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Der Orthopäde 1 · 2004 | 87

Orthopäde 2004 · 33:87–104DOI 10.1007/s00132-003-0599-7Online publiziert: 16. Dezember 2003© Springer-Verlag 2003

RedaktionR. Graf · StolzalpeD. Kohn · Homburg/SaarJ. Löhr · HamburgH.-P. Scharf · Mannheim

Die Beiträge der Rubrik „Weiterbildung • ZertifizierteFortbildung“ sollen dem Facharzt als Repetitoriumdienen und dem Wissensstand der Facharztprüfungfür den Arzt in Weiterbildung entsprechen.Die Rubrikbeschränkt sich auf gesicherte Aussagen zum Thema.

Weiterbildung · Zertifizierte Fortbildung

F. Hoffmann · Klinik für Orthopädie und Sportorthopädie im Klinikum Rosenheim

Hintere Knieinstabilität

ZusammenfassungDurch verbesserte Methoden der Diagnostik werden gegenwärtig hintere Knieinstabi-litäten häufiger erkannt. Bis heute ist jedoch der natürliche Verlauf der isolierten Rup-tur des hinteren Kreuzbandes nicht exakt bekannt.Nach konservativer Behandlung tre-ten erste arthrotische Veränderungen erst nach ca.10–15 Jahren auf.Davon sind v.a.dasFemoropatellargelenk und das mediale Kompartment betroffen. Bei den komplexenInstabilitäten mit Läsionen der Sekundärstabilisatoren sind die posterolaterale Gelenk-ecke und das laterale Seitenband, aber auch die Beinstatik besonders wichtig. Die kon-servative oder operative Behandlung hängt ab vom Ausmaß der Verletzung, von denmitbetroffenen Begleitstrukturen und der Beeinträchtigung des Patienten.Bei den Er-satzplastiken des hinteren Kreuzbandes werden am häufigsten Transplantate aus der Pa-tellar-, Quadrizeps-, Semitendinosus- und Grazilissehne verwandt. Bei gleichzeitigerSchädigung der posterolateralen Ecke des Kniegelenks sind zusätzliche bandstabilisie-rende Maßnahmen notwendig.

SchlüsselwörterHintere Knieinstabilität · Hinteres Kreuzband · Komplexe Instabilität · Femoropatellargelenk · Beinstatik

Posterior knee instabilities

AbstractDue to improved diagnostic methods,posterior knee instabilities are detected more of-ten.Up to now,however, the natural history of isolated ruptures of the posterior crucia-te ligament is not known exactly. After conservative treatment, the first degenerativechanges occur after about 10–15 years, mainly in the femoropatellar joint and the me-dial compartment. In complex posterior instabilities with lesions of the secondary sta-bilizers, the posterolateral structures, the lateral collateral ligament, and the leg align-ment play an important role.Conservative or operative treatment of posterior knee in-stabilities depends on the extent of the lesion, the violated structures, and the impair-ment of the patient.For replacement of the posterior cruciate ligament,grafts from thepatella ligament, the quadriceps tendon, and the hamstrings are used most frequently.In simultaneous lesions of the posterolateral corner of the knee joint, additional liga-ment-stabilizing methods are necessary.

KeywordsPosterior knee instabilities · Posterior cruciate ligament · Complex instabilities · Femoropatellar joint · Leg alignment

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Das zunehmende Interesse an Verletzungen des hinteren Kreuzbandes (HKB) undseiner Begleitstrukturen hat zu einer wachsenden Anzahl von Publikationen über dieAnatomie,Biomechanik,Diagnostik und Behandlung geführt.Trotzdem erreicht unserheutiger Wissensstand zu den Verletzungen des hinteren Kreuzbandes noch nicht dieKenntnisse, die wir bei den vorderen Knieinstabilitäten haben. Dies ist sicher auch da-rin begründet,dass hintere Instabilitäten seltener sind als vordere.Der einzelne ortho-pädische Chirurg behandelt weniger Fälle pro Jahr,welches die geringere Erfahrung inder Behandlung dieser Instabilitäten bedingt. Dadurch sind auch die Ergebnisse derBehandlung hinterer Instabilitäten weniger gut und konstant als die bei Rupturen desvorderen Kreuzbandes (VKB).

Durch verbesserte Methoden der Diagnostik, der klinischen Untersuchung und dieKernspintomographie werden heute hintere Knieinstabilitäten,insbesondere auch kom-plexe Instabilitäten häufiger erkannt.

Bis heute ist der natürliche Verlauf der � isolierten Ruptur des HKB nicht exakt bekannt.Mehrere retrospektive Studien zeigen, dass nach konservativer Behandlung erste ar-throtische Veränderungen erst nach ca. 15 Jahren auftreten. Davon sind in erster Liniedas Femoropatellargelenk und das mediale Kompartment betroffen [3,7,8,10,33,35].An-dere Autoren konnten die guten klinischen Ergebnisse nach konservativer Behandlungnicht nachvollziehen und sahen deutliche Einschränkungen beim Sport, degenerativeLäsionen und strukturelle Veränderungen auch des vorderen Kreuzbandes [23, 24, 32].Prospektive Studien, die die konservative mit der operativen Therapie der isoliertenRuptur des HKB vergleichen, sollten hier in Zukunft Klarheit bringen.

Bei den � komplexen hinteren Instabilitäten mit Läsion der Sekundärstabilisatorenkommt der posterolateralen Gelenkecke und dem lateralen Seitenband eine besonde-re Bedeutung zu.

Der Einfluss der � Beinstatik, hier insbesondere der Verlust des physiologischenKnievalgus oder gar eine Varusstellung der Beinachse,auf die komplexe hintere Kniein-stabilität ist bedeutend.Hier genügt es nicht,eine Rekonstruktion der ligamentären Lä-sionen vorzunehmen. Es muss zuvor eine � Korrektur der knöchernen Achsverhältnisseerfolgen.

Inzidenz der Verletzung

Die Inzidenz der Verletzung des HKB ist relativ niedrig im Vergleich zu anderen Rup-turen einzelner Ligamente am Kniegelenk. In verschiedenen Studien bewegte sich dieInzidenz zwischen 1 und 20% aller Kniegelenkverletzungen [10, 22]. Die 7 häufigstekomplexe Verletzung ist die Ruptur des HKB,der posterolateralen Bandstrukturen (Ar-cuatum-Komplex,M.popliteus,Ligamentum popliteofibulare) und des lateralen Kolla-teralbandes.

Die Inzidenz der Verletzungen des HKB hängt stark von der Art der behandeltenPatienten ab.Verletzungen, die durch geringere Energieeinwirkung entstehen, sind inder Regel weniger schwer (häufiger isolierte HKB-Rupturen) als solche, die durch � Rasanztraumen (Verkehrsunfälle) verursacht werden. Hier kommt es häufiger zurgleichzeitigen Ruptur des vorderen Kreuzbandes, der posteromedialen Sekundärsta-bilisatoren und zu ausgedehnten Verletzung der posterolateralen Ecke mit Verletzungendes Tractus iliotibialis und der Bizepssehne bis hin zur � Kniegelenkluxation.

Verletzungsmechanismus

Die Ursache für eine isolierte Ruptur des HKB ist die Armaturenbrettverletzung (� „dash board injury“).

Dabei übt bei einem Verkehrsunfall das Armaturenbrett eine nach dorsal gerichte-te Kraft gegen das gebeugte Knie aus. Im Sport kann ein ähnlicher Mechanismus zu ei-ner Ruptur des HKB führen, wenn der Sportler auf den abgewinkelten Unterschenkelstürzt und dabei der Fuß in Plantarflexion gehalten wird. Bei 0-Grad-Stellung im OSGkommt es bei diesem Unfallmechanismus eher zu einer Fraktur der Patella (⊡ Abb. 1).

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� Isolierte Ruptur des HKB

Nach konservativer Behandlung tretenarthrotische Veränderungen erst nach ca. 15 Jahren auf

� Komplexe hintere Instabilitäten

� BeinstatikDer Verlust des physiologischen Knievalguswirkt sich auf die komplexe hintere Knieinstabilität aus� Korrektur der knöchernen

Achsverhältnisse

Inzidenz: 1–20% aller Kniegelenkver-letzungenHäufigste komplexe Verletzung

� Rasanztraumen

� Kniegelenkluxation

� „Dash board injury“

Das Armaturenbrett übt eine nach dorsalgerichtete Kraft gegen das gebeugte Knieaus

Ob eine alleinige Hyperflexion oder Hy-perextension des Knies zu einer Rupturdes hinteren Kreuzbandes führen kann,istumstritten [7, 10].

