1er congreso virtual de cirugía pediátrica
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1er Congreso Virtual de Cirugía Pediátrica Articulo Original
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Título: Protocolo para la introducción de la cirugía video-endoscópica en afecciones
pediátricas de urgencia.
Title: Protocol for the introduction of Video Endoscopic Surgery en paediatric
emergency.
Autores: 1Dr. Alexander Arenado Duran.
2 Dr. Ricardo Arnaldo Torres Ávila.
3Dra C. Yanet Hidalgo Marrero.
4Dr C. Rafael Trinchet Soler.
5Dra. Jianeya Manzano Suárez.
6Dra. Jasmine Josette Ellis-Davy.
7Dra. Romey Camue Luis.
Datos de contactos
Dr. Alexander Arenado Duran
Email: [email protected]
Teléfono: 52513317
Hospital Pediátrico Universitario de Holguín. Servicio Cirugía Pediátrica
1Máster en Ciencias, Especialista grado I en Cirugía Pediátrica
2 Especialista grado I en Cirugía Pediátrica
3 Doctora en ciencias. Especialista grado II en Cirugía Pediátrica
4 Doctor en ciencias. Especialista grado II en Cirugía Pediátrica
5 Máster en Ciencias, Especialista grado I en Cirugía Pediátrica
6Residente de 2do año Cirugía Pediátrica
7Residente 4to año Cirugía Pediátrica, Especialista MGI
1er Congreso Virtual de Cirugía Pediátrica Articulo Original
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RESUMEN
La cirugía video-endoscópica ha sido introducida con éxito como método
exploratorio en los niños, lo que es aplicable también a los servicios de urgencia.
Objetivos: Evaluar el empleo de las técnicas video-endoscópicas en las urgencias
quirúrgicas en los niños y diseñar un protocolo para la aplicación de esta cirugía.
Material y Método: Se realizó un estudio transversal y retrospectivo en el servicio
de Cirugía Pediátrica del Hospital Pediátrico Provincial “Octavio de la Concepción” de
Holguín, en el período comprendido entre enero de 2005 y diciembre de 2010.
Resultados: El 47% de las operaciones mayores de urgencia del periodo evaluado
se realizó mediante técnicas de CVE, con predominio de pacientes entre 5 y 14 años
de edad. Se realizaron 429 intervenciones en la cavidad abdominal y 129 cirugías
torácicas con un 2,3% de complicaciones y un índice de conversiones de 3,3%. La
afección más frecuentemente tratada fue la apendicitis aguda en 346 pacientes para
un 62,6%, seguida de las afecciones ginecológicas y el empiema pleural; la
modalidad utilizada con mayor frecuencia fue la cirugía video-endoscópica en 387
niños para un 70,0%, mientras que la exploración abdominal video-endoscópica
tuvo una positividad de un 56,6%. Conclusiones: La CVE está siendo empleada
con éxito en el tratamiento de las afecciones quirúrgicas de urgencia en los niños de
nuestro territorio aumentando las posibilidades diagnósticas y/o terapéuticas. El
protocolo confeccionado permitió unificar la actuación del servicio de cirugía ante
pacientes con afecciones quirúrgicas de urgencia y lo cual puedo ser aplicable a
otros servicios del país.
Palabras claves: cirugía video-endoscópica, mínimo acceso, urgencias.
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INTRODUCCIÓN
Desde principios del siglo XIX existen reportes de la realización de procedimientos
endoscópicos en adultos pero, el inicio de la cirugía por acceso mínimo, o cirugía
video-endoscópica (en lo adelante CVE) en la edad pediátrica, se remonta a principios
de los años 80 del siglo pasado1.
Utilizada inicialmente como complemento diagnóstico en algunas patologías o en la
realización de procedimientos menos complejos, al inicio de los años noventa cuando
Alain reportó la realización de una piloromiotomía y Moir, Newman y Sigman
reportaron la primera colecistectomía en niños, comenzó mayor difusión de este
método, gracias al desarrollo tecnológico que permite utilizarlo en niños con mayor
seguridad y confianza1..
