1

Hb-pathie

Marjolein PetersKinderarts/hematoloog

Jennita SlompLaboratorium specialist klinische chemieen hematologie

Indeling verhaal• Inhoud:

– Normale opbouw hemoglobine– Afwijkende beelden a.h.v. casuistiek

• Diagnostiek• Kliniek inclusief behandeling

– Hielprikscreening– Bloedtransfusie– Leerpunten

Hb-P 2

Hemoglobine

4

β-thalassemie>200 puntmutaties De meest frequente

HbS = Sikkelcelziekte

Te kort aan β- globines β-globine mutanten> 600 puntmutaties

Hemoglobinopathie

α-thalassemie>80% door 7 deleties

α-globine mutanten>450 puntmutaties

β

α

βExpressie defecten

Structuur defecten

Tekort aan α-globines

α

alfa-thalassemie 5

Hb-gen

Hemoglobine ketens

6

Plaats van aanmaak

lever

milt

beenmerg

Zwangerschapsduur (weken)

Leeftijd (weken)geboorte

Tota

le g

lobi

ne s

ynth

ese

(%) dooierzak

7

αα/αα β/β γ/γ δ/δ

α β γ δ

αβ αγ αδ

α2β2 α2γ2 α2δ2

Genotype

Keten

Gevormde globine

Hemoglobine

Hb A F A2Hoeveelheid

Volwassenen

Neonaten

96-97%

20-30%

1%

70-80%

2,0-3,0%

8

Onder normale omstandigheden

de rode cellen bevatten HbA >96%HbA2 2-3 % HbF 1%

MCV: 80-100 fl

9

Normale neonaat

HbA 20-30%HbA2

Sikkelcelziekte en thalassemie

Casus 1

Vrouw 26 jaar. ZwangerOorspronkelijk afkomstig uit TurkijeTijdens zwangerschap Hb 5,5 mmol/L, MCV 60 fLIJzer suppletie: geen effect

Hb-typering:HbA1: 88,5%, HbA2: 4,5%, HbF: 7%

Conclusie:?

Hb-P 11

Casus 1Vrouw 26 jaar. ZwangerOorspronkelijk afkomstig uit TurkijeTijdens zwangerschap Hb 5,5 mmol/l, MCV 60 fl

Hb-typering:HbA1: 88,5%, HbA2: 4,5%, HbF: 7%

Conclusie: Dragerschap β-thalassemie

Hoe groot is de kans op een kind met een homozygote vorm van β-thalassemie?

Hb-P 12

Hielprik uitslag

• HbA1: 20-30%• HbF : 70-80%

• Conclusie:– Normaal Hb patroon– Echter β-thalassemie dragerschap is niet uit te

sluiten.

• Hielprik verdenking β-thalassemie major: HbA1

14

αα/αα -/- γ/γ δ/δ

α β γ δ

αβ αγ αδ

α2β2 α2γ2 α2δ2

Genotype

Keten

Gevormde globine

Hemoglobine

Hb A F A2

Hoeveelheid

β-thalassemie

15

Neonaat β-thalassemie major

HbA

Sikkelcelziekte 40/ jaar

β-thalassemie major 5/ jaar

α-thalassemie 20/ jaar

Kind: Kinder-hematoloog in ac. zkhsStart voorlichting en behandelingComprehensive care programma

Ouders: Klin. Geneticus voor counseling

Dragers Sikkelcelziekte 800/ jaar

Bericht naar ouders en huisarts

•

Hielprikscreening sinds 2007

Afwijkende vormen HbPathie hielprikscreening

Hb-P 17

β-thalassemie majorβ-thalassemie major:

Ernstige bloedafbraak vanaf 3-6 de maandAlleen HbF

Bloedtransfusie afhankelijk– IJzerstapeling

• Hartfalen• Leverfalen

Levensverwachting:Zonder behandeling: 10 jaarBloedtransfusies: 20 jaarBloedtransfusies en ontijzering: 40 jaar

Genezing:Stamceltransplantatie

Vervolg casus 1• Hb-pathie onderzoek op leeftijd van 1 jaar:

– HbA 2 5%, HbF 17%– Conclusie:

• Vader: eveneens drager van β-thalassemie

• Preconceptie counseling: Mutatie analyse (LUMC)

• Volgende zwangerschap: – Prenatale diagnostiek → β–thalassemie major.

Zwangerschapsonderbreking

19

20

Casus 2: Patiënte HP, 14 jaar

• Sinds enkele dagen braken, diarree, alg. malaise en niet meer op haar benen kunnen staan

• Huisarts stuurt patiënte in i.v.m. verdenking meningeale prikkeling

21

Patiënte HP, 14 jaar

· Lichamelijk onderzoek– Niet ziek, erg bleek, mager meisje, Vietnamese afko mst– Gewicht 35 kg– HF 140/min; RR 64/39; krachtige pols– Temperatuur 37,5ºC– Pulmonaal: VAG bdz, zonder bijgeluiden– Cardiaal: S1S2, systolische souffle gr III/IV.– Abdomen: normale peristaltiek, lever en milt niet p alpabel– Geen meningeale prikkeling

22

Patiënte HP, 14 jaar

• Lab:• Hb 1,6 mmol/l• MCV 57-64 fl• Ery 1,4x10 12

• Reti 80x10 9

• Trombocyten 154x10 9

• WBC 10,3x109

• CRP 106 mg/l

• LDH 2509 U/l• Bili-totaal 60 umol/l• Bili-direct 24 umol/l• ASAT, ALAT, γGT, AF:

geen afwijkingen• Haptoglobine 0,1 g/l• Glucose 7,8 mmol/l

Hb-P 23

Patiënte HP, 14 jaar

24

Patiënte HP, 14 jaar

• X-thorax: – groot hart– drukke tekening peri-hilair– geen duidelijke infiltraten.

