5/25/2018 1LP_DM

1/18

LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN DIABETES

MELLITUS

NAMA : R.R. Ayu Marta Eka P., S.Kep

NIM : 092311101068

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS JEMBER

2014

5/25/2018 1LP_DM

2/18

I. KONSEP PENYAKITa. Kasus

Diabetes Mellitus (DM)

b. PengertianDiabetes mellitus (DM) merupakan sekelompok kelainan heterogen yang

ditandai dengan kenaikan kadar glukosa dalam darah atau hiperglikemi

(Smeltzer & Bare, 2001).

c. Tipe Diabetes MellitusDiabetes mellitus (DM) terbagi dalam beberapa tipe, yaitu :

1. DM Tipe I : DM tergantung insulinDisebabkan oleh destruksi sel pulau Langerhans akibat proses

autoimun, faktor genetik, dan lingkungan (virus atau toksin) sehingga

diperlukan suntikan insulin untuk mengendalikan kadar glukosa darah.

DM tipe I terjadi pada 5% - 10% penderita DM.

2. DM Tipe II : DM tidak tergantung insulinDisebabkan karena kegagalan relatif sel (penurunan jumlah produksi

insulin) dan penurunan sensitivitas insulin (resistensi insulin). DM tipe

II terjadi pada 90% - 95% penderita DM.

3. DM yang berhubungan dengan keadaan atau sindrom lainnya4. DM Gestasional5. DM yang terjadi saat kehamilan. Wanita tidak mengalami DM sebelum

hamil. hiperglikemi terjadi selama kehamilan karena sekresi hormon-

hormon plasenta. Setelah melahirkan, kadar glukosa dalam darah akan

kembali normal. Namun demikian, tidak sedikit wanita dengan DM

Gestasional dikemudian hari mengalami DM Tipe II. Oleh karena itu,

wanita dengan DM Gestasional harus mendapatkan konseling guna

mempertahankan berat badan idealnya dan melakukan latihan secara

teratur sebagai upaya untuk menghindari awitan DM Tipe II.

5/25/2018 1LP_DM

3/18

d. PatofisiologiGlukosa secara normal bersirkulasi dalam darah dengan jumlah tertentu.

Glukosa dibentuk di hati dari makanan yang dikonsumsi. Insulin, adalah

hormon yang diproduksi oleh pankreas berfungsi untuk mengendalikan

kadar glukosa dlam darah dengan mengatur produksi dan penyimpanannya.

Pada diabetes kemampuan tubuh terhadap insulin dapat menurun atau

pankreas tidak memproduksi sama sekali hormon insulin sehingga keadaan

ini dapat menimbulkan hiperglikemi.

1. DM Tipe IPada DM Tipe I ketidakmampuan menghasilkan insulin karena sel-

sel pankreasn telah dihancurkan oleh proses autoimun. Dalam

keadaan normal insulin berperan dalam proses glikogenolisis

(pemecahan glukosa yang disimpan) dan glukoneogenesis

(pembentukan glukosa baru dari asam-asam amino serta substansi lain).

Pada penderita defisiensi insulin proses ini terjadi tanpa hambatan

sehingga menimbulkan hiperglikemi. Disamping itu terjadi pemecahan

lemak yang mengakibatkan peningkatan produksi badan keton yang

merupakan produk samping pemecahan bahan lemak. Badan keton dapat

mengganggu keseimbangan asam basa dalam tubuh bila jumlahnya

berlebihan.

Pada DM Tipe I, hiperglikemi puasa terjadi karena produksi

glukosa yang tidak dapat diukur oleh hati. Disamping itu, glukosa yang

tidak dapat disimpan dalam hati tetap berada dalam darah dan

menimbulkan hiperglikemipostprandial(sesudah makan).

2. DM Tipe IITerdapat dua masalah utama yang berhubungan dengan insulin,

yaitu resistensi insulin dan gangguan sekresi insulin.

Normalnya insulin akan terikat dengan reseptor khusus pada

permukaan sel sehingga akan terjadi suatu rangkaian reaksi dalam

metabolisme glukosa dalam sel. DM Tipe II dengan resistensi insulin

5/25/2018 1LP_DM

4/18

akan diikuti pula dengan penurunan reaksi intrasel. Dengan demikian

insulin tidak efektif untuk menstimulasi pengambilan glukosa oleh

jaringan.