La video-laparoscopia es una vía de abordaje a la cavidad abdominal o retroperitoneal
que facilita su exploración y la realización de procedimientos quirúrgicos por medio de
una óptica telescópica adaptada a una microcámara de video. Esta técnica de reciente
avance y desarrollo como modalidad de cirugía mínimamente invasiva (CMI) ha sido
introducida con éxito como método exploratorio en los niños. El progreso tecnológico,
con la introducción del sistema de lentes tipo Hopkins y posteriormente el desarrollo
de sistemas de video con microcámaras, ha permitido que esta vía logre avances no
imaginados hasta hace pocos años2,3.
Históricamente la cirugía ginecológica fue la primera que la aprovechó y promocionó.
La primera intervención realizada por laparoscopia, fue una apendicectomía realizada
por el ginecólogo alemán Kurt Semm en 1980; luego la primera colecistectomía en
1987 realizada por Phillipe Mouret en Francia, aunque ya en 1956 el profesor
Raimundo Llanio en Cuba reporta las primeras laparoscopias en urgencias usadas con
fines diagnósticos quién en 1977 escribe sobre sus experiencias en la realización de
las mismas4.
Las principales ventajas descritas en la cirugía laparoscópica son la pronta
recuperación postquirúrgica por minimización del dolor postoperatorio, menor
restricción en las actividades durante la recuperación, disminución de estancia
hospitalaria con regreso más rápido a la actividad habitual, menor costo, en muchos
casos una cicatriz más estética y una mejor visualización del campo operatorio3, 4.
Sin embargo, estas ventajas deben valorarse en relación con el riesgo-beneficio. No
podemos olvidar que la técnica laparoscópica presenta complicaciones, algunas de
gravedad5.
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La cirugía mínimamente invasiva en los niños se ha desarrollado más lentamente en
comparación con los adultos, debido a que la instrumentación precisa y más pequeña
requerida ha ido surgiendo después de ser perfeccionada en los adultos6, 7,8.
En la actualidad, la instrumentación en CMI adaptada al paciente pediátrico está en
constante evolución y existen ya numerosos cirujanos pediátricos adecuadamente
entrenados, lo que ha cambiado el paradigma de esta práctica en pediatría. El 60% de
las intervenciones quirúrgicas pediátricas pueden ser llevadas a cabo por medio de
CMI, y en los países más avanzados, el 80% de los cirujanos pediátricos están
familiarizados con estas técnicas9.
En los niños el uso de la laparoscopia como procedimiento exploratorio es altamente
rentable y en algunos casos, insustituible. Algunos procedimientos quirúrgicos como la
colecistectomía por esta vía tienen clara y definida ventaja frente a la convencional;
sin embargo, su aplicación en otro tipo de intervenciones, como en la apendicitis
aguda es discutible3, 10.
En Cuba la CMI comienza su aplicación en niños en el hospital “William Soler” de
Ciudad Habana en 1993 2.
En Holguín, la primera intervención quirúrgica en niños fue en 1998 en el centro de
cirugía video-endoscópica de adultos, con la mediación de los nacientes cirujanos
pediátricos video-endoscópicos en adiestramiento. Posteriormente se dotó al hospital
pediátrico del instrumental necesario, se capacitó al resto de su equipo y se inició, en
febrero del 2000, la cirugía video endoscópica pediátrica en dicho centro12.
Paulatinamente se fueron creando las condiciones para la realización de intervenciones
quirúrgicas de urgencia por esta vía, lo que permitió ofrecer en el año 2005 esta
modalidad a pacientes pediátricos.
El presente trabajo pretende evaluar los resultados obtenidos con la aplicación de este
método en las afecciones quirúrgicas urgentes en el servicio de cirugía pediátrica de
Holguín y proponer, sobre la base de los resultados obtenidos, un protocolo de
trabajo, para la aplicación de este tipo de cirugía en el paciente pediátrico.
Se presenta aquí nuestra experiencia de cinco años en la realización de
procedimientos video-endoscópicos en urgencias, lo que comprende el período del
2005 al 2010.
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OBJETIVOS
GENERAL:
Evaluar la introducción de los procedimientos video-endoscópicos en afecciones de
urgencia en los niños.
ESPECÍFICOS:
1. Caracterizar la población estudiada según grupo de edades.
2. Describir el uso de la cirugía video endoscópica de urgencia con respecto al
total de urgencia y por años de estudio.
