1.atb use sepsis - udo.moph.go.th · –risk factor : dm ckd –organ : pneumonia, septic...
TRANSCRIPT
![Page 1: 1.ATB use sepsis - udo.moph.go.th · –Risk factor : DM CKD –Organ : pneumonia, septic arthritis, liver/ splenic abscess • +,วยมาจากาน หUอ?ประVPเWาๆออกโรง](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022022807/5d0500fa88c99322638dc25f/html5/thumbnails/1.jpg)
Antibiotics use
Ekkachai Thiansukhon, MD, MSc.
![Page 2: 1.ATB use sepsis - udo.moph.go.th · –Risk factor : DM CKD –Organ : pneumonia, septic arthritis, liver/ splenic abscess • +,วยมาจากาน หUอ?ประVPเWาๆออกโรง](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022022807/5d0500fa88c99322638dc25f/html5/thumbnails/2.jpg)
Balance
Too broad spectrum
• More hospital MDR bacteria
• Patient is at risk for MDR bacterial infection
Too narrow spectrum• Morbid/Mortal • Late costs : dialysis,
ventilator, ICU, monitor
• More hospital stay, more antibiotics use??
![Page 3: 1.ATB use sepsis - udo.moph.go.th · –Risk factor : DM CKD –Organ : pneumonia, septic arthritis, liver/ splenic abscess • +,วยมาจากาน หUอ?ประVPเWาๆออกโรง](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022022807/5d0500fa88c99322638dc25f/html5/thumbnails/3.jpg)
Antimicrobial Therapy in sepsis
• ภายใน 1 hr หลัง dx sepsis ! ให้ที่ ER
• ผู้ป่วยเบาหวานที่มาด้วย severe sepsis/shock ควรพิจารณา cover Melioid เสมอ ยกเว้น เป็น source ที่ไม่ค่อยมี melioid eg meningitis, cholangitis, UTI
![Page 4: 1.ATB use sepsis - udo.moph.go.th · –Risk factor : DM CKD –Organ : pneumonia, septic arthritis, liver/ splenic abscess • +,วยมาจากาน หUอ?ประVPเWาๆออกโรง](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022022807/5d0500fa88c99322638dc25f/html5/thumbnails/4.jpg)
Kumar, et al. Crit Care Med. 2006;34:1589-96
Mortality ↑7%/hour of delay in initiating
antibiotics
NNT =14 if 1hr NNT = 7 if 2hr
![Page 5: 1.ATB use sepsis - udo.moph.go.th · –Risk factor : DM CKD –Organ : pneumonia, septic arthritis, liver/ splenic abscess • +,วยมาจากาน หUอ?ประVPเWาๆออกโรง](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022022807/5d0500fa88c99322638dc25f/html5/thumbnails/5.jpg)
ให้ยาปฎิชีวนะไม่ตรงเชื้อ อัตราตายเพิ่ม 6.86 เท่า
• OR 6.86 (95% CI, 5.09 to 9.24; p < 0.001)
Ibrahim EH, et al. Chest 2000; 118: 146-155
![Page 6: 1.ATB use sepsis - udo.moph.go.th · –Risk factor : DM CKD –Organ : pneumonia, septic arthritis, liver/ splenic abscess • +,วยมาจากาน หUอ?ประVPเWาๆออกโรง](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022022807/5d0500fa88c99322638dc25f/html5/thumbnails/6.jpg)
ถ้าในโรงพยาบาลมีเชื้อดื้อยามาก ถ้าเกิดการติดเชื้อในโรงพยาบาล ผู้ป่วยจะมีอัตราการเสียชีวิตสูง
![Page 7: 1.ATB use sepsis - udo.moph.go.th · –Risk factor : DM CKD –Organ : pneumonia, septic arthritis, liver/ splenic abscess • +,วยมาจากาน หUอ?ประVPเWาๆออกโรง](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022022807/5d0500fa88c99322638dc25f/html5/thumbnails/7.jpg)
Empiric broad spectrum antibiotic
De-escalation after culture result
![Page 8: 1.ATB use sepsis - udo.moph.go.th · –Risk factor : DM CKD –Organ : pneumonia, septic arthritis, liver/ splenic abscess • +,วยมาจากาน หUอ?ประVPเWาๆออกโรง](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022022807/5d0500fa88c99322638dc25f/html5/thumbnails/8.jpg)
Antibiotic use
1. Empiric : judge by clinical syndrome, host, severity and investigation – Community acquired infection – Nosocomial/healthcare associated infection
2. Definite : narrow by susceptibility test results. (De-escalation)
![Page 9: 1.ATB use sepsis - udo.moph.go.th · –Risk factor : DM CKD –Organ : pneumonia, septic arthritis, liver/ splenic abscess • +,วยมาจากาน หUอ?ประVPเWาๆออกโรง](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022022807/5d0500fa88c99322638dc25f/html5/thumbnails/9.jpg)
Step 1 Empirical antibiotic จะให้ยาอะไร
• Source • Melioid ?? –Risk factor : DM CKD –Organ : pneumonia, septic arthritis, liver/
splenic abscess
• ผู้ป่วยมาจากบ้าน หรือมีประวัติเข้าๆออกโรงพยาบาล
• เคยได้ยาอะไรแล้วไม่ตอบสนอง
![Page 10: 1.ATB use sepsis - udo.moph.go.th · –Risk factor : DM CKD –Organ : pneumonia, septic arthritis, liver/ splenic abscess • +,วยมาจากาน หUอ?ประVPเWาๆออกโรง](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022022807/5d0500fa88c99322638dc25f/html5/thumbnails/10.jpg)
Common causes of fever• Infection : Bacteria TB Fungus Virus • Tumor • Autoimmune • Inflammation – Post-op day1 – Transfusion reaction – Drug
• Atelectasis • Crystal induced arthritis • etc