Untuk mengatasi resistensi insulin dan mencegah terbentuknya

glukosa dalam darah, perlu adanya peningkatan jumlah sekresi insulin.

Pada penderita toleransi glukosa terganggu, keadaan ini terjadi akibat

dari sekresi insulin berlebihan dan kadar glukosa akan dipertahankan

dalam tingkat normal atau sedikit meningkat. Namun demikian, jika sel-

sel beta tidak mampu mengimbangi peningkatan kebutuhan akan insulin,

maka kadar glukosa akan meningkat dan terjadi DM Tipe II.

e. Tanda dan gejalaManifestasi klinis pada DM dikaitkan dengan konsekuensi metabolik

defisiensi insulin yang menyebabkan kadar glukosa dalam darah tinggi. Hal

ini membuat ginjal tidak dapat menyerap kembali semua glukosa yang

tersaring keluar sehingga glukosa muncul dalam urin (glukosuria). Ketika

glukosa yang berlebihan diekskresikan dalam urin, ekskresi ini akan disertai

pengeluaran cairan dan elektrolit yang berlebihan. Keadaan ini disebut

dengan diuresis osmotik.

Awitan awal pada DM dengan gejala klasik berupa 3P yaitu peningkatan

selera makan (polifagi), peningkatan dalam berkemih (poliuri), dan polidipsi

(peningkatan rasa haus), berat badan menurun. Gejala lain berupa lemas,

mengantuk, kesemutan, gatal, mata kabur, impotensi pada pria, dan pruritus

vulva pada wanita.

f. KomplikasiKomplikasi pada DM dapat dikategorikan menjadi akut dan kronik :

1. Akuta) Koma hipoglikemi (reaksi insulin, syok insulin)

5/25/2018 1LP_DM

5/18

Pasien DM mungkin suatu saat menerima insulin lebih banyak

daripada yang dibutuhkan untuk mempertahankan kadar glukosa

normal yang mengakibatkan hipoglikemi.

b) KetoasidosisApabila kadar insulin sangat menurun akan terjadi hipergliemi dan

glukosuria berat, penurunan lipogenesis, peningkatan lipolisis, dan

peningkatan oksidasi asam lemak disertai badan keton (asetoasetat,

hidroksibutirat, dan aseton). Peningkatan keton dalam plasma

mengakibatkan ketosis. Peningkatan produksi keton mengakibatkan

beban ion hidrogrn dan sidosis metabolik.

Glukosuria dn ketonuria dapat mengakibatkan diuresis osmotik

dengan hasil akhir dehidrasi dan kehilangan elektrolit. Pasien dapat

mengalami hipotensi dan syok yang mengakibatkan penurunan

penggunaan oksigen otak, pasien akan mengalami koma dan

meninggal.

c) Koma hiperosmolar nonketotikKomplikasi lain yang terjadi.hiperglikemi muncul tanpa ketosis.

Hiperglikemi berat dengan kadar glukosa serum >600 mg/dl.

Hiperglikemi menyebabkan hiperosmolaritas, diuresis osmotik, an

dehidrasi berat. Pasien dapat menjadi tidak sadar dan meninggal.

2. Kronika) Makroangiopati

Mengenai pembuluh darah besar; pembuluh darag jantung, pembuluh

darah tepi, pembuluh darah otak.

b) MikroangiopatiMerupakan lesi spesifik diabetes yang menyerang kapiler dan

arterioll; pada retina (retinopati diabetik), glomerulus ginjal

(nefropati diabetik), dan saraf-saraf perifer (neuropati diabetik)

c) Rentan infeksiSeperti tuberkulosis paru, gingivitis, dan infeksi saluran kemih

5/25/2018 1LP_DM

6/18

d) Kaki diabetik

g. Pemeriksaan khusus dan penunjangPemeriksaan Penyaring

Pemeriksaan perlu dilakukan pada kelompok dengan risiko tinggi seperti

usia dewasa (>40 tahun), obesitas, tekanan darah tinggi, riwayat keluarga

dengan DM, riwayat kehamilan dengan berat badan lahir bayi >4.000 g,

riwayat DM pada kehamilan, dan dislipidemia.

