PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER

FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATANDI INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD)Nama Mahasiswa: Sungging Pandu WijayaNIM

: 122310101026Tempat Pengkajian: Ruang IGD RS Abdoer Rahem SitubondoTanggal

: 17 April 2015

I. Identitas Klien

1. Nama

: Nn. S2. No RM

: 2066873. Umur

: 16 tahun4. Diagnosa medis: Cidera kepala RinganII. Pengkajian KeperawatanA. Primary survey

1. Airway:

Terdapat secret atau sputum pada jalan napas klien.2. Breathing Klien gerak dada simetris, retraksi otot bantu nafas (-), pernapasan 20x/menit, pernapasan cuping hidung (-), dan suara napas vesikel. 3. Circulation tekanan darah 130/80 mmHg, nadi 100 kali/menit reguler dan kuat, CRT < 2 detik, dan suhu 36,7 oC B. Secondary survey

1. Alasan masuk RS

Klien datang dengan luka laserasi pada bibir atas post KLL pusing (+), nyeri ekstremitas atas dan bawah.2. Riwayat kesehatan terdahulu:

a. Penyakit yang pernah dialami: Klien tidak memiliki riwayat sakitb. Alergi (obat, makanan, plester, dll) : pasien tidak mengalami alergi obat-obatan, makanan, plester ataupun yang lainnya.c. Obat-obat yang digunakan: -3. Pengkajian Head to toe

a. Keadaan umum Lemah dan compos mentis kesadaran E4V5M6b. Tanda vital Tekanan darah 130/80 mmHg, nadi 100 kali/menit, RR 20 kali/menit, suhu 36,70 C. 1. Kepala I: mesocepal, tidak ada benjolan, Rambut klien tampak hitam. Bibir atas terdapat luka laserasi (+), perdarahan pada mata (-), telinga (-), hidung (-), mulut (-).P: adanya nyeri tekan pada area kepala klien, tidak terdapat benjolan.2. Leher I: simetris, leher tidak ditemukan kelainan seperti benjolan, warna kemerahan atau tanda infeksi lainnya.P: adanya nyeri tekan pada area leher klien dan tidak ada benjolan3. DadaI: simetris ka/ki, jejas (-).P: Tidak adanya nyeri tekan pada area dada klien.

P: Sonor (+)A: veshikuler tidak terdapat suara tambahan, rhonki (-)4. Abdomen I: simetris, asites (-), bentuk datar, tidak terdapat kelainan pada bagian abdomen klien seperti benjolan (-), warna kemerahan (-).P: tidak ada nyeri tekan maupun massaP: Tympani (+)A: peristaltic usus 10x/menit

5. Urogenital Tidak terpasang kateter6. Ekstremitas I: Tidak ditemukan kelainan pada bagian ekstremitas klien seperti adanya benjolan (-), warna kemerahan atau tanda infeksi lainnya dan odem (-).P: nyeri tekan pada ekstremitas atas maupun bawah.

7. Kulit dan kuku I: warna sawomatang, anemis (-). Pada bagian kuku klien tidak ditemukan gangguan dimana kuku klien berwarna merah muda dan tampak terjaga kebersihannya.8. Keadaan lokal I: Bibir atas terdapat luka laserasi (+), perdarahan pada mata (-), telinga (-), hidung (-), mulut (-). kulit anemis (-).

P: Adanya nyeri tekan pada daerah ekstremitas atas dan bawahP: abdomen kiri tympani (+), dan paru sonor (+)A: vesikel (+) rhonki (-), wheezing (-).4. Tindakan Prehospital: -5. Pemeriksaan Penunjang

Jenis PemeriksaanNilai normalSatuanHasil pemeriksaan

Hari/tanggal

Jumat, 17 Arpil 2015

Darah lengkap-----------

Nb: hasil menunggu laboratorium.

Situbondo, 17 April 2015 Pengambil Data

(Sungging Pandu W.)

NIM. 122310101026ANALISA DATANOHARI/

TGLDATA PENUNJANGETIOLOGIMASALAH

1.jumat/ 17 April 2015DS :1. Klien mengatakan nyeri pada bibir.2. Klien mengatakan nyeri pada kaki dan tangan.DO :1. Tekanan darah : 130/80 mmHg2. Nadi : 100 X/menit3. Suhu badan : 36,70C4. Respirasi : 20 X/menit5. Klien tampak meringis menahan nyeri.6. Skala nyeri dengan ekspresi wajah menunjukan mengganggu aktivitas.

Cedera kepala dan laserasi bibir atasTerbukaRusaknya jaringanMerangsang reseptor saraf nyeriNyeri pada daerah luka

Nyeri akut

2. jumat/ 17 April 2015DS:

Klien menyatakan bibirnya terasa tidak rata dan sakit.DO:

Adanya luka laserasi bibir atas

Kerusakan lapisan kulit akibat trauma

Kerusakan permukaan kulit akibat trauma.Cedera kepala dan laserasi bibir atas

Terbuka

Rusaknya jaringan

Kerusakan lapisan kulit

Kerusakan integritas kulit

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut b/d luka laserasi bibir atas dan benturan di ekstremitas ditandai dengan Tekanan darah 130/80 mmHg, Nadi 100 X/menit, Klien mengatakan nyeri pada bibir, Klien mengatakan nyeri pada kaki dan tangan.

