PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBERFORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

DI INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD)

Nama Mahasiswa : Sungging Pandu Wijaya

NIM : 122310101026

Tempat Pengkajian : Ruang IGD RS Abdoer Rahem Situbondo

Tanggal : 18 April 2015

I. Identitas Klien

1. Nama : Ny. S

2. No RM : 206788

3. Umur : 42 tahun

4. Diagnosa medis : Febris H3 + Dengue fever

II. Pengkajian Keperawatan

A. Primary survey

1. Airway:

Terdapat secret atau sputum pada jalan napas klien.

2. Breathing

Klien gerak dada simetris, retraksi otot bantu nafas (+), pernapasan 30x/menit, pernapasan

cuping hidung (+),suara napas vesikel dan ronkhi (-).

3. Circulation

Tekanan darah 210/130 mmHg, nadi 120 kali/menit reguler dan kuat, CRT < 2 detik, dan

suhu 39 oC

B. Secondary survey

1. Alasan masuk RS

Demam sejak 3 hari yang lalu naik turun, mual (+), muntah (+) >5 kali, batuk (+), sesak

napas, nyeri ulu hati (+), epigaster (-).

2. Riwayat kesehatan terdahulu:

a. Penyakit yang pernah dialami:

Klien tidak memiliki riwayat sakit

b. Alergi (obat, makanan, plester, dll) :

pasien tidak mengalami alergi obat-obatan, makanan, plester ataupun yang lainnya.

c. Obat-obat yang digunakan: -

3. Pengkajian Head to toe

a. Keadaan umum

Lemah dan compos mentis kesadaran E4V5M6

b. Tanda vital

Tekanan darah 210/130 mmHg, nadi 120 kali/menit, RR 30 kali/menit, suhu 390 C.

1. Kepala

I: mesocepal, tidak ada benjolan, Rambut klien tampak hitam , perdarahan pada mata

(-), telinga (-), hidung (-), mulut (-) pupil isokhor (+).

P: tidak ada nyeri tekan pada area kepala klien, tidak terdapat benjolan.

2. Leher

I: simetris, leher tidak ditemukan kelainan seperti benjolan, warna kemerahan atau

tanda infeksi lainnya.

P: tidak ada nyeri tekan pada area leher klien dan tidak ada benjolan

3. Dada

I: simetris ka/ki, jejas (-), bentuk normal.

P: Tidak adanya nyeri tekan pada area dada klien.

P: Sonor (+)

A: veshikuler (+), rhonki (+)

4. Abdomen

I: simetris, asites (-), bentuk datar, tidak terdapat kelainan pada bagian abdomen klien

seperti benjolan (-), warna kemerahan (-).

P: ada nyeri tekan di ulu hati (+)

P: Tympani (+)

A: peristaltic usus 11x/menit

5. Urogenital

Tidak terpasang kateter

6. Ekstremitas

I: Ditemukan kelainan pada semua bagian ekstremitas klien odem (+).

P: tidak ada nyeri tekan pada ekstremitas atas maupun bawah, akral hangat.

7. Kulit dan kuku

I: warna sawomatang, anemis (-). Pada bagian kuku klien tidak ditemukan gangguan

dimana kuku klien berwarna merah muda dan tidak tampak terjaga kebersihannya.

8. Keadaan lokal

I: Ditemukan kelainan pada semua bagian ekstremitas klien odem (+), perdarahan pada

mata (-), telinga (-), hidung (-), mulut (-). kulit anemis (-).

P: tidak adanya nyeri tekan pada daerah ekstremitas atas dan bawah, nyeri tekan pada ulu

hati (

P: abdomen kiri tympani (+), dan paru sonor (+)

A: vesikel (+) rhonki (-), wheezing (-).

4. Tindakan Prehospital: -

5. Pemeriksaan Penunjang

Jenis

PemeriksaanNilai normal Satuan

Hasil pemeriksaan

Hari/tanggal

Jumat, 18 Arpil 2015

Darah lengkap --- --- -----

Nb: hasil menunggu laboratorium.

Situbondo, 18 April 2015

Pengambil Data

(Sungging Pandu W.)

NIM. 122310101026

ANALISA DATA

NOHARI/

TGLDATA PENUNJANG ETIOLOGI MASALAH

1. Sabtu/ 18

April 2015

DS :1. Klien mengatakan nyeri

pada uluhati

DO :1. Tekanan darah  :  210/130

mmHg2. Nadi  :  120 X/menit3. Suhu badan  : 390C4. Respirasi  : 30 X/menit5. Klien tampak meringis

menahan nyeri.6. Skala nyeri dengan ekspresi

wajah menunjukan mengganggu aktivitas.

Infeksi virus dengue↓

Engaktifkan sistem komplemen

↓Meningkatkan

reabsorbsi Na dan H2O↓

Permeabilitas membrane meningkat

↓Hipovolemi

danKebocoran plasma

↓

Ke ekstravaskular↓

Hepar↓

Hepatomegali↓

Penekanan intraabdomen

↓nyeri akut

Nyeri akut

2. Sabtu/ 18

April 2015

DS: Klien mengatakan panas

DO: - RR 30 kali/menit

- Nadi 120 kali/ menit

- Suhu 39o C

- Tekanan darah

210/30mmHg

- Kulit teraba hangat

Agen infeksius

↓

Peningkatan jumlah

produksi monosit,

makrofak

↓

Anterior

hipotalamus

↓

Kenaikan

termoregulasi

hipertermi

↓

Panas tubuh

meningkat

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut b/d penekanan intraabdomen ditandai Tekanan darah210/130 mmHg, Nadi  120 X/menit, Suhu badan 390C, Respirasi 30 X/menit, Klien tampak meringis menahan nyeri, Skala nyeri dengan ekspresi wajah menunjukan mengganggu aktivitas.

