (absortion)

• Nồng đ chất hấp phụ cao có thể gây tắc màng • M i loại màng có xu thế hấp phục các chất khác nhau • Hấp phụ có thể cản trở đòa thải các chất hòa tan

Cơ ch LMLT Cơ ch siêu lọc (Filtration)

• Dựa vào chênh lệch áp lực • Lượng dịch loại bỏ phụ thu c vào mức đ chênh lệch qua màng, kích thước l lọc và diện tích màng • Loại bỏ nước là chính

Các phươốg th c lọc máu liên tục

CAVH

CAVHD

CAVHDF

SCUF

CVVH

CVVHD

CVVHDF

Các gi thỘy t gi i thích vai trò LMLT

Ronco (2003) Loại bỏ các cytokine và nồng độ đỉnh của các cytokine

máu trong pha sớm NK có thể ngăn chặn đ ợc dòng thác cytokine, hạn chế tổn và giảm tổn th ơng đa cơ quan.

Honoré & Matson: giả thuyết “điềỘ bi ố Ốiễố dịch” Giảm nồng độ cytokin máu nồng độ cytokin tổ chức

do dịch chuyển cân bằng hai khu vực. Giả thuyết giúp giải thích đ ợc kết quả một số NC là có sự cải thiện về tiên l ợng nh ng không thay đổi nồng độ cytokin máu.

Ronco, C., et al.,. Artif Organs, 2003. 27(9): p.792-801 Honore, P.M. and J.R. Matson,Crit Care Med, 2004. 32(3): p. 896-7

Các gi thỘy t gi i thích vai trò LMLT

Di Carlo & Alexander (2005): “đào th i các hóa chất trung gian gây viêm” ph ơng thức LMLT với HVHF. HVHF dòng l u huyết với một l ợng lớn dịch tinh thể đ ợc sử

dụng làm dịch thay thế trong KT LMLT sự lôi kéo và thay thế một l ợng lớn các HCTGGV di chuyển vào MM và loại bỏ.

Peng (2010) “khôi phục chức năng MD thông qua hoạt động tế bào mono, BCĐNTT và lympho”. Đ ợc chứng minh bằng một số NC gần đây của Ono và cs (2004)

và Call & cs (2001) PMX bộc lộ đ ợc dấu ấn bề mặt HLA-DR của tế bào lympho “hệ

thống lập trình lại” cho tế bào lympho.

Peng, Z., et al., Contrib Nephrol, 2010. 165: p. 322-8 Di Carlo, J.V. and S.R. Alexander,. Int J Artif Organs, 2005. 28(8): p. 777-86. Call, D.R., et al., R Am J Pathol, 2001. 158(2): p. 715-21

KHÁI NI M Hi u quả & Bi n chứng

Biến chứng LMLT Biến cố xuất hiện sau khi áp dụng LMLT (ngoài tầm soát)

Công cụ để điều chỉnh các rối loạn Tr ớc khi áp dụng KT LMLT đã tồn tại biến cố

và một trong các mục đích của KT nhằm điều chỉnh các rối loạn đó

M T S BI N CH NG HAY GẶP LMLT

Biến chứng đ ờng vào mạch máu (catheter) Vòng tuần hoàn ngoài cơ thể Chảy máu Mất ổn định huyết động Rối loạn điện giải Rối loạn toan kiềm Mất dinh d ỡng Giảm nồng độ thuốc Hồi phục chức năng thận ...