25

HP, 14 jaar

HbH/Bart’s 20%

HbF 4,6%

HbA2 0,9%

HbA 74,6%

26

HP, 14 jaar

• DNA-onderzoek:– --SEA/ααCS

• SEA deletie• Constant Spring mutatie

Hb-P 27

Chromosoom 16

Sequentieanalyse

28

HBA2: c.427T>C (Constant Spring)

Patiënt met Constant Spring-mutatie en SEA-deletie

29

--/-α β/β γ/γ δ/δ

α β γ δ

αβ αγ αδ

α2β2 α2γ2 α2δ2

Genotype

Keten

Gevormde globine

Hemoglobine

Hb A F A2

Hoeveelheid

ββ

β4

H

γγ

γ4

Bart’s

α-thalassemie

30

Mutaties en ziekte bij α-thalassemie2 α-genen per chromosoom aanwezig !!

α2 α1 Genotypen FenotypenNormaal(αα /αα)

α+ thalassemie heterozygoot(-α/αα)

α+ thalassemie homozygoot(-α/-α) ook puntmutaties

α0 thalassemie heterozygoot(--/αα) ook deletie promotor

α+/α0 combinatie(-α/--)

α0 thalassemie homozygoot(--/--)

MCV 75-90 fl

MCV 70-75 fl, anemie kan

Normaal

MCV 60-70 fl, anemie kan

MCV 55-65 fl, HbH-ziekte

Hb-Bart’s, lethaal

31

α-thalassemie HbH ziekte

32

Bij α-thalassemie HbH ziekte

Vrij β globine vormt homotetrameren (HbH)

¾ minderα globine

33

HbH inclusion bodies

34

Patiënte HP, 14 jaar

• Ferritine 1800 ug/l• Fe-verzadiging 0,91 mol/mol• Foliumzuur 30 nmol/l• Vit B12 297 pmol/l

• Parvovirus positief• aplastische crise bij parvovirus

infectie

35

Stamboom familie H.

1 23-Asian

2

1 2 2 2 23-Asian 1

3-Asian

*

*

*

αα

α-3.7

ααCS

--SEA

β

βE

1, 2, 3-Asian framework β-gen* IVS2-308 (-A)

Casus 3: Kenninia, 5 jaar Hangerig, bleek, negro їd meisjeOuders oorspronkelijk uit SurinameOngecompliceerde zwangerschap en partus LO: bleek, snelle hartslag. Zeer grote milt

Hb 1,3 mmol/l Erys 1.0x10 9/l MCV 80 flReticulocyten 210x 10 9/lTrombo’s 134x 10 9/l, Leuco’s 4,7x 10 9/lBili 35 µmol/l, LDH 696 U/lCoombs: negatief

36

Conclusie:

Ernstige hemolytische normocytaire anemie

DD: • Hb-pathie (Sikkelcelziekte ?? Hielprik

vanaf 2007)• Enzym afwijking (o.a. G6PD deficientie)• Coombs negatieve AIHA

Conclusie

• Hb-typering: HbSS• Diepe anemie door

miltsequestratie

• Geboren in Belgie• Geen hielprik • Regelmatig botpijnen• Ouders: beide drager

(HbAS)

38

HbF 7,8%HbS 91%HbA2 2,2%

MCV normaal/licht verlaagd 39

Sikkelcelziekte: HbS/S βsglobine eiwit

Geen HbA, veel HbS,± 3% HbA 2

en HbF.

Klachten afhankelijk

van de HbF%Hoge γ-globine expressie:hoog % HbF

40

Meest voorkomende combinaties van mutanten

die Sikkel Cel Ziekte veroorzaken

Afwijking HBB Aminozuur % HbX %HbA2 %HbF

HbS/S c.20A>T(hom)

Glu→Val 70-98 % HbS 2-5% 5-10%Kan tot 40%

HbS/C c.19G>Ac.20A>T

Glu→LysGlu→Val

35-50% HbS35-50% HbC

2-5% 1-4%

HbS/E c.20A>Tc.79G>A

Glu→ValGlu→Lys

>50% HbS25-30% HbE

2-5% 1-5%

HbS/β-thal

c.20A>Tmutatie β-thal

Glu→Val >50% HbS0-40% HbA

3,5-8% 5-15%

41

Sikkelcelziekte HbS/C βsglobine eiwit

Geen HbA, HbS en HbC

Normaal tot licht

microcytair MCV

βcglobine eiwit

42

Sikkelcelziekte HbS/E βsglobine eiwit

Geen HbA,HbS en HbE

Laag MCV

βEglobine eiwit

43

Sikkelcelziekte: β-thalassemie/HbS

HbS>50%Verlaagd MCV

HbA 2

HbF

44

α-thalassemie/HbS -trait

¼ minderα globine

MCV verlaagd.

