177785463-hds
DESCRIPTION
gastroTRANSCRIPT
Clinica de Gastroenterologie,
Hepatologie şi Endoscopie Digestivă
S.U.U. “Elias”
Hemoragiile digestive superioare
Conf.dr. Tudor NICOLAIE
Clasificarea hemoragiilor digestive
Hemoragii digestive superioare (HDS) Sângerare de la nivelul esofagului până la nivelul
unghiului Treitz
Hemoragii digestive medii (HDM) Unghiul Treitz Valva ileocecală
Hemoragii digestive inferioare (HDI) Valva ileocecala Anus
Hemoragii digestive oculte Reactia Adler (1.5 – 2.5 ml sange in scaun)
Hemocult (> 5 ml sange in scaun)
Hemoquant
ImportanŢa HDS
Generalităţi
– Frecvenţa - 1/ 2000 locuitori (UK)
– Mortalitate 10 % (recent 4 %)
– De 2 ori mai frecvente la vârste > 60 ani
– 50 % prin ULCER 1/ 3 AINS
– 4 % prin VARICE 1 / 3 DECES !
De ce se produc sÂngerĂrile digestive?
• Leziune mucozala – inflamatorie
– injurie
• Leziune vasculara
Responsabil - tubul digestiv
Deficit al hemostazei
Factori de coagulare
Trombocitele
Vasele sangvine
Deficit al procesului de reparare al injuriei
Responsabil - ficatul
Abordarea HDS
• Diagnosticul pozitiv
• Evaluarea gravităţii
• Stabilirea efectelor hemodinamice
• Diagnosticul etiologic
• Tratamentul hemostatic
Etiologia HDS
Leziuni ale tubului digestiv
–Patologie esofagiana
Hemoragie esofagiană – explozie sau eroziune
(85%) – sunt hemoragii medii sau severe
Esofagita de reflux – sunt hemoragii uşoare
Hernie gastrică transhiatală
Ulcere esofagiene
Cancere esofagiene
Tumori benigne esofagiene
Etiologia HDS
–Patologie gastrica o Ulcer gastric
• Mica curbura, unghi gastric, sub-cardial
• Prepiloric, faţa anterioară 30% sunt severe
o Gastrita erozivă
• Stress chirurgical, arsuri întinse
• Medicamente (AINS)
• HDS moderate
o Cancer gastric operat – HDS moderate
o Polipi/polipoze – HDS uşoare
o Cauze rare
• Angiodisplazia gastrică (malformaţii vasculare)
• Sd. Mallory-Weiss (alcool + vărsături)
o Stomac operat
• Sutura / ulcer / cancer gastric
Etiologia HDS
–Patologie duodenală
Ulcere duodenale mai ales de faţă posterioară –
sângerări moderate sau severe (70%)
Duodenita acută + gastrită acută hemoragică
Tumori duodenale – rar
Cauze rare
Varice duodenale
Pancreas ectopic
Etiologia HDS
• Leziuni la nivelul glandelor anexe
– Patologie hepatică
o Hipertensiune portală
o Hemobilia
• sânge la nivelul cailor biliare manifestat prin triada COLICA +
MELENA + ICTER
• Origine – ficat / veziculă biliară / căi biliare / pancreas
– Patologie pancreatică
o Cauze “benigne” P.ac., P.cr.
o Cancere pancreatice invazive
o HTP segmentară
Etiologia HDS
• Cauze extradigestive
– Sindroame hemoragipare prin:
• Coagulopatii
• Purpure
• Hemofilie
CLINICA
• Hemoragia
– Exteriorizare
• Hematemeză
• Melenă
• Hematochezie
• Oculte
• Consecinţa
– Hematologică
– Hemodinamică
• Cauza
Paraclinic EDS
Forrest
I = Activă
a. jet pulsatil / nepulsatil
b. pânză
II = Stigmate
a. Cheag
b. Vas vizibil
c. Hematină în crater
III = Leziune potenţială
Paraclinic ALTE
HDS Hb., Ht., L. Tr. Uree Rx. Arterio Hematii marcate *
BOALA DE BAZA
Ciroza Hemopatii Coagulopatii
Gravitate (Smith & Weil)
Uşoare = 25% 1250 ml A.V. = 100b/min T.A .= 90 mmHg IS <1 PVC =N D = N
Medii = 35 % 1750 ml A.V. = 120 T.A.= 90 IS <1,5 PVC scade D scade
Severe = 50 % 2500 ml AV > 120 TA < 60 IS > 1,5 PVC F. scăzută ANURIE =soc !