Eine häufige Verletzungsursache bei Pa-tienten mit Ruptur des HKB und der pos-terolateralen Strukturen ist eine Kraftein-wirkung an der Innenseite des gestreck-ten oder leicht flektierten Kniegelenks.� Fußballtorhüter sind besonders gefähr-det, weil sie häufiger von Gegenspielernam Unterschenkel mit einer nach dorsalgerichteten Kraft getroffen werden.

Häufig können die Patienten keinen ge-nauen Unfallmechanismus angeben. Inchronischen Fällen ist auch häufig der Un-fallzeitpunkt nicht mehr zu eruieren.

Anatomie und Biomechanik

Das HKB ist das kräftigste Band des Knie-gelenks. Es entspringt fächerförmig an der lateralen Innenfläche des Condylus meda-lis femoris und verläuft schräg nach distal dorsal lateral, wo es am Knochen der Areaintercondylaris tibiae posterior inseriert.Die Querschnittsfläche des hinteren Kreuzban-des ist am größten im proximalen (femurseitigen) und distalen (tibialen) Anteil. Immittleren Teil nimmt der Querschnitt des Bandes ab.Das Band liegt � intraartikulär,aber� extrasynovial und ist im vorderen und seitlichen Bereich von der Membrana synovia-lis der Gelenkkapsel bedeckt.Das Gesamtligament weist eine freie Länge von 32–38 mmauf, die Breite beträgt im freien Anteil etwa 13 mm. Im Vergleich zum VKB weist dasHKB den 1,5fachen Querschnitt auf (40,9 mm2 vs 31,3 mm2) [15]. Die extrasynovialeLage des hinteren Kreuzbandes ist möglicherweise die Ursache,dass Rupturen des hin-teren Kreuzbandes bei erhaltener Synovialmembran arthroskopisch nicht erkannt wer-den.Durch die nach hinten subluxierte Tibia erscheint das VKB elongiert und vermeint-lich geschädigt.

Das HKB besteht aus einer Vielzahl unterschiedlicher � Faserbündel,die sich in ver-schiedenen Gelenkstellungen anspannen.Unter biomechanischen Aspekten findet sichnur ein sehr schmales Bündel,das sich in allen Kniegelenkwinkelstellungen annäherndisometrisch verhält („posterior oblique bundle“; [11]). Unter funktionellen Gesichts-punkten kann das anterolaterale vom posteromedialen Bündel unterschieden werden.Das anterolaterale Bündel ist in Flexion angespannt,das posteromediale Bündel in Knie-gelenkextension. Das anterolaterale Bündel ist dicker und macht etwa 85% des Durch-messers des Gesamtligaments aus. Es wird deshalb bei den � Einbündelrekonstrukti-onsverfahren in der Regel wieder hergestellt.

Jedes dieser 2 Bündel hat definierte � Insertionszonen an der Tibia und am Femur(⊡ Abb.2). Im Bereich der tibialen Insertionszone besteht eine enge topographische Be-ziehung zum Gefäßnervenbündel der Kniekehle. Die Distanz zwischen der Insertionund dem Gefäßnervenbündel beträgt in diesem Bereich nur wenige Millimeter. DieseTatsache ist bei der operativen Versorgung von Verletzungen des HKB zu beachten.

Zum HKB-Komplex gehören auch die meniskofemoralen Ligamente. Das anterioremeniskofemorale Band (� Ligamentum Humphry) entspringt vor dem hinteren Kreuz-band am medialen Femurkondylus, inseriert im anterioren Anteil des Außenmeniskus-hinterhorns und ist in Beugung gespannt. Das hintere meniskofemorale Band (� Liga-mentum Wrisberg) entspringt in den hinteren Anteilen der lateralen Wand des media-len Femurkondylus,strahlt in den hinteren Anteils des Außenmeniskushinterhorns einund spannt sich in Streckung. Die Häufigkeitsangaben über das Vorliegen dieser Liga-mente variieren zwischen 71 und 100%,wobei nicht immer beide Bänder vorhanden sind.

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Häufige Verletzungsursache ist eineKrafteinwirkung an der Innenseite desgestreckten oder leicht flektierten Kniegelenks

� Fußballtorhüter

Das HKB ist das kräftigste Band des Kniegelenks

� Intraartikulär� Extrasynovial

Rupturen des hinteren Kreuzbandeswerden bei erhaltener Synovialmembranarthroskopisch nicht erkannt

� Faserbündel

Das anterolaterale Bündel ist in Flexionangespannt, das posteromediale Bündel in Kniegelenkextension� Einbündelrekonstruktions-

verfahren� InsertionszonenDie tibiale Insertionszone liegt nah amGefäßnervenbündel der Kniekehle

� Ligamentum Humphry

� Ligamentum Wrisberg

Abb. 1 ▲ Beim Sturz auf das abgewinkelte Kniekommt es bei einer 0-Grad-Stellung im OSGeher zu einer Fraktur der Patella. Befindet sichder Fuß in Plantarflexion, entsteht häufigereine Ruptur des HKB

Der Gesamtquerschnitt der meniskofemoralen Bänder beträgt im Mittel 20% der Quer-schnittsfläche des hinteren Kreuzbandes.

Die Funktion der meniskofemoralen Bänder besteht in der Stabilisation des Außen-meniskushinterhorns. Infolge ihrer anatomischen Nähe zum HKB und zur posterola-teralen Kniegelenkkapsel erscheint eine propriozeptive Funktion möglich.Im Veranke-rungsbereich an Femur und Tibia sowie im subsynovialen Bindegewebe enthält auchdas hintere Kreuzband zahlreiche Mechanorezeptoren [18].Die posterolaterale Kapsel-ecke ist zwar kein Teil des HKB-Komplexes,aber eine wichtige Struktur,um zusammenmit dem HKB eine posteriore bzw. posterolaterale Instabilität zu verhindern.

Die � posterolateralen Strukturen bestehen aus dem � lateralen Kollateralband unddem sog.� Popliteuskomplex,der sich wiederum aus der Popliteussehne,den popliteo-meniskalen Faszikeln,dem Ligamentum popliteofibulare und der poplitealen Aponeu-rose zusammensetzt (⊡ Abb.3).Es handelt sich um ein außerordentlich komplexes Kap-selbandsystem,dessen genaue Kenntnis aber für die chirurgische Behandlung von Ver-letzungen sehr wichtig ist.

Das HKB ist der Hauptstabilisator gegen die posteriore tibiale Translation in Flexi-on [12, 36]. Unter Anlage einer nach posterior gerichteten Kraft an der Tibia nimmt dieposteriore tibiale Translation abhängig von der Knieflexion zwischen 1 und 11 mm zu,wenn das HKB durchtrennt wird. Die posteriore Translation vergrößert sich dabei mitZunahme der Knieflexion.Der posterolaterale Kapselbandkomplex garantiert die Knie-stabilität nach dorsal in Verbindung mit dem HKB [41, 42].

Die posterolaterale Ecke ist ein primärer Stabilisator gegen die Außenrotation der Ti-bia und Rupturen dieser Strukturen führen zu erhöhten Kräften auf das intakte HKB[14].In 90° Kniebeugung führt eine isolierte Durchtrennung der posterolateralen Struk-turen zu einer Zunahme der posterioren tibialen Translation von 3 mm, die isolierteDurchtrennung des HKB führt zu einer posterioren tibialen Translation von 10 mm.Die kombinierte Durchtrennung des HKB und der posterolateralen Kapselbandstruk-turen ergibt eine posteriore tibiale Translation von 25–30 mm [42].

Das HKB und die posterolateralen Kapselbandstrukturen verhindern zusammenauch die Außenrotation und eine Varusinstabilität,wobei eine isolierte Durchtrennungdes HKB nur zu einer geringen Zunahme der Außenrotation führt.Bei Durchtrennungdes HKB und der posterolateralen Strukturen kommt es zu einer Zunahme der Varus-fehlstellung bis zu 7° und einer Zunahme der Außenrotation von 14°.Bezüglich der Ver-hinderung einer Varusinstabilität und einer vermehrten Außenrotationsfähigkeit istdas � HKB bedeutsamer in Flexion und der � posterolaterale Kapselbandkomplex in Ex-tensionsnähe.Diese biomechanischen Befunde decken sich mit den anatomischen Be-obachtungen insofern,dass das HKB in Knieflexion eine größere Spannung aufweist undder posterolaterale Kapselbandkomplex in Extensionsnähe.

