1a - waingarten - angustia

7/21/2019 1A - Waingarten - Angustia

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El tema que nos ocupa, la angustia, puede ser abordado desde un punto de vista m-

dico, psicoanaltico o existencial. Ms an, la angustia representa un punto de pivote

esencial entre estas tres perspectivas.

El trmino angustia encuentra en espaol la misma raz que la palabra angosto.

La angustia remite a un angostamiento, a una estenosis o estrechamiento, que se

manifiesta a nivel cardaco como angor pectoris (comnmente, sensacin de opre-

sin torcica), y a nivel respiratorio como sensacin de ahogo, habitualmente des-cripta como nudo en la garganta, que puede llegar hasta la sofocacin.

Somticamente, estos sntomas estn asociados a una descarga de tensin fisiolgi-

ca, similar a la que se produce en los organismos de distintas especies animales a

travs de mediadores metablicos como la adrenalina, ante la inminencia de un peli-

gro apremiante, como la posibilidad de ser apresado o capturado. En el hombre, la

sensacin de peligro presente en la vivencia de angustia es tan apremiante como in-

definida.

Es evidente que la angustia es un afecto, algo que se siente, antes que ser un objetodel pensamiento. Remite a ese mal cuarto de hora que puede situar al sujeto en

ajenidad respecto de su mundo interno y externo, ya que se pierde la importancia o

hasta la nocin misma del tiempo y el espacio, pudiendo llegar incluso al lmite de la

desrealizacin o despersonalizacin.

Fenomenolgicamente, la angustia se diferencia del miedo en que ste ltimo sita

un objeto, al que se teme por alguna de sus potencialidades. La angustia debe dife-

renciarse asimismo del terror, que tambin de alguna forma paraliza al sujeto, pero

merced a su efecto de sorpresa, mediante el cual la fuente de peligro, por as decirlo,

salta la barrera protectora que el sujeto pretenda sostener (este es el efecto en el

cual se basan, en el cine, las pelculas de terror). La ansiedad, por otra parte, es un

trmino cuyo uso se emparenta y hasta se confunde con la angustia, pero que debe

discriminarse de sta.

La ansiedad est ligada a la variable temporal de una forma esencialmente diferente

a la angustia. La ansiedad est asociada a un manejo deficiente de la espera, a un

apresuramiento que no necesariamente est presente en la angustia. Parte de la con-


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fusin se remite quizs a que el idioma ingls cuenta con la misma palabra, an-

xiety, para referirse tanto a la ansiedad como a la angustia, por lo que en las traduc-

ciones al espaol el trmino figura indistintamente como una o la otra.

El trmino hoy en boga de ataque de pnico o panic attack, que figura dentro del

captulo de los anxiety disorders del DSM-IV, tambin podra ser denominado comoataque de angustia. Segn los criterios diagnsticos especificados por el DSM -IV,

homologado a la CIE-10 (Clasificacin Internacional de las Enfermedades de la Or-

ganizacin Mundial de la Salud, dcima versin), el ataque de pnico es un sndro-

me conjunto de signos y sntomasque puede incluir, como hemos visto, sensacin

de ahogo o atragantamiento, malestar torcico, elevacin de la frecuencia cardaca o

palpitaciones, y tambin sudoracin, temblores o sacudidas, sensacin de mareo o

desmayo, molestas abdominales, escalofros y parestesias. Desde el punto de vista

de los contenidos psquicos, el ataque de pnico incluye en forma caracterstica el

miedo a morir o el miedo a volverse loco.

El ataque de pnico se inicia en forma brusca, inesperada e intensa, y conlleva siem-

pre una sensacin de peligro o necesidad de escapar, sin que el sujeto sepa conscien-

temente cul fue la fuente o el desencadenante del mismo. Para que este conjunto de

signos y sntomas sea considerado psiquitricamente un ataque de pnico, no deben

ser consecuencia de enfermedades mdicas o efectos del consumo de sustancias.

El DSM-IV define tambin como Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG) a la

presencia de ataques de pnico reiterados, junto con ansiedad y preocupaciones de

carcter excesivo y persistente por un lapso prolongado de tiempo (superior a seis

meses), que puede manifestarse como hipocondra o preocupacin persistente porpadecer nuevos ataques de pnico, fenmeno rotulado clnicamente como pnico al

pnico expresin que destaca, en su carcter aparentemente absurdo, el carcter

de paradoja en carne viva del padecimiento (y qu otra cosa es la neurosis?).