Complications of CRRT, Kenvin W. Finkel (2010), seminars in Dialysis – Vol 22, No 2

ĐƯ NG VÀO M CH MÁU

Uptodate

ĐƯ NG VÀO M CH MÁU

Bi n chứng liên quan đ n đặt catheter

Chảy máu

Huyết khối Thông đ ng tĩnh mạch

Máu tụ

Phình đ ng mạch

Tràn máu màng phổi

Tràn khí màng phổi Chảy máu

Ép tim cấp

Loạn nhịp tim

Tắc mạch khí

Nhiễm khuẩn

Gi Ố hiệỘ qỘ lọc liên quan đ ố catheter

Chọn sai kích cỡ canuyn đặc biệt trong HVHF: không đạt hiệu quả điều trị, tan máu, tắc màng sớm …

Các ng/nhân gây giảm ĐK và tăng chiều dài của canuyn MM hay đơn giản là canuyn bị gấp khúc đều làm giảm đáng kể dòng máu

Dòng tuần hoàn bị quẩn: hay gặp tr ờng hợp ống thông 2 nòng cô đặc máu, giảm đào thải các chất hòa tan và tắc màng sớm Những canuyn TM 2 nòng có chiều dài < 15 cm dòng máu quẩn lớn

hơn so với các catheter > 24cm. Nếu đặt canuyn TM đùi nên đưa vào đến TMC bụng để tránh hiện

tượng thiếu dòng và dòng quẩn

Biến dạng, gập canuyn … dòng máu tạo fibrin

Ch c ốăốg catheter Biện pháp khắc phục

Chọn độ dài canuyn mạch máu cho phù hợp với các thông số điều trị

Tránh để canuyn tắc, gập Phát hiện giảm dòng máu qua catheter bằng quan

sát thấy AL hút ĐM và ALTM trở về d ơng nhiều hoặc có hiện t ợng rung đ ờng ra.

Bi n chứng Vòng tuần hoàn máy lọc máu

Tắc mạch khí

Giảm tuổi thọ màng lọc

Giảm liều đích thẩm tách

Hạ thân nhiệt Các phức hợp sinh học không tương thích

Hoạt hóa miễn dịch

Phản vệ

Hở vòng tỘầố hoàn máu

Khi AL trong vòng tuần hoàn máy LM cao đặc biệt khi không đ ợc cài đặt báo động và theo dõi, kết hợp hở vòng tuần hoàn này đều đƯ dọa tính mạng cho BN Hở vị trí kết nối canuyn - ĐM chảy máu, mất máu Hở vị trí kết nối TM thoát khí vào vòng t/hoàn tắc mạch khí

Đề phòng: vặn chặt các vị trí kết nối và bộc lộ các vị trí cho dễ theo dõi và quan sát

Bi n chứng Liên quan huyết học

Liên quan đến chống đông

Giảm tiểu cầu

Chảy máu

Tan máu

Giảm tiểu cầu liên quan đến Heparin (HIT)

Bi n chứng

Rối loạn huyết đ ng Tụt huyết áp

Rối loạn điện giải Hạ phospho máu

Hạ magie máu

Hạ canxi máu

Hạ kali máu

Han natri và tăng natri máu

Bi n chứng

Rối loạn toan kiềm Nhiễm toan chuyển hóa

Nhiễm kiềm chuyển hóa

Nhiễm toan hoặc kiềm chuyển hóa liên quan đến citrate

Mất yếu tố dinh dưỡng Acid amin và protein

Kiểm soát đường máu kém

Thiếu hụt các vitamin và các khoáng chất

Bi n chứng

L i trong kiểm soát cân bằng dịch

Giảm nồng đ các thuốc trong máu

Chậm hồi phục chức năng thận

Bi n chứng chảy máu

Liên quan đến catheter

Liên quan đến sử dụng chống đông

Do bệnh nền có liên quan đến đông máu

Bệnh cảnh chung suy đa tạng

Hạ thân nhiệt Phối hợp các yếu tố trên

Chảy máu liên quan đến catheter

Nguyên nhân Kỹ thuật đặt: seldinger an toàn hơn Tay nghề: có kinh nghiệm Tình trạng mạch: xơ vữa, cao HA tăng chảy máu Vị trí đặt catheter:

động mạch chảy máu (CAVH, CAVHDF) ĐM đùi đ ợc lựa chọn trong cấp cứu ĐM cảnh trong đ ợc chọn khi không cấp cứu

Béo phì: BMI > 28 nhiễm trùng ĐM đùi Hỗ trợ của các kỹ thuật hình ảnh (siêu âm...) Hở, tuột đầu kết nối catheter với tuần hoàn thận

Chảy máu liên quan đến catheter

Dự phòng Đảm bảo đông máu tr ớc khi làm thủ thuật

Nếu tối cấp: cân nhắc lợi ích và nguy cơ Trì hoãn: TC > 50 G/L và/hoặc PT ....