3. Identificar las afecciones tratadas por esta vía y los procedimientos empleados.
4. Evaluar la estadía hospitalaria en los operados por esta vía.
5. Definir en orden de frecuencia las complicaciones.
6. Evaluar la positividad de la exploración abdominal video-endoscópica.
7. Analizar el índice de conversiones.
8. Diseñar un protocolo para la aplicación de la CVE de urgencia en niños.
DISEÑO METODOLÓGICO
Para desarrollar esta investigación se realizó un estudio retrospectivo, transversal y
descriptivo sobre el empleo de las técnicas quirúrgicas video-endoscópicas en
afecciones pediátricas de urgencia, en el servicio de cirugía pediátrica del hospital
pediátrico provincial “Octavio de la Concepción de la Pedraja” de Holguín en el período
comprendido entre enero de 2005 y diciembre de 2010. Universo: pacientes
intervenidos por afecciones quirúrgicas de urgencia. Muestra: aquellos pacientes
intervenidos de urgencia mediante técnicas de cirugía video-endoscópica. Se
caracterizó la población según grupos de edades, se evaluó el comportamiento de la
CVE por años, para identificar las afecciones tratadas por esta vía y los procedimientos
empleados se usaron las siguientes variables: tipos de afecciones, el origen
topográfico, la operación realizada, se comparó el promedio de estadía hospitalaria
con respecto a los operados por vía convencional. Las complicaciones que se tuvieron
en cuenta fueron solo aquellas relacionadas con la intervención quirúrgica. Se evaluó
el índice de positividad en los pacientes con diagnóstico pre-operatorio de dolor
abdominal sometidos a exploración video-endoscópica; se consideró positivo cuando
se encontró una afección que necesitara de un procedimiento quirúrgico para su
tratamiento y negativo en los que no se encontró afección, quirúrgica o no, causante
del cuadro de abdomen agudo que indicó la exploración laparoscópica. Se calculó el
índice de conversiones considerando conversión cuando fue necesario cambiar a
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modalidad abierta por imposibilidad técnica para culminar el acto quirúrgico por vía
video-endoscópica.
Confección del protocolo: Basado en una amplia revisión de la literatura, se
confeccionó un protocolo de actuación pre y post-operatoria para la aplicación de la
CVE en afecciones urgentes en el que se definieron las afecciones pediátricas
quirúrgicas susceptibles de ser tratadas por vía video-endoscópica y los principales
pasos críticos a desarrollar en los periodos pre, trans y postoperatorios de este tipo de
cirugía.
TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS
- De la recolección de la información: La fuente empleada fue los expedientes clínicos
del departamento de registros médicos con el apoyo del comité de evaluación de
intervenciones quirúrgicas del servicio; los datos se plasmaron en una planilla de
recolección de datos elaborada al respecto. Se realizó una exhaustiva revisión
bibliográfica sobre el tema acorde con los objetivos propuestos.
- Del procesamiento de la información: Se usaron indicadores descriptivos como
números absolutos y por cientos.
Los resultados obtenidos se ilustran en tablas de frecuencia simple y gráficas creadas
al efecto los cuales se analizan, discuten y presentan.
- De la elaboración y síntesis de los resultados: Se realizó una descripción de cada
tabla y gráfico. Se resaltaron los principales aspectos de interés, comparando
nuestros hallazgos con los de otros autores, lo que nos permitió elaborar conclusiones
y emitir recomendaciones.
Aspectos éticos
Se practicó el consentimiento informado a los padres o tutores de los niños que fueron
incluidos en el estudio. Se tuvo especial cuidado en preservar la identidad de los
participantes así como su derecho a decidir su participación en el estudio.
El protocolo de investigación de esta tesis fue aprobado y aceptado por la comisión de
ética y el consejo científico del centro donde se llevó a cabo.
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ANÁLISIS Y DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS
Los pacientes intervenidos por vía video-endoscópica representaron el 47% de las
operaciones mayores de urgencia realizadas en el periodo estudiado (Gráfico 1).
Gráfico 1. Comportamiento de la vía video-endoscópica de urgencia frente al
total de intervenciones. Servicio de Cirugía Pediátrica, Holguín. 2005-2010
53%
47%
Cirugía convencional abierta
Cirugía video-endoscópica
Fuente: Base de datos
Frecuentemente el cirujano tiene que tomar una decisión inmediata cuando valora la
opción quirúrgica en un caso de abdomen agudo. La video-laparoscopia diagnóstica
y/o terapéutica puede ayudar, en gran medida, a la toma de decisión y aumentar la
precisión terapéutica en este tipo de procesos por lo que constituye un método
ventajoso y eficaz en el tratamiento de la urgencia quirúrgica.