En la tradicin de la Psicopatologa, la entidad clnica del ataque de pnico o crisis

de angustia le debe su delimitacin a un trabajo de Sigmund Freud publicado en

1895, titulado Sobre la justificacin de separar de la neurastenia un complejo de

sntomas a ttulo de Neurosis de Angustia. La neurastenia era una compleja enti-

dad nosogrfica propia de la neurologa de la poca, que hoy podra ser vista como

una verdadera bolsa de gatos, de la cual Freud extrae el conjunto de sntomas queresponder luego fielmente a lo que en la actualidad se considera como ataque de

angustia.

En el mencionado estudio, Freud sostena que la neurosis de angustia,junto con la

neurastenia, deban ser consideradas dentro del grupo de las neurosis actuales, afec-

ciones caracterizadas, segn la hiptesis etiolgica sostenida all, por la trasmutacin

directa en angustia de la libido sexual no descargada adecuadamente como conse-


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cuencia, por ejemplo, de prcticas sexuales como el onanismo o el coitus interrup-

tus.

Por supuesto, esta hiptesis contrasta con lo que se desprende del desarrollo ulterior

de la teora psicoanaltica respecto de la inexistencia de una forma adecuada de

descarga de la tensin sexual, pero tiene el mrito de poner en el centro de la cues-tin el oscuro vnculo de la angustia con la sexualidad, haciendo lugar al saber popu-

lar de que las personas que padecen de preocupaciones excesivas o angustia no sos-

tendran prcticas sexuales satisfactorias.

Ahora bien, la angustia llegar a ser un problema fundamental de la teora psicoana-

ltica, dado que la neurosis de angustia le proporciona a Freud una base para com-

prender la relacin de la angustia con las psiconeurosis (ms tarde, neurosis a

secas): la histeria, la neurosis obsesiva, y la fobia. En estas afecciones, Freud encon-

traba que rara vez se presenta un franco ataque de angustia, pero s est presente una

mnima y controlada dosis de angustia, que acta como una seal de alerta contra elpeligro de un franco desarrollo de angustia.

Para hacer ms accesible el mapa nosogrfico proporcionado por las primeras con-

ceptualizaciones de Freud, brindamos el siguiente cuadro:

Neurosis actuales Psiconeurosis

Neurastenia Neurosis de

angustia

Fobia Histeria Neurosis

Obsesiva

En las fobias es donde los sntomas de angustia estn evidentemente ms presentes,

siempre ligados a la percepcin del objeto fobgeno, y dando origen a conductas evi-

tativas de ste. En la neurosis obsesiva la angustia aparece claramente, en numerosas

formas clnicas, como el resorte subjetivo de los sntomas: si se le impide al sujeto

afectado realizar sus rituales o llevar a cabo sus mandatos autoimpuestos, ste vi-

vencia claras sensaciones de angustia, que pueden llegar al ataque de pnico. La

angustia est adems omnipresente en el sentimiento de culpa que domina muchas

formas clnicas de la neurosis obsesiva.

La histeria es el cuadro clnico donde puede ser ms difcil localizar la angustia, ya

que el sujeto, si bien padece y se queja de los sntomas, no quiere saber nada de la

angustia, en una actitud que clsicamente se ha descripto como la belle indifernce

de las histricas. Freud apuntaba que la histeria es la organizacin psquica ms efi-

caz en trminos de evadir la angustia, aunque al precio de severas disociaciones.


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Entonces, es evidente que la angustia se encuentra en el corazn mismo de las neu-

rosis y, dado que para el psicoanlisis el mecanismo fundamental de la neurosis es la

represin, se entiende que el problema para Freud se planteara de la siguiente mane-

ra: cul es el vnculo de la angustia con la represin?

Hay una primer respuesta en Freud, que sostiene ms o menos paralelamente a laprimera tpica del aparato psquico (es decir, desde 1895 hasta 1919 aproximada-

mente), que considera a la angustia como consecuencia de la represin. Segn esta

teora, la represin de las mociones pulsionales (de las representaciones cargadas

con libido proveniente de la pulsin) genera la descarga de tensin al modo de la

angustia. Esto es coincidente con la consideracin de los signos de la angustia como

descarga. Como dijimos, la vieja teora de las neurosis actuales proporciona el mo-

delo con el que Freud entendi posteriormente el lugar de la angustia en las neuro-

sis, pero aqu la causa de la fallida descarga de la libido no son ya las prcticas se-

xuales inadecuadas, sino la represin misma.

Represin Angustia

Luego, las diferentes modalidades de sntomas de la neurosis son formas de elabora-

cin psquica de la angustia, formas de tramitar la angustia para hacerla manejable,

para incorporarla a la vida psquica del sujeto.