Bei Insuffizienz des HKB und der posterolateralen Strukturen nimmt der Druck imFemoropatellargelenk signifikant zu, während der Druck im medialen Kompartmentschon bei isolierter Insuffizienz des HKB ansteigt [37].Diese Ergebnisse stehen im Ein-klang mit mehreren klinischen Studien, die bei konservativ behandelten Patienten mit

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Die Funktion der meniskofemoralen Bänderbesteht in der Stabilisation des Außen-meniskushinterhorns

� Posterolaterale Strukturen� Laterales Kollateralband� Popliteuskomplex

Das HKB ist der Hauptstabilisator gegen dieposteriore tibiale Translation in Flexion

Die posterolaterale Ecke ist ein primärerStabilisator gegen die Außenrotation derTibia

Das HKB und die posterolateralen Kapselbandstrukturen verhindern eineVarusinstabilität

� HKB: Flexion� Posterolateraler Kapselband-

komplex: Extensionsnähe

Abb. 2 � Ursprungs- und Ansatzbereiche

des anterolateralen undposteromedialen Bündels

des HKB an Femur und Tibia ([39] S 949, 552)

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HKB-Insuffizienz über die Entwicklung einer � Femoropatellararthrose und einer � medialen Gonarthrose berichtet haben.

Symptome

Akute isolierte HKB-Ruptur

Die Symptome sind in der Regel nicht sehr eindrucksvoll.Das Knie ist leicht geschwol-len,und die Patienten geben Schmerzen in der Kniekehle an.Abhängig vom Trauma kanneine Prellmarke oder eine Schürfwunde am ventralen Schienbeinkopf vorliegen. Infol-ge der Ruptur der posterioren Kapsel kann nach einigen Tagen ein � Hämatom in derKniekehle oder am dorsalen Unterschenkel sichtbar werden.

Akute Verletzung des HKB und der posterolateralen Ecke

Die Patienten haben mehr Schmerzen als bei der isolierten Ruptur und es besteht eineschmerzbedingte Bewegungseinschränkung. Bei einer Ruptur der Gelenkkapsel istmöglicherweise kein signifikanter Erguss im Gelenk feststellbar. Es finden sich eineSchwellung, ein Druckschmerz und nach einiger Zeit auch ein Hämatom im Bereichder Lateralseite des Kniegelenks. Eine Überprüfung des neurologischen und vaskulä-

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� Femoropatellararthrose� Mediale Gonarthrose

� Hämatom in der Kniekehle

Bei einer Ruptur der Gelenkkapsel istmöglicherweise kein signifikanter Ergussim Gelenk feststellbar

Abb. 3 � Die postero-lateralen Strukturenbestehen aus dem late-ralen Kollateralbandund dem sog. Popliteus-komplex, der sichwiederum aus der Popliteussehne, denpopliteomeniskalenFaszikeln, dem Liga-mentum popliteofibula-re und der poplitealenAponeurose zusammen-setzt ([25] p 239)

Abb. 4 ▲ Bei physiologischen Achsverhältnissen wirken auf der Medialseite des Kniegelenks unter Belastung Kompressionskräfte und auf der Lateralseite Distraktionskräfte. Bei einem Varusmorpho-typ in Kombination mit einer Läsion der lateralen Kapselbandstruk-turen verstärkt sich die laterale Distraktion deutlich ([27] S 19)

ren Status ist durchzuführen,denn bei diesem Verletzungsmuster kann es zu einer � Lä-sion des N.peronaeus kommen,mit entsprechenden Parästhesien,einer Fußheberschwä-che oder gar Lähmung der Fußheber.

Chronische HKB-Insuffizienz

Die Ursachen sind in der Regel � Sportverletzungen oder � Verkehrsunfälle. Das Ausmaßder Läsion des HKB kann unterschiedlich sein (Partialruptur,komplette Ruptur).Die Schmer-zen sind nicht gravierend und treten häufig nur bei sportlicher Belastung auf [23].Das sub-jektive Instabilitätsgefühl kann sehr unterschiedlich ausgeprägt sein,nur etwa 20% der Pa-tienten geben ein „giving way“ bei Aktivitäten des täglichen Lebens an [8,34].Viele Patien-ten können ihre Sportart auf dem gleichen Niveau wie vor der Verletzung betreiben [10,33].

Die isolierte Ruptur des HKB verläuft in 3 Phasen. Nach einer initialen funktionel-len � Adaptation kommt es nachfolgend zur funktionellen � Toleranz und erst spät zu� arthrotischen Veränderungen [9].

Chronische posterolaterale Knieinstabilität

In der Regel haben diese Patienten Schmerzen,häufig auch im täglichen Leben,die sichmanchmal auf das mediale Kompartment und das Femoropatellargelenk lokalisierenlassen. Typische Beschwerden der Patienten sind Gangunsicherheiten durch Wegkni-cken des Beins in der Belastungsphase.Viele Patienten weisen ein � markantes patho-logisches Gangbild mit unwillkürlichem lateralem Aufklappen des Kniegelenks („varusthrust“) auf, welches subjektiv erheblich behindert (⊡ Abb. 4).

Klinische Untersuchung

Bei einer Ruptur des HKB kommt es zum Zurücksinken der Tibia gegenüber dem Fe-mur.Der � hintere Schubladentest wird in 90° Flexion durchgeführt (⊡ Abb.5).Der Un-tersucher stabilisiert das Bein, indem er vorsichtig auf dem Vorfuß des Patienten sitzt.Normalerweise befindet sich der Vorderrand des medialen Tibiaplateaus 1 cm vor deranterioren Begrenzung des medialen Femurkondylus.Eine � Graduierung der hinterenInstabilität kann folgendermaßen vorgenommen werden:

Grad I: Bis 5 mm posteriore Translation der Tibia. Der Vorderrand des medialenTibiaplateaus liegt dorsal der Normalposition, aber noch vor dem Femur.

Grad II: Posteriore Translation 5–10 mm. Mediales Tibiaplateau und Femur befin-den sich in derselben Ebene.

Grad III: Posteriore Translation über 10 mm. Das Tibiaplateau liegt hinter demFemur (immer von der Seite betrachtet).

Fast immer fällt in Rückenlage des Patienten die Tibia gegenüber dem Femur zurück undbei Prüfung des Schubladenzeichens findet sich eine Ventralverlagerung der Tibia.Dies

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� Läsion des N. peronaeus

� Sportverletzungen� Verkehrsunfälle

Viele Patienten können ihre Sportart auf dem gleichen Niveau wie vor der Verletzung betreiben.Die isolierte Ruptur des HKB verläuft in3 Phasen� Adaptation� Toleranz� Arthrose

� Markantes pathologisches Gangbild

� Hinterer Schubladentest

� Graduierung der hinteren Instabilität

Abb. 5 � Durchführungdes hinteren Schubladentests

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darf nicht mit einer vorderen Schublade bei Ruptur des VKB inklusive der sekundärenStabilisatoren verwechselt werden.Häufig findet sich bei den posterioren Instabilitätenauch ein � fester Anschlag. Dies ist darin begründet, dass relativ oft keine kompletteRuptur vorgelegen hat. In anderen Fällen ist infolge der besseren Heilungstendenz deshinteren Kreuzbandes ein vernarbter Bandrest dafür verantwortlich. Bei posteriorenTranslationen von über 10 mm (Grad III) liegt fast immer eine Schädigung auch derposterolateralen Kapselecke vor.

Beim � aktiven Quadrizepstest sitzt der Untersucher vorsichtig auf den Zehen des Pa-tienten. Dieser wird aufgefordert, den Quadrizeps anzuspannen. Dabei kommt es zueiner sichtbaren Ventralverlagerung des infolge der hinteren Instabilität abgesunkenenTibiakopfes.

Beim � Außenrotationstest zeigt eine vermehrte Außenrotation des Unterschen-kels gegenüber der unverletzten Seite eine Verletzung des HKB und der posterolatera-len Kapselbandstrukturen an. Dieser Test kann in Rücken- oder Bauchlage durchge-führt werden. Eine vermehrte Außenrotation in 30° Kniebeugung, nicht aber in 90° istein Hinweis auf eine isolierte Läsion der posterolateralen Kapselecke.Ein positiver Testin 30 und 90° zeigt eine Läsion des HKB und der posterolateralen Kapselecke an.

Ein positiver � Außenrotationsrekurvatumtest ist ebenfalls ein Hinweis auf eine Ver-letzung des HKB und der posterolateralen Ecke. Dabei hebt der Untersucher beim aufdem Rücken liegenden Patienten das Bein an der Großzehe hoch. Bei einem positivenTest kommt es zur vermehrten Außenrotation und Rekurvation des Unterschenkels.

Eine etwaige � Läsion des lateralen Kollateralbandes wird in 30° Kniebeugung unterVarusstress geprüft.Eine gegenüber der unverletzten Seite vermehrte laterale Aufklapp-barkeit beweist die Ruptur des lateralen Kollateralbandes.