Fever = infection Infection= bacteria
![Page 11: 1.ATB use sepsis - udo.moph.go.th · –Risk factor : DM CKD –Organ : pneumonia, septic arthritis, liver/ splenic abscess • +,วยมาจากาน หUอ?ประVPเWาๆออกโรง](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022022807/5d0500fa88c99322638dc25f/html5/thumbnails/11.jpg)
• Infection = พบเชื้อและมีการอักเสบอันเกิดจากเชื้อ
• Sputum c/s, u/c, swab จากด้านบนของแผล พบเชื้อไม่ได้บ่งว่ามีการติดเชื้อเสมอไป อาจเป็น colonization
![Page 12: 1.ATB use sepsis - udo.moph.go.th · –Risk factor : DM CKD –Organ : pneumonia, septic arthritis, liver/ splenic abscess • +,วยมาจากาน หUอ?ประVPเWาๆออกโรง](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022022807/5d0500fa88c99322638dc25f/html5/thumbnails/12.jpg)
1. Community Acquired Pneumonia
• Dx Fever Lung symptoms/signs CXR : new infiltrate Acute course < 1-2wk
step 1. dx CAP ก่อน 2. ดู culture เพื่อ หาสาเหตุ ถ้าไม่เข้า criteria dx CAP ไม่ต้องส่งเสมหะ
![Page 13: 1.ATB use sepsis - udo.moph.go.th · –Risk factor : DM CKD –Organ : pneumonia, septic arthritis, liver/ splenic abscess • +,วยมาจากาน หUอ?ประVPเWาๆออกโรง](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022022807/5d0500fa88c99322638dc25f/html5/thumbnails/13.jpg)
• Fever + dyspnea = pneumonia ผู้ป่วยอาจเหนื่อยจาก anemia, acidosis etc โดยไม่มีโรคในปอดได้
• Sputum c/s+ = pneumonia อาจเป็น colonize or contaminate
• Infiltrate = pneumonia อาจเป็นน้ำ, mass, atelectasis etc
![Page 14: 1.ATB use sepsis - udo.moph.go.th · –Risk factor : DM CKD –Organ : pneumonia, septic arthritis, liver/ splenic abscess • +,วยมาจากาน หUอ?ประVPเWาๆออกโรง](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022022807/5d0500fa88c99322638dc25f/html5/thumbnails/14.jpg)
![Page 15: 1.ATB use sepsis - udo.moph.go.th · –Risk factor : DM CKD –Organ : pneumonia, septic arthritis, liver/ splenic abscess • +,วยมาจากาน หUอ?ประVPเWาๆออกโรง](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022022807/5d0500fa88c99322638dc25f/html5/thumbnails/15.jpg)
Etiology (ศรีนครินทร์)• Unknown 50% • Bacteria – S.pneumoniae 13-30% esp OPD – B.pseudomallei 2-19% esp severe – Other bacteria : Klebsiella, Haemophilus, S.aureus
• Virus eg Influenza • Atypical OPD IPD severe – Chlamydia 22.7% 8.7% 0 – Mycoplasma 2.3% 3.9% 1 – Legionella 6.8% 0 0
• Other eg TB
![Page 16: 1.ATB use sepsis - udo.moph.go.th · –Risk factor : DM CKD –Organ : pneumonia, septic arthritis, liver/ splenic abscess • +,วยมาจากาน หUอ?ประVPเWาๆออกโรง](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022022807/5d0500fa88c99322638dc25f/html5/thumbnails/16.jpg)
แนะนำ macrolide or doxycycline or levofloxacin เลี่ยง clarithromycin ในคนที่กินยาหลายตัว มีโรคประจำตัวเยอะโดยเฉพาะทาง cardiovascular
+ Oseltamivir if rhinorrhea or flu like symptoms or seasonal or มีประวัติเป็นหลายคน
OPD case
![Page 17: 1.ATB use sepsis - udo.moph.go.th · –Risk factor : DM CKD –Organ : pneumonia, septic arthritis, liver/ splenic abscess • +,วยมาจากาน หUอ?ประVPเWาๆออกโรง](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022022807/5d0500fa88c99322638dc25f/html5/thumbnails/17.jpg)
Drug Interactions
Erythromycin and Clarithromycin are inhibitors of cytochrome p450 system in the liver; may increase concentrations of:
Theophylline Digoxin, Carbamazepine Valproic acid Cyclosporine Terfenadine, Phenytoin colchicine Warfarin Ergot alkaloids Simvastatin
![Page 18: 1.ATB use sepsis - udo.moph.go.th · –Risk factor : DM CKD –Organ : pneumonia, septic arthritis, liver/ splenic abscess • +,วยมาจากาน หUอ?ประVPเWาๆออกโรง](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022022807/5d0500fa88c99322638dc25f/html5/thumbnails/18.jpg)
Colchicine + Clarithromycin = FATAL COLCHICINE TOXICITY
![Page 19: 1.ATB use sepsis - udo.moph.go.th · –Risk factor : DM CKD –Organ : pneumonia, septic arthritis, liver/ splenic abscess • +,วยมาจากาน หUอ?ประVPเWาๆออกโรง](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022022807/5d0500fa88c99322638dc25f/html5/thumbnails/19.jpg)
• Ceftriaxone + macrolide • + Azithromycin ถ้าสงสัย scrub/lepto ด้วย
• พิจารณาเปลี่ยน ceftriaxoneเป็น ceftazidime ถ้าสงสัย melioid
![Page 20: 1.ATB use sepsis - udo.moph.go.th · –Risk factor : DM CKD –Organ : pneumonia, septic arthritis, liver/ splenic abscess • +,วยมาจากาน หUอ?ประVPเWาๆออกโรง](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022022807/5d0500fa88c99322638dc25f/html5/thumbnails/20.jpg)
Melioid
• Ceftazidime + levofloxacin • + oseltamivir if….
