Elżbieta Pryczko

Przedmiot: inne

Objawy dyzartrii

Artykuł opublikowany w specjalistycznym

serwisie edukacyjnym http://awans.szkola.net/

OBJAWY DYZARTRII

Mowa nierozłącznie związana jest z rozwojem myślenia i razem z nim tworzy podstawę rozwoju człowieka. Zahamowanie jednej z funkcji – myślenia, bądź mowy, może wywołać zahamowanie rozwoju w ogóle. W zależności od tego, na jakim etapie rozwoju mowy nastąpiło uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego, występują zaburzenia w rozwoju, lub utrata już wykształconych form.Prawidłowa ekspresja słowna uzależniona jest między innymi od sprawności i prawidłowej koordynacji czynności aparatu artykulacyjnego. Posługiwanie się mową jest działalnością kompleksową. Rozpatrując mowę z fizjologicznego punktu widzenia można mówić o procesie ruchowym, który bardzo mocno związany jest z ośrodkami motorycznymi w ośrodkowym układzie nerwowym, a więc z układem piramidowym, pozapiramidowym i móżdżkowym.Ruchowy aparat mowy obejmuje ośrodki korowe i podkorowe, oraz układy:

- oddechowy- fonacyjny- artykulacyjny

Funkcjonowanie tych struktur nie jest do końca poznane i wyjaśnione.Jeśli w obrębie ruchowego aparatu mówienia dochodzi do uszkodzeń, mówimy o zaburzeniu mowy określanym mianem dyzartrii. Definicji dyzartrii jest wiele. Część badaczy tego zaburzenia mowy przyjmuje za punkt wyjścia opis jego objawów, inni tworzą definicję ze względu na przyczyny zaburzenia, jeszcze inni biorą pod uwagę i przyczyny i objawy.„Objawową” definicję dyzartrii proponuje Szymczak w „Słowniku języka polskiego”, gdzie ujmowana jest ona jako zaburzenie w artykulacji głosek, w następstwie czego wypowiedź jest niewyraźna, bełkocząca, o nosowym brzmieniu, lub skandowana. Z kolei Gałkowski określa dyzartrię biorąc pod uwagę jej przyczyny. Według niego dyzartria to zaburzenie mowy powstałe w wyniku uszkodzenia dróg nerwowych ważnych dla przekształcania impulsów związanych z procesem mówienia. Arnold definiuje pojęcie dyzartrii ze względu na objawy i przyczyny, twierdząc, ze jest to wada wymowy, której przyczyną są schorzenia ośrodków, dróg i jąder nerwów biorących udział w procesie mówienia. Nie powoduje ono zakłóceń kompetencji komunikacyjnej, chociaż może być ona naruszona na skutek niedostatecznego opanowania systemu fonacyjnego. W przedstawionych definicjach pojęcie dyzartrii jest ograniczone do zaburzeń artykulacyjnych, ale w wadzie tej występują również zaburzenia oddychania, fonacji i prozodii mowy. Na fakt ten wskazują badacze

2

amerykańscy. Powyższe zaburzenia spowodowane są uszkodzeniem części ruchowej centralnego i obwodowego układu nerwowego. Porażone w ten sposób mięśnie aparatu mówienia działają nieefektywnie, wykazują osłabienie, powolność ruchów, brak koordynacji, zmiany napięcia mięśniowego.Przez dyzartrię rozumiemy więc zaburzenia oddechowo-fonacyjno-artykulacyjno-pozodyczne spowodowane uszkodzeniem ośrodków i dróg unerwiających aparat mówienia.Jak wspomniano wcześnie aparat mowy obejmuje ośrodki korowe i podkorowe, oraz układ fonacyjny, oddechowy i artykulacyjny. Ośrodki korowe mowy pełnia funkcję programującą. W programowaniu ruchów mownych bierze udział okolica Broca, okolica kinestetyczna i dodatkowe pole ruchowe. Ośrodki podkorowe natomiast spełniają rolę wykonawczą w akcie mowy. Należą do nich struktury podkorowe układu pozapiramidowego oraz nerwy czaszkowe. Struktury podkorowe odpowiadają za ruchy zautomatyzowane, napięcie mięśniowe, synchronizację i sekwencyjność ruchów.W zależności od miejsca uszkodzenia centralnego systemu nerwowego Sovak wyróżnił sześć rodzajów dyzartrii.