Der � Reverse-pivot-shift-Test kann ein Hinweis für eine Insuffizienz der posterola-teralen Kapselecke sein [21]. Der Patient befindet sich in Rückenlage. Der Untersucherhebt das verletzte Bein und flektiert das Knie bis etwa 80°. Der Fuß wird außenrotiert,wodurch eine posteriore Subluxation des lateralen Tibiaplateaus gegenüber dem Fe-mur entsteht. Der Untersucher übt dann durch Druck mit seiner Hand unter axialerKompression einen Valgusstress auf das Knie aus und streckt das Gelenk langsam. Beietwa 20–30° Kniebeugung reponiert sich das lateraleTibiaplateau mit einer nach vorneinnen gerichteten,ruckartigen Bewegung aus der subluxierten Position in die Normal-position.Dieses Phänomen kann allerdings bei manchen Patienten physiologisch sein,sodass immer die unverletzte Seite mit untersucht werden muss.

Die Untersuchung des Gangbildes ist ein ganz wichtiger Punkt bei Patienten mithinteren Knieinstabilitäten, insbesondere beim Vorliegen eines � Varusmorphotyps.Liegt eine Varusstellung der Beinachse vor,entstehen in der Steh- und Gehphase erheb-liche Kompressionskräfte auf der Knieinnenseite und korrespondierende Distraktions-kräfte auf der Außenseite (⊡ Abb.4).Bei einer lateralen Bandlockerung kommt es zu ei-ner vermehrten lateralen Aufklappung in der Belastungsphase des Beines (laterale De-koaptation nach Bousquet). Diese Distraktionskräfte führen zu einer zunehmendenAuslockerung der Lateralseite mit Zunahme der Instabilität.

Röntgendiagnostik

Röntgenaufnahmen des verletzten Kniegelenks in 2 Ebenen und der Patella in 60° Knie-beugung im axialen Strahlengang sind Routine. Im akuten Fall lassen sich damit knö-cherne tibiale Ausrisse des HKB erkennen. Bei Verletzungen der posterolateralen Eckezeigen sich manchmal auch Ausrissfrakturen am Fibulaköpfchen. Bei chronischen In-suffizienzen können damit arthrotische Veränderungen meist im medialen Kompart-ment und Femoropatellargelenk nachgewiesen werden. Wir führen immer auch eine � Beinganzaufnahme durch,denn nur so kann eine pathologische Belastungsachse (Va-rusmorphotyp) sicher festgestellt werden.

Mit � Stressröntgenaufnahmen kann das genaue Ausmaß der posterioren Instabili-tät festgelegt werden.Es gibt eine ganze Reihe Methoden,diese Stressaufnahmen durch-zuführen.Die Verwendung des Telosgerätes ist eine davon (⊡ Abb.6).Voraussetzung ist

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� Fester Anschlag

Bei posterioren Translationen von über10 mm (Grad III) liegt fast immer eine Schädigung auch der posterolateralen Kapselecke vor� Aktiver Quadrizepstest

� Außenrotationstest

Eine vermehrte Außenrotation in 30°Kniebeugung, nicht aber in 90° ist einHinweis auf eine isolierte Läsion der posterolateralen Kapselecke� Außenrotationsrekurvatumtest

� Läsion des lateralen Kollateralbandes

� Reverse-pivot-shift-Test

Dieses Phänomen ist bei manchen Patien-ten physiologisch, daher muss immer dieunverletzte Seite mit untersucht werden

� Varusmorphotyp

Bei einer lateralen Bandlockerung kommtes zu einer vermehrten lateralen Aufklap-pung in der Belastungsphase des Beines

� Beinganzaufnahme

� Stressröntgenaufnahmen

allerdings, dass es sich um exakt seitliche Aufnahmen mit deckungsgleichen Femur-kondylen handelt. Damit kann das Ausmaß der Instabilität prä- und postoperativ gutbestimmt werden.

Eine Quantifizierung der Instabilität ist auch mithilfe des � KT-1000-Arthrometers mög-lich. Das Arthrometer erlaubt über den Vergleich mit der gesunden Seite und dem sog.Quadrizepsneutralwinkel die Differenzierung der posterioren und anterioren Instabi-litätskomponenten (⊡ Abb. 7).

Die Stressradiographie zeigt höhere Werte an als die Messung mit dem KT-1000-Arthrometer [16]. Es ist möglich, eine Stressröntgenaufnahme auch ohne die Telosma-schine durchzuführen, indem man den Patienten auffordert, seine Kniebeugesehnen(„hamstrings“) maximal anzuspannen und der Untersucher gleichzeitig einen Wider-stand im Bereich der Ferse gibt [5].

Eine � fixierte hintere Schublade kann nur durch Stressröntgenaufnahmen nachge-wiesen werden [39]. Hier befindet sich die Tibia in einer permanenten posterioren Po-sition, die auch durch eine anterior gerichtete Kraft nicht aufgehoben werden kann.

Magnetresonanztomographie

Die Magnetresonanztomographie (MRT) ist sehr hilfreich in akuten Fällen,aber von be-grenztem Aussagewert bei chronischen Instabilitäten.Bei akuten Rupturen besteht einefast hundertprozentige Treffsicherheit. Es kann auch eine Aussage über die Lokalisati-on der Ruptur gemacht werden, was evtl. das therapeutische Vorgehen beeinflusst. In-folge des Zurücksinkens des Schienbeinkopfes kann in der MRT das VKB fälschlicher-weise als elongiert beschrieben werden.Das HKB kann in allen 3 konventionellen MRT-Ebenen identifiziert werden.Es zeigt eine geringe Signalintensität in der T1- und der T2-Wichtung sowie in den fettunterdrückten Techniken.

Im sagittalen Schnitt ist das HKB als gekrümmtes Band niedriger Signalintensitätmeist in der ganzen Länge auf einem einzelnen Schnitt zu sehen.In der koronaren Ebe-ne ist es schräg angeschnitten in seinem Verlauf vom femoralen Ursprung zur tibialenInsertion darstellbar. In den axialen Sequenzen erscheint es als runde Struktur mit ge-ringer Signalintensität. Bei akuten Rupturen zeigt sich der Riss im HKB durch ein An-steigen der Signalintensität in allen schnellen Spinechosequenzen.Eine komplette Rup-tur zeigt sich als Unterbrechung der Kontinuität des HKB.

In chronischen Fällen mit narbig elongiertem HKB finden sich häufig Signalanhe-bungen, die manchmal schwer zu erkennen sind. Zu beachten ist, dass die Kernspinto-mographie keine Aussage über die Funktion des Bandes machen kann,sodass in chro-nischen Fällen die klinische Untersuchung der MRT vorzuziehen ist. Bei akuter Verlet-

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� KT-1000-Arthrometer

� Fixierte hintere Schublade

Bei akuten Rupturen besteht eine fasthundertprozentige Treffsicherheit der MRT

Bei akuten Rupturen steigt die Signalinten-sität in allen schnellen Spinechosequenzenan

In chronischen Fällen ist die klinischeUntersuchung der MRT vorzuziehen

Abb. 6 ▲ Stressröntgenaufnahme unter Verwendung des Telosgerätes Abb. 7 ▲ Messung des Ausmaßes der hinteren Instabilität mithilfe des KT-1000-Arthrometers

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zung der posterolateralen Kapselbandstrukturen kann die MRT Hinweise zu den ver-letzten Strukturen geben und somit die Wahl des operativen Zugangsweges beeinflus-sen.

Arthroskopie

Der Wert der diagnostischen Arthroskopie bei akuten HKB-Rupturen wird diskutiert.Viele orthopädische Chirurgen sind der Ansicht, dass die Anamnese, die klinische Un-tersuchung und eine Kernspintomographie für die Diagnose ausreichen.Andere mei-nen,dass durch die Arthroskopie weitere Informationen zu bekommen sind,die sich aufdie Behandlung des Patienten auswirken.Der Vorteil der Anästhesie bei einem solchenEingriff besteht in der Möglichkeit, eine vollständige Untersuchung aller ligamentärenStrukturen ohne Abwehrhaltung des Patienten durchzuführen.

Bei akuten Verletzungen mit Kapselrupturen kann ein � Kompartmentsyndrom durchein Extravasat entstehen.Nach etwa 1–2 Wochen sind diese Rupturen so weit verschlos-sen,dass ein Kompartmentsyndrom durch die Spülflüssigkeit nicht mehr erwartet wer-den kann. Mithilfe des Arthroskops lässt sich eine � laterale oder posterolaterale Insta-bilität durch Öffnung des lateralen Kompartments sehr gut beurteilen. Sehr gut sicht-bar sind auch Läsionen der � Popliteussehne.

Das HKB ist wegen seines dicken synovialen Überzugs bei der Arthroskopie im fe-moralen Drittel manchmal schlecht zu beurteilen. Dies gelingt erst nach Entfernungder synovialen Schicht. Das mittlere und tibiale Drittel kann häufig von den vorderenZugängen nicht eingesehen werden. Dann muss ein posteromediales Portal angelegtwerden.