Nếu cấp cứu đ/mạch đùi, không cấp cứu cảnh trong

Nên kết hợp đặt d ới h ớng dẫn của siêu âm đb tr ờng hợp béo phì hoặc phù to

Không khuyên cáo đặt catheter d ới đòn do nguy cơ hẹp tĩnh mạch trung tâm

Kiểm tra đầu kết nối, tránh che phủ vòng t/h thận

Chảy máu liên quan đ n chống đông

Sử dụng chống đông bảo vệ màng hiệu quả đ/trị Chống đông: citrate, heparin, argatroban, lepirudin ... Chống đông Citrate:

Là chống đông vùng u điểm: hiệu quả, an toàn và ít chảy máu Tuy nhiên có thể gây biến chứng

hạ canxi, kiềm chuyển hóa, hạ natri máu và ngộ độc citrate (suy gan nặng)

Khắc phục: xây dựng quy trình và giám sát quy trình

So sánh CĐ Citrate v i Heparin

Nghiên cứu RCT 2015 (CCM) Duy trì tuổi thọ màng lọc dài hơn:

Citrate: 39,2 giờ; Heparin 22,8 giờ ( p = 0,0037)

Ít biến chứng chảy máu Citrate: 2% vs heparin 11% (p = 0,011)

Gattas DJ, Rajbhandari D, Bradford C, Buhr H, Lo S, Bellomo R (2015) A Randomized Controlled Trial of Regional Citrate Versus Regional Heparin Anticoagulation for Continuous Renal Replacement Therapy in Critically Ill Adults. Critical care medicine 43:1622-1629

Chảy máu liên quan đến chống đông

Heparin: heparin th ờng hoặc TLPT thấp o u điểm: chi phí thấp o Theo dõi: APTT hoặc anti Xa ... o Có thể gât HIT (2%), 25% tắc màng sớm có HIT

o Ngi ngờ HIT: TC (20-100 G/L), dùng 5-10 ngày, có dấu hiệu tắc mạch trên LS cần ngừng ngay

o Dự phòng o Xây dựng quy trình sử dụng Heparin và xử trí BC o Tuân thủ quy trình

Sử d ng Heparin trong LMLT t i ICU - BVBM

Bắt đầu triển khai H ớng dẫn TTSK London

Protocol sửa đổi

Sử d ng Heparin trong LMLT t i ICU - BVBM

Đề tài cấp nhà nước

Kết quả áp dụng

Nguyễn Gia Bình (ĐT cấp nhà n ớc) LMLT trong SNK: chảy máu 4,7% (da niêm mạc 4,1%, đái

máu 0,6%) LMLT trong VTC: 8,3% (XHTH 4,1% và chân catheter 4,1%) LMLT trong SĐT: chảy máu 6,2% (chảy máu chân catheter)

N Đ Tuân (NCS) Chảy máu: 5,4% (xuất huyết da và niêm mạc)

Chảy máu liên quan đến chống đông

Liperudin Cơ chế: ức chế trực tiếp thrombin Chỉ định: HIT Trong n ớc không có Nh ớc điểm:

Tích lũy liều ở các BN suy thận Có thể gây phản ứng phản vệ.