1. Dyzartria korowa. 2. Dyzartria piramidowa.3. Dyzartria pozapiramidowa.

a) hipertonicznab) hiperkinetyczna

4. Dyzartria móżdżkowa.5. Dyzartria opuszkowa.6. Dyzartria mieszana.

Dyzartria korowa.Jej przyczyną jest uszkodzenie pól ruchowych kory mózgowej odpowiedzialnych za pracę języka, żuchwy, gardła i krtani. Mięśnie narządów mowy mają połączenia z obiema półkulami i uszkodzenie tylko jednostronne nie powoduje zaburzeń w ich czynności, obniża nieznacznie ruchliwość narządów mowy. Obustronne porażenie tych pól powoduje porażenie odpowiedniego narządu mówienia. Zauważa się wzmożone napięcie mięśniowe, często występują współruchy w czasie mówienia, co powoduje, że ruchy artykulacyjne wydają się przesadne, nieskoordynowane, nieuporządkowane. Zaburzenia mowy zależą od tego, jakie mięśnie i w jakim stopniu zostały porażone. Objawiają się one nieprawidłowym artykułowaniem głosek, zaburzeniem w prozodiach mowy /tempo, melodia, akcent/. Oddychanie jest nieregularne, a głos wytwarzany jest z trudnością.Dyzartria piramidowaPowstaje na skutek uszkodzenia drogi piramidowej prowadzącej z okolicy ruchowej kory do jąder nerwów znajdujących się w opuszce. Objawia się ona zwiększonym napięciem mięśni aparatu mowy o charakterze spastycznym – kurczowym. Napięcie to maleje przy powtarzaniu ruchów biernych. Porażenie

3

spastyczne sprawia, że ruchy artykulacyjne są przesadne i nieskoordynowane, mówienie wolne, brak jest płynności, a wymowa wielu głosek zniekształcona. Dyzartria pozapiramidowaJest następstwem uszkodzenia układu pozapiramidowego, a więc ciała prążkowanego, gałki bladej jądra czerwonego i dróg nerwowych prowadzących od nich do opuszki. Objawy można ująć w dwie formy dyzartrii.

1. Hipertoniczna – wymowa chorego jest jakby usztywniona, wolna i niewyraźna. Często brak jest zakończenia zdania, chory ma skłonności do mamrotania.

2. Hiperkinetyczna – ruchy narządów mowy są mało precyzyjne, niezorganizowane, przez co artykulacja jest niedokładna. Mowa jest wolna z zaburzonymi elementami prozodycznymi. Ruchy oddechowe są nieregularne. Występują objawy atetotyczne – nieregularne zmiany napięcia mięśniowego, powolne, wężowate ruchy palców, szyi, tułowia, kończyn. Mowa może pojawić się bardzo późno, lub nie rozwinąć się wcale. Z trudem wydobywany głos jest jękliwy, krtaniowy. Zdarza się nosowanie spowodowane atetotycznymi ruchami podniebienia miękkiego.

Dyzartria móżdżkowaPowoduje ją uszkodzenie móżdżku. Ruchy artykulacyjne są nieskoordynowane, tempo mówienia nierówne, chory nie potrafi zwolnić przyśpieszonych ruchów artykulacyjnych i nie jest zdolny do szybkich zmian położenia języka. W czasie mówienia robi częste przerwy. Wypowiedź jest skandowana, przypomina mowę osoby pijanej. Występują zaburzenia równowagi, ograniczone jest wykonywanie ruchów celowych.Dyzartria opuszkowaJest następstwem uszkodzenia jąder ruchowych nerwów znajdujących się w opuszce /rdzeń przedłużony i most Varola/, lub nerwów z nich wychodzących i unerwiających aparat artykulacyjny. Porażenie mięśni aparatu artykulacyjnego może być częściowe lub całkowite. Przy częściowym dochodzi do zniekształceń w zakresie realizacji głosek wymagających dokładnej koordynacji i zwiększonego napięcia mięśniowego.W dyzartrii opuszkowej dochodzi do atrofii mięśni języka, krtani i podniebienia miękkiego. Występują trudności w żuciu i połykaniu. Głos jest cichy, ochrypły, występuje nosowanie.Dyzartria mieszanaJest kombinacją powyższych form dyzartrii i ich objawów.