Pemeriksaan yang dapat dilakukan yaitu dengan pemeriksaan penyaring

diantaranya pemeriksaan kadar gula darah sewaktu, kadar gula darah puasa,

Tes Toleransi Glukosa Oral (TTGO) Standar. Untuk kelompok berisiko

tinggi apabila pemeriksaan penyaring menunjukkan hasil negatif sebaiknya

dilakukan pemeriksaan ulangan setiap tahun.

Tabel 1. Kadar glukosa darah sewaktu dan kadar glukosa darah puasa

sebagai patokan pemeriksaan penyaring (mg/dl)

Bukan DM Belum Pasti DM DM

Kadar Glukosa Darah Sewaktu

Plasma vena 200

Darah kapiler 200

Kadar Glukosa Darah Puasa

Plasma vena 126

Darah kapiler 110

(Sumber : Mansjoer, 2001)

Cara pemeriksaan TTGO, adalah :

1) Tiga hari sebelum pemeriksaan pasien makan sebelum biasa2) Kegiatan jasmani sementara cukup, tidak terlalu banyak3) Pasien puasa semalam selama 10-12 jam4) Periksa glukosa darah puasa

5/25/2018 1LP_DM

7/18

5) Berikan glukosa 75 g yang dilarutkan dalam air 250 ml, lalu minumdalam waktu 5 menit

6) Periksa glukosa darah 1 jam dan 2 jam sesudha beban glukosa7) Selama pemeriksaan, pasien yang diperiksa tetap istirahat dan tidak

merokok

Kriteria Diagnosis DM

1. Gejala klasik DM + glukosa plasma sewaktu 200 mg/dl (11,1 mmol/l).2. Glukosa plasma sewaktu merupakan hasil pemeriksaan hasil pemeriksaan

sesaat pada suatu hari tanpa memperhatikan waktu makan terakhir. Atau

3. Gejala klasik DM + kadar glukosa plasma puasa 126 mg/dl (7,0mmol/l). Puasa diartikan pasien tak mendapat kalori tambahan sedikitnya

8 jam. Atau

4. Kadar glukosa plasma 2 jam pada TTGO 200 mg/dl (11,1 mmol/l).TTGO dilakukan dengan standar WHO, menggunakan beban glukosa

yang setara dengan 75 g glukosa anhidrus yang dilarutkan ke dalam air.

5/25/2018 1LP_DM

8/18

Langkah Diagnostik Diabetes Mellitus

h. Terapi yang dilakukan / PenatalaksanaanPenatalaksanaan jangka pendek pada DM bertujuan untuk

menghilangkan keluhan/gejala DM. Sedangkan tujuan jangka panjang

adalah untuk mencegah komplikasi.

Terdapat 4 pilar utama dalam penatalaksanaan DM yaitu edukasi,

terapi nutrisi medis, latihan jasmani, dan intervensi farmakologis

(PERKENI, 2011) :

1) EdukasiEdukasi memegang peranan yang sangat penting dalam

penatalaksanaan DM tipe 2 karena pemberian edukasi kepada pasien

5/25/2018 1LP_DM

9/18

dapat merubah perilaku pasien dalam melakukan pengelolaan DM

secara mandiri. Keberhasilan pengelolaan diabetes mandiri

membutuhkan partisipasi aktif pasien, keluarga dan masyarakat. Tim

kesehatan mendampingi pasien dalam menuju perubahan perilaku,

dibutuhkan edukasi yang komprehensif dan upaya peningkatan

motivasi.

Edukasi yang diberikan kepada pasien meliputi pemahaman

tentang perjalanan penyakit DM, makna dan perlunya pengendalian

dan pemantauan DM, penyulit DM dan resikonya, intervensi

farmakologis dan non farmakologis serta target perawatan, interaksi

antara (asupan makanan, aktifitas fisik, dan obat anti hipoglikemik oral

atau insulin serta obat-obat lain), cara pemantauan glukosa darah dan

pemahaman hasil glukosa darah atau urin mandiri (hanya jika

pemantauan glukosa darah mandiri tak tersedia), mengatasi sementara

keadaan gawat darurat seperti rasa sakit atau hipoglikemia, pentingnya

latihan jasmani yang teratur, masalah khusus yang dihadapi (mis:

hiperglikemi pada kehamilan), pentingnya perawatan diri, dan cara

mempergunakan fasilitas perawatan kesehatan.