![Page 21: 1.ATB use sepsis - udo.moph.go.th · –Risk factor : DM CKD –Organ : pneumonia, septic arthritis, liver/ splenic abscess • +,วยมาจากาน หUอ?ประVPเWาๆออกโรง](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022022807/5d0500fa88c99322638dc25f/html5/thumbnails/21.jpg)
1. Community Acquired Pneumonia
• Ceftriaxone 2 gm iv OD • Clarithromycin 1tab po bid เลี่ยงถ้ามียาเยอะ, โรค CVS,
gout • Azithromycin 500mg iv or po od • Ceftazidime 2 gm iv q 8 hr • Levofloxacin 750 mg iv OD • Oseltamivir (75) 1tab bid
• Aspiration pneumonia Unasyn 1.5g v q8hr or Augmentin 1.2 gm iv q 8 hr
![Page 22: 1.ATB use sepsis - udo.moph.go.th · –Risk factor : DM CKD –Organ : pneumonia, septic arthritis, liver/ splenic abscess • +,วยมาจากาน หUอ?ประVPเWาๆออกโรง](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022022807/5d0500fa88c99322638dc25f/html5/thumbnails/22.jpg)
• สงสัย Melioidosis *** –มีปัจจัยเสี่ยง : DM CKD –มีการติดเชื้อหลายตำแหน่ง เช่น ปอดอักเสบ ข้ออักเสบ ร่วมกับ ฝีในตับ/ม้าม –เคยเป็น melioidosis –Severe pneumonia : shock or organ
failure
![Page 23: 1.ATB use sepsis - udo.moph.go.th · –Risk factor : DM CKD –Organ : pneumonia, septic arthritis, liver/ splenic abscess • +,วยมาจากาน หUอ?ประVPเWาๆออกโรง](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022022807/5d0500fa88c99322638dc25f/html5/thumbnails/23.jpg)
2. Acute pyelonephritis
• Dx Acute fever <5days Usually chill, n/v CVA tenderness 50% UA – wbc >5-10 (sens 96%) U/C >103-105
![Page 24: 1.ATB use sepsis - udo.moph.go.th · –Risk factor : DM CKD –Organ : pneumonia, septic arthritis, liver/ splenic abscess • +,วยมาจากาน หUอ?ประVPเWาๆออกโรง](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022022807/5d0500fa88c99322638dc25f/html5/thumbnails/24.jpg)
Clin Inf Dis 2005;40:643-54คนปกติ หรือมีโรคประจำตัวที่ไม่ได้เป็น UTI ก็เจอ bacteriuria or pyuria ได้
![Page 25: 1.ATB use sepsis - udo.moph.go.th · –Risk factor : DM CKD –Organ : pneumonia, septic arthritis, liver/ splenic abscess • +,วยมาจากาน หUอ?ประVPเWาๆออกโรง](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022022807/5d0500fa88c99322638dc25f/html5/thumbnails/25.jpg)
2. Acute pyelonephritis
• UTI มักไม่ก่อไข้เรื้อรัง ให้หาเหตุอื่นด้วย • Elderly, multi-comorbid, bed-ridden, on
foley มี pyuria, u/c+ ได้อยู่แล้ว ถ้ามี acute fever อาจเกิดจาก source อื่นได้ ต้องประเมินด้วยความระมัดระวัง
![Page 26: 1.ATB use sepsis - udo.moph.go.th · –Risk factor : DM CKD –Organ : pneumonia, septic arthritis, liver/ splenic abscess • +,วยมาจากาน หUอ?ประVPเWาๆออกโรง](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022022807/5d0500fa88c99322638dc25f/html5/thumbnails/26.jpg)
Asymptomatic bacteriuria Rx เมื่อ pregnancy or จะทำTUR เท่านั้น
![Page 27: 1.ATB use sepsis - udo.moph.go.th · –Risk factor : DM CKD –Organ : pneumonia, septic arthritis, liver/ splenic abscess • +,วยมาจากาน หUอ?ประVPเWาๆออกโรง](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022022807/5d0500fa88c99322638dc25f/html5/thumbnails/27.jpg)
2. Acute pyelonephritis
• Common Pathogen = E.coli, Klebsiella, Enterococci (stone)
Proteus (Urological device)
• ยาที่ออก urine น้อย : macrolide, moxifloxacin, clindamycin ไม่แนะนำ Rx UTI
![Page 28: 1.ATB use sepsis - udo.moph.go.th · –Risk factor : DM CKD –Organ : pneumonia, septic arthritis, liver/ splenic abscess • +,วยมาจากาน หUอ?ประVPเWาๆออกโรง](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022022807/5d0500fa88c99322638dc25f/html5/thumbnails/28.jpg)
2. Acute pyelonephritis Rx
• Gentamicin 5-7mg/kg v od • Ceftriaxone 2 gm iv OD + ampicillin if gram cocci in chain (Enterococcus) โดยเฉพาะถ้ามีนิ่วพบ Enterococcus บ่อยขึ้น
• ถ้ามีประวัติ recurrent pyelonephritis หรือมี ESBL+ ใน 3 เดือนให้
Ceftazidime 1 gm iv q 8 hr + amikacin/netilmycin OR Pip/Tazo 4.5g v q8hr OR
Carbapenem if severe sepsis/shock
![Page 29: 1.ATB use sepsis - udo.moph.go.th · –Risk factor : DM CKD –Organ : pneumonia, septic arthritis, liver/ splenic abscess • +,วยมาจากาน หUอ?ประVPเWาๆออกโรง](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022022807/5d0500fa88c99322638dc25f/html5/thumbnails/29.jpg)