2. Kerusakan integritas kulit b/d faktor mekanik benturan adanya luka laserasi bibir atas ditandai dengan lien menyatakan bibirnya terasa tidak rata dan sakit, Kerusakan lapisan kulit akibat traumaDaftar Diagnosa KeperawatanNOHARI/TANGGALDIAGNOSAKETERANGAN

1.jumat/ 17 April 2015Nyeri akut b/d luka laserasi bibir atas dan benturan di ekstremitas ditandai dengan Tekanan darah 130/80 mmHg, Nadi 100 X/menit, Klien mengatakan nyeri pada bibir, Klien mengatakan nyeri pada kaki dan tangan.

2.jumat/ 17 April 2015Kerusakan integritas kulit b/d faktor mekanik benturan adanya luka laserasi bibir atas ditandai dengan lien menyatakan bibirnya terasa tidak rata dan sakit, Kerusakan lapisan kulit akibat trauma

RENCANA KEPERAWATANNODIAGNOSA KEPERAWATANTUJUAN DAN KRITERIA HASILINTERVENSIRASIONAL

1.Nyeri akut b/d luka laserasi bibir atas dan benturan di ekstremitas ditandai dengan Tekanan darah 130/80 mmHg, Nadi 100 X/menit, Klien mengatakan nyeri pada bibir, Klien mengatakan nyeri pada kaki dan tangan.

NOC :1. Pain Level,2. pain control,3. comfort levelSetelah dilakukan tindakankeperawatan selama 1x 24 jam Pasien tidak mengalaminyeri, dengan kriteria hasil:1. Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)2. Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan Menggunakan manajemen nyeri3. Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)4. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang5. Tanda vital dalam rentang normal6. Tidak mengalami gangguan tidur

1. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan2. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan3. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi4. Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas dalam, relaksasi, distraksi, kompres hangat/ dingin5. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri

1. Mengetahui skala nyeri2. Mengoptimalkan penurunan rasa nyeri

3. Mengoptimalkan tindakan yang akan dipilih untuk diberikan

4. Menurunkan nyeri tanpa medikasi

5. Kolaborasi dengan tim medis untuk menurunkan nyeri.

2.Kerusakan integritas kulit b/d faktor mekanik benturan adanya luka laserasi bibir atas ditandai dengan lien menyatakan bibirnya terasa tidak rata dan sakit, Kerusakan lapisan kulit akibat trauma

NOC:1. Tissue integrity : skin and mucous membranes2. Wound healing : primary and secondary intentionSetelah dilakukan tindakankeperawatan selama 1x 24 jam kerusakan integritasjaringanpasien teratasi dengankriteria hasil:1. Perfusi jaringan normal2. Tidak ada tanda-tanda infeksi3. Menunjuk kan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya cidera berulang4. Menunjukkan terjadinya proses penyembuhan luka 1. Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar2. Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien3. Monitor status nutrisi pasien4. Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril5. Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka

1. Mengurangi tekanan dan menjaga aliran darah

2. Mengidentifikasi faktor yang dapat memperburuk kondisi

3. Memaksimalkan proses penyembuhan luka

4. Mempercepat penyebuhan luka

5. Mengurangi tekanan dan menjaga aliran darah

CATATAN PERKEMBANGANDIAGNOSA: Nyeri akut b/d luka laserasi bibir atas dan benturan di ekstremitas ditandai dengan Tekanan darah 130/80 mmHg, Nadi 100 X/menit, Klien mengatakan nyeri pada bibir, Klien mengatakan nyeri pada kaki dan tangan.

HARI/TGL: jumat/ 17 april 2015WAKTUTINDAKAN RESPON/HASILPARAF

12.49

13.08

13.15

14.12

-

Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan

Mengajarkan teknik nonfarmakologi napas dalam

Memindahkan pasien diruang mawar

S: Klien datang dengan mengeluh sakit di bibir dan ekstremitas O: klien datang dengan wajah menahan nyeriS: Klien mengatakan masih merasa nyeriO: Klien mulai tampak nyaman namun nyeri masih belum berkurang

S: Klien mengatakan masih merasa nyeri namun sedikit dapat mengontrol nyeri.

O: Klien mulai tampak nyaman

S: Klien mengatakan nyeri berkurang

O: ekspresi klien kembali tenang

EVALUASI KEPERAWATAN

DIAGNOSA: Nyeri akut b/d luka laserasi bibir atas dan benturan di ekstremitas ditandai dengan Tekanan darah 130/80 mmHg, Nadi 100 X/menit, Klien mengatakan nyeri pada bibir, Klien mengatakan nyeri pada kaki dan tangan.HARI/TGL,

WAKTUEVALUASIPARAF

Jumat / 17 April 2015S: Klien mengatakan nyeri sudah berkurang

O: Ekspresi wajah klien kembali tenang, TD: 110 mmHg, klien Nampak tenang

A: Masalah Nyeri akut teratasi sebagian

P: Intervensi dilanjutkan dengan memindahkan klien ke ruang rawat inap.

EMBED Word.Picture.8

_1418837958.doc