En las fobias, la angustia se enlaza a un objeto, que representa simblicamente (por

desplazamiento) el conflicto que dio origen a la represin. Esta es la razn por lacual el tratamiento cognitivo-conductual de las obsesiones y las fobias no puede sino

fracasar, an a pesar del aparente xito: al atacar la forma manifiesta del sntoma y

dejar intacto y sin resolver el ncleo de angustia, el sntoma tarde o temprano se

desplaza o cambia de forma. Un fbico puede convertirse as, luego de estas tera-

pias, en un obsesivo; un obsesivo en un panicoso, etc.

La angustia no dej de ser nunca para Freud un problema, un enigma incesante;

aunque vale destacar que prcticamente la totalidad de los conceptos psicoanalticos

tienen ese carcter problemtico: no son sino un conjunto articulado de interroga-

ciones, antes que un conocimiento positivo.

Despus de elaborar El yo y el Ello, donde bosqueja su segunda tpica del aparato

psquico, Freud se dedica a redactar un tratado que llevar el ttulo de Inhibicin,

sntoma y angustia, considerado uno de sus trabajos ms complejos y clnicamente

provechosos. Despus de ms de veinte aos de prctica y conceptualizacin del

psicoanlisis, Freud all reordena sus concepciones ms importantes, reconsiderando


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los casos clnicos ms famosos publicados por l (Dora, Juanito, el Hombre de las

Ratas y el Hombre de los Lobos), orientado hacia una nueva teora de la angustia.

Recordemos que la segunda tpica del aparato psquico, organizada en funcin de

las instancias del Yo, el Ello y el Supery, no reemplaza ni se superpone con la pri-

mera

Cciente, Preconciente e Inconciente

sino que plantea nuevos problemas, demayor complejidad. Tanto el Yo como el Supery hunden sus races en el Ello, es

decir, es reconocido que una parte del Yo es inconciente. En la nueva conceptualiza-

cin freudiana de la angustia, sta proviene del yo, Freud dir que el Yo es el alm-

cigo de la angustia, y es la angustia la que activa el mecanismo de la represin.

Luego, la angustia es anterior a la represin.

Angustia Represin

Esto conduce a un interrogante mayor: qu es lo que genera angustia en el Yo y

motiva la represin? En Inhibicin, sntoma y angustiaFreud interroga el historial

de Juanito como caso paradigmtico. Se trata del anlisis de una fobia infantil por

parte de uno de los discpulos de Freud, bajo la direccin de ste. El nio, denomi-

nado en el historial como pequeo Hans o Juanito, desarroll entre los 4 y 5 aos

una fobia a los caballos que le impona restricciones en su comportamiento, ya que

evitaba salir a la calle o transitar por lugares en circunstancias en las que era posible

el encuentro con algn animal de esta especie (debemos recordar que en la Viena de

la primera dcada del siglo XX era muy comn encontrar distintos tipos de transpor-

te tirados por caballos). Interrogado bajo circunstancias especiales, este nio llega aespecificar que su miedo consista en que un caballo lo muerda y, a pesar de ser

consciente, an a su corta edad, de la improbabilidad de que eso sucediese, el miedo

consista especficamente en que un caballo le muerda la cosita con la que haca

pip.

Esquemticamente, y a los fines de la presente exposicin, el anlisis revelaba que el

miedo a ser mordido por el caballo simbolizaba el temor a ser castrado por el padre,

a causa de sus deseos incestuosos hacia la madre. Es decir, la matriz simblica a la

que responda el anlisis de Juanito quedaba configurada por la articulacin del

Complejo de Edipo con el Complejo de Castracin. La cuestin fundamental aqu,

concerniente al tema que nos ocupa, es cul es el trasforndo de la angustia de castra-

cin.

Esto demuestra, junto con la osada de confrontar los enigmas del psiquismo hu-

mano en el terreno de las vivencias de un chiquillo con miedo a los caballos, que la

interrogacin freudiana no se detiene en los contenidos de los complejos, sino que

intenta llegar a las causas ltimas, diagramar la lgica fundamental del aparato ps-


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quico. Para Juanito la prdida del pene es peligrosa porque implicara la imposibili-

dad de realizacin del acto incestuoso con la madre. El Yo se angustia ante la impo-

sibilidad de dar libre curso a las pulsiones (recurdese que en el esquema freudiano

las pulsiones, precisamente, pulsan por su realizacin) con la consecuente acumu-

lacin o estasis de cantidades libidinales en exceso. En definitiva: el Yo se angustia

ante el embate de la pulsin, al no poder tramitarla.