Chảy máu liên quan đến chống đông

Xử trí Quá liều chống đông citrate

Tạm dừng chống đông theo phác đồ nếu cần Điều chỉnh liều nồng độ canxi máu Truyền plasma t ơi đông lạnh nếu có chảy máu nặng

Quá liều chống đông Heparin Tạm ngừng chống đông theo phác đồ Truyền plasma t ơi đông lạnh nếu cần Sử dụng protamin sulfate

Chảy máu liên quan đến chống đông

Dự phòng Nên có phác đồ sử dụng chống đông với từng loại chống đông ứng với từng đối t ợng

Nên sử dụng chống đông citrate trong LMLT (kết hợp thẩm tách)

Giám sát chặt chẽ thực hiện quy trình chống đông Tránh hạ thân nhiệt Theo dõi sát diễn biến bệnh nền đặc biệt đông máu

và huyết học (SL tiểu cầu). Luôn tầm soát HIT

T T HUY T ÁP

Hay gặp trong máu ngắt quãng hơn là LMLT IHD 55% vs CRRT 38% (p = 0,001)*

Hạ HA trong CRRT là biến chứng hay gặp Rauf (2008): 38%

N. G. Bình: SNK 8,8% bắt đầu LM; VTC

N. Đ. Tuân (NCS): kết nối LMLT: 12,2%; trong LM 7,5%

* Rauf AA, Long KH, Gajic O, Anderson SS, Swaminathan L, Albright RC (2008) Intermittent hemodialysis versus continuous renal replacement therapy for acute renal failure in the intensive care unit: an observational outcomes analysis. Journal of intensive care medicine 23:195-203

Tụt hỘy t áp

Nguyên nhân Thiếu hụt thể tích tuần hoàn, hay xảy ra tại 2 thời điểm o Bắt đầu lọc máu liên tục o Đang lọc máu: liên quan đến rút dịch không thỏa đáng hoặc

sử dụng chế độ lọc không phù hợp (dialysis kéo dài)

Bệnh nền diễn biến nặng (nhiễm toan nặng, SVR thấp, CO thấp, tăng hậu gánh ...)

Giãn mạch do yếu tố dị ứng có liên quan đến màng lọc (phản vệ)

Hậu quả tụt huyết áp

Giảm tưới máu mô và cơ quan

tăng tổn thương thận ngăn cản hồi phục chức năng thận Sốc: HATB ≥ 65 mmHg

Mất hiệu quả của lọc máu

Làm nặng tình trạng bệnh nền (shock)

Tăng tỉ lệ biến chứng và tử vong cho bệnh nhân

Dự phòng và Xử trí h HA

Th i điểm k t nối Cần tăng tạm thời dịch truyền (nếu thiếu dịch) và liều

vận mạch Màng AN69, cần priming lần cuối với natribicacbonat

ở các BN có dùng thuốc hạ áp UCMC trước đó Kết nối đường vào và ra đồng thời Bắt đầu tốc đ máu thấp (60 ml/phút) và từ từ tăng

dần ở các BN có HĐ không ổn định (shock) quy trình hóa, chưa vận hành các bơm khác...

Tầm soát phản vệ màng lọc

Dự phòng và Xử trí h HA

Trong quá trình lọc máu

Theo dõi sát cân bằng dịch vào ra Theo dõi thể tích dịch lòng mạch: Albumin máu, CVP,

cân nặng, thông số HĐ xâm nhập hoặc không xâm nhập

Nếu bắt đầu có sử dụng CVVHDF..., sau khi đạt mục tiêu điều trị (hết nhiễm toan nặng hoặc kali máu...) nên chuyển lại CVVH

Đánh giá diễn biến bệnh nền: diễn biến sốc nặng lên Hạ canxi máu: cần hiệu chỉnh theo albumin máu

R i lo ố điệố gi i Các rối lo n đi n giải hay gặp trong LMLT

Hạ phospho máu

Hạ magie máu

Hạ canxi máu

Hạ kali máu

Han natri và tăng natri máu

H phosphate máu

Nguyên nhân Do dịch thay thế/thẩm tách trong quá trình LMLT không có

chứa phosphate, đặc biệt khi tiến hành thay thế hoặc thẩm tách với thể tích cao

Dự phòng và xử trí Giảm phosphate máu nhẹ có thể bổ xung theo đ ờng uống Tr ờng hợp nặng và có triệu chứng: truyền tĩnh mạch 20-40

mmol NaPO4 hoặc KPO4 trong vòng 6 giờ và có thể nhắc lại tùy theo nồng độ phosphate máu.