2. Acute pyelonephritis Rx
• Rx 7-14d (ไข้ลงต่ออีก 3-5วัน) แล้วแต่การตอบสนอง
• Off/เปลี่ยนสาย foley, PCN, stent จะช่วยกำจัด biofilm จะทำให้หายเร็วขึ้นและลด relapse
• switch เป็นยากินได้ถ้าอาการดีขึ้นและมียาที่ไว
![Page 30: 1.ATB use sepsis - udo.moph.go.th · –Risk factor : DM CKD –Organ : pneumonia, septic arthritis, liver/ splenic abscess • +,วยมาจากาน หUอ?ประVPเWาๆออกโรง](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022022807/5d0500fa88c99322638dc25f/html5/thumbnails/30.jpg)
3. Spontaneous bacterial peritonitis หรือ sepsis in cirrhosis
• Acute fever +chill in cirrhosis with or without abdominal pain
• Pathogen : Gram-ve bacilli, Streptococcus
• Rx Ceftriaxone 2 gm iv OD (5d for SBP)
![Page 31: 1.ATB use sepsis - udo.moph.go.th · –Risk factor : DM CKD –Organ : pneumonia, septic arthritis, liver/ splenic abscess • +,วยมาจากาน หUอ?ประVPเWาๆออกโรง](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022022807/5d0500fa88c99322638dc25f/html5/thumbnails/31.jpg)
4. Secondary bacterial peritonitis
• Ruptured hollow viscus • Pathogen : gram-ve, Strep, Anaerobe
• ผ่าตัดสำคัญที่สุด ยาทดแทนการผ่าตัดไม่ได้ • Rx : Ceftriaxone 2 gm iv OD or Ciprofloxacin 400mg q12hr + Metronidazole 500 mg iv q 8 hr
![Page 32: 1.ATB use sepsis - udo.moph.go.th · –Risk factor : DM CKD –Organ : pneumonia, septic arthritis, liver/ splenic abscess • +,วยมาจากาน หUอ?ประVPเWาๆออกโรง](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022022807/5d0500fa88c99322638dc25f/html5/thumbnails/32.jpg)
5. Acute bacterial Meningitis
• Dx : Fever, alteration of consciousness, meningism in < 7days (มัก 1-3วัน)
• Common pathogen : Streptococcus pneumoniae, agalactiae, suis
• Acute ischemic stroke ไม่ทำให้คนไข้ซึมใน 1-2วันแรก อย่างมากก็ aphasia
![Page 33: 1.ATB use sepsis - udo.moph.go.th · –Risk factor : DM CKD –Organ : pneumonia, septic arthritis, liver/ splenic abscess • +,วยมาจากาน หUอ?ประVPเWาๆออกโรง](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022022807/5d0500fa88c99322638dc25f/html5/thumbnails/33.jpg)
Indication CT brain before LP
![Page 34: 1.ATB use sepsis - udo.moph.go.th · –Risk factor : DM CKD –Organ : pneumonia, septic arthritis, liver/ splenic abscess • +,วยมาจากาน หUอ?ประVPเWาๆออกโรง](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022022807/5d0500fa88c99322638dc25f/html5/thumbnails/34.jpg)
Suspect bacterial meningitis
1. Rx Ceftriaxone 2 gm iv q 12 hr stat after h/c + ampicillin 12g/d if age >50y + dexa 10mg v q6hr (before/with antibiotics) 2. CT if indicated 3. LP : cell count/diff, gram, c/s, glucose, protein (cryptoAg if chronic or immunocompromised
host or very high OP)
![Page 35: 1.ATB use sepsis - udo.moph.go.th · –Risk factor : DM CKD –Organ : pneumonia, septic arthritis, liver/ splenic abscess • +,วยมาจากาน หUอ?ประVPเWาๆออกโรง](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022022807/5d0500fa88c99322638dc25f/html5/thumbnails/35.jpg)
![Page 36: 1.ATB use sepsis - udo.moph.go.th · –Risk factor : DM CKD –Organ : pneumonia, septic arthritis, liver/ splenic abscess • +,วยมาจากาน หUอ?ประVPเWาๆออกโรง](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022022807/5d0500fa88c99322638dc25f/html5/thumbnails/36.jpg)
6. Acute cholangitis• Pathogen : E.coli Klebsiella • Dx : fever c chill, +RUQ pain, +jaundice • Rx Ceftriaxone 2 gm iv OD if recurrent or Hx of biliary-enteric anastomosis
ให้พิจารณารักษาแบบการติดเชื้อในโรงพยาบาล และครอบคลุม anaerobe
Relief obstruction : PTBD, ERCP
![Page 37: 1.ATB use sepsis - udo.moph.go.th · –Risk factor : DM CKD –Organ : pneumonia, septic arthritis, liver/ splenic abscess • +,วยมาจากาน หUอ?ประVPเWาๆออกโรง](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022022807/5d0500fa88c99322638dc25f/html5/thumbnails/37.jpg)
7. Cellulitis• Pathogen : Gram+ve 80% (S.aureus, Streptococcus)
• Cefazolin 1gm iv q 8 hr OR Cloxacillin 1gm iv q 6 hr • DM foot or human/animal bite: mixed