Behandlung

Isolierte Rupturen des HKB

Bei den � knöchernen tibialen Ausrissfrakturen des HKB handelt es sich eigentlich nichtum eine Bandverletzung,sondern um eine Fraktur.Bei � Dislokation sollte das Fragmentoffen reponiert und je nach Größe mit 1 oder 2 Schrauben refixiert werden. Der poste-romediale � Zugang nach Trickey hat sich dabei sehr bewährt.Das neurovaskuläre Bün-del wird dabei nach lateral weggehalten.

� Akute isolierte intraligamentäre Rupturen des HKB können heilen,weil das HKB imGegensatz zum VKB eine bessere Blutversorgung hat. Das Bein sollte für 6 Wochen inStreckstellung in einer Schiene ruhig gestellt werden, wobei ein Kissen über der Wa-denmuskulatur ein Zurücksinken des Unterschenkels verhindert (PTS-Schiene,Fa.Medi,Bayreuth). Auch eine frühfunktionelle Behandlung durch � Orthesen ist möglich. Beinahezu freier Kniegelenkbeweglichkeit wird über ein Federsystem erreicht, dass in al-len Winkelstellungen eine anteriore Schubkraft auf den Unterschenkel ausgeübt wird(PCL-Brace,Fa.Albrecht,Stephanskirchen; ⊡ Abb.8).Bei � femoralen Avulsionen des HKBist eine primäre Refixation durch transossäre Nähte über eine Miniinzision oder einenarthroskopischen Eingriff möglich.

Die � chronischen isolierten hinteren Instabilitäten mit einer hinteren Schublade in90° Beugung unter 10 mm sollten funktionell behandelt werden. Diese Instabilitätensind häufig asymptomatisch, und die Patienten können bei guter muskulärer Rehabi-litation über Jahre ein hohes Aktivitätsniveau aufrechterhalten.In einem gewissen Pro-zentsatz der Patienten ist 10–20 Jahre nach der Verletzung mit dem Auftreten einer � medialen und retropatellaren Gonarthrose zu rechnen [7, 8, 9, 23].

Es ist bis heute nicht geklärt, ob durch die heutigen Operationsverfahren dieserVerlauf verbessert werden kann. Bei der konservativen Therapie sollte die Kniege-lenkfunktion durch Muskelaufbau und Reflexschulung verbessert werden. Im Vor-dergrund sollte daher die � Kräftigung des Streckapparates stehen, wobei währendder Übungen die posteriore Subluxation der Tibia möglichst gering gehalten werdensollte.

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Anästhesie ermöglicht die Untersuchungaller Ligamente ohne Abwehrhaltung desPatienten

� Kompartmentsyndrom als Untersuchungsfolge

� Laterale oder posterolaterale Instabilität

� Popliteussehne

� Knöcherne tibiale Ausrissfrakturen� Dislokation

� Zugang nach Trickey

� Akute isolierte intraligamentäreRupturen

� Orthesen

� Femorale Avulsionen

� Chronische isolierte hintere Instabilitäten

� Mediale und retropatellare Gonarthrose

� Kräftigung des Streckapparates

Verletzungen der posterolateralen Ecke und des HKB

Akute VerletzungDie meisten Autoren empfehlen eine frühzeitige operative Rekonstruktion des HKBund der posterolateralen Ecke.Da diese Verletzungen häufig bei polytraumatisierten Pa-tienten vorliegen,sollte auch bei denen eine Rekonstruktion innerhalb von 2–3 Wochennach dem Unfall angestrebt werden. Danach wird es schwierig, die einzelnen Kapsel-bandstrukturen der dorsolateralen Ecke zu identifizieren.

� Avulsionsfrakturen des Fibulaköpfchens, denen häufig mehrere Komponenten derposterolateralen Ecke anhaften,sollten frühzeitig refixiert werden.Sollte es nicht mög-lich ein,das rupturierte HKB in gleicher Sitzung zu versorgen,kann dies zu einem spä-teren Zeitpunkt erfolgen. Das Ziel der akuten Versorgung der posterolateralen Ecke istes,möglichst alle rupturierten Komponenten anatomisch zu refixieren,beginnend mitden tiefen Strukturen und endend mit den oberflächlichen.Bei einem Ausriss der Pop-liteussehne aus dem Muskelbauch ist eine Rekonstruktion nicht möglich. Hier sollteeine Ersatzplastik angewendet werden.

Chronische InstabilitätDie Indikation zur � operativen Stabilisierung bei chronischen komplexen hinteren In-stabilitäten ergibt sich aus einer erheblichen Beeinträchtigung des Patienten bereitsunter Alltagsbedingungen.Die bisher publizierten Ergebnisse der Rekonstruktion sindnicht so gut und konstant wie bei vorderen Instabilitäten,sodass die Patienten vor über-triebenen Erwartungen gewarnt werden müssen.Ziel des Eingriffs sollte es sein,den Pa-tienten bei Aktivitäten des täglichen Lebens wieder beschwerdefrei zu bekommen.EinSportwunsch sollte nicht im Vordergrund der indikatorischen Überlegungen stehen.

Bei jeder Instabilität, die mit Läsionen der lateralen oder posterolateralen Struktu-ren kombiniert ist, sollte zunächst die � Beinachse evaluiert werden. Bei Vorliegen ei-ner ossären Varusstellung muss im ersten Schritt eine � valgisierende Korrekturosteo-tomie erfolgen, welche die Traglinie des Beines unter Belastung geringgradig in das la-terale Kompartment verlagert. Diese Valgisierung kann mit einer Erhöhung der Rekli-nation des Tibiaplateaus kombiniert werden, was die pathologische Hyperextensiondes Kniegelenks vermindert und die hintere Schublade unter Belastung verringert.

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Die frühzeitige operative Rekonstruktiondes HKB und der posterolateralen Ecke wird empfohlen

� Avulsionsfrakturen des Fibulaköpfchens

Ziel ist es, möglichst alle rupturiertenKomponenten anatomisch zu refixieren

� Operative Stabilisierung

Ziel des Eingriffs sollte Beschwerdefreiheitbei Aktivitäten des täglichen Lebens sein

� Evaluation der Beinachse� Valgisierende Korrekturosteotomie

Abb. 9 ▲ Interligamentäre aufklappendeOsteotomie von anteromedial ([27] S 21)

Abb. 8 � PCL-Orthese, bei der über einFedersystem eine anteriore Schubkraft auf den Unterschenkel ausgeübt wird

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Die Korrektur sollte bevorzugt als interligamentäre, aufklappende Osteotomie vonanteromedial durchgeführt werden,da ein Öffnen der Osteotomie von medial die Band-spannung steigert und zusätzliche laterale Weichteilschäden vermeidet (⊡ Abb. 9). Beieiner zuklappenden interligamentären Tibiakopfosteotomie würde die Bandspannungin der bereits insuffizienten lateralen Kapselbandstrukturen zusätzlich herabgesetzt.Die Fixation der aufklappenden Osteotomie sollte mit einer winkelstabilen Platte erfol-gen.

Bis zu einem Korrekturwinkel von 10° ist keine Spongiosatransplantation notwen-dig [28].Bei größerem Korrekturwinkel sollten kortikospongiöse Blöcke vom Becken-kamm eingebracht werden.Auch eine implantatfreie aufklappende Osteotomie mit Auf-füllen des Hebedefekts mit autologen kortikospongiösen Blöcken ist möglich. NachDurchbau der Osteotomie kann in einem weiteren Schritt die Rekonstruktion des HKBund der posterolateralen Strukturen erfolgen. Die Beschwerden mancher Patientenwerden allein durch die Korrekturosteotomie so gebessert, dass nicht in allen Fälleneine zusätzliche Bandrekonstruktion erforderlich ist.

Ersatzplastik des HKB

Transplantatwahl

In der Vergangenheit wurden als � autologe Ersatzmaterialien die Menisken, Anteiledes Tractus iliotibialis,Sehnen der Pes-anserinus-Gruppe,die mediale Gastrocnemius-sehne, Quadrizepssehne und Transplantate aus dem Ligamentum patellae verwendet.An allogenen Transplantaten fanden die Achillessehne und das Ligamentum patellae,als Kunststoffbänder Goretex und Polyethylenprothesen Verwendung [17]. Heute wer-den überwiegend autologe Pes-anserinus-Sehnen, die Patellarsehne und die Quadri-zepssehne als Kreuzbandersatz verwendet.Die Kunstbänder haben sich nicht bewährt,auch die Verwendung als Augmentationsbänder zeigten tierexperimentell und klinischkeinen Vorteil gegenüber dem alleinigen autologen Material [2, 31]. Die Verwendungvon Allografts hat wegen des Problems der Übertragung viraler Erkrankungen zu kei-ner großen Verbreitung in Europa geführt.

