1.1 tpn perinasia

Nutrisi Parenteral pada neonatus

Dr. Lily Rundjan, SpA(K) Divisi Perinatologi

FKUI - RSCM

Pendahuluan Dukungan nutrisi parenteral mutlak

diperlukan pada bayi risiko tinggi yang tidak memungkinkan mendapat nutrisi enteral adekuat karena malformasi, sakit ataupun imaturitas

Kejadian malnutrisi di NICU sangat sering, menimbulkan dampak: Defisiensi energi mengganggu

pertumbuhan neuron dan myelinisasi

Kurangnya protein defisiensi imun

Defisiensi asam lemak esensial

Nutrisi parenteral total

Infus intravena

Nutrisi

Energi Basal Metabolisme Pertumbuhan

Sentral/

Perifer

Tujuan Pemberian NPT

Mencegah balans negatif energi dan nitrogen

Mempertahankan keseimbangan cairan, elektrolit & fungsi metabolik

TPN

Cairan

Makro

nutrien karbohidrat,

protein,

lemak

Mikro

nutrien elektrolit,

trace

element,

vitamin

AGGRESSIVE EARLY TOTAL

PARENTERAL NUTRITION

Pemberian AETPN dapat dimulai segera setelah BBLR dilahirkan

AETPN meningkatkan balans nitrogen positif dan asupan kalori secara signifikan, tanpa meningkatkan risiko terjadinya asidosis metabolik, hiperkolesterolemia, atau hipertrigliseridemia.

Ibrahim HM. Aggressive early total parental nutrition in low-birth-weight infants. J Perinatol 2004;24:482

Inisiasi NPT

Makin sakit dan kecil seorang bayi cadangan nutrisi minimal dan perlu dukungan nutrisi lebih

besar

- Bayi < 30 minggu dan/atau BL < 1500 gram dimulai dalam 48 jam setelah lahir

- Bayi BL < 1 kg NPT dimulai dalam 24 jam setelah lahir

DAILY TPN REGIMEN (RSCM) PG Lipid**

Type g/kg/day g/kg/day

Birth Weight < 1000 grams

Day 0 PG 1 1 0

Day 1 PG 1 1 1

Day 2 PG 1 2 1

Day 3 PG 1/ PG 2* 3 2

Day 4 PG 2 3 2

Day 5 PG 2 3 3

Day 6 PG 2 3 3

PG1 : protein dan glukosa dengan Ca, tetapi tanpa Na dan K PG2 : protein dan glukosa dengan Na,K dan Ca ** Lipid 20%

9

Daily TPN Regimen (RWH)..

PG Lipid**


Birth Weight 1000 1500 grams

Day 0 Nil 0 0

Day 1 PG 1 1 1

Day 2 PG 1 2 1

Day 3 PG 1/ PG 2* 3 2

Day 4 PG 2 3 2

Day 5 PG 2 3 3

Day 6 PG 2 3 3

Nil : dekstrose dan Ca PG1 : protein dan glukosa dengan Ca, tetapi tanpa Na dan K PG2 : protein dan glukosa dengan Na,K dan Ca ** Lipid 20%

10

Daily TPN Regimen (RWH)..

PG Lipid**


Birth Weight > 1500 grams

Day 0 Nil 0 0

Day 1 Nil 0 0

Day 2 PG 2 1 1

Day 3 PG 2 2 2

Day 4 PG 2 3 3

Day 5 PG 2 3 3

Day 6 PG 2 3 3

Nil : dekstrose dan Ca PG1 : protein dan glukosa dengan Ca, tetapi tanpa Na dan K PG2 : protein dan glukosa dengan Na,K dan Ca

Inisiasi NPT

Praktek yang berlangsung : menunda pemberian NPT

sampai 2-3 hari menunggu stabilitas elektrolit, metabolik dan

hemodinamik

Masalah :

Tidak ada alasan medis/ilmiah untuk menunda

Terjadi glukoneogenesis atau proteolisis

Indikasi NPT

Malformasi kongenital GIT Paska operasi GIT Necrotizing Enterocolitis Diare intraktabel Short Gut Syndrome

Mutlak

BBLASR, extreme prematurity Status respirasi dan

kardiovaskular tidak stabil

Bayi PJT berat Sepsis

Relatif

Asupan cairan

Tujuan :

Menyediakan cukup cairan untuk :

IWL (insensible water loss), renal losses

Memenuhi kebutuhan metabolik dan pertumbuhan

Kebutuhan cairan

Cairan ekstraselular > intraselular (bayi prematur > matur)

Minggu pertama :