En el servicio donde se llevó a cabo el presente estudio, a medida que se ha logrado
obtener mayor entrenamiento del personal a cargo de las urgencias, ha sido posible el
empleo de la vía video-endoscópica en la mayoría de los casos de abdomen agudo, si
bien no siempre como método de tratamiento definitivo, sino con fines diagnóstico y
orientar terapéutica.
En la distribución de pacientes por grupos de edades predominio los grupos entre 5 a
14 años, lo que representó en conjunto el 67,4 %, esto coincide con otros estudios
realizados en el servicio sobre laparoscopia diagnóstica de urgencia 19. Es en este
período de la vida donde se producen una mayor cantidad de síndromes abdominales
agudos que guardan semejanzas con la apendicitis, sobre todo en el sexo femenino,
por afecciones ginecológicas propias de esta edad y sexo tales como la menarquia,
dismenorreas, enfermedad inflamatoria pélvica aguda y tumores de los genitales
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internos19. Esto explica la mayor utilización del procedimiento en estos grupos de
edades (Tabla 1).
Tabla 1. Distribución por grupos de edades de pacientes intervenidos por vía
video-endoscópica de urgencia.
Grupos Total %
Menores de 1 año 21 3,8
1 - 4 años 23 4,2
5 – 9 años 178 32,2
10 – 14 años 195 35,2
15 años y más 136 24,6
Total 553 100
Fuente: Expedientes clínicos.
Es importante destacar la distribución de pacientes por periodos estudiados; el 2006
fue el más fructífero en la aplicación de esta vía de abordaje y tratamiento quirúrgico
con la cual se beneficiaron 155 pacientes, lo que representó el 64,3%. En el 2007 sólo
se intervinieron 75 pacientes (31,1%) lo cual estuvo en relación con dificultades
técnicas relativas al equipamiento e instrumental de video-endoscopia, aún cuando
existía una adecuada disponibilidad de los cirujanos del servicio y una mejoría
paulatina en la curva de aprendizaje del personal quirúrgico y de anestesiología. A
partir del año 2008 comienza a consolidar el uso de esta vía para el tratamiento de las
afecciones de urgencia, lo cuál unido a una consolidación en la curva de aprendizaje
del personal entrenado y en entrenamiento, favoreció desde entonces el crecimiento
de cirugías video-endoscópicas de urgencia por año (Gráfico 2), así como la ejecución
de cirugías de mayor complejidad concebidas para la segunda fase del protocolo aquí
diseñado, y en edades cada vez menores, lográndose abordar por esta vía afecciones
del recién nacido y el lactante, de mucha mayor complejidad quirúrgica y anestésica.
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Gráfico 2. Comportamiento del empleo de la vía video-endoscópica por año.
0
50
100
150
200
2005 2006 2007 2008 2009 2010
Fuente: Expedientes clínicos.
Las enfermedades abdominales urgentes de tratamiento quirúrgico continúan
ocupando una parte no despreciable del trabajo del cirujano. El espectro de
indicaciones en la infancia es amplio toda vez que prácticamente la totalidad de
procedimientos quirúrgicos convencionales se pueden realizar por vía laparoscópico,
sin límite de edad o peso3.
Se realizaron 521 intervenciones en la cavidad abdominal y 32 cirugías torácicas por
mínimo acceso (Grafico 3).
Grafico 3. Distribución de la vía video-endoscópica en abdominal y torácica.
429
124
0
50
100
150
200
250
300
350
400
450
Abdominales
Toracicas
Fuente: Expedientes clínicos.
Fueron muy variados los diagnósticos que motivaron tanto la elección de esta
modalidad quirúrgica como el procedimiento realizado. La afección más frecuente fue
la apendicitis aguda en 346 pacientes, lo que representó el 62,5%, un segundo lugar
lo ocuparon las afecciones ginecológicas, como las salpingitis agudas en un 6,3%, el
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folículo ovárico hemorrágico en el 3,2% y los quistes de ovario complicados en el
3,2%; se intervinieron además 12 pacientes con empiema pleural complicado (5,8%)
en los que se realizó el proceder toracoscópico diagnóstico y terapéutico y 14 con
tumor abdominal en los que la técnica video-endoscópica se empleó para
complementar otros procedimientos diagnósticos y definir la terapéutica (2,5%) (Tabla
2).