Edukasi dapat dilakukan secara individual dengan pendekatan

berdasarkan penyelesaian masalah. Seperti halnya dengan proses

edukasi, perubahan perilaku memerlukan perencanaan yang baik,

implementasi, evaluasi dan dokumentasi.

2) Terapi nutrisi medis (TNM)Terapi nutrisi medis (TNM) merupakan bagian dari

penatalaksanaan diabetes secara total. Setiap orang dengan diabetes

(diabetisi) sebaiknya mendapat TNM sesuai dengan kebutuhannya

guna mencapai target terapi, prinsip pengaturan makan pada diabetisi

hampir sama dengan anjuran makan untuk masyarakat umum yaitu

makanan yang seimbang dan sesuai dengan kebutuhan kalori dan zat

gizi masing-masing individu, juga perlu ditekankan pentingnya

5/25/2018 1LP_DM

10/18

keteraturan makan (jadwal makan, jenis dan jumlah makanan, terutama

pada mereka yang menggunakan obat penurun glukosa darah atau

insulin).

3) Latihan jasmaniKegiatan latihan jasmani secara teratur (3-4 kali seminggu selama

kurang lebih 30 menit), merupakan salah satu pilar dalam

penatalaksanaan DM tipe 2. Kegiatan sehari-hari seperti berjalan kaki

ke pasar, menggunakan tangga, dan berkebun harus tetap dilaksanakan.

Latihan jasmani selain untuk menjaga kebugaran juga dapat

menurunkan berat badan dan memperbaiki sensifitas insulin, sehingga

akan memperbaiki kendali glukosa darah. Latihan jasmani yang

dianjurkan berupa latihan jasmani yang bersifat aerobik seperti: jalan

kaki, bersepeda santai, jogging dan berenang. Latihan jasmani

sebaiknya disesuaikan dengan umur dan status kesegaran jasmani.

Pada saat latihan jasmani otot-otot tubuh, sistem jantung dan

sirkulasi darah serta pernafasan diaktifkan. Oleh sebab itu metabolisme

tubuh, keseimbangan cairan dan elektrolit serta asam basa harus

menyesuaikan diri. Otot-otot akan menggunakan asam lemak bebas

dan glukosa sebagai sumber tenaga (energi). Bila latihan jasmani

dimulai, glukosa yang berasal dari glikogen di otot-otot pada waktu

latihan jasmani mulai dipakai sebagai sumber tenaga. Apabila latihan

jasmani terus ditingkatkan maka sumber tenaga dari glikogen otot

berkurang, selanjutnya akan terjadi pemakaian glukosa darah dan asam

lemak bebas. Makin ditingkatkan porsi olahraga makin meningkat pula

pemakaian glukosa yang berasal dari cadangan glikogen hepar

4) Intervensi farmakologisIntervensi farmakologis meliputi pemberian obat-obatan kepada

pasien DM tipe 2. Obat-obatan yang diberikan dapat berupa obat oral

dan bentuk suntikan. Obat dalam bentuk suntikan meliputi pemberian

5/25/2018 1LP_DM

11/18

insulin dan agonis GLP-1/incretin mimetic (PERKENI, 2011).

Berdasarkan cara kerjanya, obat hiperglikemik oral (OHO) dibagi

menjadi 5 golongan, yaitu pemicu sekresi insulin (misalnya

sulfonilurea dan glinid), peningkat sensitivitas terhadap insulin

(misalnya metformin dan tiazolidindion), penghambat glukoneogenesis

(misalnya metformin), penghambat absorpsi glukosa (misalnya

penghambat glukosidase alfa), dan DPP-IV inhibitor

II. MASALAH YANG PERLU DIKAJIa. Aktivitas / Istirahat

Gejala : lemah, letih, sulit bergerak/berjalan, kram otot, tonus otot menurun.

Tanda : penurunan kekuatan otot.

b. SirkulasiGejala : ulkus pada kaki, penyembuhan lama, kesemutan/kebas pada

ekstremitas.

Tanda : kulit panas, kering dan kemerahan.

c. Integritas EgoGejala : tergantung pada orang lain.

Tanda : ansietas, peka rangsang.

d. EliminasiGejala : perubahan pola berkemih (poliuria), nakturia

Tanda : urine encer, pucat kering, poliurine.

e. Makanan/cairanGejala : hilang nafsu makan, mual/muntah, tidak mengikuti diet, penurunan

berat badan.