– Unasyn 1.5g q8hr – Amoxicillin/clavulanate 1.2 gm iv q 8 hr – Ceftriaxone 2 gm iv OD + Clindamycin 600 mg iv q 8 hr
• Immunocompromised host (more gram-ve): ceftriaxone 2g v od
• Cellulitis with multi-organ : Ceftazidime 2g v q 8hr + Cloxacillin 1g v q6hr
![Page 38: 1.ATB use sepsis - udo.moph.go.th · –Risk factor : DM CKD –Organ : pneumonia, septic arthritis, liver/ splenic abscess • +,วยมาจากาน หUอ?ประVPเWาๆออกโรง](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022022807/5d0500fa88c99322638dc25f/html5/thumbnails/38.jpg)
8. Necrotizing fasciitis
• Suspect if – pain >> clinical finding – hemorrhagic bleb, bullae – Neurovascular bundle compromised : – Hemodynamic unstable
• Best prove by open and see
![Page 39: 1.ATB use sepsis - udo.moph.go.th · –Risk factor : DM CKD –Organ : pneumonia, septic arthritis, liver/ splenic abscess • +,วยมาจากาน หUอ?ประVPเWาๆออกโรง](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022022807/5d0500fa88c99322638dc25f/html5/thumbnails/39.jpg)
8. Necrotizing fasciitis
• Emergency debridement สำคัญที่สุด ผ่าช้ามักไม่รอด
• Pathogen : Streptococcus, Anaerobe, Vibrio, Aeromonas (cirrhosis)
• Rx Ceftriaxone 2 gm iv OD + Clindamycin 600 mg iv q 8 hr
![Page 40: 1.ATB use sepsis - udo.moph.go.th · –Risk factor : DM CKD –Organ : pneumonia, septic arthritis, liver/ splenic abscess • +,วยมาจากาน หUอ?ประVPเWาๆออกโรง](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022022807/5d0500fa88c99322638dc25f/html5/thumbnails/40.jpg)
9. Septic arthritis
• Pathogen : Staph Strep Melioid • Drain by Sx or arthrocentesis • Rx Guide by gram stain – Not found or pending : Cloxacillin 2 gm iv q 6 hr
+ Ceftazidime 2 gm iv q 8 hr ถ้ามี risk Melioidosis or clinical sepsis – Gram+ cocci cluster ! Cloxacillin 2g v q6 – Gram+ cocci chain ! Ceftriaxone 2g v od – Gram- bacilli ! Ceftazidime 2g v q8
![Page 41: 1.ATB use sepsis - udo.moph.go.th · –Risk factor : DM CKD –Organ : pneumonia, septic arthritis, liver/ splenic abscess • +,วยมาจากาน หUอ?ประVPเWาๆออกโรง](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022022807/5d0500fa88c99322638dc25f/html5/thumbnails/41.jpg)
Synovial fluid Udon hospital
• S.aureus 10 • B.pseudomallei 8 • E.coli 2 • Strep gr A 2 • Strep gr B 2 • Strep gr D 2 • S. Viridans 1
![Page 42: 1.ATB use sepsis - udo.moph.go.th · –Risk factor : DM CKD –Organ : pneumonia, septic arthritis, liver/ splenic abscess • +,วยมาจากาน หUอ?ประVPเWาๆออกโรง](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022022807/5d0500fa88c99322638dc25f/html5/thumbnails/42.jpg)
10. Febrile neutropenia หลังได้ยาเคมีบำบัด
• Fever + ANC < 500-1000 • Pathogen : Gram-ve rod include
P.aeruginosa
• Ceftazidime 2g v q 8 hr + Amikacin
![Page 43: 1.ATB use sepsis - udo.moph.go.th · –Risk factor : DM CKD –Organ : pneumonia, septic arthritis, liver/ splenic abscess • +,วยมาจากาน หUอ?ประVPเWาๆออกโรง](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022022807/5d0500fa88c99322638dc25f/html5/thumbnails/43.jpg)
11. Sepsis unknown source
• Pathogen : Staph Strep Gram-ve Melioid
• Ceftriaxone 2g v od + doxycycline หรือ
• Ceftazidime 2g v q8hr + Cloxacillin 1g v q 6hr ถ้ามี risk Melioidosis*** or clinical severe sepsis/septic shock
![Page 44: 1.ATB use sepsis - udo.moph.go.th · –Risk factor : DM CKD –Organ : pneumonia, septic arthritis, liver/ splenic abscess • +,วยมาจากาน หUอ?ประVPเWาๆออกโรง](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022022807/5d0500fa88c99322638dc25f/html5/thumbnails/44.jpg)
12. Recent broad spectrum antibiotic exposed or hospital discharge
• อาจต้องให้ยาที่ cover เชื้อดื้อยาในโรงพยาบาล เช่น
Ceftazidime, Pip/Tazo, Sulper, Carbapenem + Vancomycin if risk MRSA eg central venous cath, prosthesis
![Page 45: 1.ATB use sepsis - udo.moph.go.th · –Risk factor : DM CKD –Organ : pneumonia, septic arthritis, liver/ splenic abscess • +,วยมาจากาน หUอ?ประVPเWาๆออกโรง](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022022807/5d0500fa88c99322638dc25f/html5/thumbnails/45.jpg)