Innego typu klasyfikacji dyzartrii dokonali specjaliści amerykańscy, którzy zwrócili uwagę na dominujący objaw zaburzenia. Stwierdzono, że pacjenci z jednakową diagnozą neurologiczną mogą mówić zupełnie inaczej, choć z wcześniejszej klasyfikacji wynikałoby, że określone miejsce uszkodzenia powinno powodować określone objawy.

4

Darley i jego współpracownicy wyróżnili sześć objawów dyzartrii1. Dyzartria wiotka2. Dyzartria spastyczna3. Dyzartria hipokinetyczna 4. Dyzartria hiperkinetyczna5. Dyzartria ataktyczna6. Dyzartria mieszana

Dyzartria wiotkaJest konsekwencją uszkodzenia neuronu ruchowego nerwów czaszkowych, lub uszkodzenia nerwów obwodowych biegnących od neuronu do mięśni aparatu mówienia, które są osłabione, zwiotczałe. Objawy zależą od miejsca uszkodzenia. Jeśli uszkodzony jest nerw V – trójdzielny, pacjent ma trudności w poruszaniu żuchwą w którąkolwiek stronę, zamykaniu warg i utrzymywaniu tego zamknięcia. Uszkodzenie nerwu twarzowego – VII powoduje kłopoty z zaokrąglaniem i spłaszczanie warg, ułożeniem policzków i warg w taki sposób, jaki jest potrzebny do artykułowania określonych głosek. Jeśli dochodzi do porażenia obustronnego, wargi są niedomknięte, uśmiech poprzeczny, kiedy pacjent nadyma policzki, układ warg i ich wysunięcie jest nieprawidłowe. W przypadku uszkodzenia nerwu X – błędnego, dochodzi do dysfunkcji podniebiennej, gardłowej, lub podniebienno-gardłowej. Jeśli porażenie jest jednostronne, podniebienie miękkie zwisa niżej po części porażonej, nie podnosi się w czasie fonacji, przy porażeniu obustronnym podniebienie miękkie zwisa bezładnie. Jest zmniejszony, lub całkowicie zniesiony odruch zwieracza warg. Brak przywodzenia mięśni gardła, a struny głosowe są obniżone. Uszkodzony nerw XII – podjęzyczkowy sprawia, że język jest osłabiony, następuje atrofia jego brzegów, bywa skurczony i zmarszczony. Utrudnione jest wysuwanie i podnoszenie języka, zależnie od jednostronnego, czy obustronnego porażenia.Ogólnie dyzartria wiotka powoduje niewydolność rezonansową, nadmierną nosowość, skrócenie fraz, które spowodowane jest stratami powietrza wydychanego na przejściu podniebienno-gardłowym. Słaba dźwięczność głosek wynika ze słabego przywodzenia wiązadeł i strat powietrza, wydech jest częsty i głośny. Glos monotonny i chropowaty wynikający z obniżonego napięcia mięśni fonacyjno-gardłowych. Artykulacja głosek, szczególnie gardłowych jest niedokładna, co spowodowane jest nieprawidłowymi ruchami warg, lub osłabieniem tych ruchów. Chory odczuwa duszności w czasie mówienia, przejawia nadmierną nosowość i głośny wdech.Dyzartria spastycznaTen rodzaj dyzartrii spowodowany jest uszkodzeniem układu piramidowego. Jej objawy, to zmiany w fonacji. Głos jest wówczas chrapliwy, niski, słaby, napięto-zdławiony, wydawany z trudnością. Objawy te wskazują na zwężenie głośni. Obserwuje się przerwy w dźwiękach, na końcu wydechu słychać chrząknięcie. Zaburzone są prozodia mowy – dźwięk jest monotonny, głośność

