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17h05 : SAMU 75, Chatelet
• Août, accident vers 16h30, équipe sur place à 16h45 (IADE, Externe, DES),
• Homme de 25 ans,• AVP moto, glissade arrêtée par un obstacle.
– Plaie soufflante très ouverte 8ème EIC à gauche, ligne axillaire,
– plaies périphériques hémorragiques : coude droit, cuisse droite.
• Abdomen souple,• TA = 110/55 mmHg, FC= 135 cpm, SpO2=98% (3
L/min O2),• GCS=15,• Hb=10 g/dL,• Une VVP 20G.
Je passe le bilan au régulateur
J’aide à poser une 2nd voie veineuse
Je pose un drain thoracique
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Je passe le bilan au régulateur
• Il cherche un accueil polytraumatologique si possible avec chirurgie thoracique ;
• L’appel pour bilan prend 5 minutes : il est 17h10 ;• Il me rappelle dès que possible ;
• A mon retour mes collègues ont trouvé une seconde voie veineuse.
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J’aide à poser la seconde voie veineuse
• J’arrive à poser un cathéter court 20G sur le dos de la main ;
• Il est un peu « positionnel » mais le Plasmion° arrive à couler;
• Il est 17h30.
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Je pose un drain thoracique
• Je le pose vite et bien ;• Il ramène 200 mL de sang ;• La saturation s’élève à 99% ;• Les conditions d’asepsie sont acceptables ;• Cela prend 20 minutes : il est 17h25 ;
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A l’hôpital, quels préparatifs ?
Ruchholtz S, Intensive Care Med 2002 28:1395-404
• Eléments fixes:– Radiologue, chirurgien(s), bloc, anesthésiste(s)– Échographe – Poste d’accueil : ventilateur, aspiration, scope, matériel…– Organisation locale : exemple– Abords vasculaires– Bilan biologique– Drains thoraciques et récupérateurs
• Eléments de circonstance– Alerte chirurgien particulier– Dispositif de transfusion rapide monté– Transfusion : 3 CG Rhésus négatif
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Transport
• Agitation• Désaturation à 90% sous 3 L/min d’O2• TA=80/50 mmHg, FC=140 cpm• Pas de 2ème voie veineuse
Antibiotique
AG
Remplissagevasculaire
Suite >
Morphine
Surélévation des jambes
Vasoconstricteur
Je cherche unevoie veineuse
Sang artérielpour groupe
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Je réalise une anesthésie générale
• Etomidate + Suxaméthonium– Intensive Care Med. 2005 Mar;31(3):325-6
• Manœuvre de sellick
• Intubation séquence rapide
• Réglages du ventilateur ?
• SpO2 = 95% à FiO2 = 1
• TA=70/35 mmHg, FC=120 cpm
Retour
Je réalise un remplissage vasculaireJ ’administre un vasoconstricteur
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Je fais une analgésie par de la morphine
• Titration :– Doses : 1 + 1 + 2 + 1 mg
• Le patient somnole et désature à 85%
• J’administre de la naloxone• Je fais une AG.
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Le Pr Pierre Carli vous demande de passer dans son bureau.
Tout de suite.Retour
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Surélévation des jambes
• L’hémodynamique est inchangée ;• L’externe a les deux mains occupées.
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J’administre un vasoconstricteur
• J’ai le choix :– Adrénaline– Noradrénaline– Dopamine– Dobutamine
RetourDries, Shock 1996 : 6, 311-6
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Adrénaline
• FC = 150 cpm• PA = 130 / 72 mmHg• Extrêmités pâles
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Dopamine
• FC = 140 cpm• PA = 128 / 65 mmHg• Extrasystoles nombreuses, • quelques accès de TV.
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Noradrénaline
• FC = 110• PA = 110 / 60 mmHg
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Je réalise un remplissage vasculaire
• J’ai le choix :– Ringer lactate– Nacl à 0,9%– Gélatine – Amidon– SSH– Mélange amidon + NaCl– Glucosé à 5%
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Lactate
Cl-
Ca++ Mg++
Na+
K+
Cations AnionsRetour
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J’administre une antibioprophylaxie
• Amoxicilline + clavulanate = 2g• (Prends 2 minutes)
Retour
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Je prélève du sang artériel pour le groupage érythrocytaire
• Mon collègue à l ’arrivée me dira merci;• mais transfusera :
– en urgence en O-– sans urgence après un nouveau prélèvement
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Transport en SMUR (2)
• Après 1500 mL de RL :• TA=75/40 mmHg, FC=140 cpm• SpO2=90% sous 6 L/min d’O2• Hb=7 g/dL
Deux choses importantes ?• Noradrénaline• Nouveau bilan
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à l’hôpital
• Chirurgiens présents• Bloc prêt• Drain/récupérateur sanguin monté• CG O Rhésus négatif• Préparation adrénaline• Préparation cathéters et drains• Un opérateur en casaque stérile
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Arrivée en salle de déchocage
• SpO2=95% sous VM FiO2=1• Noradrénaline 5 mg/h• TA=60/? mmHg, FC=40 cpm
Action(s) ?Objectifs ?
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17h55
• SpO2=92% sous VM FiO2=1 à 500 mL x 24• TA=90/50 mmHg, FC=110 cpm
– Noradrénaline 3 mg/h– Adrénaline : 2 bolus de 0,5 mg + 1 mg/h
• Transfusion 4 CG O-• Cathéter artériel radial D, 8F fémoral D• Écho
– hémo-pneumothorax < 1000 mL– Épanchement péritonéal généralisé, rate intacte– cœur : VCI plate, collapsus télésystolique du VG
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18h10 :
• TDM abdominale ?• Artério-embolisation ?• Thoracotomie ?• Laparotomie ?• Monitorage ?• Bilan ?
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18h25 : au bloc
• Hémopéritoine massif– rupture diaphragmatique– pas de lésion abdominale– rate intacte– origine thoracique du saignement
• Thoracotomie– saignement diffus non tarissable– réparation pariétale difficile
• Remplissage– 6 L
• Biologie...
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18h25 : Biologie de 17h50
• Hb 3,2 g/dL• Plaquettes = 26 G/L• Fg = 0,7 g/L
• PaO2 = 76 mmHg• PaCO2 = 41 mmHg• pH = 6,98• Lactate = 8,5 mmol/L
• TQ = 31%• K = 5,1 mmol/L• T° = 34,6 °C
Action(s) ?Objectifs ?
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• Objectifs– Hématocrite = 25-30% (Hb = 7,5-8 g/dL)– Plaquettes > 50-60 G/L– Fg > 1 g/L– TQ > 50%
• Au total – 6 CG (4 O- & 2 O+) & 5 bols récupérés– 10 UI plaquettaires– 4 PFC– 3g de fibrinogène (Clottagen°)
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18h30
• Saignement contrôlé• Hb = 7 g/dL• Plaquettes = 85 G/L• Fg = 1,8 g/L
• PaO2 = 102 mmHg (FiO2 50%, Pep 5)• PaCO2 = 33 mmHg• pH = 7,28• Lactate = 6,5 mmol/L
• TQ = 60%• K = 4,1 mmol/L• T° = 35,7 °C
Action(s) ?Objectifs ?
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21h00 : Réanimation
• Manque une chose très importante :– TDM crane, rachis, thorax « normale »
• Hypoxémie relative (PaO2/FiO2=160)• Anurie
– CVVH 48 heures avec -7500 mL en 48h– Extubation à J2– reprise de diurèse à J3
• Naissance d’Antoine le 12/11...