13. Suspected Leptospirosis/Scrub infection (fever, myalgia, Liver/Renal involvement, Pneumonitis, aseptic meningitis)
• Doxycycline 2 tab stat then 1tab bid
• Azithromycin 500mg od iv
(ceftriaxone not cover Scrub)
![Page 46: 1.ATB use sepsis - udo.moph.go.th · –Risk factor : DM CKD –Organ : pneumonia, septic arthritis, liver/ splenic abscess • +,วยมาจากาน หUอ?ประVPเWาๆออกโรง](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022022807/5d0500fa88c99322638dc25f/html5/thumbnails/46.jpg)
Step 2 De-escalation
![Page 47: 1.ATB use sepsis - udo.moph.go.th · –Risk factor : DM CKD –Organ : pneumonia, septic arthritis, liver/ splenic abscess • +,วยมาจากาน หUอ?ประVPเWาๆออกโรง](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022022807/5d0500fa88c99322638dc25f/html5/thumbnails/47.jpg)
มี 3 วิธีที่ใช้บ่อย• Disc diffusion : semi-quantitative • MIC : quantitative ออกมาเป็นตัวเลข – Broth dilution – E-test
• Automate
![Page 48: 1.ATB use sepsis - udo.moph.go.th · –Risk factor : DM CKD –Organ : pneumonia, septic arthritis, liver/ splenic abscess • +,วยมาจากาน หUอ?ประVPเWาๆออกโรง](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022022807/5d0500fa88c99322638dc25f/html5/thumbnails/48.jpg)
Culture result
Sterile site• Blood • CSF • Pleural pericardial
synovial fluid • Ascites
Non sterile site
• Sputum • Urine • Open wound
C/S+ve = infection
คนไข้นอนนานๆ ใส่ foley, ET-tube
จะเพาะเชื้อขึ้นเกือบทุกราย
ไม่ได้บ่งว่าติดเชื้อ
ถ้าไม่ได้วินิจฉัย HAP UTI ไม่ต้องดูผล
ขึ้นเชื้อ มักเป็นตัวก่อโรค ถ้าไม่ปนเปื้อนจากการเก็บ
![Page 49: 1.ATB use sepsis - udo.moph.go.th · –Risk factor : DM CKD –Organ : pneumonia, septic arthritis, liver/ splenic abscess • +,วยมาจากาน หUอ?ประVPเWาๆออกโรง](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022022807/5d0500fa88c99322638dc25f/html5/thumbnails/49.jpg)
Hemoculture : Contaminate??
1. ถ้าขึ้นเชื้อเดียวกัน 2 ขวด เป็นตัวจริงแน่นอน แม้จะเป็นเชื้อที่ contaminate บ่อยก็ตาม
2. ถ้าขึ้น gram-ve or fungus มักจะตัวจริง >95%
3. ถ้าขึ้นขวดเดียวและเป็น เชื้อที่ contaminate บ่อย มักเป็น contaminate : Staph coagulase negative, Diphtheroid, Corynebacterium, Bacillus, ยกเว้นผู้ป่วยมี central line, prosthesis อาจเป็นเชื้อก่อโรคได้
![Page 50: 1.ATB use sepsis - udo.moph.go.th · –Risk factor : DM CKD –Organ : pneumonia, septic arthritis, liver/ splenic abscess • +,วยมาจากาน หUอ?ประVPเWาๆออกโรง](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022022807/5d0500fa88c99322638dc25f/html5/thumbnails/50.jpg)
Adjust antibiotics ตามผล suscept
1. เลือกยาที่ออกฤทธิ์แคบที่สุด และอาจเลือกยาที่มียากิน หรือฉีดวันละครั้ง เพื่อวางแผน switch ยากลับบ้าน
2. adverse effect eg เลี่ยงยา nephrotoxic ในผู้ป่วยไตวาย
3. มีการศึกษาใช้ในโรคนั้นๆ หรือมีข้อมูลว่าเข้าบริเวณที่ติดเชื้อได้ดี เช่น CNS infection ยาบางตัวเข้าไม่ดี eg sulperazone, cefazolin, old quinolone
![Page 51: 1.ATB use sepsis - udo.moph.go.th · –Risk factor : DM CKD –Organ : pneumonia, septic arthritis, liver/ splenic abscess • +,วยมาจากาน หUอ?ประVPเWาๆออกโรง](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022022807/5d0500fa88c99322638dc25f/html5/thumbnails/51.jpg)
Site
• CNS ไม่ควรใช้ cefazolin, sulperazone
• UTI ไม่ใช้ macrolide, clindamycin, moxifloxacin
![Page 52: 1.ATB use sepsis - udo.moph.go.th · –Risk factor : DM CKD –Organ : pneumonia, septic arthritis, liver/ splenic abscess • +,วยมาจากาน หUอ?ประVPเWาๆออกโรง](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022022807/5d0500fa88c99322638dc25f/html5/thumbnails/52.jpg)
• Beta-lactam (Penicillin, Cephalo, Carbapenem) – มีข้อมูลการศึกษาเยอะ, good tissue and blood level – ผลข้างเคียงน้อย, บางตัวมี oral form
• Quinolone – good tissue and blood level – ผลข้างเคียงน้อย, มี oral form
ยาที่นิยมใช้ de-escalation
![Page 53: 1.ATB use sepsis - udo.moph.go.th · –Risk factor : DM CKD –Organ : pneumonia, septic arthritis, liver/ splenic abscess • +,วยมาจากาน หUอ?ประVPเWาๆออกโรง](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022022807/5d0500fa88c99322638dc25f/html5/thumbnails/53.jpg)