2. Hipertermi b/d Kenaikan termoregulasi oleh proses infeksi ditandai RR 30 kali/menit,

Nadi 120 kali/ menit, Suhu 39 oC, Tekanan darah 210/30mmHg, Kulit teraba hangat.

Daftar Diagnosa Keperawatan

NO HARI/TANGGAL DIAGNOSA KETERANGAN

1. Sabtu/ 18 April 2015 Nyeri akut b/d penekanan intraabdomen ditandai Tekanan darah210/130 mmHg, Nadi  120 X/menit, Suhu badan 390C, Respirasi 30 X/menit, Klien tampak meringis menahan nyeri, Skala nyeri dengan ekspresi wajah menunjukan mengganggu aktivitas.

2. Sabtu/ 18 April 2015 Hipertermi b/d Kenaikan termoregulasi

oleh proses infeksi ditandai RR 30

kali/menit, Nadi 120 kali/ menit, Suhu 39

oC, Tekanan darah 210/30mmHg, Kulit

teraba hangat.

RENCANA KEPERAWATAN

NODIAGNOSA

KEPERAWATAN

TUJUAN DAN KRITERIA

HASILINTERVENSI RASIONAL

1. Nyeri akut b/d penekanan intraabdomen ditandai Tekanan darah210/130 mmHg, Nadi  120 X/menit, Suhu badan 390C, Respirasi 30 X/menit, Klien tampak meringis menahan nyeri, Skala nyeri dengan ekspresi wajah menunjukan mengganggu aktivitas.

NOC :1. Pain Level,2. pain control,3. comfort level

Setelah dilakukan tindakankeperawatan selama 1x 24 jam Pasien tidak mengalaminyeri, dengan kriteria hasil:1. Mampu mengontrol nyeri

(tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)

2. Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan Menggunakan manajemen nyeri

3. Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)

4. Menyatakan rasa nyaman

1. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan

2. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan

3. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi

4. Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas dalam, relaksasi, distraksi, kompres hangat/ dingin

5. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri

1. Mengetahui skala nyeri

2. Mengoptimalkan penurunan rasa nyeri

3. Mengoptimalkan tindakan yang akan dipilih untuk diberikan

4. Menurunkan nyeri tanpa medikasi

5. Kolaborasi dengan tim medis untuk menurunkan nyeri.

setelah nyeri berkurang5. Tanda vital dalam rentang

normal6. Tidak mengalami gangguan

tidur

2. Hipertermi b/d Kenaikan

termoregulasi oleh proses

infeksi ditandai RR 30

kali/menit, Nadi 120 kali/

menit, Suhu 39 oC,

Tekanan darah

210/30mmHg, Kulit

teraba hangat.

NOCThermoregulasi

Setelah dilakukan tindakankeperawatan selama 1x 24 jam Pasien tidak mengalami hipertermi, Kreiteria hasil:1. Suhu 36 o -37 oC2. Nadi dan RR dalam rentang

normal3. Tidak ada perubahan warna

kulit dan tidak ada pusing,

NIC :1. Monitor suhu sesering

mungkin2. Monitor penurunan tingkat

kesadaran3. Berikan antipiretik4. Berikan cairan intravena5. Ajarkan keluarga Kompres

hangat pasien pada lipat paha dan aksila

6. Tingkatkan sirkulasi udara

1. Mengetahui tindakan selanjutnya yang akan dilakukan

2. Menjaga kesadaran untuk mencegah kejang.3. Menurunkan panas dengan obat4. Memelihara keseimbangan cairan5. Menurunkan panas dengan tanpa obat6. Mengoptimalkan kecukupan oksigen di

daerah pasien

CATATAN PERKEMBANGAN

DIAGNOSA: Nyeri akut b/d penekanan intraabdomen ditandai Tekanan darah210/130 mmHg, Nadi  120 X/menit, Suhu badan 390C, Respirasi 30 X/menit, Klien tampak meringis menahan nyeri, Skala nyeri dengan ekspresi wajah menunjukan mengganggu aktivitas.

HARI/TGL: Sabtu/ 18 April 2015

WAKTU TINDAKAN RESPON/HASIL PARAF 20.15

20.20

20.30

21.00

-

Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan

Mengajarkan teknik nonfarmakologi napas dalam

Memindahkan pasien diruang mawar

S: Klien datang dengan mengeluh sakit di bibir dan ekstremitas O: klien datang dengan wajah menahan nyeri

S: Klien mengatakan masih merasa nyeriO: Klien mulai tampak nyaman namun nyeri masih belum berkurang

S: Klien mengatakan masih merasa nyeri namun sedikit dapat mengontrol nyeri.O: Klien mulai tampak nyaman

S: Klien mengatakan nyeri berkurangO: ekspresi klien kembali tenang

EVALUASI KEPERAWATAN

DIAGNOSA: Nyeri akut b/d penekanan intraabdomen ditandai Tekanan

darah210/130 mmHg, Nadi 120 X/menit, Suhu badan 390C, Respirasi

30 X/menit, Klien tampak meringis menahan nyeri, Skala nyeri dengan

ekspresi wajah menunjukan mengganggu aktivitas.

HARI/TGL,

WAKTUEVALUASI PARAF

Sabtu/ 18

April 2015

S: Klien mengatakan nyeri sudah berkurang

O: Ekspresi wajah klien kembali tenang, TD: 110 mmHg,

klien Nampak tenang

A: Masalah Nyeri akut teratasi sebagian

P: Intervensi dilanjutkan dengan memindahkan klien ke

ruang rawat inap.