PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER

FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATANDI UNIT GAWAT DARURAT (UGD)Nama Mahasiswa: Sungging Pandu WijayaNIM

: 122310101026Tempat Pengkajian: Ruang UGD RS Abdoer Rahem SitubondoTanggal

: 13 April 2015

I. Identitas Klien

1. Nama

: Ny. M2. No RM

: 2063413. Umur

: 40 tahun4. Diagnosa medis: Atrial Fibrilasi + HipertensiII. Pengkajian KeperawatanA. Primary survey

1. Airway:

Terdapat secret atau sputum pada jalan napas klien.2. Breathing Klien mengeluhkan sesak napas sejak 3 hari yang lalu yang dibuktikan dengan RR 36 kali/menit, pernapasan cuping hidung dan penggunaan otot bantu pernapasan serta SpO2 99%.3. Circulation tekanan darah 160/100 mmHg, nadi 142 kali/menit ireguler dan kuat, CRT < 2 detik, dan suhun 36,3 oC B. Secondary survey

1. Alasan masuk RS

Klien datang dengan keluhan sesak napas sejak 3 hari, batuk (+) dahak (+) 3 hari, nyeri dan panas di dada kiri, nyeri pada bagian ulu hati.

2. Riwayat kesehatan terdahulu:

a. Penyakit yang pernah dialami: Pasien mempunyai riwayat penyakit hipertensi.b. Alergi (obat, makanan, plester, dll) : pasien tidak mengalami alergi obat-obatan, makanan, plester ataupun yang lainnya.c. Obat-obat yang digunakan1) Furosemid 1 amp2) Digoksin 1 amp3. Pengkajian Head to toe

a. Keadaan umum Lemah dan compos mentis

b. Tanda vital Tekanan darah 160/100 mmHg, nadi 142 kali/menit, RR 36 kali/menit, suhu 36,30 C. suhu 1. Kepala I: Kepala klien tampak normal tidak ada benjolan, kemerahan atau tanda infeksi lainnya. Rambut klien tampak hitam dan mulai memutih. P: Tidak adanya nyeri tekan pada area kepala klien, tidak terdapat benjolan.2. Leher I: simetris, leher tidak ditemukan kelainan seperti benjolan, warna kemerahan atau tanda infeksi lainnya.P: Tidak ditemukan adanya nyeri tekan pada area leher klien dan tidak ada benjolan3. DadaI: simetris ka/ki, adanya penggunaan otot bantu pernapasan dan retraksi dada.P: Tidak adanya nyeri tekan pada area dada klien.

P: Sonor

A: veshikuler tidak terdapat suara tabahan4. Abdomen I: simetris, asites (-), tidak terdapat kelainan pada bagian abdomen klien seperti benjolan (-), warna kemerahan (-).P: Pada pemeriksaan fisik di bagian abdomen didapatkan bahwa adanya nyeri pada ulu hatiP: Tympani

A: peristaltic usus 12x/menit

5. Urogenital P: Tidak terpasang kateter, tidak didapatkan adanya kelainan pada bagian perkemihan klien. 6. Ekstremitas I: Tidak ditemukan kelainan pada bagian ekstremitas klien seperti adanya benjolan, warna kemerahan atau tanda infeksi lainnya dan odem.7. Kulit dan kuku I: Pada bagian kulit klien ditemukan adanya gangguan, kulit klien berwarna pucat atau anemis (+). Pada bagian kuku klien tidak ditemukan gangguan dimana kuku klien berwarna merah muda dan tampak terjaga kebersihannya.8. Keadaan lokal I: Mata anemis (+), kulit anemis (+), Pada bagian dada didapatkan bahwa adanya retraksi dada dan penggunaan otot bantu pernapasan ketika klien bernapas, pernapasan cuping hidung. P: Adanya nyeri tekan pada daerah abdomen di ulu hati.

P: abdomen kiri tympani (+), dan paru sonor (+)A: vesikel (+) Tidak ada suara napas tambahan.4. Tindakan Prehospital

Sebelumnya klien pergi ke klinik terdekat5. Pemeriksaan Penunjang

Jenis PemeriksaanNilai normalSatuanHasil pemeriksaan

Hari/tanggal

Senin 13 Arpil 2015

Kadar elektrolit

Klorida

SGOT

GDA

Kolesterol total7,35-7,45118