Tabla 2. Diagnóstico operatorio en pacientes intervenidos por CVE.
Afecciones
Total
No. %
Apendicitis aguda 346 62,5
Salpingitis aguda 35 6,3
Empiema pleural 32 5,8
Quiste de ovario complicado 18 3,2
Folículo ovárico hemorrágico 18 3,2
Plastrón apendicular 17 3,0
Tumor Abdominal 14 2,5
Absceso intrabdominal residual 14 2,5
Bridas postoperatoria 13 2,3
Bandas de Ladd 5 0,9
Ruptura esplénica 3 0,5
Estenosis hipertrófica del píloro 3 0,5
Pelviperitonitis 2 0,4
Vólvulo del ciego 2 0,4
Invaginación intestinal 2 0,4
Atresia de vías biliares 2 0,4
Derivación ventrículo peritoneal obstruida 2 0,4
Colecistitis 2 0,4
Pancreatitis 2 0,4
Ningún hallazgo 21 3,8
Total 553 100
Fuente: Expedientes clínicos.
La apendicitis es la urgencia quirúrgica más común en la infancia y su tratamiento
quirúrgico se conoce desde 1889 con buenos resultados. El desarrollo de la vía video-
endoscópica con las ventajas de corta hospitalización, menor dolor y mayor comfort
postoperatorio han abierto un campo en esta entidad. En la actualidad este método de
tratamiento en la apendicitis aguda se ha popularizado, sobre todo en la cirugía de
adultos. En la infancia su utilidad está discutida, toda vez que las ventajas son
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mínimas si se compara con la vía abierta realizada por incisiones pequeñas, su mayor
utilidad se refiere a niños obesos y en casos de niños con dolor abdominal crónico o
niñas púberes con duda diagnóstica y posibilidad de patología ovárica o ginecológicas.
El alta precoz con esta técnica puede deberse a una nueva conducta más que a una
ventaja real de la laparoscopia; por otro lado, no es fácil convencer a un niño de que
sus cicatrices serán más estéticas por laparoscopia que por una mínima incisión de Mc
Burney horizontalizada 3,20,21,22,23,24. Nuestro estudio tuvo un comportamiento similar,
pues la apendicitis aguda y las afecciones ginecológicas constituyeron los principales
diagnósticos que motivaron las intervenciones. Respecto a las lesiones intra-torácicas
los recientes avances tecnológicos y técnicos en cirugía minimamente invasiva, han
alterado dramáticamente el enfoque del abordaje quirúrgico de las mismas en los
pacientes pediátricos. Ahora, pueden realizarse más intervenciones de este tipo, con
un marcado descenso de la morbilidad asociada. El servicio ha sido pionero en el país
en el uso de esta vía para el tratamiento del empiema pleural, pues la toracoscopia es
extremadamente útil en la evaluación y tratamiento de la forma complicada
25,26,27,28,29,30,31,32,33. Para la evaluación de algunos tumores abdominales la
laparoscopia demuestra mayor eficacia que la tomografía en la valoración de
diseminación peritoneal y la presencia de ascitis. Igualmente permite evaluar la
respuesta al tratamiento quimioterápico en pacientes con neuroblastoma, tumores de
células germinales y linfomas, además de posibilitar la toma de biopsia de ganglios
linfáticos o del tumor residual 34, 35,36. En el trauma abdominal penetrante con
estabilidad hemodinámica la laparoscopia permite inspeccionar el abdomen, identificar
lesiones de pared intestinal, diafragmáticas o viscerales. En la mayoría de los casos es
posible la reparación de las lesiones por vía laparoscópica. Una de las primeras
aplicaciones de esta técnica fue la colocación de catéteres de derivación ventrículo-
peritoneal en situaciones de cirugía abdominal previa con adherencias, para evitar la
derivación torácica; asimismo, estas técnicas son de utilidad en la punción o resección
de pseudoquistes de líquido cefalorraquídeo con recolocación del catéter3.
Con respecto a los procedimientos quirúrgicos video-endoscópico utilizados, se aplicó
la cirugía video-endoscópica en 387 pacientes, lo que representó el 70,0% de la
población, seguida de la exploración video-endoscópica en 129 pacientes para un
23,3%, además se realizaron 27 cirugías video-asistidas (4,9%) y en 10 pacientes la
exploración tuvo como objetivo la toma de biopsia mediante la instrumentación video-
endoscópica (1,8%). (Tabla 3)
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Tabla 3. Procedimientos quirúrgicos video-endoscópicos empleados.