5

jednolita, frazy są krótkie, co wynika prawdopodobnie z ograniczenia zasięgu ruchów. Obserwuje się niewydolność artykulacyjno-rezonansową, wymawianie głosek jest nieprecyzyjne, zniekształceniu ulegają samogłoski, występuje nosowanie. Wynika to z wolniejszych i słabszych, o mniejszym zasięgu skurczy mięśniowych. Strumień powietrza nie jest odpowiednio zatrzymywany przez narządy artykulacyjne, ponadto pierścień zwierający gardło jest nieszczelny. Akcent bywa jednolity, lub nadmierny, tempo mówienia wolniejsze. Ponieważ dochodzi do strat powietrza, obserwuje się duszność w czasie mówienia. Najważniejsze objawy dyzartrii spastycznej to niskie natężenie głosu, przerwy w emisji, chrapliwość głosu, który jest napięty, zdławiony, wolne tempo mówienia i krótkie frazy. Mogą pojawić się także nienaturalne odruchy – Babińskiego i ssania.Dyzartria ataktycznaPowoduje ją uszkodzenie móżdżku, co w efekcie daje nieprawidłową koordynację ruchów oddechowych, fonacyjnych i artykulacyjnych. Pojawiają się zaburzenia płynności mówienia, wymowa głosek jest niedokładna, przechodzenie z artykulacji jednej głoski do drugiej jest nieregularne. Akcentowanie wyrazów lub sylab, jest zaburzone. Chory akcentuje elementy wypowiedzi, które nie powinny być akcentowane i odwrotnie. Głoski są przeciągane, przerwy w mówieniu długie, mowa powolna. Określana jest mianem skandowanej, ze względu na niezamierzone „odmierzanie” trwania dźwięków. Głos jest chrapliwy. W badaniu sprawności artykulatorów zauważa się chaotyczność ruchów, brak jest kontroli nad kierunkiem ruchu i czasem jego trwania. U chorych z zaburzeniami móżdżkowymi obserwuje się ogólne zwiotczenie mięśni, hipotomię, ruchy są chaotyczne, szarpane, nieregularne, niezgrabne, chód szeroki, chwiejny. Kiedy zbliża się moment wykonania ruchu, nasila się drżenie kończyn.Dyzartria hipokinetycznaTen typ dyzartrii generalnie charakteryzuje ograniczenie ruchu. Spowodowane jest to uszkodzeniem układu pozapiramidowego i występuje w chorobie Parkinsona. Mowa w tym schorzeniu charakteryzuje się jednostajną melodią, jednakową głośnością i zmniejszonym akcentowaniem. Spółgłoski akcentowane są niedokładnie, występują zatrzymania procesu mówienia, oraz powtarzanie głosek lub sylab. Chorzy na Parkinsona mówią szybko, ale ze zmianami tempa. W innych typach dyzartrii pacjenci mówią na ogół wolno. Głos jest cichy, bezdźwięczny, często niesłyszalny przez samego mówiącego. Ruchy języka i warg są szybkie, lecz ograniczone, co wpływa na nieprecyzyjną artykulację głosek. Cała twarz jest maskowata, bez ekspresji, brak jest ruchu powiek. Ruchy całego ciała są ograniczone, powtarzające się, powolne, występują drgania, które zanikają przy ruchu. Z mniejszym natężeniem występuje brak koordynacji ruchów całego ciała.Dyzartria hiperkinetyczna