Semitendinosus- und GrazilissehnentransplantateSemitendinosus- und Grazilissehnentransplantate in gebündelter Präparation sind in-folge ihrer hohen primären maximalen Reißkraft,der Kollagenmenge und des Sehnen-querschnitts geeignet als Ersatzplastiken für das hintere Kreuzband. Die initiale Reiß-festigkeit der 4fachen Semitendinosussehne beträgt über 4000 N und die der gedoppel-ten Grazilissehne über 1500 N [13].Diese Sehnentransplantate eignen sich besonders fürarthroskopische Operationen, da sie relativ leicht einzuziehen sind. Durch Anlage vonjeweils 2 separaten Bohrtunneln tibial und femoral können gezielt das posteromedialeund das anterolaterale Bünden des HKB ersetzt werden [17]. Die Fixation der Sehnen-transplantate im Knochen erfolgt ursprungs- bzw. gelenknah durch bioresorbierbareSchrauben [43, 44].

PatellarsehneDas Patellarsehnentransplantat als Knochen-Ligament-Knocheneinheit ist für denHKB-Ersatz das am meisten verwendete Transplantat. Der größte Vorteil liegt in derMöglichkeit einer stabilen Fixation über die Knochenblöcke mit nachfolgender ra-scher Knochen-Knochen-Heilung. Nachteile dieses Transplantates liegen in derSchwächung des wichtigsten Agonisten des HKB und dem Risiko langwieriger Pa-tellaschmerzen. Die Problematik ist gerade bei der hinteren Knieinstabilität von Be-deutung, da ohnehin eine ständige Überlastung der Patellagleitbahn vorliegt.Alter-nativ kann ein Transplantat von der Gegenseite gewonnen werden, was allerdings zu-mindest zu einer zeitweisen Morbidität in diesem Kniegelenk führt. Die Entnahmedes lateralen Drittels der Sehne scheint deutlich geringere Beschwerden zu verursa-chen [27].

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Die Korrektur sollte bevorzugt als interliga-mentäre, aufklappende Osteotomie vonanteromedial durchgeführt werden

� Autologe Ersatzmaterialien

Semitendinosus- und Grazilissehnen-transplantate eignen sich besonders für arthroskopische Operationen

Ein Nachteil des Patellarsehnentransplan-tats liegt in der Schwächung des wichtigsten Agonisten des HKB

QuadrizepssehneDie biomechanischen Eigenschaften der Quadrizepssehne lassen diese für den Ersatzdes HKB geeignet erscheinen. Durch die Verwendung als zweizügeliges Transplantatkann die Zweibündelarchitektur des hinteren Kreuzbandes an der femoralen Seite ana-tomiegerechter wiederhergestellt werden.Die Verankerung erfolgt mit bioresorbierba-ren Schrauben oder dorsal tibial mithilfe der Inlaytechnik (siehe dort).

Operationstechnik

Wahl der FixationspunkteDas hintere Kreuzband besteht aus einer Vielzahl unterschiedlicher Faserbündel, diesich in unterschiedlichen Gelenkstellungen anspannen. Unter funktionellen Gesichts-punkten lässt sich ein kräftiges, anterolaterales Bündel von einem dünneren, postero-medialen Bündel unterscheiden. Das anterolaterale Bündel entspringt anterior nahedem Knorpel-Knochen-Übergang an der Innenseite des medialen Femurkondylus undinseriert im lateralen Anteil der Ansatzfläche am Tibiakopf. Das dünnere, posterome-diale Bündel verläuft vom posterioren Anteil der femoralen Ursprungsfläche zum me-dialen Anteil der tibialen Insertion (⊡ Abb. 2). Das kräftige, anterolaterale Bündel ist inFlexion gespannt,das dünnere,posteromediale Bündel spannt sich in Extension an undunterkreuzt in Flexion das anterolaterale Faserbündel ([15]; ⊡ Abb. 10).

Der Großteil des HKB ist nicht isometrisch angeordnet. Es findet sich lediglich einsehr schmales isometrisches Bündel, dessen Ursprung etwas proximal und posteriorzum Ursprung des anterolateralen Bündels liegt [11].Die Tatsache,dass das dickere,an-terolaterale Bündel sich in Beugung anspannt und in Streckung entspannt ist, kanndurch das Konzept der � progressiven Faserrekrutierung erklärt werden. In Beugungwird die hintere Stabilität des Kniegelenks vorwiegend vom hinteren Kreuzband ge-währleistet, während in Streckung eine Vielzahl von Bandstrukturen wirken. Daherwerden in Beugestellung wesentlich mehr Fasern benötigt und angespannt (rekrutiert)als in Streckung [27].

Eine Platzierung des Bandersatzes an die meist isometrische Lokalisation am Fe-mur verlagert das Maximum der Transplantatfasern außerhalb des anterolateralenHauptbündels des hinteren Kreuzbandes und rekonstruiert damit nicht die wesentlichenFaserbündel des HKB. Bei Verwendung nur eines Transplantates in der 2-Kanal-Tech-nik ergibt biomechanisch eine Platzierung des Transplantates im Bereich des anterola-teralen Hauptbündels eine bessere Wiederherstellung der Gelenkstabilität als eine iso-metrischen Positionierung [4]. Derzeit wird häufig noch angestrebt, das anterolatera-le Bündel des hinteren Kreuzbandes zu ersetzen und damit die hintere Schublade inBeugung zu verhindern oder zu reduzieren.Verschiedene Zentren versuchen z.Z.durcheine � 3- oder 4-Kanal-Technik beide Faserbündel des hinteren Kreuzbandes zu ersetzen– mit dem Ziel einer besseren anatomischen und funktionellen Rekonstruktion. DieseEingriffe sind mit entsprechender Erfahrung auch arthroskopisch möglich.

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Durch die Verwendung der Quadrizepsseh-ne als zweizügeliges Transplantat kann dasHKB anatomiegerechter wiederhergestelltwerden

Funktionell lassen sich ein kräftiges antero-laterales Bündel und ein dünneres postero-mediales Bündel unterscheiden

� Progressive Faserrekrutierung

� 3- oder 4-Kanal-Technik

Abb. 10 ▲ Das kräftige anterolaterale Bündel ist in Flexion gespannt, das dünnere posteromedialeBündel spannt sich in Extension an und unterkreuzt in Flexion das anterolaterale Bündel ([39] S. 502)

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Arthroskopische TechnikUnabhängig vom Transplantat ist der Einsatz eines � Spezialinstrumentariums für denHKB-Ersatz notwendig.Wegen der engen topographischen Beziehungen der Popliteal-gefäße zur posterioren Gelenkkapsel und zum tibialen Ansatz des hinteren Kreuzban-des muss unbedingt verhindert werden, dass die � Gefäß-Nerven-Strukturen durchKirschner-Drähte oder die Bohrerspitze verletzt werden. Gefäßverletzungen sind beidiesem Operationsschritt aufgetreten und müssen besonders bei dorsalen Vernarbun-gen (Voroperationen, Zustand nach Knieluxation) befürchtet werden [19, 38].

Wenn stärkere Vernarbungen und Verwachsungen in der Kniekehle befürchtet wer-den müssen, ist es u. U. sinnvoll, präoperativ eine � Angiographie durchzuführen, umdie Lagebeziehung der A. poplitea zur Tibiahinterkante zu klären [1]. Tibiale � Zielge-räte mit breitem Schutzbügel und aufsetzbare Protektoren zur Verhinderung des Vor-schiebens der Führungsdrähte durch den Bohrvorgang sowie Anlage einer Bohrtiefen-begrenzers am Bohrer sind nützliche Hilfsmittel. Es empfiehlt sich, die Lage des Füh-rungsdrahtes mit dem � Bildwandler im seitlichen Strahlengang zu überprüfen undauch den Bohrvorgang unter Bildwandlerkontrolle vorzunehmen.

In der Regel ist auch bei den chronischen posterioren Instabilitäten das femoraleUrsprungsareal des HKB sehr gut zu identifizieren. Werden keine Bandreste mehr ge-funden,wird bei der 2-Bündel-Technik das Zentrum des Bohrlochs für das posterome-diale Transplantat 8 mm posterior der Knorpelgrenze des medialen Femurkondylusund 20 mm inferior zum Dach der Fossa intercondylica gewählt. Die entsprechenden� Referenzpunkte für das anterolaterale Bündel sind 13 mm Abstand von der Knorpel-grenze und 13 mm zum Fossadach, gemessen in 90° Knieflexion [29].

Ein weiteres Problem der arthroskopischen Technik stellt das Einziehen des Trans-plantates und hier insbesondere das Einziehen dorsal aus dem tibialen Kanal in dasGelenk hinein dar. Über einen posteromedialen Zugang können spezielle Instrumenteeingeführt werden,um die Einzugsfäden entsprechend umzulenken,bis das Transplan-tatende bzw.der Knochenblock bei Knochen-Ligamentum-patellae-Knochentransplan-taten aus dem dorsalen Ende des tibialen Bohrtunnels ausgetreten ist. Das Abknickendes Transplantates am dorsalen Rand des tibialen Bohrkanals („killerturn“) kann ver-mieden werden durch eine direkte posteriore Fixation des Transplantates. Dazu ist al-lerdings ein intraoperatives Umlagern des Patienten von der Rücken- in die Bauchlagenotwendig (� Inlaytechnik; [1, 20]).