H magne máu

Ít xảy ra, NĐ trong máu (1,7 – đến 2,4 mg/dl ), có biểu hiện triệu chứng < 1mg/dl

Nguyên nhân: Dịch thẩm tách/thay thế có nồng độ magie thấp

Dự phòng và xử trí Bổ xung magie dịch thay thế/thẩm tách Hạ magie máu nặng, có triệu chứng: tiêm 10 mmol MgSO4 TM

trong 3 đến 5 phút, nhắc lại 1 - 2 lần khi cần. Hạ magie máu không cấp tính hoặc không có triệu chứng:

truyền TM MgSO4 1 - 2 g trong 1-2 giờ, nhắc lại khi cần thiết hoặc theo magie huyết t ơng.

Có thể truyền LT, chỉ dùng cho mục đích magie máu trên mức bình th ờng (4-5mg/dl) nh trong loạn NNTT, loạn nhịp thất, tiền sản giật và sản giật.

H kali máu

Nguyên nhân Liên quan đến KT: th ờng các dịch lọc chuẩn bị sẵn có nồng

độ kali thấp hoặc không có kali, khi tiến hành LM trong thời gian dài với HVHF rất dễ xảy ra hạ kali.

LM cho các BN còn n ớc tiểu và tiểu nhiều hoặc mất dịch (bỏng rộng…)

Dự phòng và xử trí Kiểm tra nồng độ Kali tr ớc LM, nếu thấp hoặc bình th ờng

pha thêm kali vào dịch lọc, kết hợp các xét nghiệm ĐGĐ định kỳ để kịp thời phát hiện và xử trí.

Bù kali theo phác đồ

H canxi máu (1)

Nguyên nhân Do canxi bị mất đi qua màng lọc (siêu lọc, thẩm tách và đối

l u) và nồng độ canxi trong dịch lọc thấp hơn trong máu. Do sử dụng chống đông vùng citrate: có liên quan đến điều

chỉnh nồng độ canxi máu tại sau màng (bình th ờng hóa nồng độ canxi máu bằng truyền bổ xung canxi máu).

Có thể có phối hợp với nhiễm kiềm

H canxi máu (2)

Dự phòng và xử trí Chọn dịch thay thế/thẩm tách có nồng độ canxi xấp xỉ hoặc bằng

với nồng độ canxi máu Có QTTD sát nồng độ canxi và quy trình bù canxi khi phát hiện có

hạ canxi máu Tuân thủ chặt chẽ QT theo dõi và bù canxi khi sử dụng chống đông

citrate trong lọc máu

Điều chỉnh Nếu nhiễm kiềm hô hấp điều chỉnh thông số máy thở Truyền TM trong 30’ 1g CaCl2 hoặc 3g canxi gluconate (270mg

nguyên tố) Nếu có triệu chứng, cho 5-10ml CaCl 10% hoặc 15-20ml canxi

gluconat 10% trong 10 đến 15 phút. Lặp lại khi cần thiết

R i lo ố thăốg bằốg toan kiềỐ

Bị ảnh h ởng bởi nhiều quá trình: do thận, phổi, bệnh nền nặng …

Hay gặp kiềm chuyển hóa, kiếm khi gặp nhiễm toan, nếu có chỉ là gián tiếp

Nguyên nhân Liên quan đến dịch thay thế/thẩm tách: DD thay thế

bicarbonate xu h ớng cải tạo cân bằng toan kiềm, nồng độ trong dịch thay thế cao hơn trong huyết t ơng hiệu quả cộng h ởng của bicarbonate> 1

Dự phòng: tránh dùng dịch thay thế citrate cho BN suy gan có thể gây toan chuyển hóa và nhiễm độc citrate

