1921 2010 insulinoterapia: aporte exógeno de la hormona, en un sitio erróneo, en el momento...
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Insulinoterapia: aporte exógeno de la hormona, enun sitio erróneo, en el momento equivocado y con una dosis cuantificada según cálculos matemáticos, o…a ojo.
Objetivo de la insulinoterapia:Mimetizar la actividad biológica de la hormona.
INSULINOTERAPIA EN EL 2010
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OBJETIVOS DE LA INSULINOTERAPIA
• Obtener perfiles insulinémicos más fisiológicos.
• Obtener el mejor control glucémico posible sin incrementar los riesgos de hipoglucemia.
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PROBLEMÁTICA DE LA INSULINOTERAPIA
•Enorme variación de los niveles glucémicos diarios.
•Gran variabilidad inter e intraindividual de la absorción de insulina.
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121244
398398
178178
3030009898
4949
268268
7878
265265
245245 295295
165165
5959
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3939
345345
131333
191900
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FLUCTUACIONES GLUCEMICAS OBTENIDAS POR MONITOREO GLUCEMICO CONTINUO DURANTE 3
DIAS LUEGO DE INYECTAR 1 DOSIS DE NPH
TIEMPO
GLU
CE
MIA
S
(mm
ol/l)
-5.0
0.0
5.0
10.0
15.0
20.0
12:00 am 4:00 am 8:00 am 12:00 pm 4:00 pm 8:00 pm 12:00 am
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”La glucemia y la glucosuria de los pacientes diabéticos a menudo muestran amplias fluctuaciones aún cuando el contenido de carbohidratos de la dieta y la dosis de insulina no se modifiquen”
Somogyi, Am J Med 1959
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Insulinizar un pacienteEs un arte que resultaDel conocimiento profundo de laFarmacocinética y la farmacodinamia...Y de los años que uno va observandoLas respuestas de los enfermos.
CONCEPTOS
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CONCEPTOS
No existen dosis altas ni bajasde insulina. Existen las dosis quenecesita cada paciente.
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-Convencional: 1 o 2 dosis de insulina.
-Intensificada: 3 o más dosis con jeringa, lapicera o SPCI.
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INSULINOTERAPIAINTENSIFICADA
-Equipo de salud entrenado.-Internación al inicio del tto.-Seguridad en la provisión de insumos.
• Variables limitantes:
1) HIPOGLUCEMIA.
2) INDISPENSABLE EL AUTO MONITOREO GLUCEMICO. 3) POBRE ACEPTABILIDAD INICIAL 4) COSTO.
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TRATAMIENTO INTENSIFICADO
Condiciones desfavorables:-Complicaciones avanzadas.-Hipoglucemias asintomáticas.-Pacientes que no se monitorean.
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INSULINIZACION DEDIABETICOS 1
-Paciente internado.-Perfil glucémico.-Educación diabetológica.-Adaptar la insulina al paciente.
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INSULINIZACION DEDIABETICOS 1
-Modificar dosis según monitoreo, cada 2-3 días.-Utilizar el esquema que mejor se adapte al paciente.
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ALGUNOS ESQUEMAS
-NPH+R R NPH+R.-NPH NPH NPH; R o UR según gl. -R R R; NPH/análogos bedtime.-UR NPH+UR NPH+UR.-UR NPH+UR UR; NPH bedtime. -Análogos acción prolongada + análogos de acción corta preprandiales.
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VIAS DE ADMINISTRACION-Subcutánea.-Intramuscular.-Intravenosa.-Intraperitoneal.-Oral.-Rectal.-Percutánea.
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ELEMENTOS DE ADMINISTRACION
-Jeringas (U40, 80, 100)-Lapiceras (reusables o descartables)-Bombas de perfusión contínua.
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AUMENTO DE LOS REQUERIMIENTOS
-Aumento del valor calórico.-Infecciones.-Corticoides.-Cese de actividad física.-Embarazo (2ª mitad).-Anticuerpos anti insulina.
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FACTORES QUE INFLUYENEN LA ABSORCION.
Aceleran:
-Calor.-pH neutro.-Actividad física.-Aplicación en abdomen.-Ausencia de protamina.
Disminuyen:
-pH ácido.-Agregado de protamina.-Aplicación en deltoides y muslo.-Frío.-Sedentarismo.-Cigarrillo.
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Insulinoterapia en Diabetes Tipo 2
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Años desde el Diagnóstico
Fu
nc
ión
de
la
s C
élu
las
(
%)
La función de las células disminuye a través del tiempo en pacientes con Diabetes Tipo 2
Holman RR. Diabetes Res Clin Pract. 1998;40(suppl 1):S21-S25.; UKPDS. Diabetes. 1995;44:1249-1258.
-12 -10 -8 -6 -4 -2 0 2 4 60
20
40
60
80
100
Es posible que la función de las
células ya haya disminuido en un
50% en el momento del diagnóstico
La función de las células disminuye
progresivamente con el tiempo a
razón de aproximadamente
10% por año
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Normal
minutos minutos
Diabetes Tipo 220g
glucosa20g
glucosa
Ins
uli
ne
mia
(m
U/m
l)
Secreción de insulina
-30 0 30 60 120 180 -30 0 30 60 120 180
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Deberá aplicarseinsulina Diabetes maligna!Diabetes maligna!