TIMP !!!
Atitudinea terapeuticĂ În HDS
Condiţii necesare
– Personal medical calificat / interdisciplinaritate: gastroenterolog, endoscopist, anestezist, chirurg, asitent medical
– Camera de gardă – dotare ATI adecvată
– Posibilitate de a institui transfuzii sangvine
– Laborator aceesibil 24 ore din 24
– Posibilitatea de a efectua EDS 24 h din 24
– Existenţa unor protocoale de intevenţie şi monitorizare a bolnavilor
– Accesul la serviciul de chirurgie
Protocol HDS
Diagnostic pozitiv – hematemeza + melena – TR +
sondă nazo-gastrică
Protocol HDS
Diagnostic pozitiv – hematemeza + melena – TR +
sondă nazo-gastrică
Nu Acasă
Protocol HDS
Diagnostic pozitiv – hematemeza + melena – TR +
sondă nazo-gastrică
Da spitalizare
Evaluarea gravităţii
– Uşoară / Medie + pacient < 60 ani, Hb>10, TA (N) • Sectie boli interne sau gastroenterologie, EDS 5 zile
– Gravă + pacient > 60 ani, Hb < 10, hipovolemie, boli
asociate • ATI, PEV, chirurgie
Se determină: Hb, uree, grup sg., coagulograma, teste
hepatice
Protocol HDS
• Rechilibrare hidroelectrolitică
• Detectarea sursei de sângerare
• Selectarea tipului de
tratament:
– Medical
– Endoscopic
– Interventional (TIPS)
– Chirugical
Tratament medical În HDS
I. Combaterea efectelor hemodinamice
II. Substante vasoactive
III. Tratament hemostatic temporar - EDS T
IV. Tratament hemostatic definitiv
Combaterea efectelor hemodinamice
IMEDIAT CĂCI EVOLUŢIA E IMPREVIZIBILĂ NU SÂNGE CĂCI MICROCIRCULATIE
MOMENT REVERSIBIL Scade volemia scade debit încetinire a circulaţiei
Scade vâscozitatea creşte hematocrit capilar = ORT
MOMENT IREVERSIBIL Dezoxigenare eritrocit rigidizare ORD
Agregare plachetara CID
Modalitate
• Înlocuire volemică = soluţii cristaloide
• Sânge şi oxigenoterapie hiperbară
• Volum
– PVC
– TA
– AV
Substante vasoactive
• Doar în şoc
• Doar la pacientul cu înlocuire volemică
• Doar scurt timp
– Dopamină, Dobutamină
Tratament hemostatic “temporar” = endoscopic
• Variceală – Ligatura
– Scleroterapie
– Clips-uri
• Nonvariceală – Injectare
– Electrocauterizare
– Laser
– Argon plasma
HDS non - varicealĂ
Tratamentul HDS nonvaricealĂ
• Gastrite, duodenite, sindroame hemoragipare – tratament medical
• Sindromul Mallory Weiss – injectare de alcool
• Ulcer gastric, cancer gastric – trat. chirurgical
• Ulcer duodenal
– < 40 ani
• la prima sângerare – trat. medical
• a doua sângerare – trat. chirurgical
– > 40 ani, recidivă la 48 ore – trat. chirurgical
HDS variceală
Tratament HDS varicealĂ
Varice
Tratament HDS
Tratament HTP
Tratament EPH
Tipul de intervenŢie În HDS variceale
• Profilaxia primei sângerări
– EDS
– Trat. HTP
– Antisecretor
• Profilaxia resângerării
– Tratamentul HTP
– Antisecretor
Tratamentul HDS variceale acute Medical
(octreotid/vapreotid, antisecretor
manevre locale (sonda)
endoscopic
radiologie intervenţională (TIPPS)
chirurgical
Hemoragie activĂ
Bandare
Ulcere postbandare
Cost
10,000 - 35,000 $ / EPISOD HDS VARICEALA
Sharara A, Rockey D - New Engl J Med, 2001; 345; 669 - 81
Concluzii
1. HDS reprezintă încă o cauză importantă de morbiditate şi mortalitate la populaţia adultă.
2. Modalităţile terapeutice sunt diferite în HDS variceale şi non-variceale.
3. Terapia endoscopică a produs modificări majore în mortalitatea prin HDS indiferent de cauză; tratamentul antisecretor (IPP) reprezintă una din cele mai importante soluţii adjuvante ale terapiei endoscopice.
VĂ MULŢUMESC !!!