Para considerar esto con ms detalle, es preciso recordar el modelo energtico del

aparato psquico propuesto por Freud. El aparato psquico es concebido como un

conjunto de representaciones conectadas por lazos asociativos, a travs de los cuales

circulan cantidades de energa procedentes de los estmulos externo e interno (las

pulsiones). El placer estar asociado con una disminucin de la energa, y el displa-

cer es efecto de un aumento de tensin. El aparato psquico tiene por funcin reducir

al mnimo las cantidades de estmulo, segn el principio del placer-displacer. Dado

que las pulsiones proporcionan una fuente de estmulo constante, el psiquismo puede

pensarse como una mquina que intenta derivar los estmulos provenientes de la pul-sin a las representaciones psquicas.

(Esquema extrado delProyecto de Psicologa para neurlogos de Sigmund Freud)

Cuando el aparato psquico no logra tramitar la energa proveniente de las fuentes

pulsionales, ligndola a representaciones psquicas, aparece la angustia, que da ori-

gen al mecanismo de la represin.

Es decir, la angustia se activa ante un elemento, la pulsin, que por razones de exce-

so cuantitativo no puede ser ligada a la red de representaciones del psiquismo. Si

pensamos esto con los tres registros lacaniananos tenemos entonces, por un lado,

una red de representaciones o tejido simblico-imaginario (si se quiere, una matriz

de smbolos asociados a imgenes), y por otro, un elemento real, que se encuentra en

exceso con respecto al entramado de lo representable y/o simbolizable, y cuyo ndi-

ce es la angustia. La pulsin adquiere entonces el carcter de real para la organiza-

cin psquica.


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Para intentar acceder a este orden de cosas, propongo se considere una alegora pro-

porcionada por una obra cinematogrfica contempornea. Se trata de la pelculaMa-

trix, de los hermanos Wachowsky. Al comienzo de la pelcula, los seres humanos

viven interconectados a una gran supercomputadora, que les provee de una realidad

virtual interactiva comn. El protagonista de la pelcula, Neo, es contactado por un

grupo de subversivos, quienes estn advertidos de esta situacin y le proponen tomarla difcil decisin de despertar al verdadero estado de cosas. Una vez desconectado

de la Matrix, cuando el lder de la organizacin, Morpheo, le presenta a Neo la otra

cara del mundo en el que crey vivir: una Nueva York apocalptica, sumida en la

destruccin casi total de la vida, y pronuncia las siguientes palabras: Bienvenido al

desierto de lo real. Aqu es donde debemos aprehender el valor de esta alegora: lo

real est desierto porque no hay ninguna representacin, imagen o smbolo posible

all.

Esto es coherente con la propuesta freudiana para comprender la angustia neurtica.

Ahora bien, su modelo es generalizable y permite comprender el sentido existencialde la angustia como tal. La muerte, en tanto marca de finitud y ausencia de toda re-

presin; el trauma como accidente o desgarrn en la continuidad histrica; y la

realidad misma del cuerpo como existencia, constituyen tambin modos de lo real

vinculados a la angustia. Inversamente podemos plantear que accedemos a lo real

privilegiadamente a travs de la angustia.

Como practicantes de la medicina, debern enfrentar en su prctica cotidiana a la

enfermedad, que es un ndice de la muerte, y por eso produce angustia: en los pa-

cientes, en sus familiares y en ustedes mismos, y esto moviliza toda la estructura

psquica. Contra la angustia contarn con una barrera muy poderosa: el discurso m-dico. El discurso mdico tiene una doble funcin: por un lado, es un ordenador ra-

cional de la experiencia, y por el otro es una barrera contra la angustia. El discurso

mdico alivia la angustia, porque liga el padecimiento a un significante: Usted tiene

... X, significante que no siempre llega a constituir, para el paciente, una represen-

tentacin clara y distinta de lo que est ocurriendo, pero an as produce algn efec-

to, siempre que el paciente suponga que el mdico sabe de qu habla.

Lo real del sufrimiento humano es reducido por el discurso mdico a una categora

diagnstica y a un procedimiento ms o menos algortmico de tratamiento. Esta es la

idea central sobre la que gira el texto de Foucault llamado El nacimiento de la clni-

ca: hay un resto, un residuo que la mirada mdica tiende estructuralmente a suturar.

Esta es, por cierto, una tesis bastante existencialista. Todo el libro es una escritura en

negativo de dicha tesis.

Sebastin Waingarten


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Bibliografa:

-Assoun Paul-Laurent Lecciones psicoanalticas sobre la angustia. Introduccin.

-Karina Rey, Angustia y Discurso Mdico.

-Freud, S. Nuevas conferencias de Introduccin al psicoanalisis: Conferencia 32. La

angustia y la vida pulsional.

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