Modalidad Total %
Cirugía video-endoscópica 387 70,0
Exploración video-endoscópica 129 23,3
Cirugía video-asistida 27 4,9
Instrumentación video-endoscópica 10 1,8
Total 553 100
Fuente: Expedientes clínicos
La técnica mayormente realizada fue la apendicectomía en 346 pacientes, para un
62,5% y el drenaje toracoscópico de empiema pleural en 32 pacientes (5,8%). Los
procedimientos sobre genitales internos para tratar afecciones ginecológicas ocuparon
una parte importante de los realizados en la serie, pues fue frecuente encontrar
quistes de ovario complicados, folículos ováricos hemorrágicos, los que se pueden ver
en cualquier edad del desarrollo en las niñas. Además la extensión de la edad
pediátrica hasta la adolescencia ha hecho que aumente la necesidad del uso de esta
novedosa vía para el tratamiento de afecciones ováricas, tanto benignas como
malignas, y de procesos inflamatorios pélvicos agudos o crónicos. (Tabla 4)
A pesar de no existir series que describan las urgencias en pediatría tratadas por
cirugía video-endoscópica, la mayoría de los trabajos exponen la realización de este
procedimiento como una opción en el tratamiento de la apendicitis aguda, por ser la
causa más frecuente del abdomen agudo 22,23,24,25.
Tabla 4 .Técnicas quirúrgicas video-endoscópicas realizadas.
Procedimientos quirúrgicos No. %
Apendicectomía 346 62,5
Drenaje pleural 32 5,8
Salpingooforectomía 18 3,2
Electrofulguración de folículo ovárico hemorrágico 18 3,2
Lisis de bridas (bridas postquirúrgicas y bandas de Ladd) 18 3,2
Drenaje de cavidad abdominal 16 2,8
Biopsia tumoral 14 2,5
Piloromiotomía extramucosa videoasistida 3 0,5
Desinvaginación intestinal videolaparoscópica 2 0,3
Colecistocolangiografía videoasistida 2 0,3
Colecistectomia 2 0,3
Video-laparoscopia diagnóstica 82 14,8
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Total 553 100
Fuente: Expedientes clínicos.
Entre los beneficios de las operaciones minimamente invasivas se reporta la brevedad
de la estadía hospitalaria. En el estudio tuvimos un promedio de 2,4 días de estadía, lo
que coincide con otros trabajos37,38,39,40, en los que se encontraron promedios
alrededor de los dos días.
Las complicaciones se presentaron en 13 pacientes lo que significó un índice de
complicaciones del 2,3%; esto coincide con la literatura revisada, en la que se reporta
alrededor de un 2% 41,42.
La infección del sitio quirúrgico fue la complicación más frecuente de la serie, afectó a
6 pacientes, lo que representó el 46,1% de todas las complicaciones; cuatro pacientes
presentaron bridas post-quirúrgicas (30,8%), un absceso intrabdominal residual, para
un 7,7%, así como una fístula bronco-pleuro-cutánea después de drenaje de empiema
pleural (7,7%) y una piloromiotomía que quedó incompleta y requirió reintervención
por vía convencional (7,7%) (Tabla 5).
Tabla 5. Complicaciones quirúrgicas de la vía video-endoscópica.
Complicaciones No. %
Infección del sitio quirúrgico 6 46,1
Absceso intrabdominal 1 7,7
Bridas post-quirúrgicas 4 30,8
Fístula bronco-pleuro-cutánea 1 7,7
Piloromiotomía incompleta 1 7,7
Total 13 100
Fuente: Expedientes clínicos.
Series como la de Savassi Rocha43, reportan un 3,3% de complicaciones. Peters y
colaboradores 44 un 3,2% y Altenfelder Silva46 un 3,0%.
No obstante otros autores en series comparativas de apendicetomía, reportan hasta
alrededor de un 15% de abscesos intrabdominales en las realizadas por video-
laparoscopia 46,47.
Las técnicas video-laparoscópicas no están exentas de complicaciones, algunas muy
graves. Las principales son consecuencia de la punción “ciega” con la aguja de Veress,
que puede provocar lesiones de grandes vasos que ponen en peligro la vida del niño.