Alfa -thalassemie en HbS

• 4 α blokken:– 35-40% HbS

• 3 α blokken: – 35-30% HbS

• 2 α blokken:– 30-25% HbS

• 1 α blok:– 25-20% HbS

45

HbS 26%,

α-3.7/α-3.7

46

Hoog HbF remt dit proces

Sikkelcelziekte: bij lage zuurstofspanning ontstaat polymerisatie van het Hb en de vorming van sikkelcellen

Kliniek sikkelcelziekte• Vaatafsluitingen

– Botten (botpijnen)– Milt (pneumococceninfectie)– Hersenen (CVA)– Longen

• Chronische hemolytische anemie– Bleek en geel zien– Galstenen– Hartfalen

• Diepe anemie– Miltsequestratie (plots zeer grote milt)

– Aplastische anemie– Hemolytische crise

47

Preventie • Voorlichting!• Preventie infectie

– Pneumovax en penicilline profylaxe

• Preventie anemie– Foliumzuur

• Preventie botpijnen– Hydroxyureum ( ↑HbF)

• Preventie CVA bij stenose– Chroninsch Bloedtransfusie schema

48

Transfusie

• Acuut (wisseltransfusie of top up transfusie)

Acute Chest Syndrome

Cerebro Vasculair Accident (CVA)

Sepsis

Anemie < 3.5 mmol/L of cardio-resp problemen

• Preventief

Pre-operatief (Doel: Hb> 6 mmol/L of HbS < 30%

• Chronisch (1x 4weken) Doel: HbS

Keuze bloedproducten: ABO/RhD compatibel

ABO-Bloedgroepen• Grondsubstantie H• Nac-galactosamine-

glucosyltransferase→ A-substantie

• Alfa-galactose-glycosyltransferase→ B-substantie

Rhesus-D

• Rhesus D-pos (85%):– Eiwit voor Rhesus D is

aanwezig • Rhesus D-neg (15%):

– Eiwit voor Rhesus D is afwezig of incompleet

– Puntmutatie in RhD (negroïden)

– Deletie RhD (Kaukasiërs)

• Rhesus D is zeer immunogeen

50

42%

8%

3%

47%

Rhesus C/E

R1 = CDe r = cdeR2 = cDE r ‘= CdeR0 = cDe r ‘’= cdERz = CDE ry = CdE

CcDee R1r 34,5%CCDee R1R1 17,6%ccdee rr 16,0%ccDEe R 2r 12,6%CdDEe R1R2 13,4%ccDEE R 2R2 2,6%ccDee R 0r 1,6%Ccdee r’r 0,8%ccdEe r’’r 0,8%

51

→ D ← C/E

CBO richtlijn bloedtransfusie

2004: Matchen voor RhCDE en Kell

2011: Typeren voor Rhesus, Kell, Duffy, Kidd en MNS systeem, (S- / s- neg: ook U typeren) Matchen voor RhCDE en Kell en Fyª Indien mogelijk tevens Jkb-, S- en s-neg compatibel bij patiënten die negatief zijn voor deze antigenen

(in volgorde van belang)

Sikkelcelanemie en thalassemie

• Tot 50% van de patiёnten vormt antistoffen

• Patiëntengroep at risk voor hyperhemolyse

• Volgorde selectie antigenen om rekening mee te houden is afhankelijk van het voorkomen van antistoffen bij deze patiёntengroepen

• Rh, K, Fya, (Jkb, S/s)

Bronnen: Tahhan et al; Transfusion 1994Armeen R et al;Transfusion 2003Schonewille et al; Transfusion 2006

53

Duffy bloedgroep in negroïden

• Duffy antigeen is de receptor voor malaria vivax• Ca. 70% van de negroïde bevolking in West Afrika• Erytroïd silent FYES-FYB• Maken geen anti FY-B (wel anti FY-A)• Duffy antigeen wel aanwezig in longweefsel, milt en co lon

TATC 1 2

FY*A/*B; 125 G>A

GATA-1 erytroïd specifiek transcriptiesignaal

-33 T>C; Fya-/Fyb- in negroïden

54

Leerpunten Hb -pathie• Verschillende vormen van Hb-pathieen komen frequent voor in de

huidige samenleving• Dragers thalassemie: microcytair bloedbeeld• Dragers SCZ: normocytair bloedbeeld• Veel combinaties mogelijk• Eerste levensjaar: verhoogd HbF• Hielprikscreening: sikkelcelziekte en ernstige thalassemie

– Vanaf 2007 en in NL geboren!– Dragerschap α- en β-thalassemie: niet gediagnosticeerd.– Alleen HbAS wordt gerapporteerd.

• Preventie begint bij diagnostiek en voorlichting!

55

Vragen?

Hb-P 56