Tanda : kulit kering/bersisik, turgor jelek.

f.Nyeri/ kenyamananGejala : nyeri pada luka ulkus

Tanda : wajah meringis dengan palpitasi, tampak sangat hati-hati.

g. KeamananGejala : kulit kering, gatal, ulkus kulit.

5/25/2018 1LP_DM

12/18

Tanda : demam, diaforesis, kulit rusak, lesi/ulserasi

h. Penyuluhan / pembelajaranGejala : faktor risiko keluarga DM, penyakit jantung, stroke, hipertensi,

penyembuhan yang lamba.

Penggunaan obatseperti steroid, diuretik (tiazid) : diantin dan fenobarbital

(dapat meningkatkan kadar glukosa darah).

5/25/2018 1LP_DM

13/18

III. POHON MASALAHKetidakseimbangan

produksi insulin

Gula dalam darah

tidak dapat dibawa

masuk ke dalam sel

Hiperglikemia

Viskositas dalam

darah meningkatSyok Hiperglikemia

Anabolisme protein

menurun

Kerusakan sel

Faktor genetik, autoimun,

lingkungan (virus atau toksik)

Batas melebihi ambang

ginjal

Aliran darah melambat Koma diabetik Kerusakan pada antibodi

Glukosuria

Iskemik jaringan Kekebalan tubuh menurun

Diuresis osmotikKetidakefektifan perfusi

jaringan perifer

Kehilangan kaloriPoliuriretensi urin

Kehilangan cairan dan

elektrolit dalam sel

Dehidrasi

Risiko syok

Sel kekurangan bahan

untuk metabolisme

Protein lemak dibakar

BB menurun

Merangsang

hipotalamus

Pusat lapar dan haus

Polidipsi

Polifagi

Ketidakseimbangan

nutrisi kurang dari

kebutuhan

Kelemahan

Katabolisme lemak Pemecahan protein

Asam lemak Keton

Ketoasidosis

Ureum

Risiko infeksi

Neuropati sensori perifer

Klien tidak merasakan sakit

Nekrosis luka

Gangren

Kerusakan integritas kulit

5/25/2018 1LP_DM

14/18

IV. DIAGNOSA DAN INTERVENSI KEPERAWATANNo Diagnosa

keperawatanTujuan Kriteria hasil Intervensi

keperawatanRasional

1. Ketidakefektifan

perfusi jaringan

perifer

berhubungan

dengan iskemia

jaringan

Setelah

dilakukan

tindakan

keperawatan

1x24 jam

perfusi jaringan

menjadi efektif

NOC :

Circulation

status

Mendemonstra

sikan status

sirkulasi yang

ditandai

dengan :

Tekanansistl dan

diastole

dalam

rentang

yang

diharapkan

Tidakterdapat

hipotensi

ortostatik

Tidakterdapattanda

peningkata

n tekanan

intrakranial

(tidak

>15mmHg)

NIC :

Peripheral

Sensation

Management

1. Monitor daerahtertentu yang

hanya peka

terhadap

panas/dingin/tu

mpul/tajam

2. Kaji CRT

3. Gunakansarung tangan

4. Diskusikanmengenai

perubahan

sensasi

5. Instrusksikankeluarga untuk

mengobservasiadanya luka

1. Skriningkemungkinan

tidak

adekuatnya

sirkulasi

2. Menilaipengisian

darah

didaerah

perifer

3. Untukproteksi

4. Pasien dankeluarga

paham

mengenai

perubahan

yang terjadi

5. Mencegahkomplikasi

lebih lanjut

2. Kerusakan

integritas kulit

berhubungan

dengan kondisi

gangguan

metabolik

Setelah

dilakukan

tindakan

keperawatan

1x24 jam

integritas kulit

membaik

NOC :

Integritaskulit yang

baik dapat

dipertahan

kan

(sensasi,

elastisitas,

temperatur,

hidrasi,

NIC:

Wound Care

1. Monitorkarakteristik

dari luka

2. Bersihkandengan normal

1. Pertimbangan intervensi

yang akan

dilakukan

2. Cairanfisiologis

5/25/2018 1LP_DM

15/18

Tissueintegrity

Woundhealing

pigmentasi

)