Esta complicación disminuye al realizar la técnica del neumoperitoneo por “vía abierta”
con trócar de Hasson. Otras lesiones menos graves son perforación intestinal,
sangrado de las heridas, hernias y enfisema subcutáneo. Estas son menos frecuentes
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con la mayor experiencia de los cirujanos laparoscopistas. Se deben tener en cuenta a
la hora de decidir un tratamiento quirúrgico por vía laparoscópica valorando los
riesgos y beneficios para el paciente3.
Sin embargo en la práctica cotidiana se ha observado una considerable disminución
en el número de obstrucciones intestinales por bridas y eventraciones de las heridas
quirúrgicas que se presentaban en los pacientes operados por vía convencional.
Al evaluar la utilidad de la exploración video-endoscópica con fines diagnósticos se
encontró que la misma resultó positiva en 73 pacientes (56,6%), mientras que en 56
(43,4%) no se encontró causa de la afección que justificara algún procedimiento
quirúrgico (Tabla 6).
Tabla 6. Positividad de la exploración video-endoscópica diagnóstica.
Fuente: Expedientes clínicos.
El índice de conversiones de la serie fue del 3,3%, lo que coincide con lo obtenido por
otros investigadores43, que reportan entre 1,8 y 11%, lo cual varía en relación con la
curva de aprendizaje y entrenamiento del personal involucrado48,49,50.
Pese a que las técnicas de CMI son de aparición relativamente reciente en el niño, los
constantes avances en la instrumentación y el progresivo entrenamiento técnico de los
cirujanos pediátricos nos permiten aplicarlas actualmente con importantes ventajas en
gran parte de las patologías quirúrgicas en pediatría localizadas en tórax, abdomen y
retroperitoneo 51,52,53,54,55,56,57,58,59,60,61.
Confección del protocolo: Se diseñó un protocolo para el desarrollo de la cirugía
laparoscópica intestinal a desarrollarse en dos etapas, de forma tal que se realizaran
inicialmente cirugías de menor complejidad, tales como las exploraciones abdominales
de urgencia en caso de sospecha de abdomen agudo y algunas afecciones
ginecológicas de la adolescencia.
En una segunda etapa se incluyeron cirugías de mayor envergadura para afecciones
del recién nacido y lactante y otras de niños mayores como la oclusión intestinal por
bridas, la exploración de tumores abdominales, afecciones traumáticas con lesión de
vísceras macizas y el empiema pleural.
El desarrollo de este protocolo requirió un entrenamiento del personal quirúrgico,
anestésico y de enfermería del salón de urgencias que inicialmente debería ser
Video-laparoscopia No. %
Positivas 73 56,6 Negativas 56 43,4
Total 129 100
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supervisado en todos los casos por un mismo cirujano de experiencia hasta la
superación de la curva de aprendizaje.
El objetivo del protocolo fue unificar los criterios para la toma de decisión sobre la
utilización de esta vía en el servicio de urgencias, mediante la definición de las
enfermedades susceptibles de ser tratadas y el diseño de los principales pasos a
seguir en el periodo pre y postoperatorio de dicha cirugía.
Finalmente el protocolo fue discutido en colectivo y la propuesta comparada con la
literatura 63,64, proponiéndose lo siguiente:
PROTOCOLO PARA LA INTRODUCCIÓN DE LA CIRUGÍA VIDEO-ENDOSCÓPICA
EN AFECCIONES PEDIÁTRICAS DE URGENCIA
OBJETIVOS: Realizar la CVE en afecciones urgentes en niños. Esta deberá ser
realizada por personal entrenado, que certifique conocimiento del método
laparoscópico, respetándose las normas de bioseguridad quirúrgica.