Chronische posterolaterale Instabilität

Die posterolaterale Instabilität in Kombination mit einer Insuffizienz des HKB ist häu-fig die Ursache einer � funktionellen Instabilität und die Behandlung dieser Instabili-tät erfordert nicht nur den Ersatz des HKB,sondern auch der mitbeteiligten posterola-teralen Strukturen.

Die posterolaterale Ecke des Kniegelenks ist ein Gebiet einer komplizierten und va-riablen Anatomie.Zu den wichtigen anatomischen Strukturen gehören das laterale kol-laterale Ligament,das Ligamentum popliteofibulare,die posterolaterale Kapsel,die Pop-liteussehne und das fabellofibulare Ligament.

Vom Standpunkt der Rekonstruktion der posterolateralen Ecke sind die meist vor-handenen und wichtigen Strukturen die Popliteussehne,das Ligamentum popliteofibu-lare und das laterale kollaterale Ligament (⊡ Abb. 3). Das Ligamentum popliteofibula-re ist der Anteil der Popliteussehne, der in den posterioren Anteil des Fibulaköpfchenseinstrahlt,nicht so sehr in den Muskelbauch des Popliteus.Dieser Anteil der Popliteus-sehne ist statisch und kann mehr als 50% des Durchmessers der Popliteussehne ausma-chen [25].Das Ligamentum popliteofibulare ist ein Inhibitor der posterolateralen tibia-len Rotation und der Varusfehlstellung.

Das gesamte � Fibulaköpfchen ist isometrich zum lateralen Epikondylus des Femursim Rahmen eines funktionellen Bewegungsumfanges [26].Dadurch ist es möglich,dassein Transplantat, welches vom Fibulaköpfchen zum Epicondylus lateralis femoris ver-läuft, seine Funktion während eines normalen Bewegungsablaufes des Kniegelenkes

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� Spezialinstrumentarium

� Schonung der Gefäß-Nerven-Strukturen

� Angiographie� Zielgeräte

� Bildwandler

� Referenzpunkte für das anterolaterale Bündel

� Inlaytechnik

� Funktionelle Instabilität

Zur posterolateralen Ecke des Kniegelenksgehören das laterale kollaterale Ligament,das Ligamentum popliteofibulare, die pos-terolaterale Kapsel, die Popliteussehne unddas fabellofibulare Ligament

Das Ligamentum popliteofibulare ist einInhibitor der posterolateralen tibialen Rotation und der Varusfehlstellung

� Isometrie des Fibulaköpfchens

ausübt. Es scheint auch so zu sein, dass ein Transplantat, welches vom posterioren An-teil des Fibulaköpfchens zum anterioren Anteil des Epicondylus lateralis femoris verläuft,dem Ligamentum popliteofibulare und somit dem statischen Anteil der Popliteusseh-ne entspricht [40].

Eine Transplantatfixation am lateralen Femurepikondylus und der posterioren Fibu-la ist dem einer Positionierung am lateralen Femurkondylus und der posterolateralenTibia vorzuziehen, weil ein Transplantat, welches vom posterioren Anteil des Fibula-köpfchens zum Epicondylus lateralis femoris geführt wird, isometrisch ist, nicht dage-gen Gewebe von der posterolateralen Ecke der Tibia zum Epicondylus lateralis femo-ris.Wenn ein Transplantat,welches von der posterolateralen Tibia zum Epicondylus la-teralis femoris verläuft,extensionsnah angespannt wird,mag es unterstützend nahe dervollen Extension wirken, aber das Gewebe wird bei zunehmenden Beugewinkeln in-suffizient. Beim unverletzten Knie wird das Gewebe in der Position eines Popliteusby-pass durch einen intakten Popliteusmuskel gespannt.

Verlagerung des Epicondylus lateralis femoris

Eine Versetzung eines Knochenblockes des Epicondylus lateralis femoris mit dem Ur-sprung des lateralen Kollateralbandes und dem Ansatz der Popliteussehne nach proxi-mal ventral strafft diese insuffizienten Band- und Sehnenstrukturen. Da es sich aberum ein nicht isometrisches Verfahren handelt und somit die Insertionspunkte außer-halb der Burmester-Kurve liegen, muss diese Bandplastik sekundär auslockern. Es istdeshalb günstiger, ein sog. � „countersinking“ durch Hineinversetzen der Band- undSehnenansätze in den Knochen hinein durchzuführen.Damit lassen sich die Band- bzw.Sehnenstrukturen ohne Verlagerung des Isometriepunktes straffen.

Bizepssehnentenodese

Bei der Bizepssehnentenodese [6] wird der Ansatz der Bizepssehne am Fibulaköpfchenbelassen, die Muskelfasern des kurzen Bizepskopfes werden von der Sehne abgelöst.Die Sehne wird dann nach ventral verlagert und am anterioren Rand des Epicondyluslateralis femoris mit einer Spongiosaschraube mit Zackenunterlegscheibe fixiert.Die Ver-bindungen der Bizepssehne zur posterolateralen Kapsel werden dabei belassen und sowird ein gewisser Raffeffekt der dorsolateralen Kapsel erreicht. Damit kann eine ab-normale posterolaterale Rotation eingeschränkt werden.

Es besteht allerdings die Gefahr,das posterolaterale Ligament zu überlasten.Außer-dem wird die Funktion eines wichtigen Kniebeugers an der Lateralseite geopfert. We-gen der großen Muskelkräfte, die auf diese Sehnenverlagerung wirken, muss zur Fixa-tion eine relativ dicke Schraube mit Unterlegscheibe verwendet werden.Dies kann durchden vorspringenden Schraubenkopf zu Hautirritationen führen (⊡ Abb. 11).

Popliteusbypass nach Müller

Beim Popliteusbypass nach Müller wird ein Traktusstreifen durch einen anteroposte-rioren transtibialen Tunnel zur posterolateralen Ecke der Tibia geführt und dann nachproximal ventral zum Epicondylus lateralis femoris.Dies verhindert in einem gewissenMaße die posterolaterale tibiale Rotation nahe der Knieextension. Da es sich um keinisometrisches Verfahren handelt,besteht auch hier die Gefahr der sekundären Auslocke-rung (⊡ Abb. 12; [30]).

Operation nach Larson

Es handelt sich dabei um die z. Z. vom Autor bevorzugte Methode [26] zur � postero-lateralen Rekonstruktion. Ein Semitendinosustransplantat wird durch ein a.-p.-Bohr-loch durch das Fibulaköpfchen geführt und am Epicondylus lateralis femoris fixiert.Bei suffizientem lateralem Kollateralband werden beide Schenkel des Semitendino-

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� „Countersinking“

Bei der Bizepssehnentenodese wird dieSehne nach ventral verlagert und am anterioren Rand des Epicondylus lateralisfemoris fixiert

Der Popliteusbypass nach Müller verhindertz.T. die posterolaterale tibiale Rotationnahe der Knieextension

� Posterolaterale Rekonstruktion

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sustransplantates verwendet, um das Ligamentum popliteofibulare zu rekonstruieren.Bei insuffizientem Außenband wird mit einem Schenkel des Transplantats das Liga-mentum popliteofibulare und mit dem zweiten das laterale Kollateralband ersetzt(⊡ Abb.13).Femoralseitig wird ein Sackloch von etwa 25 mm Tiefe angelegt.Die beidenmiteinander vernähten Enden des Transplantates werden mithilfe eines Zugfadenstransossär in den blind endenden Bohrtunnel eingezogen und mit einer resorbierba-ren Interferenzschraube fixiert.

Auf diese Weise kann die vermehrte posterolaterale Rotation und die Varusinstabi-lität behoben werden und dies durch zwei kleine, längs verlaufende Inzisionen überdem Fibulaköpfchen und dem lateralen Epicondylus des Femur.Im Gegensatz zu Trans-plantaten, die an der posterolateralen Tibia fixiert werden, hat eine transossäre Fixati-on am Fibulaköpfchen den Vorteil der besseren Isometrie. In den Fällen, wo die Semi-tendinosus- und Grazilissehne des lädierten Knies für die HKB-Plastik verwendet wur-den, wird die Semitendinosussehne der unverletzten Seite für die Rekonstruktion desposterolateralen Kapseleckes verwendet.