Kehilangan air : IWL, urin, abnormal loss

BB 5-10% pada bayi cukup bulan, 15-20% pada bayi sangat prematur

... kebutuhan cairan

Berat Hari 1-2 Hari 3-15 Hari > 15

>2500 g 70 130 130+

1501-2500g 80 110 130+

1251-1500g 90 120 130+

1001-1250g 100 130 140+

750-1000g 105 140 150+

... kebutuhan cairan

UG

(mgg)

IWL Urine Fecal Total

(mL/kg/h)

34-40 40 30-50 5-10 75-100

30-34 60-120 30-50 5-10 95-180

Kecukupan cairan

Penilaian kecukupan cairan :

Pemeriksaan fisis : turgor kulit, edema, UUB cekung

Berat badan

Balans cairan dan diuresis

Osmolalitas plasma : Na

BJ urin

Kebutuhan energi

kkal/kg/hari

Resting energy expenditure 40-50

Cold stress 0-10

Aktivitas / handling 0-10

Stool losses 0-10

Efek termik feeding 10% dari total kalori

Pertumbuhan 0-20

Total 44-110

Kebutuhan energi

Untuk pertumbuhan bayi prematur butuh 120 kkal/kg/hari

Bayi sakit (misal sepsis atau post operasi) mempunyai

kebutuhan energi lebih tinggi

karena katabolisme minimal 60 kkal/kg/hari selama sepsis

akut dan 25-30% pada penyakit paru kronik

... kebutuhan energi

Rasio nitrogen : kalori non protein = 1 : 150-250

(1 gram nitrogen = 6,25 gram

protein)

Minimum 25 kalori non protein/gram AA 25% dari lipid untuk mencegah

lipogenesis dari glukosa yang

membutuhkan energi lebih

... kebutuhan energi

30 non-nitrogen kkal/kg/hari mengurangi katabolisme protein

50 non-nitrogen kkal/kg/hari mencegah kehilangan BB

80 non-nitrogen kkal/kg/hari dengan 3 gram AA/kg/hari mencapai kecepatan

pertumbuhan intrauterin

Makronutrien

Sumber energi utama Karbohidrat

Membatasi katabolisme Mempertahankan cadangan protein

endogen

Menyokong pertumbuhan

Protein

Mencegah defisiensi asam lemak esensial Substrat energi Penghantaran vitamin larut dalam lemak Fasilitasi transisi ke nutrisi enteral

Lemak

makronutrien

Karbohidrat

50-55% total kalori

Mulai dari GIR 4-6 mg/kg/menit, naikkan 1-3 mg/kg/menit tiap hari 10-14 mg/kg/menit pada minggu 2/3

Bayi < 1,2 kg GIR 12 mg/kg/menit

Protein (AA)

15-20% total kalori Mulai pada hari I: >1 kg: 1 g/kg/hari

Nutrient requirement for ELBW

Glucose : 5-7 mg/kg/min beginning at birth, increasing to 10-11 mg/kg/min (38-42

kcal/kg/day) for full intravenous nutrition

(maintain blood glucose 60-120 mg/dL)

Amino acids :

3-4 g/kg/day for 23-30 weeks GA

2.5-3 g/kg/day for 30-36 weeks GA

2-3 g/kg/day for 36-40 weeks GA

Lipid : 2-3 g/kg/day (18-27 kcal/kg/day)

Thureen PJ, Hay WW. Gastroenterology and nutrition, 2008

Glucose Infusion Rate

GIR= Glucose infusion rate

% Glukosa x kecepatan infus x 0,167 Berat badan (kg)

Bayi 2 kg mendapat dekstrose 10%

7mL/jam (84 mL/kg/hari)

GIR = 10 x 7 x 0.167 = 5.8mg/kg/menit

2

makronutrien

Karbohidrat Respiratory Quotient (RQ) tinggi prod CO2 kerja napas & risiko barotrauma hati2 pd pemberian cepat (> 12,5 mg/kg/menit)

Bila konsentrasi dekstrosa > 12,5% harus dengan jalur sentral bahaya tromboflebitis

Kebutuhan protein berbanding terbalik terhadap usia gestasi dan berat bayi

4-8% kalori non-protein harus berupa LC-PUFA (linoleic and alfa linolenic acid) cegah defisiensi asam lemak esensial

makronutrien

Pada hiperbilirubinemia > 12 mg/dL dan sepsis dgn asidosis signifikan batasi lipid 2 g/kg/hari

Emulsi lemak 20% lebih dipilih dibandingkan 10% membutuhkan cairan lebih sedikit dan menyediakan

rasio fosfolipid-trigliserid lebih rendah

50% MCT/ 50% LCT lbh mudah dimetabolisme bayi prematur dan kritis

Infus lipid kontinyu selama 18-24 jam toleransi lebih baik & komplikasi akibat pemberian lipid dalam kecepatan & volume yang besar.