Tidakterdapat

luka/lesi

pada kulit

Perfusijaringan

baik

Mampumelindungi

kulit danmempertah

ankan

kelembaba

n kulit

salin

3. Pantau prosespenyembuhan

luka

4. Instruksikanpasien dan

keluarga

menjagakebersihan luka

5. Informasikankepada pasien

dan keluarga

mengenai

tanda-tanda

infeksi

untuk

perawatan

luka

3. Memantaukeefektifan

dari

perawatan

luka

4. Mencegahluka

terkontamina

si

5. Mencegahinfeksi

terjadi

3. Ketidakseimban

gan nutrisikurang dari

kebutuhan

berhubungan

dengan

gangguan

keseimbangan

insulin, makanan

dan aktivitas

jasmani

Setelah

dilakukantindakan

keperawatan

1x24 jam nutrisi

pasien dapat

terpenuhi

NOC:

Nutritionalstatus

Weightcontrol

Mampumengidentifikasi

kebutuhan

nutrisi

Tidakterdapat

tanda-tanda

malnutrisi

NIC:

Nutritionmonitoring

1. Monitor beratbadan pasien

2. Monitor tipedan jumlah

aktivitas yang

biasa dilakukan

3. Monitor kulitkering dan

perubahan

pigmentasi

4. Monitorlingkungan

selama makan

1. Memantauperkembanga

n berat badan

pasien

2. Aktivitasdapat

membuat

metabolisme

meningkat

3. Memantauhidrasi

4. Lingkungandapat

mempengaru

hi motivasi

5/25/2018 1LP_DM

16/18

5. Monitor turgorkulit

untuk makan

5. Monitorhidrasi

5. Risiko syok

berhubungan

dengan

kehilangan

cairan dan

elektrolit dalam

sel

Setelah

dilakukan

tindakan

keperawatan

1x24 jam tidak

terdapat tanda

gejala syok

NOC:Shock

Prevention

Irama jantung,

nadi, frekuensi

napas, irama

pernapasan

dalam batas

yang

diharapkan

NIC:

Shock prevention

1. Monitorsirkulasi

2. Monitor tandainadekuatoksigenasi

jaringan

3. Monitor inputdan output

4. Monitor tandaawal syok

5. Kolaborasipemberian

cairan IV

dengan tepat

1. Memantaukeadekuatan

sirkulasi

darah

2. Mencegahhipoksia

jaringan

3. Memantaukeseimbanga

n tubuh

4. Pencegahankomplikasi

lebih lanjut

5.

Rehidrasi

6. Risio infeksi

berhubungan

dengan

penurunan

antibodi

Setelah

dilakukan

tindakan

keperawatan

1x24 jam

infeksi dapatdihindari

NOC:

Immunestatus

Risk contol

Pasienmampu

mampu

mengidenti

fikasi tanda

dan gejalainfeksi

TTV dalambatas

normal

NIC:

Infection control

1. Bersihkanlingkungan

setelah dipakaipasien lain

2. Batasipengunjung

3. Cuci tangansebelum dan

sesudah

melakukan

1. Mencegahinfeksi silang

2. Mencegahpenyebaran

bakteri/kuma

n dari luar

3. Mencegahinfeksi

nosokomial

5/25/2018 1LP_DM

17/18

tindakan

4. Beri penjelasankepada pasien

tanda dan

gejala infeksi

5. Kolaborasipemberian

antibitok

4. Pencegahansegera

komplikasi

lebih lanjut

5. Mencegahpenyebaran

infeksi

5/25/2018 1LP_DM

18/18

DAFTAR PUSTAKA

Joane. 2004.Nursing Intervention Classification. Mosby : USA

Joane. 2004.Nursing Outcomes Classification. Mosby : USA

Mansjoer, Arif. 2001.Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta : Media Aesculapius

Nurarif, A.H. & Kusuma, H.K. 2013.Aplikasi Asuhan Kepreawatan Berdasarkan

Diagnosa Medis & NANDA NIC-NOC.Yogyakarta : Mediaction Publishing

Price,S.A. & Wilson, L.M. 2005. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses

Penyakit. Jakarta : EGC

Smeltzer, S.C. & Bare, B.G. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah

Brunner & Suddarth.Jakarta : EGC