Nachbehandlung

Für die Rekonstruktion des HKB werden heute überwiegend Knochenblock-Ligamen-tum-patellae-Knochenblock-Transplantate und mehrfach aneinander gelegte Semiten-dinosus- und Grazilistransplantate verwendet.Es gibt keine Studien,die den Effekt ver-schiedener Nachbehandlungsmethoden bezüglich des Typs des HKB-Transplantatesbelegen. Es ist unbekannt, welche Kräfte schädlich für das HKB-Transplanat sind undwann das Transplantat am leichtesten durch diese Kräfte geschädigt werden kann. DerTyp und die Dicke des Transplantates spielen sicherlich eine Rolle, das Ausmaß derKräfte abzuschätzen,die zu einem Schaden des Transplantates führen.Die Operations-technik und die Art der Fixation sind ebenfalls Faktoren,die sich auf die Art der Nach-behandlung auswirken.

In der Literatur gibt es widersprüchliche Hinweise für die � postoperative Nachbe-handlung nach HKB-Rekonstruktionen. Es scheint so zu sein, dass Übungen in der � offenen Bewegungskette in einem Kniewinkel von 0–60° günstiger sind,in einem grö-ßeren Beugewinkel dann Übungen in der � geschlossenen Kette.Durch die isolierte An-spannung des M.quadriceps zwischen 0 und 60° kommt es zu einer Ventralverlagerungder Tibia und somit zu einem synergistischen Effekt auf das rekonstruierte HKB.

Der Orthopäde 1 · 2004 | 101

Eine transossäre Fixation am Fibulaköpf-chen hat den Vorteil der besseren Isometrie

� Postoperative Nachbehandlung

� Offene Bewegungskette� Geschlossene Kette

Abb. 11 ▲ Einschränkung einer abnormalenposterolateralen Rotation durch Verlagerung des Verlaufs der Bizepssehne (Bizepssehnen-tenodese) ([27] S 22) Abb. 12 ▲ Popliteusbypass nach Müller: Ein Traktusstreifen wird durch einen transtibialen

a.-p.-Tunnel zur posterolateralen Ecke der Tibia geführt und dann nach proximal ventral zum Epicondylus lateralis femoris ([30] S 273)

In der � nichtoperativen Behandlung isolierter HKB-Verletzungen gibt es 2 Grund-pfeiler:

Einmal das � Verhindern der Dorsalverlagerung des Tibiakopfes und zum anderen die� Kräftigung des M. quadriceps als wirkungsvollen Agonisten für das HKB. Wir habenin der Vergangenheit gute Ergebnisse erzielt durch Anlage einer PTS-Schiene für 6 Wo-chen,wobei die Patienten das verletzte Bein voll belasten können.Die Bewegungsübun-gen wurden bei abgelegter Schiene nur in Bauchlage ausgeführt und zielten auf dieKräftigung des M. quadriceps.

Die Nachbehandlung nach operativer Versorgung isolierten HKB-Verletzungen dif-ferierte nicht wesentlich von denen,die konservativ behandelt wurden.In der postope-rativen Nachbehandlung bei HKB-Rekonstruktion und extraartikulärer posterolatera-ler Stabilisation wurde ebenfalls für 6 Wochen eine PTS-Schiene getragen.Um ein Aus-lockern der extraartikulären Stabilisierung lateralseitig zu vermeiden, durften die Pa-tienten allerdings nicht belasten.Bewegungs- und Kräftigungsübungen erfolgten eben-falls in Bauchlage der Patienten.

In letzter Zeit verwenden wir statt der PTS-Schiene eine neu entwickelte � PCL-Or-these,die durch ein spezielles Federsystem gewährleistet,dass der Unterschenkel in al-len Winkelstellungen gegenüber dem Femur nach ventral verlagert wird.Auch damit dür-fen nur die konservativ oder operativ behandelten Patienten mit isolierter HKB-Rup-tur belasten.Bei zusätzlicher extraartikulärer Stabilisation einer posterolateralen Zusatz-komponente ist eine Entlastung für 6 Wochen angezeigt. Patienten nach rekonstruier-ter komplexer hinterer Knieinstabilität sollen die PCL-Orthese insgesamt bis zur 12.Wo-che tragen.

Korrespondierender AutorDr. F. Hoffmann

Klinik für Orthopädie und Sportorthopädie im Klinikum Rosenheim, Pettenkoferstraße 10, 830223 RosenheimE-Mail: orthopaedie@kliro.de

| Der Orthopäde 1 · 2004102

� Nichtoperative Behandlung

� Verhindern der Dorsalverlagerungdes Tibiakopfes

� Kräftigung des M. quadriceps

� PCL-Orthese

Abb. 13 � PosterolateraleRekonstruktion nachLarson: Ein Semitendino-sustransplantat wird durchein a.p.-Bohrloch durchdas Fibulaköpfchengeführt und am Epicondy-lus lateralis femoris fixiert.Bei insuffizientem Außen-band wird mit einemSchenkel des Transplantatsdas Ligamentum popliteo-fibulare und mit demzweiten das laterale Kollateralband ersetzt([25] S. 242)

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Wichtige Hinweise:Geben Sie die Antworten bitte über das CME-Portal ein: http://cme.springer.deOnline-Einsendeschluss ist am 01.03.2004Die Lösungen zu dieser Fortbildungseinheit erfahren Sie in der übernächsten Ausgabe an dieser Stelle.

Beachten Sie bitte,dass per Fax oder Brief eingesandte Antworten nicht berücksichtigt werden können.

Die Lösungen der Zertifizierten Fortbildung aus Ausgabe 11/2003 lauten: 1d, 2d, 3e, 4a, 5d, 6a, 7c, 8e, 9b, 10c

Fragen zur Zertifizierung (nur eine Antwort ist möglich)

4. Welche Aussage ist richtig ? Das hintere Kreuzband liegt

a) intraartikulär und intrasynovial.b) intraartikulär und extrasynovial.c) extraartikulär und extrasynovial.d) extraartikulär und intrasynovial.

5. Unter funktionellen Gesichtspunktenkönnen folgende Faserbündel deshinteren Kreuzbandes unterschiedenwerden:

a) das posterolaterale Bündel.b) das anterolaterale Bündel.c) das anteromediale Bündel.d) das posteromediale Bündel.e) das anterolaterale und das postero-

mediale Bündel.

6. Die Funktion der meniskofemoralenBänder besteht in der Stabilisation

a) des Innenmeniskusvorderhorns.b) des Innenmeniskushinterhorns.c) des Außenmeniskushinterhorns.d) des Außenmeniskusvorderhorns.

7. Welcher klinische Test sagt nichtsüber eine Läsion des hinteren Kreuzbandes und der dorsolateralenKapselecke aus?

a) Der hintere Schubladentest.b) Der Pivot-shift-Test.c) Der aktive Quadrizepssehnentest.d) Der Außenrotationsrekurvatumtest.e) Der Reverse-pivot-shift-Test.

1. Arthrotische Veränderungen alsSpätfolgen der chronischen hinterenKnieinstabilität betreffen

a) das laterale Kniekompartment.b) das mediale Kniekompartment.c) das Femoropatellargelenk.d) das Femoropatellargelenk und das

mediale Kompartment.e) das Femoropatellargelenk und das

laterale Kompartment.

2. Von den genannten komplexenBandverletzungen ist die häufigste

a) die Ruptur des hinteren Kreuzbandes.b) die Ruptur der posterolateralen

Bandstrukturen.c) die Ruptur des lateralen Kollateral-

bandes.d) die Ruptur des medialen Kollateral-

bandes.e) die Ruptur des hinteren Kreuzbandes, der

posterolateralen Bandstrukturen und deslateralen Kollateralbandes.

3. Die typische Ursache für eine isolierte Ruptur des HKB ist

a) die Armaturenbrettverletzung („dash board injury“).

b) ein Sturz beim Ski fahren.c) ein Verdrehtrauma beim Tennis.d) ein Tritt in die Kniekehle beim Fußball.

8. Bei chronischer posterolateraler Knieinstabilität in Verbindung mit einer varischen Knieachse sollteerfolgen:

a) ein bandstabilisierender Eingriff als einzige Maßnahme.

b) ein bandstabilisierender Eingriff und einespätere varisierende Korrekturosteo-tomie.

c) ein bandstabilisierender Eingriff und einevalgisierende Korrekturosteotomie.

d) eine valgisierende Korrekturosteotomieund falls erforderlich ein spätererbandstabilisierender Eingriff.

9. Welches Transplantat hat sich als Ersatzplastik für das hintereKreuzband nicht bewährt?

a) Kunstbänder.b) Ligamentum patellae.c) Pes-anserinus-Sehnen.d) Quadrizepssehne.

10.Welches Operationsverfahren eignetsich nicht zu einer Stabilisierung der posterolateralen Ecke des Kniegelenks?

a) Bizepssehnentenodese.b) Popliteusbypass nach Müller.c) Semimembranosusplastik.d) Posterolaterale Rekonstruktion nach

Larson.