M Amino Acids

Requirement

(mg/kg/d)

Aminofusin

Paed

(g/1000ml)

Primene 10%

(g/1000ml)

Aminosteril

Infant 6%

(g/1000ml)

Isoleucine 180-200 2.511 6.70 4.8

Leucine 240-400 2.790 10.00 7.80

Lysine 120-168 2.092 11.00 7.20

Methionine 15-72 0.976 2.40 1.872

Phenylalanine 100-144 1.813 4.20 2.25

Threonine 60-144 1.743 3.70 2.64

Tryptophan 30-36 0.558 2.00 1.206

Valine 168-200 2.092 7.60 5.40

Histidine 50-58 0.698 3.80 2.856

Arginine 122-250 3.487 8.40 4.50

Aspartic acid 4.045 6.00 -

Glutamic acid 12.5-48 9.500 10.00 -

Cysteine * 72-85 0.160 1.89 0.42

Tyrosine * 12.5-144 0.344 0.45 3.106

Taurine * - 0.60 0.24

Alanine 100-144 9.254 8.00 5.58

Glycine 100-396 3.845 4.00 2.49

Proline 50-192 4.185 3.00 5.826

Serine 100-166 - 4.00 4.602

* Harus

dipenuhi pada

bayi prematur

Kebutuhan elektrolit

Natrium 2-4 mEq/kg/day (0 mg hari I)

Kalium 2-4 mEq/kg/day (0 mg hari I)

Magnesium 0.2-0.5 mEq/kg/day

Calsium 1-4.5 mEq/kg/day (target = 3)

Fosfat 1-2 mmol/kg/day (target = 1.5)

Elektrolit

Calcium (mEq/kg) Phosphorus (mmol/kg)

Initiate 2 mEq/kg 1 mmol/kg

Advance every 1-2 days 0.5 mEq/kg 0.3-0.5 mmol/kg

Goal 3 mEq/kg (preterm)

2mEq/kg (term)

1.5 mmol/kg (preterm)

1.2 mmol/kg (preterm)

Parenteral Calcium and Phosphorus Doses :

Anonymous. Neonatal Parenteral Nutrition. Intensive care

Nursery House Staff Manual 2004; 136-142

Carnitin

Esensial untuk oksidasi asam lemak secara optimal

Suplementasi carnitin bila NPT > 4 minggu

Dosis: 8 16mg/kg/hari

Vitamin

Vitamin ditambahkan pada lipid

Cernevit 0,25 mL/kg/hari

Antibiotik kolonisasi bakteri GIT vit K minimal 2x/ minggu.

Trace elements

Trace Elements esensial meliputi zinc, copper, selenium, kromium, mangan, molybdenum, iodida and besi, sebaiknya ditambahkan pada NPT

Dosis: 0.1mL 0.2mL/kg/hari (Neotrace)

Jangan lebih dari 1mL/hari

Trace elements

Kontraindikasi: Mangan dan Cu dapat memperburuk

kolestasis

Neotrace tidak diberi bila bilirubin direk > 3 4 mg/dL

Chromium diekskresi di ginjal, hati-hati pada gagal ginjal

Hentikan pemberian selenium pada pasien dengan hemodialisa

Trace elements

Bayi prematur membutuhkan tambahan zinc (300 mcg/kg/hari) dan selenium (2 mcg/kg/hari)

Pada bayi dengan kolestasis ( kadar bilirubin direk > 2,5 mg/dl), hentikan pemberian trace elements dan berikan:

- Zinc 400 mcg/kg/d TOTAL (bayi prematur) 300 mcg/kg/d TOTAL (bayi matur)

- Chromium 0.2 mcg/kg/d

- Selenium 0.2 mcg/kg/d

TPN: Trace Elements Element &

Units Current Recommended amount per kg/day

Neotrace 4 conc. *Dose @ rate of 0.2 ml/kg/day provides

Zinc Zn mcg

150 initial up to 400 >14 days

300**

Copper Cu mcg

16-20 20

Chromium Cr mcg

0.4 0.17

Manganese Mn mcg

2 - 10 5

Selenium Se mcg

1.3 2.0 0+

Iodide I mcg

1.0 0++

Heparin

Penggunaan heparin 0,5 1 unit pada cairan TPN (maks 137 unit/ hari) dapat memfasilitasi aktivitas lipoprotein lipase sehingga membantu stabilisasi nilai trigliserida serum dan mempertahankan patensi kateter infus.