Inyección!Inyección!Horarios!Horarios!
Dependencia!Dependencia!
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La insulina me come la vista.Si uso insulina es porque estoy más grave.Una vez que se empieza con insulina, nuncamás se la suspende.Ahora me convierto en “insulinodependiente”.
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TEMORES DEL MEDICO
-Desconocimiento de la insulina.-Dificultad con las dosis.-Temor a la hipoglucemia.-Temor a la dependencia del paciente hacia el médico.-Temor al aumento de peso.
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Hiperglucemia(sin catabolismo)
INSULINA + A.D.O.
(Tratamiento Combinado)
Sin respuesta
INSULINOTERAPIAPLENA
Hiperglucemia(con catabolismo)
CUÁNDO UTILIZAR INSULINA EN LA DM2 ?
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INSULINIZACIÓN EN DM Tipo 2
Disminuir la glucemia.
Mejorar síntomas.
Evitar alteraciones funcionales de la célula Beta.
Evitar la muerte de la célula Beta.
Ofrecer mejor pronóstico a largo plazo.
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COMO?
Reemplazo insulínico en D2: tratamientos combinados
tratamiento intensificado
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FILA 1: TERAPEUTICAS BIEN VALIDADAS.
Desdeel diagnostico:
CAMBIO ESTILODE VIDA
+METFORMINA
ESTILO DE VIDA + METFORMINA+
INSULINA BASAL
ESTILO DE VIDA + METFORMINA+
INSULINA INTENSIFICADA
ESTILO DE VIDA + METFORMINA+
SULFONILUREAS
ESCALON 1 ESCALON 2 ESCALON 3
FILA 2: TERAPEUTICAS CON MENOR VALIDACION.
ESTILO DE VIDA + METFORMINA+
PIOGLITAZONA
ESTILO DE VIDA + METFORMINA+
AGONISTAS GLP-1
ESTILO DE VIDA + METFORMINA+
PIOGLITAZONA+
SULFONILUREAS
ESTILO DE VIDA + METFORMINA+
INSULINA BASAL
DIABETOLOGIA. ON LINE 23 OCT. 2008
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EVALUACION CLINICA
INTERVENCION EN ESTILO DE VIDA (DIETOTERAPIA Y ACT. FISICA)
A1C <9% A1C>9% Hipergluc. sintomática con descompensación metabólicaINICIARMETFORMINA
INICIAR INSULINA+/-METFORMINA
•Iniciar farmacoterapia inmediatamentesin esperar el efecto del CEV.•Considerar iniciar metformina + otro ADO, o•Iniciar insulina
SI NO SE CONSIGUEEL OBJETIVO
Agregar el agente más adecuado al individuo, basado en las ventajas/desventajasde los fármacos listados en orden alfabético.
GUIAS CANADIENSES PARA DM TIPO 2, 2008
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CON QUE DOSISEMPIEZO?
GSA – 50 10 0.2 a 0.5 U/Kg. peso
Entre 10 y 20 U.
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COMO EMPIEZO?
•Adaptando el esquema al paciente.•En general con 1 sola dosis.•Habitualmente con ADO.•Bedtime, por la mañana, antes de almuerzo, antes de cena.•Evaluar respuestas glucémicas.
ESQUEMAS DINAMICOS!
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Esquema de Insulinización en DM2
SU + MET + TZD
ANALOGO BIFÁSICOANTES DE CENAR,
O NPH O ANALOGO LARGOANTES DE DORMIR.
.
TOMAR DECISION SOBRE LOS ADO
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Esquema de Insulinización en DM2
MET + TZD
ANALOGO BIFASICO,O NPH
ANTES DE ALMUERZOY CENA.
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Esquema de Insulinización en DM2
PACIENTES MAS INSULINOPENICOS
ANALOGO BIFASICO O NPH
ANTES DE DESAYUNO ALMUERZO
Y CENA.
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INCONVENIENTESDE LA INSULINOTERAPIA
-Hipoglucemia.-Vicios de refracción.-Edema insulínico.-Alergias.-Lipodistrofias.-Insulino resistencia.
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LIMITANTE DE LAINSULINOTERAPIA.
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INSULINOTERAPIA
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CONCLUSIONES• La insulinoterapia en los diabéticos tipo 2 constituye una etapa lógica en el
tratamiento.
• La decisión del inicio de la insulina, debe contemplar estado clínico, etapa evolutiva y grado de control metabólico.
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CONCLUSIONES• La implementación
de la insulinoterapia requiere un médico comprometido y un paciente confiado en el profesional que lo atiende.
![Page 48: 1921 2010 Insulinoterapia: aporte exógeno de la hormona, en un sitio erróneo, en el momento equivocado y con una dosis cuantificada según cálculos matemáticos,](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062519/5665b4901a28abb57c923305/html5/thumbnails/48.jpg)
Relación médico -pacienteRelación médico -paciente
Capacitación técnicaCapacitación técnica