Tan máu

Nguyên nhân Liên quan đến kích cỡ canuyn: chạy tốc độ máu cao với canuyn

số nhỏ, hoặc do bán tắc, gấp khúc … Cô đặc máu xảy ra tại màng lọc do: hòa loãng không phù hợp,

cài đặt V điều trị không phù hợp tốc độ máu (không quá 30%)…

Dị ứng màng lọc Dự phòng

Chọn cỡ số canuyn phù hợp, tránh gập, bán tắc … Cài đặt hòa loãng phù hợp với Hct bệnh nhân, phù hợp với tốc

độ máu và tốc độ dịch thay thế Khai thác tiền sử tan máu cũng nh dị ứng Có QT theo dõi sát biểu hiện tan máu

H thân ốhiệt

Gặp 5-50%, mất nhiệt l ợng cơ thể (750kcal/ngày) Nguyên nhân

Do mất nhiệt qua hệ thống dây quả lọc máu ra ngoài Do nhiệt độ của dịch thay thế/thẩm tách thấp hơn nhiệt độ

của máu (mùa đông, HVHF)

Dự phòng Theo dõi sát diễn biến thân nhiệt Làm ấm dịch lọc: chiếu đèn s ởi, sử dụng bộ phận làm ấm Chăn giữ nhiệt hoặc nâng nhiệt độ phòng

Tắc Ố ch do khí

Nguyên nhân: Khí từ bên ngoài xâm nhập vào trong vòng tuần hoàn máy lọc máu Tại các vị trí đầu nối áp lực hoặc vị trí kết nối giữa vòng

t/hoàn máy với canuyn (hay xảy ra tr ớc bơm máu) dịch thay thế bị hết khi không phát hiện kịp thời trong khi

bơm dịch thay thế vẫn hoạt động Máy hiện đại: có cảm nhận khí phát hiện khí tr ớc

khi máu trở về BN, tuy nhiên nếu hoạt động không tốt biến chứng tắc mạch khí xảy ra.

Xử trí: Nếu số l ợng ít, không biểu hiện LS không xử trí. Nếu khối

l ợng lớn (có biểu hiện LS) oxy cao áp

Tắc Ố ch do hỘy t kh i

Nguyên nhân Hay gặp tại vị trí đặt canuyn (3%), Có thể gây thiếu máu toàn bộ phía sau (ĐM) Hoặc gây tắc mạch phổi (TM)

Dự phòng Nên theo dõi sát các dấu hiệu t ới máu: ấm chi, mạch đập,

làm SA mạch…, nếu xảy ra tắc đánh giá các biện pháp can thiệp (lấy huyết khố hoặc bắc cầu nối)

TD sát hô hấp đê phát hiện kịp thời biến chứng NMP

NhiễỐ khỘẩố

Nguyên nhân Hay gặp vị trí đặt và l u canuyn mạch máu đặc biệt có tụ

máu, bộc lộ mạch máu Các vị trí kết nối trên mạch tuần hoàn máy và BN Từ dịch thay thế/thẩm tách bị nhiễm bẩn Màng lọc bị nhiễm bẩn Trong lúc thao tác: thay dịch, lấy máu xét nghiệm, hay tiêm

thuốc … Cơ địa BN suy giảm miễn dịch

Dự phòng và xử trí Đảm bảo vô khuẩn khi chăm sóc LMLT, cấy máu và các

bệnh phẩm nghi ngờ liên quan đến đ ờng vào VK …

Tươốg thích màng lọc và dị ốg màng lọc

Nguyên nhân Liên quan đến bản chất ML: các màng tổng hợp và bán tổng

hợp t ơng thích sinh học cao hơn màng cellulose Tiếp xúc lâu dài giữa dòng máu và màng lọc nhân tạo, các

canuyn mạch máu chất liệu nhựa có thể là nguyên nhân gây ra các phản ứng dị ứng o Liên quan đến các thủ thuật vô khuẩn, sự phá vỡ của các hạt