GENERALIDADES:
Equipo requerido:
1. Propio de la Video-Laparoscopia:
- Videocámara - Fuente de luz - Monitor - Fibra óptica
- Óptica: 10,5 ó 2 mm, con 0° o 30° a preferencia del cirujano
- Insuflador, de preferencia automático y de alto flujo prefijar flujo a 1,5
litros de Co2
- Sistema de coagulación (monopolar, bipolar, laser a preferencia del
cirujano)
2. Instrumental Laparoscópico
- Aguja de Veress - Trocar de Hasson - Endotijeras
- Hook - Endobolsa - Endodisectores -Morcelador
- Trocar Balón disector - Portaagujas laparoscópico
- Clipadora, clips y ligaduras -- Pinzas
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- Trocares de 10/12, 10, 5 ó 2mm de acuerdo a la cirugía a realizar
3. Indicaciones:
Apendicitis Aguda
Afecciones ginecológicas:
Salpingitis aguda
Quiste de ovario torcido definido por USG abdominal urgente
Embarazo ectópico roto
Folículo ovárico hemorrágico
Absceso tubovárico
Estenosis congénita del píloro
Invaginación intestinal
Divertículo de Meckel, complicado
Tumores: para revisión de cavidad, estadiamiento y toma de biopsia
Trauma abdominal abierto para exploración de cavidad y determinación de la
extensión del daño a vísceras sólidas con hemoperitoneo, si inestabilidad
hemodinámica mantenida a pesar de correcta reanimación.
Pancreatitis aguda
Colecistitis aguda
Empiema pleural complicado
4. Contraindicaciones: (Generalmente relativas)
Shock hipovolémico
Patología cardiaca
Íleo con distensión de asas
Cirugía abdominal previa
5. Preoperatorio:Explicación del procedimiento a utilizar al paciente y familiares,
detallando sus ventajas y posibles complicaciones, con su consentimiento de la
cirugía, y la posibilidad de conversión de la misma ante la necesidad inherente a
problemas técnicos o propios de la patología operada.Se realiza prequirúrgico como en
una cirugía convencional, y estudios complementarios que dicha patología requiera.
Horas previas a la cirugía antibioticoterapia en forma profiláctica según protocolos por
afecciones, generalmente aminoglucósidos (abdomen agudo) o cefalosporinas (vías
biliares).
6. Técnica quirúrgica:
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a) Colocación en quirófano de sonda vesical y nasogástrica.
b) La técnica propiamente dicha varía de acuerdo a la afección tratada
- Posición del paciente en decúbito supino
- Punción con aguja de Veress para crear neumoperitoneo con CO2 en un rango de 6 a
15 mmHg variable de acuerdo a la edad del paciente (parámetros establecidos para
pacientes pediátricos2. (técnica abierta de Hassan opcional, excepto para menores de
1 año)
- Colocación de primer trocar umbilical a preferencia de 10/12 mm.
- Trocares complementarios de 10, 5 ó 2 mm a requerimiento
- Exploración metódica abdominal en sentido horario y antihorario
- Realización de la cirugía planeada
- Extracción de trocares bajo visión directa y vaciado de CO2, siendo retirado el trocar
umbilical o último con óptica colocada para un mejor control
- Cierre de piel por planos.
7. Conversión de la cirugía:
En caso de necesidad por dificultad técnica o de la propia patología, así como
sangrado que no pueda ser controlado en forma laparoscópica
8. Postoperatorio:
-Iniciar tolerancia a líquidos entre las 4 a 12 horas de la recuperación anestésica
- Deambulación temprana entre las 4 y 12 horas de acuerdo a la cirugía efectuada
- Drenaje entre 12 horas a 4 días, según débito y de acuerdo a la cirugía efectuada
- Retirar sonda vesical en postoperatorio inmediato si adecuada diuresis.
- Retirar sonda nasogástrica si recuperación del tránsito intestinal.
- Antibioticoterapia según protocolos por patologías
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- Alta temprana de acuerdo a la cirugía efectuada
CONCLUSIONES
La CVE está siendo empleada con éxito y frecuencia creciente en el tratamiento de las
afecciones quirúrgicas de urgencia en los niños del territorio ofreciendo un acceso fácil
al sitio operatorio y aumentando las posibilidades diagnósticas y/o terapéuticas.
El predominio de los pacientes entre 5 y 14 años se correspondió con la edad más
frecuente en que se manifiestan los síndromes abdominales agudos. La afección
más frecuente tratada por CVE fue la apendicitis aguda seguida de las afecciones
ginecológicas.
La estadía hospitalaria fue corta y predominaron las complicaciones infecciosas de
la herida quirúrgica.
Se confeccionó un protocolo de medidas que permitió unificar la actuación del
servicio de cirugía ante pacientes con afecciones quirúrgicas de urgencia y que
puede ser aplicable a otros servicios de cirugía pediátrica de urgencias.
RECOMENDACIONES
Recomendamos extender esta experiencia a los servicios quirúrgicos pediátricos
como urología y ortopedia que ya realizan estos procedimientos en afecciones
electivas.
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