ยาที่ใช้ de-escalation ไม่บ่อย• Clindamycin – bacteristatic drug ใช้เมื่อจำเป็น หรือโรคสงบ – เกิด antibiotic associated diarrhea ได้บ่อยถ้าใช้นาน
• Macrolide Tetracycline – bacteriostatic ใช้เมื่อจำเป็น หรือโรคสงบ – เชื้อที่จำเพาะ เช่น scrub typhus, atypical pathogen
• Co-trimoxazole – ระวังถ้าแพ้ sulfa, กด bone marrow, hyperK – มี oral form
• Aminoglycoside – เข้า tissue ไม่ดี จึงไม่นิยมใช้เดี่ยว – มี nephrotoxic ถ้าใช้นาน – ใช้ได้ใน UTI, primary bacteremia
![Page 54: 1.ATB use sepsis - udo.moph.go.th · –Risk factor : DM CKD –Organ : pneumonia, septic arthritis, liver/ splenic abscess • +,วยมาจากาน หUอ?ประVPเWาๆออกโรง](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022022807/5d0500fa88c99322638dc25f/html5/thumbnails/54.jpg)
• Colistin – ใช้เมื่อไม่มียาอื่นไวแล้ว – Nephrotoxic สูงมาก : รอดตายแต่ต้อง HD นอนรพ.ต่อก็อาจเสียชีวิตในที่สุด
• Vancomycin : – ต้องเจาะระดับยา (keep trough level 15-20) ทำให้ผลการรักษาดีสู้ beta-lactam ไม่ได้
– Nephrotoxic, red man syndrome, thrombocytopenia
ยาที่ใช้เมื่อไม่มียาอื่นไว
![Page 55: 1.ATB use sepsis - udo.moph.go.th · –Risk factor : DM CKD –Organ : pneumonia, septic arthritis, liver/ splenic abscess • +,วยมาจากาน หUอ?ประVPเWาๆออกโรง](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022022807/5d0500fa88c99322638dc25f/html5/thumbnails/55.jpg)
![Page 56: 1.ATB use sepsis - udo.moph.go.th · –Risk factor : DM CKD –Organ : pneumonia, septic arthritis, liver/ splenic abscess • +,วยมาจากาน หUอ?ประVPเWาๆออกโรง](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022022807/5d0500fa88c99322638dc25f/html5/thumbnails/56.jpg)
Staphylococcus aureus
• ถ้าไว methicillin (MSSA)= ไวต่อ Beta-lactam ที่ใช้รักษา Staph ได้ ให้ cloxacillin, cefazolin, or ceftriaxone BLBI carbapenem (ใช้ vancomycin ตายเยอะกว่า)
• ถ้าดื้อ methicillin (MRSA) = ดื้อต่อ Beta-lactam ทุกตัว ให้ vancomycin หรือ non beta-lactam อื่นที่ไว เช่น Fosfomycin Quinolone
• Aminoglycoside : ใช้เดี่ยวไม่ได้ผล
![Page 57: 1.ATB use sepsis - udo.moph.go.th · –Risk factor : DM CKD –Organ : pneumonia, septic arthritis, liver/ splenic abscess • +,วยมาจากาน หUอ?ประVPเWาๆออกโรง](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022022807/5d0500fa88c99322638dc25f/html5/thumbnails/57.jpg)
![Page 58: 1.ATB use sepsis - udo.moph.go.th · –Risk factor : DM CKD –Organ : pneumonia, septic arthritis, liver/ splenic abscess • +,วยมาจากาน หUอ?ประVPเWาๆออกโรง](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022022807/5d0500fa88c99322638dc25f/html5/thumbnails/58.jpg)
Enterococcus
• ถ้าไว ampicillin ! ให้ ampicillin or unasyn or tazocin or imipenem (E.faecalis only)
• ถ้าดื้อ ampicillin บ่งว่าดื้อ Beta-lactam ทั้งหมด (ampicillin, unasyn, tazocin, imipenem) ให้ vancomycin หรือ non beta-lactam อื่นที่ไว
• Aminoglycoside ใช้เดี่ยวไม่ได้ผล
• Cephalosporin ทั้งหมด ไม่ดีในการรักษา Enterococcus
![Page 59: 1.ATB use sepsis - udo.moph.go.th · –Risk factor : DM CKD –Organ : pneumonia, septic arthritis, liver/ splenic abscess • +,วยมาจากาน หUอ?ประVPเWาๆออกโรง](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022022807/5d0500fa88c99322638dc25f/html5/thumbnails/59.jpg)
![Page 60: 1.ATB use sepsis - udo.moph.go.th · –Risk factor : DM CKD –Organ : pneumonia, septic arthritis, liver/ splenic abscess • +,วยมาจากาน หUอ?ประVPเWาๆออกโรง](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022022807/5d0500fa88c99322638dc25f/html5/thumbnails/60.jpg)
MIC มีความแม่นยำสูงกว่า disc test
![Page 61: 1.ATB use sepsis - udo.moph.go.th · –Risk factor : DM CKD –Organ : pneumonia, septic arthritis, liver/ splenic abscess • +,วยมาจากาน หUอ?ประVPเWาๆออกโรง](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022022807/5d0500fa88c99322638dc25f/html5/thumbnails/61.jpg)
Streptococcus
• ไม่ค่อยดื้อยามาก เว้น S.pneumoniae
• เลือกยาขึ้นกับ site of infection และคิดว่าจะใช้ยากินหรือฉีด
• นิยม beta-lactam เพราะมีข้อมูลการรักษามากที่สุด เลือกไล่ดังนี้
Penicillin, Ampicillin Ceftriaxone Non beta-lactam อื่น เช่น Quinolone Clindamycin Vancomycin