nhựa và những t ơng tác giữa các hóa chất và dòng máu. o Chính sự tiếp xúc này làm hoạt hóa các cytokine và các men

tiêu protein làm gia tăng phá hủy protein và gây lãng phí năng l ợng

Liên quan đ ố dinh dưỡốg

Mất các vitamin và khoáng chất Nguyên nhân

Do các dịch lọc không chứa đầy đủ các khoáng chất và các yếu tố vi l ợng (kẽm , selen, đồng, magie, chrom, phospho …) và không có các vitamin A, C, E …

Dự phòng Bồi phụ các vitamin và các yếu tố vi l ợng vào khẩu phần dinh

d ỡng hàng ngày cho BN (tiêu hóa hoặc đ ờng tĩnh mạch)

Liên quan đ ố dinh dưỡốg

Tăng đ ờng máu và hạ đ ờng máu Nguyên nhân

Tăng đ ớng máu: do kháng Insulin ngoại vi và kết quả của ly giải đ ờng tại gan …, các dung dịch thay thế/thẩm tách cũng chứa 100-180mg/dl đ ờng

Hạ đ ờng máu: do tăng nhu cầu chuyển hóa và giảm cung cấp trong các tr ờng hợp nặng

Dự phòng Có quy trình theo dõi đ ờng máu ở các BN lọc máu Bồi phụ các vitamin và các yếu tố vi l ợng vào khẩu phần dinh

d ỡng hàng ngày cho BN (tiêu hóa hoặc đ ờng tĩnh mạch)

Liên quan đ ố dinh dưỡốg

Mất các protein và albumin Nguyên nhân

Do NC chuyển hóa tăng tăng nhu cầu năng l ợng Mất các acid amin qua màng lọc (10-20g/ngày, mất đi 10% l ợng

aa truyền vào), đặc biệt với HVHF Kháng Insulin, các HCTGGV, toan chuyển hóa và kháng các y/tố

tăng tr ởng mất chỉ số khối cơ thể Khối l ợng mất tăng lên theo tuổi thọ màng lọc, sử dụng màng lọc

tính thấm cao

Dự phòng Theo dõi và bồi phụ các acid amin và albumin

Gi Ố ốồốg đ các thỘ c trong máu

Nguyên nhân Phần lớn các thuốc có điểm cắt TLPT < 50 Kdalton Mất thuốc (kháng sinh, kháng nấm…) qua dịch lọc đặc

biệt với HVHF (đối l u và thẩm tách)

Dự phòng Định l ợng nồng độ thuốc cho các BN LMLT Nên xây dựng các h ớng dẫn chỉnh liều

ốh hưởốg đêố hồi phục ch c ốăốg thậố

Nhiều NC cho thấy LM nói chung (LMLT) có ảnh h ởng đến cn thận Conger (1990): xuất hiện tổn th ơng thận mới (sinh thiết

thận) ở các BN phục hồi cn thận kém sau tổn th ơng lần đầu.

Nguyên nhân Do gây giảm dòng máu thận có liên quan đến BC tụt

huyết áp

Dự phòng Dự phòng tổng thể các biến chứng

K t lỘậố

LMLT giúp giải quyết nhiều vấn đề khó khăn trong ICU ngăn chặn và cải thiện tử vong. Biến chứng về kỹ thuật

Đặt catheter, dòng máu canuyn, hở vị trí kết nối canuyn, tắc mạch khí, mất cân bằng n ớc và điện giải, mất hiệu quả lọc máu

Biến chứng lâm sàng Chảy máu, tắc mạch, tụt HA, tan máu, RL n ớc điện giải & thăng

bằng toan kiềm, hạ thân nhiệt, oxy máu, RL đông máu

Cần có quy trình theo dõi, giám sát và xử trí các biến chứng để giảm thiểu và ngăn chặn làm nặng BN do kỹ thuật, giúp phát huy tối đa lợi ích LMLT