1 unit/ml dalam NaCl 0,9% atau NaCl 0,45% 0,5 1 ml/jam

Heparin

Kalkulasi (RSCM)

Heparin murni = 5000 unit/ml

Untuk cairan TPN 25 unit heparin untuk 24 jam (1 Unit/ jam)

ambil heparin murni 2,5 cc + NaCl 0,9% 500ml = 25 unit/ml (heparin - NaCl)

masukkan 1 ml heparin-NaCl ke dalam cairan NPT

Nutrisi pada Operasi

Operasi Stress

Cadangan karbohidrat,

protein, dan

lemak

katabolism

e

NPO beberapa hari pertama paska operasi

NUTRISI PARENTERAL TOTAL

Nutrisi Pre Operatif

Malformasi abdomen kongenital NGT + jalur intravena preoperatif

5-10% dekstrosa diberikan untuk kompensasi kebutuhan cairan harian dan

kehilangan cairan.

Nutrisi Paska Operatif

Cairan: Perhitungkan third space dan evaporative losses

Replacement for third space and evaporative losses

Surgical trauma Type of surgery Fluid replacement

Minimal Inguinal hernia repair 1-2 mlkg-1hr-1

Moderate Ureteral implantation 4 mlkg-1hr-1

Severe Scoliosis, bowel

obstruction

> 6 mlkg-1hr-1

Nair SG, Balachandran R. Indian J. Anaesth.2004 ; 48(5) : 355-364


Kebutuhan kalori pasca operasi dapat mencapai 180 kkal /kg/hari

Distribusi: 8-12% Protein 2,5-3,5 g/kg/hari

Sumber energi, sintesis enzim dan hormon, penyembuhan luka

35-55% Karbohidrat GIR: prematur 4-6, cukup bulan 8-10 Metabolisme otak normal

35-55% Lemak 3-4 g/kg/hari (tidak boleh > 60%) Pertumbuhan, metabolisme, aktivitas otot


Tidak ada peningkatan nyata REE kecuali 6 jam pertama paska operasi

Lipid sumber energi yang penting pada bayi yang menjalani operasi dimulai pada hari I paska operasi dan tingkatkan

bertahap

Risiko hiperglikemia lebih sering dihadapi selama anestesi dan pembedahan


Bayi stabil yang menjalani operasi elektif tanpa komplikasi kebutuhan protein tidak me

Protein diawali dengan 0,5-1 g/kg/24 jam

Bayi dapat memperoleh 2,5 g/kg/hari protein pada hari I paska operasi dengan

risiko minimal dan efek positif nitrogen

balance (Anderson et al)


Suplementasi glutamin enteral dan/atau parenteral proteksi terhadap sepsis dan memperbaiki toleransi enteral feeding serta lama rawat pada pasien bedah pediatrik (Neu et al 1997, Swails et al 1992, Scheltinga et al 1991)

Terapi yang berkaitan dengan perawatan paska operasi (contoh. diuretik, produk darah dgn sitrat) mempengaruhi keseimbangan cairan dan mineral monitoring kadar pada serum

Monitoring nutrisi parenteral

Tes Frekuensi

Glikosuria Dua kali sehari

Gula darah Setiap hari (lebih sering pada hari-hari pertama kehidupan, atau dengan glycosuria)

Natrium, kalium, asam basa Awalnya tiap hari lalu 3 kali per minggu

Kalsium, magnesium 3 kali per minggu

Ureum, kreatinin 2 kali per minggu

Trombosit 2 kali per minggu

Bilirubin Tiap hari atau lebih sering,jika kuning

Fungsi hati Bila bilirubin direk meningkat conjugated

Trigliserid Tiap hari saat mendapat lipid

Komplikasi NPT

Hiperglikemia dgn glukosuria, osmotik diuresis, dan dehidrasi

Kolestasis, steatosis hepatik, dan kolelithiasis

Hiperamonemia dan hiperazotemia

Asidosis metabolik hiperkloremik

kadar transaminase serum

Hiperlipidemia (hipertrigliseridemia dan/ atau hiperkolesterolemia)

Hipofosfatemia

Defisiensi besi

Defisiensi vitamin dan trace element

NPT

jangka

lama

Perhatian

Pemberian asam amino tidak boleh terkena cahaya

Fototerapi menginduksi pembentukan triglyceride

hydroperoxides dapat dicegah dengan menutupi lipid

dengan aluminium foil

Kesimpulan

Pada bayi prematur, bayi sakit dan pasca operasi yang tidak

mendapat nutrisi enteral

adekuat dukungan nutrisi parenteral untuk mengurangi

kesakitan, dan agar bayi tetap

bertumbuh dengan

memperhatikan komplikasi yang

mungkin menyertai

1.1 tpn perinasia

Documents