![Page 62: 1.ATB use sepsis - udo.moph.go.th · –Risk factor : DM CKD –Organ : pneumonia, septic arthritis, liver/ splenic abscess • +,วยมาจากาน หUอ?ประVPเWาๆออกโรง](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022022807/5d0500fa88c99322638dc25f/html5/thumbnails/62.jpg)
Gram negative
• E.coli Klebsiella Salmonella Vibrio Aeromonas Proteus Pseudomonas Acinetobacter
• เลือกยาที่ออกฤทธิ์แคบที่สุดโดยเรียงลำดับดังนี้ Ciprofloxacin
Ceftriaxone (ไม่ใช้กับ P.aeruginosa) Ceftazidime, Levofloxacin Sulperazone, Pip/tazo Ertapenem for ESBL+ infection Imipenem, Meropenem Colistin (CRE, A.baum MDR)
![Page 63: 1.ATB use sepsis - udo.moph.go.th · –Risk factor : DM CKD –Organ : pneumonia, septic arthritis, liver/ splenic abscess • +,วยมาจากาน หUอ?ประVPเWาๆออกโรง](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022022807/5d0500fa88c99322638dc25f/html5/thumbnails/63.jpg)
Stenotrophomonas, Burkholderia cepacia
• ใช้ co-trimoxazole ถ้าไว • ถ้าไม่ไวใช้ levofloxacin or ciprofloxacin
![Page 64: 1.ATB use sepsis - udo.moph.go.th · –Risk factor : DM CKD –Organ : pneumonia, septic arthritis, liver/ splenic abscess • +,วยมาจากาน หUอ?ประVPเWาๆออกโรง](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022022807/5d0500fa88c99322638dc25f/html5/thumbnails/64.jpg)
Plan to complete antibiotics
![Page 65: 1.ATB use sepsis - udo.moph.go.th · –Risk factor : DM CKD –Organ : pneumonia, septic arthritis, liver/ splenic abscess • +,วยมาจากาน หUอ?ประVPเWาๆออกโรง](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022022807/5d0500fa88c99322638dc25f/html5/thumbnails/65.jpg)
วางแผนให้ยากลับบ้าน Duration of antibiotics
• Most 7-10 days • ยกเว้น – ตอบสนองช้า หรือมีภาวะแทรกซ้อน eg empyema,
complicated UTI – Immunocompromised host – มีผีหรือหนองที่ไม่ได้ drain – Site eg bone, joint, CNS, IE – S.aureus septicemia, Melioidosis
![Page 66: 1.ATB use sepsis - udo.moph.go.th · –Risk factor : DM CKD –Organ : pneumonia, septic arthritis, liver/ splenic abscess • +,วยมาจากาน หUอ?ประVPเWาๆออกโรง](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022022807/5d0500fa88c99322638dc25f/html5/thumbnails/66.jpg)
เปลี่ยนเป็นยากิน• โรคที่แนะนำยาฉีดเท่านั้น – Meningitis & Brain abscess : 2-6weeks – Endocarditis : 4-6 weeks อาจเลือกยาที่ฉีดวันละครั้ง eg ceftriaxone, ertapenem
• Osteomyelitis, and arthritis ให้ ยา iv 2 weeks ถ้าอาการดีขึ้นมากสามารถเปลี่ยนเป็นยากินที่ไวได้ถ้ามี
• Melioidosis : iv drug atleast 10day & fever resolution 48hr (may need >4wk) ! bactrim 12-20wk
![Page 67: 1.ATB use sepsis - udo.moph.go.th · –Risk factor : DM CKD –Organ : pneumonia, septic arthritis, liver/ splenic abscess • +,วยมาจากาน หUอ?ประVPเWาๆออกโรง](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022022807/5d0500fa88c99322638dc25f/html5/thumbnails/67.jpg)
โรคส่วนใหญ่สามารถเปลี่ยนเป็นยากินได้ โดยต้องมีครบ
(1)อาการดีขึ้นมาก ไข้ลงดี
(2)ผู้ป่วยกินได้ และมี GI function ดี
(3)มีผลเพาะเชื้อว่าเชื้อไวยากิน หรือมียากินที่เทียบเท่ายาฉีด
(4)ไม่ใช่ bacterial CNS infection, endocarditis
• หลีกเลี่ยงไม่กิน Calcium, MOM พร้อมกับ Clindamycin, Quinolone
![Page 68: 1.ATB use sepsis - udo.moph.go.th · –Risk factor : DM CKD –Organ : pneumonia, septic arthritis, liver/ splenic abscess • +,วยมาจากาน หUอ?ประVPเWาๆออกโรง](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022022807/5d0500fa88c99322638dc25f/html5/thumbnails/68.jpg)
• การเปลี่ยนเป็นยากิน – ยาฉีดที่มีชนิดกิน เปลี่ยนได้เลยถ้าคนไข้กินได้:
azithromycin, levoflox, ciproflox, metronidazole, clindamycin, co-trimoxazole, amoxi/clav,
– ยาเทียบเคียง eg • PGS, Ampicillin ! amoxicillin • Ceftriaxone ! Cefdinir • Cloxacillin Cefazolin ! Cephalexin, dicloxacillin
– มีผลเพาะเชื้อว่าไวยากิน – ถ้าไม่มียากินที่ไวอาจเลือกยาที่ฉีด OD eg
ceftriaxone, ertapenem
![Page 69: 1.ATB use sepsis - udo.moph.go.th · –Risk factor : DM CKD –Organ : pneumonia, septic arthritis, liver/ splenic abscess • +,วยมาจากาน หUอ?ประVPเWาๆออกโรง](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022022807/5d0500fa88c99322638dc25f/html5/thumbnails/69.jpg)
Thank you