6

Hiperkinezja oznacza różnego typu ruchy mimowolne wykonywane niezależnie od naszej woli. Przeszkadzają one i utrudniają wykonywanie ruchów zamierzonych. Objawy takie mają pacjenci z pewnymi uszkodzeniami systemu pozapiramidowego. Niektóre z tych zakłóceń są szybkie, chaotyczne, krótkotrwałe. Bywają też ruchy mimowolne wolniejsze, stopniowo rosnące lub zanikające. Określa się je mianem atetozy. Z zaburzeń tych wynikają określone zaburzenia mowy. W dyzartrii hiperkinetycznej w pląsawicy obserwuje się przerywanie wszystkich podstawowych procesów ruchowych mowy. Nagły wdech lub wydech może przerwać oddychanie. Fonacja zaburzona jest przez zmiany głośności, zanik głosek lub nagłe przerwy. Głos jest zdławiony, głoski wymawiane z wysiłkiem. Wypowiadane frazy są skracane przez utraty powietrza z powodu dysfunkcji podniebienia miękkiego i gardła. Prowadzi to też do nosowania. Nieprawidłowe napięcie mięśniowe wpływa na zaburzenia w artykulacji głosek. Zakłócone są elementy prozodyczne, ponieważ pojawiają się przerwy w mówieniu, choć pacjent świadomie je kontynuuje. U niektórych chorych występują powtarzające się, rytmiczne skurcze mięśni aparatu mowy. Obejmują podniebienie, gardło a niekiedy i krtań. Dochodzi do nich raz, dwa razy w ciągu minuty i trudno je zauważyć. Obserwuje się je natomiast w postaci przerw w artykulacji, a dochodzi do tego w momencie przeciągania głosek. Podczas oddychania występują skurcze przepony.Dla dyzartrii hiperkinetycznej charakterystyczne jest drżenie mięśni krtaniowych, które występuje samoistnie, lub łącznie z drżeniem, innych części ciała, głównie dalszych odcinków kończyn, zwłaszcza górnych, ale także głowy, języka. Drżenie powodowane jest naprzemiennymi skurczami mięśni antagonistycznych i należy do kategorii ruchów mimowolnych. Słabe drżenie głosu słyszalne bywa przy przeciąganiu samogłosek, gdy jest nasilone słychać je samogłosek ciągłym mówieniu, szczególnie przy wymawianiu sylab akcentowanych, lub przedłużaniu samogłosek. Amplituda drgań w czasie przeciągania samogłosek może być tak duża, że dochodzi do zatrzymania głosu. W skrajnych przypadkach drżenie głosu podobne jest do tego, jakie występuje przy skurczach gardłowych dysfonii spastycznej. W dyzartrii hiperkinetycznej występuje dystonia, która polega na nakładaniu na ruch dowolny, lub przyjętą postawę mimowolnych skurczów zarówno mięśni agonistycznych jak i antagonistycznych. Prowadzi to do nieprawidłowych pozycji a nawet bolesnych niezamierzonych ruchów. Wspomniane ruchy dystoniczne mogą mieć wpływ na mięśnie gardłowe. Wówczas, głos jest napięty i zduszony lub chrapliwy a fonacja może być przerwana. Dochodzi do zmian w tonacji, a nawet braku głosu. Jeżeli odruchy dystoniczne pojawiają się w artykulacji, to można spodziewać się zniekształceń w wymawianiu głosek, przerw w artykulacji, które są nieregularne jak przy zaburzeniu móżdżkowym. Gdy pacjent stara się zmiany w głosie zlikwidować, wówczas pojawiają się zaburzenia w prozodii mowy, a więc jednolita głośność, melodyka, przerwy są przeciągane, pojawiają się nieodpowiednie pauzy, brak prawidłowego akcentu,

7

zwolnione jest tempo mówienia. W ogólnym obrazie klinicznym obserwuje się skurcze kloniczne, zwolnione ruchy dowolne i zmienne napięcie mięśniowe.Dyzartria mieszanaWyżej opisane typy dyzartrii występują jako „czyste” u pacjentów, u których uszkodzona jest tylko jedna funkcja ruchowa. U wielu chorych dyzartrie występują w formach mieszanych, które charakteryzują się cechami poszczególnych typów zaburzeń neurologicznych.Podsumowując, zaburzenia dyzartryczne cechuje nieprawidłowa artykulacja. Mowa dyzartryczna jest zamazana, niewyraźna, powolna, bezgłośna, często z przydźwiękiem nosowym. Zależnie od tego, czy przeważa niedowład warg, czy podniebienia miękkiego, na plan pierwszy wysuwają się zaburzenia tworzenia spółgłosek wargowych [b,p,w,f], albo podniebiennych [k,g,h]. Niedowład języka utrudnia wymawianie głosek [d,t,r,s]. Spotyka się ponadto opuszczanie poszczególnych głosek, ich zmianę i zniekształcenia. W ciężkich przypadkach chory wydaje jedynie nieartykułowane dźwięki i wówczas mówimy o anartrii.

Bibliografia

1. Diling-Ostrowska E. Zaburzenia mowy. W: Czochańska J.(red.) – Neurologia dziecięca. Warszawa 1985 PZWL

2. Lewandowski A. i Tarnowski Z. Dyzartria. Wybrane problemy etiologii, diagnozy, terapii. Warszawa 1989 COM

3. Michałowicz R. Mózgowe porażenie dziecięce. Warszawa 1993 PZWL4. Prusiński A. Neurologia praktyczna. Warszawa 1998 PZWL5. Styczek I. Logopedia. Warszawa 1979 PWN

Opracowała Elżbieta Pryczko

8